居民健康档案管理服务

2024-06-18

居民健康档案管理服务（精选7篇）

居民健康档案管理服务篇1

一般来说, 居民健康档案是记录居民健康情况系统的文化, 包括了个人病患的记录、各年龄阶段的保健记录等等。好的健康档案是照顾病人的基础, 更是加深、扩大医生临床经验的工具, 受到广大医疗从业人员的认可。社区建立健康档案是开展社区服务基础工作的重要保障, 也是深入了解服务对象的主要方法, 同时还可取得第一手宝贵的社区科研资料。

二、居民健康档案的基本内容

健康档案是居民健康日记, 是个人健康资料所不可缺少的重要组成。社区卫生服务机构有别于医院的特征之一就是拥有完整的个人健康档案。而且, 健康档案可在一定程度上转变医生与患者的服务模式。一般而言, 民居健康档案包括了3个部分:个人、家庭、社区健康档案。仁寿县文林镇城东社区卫生服务中心建立居民健康档案包括了了以下信息内容:基本信息、病例病史、联系方法、体检情况等等。

(一) 个人健康档案内容。1.基本资料。包括居民的基本资料, 如年龄、职业等, 同时也对他们的健康行为有所记录, 例如是否存在吸烟、运动等习惯。同时还记录了临床方面的资料, 如是否有病史、过敏药物等等。2.健康问题的目录。档案的主要内容之一就是健康问题的目录。其记录的内容包括过去、现在及可能发生的影响, 可真实有效反映个休的检查结果。3.病情流程表。指的是居民的某个病情在一段时间内的检查、治疗情况的概括, 这是一个动态的、变化的指标性过程。4.问题的详细记录以及进展记录。此内容属于健康档案的灵魂, 是对患者每次的就诊情况进行详细描述与记录。包括治疗方法、服用的药服、过敏反应等。5.周期性的检查报告。主要是运用具体的表格形式, 针对不同的个体所设计出的专业性表格, 为预防疾病打下了良好的基础。6.住院记录和转院记录。记录了病人的住院情况以及转院的记录。主要目的在于运用各类资源, 为病人提供完善的医务和护理服务。

(二) 家庭健康档案的内容。家庭健康档案有别于个人健康档案。但也包括了个人的基本信息, 不过最重要的是还包括了家庭成员的内容, 包括是否有遗传病史、家人的饮食习惯、运动习惯、家人成员的健康情况等。

(三) 社区健康档案的内容。1.社区基本的资料。主要包括了社区的所处位置、卫生设备和条件等等。社区人口学特点, 例如社区总人数、出生率、生育观等等;社区文化、社会环境情况, 如社区居民教育水平、婚姻情况、家庭功能等等。2.社区卫生的服务情况。主要记录了社区卫生服务的门诊内容、门诊的接诊工作量、常见病处理方法等内容。3.社区的健康情况。主要是记录了所处的社区的一个健康问题分布, 包括疾病的严重度、人群的常见发病率、社区的残疾人数量、工作环境、居住条件、饮食环境等等。并且对威胁居民健康的问题进行进行分析、评估, 旨在最大限度预防疾病的发生。

三、居民健康档案的建立准则和方法

(一) 居民健康档案建立准则。健康档案的建立一直以来都是一项系统性的长期工作, 在档案构建的过程中, 应该遵守以下几点准则, 只有这样才能建立起完美的居民健康档案:

第一, 一步一步观察、分析, 慢慢建立起完善的居民健康档案。在建立居民档案的过程中, 有的问题是通过简单了解和短时间的观察即可得出结论。但仍有很多问题非常复杂, 需要长期的分析、研究、综合评定后才可作出全方位的判断。还有些隐私性强的工作只能在全科医生接触后才可真正了解。所以居民健康建立不要操之过急, 需要一步一步完善。

