二甲医院评审访谈参考内容

二甲医院评审访谈参考内容（精选9篇）

二甲医院评审访谈参考内容 篇1

1、医院精神：医院精神是医院在交往实践中产生又在交往实践中表现出来的一种精神状态。它是医院员工价值观念、理想信念、道德规范、行为准则、工作作风等多种因素相结合的产物是医院员工在长期的交往实践中产生的群体意识，这种意识的形成必须是在一定的条件下，经过长期的打造、磨合并得到大家一致认同、自愿身体力行的。医院精神体现着符合卫生行业特点的职业道德和价值取向，反映医院工作宗旨、发展方向和服务理念等综合意向如治病救人、救死扶伤的天职，精益求精的敬业精神，全心全意的服务理念等。

2、患者的权利与义务： 患者的权利： 1.享有人格尊重权、个人隐私、人格尊严及信仰得到尊重

2.享有知情同意权，有权知道自己的病情、治疗计划及结果，治疗药物名称、治疗作用、用法用量及可能产生的副作用，规定的医疗、护理服务项目及收费标准 3.享有参与选择权，面对医生同时提出的几种不同治疗方案，有权要求选择权，面对医生同意提出的几种不同治疗方案，有权要求选择最适合自己的治疗方案。4.享有隐私权，医院将对您的病情资料予以保密，但医疗质量检查、保护国家和公共卫生利益需要等情况除外。5.享有投诉，如果您对医院的服务有意见，可以到公共卫生楼投诉。患者的义务： 1.提供自己真实的病史，不能隐瞒病史。由于隐瞒病史而发生的医疗事故应该有患者来负责。2.医院是一个公共场所，要遵守医院的规定和秩序。3.配合诊断和治疗，遵从医嘱并配合完成取得您同意的诊疗措施。4.按时足额缴纳医疗费用并按医嘱出院。5.每个患者的诊疗是一个系统工程，医务人员的工作非常辛苦，请您尊重医务人员。

3、三好一满意： 服务好、质量好、医德好、群众满意

4、评审办公室资料员职责： 1协助负责定期编发评审工作简报 2负责文稿起草和情况综合，做好会议记录 3负责评审工作资料的收集、整理、归档 4负责资料打印装订 5下发各类通知、简报、通报

5、三基知识： 三基：基础理论、基本知识、基本技能 三严：严格要求、严密组织、严谨态度

6、核心制度： 1首诊负责制度 2三级医师查房制度 3分级护理制度 4术前讨论制度

5疑难病历讨论制度 6死亡病历讨论制度 7危重病人抢救制度

8手术分级管理制度 9查对制度 10病历书写管理制度 11交接班制度 12临床用血管理制度 13会诊制度 14医疗技术准入制度 15医患沟通制度 16转院转科制度 17手术安全核查制度

7、危急值处置流程 1当检查结果出现“危急值”时，检查者首先要确认仪器和检查过程是否正常，在确认仪器及检查过程各环节无异常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，检查者立即电话通知患者所在临床科室，并在《医技科室检查“危急值结果登记本”》上详细记录。2临床科室街道“危急值”报告时，需紧急通知主管医师、值班医师或科主任、临床医师需立即采取相应诊治措施，并于2小时内在病程记录接收到危急值检查报告结果和诊治措施。3临床医师和护士在接到“危急值”报告后，如果认为该结果与患者的临床病情不符或标本的采集有问题，应重新留取标本送检进行复查。如果复查结果与上次一致或误差在许可范围内，检查科室应重新向临床科室报告“危急值”，并在报告单上注明已复查。报告与接收均遵循“谁报告（接收）、谁记录”的原则。4“危急值”报告对象是各科室患者、重点是急诊科、手术室、各重症监护病房等急危重患者。5“危急值”报告科室包括：检验科（输血科）、核医学科、影像中心、放射科、超声诊断科、药剂科、心电图等医技科室。对危急值报告的检查制度，规定检验科每月检查，反馈，每半年至少有一次回顾程序。包括项目的设置，报告的情况，提出改进的要求。上报医务部。6危急值的定义进行不定期的维护 1）临床科室如对危急值标准有修改要求，或申请新增危急值项目，请将要求书面成文。科主任签字后交医技科室修改。2）医技科室按临床要求进行修改，报送医务部审批，并将申请保留 3）如遇科室间标准、要求不统一，提交医务部协商解决。

8医疗安全（不良）事件发生 见下图：

医疗安全（不良）事件发生 科室主任 网 书紧络面急 直报电报 告话 医务科 与医疗安全（不良）事件相关职能部门

9、传染病上报程序及管理要求上报程序 门诊医生将当日发现的传染病及时填写上报卡，将填写好的上报卡及时交给专科分诊护士，进行登记后送传染病网络直报出，每日6点半点以前。（现开展阳性病人登记制度）病房经管医生发现传染病病例在规定的时限内填好传染病上报卡，由信息科当日收取，交医疗管理部在规定的时限内进行网络直报。传染病上报采取首诊负责制，凡是自己第一次诊疗的传染病病人，都必须填写上报卡。科室要有登记制度（法定传染病登记、交接登记）

传染病的种类 传染病分为甲、乙、丙三类： 甲类 2种 鼠疫、霍乱 乙类25种（其中艾滋病、非典、禽流感、肺炭疽按甲类管理）丙类11种（新增手足口病为丙类）上报时限

甲类2小时；乙丙类24小时。

传染病报告在各级医疗机构的流程是： 接诊登记—→诊断→辅助检查→填卡→审核→录入。病例分类 疑似病例：医生根据病人症状、体征、和一般非特异性检查（如查体、血常规、尿常规、X线检查等）不能做出诊断时选择。（7天内要确诊）病原携带者：责任报告单位的实验室或在健康体检过程中检出传染病病原，但受检者无明显症状、体征时选择。乙肝上报要求 要求准确写清乙肝病人或乙肝携带者，病原学检查阳性，无肝功能异常填病原携带者，病原学检查阳性伴有肝功能异常，填写乙肝病人 报告卡存在具体问题 填报告卡不够认真，漏项多，合格率还需进一步的提高。地址不详细 未按规定时限上报 漏报现象（明显减少）字迹不认真 没有签名、没日期 填卡要求

（一）联上报卡填写要字迹工整，认真不能有漏项； 系方式及地址填写要详细，市区要填写到小区楼、栋号门、牌号，团场要写到连队。要写患者的电话号码，原则指病人发病时居住地，如单位、学校、建筑工地等有利于卫生防疫机构进行流行病调查； 15岁儿童要求填写家长姓名；幼托儿童、上学学生要写清幼儿园名称和学校名称 报告卡带“ * ”部分必须填写； 详细、准确填写病例分类；（以阐述）订証报告的填写（填写错误、诊断错误、病人死亡时填写）一张报告卡只能填写1种传染病 发病时间填写本次就诊时间 诊断时间填写本次就诊确诊日期 结核病的管理 流程（1）首诊医生要提高对肺结核可疑症状者的警觉性。（2）对接诊的可疑肺结核可疑症状者进行X线检查和痰涂片检查（3）对确诊病人转诊（4）医疗机构要建立门诊登记本、放射科登记本、实验室登记本、住院登记本、药房抗结核药发放登记本、全院肺结核病人疫情报告登记本及转诊登记本。发现肺结核病例或疑似病例，在填写传染病上报卡的同时，填写《肺结核病人或疑是肺结核病人转诊单》一式三份：二份和传染病报告卡一起送传染病防治管理部门：一份由交病人携带，到指定的结防机构就诊后，用于病人转诊数据到位数据统计，院感办每天核查科室疫情报告和转诊情况，及时进行网络直报确保信息的准确和完整性。

结核病的最新要求

1、活动性肺结核要上报、转诊

2、活动性结核性胸膜炎要上报、转诊

3、陈旧性肺结核钙化、纤维化不上报、不 转诊 4、15岁以下儿童疑似肺结核要先做PPD实验强阳性者，再进行拍片检查。结核病的管理 考评方法 门诊日志、放射科阳性登记、出院病人登记本、实验室痰检情况，痰检率90%（可发现漏报、漏登、漏转等）（2）评价指标 医疗机构结核病发现病人报告率、报告病人转诊率、转诊到位率。

二甲医院评审需要培训考核的内容 篇2

310、4.5.1.1有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。311、4.5.2.1对医务人员进行相关培训与教育。

