重度颅脑损伤治疗体会

重度颅脑损伤治疗体会（通用8篇）

重度颅脑损伤治疗体会 篇1

曾松，梁子聪，陈进，庞永通，覃乃燊 作者单位：广西浦北县人民医院神经外科，广

西浦北

535300

【摘要】 目的 观察中线结构移位不明显的重度颅脑损伤治疗的效果，总结救治经验，以期提高救治水平，提高治愈率。方法 对我院8年来收治的98例中线结构移位不明显的重度颅脑损伤的病人进行回顾性分析。结果 98例病人死亡31例，45例手术治疗，死亡13例，保守治疗53例，死亡18例。结论 中线结构移位不明显的重度颅脑损伤预后差，死亡率与残废率高，针对不同病例的临床表现和CT征象，决定手术与否，以期取得更好的临床效果。

【关键词】 脑外伤；中线结构；治疗

中线结构移位不明显的重度颅脑损伤患者，临床并不少见。我院于2002年2月～2009年12月收治98例经CT证实无明显中线结构移位的重度颅脑损伤患者，根据病情采用手术或保守治疗。现就治疗中的体会总结如下。

一、资料与方法 一般资料 ：全部98例患者中，男65例，女34例；年龄8～75岁，平均（31.5±6.2）岁，受伤至入院时间1～8h，平均2.5h。致伤原因：车祸伤65例，坠落伤17例，打击伤11例，跌伤5例。临床表现 ：本组病例入院时均有不同程度意识障碍，按格拉斯哥昏迷评分（GCS）（3～5分）27例，（6～8分）68例，（9～13分）5例；双侧瞳孔等大53例，双侧瞳孔不等大35例，双侧瞳孔散大10例。CT表现：全部病例中线无明显移位或轻度移位，其中弥漫性双侧大脑半球肿胀合并有蛛网膜下腔出血，脑室、脑池受压变小或消失32例；脑挫裂伤合并两侧脑内小血肿28例；双侧脑挫裂伤伴薄层硬脑膜下或硬脑膜外血肿22例；一侧明显脑肿胀合并对侧脑挫裂伤、薄层硬膜下血肿16例。

2、治疗措施：（1）保守治疗：GCS ≥8分，第三脑室及基底池尚存在，中线结构无移位53例。包括控制颅内高压，防止脑水肿, 脑神经营养剂，吸氧, 亚低温治疗，预防感染，防止各系统并发症及早期营养等治疗；（2）单纯硬膜下或硬膜外血肿清除术，GCS＜8分，外伤时间＜4小时，中线结构无移位或轻度移位，无瞳孔散大17例。28例入院后先采用保守治疗，主要的措施为保持呼吸道通畅，充分吸氧，必要时施行气管切开及应用呼吸机辅助呼吸，脱水治疗，严密观察，24内复查CT。保守治疗过程中，例意识加深，血肿扩大，脑中线移位加剧，行手术，手术采用标准脑外伤大骨瓣开颅手术[1]。

二、结果

格拉斯哥治疗结果量表（GOS）：保守治疗组Ⅰ级死亡18例，Ⅱ级植物生存1例，Ⅲ级重残9例，Ⅳ级中残11例，Ⅴ级良好14例；手术组Ⅰ级死亡13例，Ⅱ级植物生存1例，Ⅲ级重残12例，Ⅳ级中残8例，Ⅴ级良好11例。总死亡率为31.6%。11例死于呼吸衰竭，12死于脑功能衰竭，8例死于肺部感染。

三、讨论

重度颅脑损伤多为对冲伤，受损部位多，创伤范围广，病情重，往往同时合并有脑肿胀，脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血及硬脑膜下（外）或脑内血肿。颅脑CT的中线结构是否移位和移位的程度一直是神经外科医师选择治疗方案的重要参考依据[2], 而造成重度颅脑损伤无明显中线结构移位主要伤后两侧大脑半球的压力基本均等，常见几种原因:(1)双侧额颞底部挫裂伤血肿形成以前；(2)颅内多发血肿；(3)双侧的急性硬膜下血肿,或者伴有硬膜外血肿。(4)急性弥漫性脑肿张。(5)中线结构部位的损伤(原发性脑干损伤或弥漫性轴索损伤)。

除了明显需要手术的外，尚有一些患者做或不做手术，与医师的临床经验密切相关，目前尚无统一意见。本组病例经χ2检验统计学检测，手术与非手术治疗预后差异无显著性（P＞0.05），因为不同的患者，其原发性脑损伤程度及颅内血肿情况不同，其治疗方案亦不同，而且在实际工作中，我们应根据患者的临床表现及CT征象，并结合一定临床经验进行选择相应的治疗方案。尤其中线无明显移位(移位≤5mm)[3]的患者,仍存在手术减压的必要性，其手术指征的掌握以及手术方式的选择，值得神经外科医生探讨。

在临床治疗过程中，我们体会如下几种情况：（1）患者GCS评分高，颅内血肿较大，有明显的占位效应，脑挫裂伤相对较轻的；（2）单侧大脑半球肿胀，或合并有硬脑膜外或硬脑膜下血肿，对侧受伤相对轻；（3）双侧有血肿，中线有轻度移位，瞳孔尚未散大，GCS评分5-8分。手术治疗效果相对较好

下列情况，以非手术治疗为主：（1）患者年龄偏大，身体条件差，有合并症不能耐受手术的；（2）深昏迷，需要呼吸肌辅助呼吸，双侧病理征阳性；（3）血肿或肿胀压迫造成双侧瞳孔散大，脑疝已近晚期；（4）脑挫裂伤严重或脑弥漫性轴索损伤，无血肿或有小的出血灶，CT中线无移位，GCS评分＜5分；（5）CT示弥漫性脑肿胀，无明显出血及挫裂伤部位不明确的，中线无移位。但我们要根据病情随时复查CT，如出现继发血肿，中线有移位，则考虑手术。

手术方法 本组有17例采用单纯硬膜外或硬膜下血肿清除术，由于血肿压迫或覆盖大脑半球，造成大脑半球多条浅静脉，导致脑淤血肿胀[4]。术后CT复查脑肿胀均明显改善，避免二期颅骨修补的痛苦。28例行延期的手术全部采用标准脑外伤大骨瓣开颅手术。主要清除血肿，去除破碎脑组织，去骨瓣减压，甚至切除部分额、颞极，缓解部分颅内压，且切开硬膜后可按术中脑肿胀的程度取颞肌筋膜或帽状腱膜减张缝合，相应扩大硬膜腔达到充分外减压效果，有效地减少减压窗脑组织的嵌顿。双侧脑肿胀合并血肿的行双侧额颞顶骨瓣开颅外减压。

总之，中线结构移位不明显的重度颅脑损伤有着较高的死亡率与致残率。在临床工作中，应不断总结经验和教训，针对不同病例的临床表现和CT征象，决定手术与否，准确把握手术时机及手术方式，并密切观察病情变化，随时调整治疗方案，强化有针对性的治疗措施，以期取得更好的临床效果。

【参考文献】

[1] 裘五四,姜启周,章志量,等.外伤大骨瓣开颅术治疗外伤后急性脑肿胀的临床研究，中国医师进修杂志，2006，29（2B）：18-19.[2] 江基尧,李维平,徐蔚,等·标准外伤大骨瓣与常规骨瓣治疗重型颅脑损伤多中心前瞻性临床对照研究[ J]·中华神经外科杂志,2004, 20: 37-39·