第二, 收集资料时一定要综合分析。在健康档案中, 其问题的记录是一项重点的内容。这些问题包括过去的、现在的, 以及未来可能影响到家庭、个人的健康问题。

第三, 动态性准则。当前的健康档案中, 所罗列的问题可能还无法完全包括影响到个人、家庭健康的所有资料。因此, 在运用的过程中, 一定要对一些无效的信息进行删除处理, 同时补充、更改有效信息, 不可因为工作量大而丢失了有效的信息记录。

第四, 准确性、客观性准则。健康档案资料一定要具有准确性和客观性, 要经得起时间的推敲, 具有反复使用的价值。

第五, 隐私性。居民健康档案或多或少包含了个人及家庭的隐私问题, 因此这些档案要做好保密的工作, 不要随意泄漏。同时一定要保障个人的仅利, 在使用的过程中还要做好严格的分级管理制度。

(二) 居民健康档案的建立方式。居民健康信息是一个动态彩信的过程。收集工作包括了一般的用户调查、日常医疗情况、保健及预防有机结合的方式来一起完成的仁寿县文林镇城东社区中心辖区5个居民委员会, 中心将50余人分成5个小组, 在居委会配合下各自负责一个社区开展入户调查。

第一, 每年集中1~2个月下社区上门建档, 采取2人一小组, 一人问询, 一人记录的方式;

第二, 与日常工作有机结合, 在居民到社区卫生服务机构来看病时就要适时的宣传有关健康档案的建立工作, 让居民可以最大限度配合工作的开展。

目前已建立居民健康档案51326份, 建档率99%, 筛查出高血压2152例, 糖尿病1132例, 65岁以上老年人4092, 孕产妇215人, 儿童3871人, 全部实行信息化网络监控管理。

四、健康档案的管理与利用

个别社区卫生服务机构将辛苦建立的健康档案如同保管文物一样“保管”着, 只是用于应付上级卫生行政部门的检查, 往往导致档案变成一堆无价值的“垃圾”或装饰品。没有让档案起到真正的作用, 无法让医生了解服务的对象, 更无法创造更高的价值, 实现开展社区卫生服务的目的, 更无法让档案具有的宝贵价值充分发挥。一般来说, 可采用以下方法进行:

第一, 相关的数据收集由卫生行政部门统一处理, 实现居民健康档案信息的共享, 为提升社区的服务质量打下良好的基础。

第二, 可参照住院病历的构建方式。可专门配备一个单独的档案室, 根据健康档案中的内容不同, 包括不同社区的居民, 把档案纸质材料分别摆放, 并安排专人负责特殊人群 (糖尿病、高血压、0~6岁儿童、65岁以上老年人、孕产妇) 的管理。同时还要注意的是, 居民健康档案的数据信息要由专人管理及录入, 也要配有专门进行维护, 做好相关的数据备份工作, 以此来保证数据信息的完整和安全。

第三, 根据有关的慢性病管理规范, 把慢性病管理和个人健康档案有机结合。所患有慢性病的患者标记好, 归入到慢性病管理的年度检查表和随机访问表中, 同时根据相关规范、要求, 完成相关表格的内容。

第四, 为了能让建立健康档案这一工作得以纵深推广, 城东卫生服务中心还在社区内定期开展社会公益的预防保健和健康教育宣传, 组织社区服务人员经常下社区义诊, 利用已掌握的信息, 电话通知特殊人群定期到中心听健康教育讲座 (每月15号高血压讲座, 19号糖尿病讲座) , 从而提高居民的自我保健意识。

五、存在的问题及改进措施

目前, 我社区居民建立城市居民健康档案建立率为95%, 档案管理比较规范, 利用率逐年增加, 为居民健康提供了可靠的凭证。但是, 居民健康档案建设工作仍有一些问题存在, 一是居民对健康档案的认识度不足, 甚至有的居民不愿意配合社区医生建立健康档案建档。二是相关部门之间协调配合不够, 甚至极少部门的部分领导还误认为, 建立健康档案是是卫生部门的事, 在配合协调上主动性还不够。三是医务人员业务能力有待进一步提升, 特别是建立居民健康档案的意识要加强。

