医疗质量管理考核标准(医务科)

医疗质量管理考核标准(医务科)（共7篇）

医疗质量管理考核标准(医务科) 篇1

医院

医疗安全质量管理考核记录医 务 科 2016年 月

本

检查科室

非手术科室： 内一科、内二科、儿

科、中医康复科、重症监护科、门诊部、急诊科 手术科室: 普外科、骨外科、妇产科、麻醉科、五官科 辅检科室： 影像科、功能科、检验(输血)科、病理科 注：

1、医疗质量关键环节 危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等

2、重点部门

急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房

3、医疗安全(不良)事件按事件的严重程度分级：

Ⅰ级事件(警告事件)—— 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

Ⅱ级事件(不良后果事件)—— 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。Ⅲ级事件(未造成后果事件)—— 虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

Ⅳ级事件(隐患事件)—— 由于及时发现错误，但未形成事实。

非手术科室医疗质量管理考核标准(100日期： 年 月 日 考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 1.质控小组活动记录每月≥1次 1.科室2.未按时参加医院及科室会议 1.每项不符合要求扣2分 质量管3.未及时传达会议内容 2.科室质量与安全管理小理工作 4.科室会议记录不全 组未开展质控活动扣5分(15分)5.科室质控资料记录不全 6.科室排班等资料是否及时上报 1.诊疗工作中未执行相关法律法规及诊疗规范.操作规程 2.无资格医师书写医疗文书或医嘱无 带教签字 2.依法

3.无资格医师独立值班.会诊.手术或执业 每项不符合要求扣2分 有创操作(15分)4.开展新技术新业务准入及质控记录 5.私自外出会诊.手术或讲座 6.有高风险诊疗操作越权操作记录 1.主要诊断不符合(疑难病例除外).诊断不全面.不规范或遗漏并发症的诊断 2.因未及时为患者施行应做的必要检查或病情需要未请会诊致误诊.漏诊.3.住院抽查住院病历.重点考核本 误治(含手术)或病情加重.住院时间 患者诊科前5位住院病种

分)科室： 和疑难 延长者

疗工作 危重病例每项不符合要求 3.不执行上级医师查房意见或对上级(10分)扣1分

医师查房意见无记录 4.急会诊10分钟到位，常规会诊是否24小时内完成 5.诊疗工作不符合诊疗规范.循证医学.医学伦理学要求 1.每项病历缺陷扣1分 1.抽查运行病历及出院病历，检查病4.医疗2.每处医师未签字扣0.2历书写质量

文书质分

2.抽查申请单.处方，检查书写质量

量 3.病历出现拷贝扣2分

3.病历未及时打印视为未完成(10分)4.出现丙级病历该项不得4.甲级病历≥95%，无丙级病历 分 抽查运行病历及出院病历，重点检查与医疗质量和患者安全有关的核心制度的落实情况 1.检查交接班记录.病例讨论记录.技1.各种医疗工作制度落实术准入等相关记录 执行，一项不符合扣1分 5.医疗 2.查住院时间超30天患者管理记录 2.每处医嘱未签字扣0.2工作制

3.违反医院首诊负责制.急诊管理规分 度执行定和危重病人抢救制度延误抢救者 3.危重病人未及时下病危

情况 4.输血适应症掌握情况 或未书写抢救记录扣2分(10分)5.成分输血使用率≥95% 4-8.考核要点一项达不到6.输血前检查项目齐全.审批.核对流要求扣1分 程规范，均签署输血知情同意书 7.严格执行输血技术操作规程 8.积极开展自体血回输的临床应用

考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 1.未开展单病种管理扣56.单病1.检查单病种管理制度，查相关登记 分 种及临2.检查临床路径管理工作，检查是否2.未开展临床路径工作扣5床路径规范执行临床路径.入径率.变异分分 管理 析.有无患者知情同意书.满意度调查 3.考核要点达不到要求每(10分)项扣2分 1.抽查运行病历及出院病历，检查患7.患者者安全目标落实情况 安全目2.检查危急值登记.处理记录 1项不合格扣2分 标 3.检查口头医嘱执行情况(10分)4.检查不良事件报告情况 5.检查毒麻精药品管理 8.医患1.抽查病历，检查医患沟通.知情告知1.医患沟通.知情告知不达 沟通情执行情况包括病情.诊疗计划.特殊检要求，每项扣0.2分 况 查及操作.术前等 2.医患沟通不当引发医疗(5分)2.对患者进行调查，了解沟通情况 纠纷该项不得分 1.不良事件未上报扣1分

1.检查相关记录：不良事件登记上报9.医疗2.有过失投诉扣1分

记录.安全管5.其他不符合要求每项扣1 2.统计科室投诉情况 理(5分)分 3.有无私自外转病人或院外取药 1.出院病人随访率不达标，10.出院1.检查每月随访登记记录，出院病人每降低1个百分点扣0.1分

病人随随访率大于80% 2.无特定患者随访扣1分 访 2.检查特定患者随访记录 3.未进行随访不得分(5分)11.医疗1.完成医院下达的医疗任务情况 要点一项不符合要求扣1 工作任2.检查科室对下级医疗机构进行技术分 务 指导.人员培训执行情况(5分)3.检查科室执行医院指令性任务情况

本月存在的问题及持续改进建议： 检查人： 年

日期： 年 月 日 考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 1.质控小组活动记录每月≥1次 1.科室质2.未按时参加医院及科室会议 1.每项不符合要求扣2分 量管理工3.未及时传达会议内容 2.科室质量与安全管理小作 4.科室会议记录不全 组未开展质控活动扣5分(10分)5.科室质控资料记录不全 6.科室排班等资料是否及时上报 1.诊疗工作中未执行相关法律法规及诊疗规范.操作规程 2.无资格医师书写医疗文书或医嘱 无带教签字 2.依法执 3.无资格医师独立值班.会诊.手术业 每项不符合要求扣2分 或有创操作(10分)4.开展新技术新业务准入质控记录 5.私自外出会诊.手术或讲座 6.有高风险诊疗操作越权操作记录 1.诊断不符合(疑难病例除外).诊断不全面.不规范或遗漏并发症的诊断 2.因未及时为患者施行必要检查或病情需要未请会月

日

手术科室医疗质量管理考核标准(100分)科室： 诊致误诊.漏诊.误治(含手术)或病情加重.住院时间延3.住院患抽查住院病历.重点考核本 长者 者诊疗工科前5位住院病种和疑难危 3.不执行上级医师查房意见或对上作 重病例每项不符合要求扣1 级医师查房意见无记录(10分)分 4.急会诊10分钟到位，常规会诊是否24小时内完成 5.诊疗工作不符合诊疗规范.循证医学.医学伦理学要求 1.抽查运行病历及出院病历，检查病1.每项病历缺陷扣1分 历书写质量 4.医疗文2.每处医师未签字扣0.2分 2.抽查申请单.处方，检查书写质量 书质量 3.病历出现拷贝扣2分 3.病历未及时打印视为未完成(10分)4.出现丙级病历该项不得 4.甲级病历≥95%，无丙级病历 分 抽查运行病历及出院病历，重点检查与医疗质量和患者安全相关核心制度的落实情况 1.检查交接班记录.病例讨论记录.1.各种医疗工作制度落实技术准入等相关记录 执行，一项不符合扣1分 5.医疗工 2.检查住院超30天患者管理记录 2.每处医嘱未签字扣0.2分 作制度执 3.违反医院首诊负责制.急诊管理规3.危重病人未及时下病危行情况

定和危重病人抢救制度延误抢救者 或未书写抢救记录扣2分(10分)4.输血适应症掌握情况 4-7.考核要点一项达不到5.开展成分输血，成分输血率≥95% 要求扣1分 6.输血前检查项目齐全.审批.核对流程规范，均签署输血知情同意书 7.严格执行输血技术操作规程 1.检查单病种管理制度，查相关登记 6.单病种1.未开展单病种管理扣5分

及临床路2.检查是否规范执行临床路径.入径2.未开展临床路径扣5分 径管理 率.变异分析.有无患者知情同意书.3.考核要点达不到要求每(5分)满意度调查 项扣2分 考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 严格执行围手术期管理制度 1.抽查病历，考核本科前5位住院病种，检查术前准备情况是否规范，检查术前小结.术前讨论执行情况，重7.手术管点查术前诊断.手术适应症.术式.选考核要点一项达不到要求理 择预防抗菌药.风险防范等是否适当 扣1分(15分)2.术中管理.术后处置是否符合规范 3.检查重大手术.外请专家手术是否进行审批 4.检查是否建有手术质量管理数据库并进行定期分析 抽查运行病历及出院病历，检查患者安全目标落实情况 8.患者安1.检查危急值登记.处理记录 全目标 1项不合格扣2分 2.检查口头医嘱执行情况(10分)3.检查不良事件报告情况 4.检查毒麻精药品管理 1.抽查病历，检查医患沟通.知情告1.医患沟通.知情告知不达9.医患沟 知执行情况包括病情.诊疗计划.特标，每项扣0.2分 通情况 殊检查及操作.术前等 2.医患沟通不当引发医疗(5分)2.对患者进行调查，了解沟通情况 纠纷该项不得分 1.不良事件未登记.上报各