重度颅脑损伤治疗体会 篇2

1 临床资料

1.1 一般资料

本组107例患者中, 男76例, 女31例;年龄16~77岁, 平均年龄 (37.3±3.1) 岁。损伤原因:坠落伤22例, 车祸伤60例, 钝器伤9例, 平地跌仆伤16例;手术89例, 保守治疗18例。收住院时91例患者GCS (格拉斯哥昏迷评分) 评分≤8分, 16例GCS评分>8分, 但入院后患者意识障碍程度逐渐加重。77例患者瞳孔直径和 (或) 形状发生变化, 其中57例患者单侧瞳孔散大, 对光反射不能引出;20例患者双侧瞳孔散大, 光反应消失。43例患者出现偏瘫, 37例患者表现肌张力增高, 12例患者表现为去脑强直, 外伤性癫痫发作5例。

1.2 影像学表现

患者均行头颅CT检查确诊, 根据患者病情变化及时复查CT。患者头颅CT表现为弥漫性脑水肿12例, 大脑脑挫裂伤75例, 脑内血肿45例, 硬膜外血肿31例, 硬膜下血肿29例, 外伤性蛛网膜下腔出血83例, 小脑脑挫裂伤15例, 丘脑下部损伤17例, 脑干损伤12例。合并胸外伤36例, 合并四肢骨折47例, 合并椎体骨折21例, 合并腹部闭合伤11例。

2 治疗方法

重度颅脑损伤患者收入院后均入住神经外科重症监护病房, 监测生命体征及意识、瞳孔的变化, 随时对患者的病情进行评估, 明确手术指征后, 89例患者给予急症开颅手术。治疗中注意纠正低血氧状态, 保持呼吸道通畅, 必要时行气管切开。药物治疗脑原发伤和防治继发脑损伤, 积极治疗合并伤, 防治多系统并发症, 加强早期肠内外营养支持。给予脱水降颅压、改善脑组织微循环、营养神经细胞、清除自由基等治疗。

3 结果

随访患者6~12个月, 根据Glasgow Outcome Scale格拉斯哥预后评分 (GOS评分) 评价治疗效果。本组患者中, 良好6例, 中残17例, 重残44例, 植物生存19例, 死亡21例。

4 讨论

重型颅脑损伤作为神经外科的常见病及多发病, 因造成创伤的机制、外力作用部位、受伤程度、患者身体素质等诸多情况的差异, 中枢性神经器官的颅脑损伤后, 具有后果的严重性及复杂性。在救治过程中, 如何最大限度地提高生存率及降低致残率等问题, 仍然是神经外科需要重点探讨的课题。

在重度颅脑损伤患者治疗中重中之重是降低颅内压。在重症监护病房中, 密切观察患者病情变化, 注意生命体征及意识、瞳孔的变化, 及时复查头颅CT。降低颅内压的药物可甘露醇-利尿剂联合应用, 同时应注意脱水剂要根据颅内压的实际情况确定疗程, 减量不应过早、过快, 否则颅内压反弹, 病情难以控制。动态观察CT变化, 注意观察颅内出血的体积、脑挫裂伤范围、中线的偏移情况、脑室及脑池的变化, 必要时可提前备皮, 一旦手术指征明确, 随时准备开台手术。手术中常用外科大骨瓣减压术, 术中骨瓣应足够大, 骨窗足够低, 血肿清除要彻底, 但对损伤脑组织的清除态度要审慎, 做到充分减压的同时对脑组织的手术创伤减到最低, 降低患者的致残率。为预防手术减压骨窗缘可能对脑组织的嵌顿, 硬脑膜要进行减张缝合, 同时可以减轻或避免骨板对脑组织的粘连。

重度颅脑创伤患者的综合治疗中, 要重视提高脑灌注及防止脑缺血, 做到这些要依靠正常生理环境的维持, 积极治疗低血氧、缺氧、发热, 改善重度颅脑损伤的预后。颅脑损伤后脑血管正常的自动调节功能被破坏后, 患者对低血压的耐受能力急剧降低, 治疗中应用晶体液、胶体液、血浆及血管活性药物对颅脑损伤合并血压低的患者进行干预, 维持脑组织足够脑灌注压。但应注意对于收缩血压低于90mmHg (1mmHg=0.133kPa) 的休克患者, 脱水药物慎用。注意纠正低血氧状态, 通畅气道, 必要时行气管切开, 并行有效的机械通气, 从而减低由于血氧低增加的颅脑损伤后患者的致残率及死亡率。重度颅脑损伤患者内分泌紊乱、高热、交感神经兴奋、脑内有害因子释放等情况使患者处于高分解代谢状况下, 应注意肠内外营养的补充, 同时根据患者的胃酸情况给予抑酸药物。大脑皮质运动区、海马及杏仁核的损伤最常发生癫痫, 当该部位发生损伤时, 可应用抗癫痫药物预防癫痫的发生。在护理中注意呼吸道管理, 加强下肢的有效活动, 防止呼吸道感染及下肢静脉血栓等常见并发症的发生。

参考文献

[1]蒋海清, 雷剑, 王肇平, 等.CT测量脑中线结构移位预测急性脑疝的临床应用[J].中国临床医生, 2007, 35 (1) :63-64.

[2]杨咏波, 黄玉杰, 游潮, 等.额叶挫裂伤致脑中心疝31例临床分析[J].华西医学, 2007, 22 (4) :706-707.

重度颅脑损伤重症监护护理体会 篇3

【关键词】颅脑损伤；监护护理；格拉斯哥昏迷评分

【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）11—0412—02

造成颅脑损伤的因素有很多，其主要因素来自于突发性事故。颅脑损伤主要包括了三个方面即脑损伤、组织损伤以及颅骨骨折。而重度颅脑损伤对患者的生命安全会带来极大的威胁，具有较高的死亡率[1]。我院对重度颅脑损伤重症监护护理70例进行了回顾性分析，并探讨了相应的护理方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料

选取我院2008年3月至2012年7月间的重度颅脑损伤患者70例作为临床观察对象，其中男46例，女24例，年龄为18-69岁，平均年龄为（36.1±3.4）岁。其中车祸31例，硬物砸伤22例，坠落损伤8例，暴力殴打9例。另外，颅内血肿合并脑疝18例，颅内血，16例，颅骨骨折30例，合并创伤性血气胸6例。

1.2方法

上述患者均接受了手术治疗，其中硬膜外血肿清除术23例，坏死脑组织清除30例，标准外伤大骨瓣减压27例。

1.3疗效判定

以格拉斯哥分级标准对患者的疗效进行评判。

2 结果

在患者接受治疗半年之后采用格拉斯哥分级标准对其疗效进行评判。其中I级15例，Ⅱ级2例，Ⅲ8例，IV级12例，V级33例。

3 讨论

重型颅脑损伤会给患者的生命带来极大的威胁，如果处理不当，治疗不够及时将会直接导致患者死亡。因此在治疗的过程中，医护人员应该对患者的生理情况进行严格的监控，一旦发现患者的病情出现变化就需要采用针对性的手段进行处理，以此来避免并发症的出现。

在整个治疗的过程中，临床监护护理对于患者的治疗有着极大的促进作用，通过合理、妥善、科学化的监护将可以缓解患者的病情，同时让患者的生理状态得以稳定[2]。

3.1消化系统监护

通过有效的消化系统监护能够提早发现患者是否存在肠道出血和腹泻的情况。很多重型颅脑损伤患者因为神经受到损伤或者是因为神经刺激有可能会出现应激性消化道出血，如果出现了这种情况，医护人员应该给患者置入胃管，这样不仅仅能够遏制患者的消化道出血，还能够让患者的营养补充得到保证。另外，还可以向患者给予肠道药物治疗来进一步地加强治疗效果。