加强居民档案管理应做到:1.加强对《档案法》, 等法规的学习, 学习居民健康档案管理相关规范;2.积极在卫生管理部门领导下, 认真接受档案行政管理部门的业务指导;3.把居民健康档案列入社区卫生部门的重要议事日程, 档案工作有足够经费, 有专职人员管理和提供档案;4.建立健全档案制度, 工作列入年度目标考核内容。

参考文献

[1]毛乾英.居民健康档案建立与管理存在的问题与措施[J].武警后勤学院学报:医学版, 2014 (5) 423-424.

[2]林湖兰.社区居民健康档案的建立与管理[J].求医问药:下半月刊, 2012 (4) 193-194.

居民健康档案规范管理的体会篇2

先从重点人群入手

重点人群的健康管理一直是社区卫生服务的工作重点，尤其是慢性病患者和老年人，人口比例較多，分布较广，而且他们的健康需求较多。我们通过开展重点人群的健康管理入手，给他们提供免费健康体检、健康咨询和入户随访等公共卫生服务，让居民从中感受到社区卫生服务的实惠，感受国家这项利国利民的民生工程的现实意义，逐步认识社区卫生服务的好处，争取到了他们的配合、支持和帮助，边服务边建档，大大加快了建档速度，提高了档案信息的真实性。再通过建档的居民在街坊邻居中进行言传身教，以点带面，把社区卫生服务真正惠及到广大居民身上，使居民主动走进社区卫生服务机构，寻求健康照顾，大大促进了健康档案的建立。

抓住重点对象

在社区有很多有影响的人物，如栋长、楼长、有文化的、有名气的以及退休干部等，这些居民的观念和行为直接影响着周围的居民，我们把这些居民作为重点对象进行重点照顾，通过给这些居民提供各种长期、连续的健康照顾，如老年家访、慢性病家庭管理，给他们免费测血压、血糖，听心肺，进行危险因素干预，陪聊等服务，来取信于这些重点对象，在这些居民中树立社区卫生服务机构的良好形象，确立社区卫生服务的观念，赢得他们的认可，得到他们的配合，并借助于他们在居民中现身说法，言传身教，实事求是的宣传社区卫生服务，改变了周围的居民对社区卫生服务机构的认识，使他们对健康档案有一个科学的认识，从而自愿配合我们建档，促进建档等各项公共卫生服务工作的顺利开展。

扩展建档范围

通过前期的努力，大部分居民已经对社区卫生服务机构有了认识，再通过定期形式多样的义诊、健康教育和健康促进等活动，大力宣传国家有关社区卫生服务的政策，宣传社区卫生服务机构的功能和职责，使居民认识到建立健康档案的意义，把居民建档的主动性调动起来，并根据年龄、健康状况给建档居民发放的优惠卡，优先提供健康照顾，大大促进了建档的速度和质量。

加强管理，及时更新

随着社会经济的发展生活水平的提高，住房条件也在不断变化，流动人口的不稳定性，人生的自然规律生老病死等因素，社区居民信息以及健康状况在不断变化，健康档案的信息就要不断更新才能满足健康管理的需要，我们在开展社区健康管理服务时与居民、居委会等及时沟通，及时核实，及时更新，真正做到健康档案动态管理，给我们的健康管理服务带来很大方便。在纸质的档案基础上，按照国家统一的相关数据标准和规范实行电子健康档案管理，逐步与医疗保障系统相连接，实现各医疗机构间数据互联互通，实现居民跨地域就医行为的信息共享。

总之，健康档案建立和管理是一项长期的、繁琐的工作，健康档案需要不断更新补充。工作人员只有热爱社区卫生服务事业，具有高度的责任心和勇于奉献的精神，才能把健康档案真实的、及时的建立起来，使其在开展社区卫生服务时发挥应有的作用。

参考文献

1 梁万年，郭爱民，主编.全科医学基础.北京：人民卫生出版社，2009：120-121.