312、4.5.2.3实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予三级管理的处方权。313、4.5.2.4不具备药剂科门集中配制条件，由经药剂科门培训与考核合格的注册护士配制。314、4.5.6.1进行质量与安全管理培训与教育。

315、4.5.6.3将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。316、4.6.2.1对相关岗位人员进行培训。

317、4.6.3.1对临床科室手术医师进行相关教育与培训。318、4.6.3.1对临床科室手术医师进行相关教育与培训。319、4.6.4.1对临床科室手术医师进行相关教育与培训。320、4.6.4.2对相关人员进行教育与培训。321、4.6.5.1.对相关人员进行培训。

322、4.6.8.1进行质量与安全管理培训与教育。323、4.6.8.3对临床手术科室医师与护士培训。

324、4.7.1.3麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。

325、4.7.1.3每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程。

326、4.7.5.1对麻醉复苏的医护人员进行定期培训与考核。

327、4.7.6.1对参与疼痛评估与治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。

328、4.7.8.1依据医院质量与安全管理计划，制定本科室质量与安全培训计划并实施。329、4.7.8.2相关人员知晓培训内容，掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规并严格遵循。330、4.7.8.2对质量与安全管理的培训重点内容进行考核。331、4.7.8.2培训覆盖率高，培训效果明显。332、4.8.1.2医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。333、4.8.2.1有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。334、4.8.3.1对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗。335、4.8.3.1护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。336、4.8.3.1有定期考核与再培训、再授权管理，保证医护人员技术能力，呈持续提高状态。337、4.9.1.1开展相关制度、规范的培训。338、4.9.2.1对医护人员进行相关制度、规范的培训。339、4.9.2.2有感染性疾病科或传染病分诊点工作人员岗前培训计划，培训内容至少包括：（1）有关传染病防治的法律、法规、部门规章、工作制度。（2）感染性疾病的流行病学、预防、诊断、治疗、职业暴露处理和防护等内容。340、4.9.2.2落实培训计划，考核合格后方可上岗，对不合格人员实行离岗再培训。341、4.9.2.2根据新颁布或修订的规章规范定期对工作人员进行再培训。342、4.9.3.2对相关人员进行培训，医疗废物、污水处理人员知晓相关规定并能严格遵照执行。343、4.9.4.1有传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度并组织培训，相关人员知晓有关规定。344、4.9.5.1有全员传染病防治知

识和技能培训的计划。345、4.9.5.1定期开展传染病防治知识和技能培训，内容包括：

（1）传染病防治的法律、法规、规章、技术操作规范。（2）传染病流行动态、诊断、治疗、疫情报告、预防。（3）传染病的处置规范与处置流程。（4）职业暴露的预防和处理等。346、4.10.1.1护士接受过中医药知识技能岗位培训。347、4.10.2.1根据中医特色，开展培训与教育活动，并有相关记录。348、4.11.2.2对相关人员有上述内容培训与考核。349、4.12.1.1执业医师经过相关专业培训，具备相应资格，执业范围与执业资格范围相符。350、4.12.2.1承担对全院医务人员进行疼痛治疗规范的相关培训与指导。351、4.12.4.1有对相关员工进行疼痛治疗的培训教育。352、4.13.2.1对员工进行相关培训，相关人员对制度与规范的知晓率100%。353、4.13.6.1对各项规章制度、岗位职责和诊疗规范定期修订并组织再培训。354、4.14.1.3药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育，符合相关规定。355、4.14.3.4经过资格认定及相关培训的护士方可执行给药医嘱。356、4.14.3.6对药师进行定期的、有针对性的药学技能培训。357、4.14.3.6有差错分析制度和改进措施。定期进行差错防范培训。358、4.14.5.2对医院感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师的培训和继续教育，提高相关人员专业技术水平。359、4.14.5.2临床药师在抗菌药物临床应用中发挥作用：（1）为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训。（2）对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导。（3）参与抗菌药物临床应用管理工作。360、4.14.5.7医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作有记录。361、4.14.5.7.医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医师。362、4.14.5.7药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。363、4.14.6.2有突发事件药事管理应急预案执行培训，相关人员熟悉预案流程和岗位职责，可迅速配合临床抢救。364、4.14.8.1对从事质量和安全管理的员工有质量管理基本知识和基本技能培训教育。365、4.15.2.1开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。366、4.15.2.3对相关人员进行培训。367、4.15.2.5对实验室工作人员进行职业暴露的培训及演练，并作相关记录。368、4.15.3.1医院若设置有“分子生物学实验室、HIV 初筛实验室等”，则检验人员经培训考核后持卫生行政管理部门核发的上岗证方可独立工作。369、4.15.3.2不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权。370、4.15.3.2有职能部门监督检查，评价培训效果。371、4.15.3.2培训及考核记录完整，有授权人员的定期评价，工作人员无超权限范围操作。372、4.15.4.5定期对咨询情况和沟通信息进行总结分析，针对共性问题，开展培训。373、4.15.6.2对临床相关人员进行定期培训。374、4.16.2.3出具病理诊断报告的医师具有临床执业医师资格并具备初级以上病理学专业技术职务任职资格，经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习1～3年。375、4.16.2.3继续教育与技能培训人员≥90%。376、4.16.2.3对技能培训考核不合格人员，有再培训的记录。377、4.16.6.1有开展质量与安全管理培训教育的相关制度与程序。378、4.17.1.3科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，具备紧急抢救的能力。379、4.17.4.2有对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训。380、4.17.4.2有员工定期进行放射安全防护培训证书或资料。381、4.17.5.1有质量与安全管理工作方案，教育、培训计划、质量与安全指标。382、4.18.1.1有组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。383、4.18.1.2有相关制度、流程的培训与教育，并有记录。384、4.18.2.1工作人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受相关理论和实践技能的培训和考核。385、4.18.2.3为临床医师、护士提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。386、4.18.5.3为患者输血的护士须经输血过程的全方位培训。387、4.18.5.5监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。388、4.18.5.5由输血科（血库）主任对相关人

员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。389、4.18.5.5科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。390、4.19.2.1有针对各级各类人员的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材。391、4.19.2.1有培训责任部门，有针对不同人员的培训内容，并有考核记录。392、4.19.2.1落实培训计划，有完善的培训、考试及考核管理，相关资料完整。393、4.19.2.1鼓励将培训及考核成绩纳入个人绩效考核评价中。394、4.19.2.1对培训效果进行追踪与成效评价，培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求。395、4.19.4.1定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。396、4.19.5.3对临床医务人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染 措施的培训制度、培训计划及落实措施。397、4.19.5.3有对培训效果追踪总结，多重耐药菌感染预防和控制有效。398、4.19.6.1开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录。399、4.19.7.1有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训，有培训考核记录。400、4.20.1.2医师、护士和技师应具短期培训经历（例如，有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历）。401、4.20.1.2有保障岗位配置和人员培训的管理措施。402、4.20.2.2病历书写规范，有培训与教育。403、4.20.2.3有设备的操作规范，使用者经过培训。404、4.20.2.4有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的处理预案。.有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程。405、4.20.2.4对上述内容有培训，相关人员均能熟练掌握。406、4.20.6.2从事血液透析器复用的人员必须是护士、技术员或经过培训的专门人员。复用人员经过充分的培训及继续教育，能理解复用的每个环节及意义，能够按照每个流程进行操作，并符合复用技术资格要求。407、4.22.2.1对特殊检查部门的各级各类人员均有明确的资质与能力要求。特殊检查室人员按照相关规定接受特殊检查专业技能培训，依法取得执业资格与授权的人员、专业技师，应有专业资格证书。特殊检查室负责人必须是有经验的特殊检查专业或经过特殊检查技术培训的副主任医师及以上职称。所有人员经过岗前培训。408、4.22.4.1对相关的制度、规程文件的培训与教育。409、4.23.1.2制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。

410、4.23.4.1病历书写作为医师岗前培训的主要内容之一。411、4.23.4.1有病历书写的相关培训与训练计划。412、4.23.4.1有实施培训与训练的完整记录、考核资料。

413、4.23.4.1新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率≥95%，病历书写考核合格率≥95%。414、4.23.5.1有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。

415、4.23.5.1落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。

416、4.23.5.3.对相关人员进行培训，其熟知“住院病历首页”各项信息的定义。417、6.1.2.2有法律法规培训计划、课程安排及相关资料。418、6.1.2.2每年至少开展2次法律法规全员培训。