3.2呼吸道系统监护

由于重度颅脑损伤会给患者的大脑带来严重的创伤并让患者昏迷，此时患者就不能对呼吸道分泌物进行有效的处理，这样将很容易导致患者出现窒息。因此在实施监护护理的过程中可以给予患者通气管，若患者的呕吐频率较高且出现颅腔出血的情况，就需要将患者的气管切开以保证患者的正常呼吸。与此同时对患者进行定时吸痰，在这个过程中一定要进行无菌操作，以此来防止感染的情况发生[3]。

3.3瞳孔检测

瞳孔与大脑的活动存在着密切的关联，因此对患者进行实时瞳孔检测可以更好地掌握患者的情况。比如当患者的桥脑受到较为严重的创伤时，瞳孔则会不断地缩小；若患者出现原发性脑干损伤，则瞳孔对光敏感程度将会下降；如果患者的病情出现了波动则会表现出瞳孔出现不等大。

3.4静脉监护

对患者进行中心静脉置管可以让患者的药物、血液、营养补充得到保证。在中心静脉的监护过程中首先要保证导管的通畅性，同时对患者进行定期的换药以及输液管的更换，从而缩短治疗周期[4]。

3.5颅内压监护

颅内压监护是整个监护护理中的一项重要内容。很多重度颅脑损伤患者正是由于颅内压升高而出现死亡。当颅内压升高时，这就表明患者的大脑出现了持续性的损害，如果发现不够及时，处理不够到位，会给患者的生命安全带来极大的威胁。一般是通过颅腔内压监护仪来对颅内压进行动态监控。在监护仪使用的过程中需要注意的是要让探头能够保持正常的工作状态，不要刻意的去弯曲探头从而导致探头出现损坏，另外还要保证探头的敞开性，从而保证探头监控的准确度[5]。

综上，重度颅脑损伤重症监护护理要根据患者的实际情况从多方面进行，在这个过程中必须要求医护人员抱有严谨、认真的态度，这样才能够保证监护护理的可靠性，从而让患者的康复水平得以提升。

参考文献：

[1] 乔尚琳.58例重度颅脑损伤护理体会[J].济宁医学院学报.2010（02）： 123-124.

[2] 斯彩予.重型颅腦损伤患者颅内压监测及护理[J].现代中西医结合杂志.2011（14）：171-172.

[3] 李冬贤.重型颅脑损伤的护理体会[J].河南外科学杂志.2012（13）：149-150.

[4] 褚青康.重度颅脑损伤气管切开29例护理体会[J].实用医技杂志. 2010（25）：157-158.

低温治疗重型颅脑损伤病人的护理 篇4

文章来源：中国护士网 发表时间：2005-03-10 11:39:00 关键字： 颅脑损伤 低温 护理

摘要 为了降低重型颅脑损伤病人的致残率和病死率，于1997年11月至1999年4月，采用低温疗法(34～36℃)治疗30例。低温治疗期间密切观察意识、瞳孔、生命体征、颅内压的变化及上消化道出血征象，发现异常及时处置；加强基础护理和气管切开护理，严格无菌操作，预防褥疮及感染。结果，痊愈11例，轻残6例，中、重残4例，死亡9例，较1997年11月以前同类病人的病死率下降了16%。低温治疗可使病人保持自主呼吸，生命体征变化幅度减小，病死率降低。

Key words craniocerebral injury low temperature nursing care

据报道，亚低温(28～35℃)能显著减轻脑水肿，促进神经功能恢复，有效控制颅内压，促进脑损伤病情的恢复［1］。但进行亚低温治疗常须以呼吸机辅助呼吸，条件要求高，观察难度大。为解决这一问题，我院1997年11月至1999年4月采用一般低温(34～36℃)治疗30例重型颅脑损伤病人，同样取得了满意疗效。护理报告如下。1 临床资料

30例中男19例，女11例，年龄17～50岁。交通事故伤26例，高空坠落伤2例，机器压伤2例。入院时体温36.8～39.4℃；深昏迷14例，中昏迷7例，浅昏迷9例；双侧瞳孔散大9例，双侧瞳孔缩小5例，一侧瞳孔散大16例。GCS评分3～5分14例，6～8分16例。头颅CT检查：硬膜下血肿11例，硬膜外血肿10例，多发血肿6例，后颅窝血肿3例。入院后行手术治疗25例，保守治疗5例。

降温方法

5例保守治疗病人在入院后6 h内施行降温；25例术毕即予降温。30例均用RC-2000 Ⅱ型降温毯(简称冰毯机)，同时给予冬眠治疗，根据降温效果决定是否加用冰袋。本组25例肛温＜38.5℃者应用冰毯机，同时1次/8h肌注复方冬眠灵50 mg，24 h后15例肛温降至36℃以下；10例肛温36～37.3℃，经加用冰袋冰敷2 d后肛温控制在35.2～36℃。5例中枢性高热病人应用冰毯机，同时静脉滴注5%葡萄糖注射液150 ml加冬眠Ⅰ号半量，1次/12 h，并加用冰袋冰敷，48 h肛温仍在37℃以上，经胃内注入冰盐水60 ml，1次/4 h，2 d后肛温控制在36～36.8 ℃。

病人颅内压正常达24 h，生命体征平稳(P 60～120次/min，R 14～24次/min，BP 12～17/6～13 kPa)3 d后，停止低温治疗。先撤除冬眠药物和冰袋，将冰毯机温度调至36～37℃，使用2～3 d，让其自然复温，再撤除冰毯机。3 结果

30例病人用一般低温治疗2～3 d后，其中25例肛温达到目标温度(34～36℃)，5例肛温维持在36～36.8℃。停止低温治疗1 d后，14例体温保持在正常范围；12例体温有所上升(37.4～38.8℃)，持续使用冰袋冰敷3～8 d后8例体温正常，4例仍高热；4例体温不升。复查头颅CT：21例病人颅内血肿较前吸收好转，9例较前增大。30例病人住院7～603 d，痊愈(恢复劳动力)11例，轻残(活动有障碍)6例，中、重残(生活部分自理，不能自理或植物人)4例，死亡9例。低温治疗后病人病死率30%，较1997年11月以前同类病人的病死率(46%)下降了16%。

临床观察与护理

4.1 温度的观察 min巡视病人1次，了解冰毯机的运转情况及肛温变化，慎防冰毯机温度过冷过热。病人体温＜34℃时可引起反射性冠脉收缩而导致房室传导阻滞［2］，应及时调高冰毯机温度，并予热水袋保暖。如病人体温＞36℃，需加用冰袋。

4.2 意识的观察

颅脑损伤病人的意识变化往往早于瞳孔和其它生命体征的变化。因此，当病人由嗜睡转为浅昏迷或四肢原来能屈动，现在四肢伸直内翻或无反应，表示病情加重，应立即通知医生；当病人由浅昏迷转为昏睡，四肢有屈动，说明病人在恢复之中，预后较好。本组中16例病人发生意识障碍加重现象，由于及时发现，均得到相应的救治。

4.3 瞳孔的观察 min观察瞳孔1次，如双侧或一侧瞳孔进行性散大，另一侧瞳孔缩小，均表明脑疝已经形成，应立即通知医生处理。如一侧或双侧瞳孔回缩，则表示病人正在恢复之中。

4.4 生命体征的观察

本组30例均采用美国惠普多参数监护仪进行监护，每30 min自动测血压1次，做好详细记录。当颅内压增高时，可表现为“两慢一高”的规律，即脉搏慢而洪大，呼吸深慢，血压升高［3］。因杜冷丁与冬眠灵均有降压及抑制呼吸的作用，可引起体位性低血压和呼吸抑制，如有变化应立即通知医生或停止使用该药。