1.检查不良事件登记上报记录等 10.医疗扣1分

2.统计科室投诉情况 安全管理2.有过失投诉扣1分

3.有无私自外转病人或院外取药(5分)3.其他不符合要求扣1分/ 项 11.出院1.检查每月随访登记记录，出院病人1.未进行随访不得分，每病人随访 随访率大于80% 降低1个百分点扣0.1分(5分)2.检查特定患者随访记录 2.无特定患者随访扣1分 1.完成医院下达的医疗任务情况 12.医疗 2.检查科室对下级医疗机构进行技工作任务 要点一项不符合要求扣1分 术指导.人员培训执行情况(5分)3.查科室执行医院指令性任务情况

本月存在的问题及持续改进建议：

检查人：

年 月 日 急诊科医疗质量管理考核标准(100分)检查日期： 年 月 日 考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 1.查看工作计划和质控小组活动记1.科室录； 医疗质2.查看工作制度及落实记录； 量与安3.科室紧急替代制度.人员联系方式 每项不符合扣2分 全管理是否有效及时更新；

小组 4.提问各级人员岗位职责；(10分)5.各项管理指标有数据统计，分析评价整改记录； 1.固定急诊医师不少于在岗医师的 2.人员75%； 管理 不扣科室分 2.主治以上职称医师不少于70%；(5分)3.科主任具有副高及副高以上职称 1.查看科室培训计划； 2.查看科室培训考核记录并是否按照规范进行； 3.培训 3.查看排班本，执业是否合乎规范要管理 每项不符合扣3分 求；(10分)4.查看重点病种培训资料并提问有关人员； 5.技能培训考核及再培训记录； 1.查看抢救流程； 4.急诊2.查抢救记录是否主治以上主持.书抢救工 写是否规范； 作的管每项不符合扣4分 3.抢救记录符合要求 理 4.是否定期有分析总结；(10分)1.查看制度提问掌握情况； 5.急诊2.留观病人是否请专科会诊，48小时留观患是否上报，登记是否全面； 者的管每项不符合扣5分 3.医师查房时是否核对患者信息，危理 急值登记，处置有记录；(10分)1.急诊抢救患者优先住院的制度及机6.急诊制； 患者优2.急危重症患者流向情况的分析记先住院每项不符合扣3分 录； 的管理3.查看病历是否告知；(10分)4.滞留留观病人上报.处置登记本； 1.重点病种急诊服务会诊是否及时； 7.重点2.查看培训与教育记录； 病种的3.查看留观病历重点病种患者急诊诊 管理 疗过程的记录；(10分)4.查看按照病情分级登记，重点病种有服务时限的病历及登记本；

1.急诊抢救与会诊的相关制度执行情8.会诊况 管理 每项不符合扣2分 2.会诊记录.会诊登记本符合要求；(10分)3.会诊医师资质符合要求 考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 1.查看检诊分诊人员排班本； 9.预检 2.查看分诊登记本； 分诊 每处不符合扣2分

3.查看检诊分诊人员培训记录(5分)4.查看定期分析检诊分诊总结记录； 1.查看病历中急诊创伤患者“严重程10.病情度评估”记录 评估管2.查看定期对结果进行评价.总结.分 每处不符合扣5分 理 析表；(10分)留观.门诊病人转科住院时要有注意 事项告知内容 急诊内.外科，院前急救科要有相应的11.科室应急预案，并实施演练，外科主要为 级应急多人创伤，门诊病人突然增多的应急每处不符合扣5分

制度

预案内科为群体性的多人发病，门诊(5分)病人突然增多的应急预案 12.院前与院内1.查看院前急救登记本；

每处不符合扣5分 交接 2.查看急诊与住院科室交接登记(5分)本月存在的问题及持续改进建议：

检查人 年 月 日 门诊质量管理考核标准(100分)检查日期： 年 月 日 考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 1.各科室工作人员要提前到岗，按时开诊 2仪表端庄，穿着整齐，佩戴胸牌 1-3 每1人次不符合要求，3.坚守岗位，做到不迟到，不早退，扣1分 1.组织不脱岗，不串岗 4-5每发现一次扣1.5分

纪律 4.不得为谋求经济利益向外介绍病

未按要求完成，扣1分；

(8分)人.检查与购药 无记录扣1分；记录不完善5.诊室内严禁医药代表及其它闲杂扣0.5分 人员逗留 6.圆满完成医院下达的各项指令性任务 1.门诊专家排班相对固定，每周例会交下周排班表 1.未按时报送排班表，扣2 2.出诊2.因故不能按时出诊者，经科主任批分 管理 准，提前1天报科室负责人 2.擅自换班者，扣1分(6分)3.认真落实普通门诊.专家门诊职 3.职责落实不到位，一次扣1 责，提高门诊确诊能力，保证门诊诊分 疗质量 每缺一项扣2分，未随工作3.科室的不断延伸完善，扣1分 1.检查科室质量控制小组制度.职质控小质控记录不规范，扣3分；责.质控记录完成情况 组 未提出整改措施或未落实到

2.检查上报资料(10分)人，每一项扣1分 未上报医务科，扣2分 1.突发事件(包括突发公共卫生事件.灾害事故等)应急预案，能及时.1.未及时妥善应对院内突发4.突发妥善处理医院内部发生的突发事件 事件，扣2分 事件应2.积极参加突发事件模拟演练，并能2.不参加模拟演练，扣2分 急能力 积极救治病员

3.执行制度不力发生意外，(5分)3.严格落实防火.防盗.防患者意外扣1分 等制度，保证医院医务人员及患者安全 5.医疗1.门诊病历书写合格率≥90% 每份病历不合格，扣1分 文书书2.门诊处方书写合格率≥95% 每份处方不合格，扣1分 写 3.各种申请单合格率≥95% 每份申请单不合格，扣1分(15分)

1.严格落实门诊首诊负责制，记录健全，不得以任何理由推诿病人

1.未按要求执行，一次扣12.急诊抢救病人及时积极组织抢救，分 院内急诊会诊在10分钟内到位 2.不符合要求，一次扣1分 3.对未能明确诊断的门诊患者及时3.不符合要求，一次扣1分 组织会诊.留观或收住院 4.重度缺陷.中度缺陷.轻度6.诊疗4.有无诊疗缺失 缺陷，根据实际情况处罚 质量 5.严禁无适应症开大处方 5.违反规定扣1分/张(15分)6.门诊与出院诊断符合率≥90% 6.不达标，扣1.5分 7.严格落实门诊会诊制度及多学科7.未落实，扣1分 综合门诊管理制度 7.不达标扣2分.8.门诊3日确诊率≥95% 8.不达标，扣1.5分.9.急诊抢救成功率≥80% 考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 1.诊断错误，每例扣1分；1.诊断准确，填写疫情报告卡完整，疫情卡填写不完整，扣0.57.传染报卡及时 分，不及时报卡，扣0.5分 病管理 2.医护人员严格执行手卫生规范 2.未执行，一人次扣0.5分

(10分)3.对确诊的传染病患者及时隔离.治3.不及时完成工作，一项扣疗.留验.观察.妥善安排处理 0.5分 1.严格执行危急重症患者优先处置1.未建立登记本，一次扣2的制度和程序 分 2.落实首诊负责制，不得以任何理由2.未执行，发现一次扣1分 推诿病人 8.优化3.人员配置不合理，一次扣13.做好弹性排班，缩短高峰时段患者服务流 分 门诊等候时间 程 4.未执行扣2分 4.开诊双休日门诊.节假日门诊(12分)5.未执行扣1分 5.积极开展同级医疗机构检验结果6.无专业宣传，扣1分 互认工作，实行“一单通” 开展形式多样的卫生宣教 投诉1人次，扣1分 1.加强医患沟通，主动服务，用心服9.服务病人满意度调查低于90%，扣务，尊重病人的知情同意权，工作中态度 2分；每月满意度排名最后2无因沟通不到位所导致的投诉

(5分)名，各扣1分 2.病人满意度调查≥90% 1.全面使用电子叫号系统接诊，维持良好的就诊秩序，一室一医一患 10.诊疗2.查体等治疗性科室，对病人要给予秩序 一项不达标，扣2分 适当遮挡，以保护病人的隐私

(6分)3.物品摆放整齐有序，环境整洁，无污水.污物 1.门诊各窗口服务对象等候时间≤10分钟 2.常规检验.检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟急诊常规检查项目出具报告时间≤30分钟，急11.窗口诊生化出具报告时间≤2小时 管理 一项不达标，扣2分

3.大型设备常规检查项目自检查开(8分)始到出具检查报告时间≤24小时，影像常规检查项目自检查开始到出具检查结果时间≤30分钟，急诊影像检查项目出具报告时间≤30分钟 本月存在的问题及持续改进建议：