419、6.1.2.2新员工经卫生法律法规培训，考核合格后方可上岗。420、6.1.2.2进行培训教育评价，提高培训效果。

421、6.1.5.1开展全员培训教育，提高员工执行规章制度及履行本岗位职责的自觉性。422、6.2.4.1医院定期组织各级管理人员参加法律法规、管理知识教育与技能培训。423、6.2.4.1相关管理人员接受培训人数不少于80%，每人每年不少于12个学时。424、6.4.2.1职能部门为每位卫生专业技术（医、护、技）人员建立个人技术考评档案，并存有个人的资质文件（经审核的执业注册证、文凭、学位、教育和培训等资料复印件）。425、6.4.3.1有新员工岗前培训制度。

426、6.4.3.1有卫生专业技术人员轮岗、转岗的上岗前培训制度。427、6.4.3.1有指定的职能部门负责相应的岗前培训工作。

428、6.4.3.1有针对不同培训要求制定的岗前培训大纲、教学计划。429、6.4.3.1有培训考核记录并将考核结果列入个人技术档案。430、6.4.3.1有完整的岗前培训资料。

431、6.4.3.1有岗前培训教学质量评价和岗前培训的效果评价，持续改进岗前培训工作。432、6.4.3.2有参加住院医师规范化培训管理制度、规范及实施记录。

433、6.4.3.2有参加住院医师规范化培训管理相关机构和人员，负责该项工作。434、6.4.3.2参加规范化培训的住院医师占应培训人员≥50%。435、6.4.3.2参加规范化培训的住院医师占应培训人员≥70%。436、6.4.5.1有职业安全防护的教育培训。

437、6.5.5.2有人员录用、教育培训、授权审批、人员离岗和人员考核制度。438、6.5.5.2专职技术人员每年专业技术培训时间不低于20学时。

二甲评审期间科室准备内容 篇3

一、病区环境及护士礼仪：

1、每个科室在检查期间全部用医院的被褥，病人的被褥及其他多余用物一律不准待会病房。保持每个病床单元的整洁清洁，床单被褥的折叠要按标准要求执行。未住病人的空床要铺成备用床；床头柜内、外无污迹，保持清洁、整齐，无杂物堆放；床头牌齐全，姓名、诊断正确无误；病人卧位舒适，无任何并发症，每床只留一个陪员；病房内地面清洁干净，无垃圾堆放，窗台清洁干净，无杂物堆放，窗帘清洁无污迹。

2、病区走廊清洁无垃圾堆放，垃圾桶清洁并套有黑色塑料袋，垃圾满后随时清洁；厕所、水房保持清洁无尿骚等臭味，无杂物摆放，便池内无粪便堆积；病区内所有玻璃擦的窗明几净，各死角地方无尘土；检查期间清洁工不得离开病区，随时清扫病房、走廊、厕所。

二、治疗室、换药室、房产要求：

1、治疗室无菌区、清洁区、半污染区、污染区标志醒目；医疗垃圾、生活垃圾分别用黄色和黑色塑料袋装置；一次性用品用后立即毁行、消毒，具体毁形方法和消毒按照护理部以前下发的文件执行；器械消毒灌、棉签缸、镊子、剪刀等清洁无污垢、无锈迹，消毒液浓度的配置和液面的高度符合标准要求。其他日常用品（体温表、湿化瓶、雾化口含嘴、螺纹管、扫床套、抹布等）的消毒按照护理部以前的要求执行；所有浸泡桶内消毒液农浓度符合要求，病人静脉和肌肉所用药物要现用现配，不得提前配置，配置药物时一定要按正规操作 配置（瓶盖、安瓿消毒，镊子取放，无菌棉签夹取，药物抽吸等要按标准要求操作），使用一次性针管，配置皮试等所用的溶酶在启封后不能超过24小时；所用棉签放置在棉签缸中，桌面或其他地方绝对不能放置剪开或剪开的棉签袋，取用棉签时一定要按正规操作程序执行；配置药物后的针管立即毁形，不能乱放在桌面上。十项操作用物提前准备好放置在治疗室相应柜中，以便随即抽查。治疗室柜子中绝对不能放置其他无用之物；抢救药品数量、质量、批号、生产日期符合标准要求，盒内外包装一致，如有批号不一致的要特意注明，绝对不能有过期、变质药品存放。保证抢救药品的种类齐全。抢救柜中清洁无尘土，药品摆放有序。全科护理人员必须掌握每一种抢救药品的确切剂量、作用和副作用；每科各种抢救器械要求每位护理人员能熟练操作使用。

2、住院病人一览表中等级护理标志醒目。所有护理人员对本病区病人总数、危重病人数、一级护理病人数、二级护理病人数都要了如指掌，对每个病人要七知道（七知道：床号姓名、诊断、病情、治疗原则、护理问题护理措施、饮食、心理状态），尤其护士长、责任护士长更要熟练掌握每个病人的七知道；检查期间责任护士负责所保管住院病人的健康教育（教育内容：疾病相关知识、饮食、活动、常见并发症的预防、功能锻炼、目前所用药物的作用和服作用等，要求病人或家属通过复述和演示基本能掌握以上内容）、常规护理和生活护理（保持病人的六洁三短四无）：六洁指：头发、口腔、手、足、会阴、皮肤清洁。三短指：头发、指甲、胡须短，四无指：无压疮、无烫伤、无坠床、无跌脚);未值班护士检查期间全天上班，负责巡视病房和保持病区的清洁整齐，具体事务有科护士长安排。

3、在科病历按照标准要求做好准备，尤其临时医嘱的处理、输液卡、危重护理记录的书写，护士长、办公护士要严格把关、科室中如有危重病人必须保持无并发症。交班报告书写不规范的科室及时更换新本按照标准要求书写，各科要有医嘱提示本，没有的科室要及时补上。

4、换药室：无菌区、清洁区的划分、卫生、器械消毒与治疗室相同；敷料、凡士林纱布等在检查当日必须重更新换或消毒。换药室的污桶必须套有黄色塑料袋，桌面或污桶中不能有使用过的一次性用品摆放或储存，一次性用品使用后必须按规定立即毁形消毒处理。有换药室管理制度；产房、妇查室的管理基本与治疗室、换药室相同。

5、护士礼仪服务：护理人员在检查期间衣帽必须整洁，不穿高跟鞋，不戴首饰、耳环、项链、头发前不过眉、后不过肩、遇到检查人员彬彬有礼。检查领导到科室检查时要问好，不能躲，提问时要积极回答问题。一个人不回答时，会答的人员积极补充、在岗护士要掌握岗位职责及工作流程。

三、操作、理论：

1、护理人员年龄在45岁以上的不在参加护理500题及“三基”知识的考试，但十项护理操作必须掌握。年龄≦45岁的护理人员必须熟练掌握护理500题和“三基”知识及十项护理操作。理论和操作在全员准备的基础上每科重点抽出相应护理人员准备500题和“三 基”知识及十项操作的考试，护士长必须在内，理论考试﹥80分算及格。十项操作按照护理部下发的标准练习，在练习过程中要注意掌握好速度。科室重点抽出的考试人员，一定要认真准备，不能马虎。考试时抽到谁不能退托，准时参加考试。

2、登记本及各项制度：

各项记录本内容齐全，按护理部和二甲评审要求做好准备，例如：教学查房和业务查房的次数要按二甲评审的要求准备，差错事故登记本必须按照护理部要求的内容去登记。各科把护理部下发的各项制度等统一归类放置好，保持不能损坏，对医院下发的各种文件整理归类不能乱放，以备检查随要随取，各种记录归类放置，检查时要求拿出时再拿出来。各记录本必须书写工整无涂改，封面清洁无破损，记录次数符合要求，归类放置好，手术室、供应室、急诊科根据二甲评审文件中的内容和护理质量考核细则中的制定的手术室考核细则、供应室考核细则、急诊科考核细则内容认真做好准备工作、护理部不再另行安排工作，若出现问题科室负全部责任。

二甲医院评审体会 篇4

为了这次等级医院评审，我们认真整理的相关资料，对以往工作再次梳理总结，发现认识了以往工作的不足，进一步体会到了医疗质量与安全管理核心制度的内涵，对今后的工作制度出相对完善的工作流程及整改措施。资料整理是一项繁杂的工作，在实践中，我们确实在规范管理方面进行了积极探索，精读了所涉及《二级综合医院评审标准实施细则》中涉及的章、节、条、款内容。着眼相互学习，注重内涵建设和持续改进，多措并举，积极迎评，努力达到以评审促管理、以评审促改革、以评审促建设、以评审促发展的目的。