城乡居民健康档案管理篇3

一、名词解释

1.个人健康档案

2.基层卫生服务机构重点管理人群

3.健康档案信息卡

4.SOAP 5.有动态记录的档案

6.健康档案建档率

7.电子健康档案建档率

8.健康档案合格率

9.健康档案使用率

二、单项选择题

1.关于全科医疗个人健康档案，描述错误的是（）

A.全面系统地了解患者的健康问题及其发展过程 B.积累临床经验 C.利用家庭资源为患者服务 D.训练科学研究的基本技能 2全科医疗健康档案与其他专科病历的相同之处在于（）

A.对病人家庭资料记录的全面性和详实性上 B.档案纪录的形式上 C.对健康问题的描述上 D.临床体征的描述上

3.个人健康档案的基本内容不包括（）

A.健康问题目录 B.健康问题描述 C.病程流程表 D.家庭功能评估资料 4.健康档案的主要问题目录中不应纪录（）

A.慢性活动性生理疾病 B.影响健康的重大生活事件 C.化验项目D.长期影响健康的家庭问题

5.健康档案包括（）

A.个人健康档案 B.家庭健康档案 C.社区健康档案 D.以上都是 6.错误的健康档案保管方法为（）

A.归档保管一般以个人为单位 B.应备有专门的档案柜 C.注意防火防水 D.可放置一定的杀虫剂

7.健康档案在建立过程中应遵循一定的原则，除了下列哪项（）

A.逐步完善原则B.收集资料前瞻性和动态性原则 C.客观性和准确性原则 D.保密性原则 8.关于健康档案的连续性描述不正确的是（）

A.以问题为导向 B.以疾病为导向 C.资料的连续 D.随访

9.在个体健康档案中，问题描述顺序以SAOP形式进行描述，其中S代表（）A.病人的主观资料 B.客观资料 C.对问题的评估 D.发生日期 10.建立健康档案的目的和作用不包括（）

A.掌握居民的基本情况和健康现状 B.开展社区医疗保健服务

C.为解决社区居民主要健康提供依据 D.为评估社区卫生服务提供依据 11.下列关于健康档案的描述不正确的是（）

A.真实、科学、完整、连续、B.具有医学效力 C.没有法律效力D.不可随意改动 12.建立健康档案的方式不包括（）

A.开展入户调查 B.结合日常业务工作 C.通过电话联系

D.利用宣传日和搞健康教育活动时，取的居民的配合，完成健康档案的建立工作 13.重点管理人群不包括（）

A.慢性病人、孕产妇、育龄期、更年期妇女 B.精神病患者 C.青少年中的急性病 D.0-6岁儿童

14.居民健康档案中的其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他（）等 A.接诊记录 B.会诊记录C.接诊记录和会诊记录 D.转诊记录

15.居民健康档案的编码后（）为表示居民的个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。A.3 B.4 C.5 D.6 16.在乡镇卫生院、村卫生室门诊候诊区、观察区、健教室等场所或宣传活动场所播放的音像资料，每个机构每年不少于（）种。A.12 B.9 C.5 D.8 17.每个机构每年最少更换（）次健康宣传栏的内容。

A.8 B.4 C.7D.6 18.儿童健康管理服务在时间上应与（）相结合。A.随访B.预防接种程序时间 C.年龄 D.就诊

19.孕产妇在孕（）周前由孕妇居住地方镇卫生镇卫生院、社区卫生服务中心为其建立《孕产妇保健手册》，进行1次孕早期随访。A.10 B.6 C.12 D.8 20.老年人健康管理服务对象是辖区内（）岁以上常住居民