4.5 颅内压监测

颅内压正常值为0.67～2 kPa，超过此值即属颅内压增高。25例手术病人术后均置颅内压探头进行颅内压监护。如颅内压超过2 kPa，应立即报告医生处理；当颅内压波动明显时，应检查纤维探头固定是否牢固，是否因病人体位变动牵拉探头等；如颅内压持续升高，提示脑肿胀、脑水肿严重。本组9例颅内压持续升高，经脱水降脑压等处理无效死亡。

4.6 呼吸道护理

冬眠后病人咳嗽反射及吞咽反射减弱，痰液不易排出，口、鼻、咽腔的分泌物、血液、呕吐物易进入下呼吸道，极易造成肺部感染。因此，进行气管切开护理时，严格无菌操作，采用2%戊二醛溶液浸泡气管内套管60 min，每周更换消毒液及做细菌培养1次，使用一次性吸痰管。每次吸痰前从气管内滴入庆大霉素溶液(0.9%氯化钠注射液500 ml加庆大霉素注射液24万U)5～10 ml，吸痰后再滴入10～15滴。常规做超声雾化吸入。本组26例气管切开中5例发生肺部感染，经用庆大霉素溶液连续灌洗3 d后感染被控制。灌洗方法：用注射器从气管内快速注入庆大霉素溶液30～40 ml后，立即翻身拍背，1～2 min后吸出液体及痰，2～3次/d，至肺部感染控制为止。如病人呛咳，即吸出液体，以免引起窒息。

4.7 上消化道出血的护理

重型颅脑损伤常并发神经源性、应激性胃肠道出血，大出血可导致休克与衰竭。因此，30例病人均于入院后第1天置胃管，每2 h 1次观察胃液性质及量，常规应用制酸药。当吸出浅咖啡色液体时，提示少量胃出血，须做好止血准备；如吸出深咖啡色或红色液体，示出血量较大，立即从胃管内注入冰生理盐水60 ml加凝血酶2 000 U或加去甲肾上腺素注射液4～8 mg及吉胃乐凝胶40 g，1次/3 h交替注入，出血控制后停药。重病人胃出血往往反复发生，须密切观察。出血之前病人多有呼吸异常、缺氧、呃逆等现象，如发现以上变化应查明原因。本组10例吸出浅咖啡色液体，4例吸出深咖啡色液体，2例吸出鲜红色液体，经以上治疗后出血均得到控制。

颅脑损伤 篇5

1．概述

颅脑是由颅与脑两部分组成。颅包括颅骨与覆盖在颅骨外面的软组织——头皮。颅骨分颅顶与颅底两部分，颅顶有七块颅骨组成，成对的有颞骨、顶骨，不成对的有额骨、蝶骨和枕骨。

颅脑损伤是一种常见的外伤，都因暴力作用造成的，按损伤性质分两大类：（a）开放性损伤：头皮、颅骨、硬脑膜三者都有裂开，脑组织与外界沟通。争取早期处理，伤后48~72小时，可作彻底清创术。时间越早，清创越彻底，则感染率和并发症也越少。（b）闭合性损伤：头皮、颅骨、硬脑膜三者中，至少有一项是完整的，脑与外界不沟通。临床常见的颅脑外伤有：

（1）头皮血肿：多数血肿均自行吸收消退，不用手术治疗。局部可用热敷，促使血肿早些吸收。血肿较大长期不消散或继续扩散，可以在严格的消毒条件下作血肿穿刺术，将血液吸净后用绷带加压包扎。帽状腱膜下血肿多见于小孩，失血较多时可适当输血。如血肿已感染应即作切开排脓。

（2）头皮撕脱伤：多见于头皮大块撕脱，这是一种严重的损伤，创口常有大量出血可致休克，同时暴露的颅骨由于缺血可致感染坏死。

（3）颅骨骨折：颅骨线形骨折不必处理。颅骨凹陷骨折骨折片塌陷深大于1cm引起脑压迫症状时（病变时侧肢体运动障碍、有癫痛发作）可手术复位。颅底骨折分前颅底骨折（有眼睑和结合膜下出血、鼻孔出血或流出清水样液体脑脊液鼻漏[/url]）、中颅底骨折（有耳道出血或流出脑脊液，同侧面神经瘫痪、耳聋、耳鸣等）、后颅底骨折（有咽喉壁出血，乳突周围皮下瘀血）。

（4）脑震荡；是闭合性脑损伤中程度最轻的一种，意识丧失在半小时以内，近事遗忘，是判断有否脑损伤的主要依据。有轻微的头痛、头昏、恶心、呕吐。生命体征正常、神经系统无阳性体征。

（5）硬膜外血肿：由于头部直接着力时硬脑膜与颅骨发生分离、撕裂硬脑膜的血管或颅骨骨折时损伤硬脑膜血管引起的。一般出血来源于硬脑膜中动脉、静脉窦、板障静脉出血。中间有一段清醒期或好转期，血肿多发生在暴力打击点。

（6）硬膜下血肿：急性、亚急性时需急诊手术。慢性硬膜下血肿多见于凸面上的表浅静脉出血所致，约4~6周后出现脑压迫症状，由于外伤较轻微，伤员往往遗忘，多见于老年患者。

（7）颅内血肿：颅脑损伤病员如有颅骨骨折，骨折线通过血管沟，同时伴有意识由昏迷——清醒或好转——再昏迷的过程，出现一侧瞳孔进行性扩大，对侧肢体不全瘫痪及病理反射阳性，血压升高（收缩压升高）可诊断为颅内血肿，需急诊手术。

（8）对冲性脑挫裂伤：对冲性脑挫裂伤的暴力打击点常在顶、枕部。而挫裂伤则远离打击点在该点对侧额极、额底及颞极。常伴有硬膜下血肿、脑内血肿、继发性脑干损伤，是极严重的颅脑损伤。

（9）脑干损伤：是指中脑、桥脑、延髓某处的损伤。因为脑干是生命中枢，受伤后会产生一系列严重的症状——昏迷、去大脑强直、病理反射等。

护理

颅脑损伤是一种常见的外伤，不论在和平建设环境或作战时都可发生，这是意外的损伤，如不及时抢救将给病员带来不可逆的后果。

（1）急救处理：颅脑损伤威胁着伤员的生命安全，如能及时进行适当有效的抢救，则可改善伤情和挽救生命。严重的颅脑损伤病员，由于昏迷、舌向后坠、呕吐物和血块阻塞咽喉部，引起呼吸不畅，以致加重脑组织的缺氧，甚至可窒息死亡。遇到此类病员时，应先清除口腔内呕吐物或血块，拉出舌头，侧卧位防止舌后坠，以保持呼吸道畅通。头部损伤有严重出血时，可用压迫法止血、盖上消毒纱布后加压包扎。有脑膨出者，须用消毒碗碟覆盖后包扎。头皮撕脱伤创口可用消毒纱布加压包扎，并将撕脱的头皮用清洁布包好后一同转送医院。用很短的时间鉴定伤员昏迷程度、瞳孔、脉搏、呼吸及肢体瘫痪情况。如呼吸停止应先作人工呼吸或对口呼吸。心跳停搏应在心内注射肾上腺素（1mg），同时作胸外心脏按摩，直至心跳恢复。大出血的伤员应积极进行抗休克处理，迅速进行静脉输液、血型测定、配血、输血。有复合伤的伤员应尽快明确伤情，便于抢救。颅底骨折病人一般不采用手术治疗，有脑脊液耳漏、鼻漏的伤员切忌用水冲洗或用棉球填塞，这样反将引起逆行感染而导致颅内感染，一般采用顺位引流，注意保持局部的清洁或头下垫以消毒的敷料，脑脊液耳漏，鼻漏者在2周~1月后骨痂形成即可自愈。