二甲评审是挑战，是考验，也是机遇，我们借此次评审检查为契机，查漏补缺，不断改进医院感染管理，持续改进医院感染控制质量，保障医疗安全，围绕着“以病人为中心”，围绕着“质量、安全、服务、管理、绩效”，使科室工作效率及医院感染管理质量进一步提高。为了如期完成二甲评审的各项任务，提高工作效率，大家反复学习二甲标准中的每一款、每一条，对照——整改——再对照——再整改。虽然给每个员工增加了无法估算的工作量，但它决不是阻碍工作的绊脚石。相反，它却好像是一剂良药，能合理协调全身脏器的功能，增强机体防病抗病的能力，可谓“味苦效大”。通过二甲评审既能全面提高医院的内涵质量，明确各个部门的各个岗位职责，协调各级各单元之间关系，又能全面提升医院在整个医疗市场的竞争力，可谓一药多用，一举多得。

几个月的“二甲评审”准备工作给全院职工留下了深刻的印象，尤其是科主任和护士长，他们的付出更具有挑战性。面对纷繁复杂的事务，怎么合理安排工作，怎么激发调动全科室人员积极主动的参与，既保证医疗护理工作的安全运行，又能如期保证质量做好检查准备，而且很多事情都要亲历亲为，他们的付出与艰辛都将永远遗留在我们心中，让我们去学习。

医院领导班子高度重视，将评审工作列为今年的头等大事，院级领导认真研究，周密安排，对照标准，发现问题，持续改进，再次评价，研究部署评审准备工作，全院上下掀起了迎接等级医院评审努力工作的热潮。等级医院评审我们通过了！当我们品尝胜利的果实时，回首奋斗的足迹，往事历历在目，为迎接二甲医院评审，有多少个不眠不休的夜晚，我们共同度过；多少个双休日，我们在加班的时间表中争分夺秒；多少条严苛的条款，我们修改了一次、两次、无数次；还有多少次模拟检查、多少次应知应会的考核我们共同迎接着……有太多无法用语言表达的场景，仍然历历在目。但最终我们用坚持、用努力、用汗水证明了我们的工作，并最终受到了专家组的肯定，检查中亮点纷呈。

二甲评审结束了，但在创二甲的历程中，我们获得了很多，学到了很多……。“院兴我荣，院衰我耻，我们坚信：任何的收获都会有代价，通过我们大家的努力，一定会创造实现我们的院景——二级甲等医院！

护理人员二甲评审应知应会内容 篇5

护理人员二甲评审应知应会内容

1、知晓各种应急预案与流程，特别结合专科特点的应急预案。

2、知晓各种查对制度；身份识别制度。

3、知晓药品管理制度，药品标识的含义。

4、知晓危急值报告制度及流程。

5、知晓各类不良事件报告制度及流程，具体上报途径，要会演示。

6、知晓患者十大安全目标。

7、知晓岗位职责、人员资质。

8、知晓护理质量目标及各项护理标准。

9、知晓护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责。

10、知晓本专科护理常规和操作规范。

11、知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。

12、掌握分级护理的内容，强调结合专科。

13、知晓优质护理服务的目标和内涵。

14、知晓危重患者护理常规、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置等。

15、知晓输血反应处理预案、报告、处理制度和流程。

16、知晓常用仪器、设备和抢救物品使用制度与操作规程。

17、知晓本专业特点的心理与健康指导、出院指导。

18、知晓并掌握《病历书写基本规范》。

19、掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。

20、知晓患者用药、输血、治疗、标本采集、围手术期管理、安全管理等有应急预案。

21、知晓护士层级管理，如何考核、评价、晋级。

22、知晓所管病人的病情。

23、知晓绩效考核内容。

24、知晓职业防护措施、发生职业暴露后的上报及处理流程。

25、熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警、初起火灾的扑救方法，会使用灭火器材，能自救、互救和逃生，按照预案疏散病人。

护理部

中医院二甲评审汇报文稿 篇6

创建二级甲等中医医院评审汇报材料

一、医院基本情况

医院始建于1986年，2009年达到国家二级乙等中医医院标准，目前总建筑面积20000M,固定资产6528.7万元，医院编制床位400张，实际开放床位200张。

现有在岗职工280余人，专业技术人员190余人，占全院职工总数75%，其中高级职称8人，大专及本科以上学历256人。

目前医院现设10多个行政职能科室，30多个门诊及辅助检查科室，8个临床病区，主要开展中医及非中药诊疗项目达9类53项，非中药技术应用率达40%以上。

2015年我院业务总收入达4263余万元，全年总接诊门诊病人15.8万余人次，住院患者7373人次，人均住院11.04天，其中西药及中成药占总收入29.3%，其中中药收入占药品收入的57.3%，中药饮片收入占中药药品收入的62.4%。

二、领导重视，全院动员，重在落实

医院自确定创建工作以来，先后召开了医院创“二甲”工作动员大会及安排布置会议。成立了等级评审创建领导小组和督查考评组，分设医院管理组、医疗组、护理组、院感质控组、医技检查组、中药药事管理组、后勤保障组七个工作组。由院长担任组长，制定了工作实施方案、奖惩规定等，不定期召开创建评析会议，提出具体措施与要求，确保创建工作有计划、有步骤、不

2走过场并达到预期效果。

三、理解标准精髓，狠抓各项措施落实

（一）优化人员结构，抓好中医人员队伍建设

自2013年以来每年从高等中医药院校引进人才，使中医人员配备逐步趋于合理，近3年来自主招录中医类高校硕士研究生10名、本科生13名，目前医院中医类别执业医师占执业医师比例达到63.8%。医院全体西医医师均接受了为期2年的“西学中”教育，护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）的比例为100%。

（二）依法依规执业，规范开展各种诊疗行为

医院临床科室按照《国家中医药管理局关于规范中医医院及临床科室名称的通知》规范全院科室名称。对照标准聘任和使用具备相应岗位任职资格的专业技术人员，在岗人员严格按照卫生行政部门、国家中医药管理局规定实行诊疗技术准入和开展相应手术项目。

（三）强化重点专科建设

目前我院心病科为省级重点中医特色专科建设单位，脑病科、康复科为院级重点专科，重点专科人才梯队满足中医内涵建设需要。医院从人、财、物方面向重点中医专科倾斜，各专科均制定并实施了符合本科室的中医优势病种诊疗方案，努力提高重点病种的辨证论治水平，中医治疗率达到90%以上。

（四）完善诊疗手段，丰富中医诊疗服务项目

按相关要求，合理配置中医诊疗设备8类、26种、126件，各科室积极开展中医诊疗技术服务项目9类53种，截止至2015年全年，全院门诊采用非药物中医技术治疗患者30634余人次，占医院门诊总人次的19.3%。

（五）狠抓重点环节，细化医疗质量管理措施

1、健全医疗质量管理组织

根据二甲医院评审要求，医院成立了以院长为第一责任人的 “医疗质量与安全管理委员会”、“病案管理委员会”、“输血管理委员会”等医疗质量管理组织，每季度召开会议，及时收集和解决工作中存在的实际问题，充分发挥院科两级质量管理组织的作用，强化落实质量控制的各项措施，保证各项工作计划及工作措施扎实落实。

2、加强门急诊工作质量管理

加强门诊急诊急救能力建设。实施节假日不停诊和24小时急诊绿色通道；制定了应急预案，对全院医务人员进行急诊急救知识培训，并积极开展全体医务人员急救技能演练，全院医务人员的急救技能得到了长足的提高。

（六）更新服务理念，提供中医特色服务措施

医院门诊服务标识规范、清楚、醒目、易懂。设置电子叫号系统及微信、电话预约诊疗，大力推行开展优质服务病区建设活动，为患者提供候手机充电器、便民服务袋、中药免煎、微波炉 免费使用等便民服务措施；开展了从抓药、煎药，到送药到床头的“中草药使用一条龙服务”，并改造建设营养食堂，为就医群众及职工提供就餐保障。

（七）开展治未病服务，满足社会对中医新需求

医院设立了“治未病”服务中心，配备专职医护人员9人，按照要求积极开展中医“治未病”服务技术10项。自2014年5月以来，完成各类体检2000余人次，开展中医体质辨识、健康状况评估660余人次，建立了2000余份健康档案，举办中医保健知识讲座5次，实施健康干预500余人次。