检查人： 年 月 日 麻醉科医疗质量管理考核标准(100分)检查日期： 检查人员： 考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 1.检查科室质量与安全管理小组质控记录 1.麻醉2.随机提问工作制度及岗位职责 科室质3.查看诊疗规范的落实情况，查看各每项不符合要求扣3 量与安种制度的培训记录 分 全管理4.查看麻醉数据库(15分)5.对麻醉质量有分析.总结.评价记录 1.检查科室人员技术准入情况(资格2.麻醉证书)医师资 2.随机提问麻醉医师资格分级授权格分级每项不符合要求扣 制度及流程 授权管2.5分 3.有无越权麻醉记录 理 4.查看科室对麻醉医师能力评价与(10分)再授权的档案资料 3.患者1.每缺一项制度2分 1.查看麻醉讨论记录及总结分析资麻醉前2.无麻醉讨论记录扣料 病情评1分 2.抽查病历检查手术风险评估.术前估和麻3.无讨论分析扣2分

麻醉准备及综合评估的执行情况 醉前讨4.病例中的病情评估 3.有无术前讨论制度及麻醉前病情论 一项不符合要求扣1评估制度(10分)分 1.抽查病历，考核三步手术安全核查

1、检查病历中每项4.麻醉的执行情况 缺陷扣2分 计划及2.检查麻醉单书写是否符合书写规

2、麻醉单记录不规麻醉知 范 范每处扣1分 情同意

3.检查科室质控员检查资料与反馈

3、麻醉单内容简单管理 记录 扣1分(15分)4.科室无资料扣2分

6.麻醉1.意外及并发症及时报告 过程中2.有麻醉意外及并发症的处理规范的意外及流程 材料检查每处不合要与并发3.处理过程记录于病历/麻醉单中 求扣2分 症处理 4.对麻醉意外和并发症专题讨论,定(10分)期自查.分析.整改 1.监护结果和处理均有记录 7.麻醉2.转出的患者有评价标准(全身麻醉复苏室患者Steward评分)每项不合要求扣2分 管理 3.有患者转入.转出麻醉复苏室交接

(10分)流程，内容.时间等记录完整 4.科室定期自查.分析.整改 考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 1.查看术后镇痛治疗规范的培训记录 8.术后2.提问麻醉医师掌握操作规范及流患者镇程的情况 每项不符合要求扣2痛治疗3.检查麻醉效果评价记录 分 管理 4.检查科室自查.分析整改资料(10分)5.检查病人术后镇痛的器械与药品使用情况 1.麻醉科与手术科室和输血科查看9.自体有效沟通记录 输血及2.抽查病历，按临床用血管理检查 每项不符合要求扣2术中输3.检查用血效果评价记录 分

血管理 4.抽查术中输血的制度与流程的知(10分)晓情况.执行情况 5.查看术中用血的总结分析资料 本月存在的问题及持续改进建议：

检查人： 年 月 日 重症医学科质量考核标准(100分)检查日期： 年 月 日

考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 1.现场查看基本设置.有效床位.预留床位.设施配备备用完好 2.设备保养.维护.校验.使用记录本设备1.科室有使用说明，及时设置设备报警数值(如心设置基考核要点不达标电图报警数值设置)，设备备用完好 本要求 每项扣2分 3.查看科室人员配备.医师人数与床位数(10分)之比＞0．8∶1，护士人数与床位数之比达到2．5～3∶1 4.查看信息数据传递情况及院感监控情况 1.查看相关制度与程序.医护人员准入资格证明 2.医护人员培训考核材料.考核合格证书或证明,无考核上岗视为不合格 2.科室3.保洁员培训考核材料 技术资考核要点不达标

4.高风险授权资料.定期评估资料.再授权格管理 每项扣2分

管理资料(20分)5.定期考核再培训.再授权资料 6.现场提问或演示重症医学科基本技能要求 1.现场提问相关人员规章制度.岗位职责.各项技术规范流程.转入转出标准及相关流程.收治范围，抗生素使用相关管理规定.分级查房制度及执行程序.多学科协作与支持机制.落实核心制度的相关规定与3.危重提问不熟练每人措施 患者管次扣1分 2数据统计显示符合率合格 理 其他考核要点不 3转入转出无推诿现象(20分)达标每项扣2分 4培训考核资料 5科室定期开展针对性质量评价 6查阅病历及排班本，体现分级查房制度.主治医师以上负责诊疗活动

7.查阅病历要求体现专科支持，并能定期分析总结制定整改措施持续改进 8.其他考核要点不达标每项扣2分 1.查阅管理小组成员.工作计划.工作记录相关制度规范 2.管理小组活动记录，分析总结记录.要求有数据体现 4.科室考核要求每项不3.完整的质量管理资料，体现持续改进成质控管合格扣2分 效运用情况 理 提问回答不合格 4.提问相关应急预案(20分)每项扣1分 5.医疗安全不良事件报告制度落实情况 5.统计情况.并提问相关流程 6.有防范意外伤害事件的措施与处置突

发事件应急预案考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 1.抗菌药物临床应用相关指标.抗菌药物合理使用率≥90% 2.非预期的24/48小时重返重症医学科率.3.呼吸机相关性肺炎(ＶＡＰ)的发生率 4.中心静脉导管相关性血行性感染率.5.导尿管相关的泌尿系感染率 5.指标6.重症患者预期死亡率与实际死亡率 管理 7.重症患者压疮发生率(30分)8各类导管管路滑脱与再插率 9.人工气道脱出例数等 10.转入转出患者与标准的符合率≥90% 11.有落实相关指标的具体措施，并根据相关指标的分析改进质量与安全管理有持续改进的具体措施，数据资料显示持续改进有成效.本月存在的问题及持续改进建议：

检查人： 年 月 日 检验科质量管理考核标准(100分)检查日期： 检查人员： 考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 1.检查科室质量与安全管理质量小组质1.科室质控记录 量管理工考核要点一项不2.是否按时参加医院及科室会议.及时传作 达标扣2分 达会议内容(10分)3.科室会议是否记录齐全 1.检查诊疗工作中国家相关法律法规及2.依法执诊疗规范.操作规程执行落实情况 考核要点一项不业 2.检查科室人员准入执行情况 达标扣1分(5分)3.检查科室开展新技术准入及质控记录 4.检查执行技术操作规程情况 3.临床检1.检查科室开展检验项目及检验方法 验项目开2.检查有关资料及记录 考核要点一项不展情况 3.现场抽查日间.夜间的急诊检验工作 达标扣1分(10分)4.检查新技术.新项目开展情况 1.检查科室质量控制人员资质 2.检查室内质控.室间质评的有关资料.合格证明 4.全面质3.检查失控记录和失控处理程序(临床化量管理与学.检验学.血凝.尿液化学.病毒免疫.病毒考核要点一项不持续改进PCR等室间质评全面合格(PT≥80%)临床达标扣2分

落实情况 微生物室间质评全年细菌鉴定正确率(25分)≥80%)4.检查对床旁检验项目比对和质量控制记录

5.检查标本查对制度执行情况

1.检查检验结果报告时限(急诊.平诊检验结果按规定时间出具报告急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟，生化.免疫常规项目≤2小时；临检常规项目≤30分钟，5.检查报生化免疫常规项目≤1个工作日，微生物告审核制考核要点一项不常规项目≤4个工作日，时限符合率≥90%)度标准 达标扣1分

2.检查报告单双签字制度执行情况(15分)3.现场查阅报告单格式 4.查阅相关记录 5.检查主管部门督导检查问题持续改进情 况考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分

1.现场检查仪器及试剂管理 6.仪器.2.现场检查仪器操作流程 考核要点一项不 试剂管理 3.检查以前及试剂的相关文件 达标扣1分(15分)5.检查淘汰不合格的设备和试剂记录 1.检查医疗安全工作记录 7.医疗安2.实地检查科室安全管理工作 考核要点一项不全 3.统计科室投诉及医疗安全不良事件.医达标扣1分(10分)疗事故情况

4.检查科室职业暴露后应急措施及记录 1.检查危急值报告制度及流程.登记.报告8.建立危记录及相关统计分析记录 急值报告2.检查检验人员对危急值相关知识掌握情考核要点一项不制度 况 达标扣1分(10分)3.检查检验人员及时向临床报告危急值情 况 本月存在的问题及持续改进建议：

检查人： 年 月 日 输血质量管理考核标准(100分)检查日期： 年 月 日 考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 1.检查科室质量与安全管理质量小组1.考核要点一项不1.科室质质控记录 达标扣1分 量管理工2.是否按时参加医院及科室会议 2.科室质量与安全作 3.是否及时传达会议内容 管理小组未开展质(10分)3.科室会议.院级会议等是否记录齐控活动扣5分 全 1.检查诊疗工作中国家相关法律法规及诊疗规范.操作规程执行落实情况 2.依法执考核要点一项不达2.检查科室人员准入执行情况 业 标扣1分 3.严格执行技术准入制度(10分)4.无非法自采.自供血液行为 1.输血科为临床提供的服务项目满足3.为临床临床需要 提供服务考核要点一项达不2.具备为临床提供24小时用血的服务能力 到要求扣1分 能力(5分)3.具备提供成分输血服务的能力1.有临床用血的管理制度与规范 4.建立质2.有血液入库.核对.交叉配血与发出库量控制和的技术操作规程和登记.签字制度 考核要点一项不达信息反馈3.血液专用冰