（2)病情观察：颅脑损伤的病情特点是多变、易变、突变、难以预测，即使已经手术多天的伤员仍可在手术后出现突然变化，因此有效、及时的病情动态观察有着重要的意义。一般颅脑损伤病情观察为72小时，以后根据病情和医嘱继续观察。

①颅内压增高的动态度观察。颅脑损伤引起的血肿、脑挫裂伤或脑组织肿胀引起颅腔容积与颅内容物体积之间的平衡失调，超过生理调节功能的限度时出现颅内压增高，当颅压>1.76kPa（180mmH2O）时，病人可出现剧烈头痛、喷射性呕吐、血压升高（收缩压升高），在观察过程中如发现这些先兆症状时要警惕脑疝的发生，及时与医生联系采取措施。

②意识观察。意识改变是颅脑损伤病员最常见的体征之一。它往往能反映大脑皮质和脑干网状结构的机能状态。根据意识动态观察可判断伤情的转归。意识障碍的类型在临床上可分为清醒、躁动混乱、嗜睡、浅昏迷、昏迷。可以通过对话、呼唤姓名、定时及定向力测定来判断，对昏迷病人通过疼痛刺激（如针刺、压眶上神经、压胸骨柄等）后观察其有无呻吟、皱眉、肢体运动及各种反射（吞咽反射、咳嗽反射、睫毛反射等）的出现。清醒后病员意识又出现嗜睡——浅昏迷——昏迷提示颅内有血肿形成，需立即手术治疗。脑干损伤病员处于昏迷状态，渐渐出现咳嗽、吞咽等生理反射，肢体出现运动，病理征消失这些征象说明病情在好转。相反原来清醒的转为嗜睡，对周围反应迟钝，躁动的转为安静、昏睡，并出现病理征，则提示病情在恶化。意识的动态变化能反映脑干网状结构的机能状态及损伤的程度。③瞳孔的观察。瞳孔的大小、对光反应的灵敏度与对脑神经（动眼神经）和交感神经的传导功能有关，缩瞳肌和扩瞳肌的中枢在中脑。当损伤累及中脑时常可出现瞳孔的改变。瞳孔的观察在神经外科有着特殊的定位意义。损伤当时的双侧瞳孔散，多见于头部受打击后最初1~2分钟内。这是外伤引起的暂时性脑干机能紊乱所致。伤后出现的进行性单侧扩瞳，这是颅内血肿的有力体征，是由小脑幕切迹疝引起同侧的动眼神经牵拉所造成的。伤后立即出现的单侧扩瞳，这是动眼神经的直接损伤引起，同时同侧上睑下垂，但病员神志是清醒的。中脑损伤常有瞳孔及眼球改变，瞳孔时大时小，或两侧交替变化，对光反应消失，眼球固定，眼球运动障碍。桥脑损伤时有双侧针尖样瞳孔。如两侧瞳孔迟发性的散大、对光反应消失、眼球固定前视、深昏迷则表示脑干已失去机能，是濒临死亡的征象。

④肢体运动的观察。一个肢体（上肢或下肢）的瘫痪是对侧大脑半球额叶损害的结果。如损害靠矢状窦时，则下肢瘫痪明显。如损害靠近大脑外侧裂时，则上肢瘫痪比较明显。大脑半球额叶损伤，挫裂伤范围比较广泛时可引起对侧上下肢瘫痪。损害发生在一侧大脑半球深部近内囊处，除了有对侧的偏瘫外还有同向偏盲和偏身感觉障碍。当大脑皮层受到刺激后可出现一侧肢体或两侧肢体的抽搐。

⑤生命体征的观察。脑干是生命中枢，主管呼吸、脉搏、血压、意识等。伤员出现血压逐渐上升、脉搏减慢，搏动强而有力提示有颅压增高，要引起注意。当颅压继续上升接近衰竭期时，脉搏渐增快、心跳减弱、血压下降、呼吸不规则或出现潮式呼吸，最后自主呼吸停止。对有枕骨骨折的伤员应特别注意呼吸的变化，呼吸变慢变深常提示有后颅内血肿，枕骨大孔疝的可能。综上所述病情观察的目的是及时发现疾病变化的先兆，抓紧有利时机，积极治疗，急取最佳的效果。脑外伤病情动态观察采用格拉斯哥分级标准来评定伤情。主要通过三个方面判断。睁眼反应（反映脑干激活系统的活跃程度）、肢体运动反应（反映大脑皮质的功能状态和高级综合能力）、意识（反映大脑网状系统的功能）。三项共得分15为正常。12分以下为轻度脑损伤、9分以下为中度脑损伤，8分以下为重度脑损伤，5分以下为极重度脑损伤。通过临床观察后恰如其分地进行评定，根据评分的高低可判断伤情的进展情况。

（3）手术后护理：按幕上、幕下手术后常规观察，但观察时间延长至72小时。

（4)康复期护理：颅脑损伤病员经及时抢救治疗后可留下程度不同的后遗症，而且有些后遗症的恢复需要很长过程，有些甚至可终身后遗，因此需要医务人员和病员共同努力，树立信心，持之以恒，争取成功。

①长期昏迷。脑干损伤严重的可使病员处于昏迷状态，对长期昏迷的植物人就需要按重危病人的护理，做好基础护理，预防各种并发症及注意饮食营养卫生。

②肢体瘫痪护理。肢体瘫痪病员要鼓励锻炼，让病人了解锻炼的目的是使肢体的肌肉不萎缩，关节韧带不强直有希望恢复生理功能。坚持运动，运动量由小到大，运动范围由近到远，由被动运动到自主运动，直至完全恢复。

③语言训练。外伤后失语靠发音训练，可以从单字发音起，经常收听广播、音乐对训练听力，语言发音有一定帮助。

④外伤性癫痫。要做好出院宣教，不能单独外出，不宜攀高、骑车、驾车、游泳等。坚持长期、定时口服抗癫痫药，一般约3~5年。

重型颅脑损伤的早期处理 篇6

摘要：目的：探讨重型颅脑损伤的早期救治经验。方法：对137例重型颅脑损伤病例资料进行回顾性分析。结果：早期保持呼吸道通畅、纠正低氧血症及低血压、及时有效的手术治疗能显著提高重型颅脑损伤抢救的成功率和改善患者的预后。结论：早期保持呼吸道通畅、纠正低氧血症及低血压和及时有效的手术是重型颅脑损伤抢救成功与否的关键。

关键词：重型;颅脑损伤;早期救治

随着颅脑损伤发病率的逐年增加，重型颅脑损伤已经成为严重影响人类健康和生存质量的疾病之一。其高死亡率及高致残率一直是治疗的难点及重点。因此，如何降低死亡率及致残率已经成为重型颅脑损伤患者救治成功与否的重要指标。现对1月～205月期间抢救的137例重型颅脑损伤患者的临床资料进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组病例，男92例，女45例，年龄3～86岁，平均41.7岁。其中开放性颅脑损伤45例，闭合性颅脑损伤92例。所有病例均在入院时行CT检查，占位效应明显，中线移位>1 cm116例。入院时GCS评分13～15分13例，9～12分32例，6～8分75例，3～5分17例;入院时伴有呼吸困难72例;急诊行气管切开47例，气管插管12例，放置口咽通气导管13例;伴低血压34例;合并伤情况：四肢骨折46例，胸部损伤27例，腹部损伤43例，颈部损伤12例，泌尿系损伤9例;本组病例保守治疗43例，手术治疗94例，其中开颅血肿清除减压术72例，去骨瓣15例，保留骨瓣57例;血肿穿刺引流术18，脑室穿刺引流术4例;二次手术清除血肿2例。