（八）推行辩证施护，彰显中医特色护理优势

护理部在全院确定16个优势病种开展辩证施护；病区设立了中医综合治疗室，定期组织进行中医护理操作培训、考核，能够正确实施20余项中医特色护理服务。传统中医护理操作技术遍地开花，充分利用中医特色优势，提高疗效、缩短患者住院天数，得到了病人的认可和好评。

（九）加强药事管理，保障中药用药安全

1、合理配置药事部门的人员。全院药学人员共计28人，中药人员到达17人，占60.8%。

2、成立了药事管理与药物治疗学委员会，严格执行药品集中招标采购管理制度，规范医院各项药事活动。制订《处方集》指导临床合理用药。

3、建立了标准化中药房，目前医院普通饮片、小包装饮片、中 药配方颗粒、中成药全部配备，现有中药饮片423种、小包装饮片320种、配方颗粒330种、中成药210种。

（十）完善院感管理

成立了医院感染管理委员会，制定了明确的工作制度与流程。制定感染防控知识培训计划，开展全院临床医、药、护、技人员控感知识的培训。组织相关人员到上级医院学习供应室管理，按照《医院消毒技术规范》的要求开展工作。

（十一）形式多样，突出特色，推动医院文化建设

联合栾川电视台开展“中医有约”电视节目，大力宣传中医药文化，营造浓厚的中医文化氛围。以微信公众平台为依托，定期推送中医健康养生知识，推广中医文化。确定了具有自身特色、富含中医药文化的“院徽”、“院标”和“院歌”，确定了医院宗旨、医院愿景、医院精神、核心价值观、员工誓言、服务行为准则，编印了《员工手册》，时刻牢记传承中医药文化。

（十二）采取上联下帮，构建中医药服务新体系

积极开展中医对口支援工作。医院安排临床中医药业务骨干到各乡镇开展中医药适宜技术推广培训工作；积极争取外援支持，与上级医院达成帮扶协议，在技术支持与指导、人员进修培训、临床带教等方面给予帮扶。

（十三）运用信息技术，构筑中医现代化标准化

制定信息化建设规划和计划，落实资金200万余元，更新了医院HIS系统和电子病历系统。2015下半年，着手实施LIS 和PAKS系统的建设，建立远程会诊等系统，进一步完善医院信息化建设。

四、加大内涵建设，提升综合服务能力

（一）院务管理内涵提升

医院认真贯彻卫计委、国家中医药管理局《中医医院管理评价指南》，制定了《栾川县中医院制度汇编》；实行院务公开制，向社会公开医院的基本情况，接受群众咨询或监督。为住院患者提供每日清单，及时向医院职工公布医院重大决策、重要人事任免、重大项目安排和大额度资金使用情况、财务预算、决算情况。

（二）加大硬件投入

医院成立了设备管理委员会，健全了制度，规范设备管理。先后投入2000余万元添置大中型医疗设备40余件，借助国家县级中医院建设项目，新建病房楼项目将（于2015年底前）动工修建，极大的改善了诊疗环境。

（三）医疗技术服务内涵提升

继续采取“送出去，请进来”的人才培养策略，不断提升医院为患者服务的医疗技术内涵，3年来，医院共选派业务骨干到上级医院进修学习30余人次。更新或开展医疗新技术10余项，尽可能的满足了县域内人民群众的医疗需求。

（四）医院便民服务内涵提升

医院大力继续推进优质服务建设，在巩固原有工作的基础上，6 继续优质服务之星评选活动、文明用语使用，进一步加强规范化服务培训及后勤、物业、保洁和新进人员岗前培训，加大优质服务制度的落实力度；认真开展出院病人电话回访工作，每月完成回访人数均占全院总住院人数80%以上。

（五）切实缓解群众看病负担

继续推进新农合总额付费和按病种付费、按病种定额补助及“先治病后付费”政策的落实，不断提高新农合保障水平，切实减轻人民群众的就医负担。鼓励患者使用中医药诊疗技术，保障患者接受中医药诊疗更廉价、更实惠，切实解决人民群众“看病贵”问题。目前医院的农合住院病人次均费用为县内同级医院最低，报销比例同级医院最高。

五、创建成效显著，医院档次全面提升

二甲医院评审访谈参考内容 篇7

一、总体要求

1、科室需准备文件盒，将目录所要求完成的资料进行归纳。

2、科室为了便于管理，自己可以在17个文件盒的基础上增加文件盒。

3、文件盒侧面需打印出以下17个管理条目，条目上方空3厘米统一贴院徽，文件盒内第一页要有大目录，每组一卷封面要有标题，根据需要标明时间，每一卷要小目录及页码。

4、对所有纸质材料统一用A4纸，不同规格纸张用A4纸标衬。

二、具体目录

文件盒1：科室管理 1)科室业务简介

2)科室医护人员构成（附表：各科人员花名册、人员构架图和岗位说明书）3)科室业务发展规划 4)院周会记录本 5)科务会记录本

6)科室获得的荣誉和奖励

7)科室各类规章制度（含党支部）、各级岗位职责（含医德医风的要求和考核办法）

8)临床诊疗指南（医院统一购买并下发）

9).临床技术操作规范（医院统一购买并下发）

文件盒2：依法执业管理档案 1）目录

2）医疗卫生法律法规 {医疗卫生法律法规文件夹} 3）医院下发的依法执业的相关文件

4）执业医师档案登记表、执业护士档案登记表{医护人员执业证书复印件、处方权授予表、各种手术权限{科室医师具体的手术权限}、进修结业复印件、省市学术会任职复印件等} 5）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证）6）科室排班表存档 {科室2017年1月1日至今的排班表；注：无执业医生资格不能单独排班} 2

文件盒3：科室培训考核记录档案 {所有培训资料按照课件、成绩汇总表、签到人员，考试试卷、照片等内容准备} 1）目录

2）医院下发的相关文件

3）法律法规培训记录及考核（封面、课件、签到、成绩、试卷、效果分析）4）三基培训记录及考核表（封面、课件、签到、成绩、试卷、效果分析）5）业务培训记录与考核表（封面、课件、签到、成绩、试卷、效果分析）6）临床诊疗指南及操作规范培训记录与考核（封面、课件、签到、成绩、试卷、效果分析）

7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录

文件盒4：医疗质量安全管理及持续改进记录档案 1）目录

2）医院下发的相关文件

3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工

4）科室质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结（包括月总结、季评价、半年总结）5）科主任质控手册

6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录 7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录

文件盒5：医疗技术准入管理 1）目录

2）上级下发的相关文件

3）科室的一、二、三、四类技术目录 4）实施分级管理： ①科室各级手术目录 ②科室医师手术分级 ③医院手术分级授权文件

5）科室专业分组表及医师分工架构图 6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录

文件盒6：医疗技术及风险管理 1）目录

2）上级下发的相关文件 3）紧急情况下人员替代方案 3

4）科室高风险诊疗项目目录与管理流程 5）医疗技术管理报表（月报与年报）6）科室的持续改进记录 7）职能部门的监管记录

文件盒7：各类记录本管理档案{必须有2017年1月1日至今内容} 1）目录

2）危重病人抢救记录本 3）疑难危重病例讨论记录本 4）医疗安全业务学习本 5）死亡病例讨论记录本 6）科室医师交接班记录本 7）科室护士交班记录本

8）危急值登记本{包括：科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录；科室常见的“危急值”危急值表} 9）职能部门的监管记录 10）科室的持续改进记录 文件盒8：临床教学管理 1)目录

2）医院下发的相关文件

3)临床教学管理制度、接收轮转医师、实习、进修生登记表 4)科室临床教学教学计划、培训、要求、考核 5)进修、实习医生讲座 6)教学总结

文件盒9：药品管理记录档案 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）抗生素的管理记录

（1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责

（2）科室抗菌药物临床应用管理制度 4

（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录

（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录

（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录（2017年起）A、使用量排名前三位的抗菌药物品种 B、每月住院患者抗菌药物使用率 C、抗菌药物使用强度

D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率 E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率 F、门诊使用抗菌药物处方比例 G、每季度抗生素的耐药品种排位

（6）处方和医嘱点评制度执行表

4）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施 5）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况

6）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录 7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录