箱贮存符合规定 标扣1分

制度 4.定期向临床反馈输血质量信息，指导(25分)临床规范.合理用血1.临床用血申请.登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检查和核对制4.医院用度 血管理制2.完善输血反应及输血感染疾病的登考核要点一项达不度落实情记.报告和调查处理制度 到要求扣1分 况 3.制定.实施控制输血感染方案，严格(10分)执行输血技术操作规范 4.血库对发生输血不良反应与输血感

染的血液，有规范的再核对检查流程1.落实临床用血申请.登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检查和核5.医院用对制度 血管理制2.完善输血反应及输血感染疾病的登查阅有关资料一项度落实情记.报告和调查处理制度 达不到要求扣1分 况 3.制定.实施控制输血感染方案，严格(10分)执行输血技术操作规范 4.血库对发生输血不良反应与输血感染的血液，有规范的再核对检查流程 考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 1.严格掌握输血适应症，根据临床用血需求制定合理的用血计划和安全储血量，确保抢救和急诊用血 2.根据供血单位血液预警信息，协调临床用血 6.掌握输3.开展成分输血，成分输血使用率血适应≥95% 症，规范.考核要点一项达不4.输血前检查项目齐全.审批.核对流科学.合到要求扣1分

程规范，均签署输血知情同意书 理用血 5.严格执行输血技术操作规程(15分)6.开展对医务人员输血知识的教育与培训，指导临床合理科学用血，对科室及医师用血评价公示 7.积极开展自体血回输的临床应用，促进临床安全.合理.科学用血 1.开展输血质量安全监控，制定.实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范 7.医疗安2.有差错事故登记整改记录 考核要点一项不达全 3.血液安全有专人管理，有记录 标扣1分(15分)4.输血相容性检测.紧急抢救用血 5.积极开展非处罚性不良事件报告工作 本月存在的问题及持续改进建议：

检查人： 年 月 日 医学影像科质量管理考核标准(100分)检查日期： 年 月 日 考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 1.检查科室质量与安全管理质量小组质1.科室质控记录 量管理工考核要点一项不2.是否按时参加医 院及科室会议 作 达标扣2分 3.是否及时传达会议内容(20分)4.科室会议.院级会议等是否记录齐全 1.检查法律法规的相关制度.措施及落实2.依法执情况 考核要点一项不业 2.检查科室人员准入执行情况 达标扣1分(5分)3.检查科室开展新技术准入及质控记录 1.医学影像(包括普通放射.CT.MRI.)的3.专业设服务项目能否满足临床需要 考核要点一项不置.设备.2.提供24小时急诊检查服务，有急诊绿达标扣1分 设施情况 色通道(5分)4.执行技1.检查质量管理的组织系统.质量控制与术操作规改进措施 范，质控2.检查执行技术操作规程情况 标准，开3.检查放射.CT.MRI.超声诊断报告随访有考核要点一项不展临床随记录 达标扣2分

访，定期4.检查集体阅片的制度以及讨论记录等资进行质量料 评价 5.检查有关记录与资料(20分)1.开展的检查.治疗项目能满足临床需求 5.医学影2.保证医学影像资料质量 像资料的(1)CR.DR甲级片率＞60%，废片率＜1% 质量符合(2)MRI甲级片率＞95%，废片率＜0.5%.考核要点一项不临床要求3.大型X线机检查阳性率≥50%；CT检查达标扣2分 情况 阳性率≥60%；MRI检查阳性率≥60%(10分)4.影像检查阳性发现与特殊的阴性均有可 保存的图像作依据考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 1.检查报告单书写情况(要求书写规范，内容准确.表达清楚，无非专业用语，图像描述与诊断结论符合，能按照临床提出的要求出具报告，检查报告能为临床提供6.医学有效信息 影像诊2.报告必须由具备资格的人员签发，进断报告修.实习生写的报告要有上级医师签名 及时.准3.对特殊的阳性发现与特殊的阴性报告考核要点一项不 确.规有上级医师复核.更正报告制度 达标扣2分 范，有审4.对错误的诊断报告有上级医师的更正.核制度 重新报告制度(15分)5.医学影像诊断报告时限：普通平片报告时间≤90分钟CT.MRI等大型设备检查和各种造影等项目报告时间≤24小时超声检查报告时间≤30分钟急诊CT.急诊心电图.急诊平片检查报告时间≤30分钟 7.环境1.检查环境.患者.医务人员防护达标情保护与况 考核要点一项不

个人防2.检查放射防护培训.定期健康检查等相达标扣2分 护 关资料

(10分)8.医疗1.危急值管理登记报告100% 安全管2.医疗安全不良事件报告登记100% 考核要点一项不 理 3.放射安全有专人管理，有记录 达标扣2分(15分)本月存在的问题及持续改进建议： 检查人： 年 月 日 功能科质量管理考核标准(100分)检查日期： 年 月 日 考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 1.检查科室质量与安全管理质量小组质控记1.科室质录 考核要点一量管理工2.是否按时参加医院及科室会议 项不达标扣作

3.是否及时传达会议内容 2分(20分)4.科室会议.院级会议等是否记录齐全 1.检查法律法规的相关制度.措施及落实情2.依法执考核要点一况 业 项不达标扣2.检查科室人员准入执行情况(5分)1分 3.检查科室开展新技术准入及质控记录 3.专业设1.超声影像的服务项目能否满足临床需要 考核要点一置.设备.2.提供24小时急诊检查服务，有急诊绿色通项不达标扣设施情况 道1分(5分)

4.执行技术操作规1.检查质量管理的组织系统.质量控制与改进范，质控标措施 考核要点一准，开展临2.检查执行技术操作规程情况 项不达标扣 床随访，定3.检查超声诊断报告随访有记录 2分 期进行质4.检查集体阅片的制度以及讨论记录等资料

量评价 5.检查有关记录与资料(20分)1.开展的检查.治疗项目能满足临床需求 5.医学影2.保证医学影像资料质量 像资料的(1)CR.DR甲级片率＞60%，废片率＜1% 考核要点一质量符合(2)MRI甲级片率＞95%，废片率＜0.5%.项不达标扣临床要求3.大型X线机检查阳性率≥50%；CT检查阳

2分 情况 性率≥60%；MRI检查阳性率≥60%(10分)4.影像检查阳性发现与特殊的阴性均有可保 存的图像作依据 考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 1.检查报告单书写情况(要求书写规范，内

容准确.表达清楚，无非专业用语，图像描述与诊断结论符合，能按照临床提出的要求6.医学影出具报告，检查报告能为临床提供有效信息 像诊断报2.报告必须由具备资格的人员签发，进修.告及时.考核要点一实习生写的报告要有上级医师签名 准确.规项不达标扣 3.对特殊的阳性发现与特殊的阴性报告有范，有审2分 上级医师复核.更正报告制度 核制度 4.对错误的诊断报告有上级医师的更正.重(15分)新报告制度 5.超声检查报告时间≤30分钟急诊心电图.检查报告时间≤30分钟 7.环境保

1.检查环境.患者.医务人员防护达标情况 考核要点一护与个人2.检查放射防护培训.定期健康检查等相关项不达标扣 防护 资料 2分(10分)8.医疗安1.危急值管理登记报告100% 考核要点一 全管理 2.医疗安全不良事件报告登记100% 项不达标扣(15分)3.放射安全有专人管理，有记录 2分

检查人： 年 月 日

医疗质量管理考核标准(医务科) 篇2

绩效考核管理是指对员工或部门的行为及结果进行计划、推行沟通、评价反馈及改进的管理过程; (1) 是通过一系列的管理活动, 来充分调动和提高每个员工的能力, 从而达到整个单位绩效管理的目的。是一种提高员工素质, 发掘潜能, 通过绩效考核管理可以实现可持续发展。基层医疗机构绩效考核管理是基层医疗机构人事管理的一项重要工作, 在实现组织的远景规划和战略目标中起着举足轻重的作用。

二、基层医疗机构绩效考核管理

指为了实现基层医疗机构的目标, 在明确的组织目标下, 通过持续开放的沟通过程, 形成组织目标所预期的利益和产出, 并推动团队和个人做出有利于目标达成的行为。绩效考核管理不同于绩效评估, 它是对绩效产生的全过程进行管理的方法, 对提高基层医疗机构的工作效率和服务质量有着重要的作用, (2) 成为基层医疗机构管理工作的重要内容, 能够引导基层医疗机构各科室及员工不断的改进自己的行为。