1.2 治疗方法：GCS评分3～8分的92例患者直接入住重症监护室。9～15分的45例患者入监护室密切观察病情变化情况，均有病情加重至GCS≤8分的情况，其中有26例因病情恶化而转入重症监护室。对入住监护室的患者，立即开通静脉输液通道、吸氧、保持呼吸道通畅、脱水、止血、预防感染等处理。对入住重症监护室的患者，在上述处理基础上，如伴有严重呼吸困难者及低氧血症情况，立即行气管切开或气管插管呼吸机辅助及控制呼吸。对伴有休克的患者，在处理原发出血灶的同时加强补液、输血等抗休克治疗。合并颅内血肿的患者，在纠正低氧血症及低血压的同时，积极行相关术前准备，尽早行开颅血肿清除术或血肿穿刺引流术治疗。开颅血肿清除术后行脱水、止血、预防感染、支持、神经营养等治疗。多发伤患者，根据病情的轻重缓急进行处理。所有患者后期均给予神经营养、改善循环及活血化瘀等治疗，有条件的患者增加高压氧仓治疗。

2，讨论

由于颅脑损伤发病率的日趋增多，颅脑损伤已成为严重威胁人类健康的疾病之一，尤其是重型颅脑损伤，其死亡率及致残率一直居高不下，死亡率在30%～50%之间。其根本原因是颅脑损伤后引起的一系列病理生理改变极为严重及复杂[1]。虽然颅脑损伤的救治是一项从现场处理及转运到院内急救、术前、术中、术后及恢复期处理的`系统工程，但及时有效的早期处理能阻断和延缓颅脑损伤所引起的一系列病理生理改变，为进一步的处理赢得时间，为后期康复创造有利的条件。

脑疝可引起中枢性呼吸衰竭，重型颅脑损伤患者多伴有不同程度的意识障碍，口腔分泌物、呕吐物、外伤出血、脑脊液漏等均可造成误吸而导致低氧血症。血氧饱和度低于95%死亡率为80.0%，而高于95%死亡率为28.1%[2]。低氧血症可造成脑组织的缺血、缺氧，引起继发性低碳酸血症及呼吸性碱中毒。有资料证明，缺血、缺氧是与继发性脑损害的发生、发展密切相关的最重要因素之一。诸多文献证实，创伤早期阶段性低血压和低氧血症明显增加重型颅脑创伤患者的病死率。对于有呼吸道梗阻及低氧血症、低碳酸血症的患者，适当控制过度通气、气管切开呼吸机辅助呼吸以及呼气末正压给氧来对纠正低碳酸血症和低氧血症有益。本组病例中有59例患者因伴有低氧血症情况而紧急行气管切开或气管插管呼吸机辅助呼吸，降低了重型颅脑损伤的死亡率及致残率。笔者认为，对于伴有低氧血症或呼吸困难的重型颅脑损伤患者，应将气管插管和气管切开的指征适当放宽，当患者有进行性呼吸困难倾向时，应迅速果断地行气管切开或气管插管呼吸机辅助呼吸，及时纠正低氧血症和低碳酸血症，阻断低氧血症所引起的一系列病理生理改变。

根据患者伤情，尽早进行手术处理 重型颅脑损伤合并多发伤均可危及生命。在救治过程中，首先处理威胁生命的出血性休克和解除急性脑受压。对于颅内血肿占位效应明显及中线偏移>2 cm的高颅压患者，尽量采取标准大骨瓣开颅去骨瓣减压术处理。对于颅内血肿占位效应不太明显及中线移位<2 cm的患者，可根据血肿情况采取开颅血肿清除术或者血肿穿刺引流术处理。对于伤情复杂且严重的患者，尽量采取简单、有效的手术方式，避免复杂手术操作引起的继发性损害。

3 参考文献

[1] 王怀瓯,泰 力,许 璟,等.影响颅脑外伤手术预后的危险因素[J].中华创伤杂志,,18(10):630.

重度颅脑损伤42例护理体会 篇7

1 临床资料

患者42例, 中位年龄42.3岁。其中严重脑挫裂伤 (包括脑干损伤) 18例, 硬膜外血肿6例, 硬膜下血肿合并蛛网膜下腔出血11例, 脑内血肿7例。

2 护 理

2.1 严密观察病情变化

每0.5～1小时巡视病房1次, 病情危重者给予特级护理。严密观察患者意识、瞳孔及生命体征变化, 掌握病情发展情况。观察瞳孔异常时, 需了解是否用过影响瞳孔的药物如:吗啡、氯丙嗪能缩小瞳孔;阿托品、麻黄碱等能使瞳孔扩大。排除药物因素对瞳孔影响, 以免与颅脑损伤引起的瞳孔变化相混淆。

2.2 一般护理

(1) 常规抬高床头10°～30°, 有利于脑部静脉回流, 减轻脑水肿和脑肿胀, 降低颅内压。 (2) 由于脑组织耗氧量大, 对缺氧的耐受性差, 所以必须保持有效的呼吸功能, 保持呼吸道通畅, 常规吸氧。 (3) 严格控制补液量及补液速度, 最好使用输液泵控制补液量及补液速度, 防止加重脑水肿。 (4) 对使用脱水、利尿剂的患者, 注意观察有无低血钾现象。 (5) 记录24h出入量。 (6) 昏迷和周围性面神经瘫痪患者, 眼睑不能闭合, 易引起角膜干燥、坏死或异常损伤, 一般应以眼罩、眼镜或凡士林纱布覆盖保护双眼, 并定时涂以抗生素软膏。 (7) 便秘:颅脑损伤患者因肠蠕动减少, 排便反射抑制或卧床等原因导致便秘, 而用力排便可使颅内压增高、诱发再出血及脑疝, 所以保持大便通畅是颅脑损伤患者护理的一项基本要求。禁食患者要观察腹部有无腹胀, 在病情允许的范围内, 每天饮水>2000ml, 粗纤维饮食, 开塞露2～3支纳肛, 如以上措施无效, 可给予肥皂水200～300ml灌肠。 (8) 加强皮肤、口腔护理。 (9) 躁动不安的护理:切忌强加约束, 以免过分挣扎, 加重能量消耗及颅内压进一步升高。措施:床边加床档, 对躁动较重者除使用药物控制外, 可在胸部加以横带适当约束, 也可在床档上方加绳网以保护, 使用约束带不宜过紧, 需要有一定活动范围。

2.3 保护呼吸道通畅, 预防肺部并发症

对昏迷患者, 保持呼吸道通畅甚为重要, 因为昏迷较深时, 咳嗽及吞咽反射减弱或消失, 口腔及呼吸道分泌物及呕吐物等容易误吸或坠积于肺部, 引起肺炎等并发症。如处理不当往往由呼吸道并发症而加重病情, 甚至导致死亡。在护理过程中必须予以充分重视, 具体措施如下:及时清理口腔呼吸道分泌物、呕吐物、出血及凝血块等是预防肺炎及肺不张的重要措施。如呼吸道有痰鸣音时则需设法吸除, 吸痰管应分别从鼻腔、口腔或从气管切开或插管处深入气管内吸引, 对有严重颅高压者, 吸痰时注意勿使呛咳过激增加颅内压力, 当患者无咳嗽反射时, 亦可适当刺激使之咳嗽, 有利于吸痰。本组病例发生舌后坠15例, 均设置口咽通气管改善呼吸道通气状态。对损伤严重且短时间内不能清醒者应及早行气管切开;对呼吸微弱潮气量不足者应使用呼吸机维持以保持正常的呼吸功能;对气管切开及机械通气者, 用0.9%生理盐水微量泵持续气道滴入。吸痰时严格遵守无菌原则, 每次吸痰≤15s, 每2小时翻身拍背1次, 以利于痰液排出和预防肺不张或坠积性肺炎发生。