文件盒10：临床路径管理和单病种质量控制记录档案 1)临床路径管理记录

（1）目录

（2）医院下发的相关文件（3）临床路径小组成员及分工表

（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本（5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序（6）变异和退出原因分析记录（7）临床路径定期评估记录

（8）临床路径患者的入组率和入组完成率（9）临床路径检测指标汇总表（10）职能部门的监管记录（11）科室的持续改进记录 5

2）单病种质量控制管理记录

（1）目录

（2）医院下发的相关文件

（3）单病种质量控制实施小组成员及分工表（4）单病种质量控制的相关制度与工作流程（5）单病种质量信息登记表（6）职能部门的监管记录（7）科室的持续改进记录

文件盒11：感染管理记录档案 1）目录

2）医院感染管理文件 3）医院感染管理制度

4）感染预防与控制（各种记录本）

5）院感知识培训记录（封面、课件、签到、成绩、试卷、效果分析）6）手卫生知识培训（封面、课件、签到、成绩、试卷、效果分析）7）医院感染质控手册 8）职能部门检查记录 9）科室特色管理

E、文件盒12：医疗安全、不良事件记录档案 1）目录

2）医院下发的相关文件

3）医疗安全（不良）事件汇总登记表 4）高风险患者分析：13项

（1）低收入阶层的患者

（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者 6

（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者

（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者

（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者

5）《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案》

（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录: A、事件经过 B、科室分析讨论意见 C、医院组织的安全分析记录 D、处理结果 改进措施

6）《院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案》、（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录 A、事件经过 B、科室分析讨论意见 C、医院组织的安全分析记录 D、处理结果 E、改进措施 7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录

文件盒13：出院病人管理记录档案 1）目录

2）医院下发的相关文件（含出院患者随访制度）7

3）出院指导和随访登记本及资料

4）出院复诊患者、慢性病患者中长期预变异和退出原因分析记录 5）出院便民服务措施流程 6）每月出院病人满意度调查统计表 7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录

文件盒14：医德医风管理（监察室提供）

1）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件（含九不准等）2）科室优质医疗服务项目（含优质服务60条等）3）廉洁自律、员工行为规范等

文件盒15：住院超30天患者管理与评价 1）目录

2）医院下发的相关文件

3）住院时间超过30天患者专项管理登记本{包括分析与评价} 4）职能部门的监管记录 5）科室的持续改进记录

医学文件盒16：设备管理

1.上级下发的相关文件、设备目录 2.设备说明书

3.仪器设备操作规程，使用流程 4.科室设备使用记录、维修记录 5.计量强检证书

6.设备操作者的操作证书

7.医技科室设备的科室质控记录 8.职能部门的监管记录 9.科室的持续改进记录

文件盒17：其他文件

如各种抢救、防护、停电等处置预案｛根据各科室部门制定｝ 如：科室所独有的档案。

注：

1、ICU、麻醉科、血透科根据本科二甲评审标准第四章医疗质量安全管理与持续改进中﹝重症医学管理与持续改进﹞﹝麻醉管理与持续改进﹞﹝血液净化管理与持续改进﹞标准增设、完善档案盒及档案资料。8

2、骨科、妇产科重点专科管理相关资料。

2、急诊科根据二甲评审标准第二章、第三节急诊管理标准增设、完善档案盒及档案资料。

二甲医院评审27个培训项目 篇8

1)1.2.2.1 有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。医务科 院级

2)1.5.1 承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，医务科 院级

3)2.3.5.2 有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度医务科 护理部 科级

4)2.4.1.1 有对员工进行服务流程（留观、入院、出院、转科、转院）培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。医务科 护理部 院级 5)4.2.2.2 有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。院办 院级

6)4.2.3.1 有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。医务科 护理部

7)4.2.4.3 有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。医务科 院级 8)4.9.2.2 有感染性疾病科或传染病分诊点工作人员岗前培训计划，培训内容至少包括：有关传染病防治的法律、法规、部门规章、工作制度。院感办 院级 9)4.9.4.1 有传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度并组织培训，相关人员知晓有关规定。医务科院感 院级

10)4.14.3.6.有差错分析制度和改进措施。定期进行差错防范培训。医务科 院级

11)4.15.2.1 开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。医务科 院级

12)4.16.6.1 有开展质量与安全管理培训教育的相关制度与程序。医务科 院级

13)4.18.1.1 有组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。输血科 医务科 院级

14)4.18.5.5 科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。输血科 医务科 院级 15)4.19.5.3 对临床医务人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染，措施的培训制度、培训计划及落实措施。检验科 院级

16)5.1.4.2 对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。护理部

科级

17)5.1.4.5 有护理管理制度培训计划并落实。护理部 18)5.2.5.1 有护士在职培训与考评制度。护理部 19)5.4.3.1 护理部应用年度不良事件案例成因分析报告的结果，修订护理工作制度或完善工作流程，并落实培训。护理部

20)5.5.1.4 有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人员进行培训、考核及监督，有记录。护理部

21)5.5.2.5 建立工作人员的在职继续教育制度，根据专业进展，开展培训，更新知识。护理部

22)5.5.3.3 有新生儿安全管理制度，有培训。护理部，医务科 儿科 院级

23)6.4.3.1 有新员工岗前培训制度。人事科 院级 24)6.4.3.1 有卫生专业技术人员轮岗、转岗的上岗前培训制度。人事科 院级

25)6.4.3.2 有参加住院医师规范化培训管理制度、规范及实施记录。人事科 医务科 院级

26)6.5.5.2 有人员录用、教育培训、授权审批、人员离岗和人员考核制度。人事科 院级

二甲医院评审资料之医务科工作 篇9

1.1医院功能定位

1.1.1医院有承担常见病、多发病的诊疗工作与兼顾预防、保健、康复功能能力，可提供24小时急危症诊疗服务

1、有相关功能任务开展的科室、人员与管理体系（1）科室（2）人员

（3）管理体系

2、能够24小时提供危急重症诊疗服务，必设急诊内、外科

（1）24小时提供急症服务（2）必须设有内、外科

1.1.2临床科室一、二级诊疗科目设臵、人员梯队、诊疗技术能力及医技科室设臵达到二级标准

1、临床一、二级诊疗科目设臵与医技科室设臵达到二级标准

（1）检查临床一、二级诊疗科目设臵（2）医技科室设臵必须达到二级标准

2、人员梯队配臵与诊疗技术能力达到二级标准（1）人员梯队配臵必须达到二级水平

（2）临床科室人员诊疗技术能力必须达到二级标准 1.1.5承担与基层医疗卫生机构对口支援、培训、协作等任务并开展受援工作

1、将对口支援任务纳入院长目标责任制与医院工作计划，有实施方案，有专人负责（1）纳入院长目标计划（2）相关实施方案（3）专人负责

2、对政府安排的人才培训等指令性任务，有相关制度、培训方案和具体保障措施（1）相关制度（2）培训方案（3）保障措施

3、至少与1家社区卫生服务中心或乡镇卫生院建立长期稳定的协作机制，形成分级医疗

4、接受三甲医院对口支援工作，利用受援进一步提高管理与服务能力，制定长期受援计划并组织落实 1.1.6实施双向转诊制度

1、有双向转诊制度

（1）需要医务科制定相关制度

2、有明确的双向转诊流程并开展转诊服务

（1）需要医务科制定相关转诊流程，由需要转诊科室根据相关规定开展转诊工作 1.3临床医学教育与科研

1.3.1教学部门和人员配臵满足教学要求

1、有专门教学管理部门，有教学工作规章制度和工作规划，有专职管理人员（1）教学管理部门

（2）教学工作规章制度和工作规划（3）专职管理人员

1.3.2能够承担相应的临床医学教学任务

1、有承担医学院校教学实习条件和能力（1）条件（2）能力

1.3.3实施住院医师规范化培训

1、有系统、规范的住院医师培训规划、实施方案、培训条件和资金支持（1）培训规划（2）实施方案（3）培训条件（4）资金支持

2、有专职人员负责方案组织落实和质量监督评估（1）方案组织落实（2）质量监督评估

1.3.4指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术

1、积极参与“万名医师支援农村卫生工程”、“城市社区和农村卫生人员培训项目”等支援工作，并有计划选派医务人员

（1）参与农村医疗支援工作（2）有计划选派医务人员

2、有相应的培训规划、实施方案、培训条件，接受下级医疗机构卫生专业技术人员进修，不少于10人/年（1）培训规划（2）实施方案（3）培训条件

（4）下级医疗机构进修人员≥10人/年

1.3.5支持本院医务人员开展常见病、多发病的调查研究

1、有制度、经费支持开展本区域常见病、多发病的调研，并取得成果（1）制度、经费

（2）开展本区域常见病、多发病的调研（3）取得成果

二、医院服务 2.1优化诊疗服务

2.1.5入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等流程合理、便捷

1、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性诊疗服务流程合理、便捷（1）入院与出院（2）诊断与治疗