三、基层医疗机构绩效考核管理的重要意义

(一) 要进行绩效考核管理的原因

1.绩效考核管理是基层医疗机构管理者必须具备的管理能力。

2.对职工的业绩进行制度性的评价, 以助于改进工作。

3.通过定期绩效考核管理为基层医疗机构, 提供管理者与下属进行深度沟通的机会, 以促进相互理解与信任, 关注下属的发展。

4.有助于基层医疗机构管理者进行系统性的思考 (如工作职责、工作目标、如何考核、如何激励、员工发展等问题) 。

5.绩效考核管理可以为管理者提供业务管理水平上的帮助, 为人事部门制定各项激励政策提供依据。

(二) 定期绩效考核的目标

1.通过进行业务考核, 提高管理者带领队伍的能力。

2.通过进行业务考核, 加强管理者与被管理者之间的理解和信任。

3.通过管理者对被管理者经常性、系统性的沟通, 增强职工对医院的认同感和归宿感, 有效调动职工的工作积极性。

四、科学制定绩效考核指标

推进绩效管理改革, 目的是规范管理、规范服务和提升运行效益, 但原有工作格局将被打破, 利益格局将予以重新调整, 涉及工作的方方面面和每个职工的切身利益, 工作阻力大、工作推进难。为此, 必须紧密联系群众, 紧紧依靠群众, 充分发挥广大职工的能动性和主动性, 缜密制定工作方案, 采取分步有序和积极稳妥的推进办法。 (3) 首先做好前期准备:数据、信息的收集及医院、科室和个人工作目标。在取得第一手资料的情况下确定岗位架构图、岗位说明书、岗位系数、月度考核表。再在不断改进完善的基础上, 全面铺开绩效管理考核。

(一) 强化管理培训

组织职工培训, 将绩效管理改革的重要性、改革的内容和改革方法步骤等传达并贯彻到每个职工, 确保广大干部职工积极主动参与绩效管理改革。

(二) 制定、完善岗位构架图及岗位说明书

在深入调研和广泛征求意见的基础上, 根据工作实际, 拟定岗位构架图及岗位说明书, 并交予中心职工讨论修改和完善通过。

(三) 科学制定岗位系数和月度考核表

绩效管理改革重点在岗位系数的确定, 关键在月度考核实施。为此, 要调动积极性、体现效益性、兼顾公平性为总原则, 在充分酝酿的基础上, 不断修改校正, 并通过数次模拟考核进一步完善, 推动岗位系数确定和月度考核更趋于科学合理。

五、绩效考核管理的实施

(一) 着力加强科室考核

科室考核由科主任、分管主任按照考核细则, 组织相关人员, 本着实事求是的原则, 每周开展定期和不定期逐一测评考核, 汇总后, 报中心考核领导小组。

(二) 强化考核小组考核

通过查阅考核资料, 考核统计表, 工作记录、处方、病例等相关资料, 进行复核评分。

(三) 公开考核结果

经综合统计考核评分, 由相关领导签字认可, 并张榜公布, 然后交财务室核算绩效工资。

(五) 建立绩效考核管理反馈机制

发现问题、解决问题是管理的核心目的, 实施绩效管理重要的是通过对绩效考核结果的分析和反馈, 提升和改进职工的工作能力, 实现基层医疗机构整体业务的提升。为此, 要设置专门科室对绩效考核的状况进行有针对性的分析和沟通, 并根据绩效考核结果制定相应的改进方案。

六、实施绩效考核管理的主要成效

通过绩效管理改革试点和全面推进绩效考核以来, 我们最大的体会是, 构建了更趋于规范合理的新的运行机制, 规范管理水平得以有效提升, 职工的责任感和积极性得到了充分调动, 在规范服务、工作作风和工作效率等方面得以明显提高, 为基层医疗机构的发展带来了新动力、新活力。 (4)

(一) 各项工作开展规范有序

因岗位职责明确, 工作人员积极性和责任感得到充分调动, 各项工作推进有据有理有序, 服务效率和服务质量得以大幅提高。

(二) 医疗服务质量安全得到全面提升

主要体现在病历、处方等医疗文书书写上日趋规范、临床检查用药上更趋规范合理、执行诊疗护理规范认真到位、医疗核心制度得到全面贯彻落实。

(三) 基本公共卫生服务规范高效

因公卫人员工作积极性和主动性增强, 自觉自主探索有利于工作开展的方式方法, 上门服务和预约服务积极性高涨, 11类41项基本公共卫生服务的真实性和规范性得以显著提高。

(四) 工作作风得到根本好转

“生、冷、硬、推”的服务态度和“懒、散、庸、堕”的工作作风得到根本好转, “务实为民清廉”的工作作风得到充分体现, 树立了行业新风, 弘扬了行业正气。

七、实施绩效考核管理过程中心存在的问题

1.基本公共卫生服务的考核难。一是入户核实核准工作量大, 给考核带来了一定困难。二是每个片区、每个工作人员的服务对象与服务数量不可能完全一样, 绩效工资将无法兼顾效益。三是每个月不定期多次考核, 服务对象有可能被反复调查, 容易引起反感, 甚至不配合。

2.行政后勤人员量化考核难。因行政后勤人员工作量化指标难以确定, 考核标准不好把握。

3.考核工作消耗了大量的人力和精力。考核工作涉及工作方方面面和每个工作人员, 考核量特别大, 如单独设立专职考核组成员不可能也不现实, 而抽调成员兼职考核将占用大量时间, 影响其本身岗位工作的正常开展, 且统计汇总量大, 持续推进考核工作难度不小。

4.减少考核人情分, 确保考核的真实性和准确性, 缺乏必要的约束机制, 有待进一步的探索完善。

八、结束语

基层医疗机构绩效考核管理作为一种科学的管理体系, 必将随着我国医疗卫生制度改革的不断深化, 在基层医疗机构管理中发挥着重要的作用。只有科学的运用, 基层医疗机构绩效考核管理才能真正使基层医疗机构可持续发展和提高医务人员队伍素质, 从而促进医学卫生事业的发展和满足人民群众对优质医疗服务的需求。

摘要：绩效考核管理作为一种先进的管理工具越来越受到基层医疗机构的重视, 我们要科学运用这一先进的理念, 向管理要效益, 提高基层医疗机构的管理水平。

关键词：绩效考核管理,基层医疗机构

注释

11 王倩, 周雨风, 罗瑞等.联合确定基数法在医院绩效考核中的应用[J].重庆医学, 2013, 42 (4) :471-472.

22 马巧焕, 褚洪.高校社区医院护理人员绩效考核体系的应用[J].中华护理杂志, 2012, 47 (6) :498-499.

33 张华, 陆皓, 汉瑞娟等.以三维绩效结构理论构建军队医院护士长绩效考核指标体系[J].中华护理杂志, 2013, 48 (8) :731-734.

医疗质量管理考核标准(医务科) 篇3

一、岗位职责完成情况

1)首诊负责制完成情况(未完成者发现一次 停职一周,并停发当月奖金)2)各级医生查房及时完成情况(发现一次扣1分)(各级医生不及时查房发生医疗纠纷者按各级医生职者给予相应处罚)

3)主管医生时刻追踪所管病人各种检查结果情况(发现一次扣1分)

4)副班对病房病人的辅助检查报告单分发情况(发现一次扣1分)5)副班对病房病人各种检查异常结果处理及时情况(未完成者发现一次 停职一周,并停发当月奖金)6)下级医生请示报告及时情况(发现一次扣1分)7)白班负责各种会诊及时完成情况(发现一次扣1分)8)任何医生接“危急值”报告后及时处理情况(未完成者发现一次 停职一个月并停发当月奖金)9)发生投拆情况(发现一次扣1分)10)知情告知情况（发现一次扣1分）11)规范化治疗(发现一次扣1分)

二、病历质量 1)病历及病程记录及时完成情况(发现一次扣1分)2)出院病历于三天内按时归档情况（发现一次扣1分）3)病历未及时修改 每月查二次 未完成者每份病扣罚住院医师50元(因同一分病历被罚款三次者计为一次乙级病历 按医院相关规定执行)4）有下列情形之一者每发现一次扣罚 住院医师 30元、主治医师10元、质控医师10元

①未针对病因使用药品(使用以及更换药品无目的)②各种检验检查无目的③检查结果回报后未写明与相关疾病关系（阳性或阴性对相关疾病有什么意义）。

三 临床路径及单病种质控完成情况(发现1例未进入路径者扣1分,发现1例未进行单病种质控者扣2分)

四、每位医生病人平均住院天数为9.7天 超1天者扣1分

五、每位医生药品比例为37.5% 每超过1个百分点扣1分

可扣分之处每发现一次不合格扣1分不封顶,每1 分为当月奖金的10%，所扣奖金按比例发给未扣分者。

停职期间主要学习医疗核心制度及相关的法律法规, 对于明知故犯，屡教不改者，上报医务科及医院人事科，留职观察，留职观察期间仍不悔改者上交到医务科。

2012年8月9日

医务人员医德医风考核标准 篇4

一、衣帽整洁、挂牌上岗、举止端庄、语言文明，同情、关心体贴病人。

二、劳动纪律：不迟到、不早退、上班时间不窜科聊天、不看小说、不带小孩、不陪客人。

三、工作态度：热爱本职工作，刻苦钻研业务，工作谨慎周到、认真细致、准确及时，对人极端负责，不推诿病人。

四、团结协作：正确处理同志间的关系，互相学习，互相尊重，团结友爱，谦虚谨慎。

五、安全状况：严格查对制度，无差错及事故苗头。

六、遵守国家法律，遵守院内各项规章制度，不得利用上班时间从事第二职业，不准参与闹事、赌博。

七、廉洁行医，不接受吃请，不接受病家馈赠，不以医谋私，不弄虚作假。

医疗质量管理考核标准(医务科) 篇5

影像科质量管理相关目标及评价指标相关

（一）质量管理相关目标 1.贯彻落实《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关法律、法规和规章，依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》等。2.专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。3.执行技术操作规范，实行质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价。4.保证医学影像资料质量，报告及时、准确、规范，严格审核制度。5.环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求。6.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意。