2.4 脑脊液耳鼻漏的护理

重度颅脑损伤的患者往往伴有颅底骨折, 约占颅骨骨折的1/3, 颅底与硬脑膜粘连紧密, 骨折时易使硬脑膜破裂, 颅底与鼻窦相邻, 所以骨折后极易使蛛网膜下腔与外界相通, 可表现为:相应部位皮肤黏膜淤斑 (如熊猫眼) , 脑脊液耳鼻漏。本组伴脑脊液耳鼻漏患者17例, 经精心护理未发生因脑脊液逆流而引起的颅内感染。颅底骨折早期血性脑脊液易与耳鼻道损伤出血相混淆, 可将标本滴于纱布或吸水纸上, 如见血迹外有晕样淡红色浸润圈, 则可判断为脑脊液漏, 护理措施主要是预防逆行性颅内感染, 促进漏口尽早闭合。对于已经确诊的脑脊液漏的患者应该抬高头部, 借助重力作用使脑组织移向颅底, 黏附在硬脑膜漏口区, 枕上垫无菌巾。如果是一侧耳漏, 头应该是偏向患侧, 防止逆流。及时清理鼻前庭或外耳道血迹或污垢, 防止液体引流受阻而逆流。在鼻前庭或外耳道放一干棉球, 浸透脑脊液后及时更换, 记录24h漏出量。严禁外耳道或鼻腔冲洗、滴药;严禁挖耳、抠鼻;严禁用力擤涕或屏气;严禁经鼻放置胃管或经鼻吸痰及气管插管。避免打喷嚏或连续咳嗽;保持大便通畅勿用力排便, 以免颅内压骤然升高或降低, 使空气逸入颅内及发生脑脊液逆流。脑脊液漏的存在, 可以降低颅内压。但是脑脊液外漏推迟了颅内压增高的现状, 一旦出现脑疝, 抢救则更为困难, 所以对伴有脑脊液漏的患者更需严密观察病情变化。

2.5 冬眠低温疗法在重度颅脑损伤中的应用及护理

使用冬眠药物及物理降温的方法, 使机体处于休眠与低温状态, 从而降低组织代谢, 特别是降低脑代谢, 减少耗氧量, 调节植物神经和内分泌功能紊乱, 增强脑细胞对创伤和缺氧的耐受性, 因而可防止和减轻脑水肿, 降低颅内压, 改善脑缺氧状态, 有利于受伤脑细胞再生修复。对中枢性高热、原发性脑干损伤或严重脑挫裂伤的患者应早期使用冬眠低温疗法。

2.5.1 环境准备:

单人房间 (光线宜暗, 室温18～20℃) , 备氧气、吸引器、急救药品及器械, 冬眠药物 (常规使用冬眠合剂1号:盐酸哌替啶100mg, 异丙嗪50mg, 氯丙嗪50mg) , 冰袋、温度计, 由专人护理。

2.5.2 冬眠准备期:

应用冬眠药物0.5h后, 机体御寒反应消失, 患者进深睡眠状态, 即可采用综合性物理降温措施。但0.5h内不宜翻身及搬动患者, 以免引起血压波动, 同时酌情使用苯巴比妥或水合氯醛, 以加强冬眠效果, 减轻寒战反应。

2.5.3 综合性物理降温:

戴冰帽, 在体表大血管处放置冰袋。降温速度以每小时下降1℃为宜, 直肠温降至32～34℃, 过度易引起心律紊乱、低血压、凝血功能障碍等并发症。

2.5.4 冬眠低温期:

冬眠低温疗程一般3～5d, 低温期应严密观察生命体征变化, 并记录, 若收缩压<100mm Hg (1mm Hg=0.133kPa) 应停止冬眠疗法。冬眠低温期应注意:每天入液量保持在1500ml, 3d内胃肠功能恢复后, 可鼻饲流质饮食。冬眠药物可使咳嗽反射减弱, 故应保持呼吸道通畅, 必要时气管切开, 物理降温时, 应观察局部皮肤、肢体末端和耳廓等处血液循环情况以免冻伤。应加强翻身、拍背, 防止肺炎及压疮发生。

2.5.5 冬眠恢复期:

复温应缓慢, 应先停物理降温, 再停冬眠合剂, 注意让患者自行升温。

2.6 营养支持

重度颅脑损伤和开颅术后有意识障碍的患者, 伤后或术后1～2d内应禁食。长期昏迷患者, 因不能自行进食, 消化吸收功能易减退, 由于创伤修复高热感染等原因, 机体消耗量增加, 故维持营养及水电解质平衡是一项重要问题。这类患者肠鸣音恢复后, 一般采用鼻饲给予高蛋白、高维生素、高热量且易消化流质饮食, 常用的有肠内营养混悬液, 及自制的米汤、鱼汤等。第1天总量一般≤500ml, 逐渐增加至2000ml。每2～3小时鼻饲1次, 每次150～200ml, 用50ml注射器缓慢推注或用输液器按胃管和用密闭式输入, 温度38～41℃, 注液过程用热水袋或加温器保温。根据实验室检测结果、经济情况等调整食品种类。

2.6.1 常见胃肠道反应及并发症护理:

腹泻及其护理:管饲过程出现腹泻主要有以下原因: (1) 灌注过多引起消化不良性腹泻; (2) 灌注环节被污染而引起感染性腹泻; (3) 流质温度过低刺激肠蠕动加快引起腹泻; (4) 流质含脂肪过多引起脂性腹泻。因此应观察大便颜色、性质、次数等, 大便常规检查, 并进行对因处理:如减少管饲量及脂肪的摄入, 保持管饲流质温度接近体温, 必要时暂停鼻饲。

2.6.2 食物反流及其护理:

(1) 将患者置于半坡卧位, 使床头抬高35°, 借助重力作用和坡度作用, 防止反流。 (2) 经常检查胃潴留情况, 若胃内潴留液体>150ml, 暂停鼻饲。 (3) 管饲前应吸尽气管内痰液以免管饲后吸痰呛咳, 憋气使腹内压增高而引起反流。 (4) 翻身拍背时应在管饲前进行, 以免胃受机械刺激而反流。本组病例由于自主神经功能障碍、胃肠血管痉挛、黏膜坏死发生神经源性溃疡而引起消化道出血, 尤以应用大量肾上腺皮质激素或曾有溃疡病史者。在鼻饲前抽吸胃内容物时发现咖啡色液体, 或出现柏油样大便, 腹胀、肠鸣音亢进, 重者可能出现呕血、便血, 以及面色苍白、脉膊快速、血压下降等休克征象。目前主张预防性用药, 一旦确诊为应激性溃疡应及时处理, 立即停止鼻饲和激素类药物应用并密切观察出血、血压情况, 给止血药应用。

2.7 功能锻炼

患者卧床时间长, 应注意预防关节挛缩及肌肉萎缩。双下肢用软枕垫起, 保持功能位, 防止足下垂。每天做关节被动运动及肌肉按摩, 防止肌肉挛缩和畸形, 促进肢体功能恢复。