（3）转科与转院

2、有急危重症患者优先处臵的制度和程序（1）制度（2）程序

2.2保障患者合法权益

2.2.1能够提供多层次医疗服务，满足患者不同层次的需求

1、设有普通门诊、专科门诊和专家门诊，住院部设有单人间、双人间、多人间，设有特殊病房与普通病房（1）普通门诊、专科门诊和专家门诊

（2）住院部：单人间、双人间、多人间，设有特殊病房与普通病房

2、医院无拒诊情况（1）不能拒诊

2.2.2尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利，医院有制度保障患者充分了解其权利

1、开展实验性临床医疗（临床人体模型试验）应严格遵守法律、法规、规章，有审核管理程序，并征得患者的书面同意

（1）遵守相关规定（2）审核管理程序（3）患者书面同意

2、在诊疗活动中，医护人员应以有效沟通方式交待病情、治疗方式等诊疗相关信息，说明内容有记录，并履行书面同意手续；门诊诊疗室有相对独立的接诊空间；医学影像检查中，为患者提供更衣服务设施；查体、行心电图、超声等检查时要保护患者稳私；医务人员检查异性患者时，有患者家属或其他医务人员在场（1）医患有效沟通、书面同意手续（2）门诊独立接诊空间

（3）辅检科室保护患者隐私（4）检查异性有第三者在场

3、在不违反医疗原则的基础上，患者有选择诊疗方式的权利

（1）患者有选择的权利

2.2.3建立并落实医患沟通制度

1、建立并落实医患沟通制度，主动加强与患者的沟通交流

（1）医患沟通制度（2）加强医患交流

2、定期召开座谈会及落实患者反馈意见（1）座谈会

（2）患者反馈意见

3、组织开展维护合法权益的理念教育与技能培训（1）理念教育（2）技能培训

2.3医德医风与医院文化

2.3.6严禁推诿、拒诊患者。

1、落实首诊负责制，有责任追究制度（1）首诊负责制（2）责任追究制

三、患者安全目标

3.3严格执行手术安全核查

3.3.2择期手术术前管理及评估

1、有围手术期管理制度与可执行的工作流程（1）围手术期管理制度（2）工作流程

2、术前检查与评估工作

3、手术医师均知晓，对其定期或不定期考核，并监督执行情况

3.3.3有手术安全核查、手术风险评估制度与可执行的工作流程

1、有切实可行的手术核查、风险评估制度（1）手术核查制度（2）风险评估制度

2、严格执行《手术安全核查制度》规定，手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同实施麻醉，实施前、手术开始前、患者离开手术室前的“三步安全核查”，正确记录并签名。（1）“三步安全核查”记录

3、准备切开皮肤前，手术医师、麻醉医师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度相关规定的流程，实施再次核对手术类型与口清洁程度、麻醉分级和手术时间等内容，并正确记录。（1）“手术风险评估”流程（2）核对内容的记录 3.9医疗质量安全事件报告管理

3.9.1执行医疗质量安全事件报告制度

1、建立医疗质量安全事件报告制度（1）报告制度

2、有专门或指定部门、专职或兼职人员负责报告管理工作

（1）相关部门和人员（2）报告工作

3、医疗质量安全事件报告及时，无瞒报、漏报、谎报（1）事件报告

3.9.2制度医疗质量安全事件改进措施

1、建立医疗质量安全事件审评制度（1）评审制度

2、针对医疗质量安全事件查找本单位在医疗质量安全管理上存在的漏洞和薄弱环节，并有改进措施（1）漏洞和薄弱环节（2）改进措施

四、医疗质量管理与持续改进

4.1建立健全院科二级医疗质量管理组织

4.1.1建立健全医疗质量管理组织及工作制度

1、设立医疗质量管理委员会、医学伦理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会及临床输血管理委员会等，并制定相关制度和职责（1）相关委员会（2）相关制度（3）职责

2、各管理组织定期召开工作会议，研究和部署质量和安全改进工作（1）工作会议

4.1.2医疗质量管理组织人员结构合理、分工明细、协作机制健全

1、医院设臵院、科二级质控组织（1）质控组织

2、医疗管理部门中设专职质量控制人员；临床科室、医技科室等相关科室设兼职质控人员，各级质控人员有明确职责

（1）质控人员（2）人员职责

3、院长应是第一责任人

4、有参加质量管理活动及处理质量问题记录，每年至少做一次全院质量管理报告（1）相关记录（2）管理报告

4.1.3科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作

1、科室主任应为第一责任人，定期研究本科室质量管理

2、每季度至少总结一次科室医疗质量管理（1）总结内容

4.1.4医疗质量管理职能部门行驶指导、检查、考核、评价和监督职能

1、有医疗质量评价、检查标准、考核方案及奖惩措施（1）评价、检查标准（2）考核方案（3）奖惩措施

2、有医疗质量管理职能部门的工作记录，每季度至少对全院进行一次医疗质量考核，有考核和评价记录（1）工作记录

（2）考核和评价记录

4.1.5医疗质量管理实行责任追究制

1、建立完善的医疗质量责任追究制度（1）追究制度

2、有责任追究记录（2）追究记录

4.2实施全程医疗质量管理与持续改进

4.2.1制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实施

1、有医疗质量管理和持续改进方案（1）方案

2、有明确的管理目标和分阶段实施方案，各部门和各科室均由实施记录（1）实施方案（2）实施记录

4.2.2认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患

1、认真落实首诊负责制度、三基医师查房质量、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度、分级护理制度等核心制度（1）核心制度