A.60 B.50 C.65 D.55 21.预约65岁以上居民到乡镇卫生院、村卫生室接受健康管理。对行动不便、卧床居民可提供（）。

A.家庭病床 B.住院治疗 C.特殊护理 D.预约上门健康检查

22.对辖区内（）及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室就诊时为其测量血压

A.30岁 B.50岁 C.55岁 D.35 23.建议高危人群每半年至少测量（）血压，并接受医务人员的生活方式指导 A.2次 B.3次 C.1次D.4次

24.对于紧急转诊的慢性病患者，乡镇卫生院、村卫生室应在（）周内主动随访转诊情况 A.1 B.2 C.3 D.4 25.社区高血压及2型糖尿病患者每年至少进行（）次较全面的健康检查，可与随访结合。A.2次 B.3次 C.1次 D.4次 26.成年人正常血压值范围是（）

A.130／90毫米汞柱 B.120／80毫米汞柱 C.110／80毫米汞柱 D.140／90毫米汞柱 27.个人健康档案是指从一个人（）的整个过程。

A.出生到死亡 B.出生到成年C.儿童到成年 D.成年到死亡 28.个人健康档案包括个人基本信息和（）

A.个人病例 B.主要病史记录C.主要卫生服务记录 D.家用医疗设备

29.城乡居民健康档案是自我保健不可缺少的医学资料，居民可通过（）查阅自己的健康档案。

A.身份安全认证 B.身份安全授权C.身份安全认证、授权 D.身份证号 30.完整的健康档案能（）的提供基于个案的各类卫生统计信息

A.真实有效 B.完整有效C.真实完整 D.及时有效 31.健康档案能真实的反应居民（）

A.健康状况 B.疾病动态C.生活情况 D.用药情况 32.城乡居民健康档案是由各种()组成的。

A.资料 B.原始资料C.初步资料 D.真实信息 33.城乡居民健康档案不具有（）

A.真实性 B.科学性C.完整性 D.间断性

34.电子健康档案信息系统应与新农合（）等医疗保障系统相衔接

A.城镇基本医疗保险 B.合作医疗C.城镇基本意外保险 D.医保卡

35.有动态记录的健康档案是指（）年内有符合各项服务规范要求的相关服务记录的健康档案

A.1 B.2C.3 D.1.5 36.纸质健康档案管理包括居民健康档案的建立、使用和（）

A.填写 B.维护C.清扫 D.整理

37.纸质档案的个人基本信息包括居民个人基本信息和（）

A.基本病史 B.基本健康信息C.照片 D.对药物过敏情况

38.健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在维护和使用过程中要注意保护服务对象的（）

A.个人隐私 B.传染病史C.用药记录 D.病情严重性

39.纸质档案健康体检记录包括一般健康检查、健康评价（）等信息

A.健康状况及疾病用药情况 B.有无传染病史C.有无不良嗜好 D.有无过敏药物 40.居民健康档案应（）的记录居民健康问题及处理过程

A.完整 B.真实C.完整、规范 D.完整、真实

41.居民健康档案通常摆放在档案室的搁架上，一般是（）

A.横向摆放 B.纵向摆放C.向心摆放 D.随意摆放 42.居民健康档案的档案袋一般中间位置作何标记（）

A.档案编号 B.颜色标记C.姓名地址 D.建立时间

43.居民健康档案的档案袋右上角的顶边一般作何标记（）A.档案编号 B.年龄C.姓名地址 D.建立时间

44.居民健康档案的档案袋右侧边一般作何标记（）

A.档案编号 B.颜色标记C.姓名地址 D.建立时间 45.居民健康档案合订本的最后应是（）

A.健康体检 B.管理记录C.姓名地址 D.空白页 46.个人健康档案合订本的顺序的应是（）

A.个人信息、健康体检、重点人群管理记录 B.封面、健康体检、重点人群管理记录、其他医疗记录C.封面、个人信息、健康体检、重点人群管理记录、其他医疗记录 D.封面、健康体检、重点人群管理记录、个人信息、其他医疗记录