3 结 果

经过精心护理, 治愈38例, 死亡2例, 自动出院2例。住院期间无1例发生压疮, 肺部感染2例, 无口腔及泌尿系等部位的感染。

4 讨 论

重度颅脑损伤的患者往往病情危重, 极易出现各种并发症, 护理人员在整个疾病康复过程中的作用十分重要。作为护理人员应熟练掌握相关技能操作及专科业务知识, 熟练应用护理程序, 对患者实施全面护理, 对病情进行预见性观察, 有时患者术后数日仍可出现病情变化, 如能及时发现, 综合分析判断, 将获得治疗机会。在保全生命的基础上, 争取脑功能得到最大程度的康复。通过对患者实施全程优质化护理, 使各种并发症发生率降到最低, 提高了重度颅脑损伤患者的治疗成功率, 恢复了患者的自理能力, 提高了其生活质量。

重度颅脑损伤治疗体会 篇8

【摘 要】 目的：观察有创动态颅内压监测在重度颅脑损伤治疗中的应用价值。方法：将80例重度颅脑损伤患者随机分为两组，每组各40例。研究组患者进行有创动态颅内压监测，对照组患者不进行有创动态颅内压监测，观察并记录两组患者的临床并发症发生的情况以及其预后格拉斯哥等级评分。结果：进行有创动态颅内压监测的患者并发症的发生率明显低于没有进行监测的患者，差异具有统计学意义（P<0.05）；且进行有创动态颅内压监测的患者预后总良好率为70.0%，而没有进行监测的患者预后总良好率仅为47.5%，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：有创动态颅内压监测在重度颅脑损伤治疗中有重要的临床应用价值，可及时了解患者颅内压的变化情况，有利于采取及时的治疗，并提高患者预后良好率，值得临床推广应用。

【关键词】 有创动态；颅内压监测；重度颅脑损伤

【中图分类号】R641 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）05-0116-02

颅脑损伤是神经外科的常见病，而重度颅脑损伤可能会由于颅内脑水肿、血肿、脑肿胀等原因导致颅内压增高。而颅内压的增高会使脑血流量减少以及脑灌注压降低，从而导致脑组织缺氧、缺血，给脑组织带来进一步的损伤，且颅内压增高到一定程度，可能会形成脑疝，从而危及生命[1]。对重度颅脑损伤患者进行连续颅内压监测，可以为医生提供重要的参考信息，随时掌握患者病情变化情况，具有重要的临床应用价值。现对我院80例重度颅脑损伤患者进行研究，结果显示，有创动态颅内压监测在重度颅脑损伤治疗中有重要的临床应用价值，可明显提高患者预后良好率。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本次研究病例选取标准及疾病诊断标准均参照中华医学会神经外科分会的标准[2]。入选标准：根据格拉斯哥（ GOS）评分均在3～8分，经头颅CT检查有硬膜外血肿、脑挫裂伤、硬膜下血肿以及脑内血肿等均符合标准。排除标准：急慢性心肺功能异常患者、糖尿病患者、精神病患者等。以我院2014年1月到2014年8月期间收治的80例重度颅脑损伤患者作为研究对象，将其随机分为两组，每组各40例。其中对照组男性患者29例（72.5%），女性患者11例（27.5%），年龄15～52岁，平均年龄（32.5±2.3）岁；研究组患者中男性28例（70.5%），女性12例（30.0%），年龄14～53岁，平均年龄（33.0±2.5）岁。两组患者在性别、年龄、颅脑损伤情况等一般资料方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 对两组患者在手术过程中的中心静脉压、心率、血氧饱和度、平均动脉压等指标给予持续监测。研究组在此基础上，在术后持续监测颅内压的变化情况（利用有创颅内压监测仪），具体操作为：在手术过程中，把颅内压监测仪探头根据不同的病情将其置入脑内的不同部位，并予以持续监测，一般情况下，监测周期在7～10d，如在监测过程中发现颅内压有升高情况，应采取相关措施予以降压。

1.3 观察指标 观察并记录两组患者的肺部感染、肾功能异常、电解质紊乱、消化道出血等并发症的发生情况，并评估患者预后情况。

1.4 疗效标准 根据出院或死亡时采用格拉斯哥（ GOS）[3]进行预后评估：①良好；②轻残；③重残；④植物生存；⑤死亡。能够恢复正常生活或有轻度缺陷则为良好；残疾但是可以独立生活或能在保护下工作即为轻度残疾；日常生活需要照料、残疾即为重度残疾；只有最小的反应（如睡眠、能睁眼）即为植物状态。预后良好=良好+轻残。

1.5 统计学分析 采用spss15.0软件分析数据，计量资行t检验料，计数资料行χ2检验，等级资料行秩和检验， P<0.05时差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组预后GOS评分比较 研究组预后总良好率为70.0%，而对照组患者预后总良好率为47.5%，两组患者具有显著性差异，具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组并发症发生情况比较 研究组肺部感染的患者4例（10.0%），肾功能异常的患者有2例（5%），对照组患者有5例（12.5%）及1例（2.5%），差异无统计学意义（P>0.05），研究组电解质紊乱患者有4例（10.0%），消化道出血患者有5例（12.5%），但对照组患者分别有9例（22.5%）及12例（3.0%），差异具有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

颅脑损伤是神经外科常见病之一，而重度颅脑损伤占其中的20%左右。颅腔内主要有脑血容量、脑组织及脑脊液，而颅内压则指其对颅腔壁所产生的压力的大小，一般情况下，颅内压正常值为10～15 mmHg。研究显示[4]，重度颅脑损伤患者可能会由于颅内脑水肿、血肿、脑肿胀等原因，从而导致颅内压增高。而颅内压的增高会使脑血流量减少以及脑灌注压降低，从而导致脑组织缺氧、缺血，给脑组织带来进一步的损伤，且颅内压增高到一定程度，可能会形成脑疝，从而危及生命。

大量研究表明[5]，随着科技的不断进步，有创动态颅内压监测（ICP）已经成为临床上治疗重度颅脑损伤过程中需要关注的一个重要指标。对重度颅脑损伤患者进行连续颅内压监测，可以随时掌握颅内压的变化情况，对患者脑损伤情况作出及时的判断，并采取相关的治疗措施，除此之外，还可以通过GOS确定患者的预后情况以及病情变化，为术后的治疗提供准确的科学依据，具有重要的应用价值。研究发现，行有创动态颅内压监测的患者预后总良好率为70.0%，而没有进行监测的患者预后总良好率仅为47.5%（P<0.05），值得大力推广应用。此外，有创动态颅内压监测患者后肺部感染、电解质紊乱、肾功能异常、消化道出血等并发症发生率较低，患者评价较高。

综上所述，有创动态颅内压监测在重度颅脑损伤治疗中有重要的应用价值，可以为医生提供重要的参考，随时掌握患者病情变化情况，临床应用价值较高，值得推广。

参考文献

[1]曾上飞，吴惺，娄晓辉，等.脑室内颅内压监测在急性重型颅脑损伤中的应用[J]. 实用医学杂志，2011，27（10）：1844-1845.

[2]蔺铁，王跃华，罗光东，等. 老年中重度颅脑损伤患者CT影像特点、及预后的相关性[J]. 中国老年学杂志，2014，34（15）：4198-4200.

[3]许毅，刘科，方波，等. 24例大面积脑梗死患者颅内压动态监测的临床分析[J]. 第三军医大学学报，2014，36（11）：1231-1232.

[4]周卫萍，申洁. 2种固定方法在动态颅内压监测导管护理中的应用[J]. 实用医学杂志，2014，30（23）：3856-3857.

[5]吴彬，张宁，李志强，等. 颅内压监测对颅内血肿术后治疗的指导价值[J]. 山东大学学报（医学版），2015，34（04）：92-94，96.