2、有医疗质量和安全隐患的检查登记及整改记录（1）记录

3、科室负责人和医生应熟悉核心制度（1）考核记录

4.2.3建立医疗风险预警机制，增强反应和处理能力

1、有重大抢救、医疗意外、重大院内感染等医疗风险的预警机制和应急预案（1）预警机制（2）应急预案

2、职能部门工作人员熟悉应急预案（1）考核内容

4.2.4加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

1、医疗质量管理职能部门每月对关键环节、重要部门和重要岗位进行1次检查监控，并有记录（1）监控记录

4.2.5严格执行医疗技术操作规范和常规，加强“三基三严”考核

1、医院有供各科室使用的诊疗常规和操作规程，并定期进行修订

（1）诊疗常规和操作规程

2、评审前1年对职工进行质量和安全教育和培训，培训率应≥95%（1）教育和培训内容（2）培训人员

3、职工知晓质量管理和持续改进相关内容（1）质量管理（2）改进内容

4、对医务人员进行“三基三严”考核（1）考核内容

4.2.6通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量

1、统计信息科每月提供全院数据统计分析报告（1）统计信息科（2）分析报告

2、相关科室采取针对性的整改措施(1)整改措施 4.3医疗技术管理

4.3.1建立健全并落实医疗技术准入、应用、监督、评价及风险防控机制

1、认真执行《临床医疗技术应用管理办法》，对不同类型的技术实现分类管理（1）《临床医疗技术应用管理办法》（2）管理措施

2、依法开展新技术、新业务，有新技术、新业务的管理制度

（1）管理制度

3、有新技术、新业务的医疗安全行、有效性和适宜性评价机制

（1）评价机制

4、有风险预警机制和损害处理预案（1）预警机制

（2）损害处理预案

4.3.2具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案

1、有开展新技术、新业务的专业技术人员（1）相关人员

2、有相应的设备与设施（1）设备与设施

3、有新技术开展中的评估机制、中止机制以及重新开展该技术的制度（1）评估机制（2）中止机制

（3）重新开展的制度

4.3.3对新开展的医疗技术进行全程追踪管理

1、对管理措施定期评估，有评估指标和定期评估记录（安全、质量、疗效、费用）（1）评估指标（2）评估记录

2、针对开展新技术过程中出现的问题，采取相应的改进措施

（1）改进措施

4.3.4不应用未经批准或以及废止和淘汰的技术。

1、新技术新业务建档率达100%（1）建档率

4.3.5临床医学实验遵循伦理道德规范

1、开展医疗技术符合伦理道德规范（1）医疗技术

2、开展医疗技术科研过程中严格执行受试者知情同意制（1）开展过程

4.3.6对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制

1、有手术、介入、麻醉等高风险技术操作的管理规定及分级授权

（1）管理规定（2）授权人员

2、有定期进行技术能力与质量绩效的评价（1）评价内容

4.4临床路径和单病种质量管理与持续改进 4.4.1开展临床路径工作

1、医院建立工作领导小组，负责临床路径工作的开展（1）领导小组

2、各级人员责职明确，对部门与人员实施“目标责任制”（1）人员责职

3、医院领导协调路径实施过程

4.4.2制定医院临床路径与单病种质量管理方案

1、以常见病、多发病为重点，参照卫生部临床路径和单病种质量管理文件，遵照循证医学原则，制定本院临床路径文件

（1）临床路径文件

2、有明确的临床路径和单病种质量管理文件制定、试行、修订与批准程序（1）相关程序

3、患者进入路径前应知情同意（1）知情同意书

4、实施记录

4.4.3建立临床路径统计工作制度

1、定期对进入路径患者的平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等统计分析

（1）相关统计分析内容

2、有以针对路径实施情况的分析和改进措施（1）分析内容（2）改进措施

4.4.4医院定期对临床路径调查、总结、分析、整改

1、医院定期开展影响临床路径实施的因素分析（1）分析内容

2、有完善和改进临床路径的方案和具体措施（1）实施方案（2）具体措施

3、对进入路径的患者和实施路径的相关医务人员进行满意度调查，完善改进临床路径标准（1）相关人员

（2）满意度调查内容（3）临床路径标准

4.4.5建立临床路径信息监测系统，监控路径应用与变异

1、医院定期与不定期对路径的依从性进行分析，对进入路径病种的质量、费用及成本进行卫生经济学分析评估（1）依从性分析

（2）卫生经济学分析

2、定期对临床路径入组病人的变异情况进行分析（1）变异情况分析

4.4.6医院对相关临床与医技人员实施教育培训。

1、对相关临床人员和医技人员实施教育与培训

（1）教育培训内容(如患者知情同意、提供服务的时效性要求等)4.5主要专业部门质量管理与持续改进 4.5.1住院诊疗管理与持续改进 4.5.1.1有适宜的诊疗组织机构

1、病房诊疗活动在科主任领导下进行

2、可根据床位、工作量、医师的资质层次分成若干诊疗小组，实行分级管理（1）诊疗小组（2）管理措施

3、各级人员有明确的岗位职责与技能要求（1）相关职责（2）技能要求

4、医疗小组组长负责本组收治患者的诊疗工作 4.5.1.2为住院患者提供适宜的诊疗措施

1、为住院患者制定具体、可行的诊疗计划，并记录在住院病历中

(1)诊疗计划 如：适宜的临床检查、正确的临床诊断、规范的药物使用，重点包括抗菌药物、肠道外营养、激素类药物、血液制剂和肿瘤化疗等特殊药物的使用

2、进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。（1）有创检查（2）签字同意书

3、根据病情及检查结果调整诊疗计划，并在病程记录中记录调整原因 4.5.1.3严格执行三级查房制度

（1）按三级医师查房制度要求按时查房

（2）手术医师或第一助手手术前、术后至少各查房1次 4.5.1.4规范院内、外会诊管理，提高会诊质量

（1）严格执行院内、外会诊制度，明确会诊医师的资格与责任、会诊的类型、完成会诊时限等（院内急会诊≤10分钟，普通会诊不超过48小时）

（2）定期检查会诊及时性与会诊记录质量 4.5.1.5出院健康指导与随访

（1）为出院患者提供出院后的健康指导

（2）对特定患者采取书面、复诊、家访等多种形式的随访

4.5.1.6加强住院病历的质量监控与管理

（1）每位医师均应知晓《湖北省医疗机构病历书写基本规范》，定期培训并纳入“三基”考核

（2）有住院病历质量监控、评价标准与评价结果，有持续改进记录

4.5.2手术治疗管理与持续改进

4.5.2.1实行手术医师资格准入和手术分级授权管理（1）有手术医师资格准入和手术分级授权管理制度（2）手术医师的手术权限与其资格、能力相符（3）定期对手术医师的能力进行评价与再授权

（4）职能部门定期评价授权流程与执行记录，并加以改进

4.5.2.2为手术患者制定适宜的手术方案

（1）有对手术患者进行术前评估，内容包括病史、体格检查、影像与实验室资料等，中等以上手术需进行术前讨论

（2）根据病情评估结果制定手术方案并记录在病历中，内容包括术前诊断、拟实施的手术名称、可能出现的问题与对策等

4.5.2.3对患者、家属进行术前谈话，签署知情同意书（1）手术前应向患者、家属充分说明手术指征、手术风险与利弊、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法、高值耗材的选择与使用等

（2）调整或变更手术方式需征得患者及其法定代理人的书面同意

（3）手术知情同意谈话需手术医师或第一助手进行，并记录在病历中，手术医师必须签字

4.5.2.4执行重大疑难手术报告审批制度

（1）有重大疑难手术、致残手术审批制度与程序

（2）制定急诊手术管理规定，保障急诊手术及时安全（3）管理部门有监管的措施与记录，有改进意见 4.5.2.5规范手术期抗菌药物的预防性使用，制定患者手术后诊疗计划

（1）有Ⅰ类切口手术抗菌药物预防性使用的相关制度（2）为手术患者制定诊疗计划，并根据病情及时评估并调整，在病例中记录

（3）手术后医嘱必须由手术医师或手术者授权委托的医师开具

（4）病理检查结果报告存病历中，当与术后诊断不一致时，应进行病例讨论，其结果有记录

（5）术后观察病情及时、严密，预防并发症的措施科学，能及时处理并发症

4.5.2.6建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系

（1）医院质量管理方案中，有“非计划再次手术”与“手术并发症”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系（2）将控制“非计划再次手术”作为对手术科室的质量评价及手术医师的重要考核依据

4.5.14病案质量管理与持续改进

4.5.14.1贯彻落实《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等卫生法规

1、有贯彻《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等卫生法规有关规定的具体考核办法及持续改进措施（1）考核办法（2）持续改进措施

2、对医护人员进行《病历书写规范》和《湖北省医疗机构病历书写基本规范》的知识培训，有培训计划及培训记录（1）知识培训（2）培训计划（3）培训记录

4.5.14.2医疗文书书写及时、准确、完整、规范，提高甲级病历率

1、病历书写符合规范

2、甲级病历率≥90%，无丙级病历

4.5.14.3建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度

1、建立院科二级质量控制组织，有评价标准及改进措施

（1）控制组织（2）评价标准（3）改进措施

2、建立完善的病历环节质量和终末质量质控制度（1）病历环节质量（2）质控制度

3、临床科室有兼职质控员

（1）质控员

4、医院定期每月对病历质量进行考核评价，并及时反馈

（1）考核评价（2）反馈

4.5.14.6推进“电子病历”

1、“电子病历”书写规范，有医师签字，无拷贝现象（1）书写规范（2）医师签字（3）无拷贝现象

2、保障电子病历系统和信息安全（1）电子病历安全

五、医院管理 5.1依法执业

5.1.1医院严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章

1、《医疗机构执业许可证》合法、有效，按时校验；法人、床位数或诊疗科目等注册事项发生变化时应及时变更（1）按时校验

（2）如有变化及时变更

2、未经批准不得擅自改变或加挂机构名称及对外宣传的诊疗中心名称

3、医院严格执行法律法规、有保证医疗卫生管理法律、法规和规章实施的制度、措施，并严格执行（1）制度、措施（2）严格执行

4、医院每年进行法律法规培训，不少于2次，并实行培训考核评估（1）培训≥2次/年（2）考核评估

5.1.3按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，卫生技术人员有资格并按执业范围执业

1、诊疗科目设臵与卫生行政部门核准的诊疗科目一致，在名称使用上符合卫生部《诊疗科目名录》的规范要求，不得超范围执业

2、医师执业范围应与注册范围一致

5.1.4专业技术人员具备相应技术岗位的任职资格，严格按照任职资格执业

1、医院制定各专业技术岗位任职准入规定 5.1.5建立健全各项规章制度和岗位责任制

1、医院制定各项规章制度

2、实行岗位责任制

3、各级卫生专业技术人员履行岗位职责