（二）评价指标： 1.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时。2.CT检查阳性率≥70％。3.MRI检查阳性率≥70％。4.大型X光机检查阳性率≥70％。5.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％。

（三）影像科质量考核标准

项目 质量考核内容及标准 评分方法 服务能力 医学影像服务项目（普通放射、介入放射、DR或CR、数字胃肠X线机、CT、1.实地检查普通放射和CT是否提供24小时值班服务，存在脱岗现象，每次扣20

MRI等）能满足医院临床日常诊疗需求； 分； 普通放射和CT有医师值班，能提供24小时急诊服务；对急、重症患者，可2.实地查看或询问临床科室急、危重病人床旁检查接到电话后15分钟内是否到行床边放射检查； 位；不宜搬动的其他病人在申请6小时内是否完成，一项超时扣10分； 放射科普通平片检查：急诊30分钟内出报告，平诊2小时内出报告；大型3.现场查看急诊平片、平诊及大型设备如CT、MRI出具报告时间。设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时。4.每月由监审科到临床各科对医护人员及病人分别发放满意度调查表，满意度每患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％。下降1%扣5分。建立集体阅片和疑难、误诊病例讨论制度并落实； 1.查阅资料，看是否建立集体阅片和疑难、误诊病例讨论制度；检查疑难、误诊每半年至少召开一次与临床科室的联席会议,收集临床意见，整改措施到位； 病例讨论记录本，制度未落实每项扣10分； 工作制度 建立影像诊断追踪随访制度并落实。2.查会议记录本并询问临床科主任，看与临床科室的联席会议是否每半年1次；每缺一次会议扣10分；整改措施不到位一项扣10分；

3.查随访登记并抽查其中4份病历，随访制度未落实扣10分；

建立质量管理组织及工作制度，科室质量控制会议每季度至少召开一次；明1.查资料和会议记录，缺管理组织或质量管理制度、流程、质量评价标准扣5分；确各类检查质量评价标准；建立并执行质量控制流程，确保各类检查质量； 质控会议每缺一次扣10分；

质量控制 普通X线甲片率≥70%，CR、DR、CT、MRI甲片率≥95%，废片率≤1%； 2.抽查各类片子各10份，错查、漏查项目及部位，每项扣20分； CT检查阳性率应≥70%，MRI检查阳性率≥70％，大型X光机检查阳性率≥3.查X线CT检查登记本、片子光盘等查看阳性率，1种甲片率低于要求扣10分；70％，CR阳性率≥50%。废片率超过要求各扣10分；阳性率每低于1%扣5分； 建立影像诊断报告审核制度,诊断报告必须由中级以上（含中级）医师的审1.抽查各类报告单共30份，未按规定审签扣10分； 报告书写 签(非正常工作时间除外)； 2.1份报告单书写不规范扣5分； 报告单书写规范、准确、字迹清晰，符合专业格式,并提供打印报告。3.存在漏诊、误诊每例扣20分； 建立并严格执行介入室工作制度和介入器材登记制度，保证器材来源可追1.查阅相关资料，制度或规范每缺一项扣5分；制度、规范不落实扣5分； 溯，不违规重复使用一次性介入诊疗器材； 2.查相关证书，1人资质不符合扣10分；

从事介入操作的医师资质符合相关要求。建立并严格执行介入诊疗技术规3.查阅随访记录及质量评价记录登记，无记录扣10分。介入管理 范，严格掌握介入诊疗技术的适应症，实行科学的质量控制标准，开展临床4.抽查介入手术病历，并查设备科介入器材是否经过准入后使用，未经设备科准随访，定期进行质量评价； 入扣20分，介入操作违反技术规范（如无适应症、有禁忌症、违反操作流程等）有紧急意外情况的处理预案，抢救药品、物品齐全。能提供24小时诊疗服每次扣30分。务。机房必须经环保及或卫生监督部门检测确认符合防护要求，放射设备定期接1.查阅检测报告和放射人员培训证明文件，机房、设备未检测或监测未达标以及受检测并达到相应技术要求； 人员未培训各扣5分； 放射工作人员必须接受放射防护培训；放射警示标识醒目； 2.现场检查，无射线警示标识扣5分；放射工作人员工作时未按规定佩戴个人剂放射防护 X线投照工作人员和受检者放射防护措施有效、安全；

量剂扣10分； 3.受检者非受检敏感部位未采取防护措施扣5分；非受检人员无故接受照射扣10分； 4.防护用品未按规定使用和保管扣10分；

1.每季度至少开展一次科室医疗服务安全教育，提高医疗服务安全意识。少开展一次扣分； 医疗服务安全2.及时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷。未及时报告和处理扣分； 和指令性任务 3.认真完成政府指令性及卫生支农任务，积极参加政府组织的社会公益性活未完成政府指令性及卫生支农任务扣分； 动。1.医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，本身就构成了一个复杂的技术系统。科主任的技术水平、管理能力在很大程度上决定着科室的质量水平。除同行专家评审，作为一般业务行政职能部门是没有能力直接控制质量形成的全过程。环节质量控制、终末质量控制、评价是科主任及科室质量管理小科室质量管理组的职责及经常性工作。科室所发生的质控扣分，质控小组成员承担50%。小组职责 2.科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落实质量管理的各项规章制年终质控扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的35% 度，并结合本科室的质量教育、检查等与质量管理有关的规章制度执行情况，发现问题，及时纠正。3.科室质量管理小组负责收集汇总本科质量管理的有关资料，进行分析研究和总结，并定期向医疗质量管理委员会和质控科汇报质量管理工作。1.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导； 科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担50%。2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的15% 科室医院感染措施并指导实施；

管理小组职责 3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；

4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理

二、医院感染管理 质量考核内容及标准 评分方法 1.是否根据国家有关的法律、法规，按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理未根据本科实际情况制定相关制度扣5分；制度未落实每项扣10分； 的各项规章制度； 2.是否根据《医院感染管理办法》要求和医院功能任务，建立完善的医院感染管理组织体系； 1.科室未建立感染管理小组扣5分； 2.院感小组未履行职责则科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担50%。年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的15% 3.医院感染管理部门是否实行目标管理责任制，职责明确； 未建立目标管理责任制扣5分；责任一处未落实扣5分； 4.医院的建筑布局、设施是否合理； 设施布局不合理扣5分； 5.工作流程是否符合医院感染控制要求。工作流程不符合要求每项扣5分； 6.是否建立医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度； 未建立制度扣5分；

7.是否按规定报告；

未按规定时限报告每例扣5分；漏报1例扣10分 8.是否指定相关制度加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、未制定制度扣5分； 重症监护室、新生儿病房、产房、临床检验部门和消毒供应室等 9.是否存在违反规范的情况。违反规范每次扣5分 10.是否有加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行每超过1%扣2分（总计10分）； 感染、留臵导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等。上述医院感染率≤10% 11.是否建立医务人员无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度。无制度扣5分；1项制度未落实扣10分； 12.是否存在违反手卫生规范的情况。违反手卫生规范，每次扣5分； 13.是否对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核； 相关证明未进行审核，每次扣20分； 14.按规定可以重复使用的医疗器械，是否实施了严格的清洗、消毒或者灭菌；并进行效果监测。重复使用的医疗器械未实施严格的清洗、消毒或灭菌，每件次扣20分； 15.监测效果是否达标。监测效果不达标，每次扣10分； 16.是否开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。未按规定进行病原学检查和药敏试验，每例次扣5分； 17.是否按检查结果选用抗菌药物； 未按检查结果选用抗菌药物，每例次扣10分； 18.是否按规定进行耐药菌株监测 按规定进行耐药菌株监测，每少一次扣5分； 19.是否建立员工职业安全制度； 未建立员工职业安全制度扣5分；制度未落实扣10分； 20.发生职业暴露是否及时报告 发生职业暴露未报告扣10分； 21.相关评价指标 ①医院感染现患率≤10％，特殊科室如ICU、血液科、肿瘤科≤15％

每超过1%扣5分； ②医院感染现患调查实查率≥96％。每下降1%扣2分； ③医疗器械消毒灭菌合格率100％。每下降1%扣10分；

患者安全目标管理

三、质量考核内容及标准 评分方法 目标

一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 1.多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程序。健全与完善各科室（各部门）患者身每一环节执行不到位每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分； 份识别制度。在标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少 同时使用二种患者身份识别方法，如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）2.实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手执行不到位每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分； 段，以确保对正确的患者实施正确的操作 3.完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房之间流程）的患者识别措施 查对制度每一环节执行不到位每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分；

4.建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室患者未建立腕带每发现一次扣10 人的一种有效的手段（ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室）分，由此导致的差错扣每次扣30分； 5.职能部门（医务处、护理部、门诊部）落实督导职能，有记录 每个部门落实不到位扣10分； 目标

二、提高用药安全 药柜无专人管理扣10分，误用风险的药品无醒目标志并分区放臵扣10分；1.诊疗区药柜内的药品管理，有误用风险的药品管理制度/规范

由此导致的差错扣每次扣30分； 未认真核对每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分； 2.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明

发现一次存在药物配伍禁忌扣20分，由此导致的差错扣每次扣30分； 3.在开据与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌 4.输液操作规范与安全管理制度、有预防输液反应措施、医院能集中配制、或病区有配制专用输液配制和输注违法规范每次扣20分；由此导致的差错扣每次扣30分； 设施 5.病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度考核各科医护人员对常用的药品的不良反应不了解扣每次5分，临床使用药

和程序，且有文字证明 品时未加强巡视和观察扣11分； 6.临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法、药品信息及用药不良反应的咨询服务指临床药师未履行职责每发现1例不合理用药扣临床药师5分；1例药品不良 导 反应临床药师未提供咨询服务扣5分。7.合理使用抗菌药物 每一例不合理使用抗菌药物扣20分； 目标

三、严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱 1.在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不使用口头或电话通知的除紧急抢救外执行口头或电话医嘱每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣 医嘱 30分； 2.只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生紧急抢救时未护士未向医生重述口头医嘱或未实施双重检查每次扣10分；由 重述，在执行时实施双重检查 此导致的差错扣30分； 3.接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验结果时，接获者必须规范、完整的接检验科危急值报告者未规范、完整记录和进行复述，并提供给医师使用每 记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用 次扣10分；由此导致的差错扣每次扣30分； 目标

四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误 1.择期手术在手术医嘱下达之时，表明该手术前的各项准备工作已经全部完成 发现未完善术前准备下达择期手术医嘱每次扣10分；由此导致的差错扣每次 扣30分； 2.建立手术部位识别标志制度 手术部位未标志每次扣10分； 3.多部门共同合作制定的手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程 未制定扣5分。

目标

五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求 1.手部卫生。贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配臵有效、便捷的每一环节不合要求扣5分；

手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施 2.操作。医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性 未遵循无菌操作规范每次扣10分；由此导致感染每次扣30分； 3.器材。使用合格的无菌医疗器械 使用不合格的无菌医疗器械每次扣10分；由此导致感染每次扣30分；

4.环境。有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求 不合要求扣10分； 5.手术后的废弃物。应当遵循的医院感染控制的基本要求 手术后的废弃物未按感染性废物处理每次扣10分； 目标

六、建立临床实验室“危急值”报告制度 未制定或不合实际扣5分； 1.制定出适合本单位的“危急值”报告制度 每一环节不合要求扣5分； 2.“危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者 3.“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞包含项目不符合实际情况扣5分；

计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等 4.对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本每一环节不合要求扣5分；

采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实 目标

七、防范与减少患者跌倒事件发生 1.对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，对上述特殊患者或体检人员无防范跌倒措施扣10分； 用语言提醒、挽扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生 2.建立跌倒报告与伤情认定制度和程序 未建立报告与伤情认定制度和程序扣5分； 3.认真实施有效的跌倒防范制度与措施 未认真实施防范跌倒的措施每个环节扣10分； 4.护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配臵合理（开放床位与出勤护士比为1：0.4）护理人员配备不足扣5分； 目标

八、防范与减少患者压疮发生 1.建立压疮风险评估与报告制度和程序 未建立压疮风险评估与报告制度和程序扣5分；

2.认真实施有效的压疮防范制度与措施 未认真实施防范压疮的措施每个环节扣10分； 3.有压疮诊疗与护理规范实施措施 无压疮诊疗与护理规范扣5分；

目标

九、主动报告医疗安全（不良）事件 发现1例医疗安全不良事件未主动报告扣10分； 1.建立积极倡导医护人员主动报告医疗安全（不良）事件的制度（非处罚性）与措施 2.鼓励医务人员积极参加卫生部医政司主办《医疗安全（不良）事件报告系统》网上报告活动

未进行“医院安全文化”建设活动扣5分； 3.进行“医院安全文化”建设活动 4.将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性未进行针对性的医疗质量持续改进扣10分； 的持续改进 目标

十、鼓励患者参与医疗安全 1.针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患方对诊疗方未对患者（家属）提供相关健康知识教育每次扣5分；

医疗质量管理考核标准(医务科) 篇6

社会政治、经济、文化的繁荣与发展, 人民群众对医疗保健服务的多元化需求, 使我国医院所面临的竞争环境日益激烈, 这对医院管理、医务人员积极性的调动、资源的合理配置提出了更高的要求。因此, 医院应主动适应市场需要, 转变管理机制、结构调整以及管理观念, 深化人事制度改革, 研究医院医务人员绩效管理理论, 制订行之有效的医务人员绩效管理方案, 确保医院的可持续发展, 以在竞争中取胜。

2 医务人员绩效考核制度改革探讨研究

2.1 研究内容与目的

医院中医务人员的绩效考核制度如何为适应医院发展需要而进行改革, 充分调动医务人员的积极性, 促进医院的可持续发展。

2.2 当前我国医院中医务人员绩效考核制度现状分析

绩效评估是一种通过对与评估对象有关绩效信息的收集、观察、组织、提取整合而进行的一种工作绩效评价。当前我国医院中对医务人员绩效考核制度有许多不完善的地方, 绩效评估突出强调了对个人评价与奖励的分配过程, 而且绩效评估只是绩效管理的一个部分, 但绩效管理的目的是通过对个体员工绩效提升来提高组织绩效管理。目前我国绩效管理包括绩效计划、绩效实施与管理、绩效评估和绩效反馈几个部分内容。

2.3 医院中医务人员绩效考核制度改革研究途径

2.3.1 理论改革

马斯洛认为, 激励的根源是一种内在动力。根据马斯洛的需求层次进行员工激励, 通过需求层次理论、双因素激励理论、期望理论等的综合运用能较大程度地调动医务工作者的积极性。

2.3.2 改革实践

明确对医院医务人员进行绩效考核制度改进的目标和关键。提高医务人员的素质、充分发挥医务人员的积极性, 为提高医疗服务水平提供动力和保证。增强对优秀医务人员的吸引力, 不断优化医务人员退伍。

2.3.3 研究方法与手段

通过与医院保健单位人力资源部的联系, 对本文问题进行调查研究, 主要通过实地调查 (座谈会与访谈) 与问卷调查同时进行, 分析数据信息以我国医院医务人员绩效考核现状, 提出改革目标与方法。

2.3.4 人员绩效考核分析

我国医院卫生单位的医务人员绩效考核依据只根据职称和工作资历做简单划分, 没有考核内容, 使绩效考核没有体现考核的关键因素。为了做好员工绩效考核工作, 要明确几个工作重点, 一是组织鼓励什么, 反对什么;二是组织的追求与摒弃, 要将绩效考核工作明确量化和行为化, 给医务人员指明工作方向和奋斗目标, 引导医务人员积极进取。以往在医务人员中实行的绩效考核制度“德能勤绩评价法”, 存在的主要缺点是没有明确的考核指标与考核重点, 针对性不强, 不能准确地反映员工的绩效。此外, 由于绩效考核没有抓住关键因素, 忽视了对绩效考核的管理过程, 也没有纳入到日常工作日程, 完整的绩效评估体系和绩效评价标准的缺失, 使医院员工绩效考核制度长期以来缺乏激励机制的支持, 影响了医院核心骨干技术人才的稳定以及医院医务队伍的规范化。

2.3.5 关键绩效指标

关键绩效指标是以组织战略目标为前提, 通过对组织内部某一流程的输入和输出端关键参数的设置、取样与计算、分析来衡量绩效考核的一种目标式量化管理指标, 建立组织内部行之有效的绩效评估体系, 反映个体与组织的关系及绩效贡献。

2.3.6 绩效考核制度改革

建立一个完善的绩效评估体系, 必须在整个绩效评估体系设计上予以完善, 包括4个阶段。这4个阶段分别是: (1) 绩效管理策划阶段。 (2) 实施和辅导阶段。管理者协助、辅导医务人员朝目标奋斗。 (3) 考核评估阶段。结合标准的考核评估系统和流程对员工进行绩效考核, 确定奖惩、激励机制。 (4) 反馈和改进阶段。通过管理者根据考核评估后的结果与员工进行沟通与反馈。这4个阶段的循环往复, 将有力地推动绩效考核制度运作模式的规范化与科学化。

3 结语

综上所述, 制订行之有效的医务人员绩效管理方案是确保医院的可持续发展, 在竞争中取胜的根本途径。根据我国医院中对医务人员绩效考核制度的现状分析, 绩效考核制度改革的体现从4个阶段来完成, 以达到促进考核的规范化、标准化、量化以及科学化。

参考文献

[1]吴其强, 张玉初.医务人员绩效管理研究[J].中外健康文摘, 2011, 8 (37) .

医疗质量管理考核标准(医务科) 篇7

一、组织结构

（一）医务科科长是医疗质量管理的第一责任人

（二）三级医疗质量管理构架 1.医疗质量管理委员会：是医院医疗质量管理的最高权力机构，决定医院医疗质量与安全改进的方针、政策、方法，制定医院医疗质量改进、患者安全制度计划和长远规划；确定医院医疗质量改进及监控的重点项目，并监督和指导执行，为质量改进与患者安全配置相适应的资源。2.医务科：是质量管理的具体实施者，按照科室职能分工和医疗质量改进与监控重点，确定本职责范围内的质量和安全管理重点，并实施质量和安全管理监控与推进。3.科室质量管理小组：负责本部门质量与安全管理，汇总分析与实施持续质量改进。各科室医疗质量与安全管理小组由科主任和骨干医师组成，根据医院医疗质量与安全管理项目和本科室工作重点，组织制定本科室的质量与安全管理与改进计划，确定本部门质量与安全管理重点项目、改进方法并组织实施。组织科室学习安全管理培训和教育，收集汇总科内质量和安全管理相关数据。

二、医疗质量与安全管理的依据 1.侵权责任法、民法通则、传染病防治法、执业医师法、医疗机 1

构管理条例、医师外出会诊管理暂行规定、医疗废物管理条例、医疗机构临床用血管理办法、医疗机构病历管理规定、医疗机构病历管理规定、医疗技术临床应用管理办法等法律法规。2.医院各项工作制度、职责和流程。3.卫生行政部门颁发的各项规章制度。4.三级传染病医院评审标准及实施细则。

5.医疗质量万里行活动、三好一满意活动、平安医院创建活动实施方案。6.卫生部三好一满意量化指标。7.本医疗工作重点 8.上医疗质量考评情况

三、医疗质量与安全管理目标 详见科室(临床)主要质量、效率、安全指标一览表

四、质控项目及责任分工 1.管理质量 对医疗质量相关管理工作分工明确，责任到人，每月有监控，问题有反馈，持续改进有追踪，效果有落实。科主任负责。2.常规控制项目（见表）医务科定期进行督查。3.重点监控项目（见表）医务科定期进行督查。4.监测指标（见表）医务科、统计室定期进行监控。

五、质量持续改进程序 1.建立健全各项管理规定、诊疗常规、操作流程，组织科室层面的培训，全科人员对各项管理规定、诊疗常规、操作流程，知晓率100%。

2．质控的主体包括：个体控制、科室质量控制。3．对各项管理规定等的落实情况进行督导检查，对检查情况进行反馈、分析、制定改进措施并落实，评价改进效果。4．对相关监测指标进行跟踪和分析。对不达标的指标进行原因分析、制定改进措施并落实，评价改进效果。5．建立长效管理机制，修改管理制度、职责、流程、考核标准。

六、质量管理的控制方法 1．质量与安全管理工作必须全员参与。2．按照责任分工，根据质量与安全管理监控情况，确定科室质量控制重点和环节。3．定期做好质量与安全管理监督汇总分析，根据分析结果制定改进方案。选择国际患者安全目标和环境设施等优先项目，采用失效模式和效应分析法（Failure Mode and Effect Analysis，FMEA）进行风险评估，针对测得的风险指数（RCA）采取预防措施，降低风险。4．采用根本原因分析法（RCA）分析医疗不良事件发生的系统原因，建立科室QC小组，针对工作中的问题，运用PDCA方法持续改进医院服务质量。5．采用统计学方法收集整理与分析医院质量管理指标和数据，与国家标准、医院目标、医院之间、同期进行对比分析。6．追踪改进情况，向相关质量管理部门反馈质控情况，实现持续质量改进。

七、开展质量教育活动 落实“三基”培训、质量与安全教育培训、制度培训、业务培训工作。3

八、质量与安全管理考核与奖惩 科室每月采用查房、专项督查活动等形式，对科室的医疗质量与安全管理目标及措施的实施情况进行考核，并将考核与与个人的绩效挂钩。科室质控项目、监测指标管理措施一览表 项目 内容

一、病历管理 门诊病历书写规范。每月抽查10份门诊病历。住院病历书写质量（诊疗常规、诊疗计划、病情评估、三级医师查房制度、传染病防治及上报、知情告知、患者就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药应在病历中记录、重症监护、输血治疗病程记录、输血前评估指征或检测指标落实情况、术前讨论、急诊手术管理、围手术期管理、麻醉管理、手术记录、手术离体组织病理学检查、介入诊疗管理、手术麻醉核查与评估、麻醉复苏室、重症监护患者入住、出科符合指征实行“危重程度评分”、中医特色诊疗、营养治疗、ICU对多学科协作、术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理、出院小结。每月每科抽查2份运行病历，出院病历由病案室进行逐份质控。

二、医院公益性： 应急指挥系统的效能、应急工作全过程管理、各类应急预案演练、装备应急调配演练、应急物资和设备的管理、医学装备管理、医疗器械临床使用安全监测和安全事件报告化学危险品溢出与暴露的应急预案。每季度抽考应急相关知识、及时开展应急演练，每年对应急指挥的效能及人员应急知识了解程度进行评估。

三、医院服务：

1、首诉负责制、预约随访、留观、入院、出院、转科、转院制度、转科交接查对制度、医嘱常规制度、手术安全核查与手术风险评估制度与流程、保障患者合法权益的相关制度、知情同意、质控保护患者的隐私权、病案借阅、调取、复印制度。每季度通过询问患者2名、抽查病历2份对项目 每科室进行质控考核。

2、急诊服务流程与规范；急诊留观患者管理制度与流程，急诊抢救和会诊制度；检诊分诊工作； “绿色通道”，急诊患者优先住院的制度与机制；急诊人员对抢救设备操作的水平；对上消化道出血、肝昏迷、暴发性脑脊髓膜炎（混合型）、重症肺结核、咳血、气胸、急性呼吸衰竭、等重点病种的急诊服务流程与服务。每季度抽查急诊科10分门诊病历或留观病历，抽考2人次急诊医生对相关制度和流程的了解程度。

3、发热、肠道、结核等门诊管理、医务人员按时出诊率、门诊就诊情况分析评价、多科综合门诊成效分析评价。每月对门诊部进行专项督查。

四、患者安全与职业防护：

1、执行身份识别制度和流程、医疗机构执业许可、卫生技术人员执业、外来短期工作人员的技术资质管理、危急值报告与流程、医疗技术分级管理、、术后随访制度、手术、介入、内镜、麻醉、病理及高风险技术的授权管理、手术患者术前准备的相关管理制度、手术部位识别标示相关制度与流程。每月每科室抽查2份病例，进行以上内容的质控。

2、急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况、高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械采购与使用情况、介入诊疗器材管理。医用耗材管理。每月要求器械科对全院设备 4

完好情况及耗材采购、器械管理进行排查，每季度医务科对器械科排查情况并对各科室设备完好情况进行抽查。

3、住院时间超过30天的特殊病例、“非计划再次手术”； 大型设备检查阳性率定期分析和评价、医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。每季度检查各相关科室的质控本，督查各科室对以上内容的分析评价情况，并在质量通讯中进行分析评价。

五、医疗质量安全管理与持续改进：

1、核心制度

首诊负责制、三级医师查房制度、危重病人抢救制度、查对制度、会诊制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、临床输血管理制度、医师交接班制度，医疗技术管理制度、病历书写制度，疑难病例会诊讨论制度、死亡病例讨论制度。每月每科室抽查2份病历，并抽考一名医生对相关制度的了解程度并对科室相关记录本进行督查。

2、临床路径和单病种管理。每月抽查两份对临床路径管理和单病种管理病种的病历，看是否进行入径管理，督查科室每月临床路径工作总结。每月在质量通讯中进行评价分析

3、输血管理。①输血前的检测管理、凡遇有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者，应开展不规则抗体筛检。输血全过程的血液管理、用血申请分级管理、输血申请审核登记和用血报批登记。输血科每月每科室抽查2份输血病历进行质控，医务科每月每科室抽查2分病历进行质控。②血液贮存质量监测与信息反馈的制度、输血兼容性检测实验室管理制度、紧急抢救配合性输血管理制度、控制输血严重危害（SHOT）的预案）。每月对输血科进行质控，抽考科室人员对制度的了解程度。

4、装备器械管理。临床使用医学装备、器械所致意外事件的防范措施，发生后有报告、检查、处理的流程、规定与记录。每季度每科室抽考2名医生对器械防范知识的了解程度，对发生器械意外事件的科室进行专项督查。

5、重点关键环节、科室管理。对关键环节：危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作、妇产关键环节节假日、交接班和夜间的产科质量管理、临产前后、剖宫产手术前后的监护；重点部门定期检查与评估急诊科/室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症监护科、产房、新生儿病房、病理科进行实时监测。每日要求住院总对危重症患者、手术患者等重点病例进行巡视并每日向医务科汇报，发现重大易引发不良事件的病例医务科应进行现场督察。每月对重点科室进行日常质控检查。

6、营养科（室），建立健全并落实临床营养工作管理制度；营养医师定期查房，参与临床病历讨论,完成重点患者营养病历记录。每季度每科室抽查一份病历，质控营养医师查房情况。5