47.下列关于居民健康档案信息卡的说法错误的是（）

A.居民健康档案信息卡应随身携带 B.居民健康档案信息卡在居民建档时发放

C.居民健康档案信息卡可到档案室调取信息 D.居民健康档案信息卡随访或复诊时可用到 48.电子健康档案包括电子健康档案的（）

A.建立、维护 B.维护、使用 C.建立、使用、维护 D.建立、使用、维持

49.BMI是指：（）

A.身高与体重的比 B.体重与身高的比 C.身高与体重的平方比 D.体重与身高的平方比 50.健康档案建档率是指：（）

A.辖区内常住居民数与建档人数的百分比 B.建档人数与辖区内常住居民数的百分比 C.应建档人数与已建档人数的百分比 D.已建档人数与应建档人数的百分比 51.使用和维护电子健康档案的唯一电子介质是（）

A.身份证 B.医疗就诊卡C.医保卡 D.居民健康卡 52.居民健康卡的维护不包括（）

A.挂失 B.建立C.恢复 D.注销

53.社区卫生服务中心与二、三级医院之间应以契约式协议建立固定的（）

A.双向转诊 B.多向转诊 C.单项发热 D.偶然转诊 54.恶性肿瘤的一级预防的重点是（）

A.早期发现病人 B.消除环境致癌因素 C.早期诊断治疗病人 D.加强体育锻炼 55.以下哪项不是病因预防的措施（）

A.改善生产、生活环境 B.开展健康教育 C.开展计划免疫 D.定期检查

56.疾病筛查的目的是早期发现尚处于发病潜伏期的病人，属于预防医学的范畴，为三级预防中的（）

A.一级预防 B.二级预防C.三级预防 D.个体预防

57.居民健康档案编号的表示县及县级以上的行政区域的是（）

A.第一段数字 B.第二段数字 C.第三段数字 D.第四段数字 58.居民健康档案编号的表示村或居委会的是（）A.第一段数字 B.第二段数字 C.第三段数字 D.第四段数字 59.居民健康档案编号的第四段数字表示（）

A.县及县级以上 B.省及省级以上 C.居民个人信号 D.村或居委会 60.居民健康档案编号共（）

A.14位 B.15位 C.16位 D.17位

61.居民健康编码必须填写居民个人档案编号，但只需填写后（）位编码

A.7 B.8 C.9 D.10 62.居民健康档案用（）填写

A.钢笔 B.铅笔 C.毛笔 D.红色笔

63.居民纸质档案如果数字填错用（）将整笔数码划去

A.单横线B.双横线 C.双虚线 D.单虚线 64.中医病症分类代码是依据（）分类

A.辩证施治 B.体质辨识C.中医病和证的内涵特点 D.中医病症 65.中医病症分类代码有（）组成 A.拼音 B.特殊符号 C.拼音字母数字 D.数字

66.体育锻炼指（）即有意识的为强身健体而进行的活动

A.主动锻炼 B.被动锻炼 C.强制锻炼 D.有氧运动 67.孕产妇健康管理记录表不包括（）

A.第一次产前随访服务记录表 B.第2-5次产前随访记录表 C.产后访视记录表 D.产后一月健康检查记录表

68.纳入社区管理的重性精神病主要以（）为代表

A.重度抑郁症 B.精神分裂症 C.躁狂症 D.妄想性障碍

69.家庭主要问题目录中所列的问题可依据编号按（）方式描述

A.PORM B.SOAP C.PDCA D.COPC 70.空巢期是指（）

A.最大孩子离家到最小孩子离家 B.所以孩子离家至家长退休C.退休至死亡 D.孩子离家创业

71.下列哪一项不属于社区常见健康问题的特征

A.病情均比较明确 B.疾患均处于早期未分化阶段 C.慢性疾病以稳定期为主 D.疾病以常见病，多发病为主

72.家庭档案部包括（）

A.家庭基本资料 B.家庭问题和家系图 C.人口资料D.家庭生活周期健康维护 73.当前影响人类健康的最主要的因素是（）

A.行为生活方式 B.环境因素 C.医疗保健服务 D.生物学因素 74.全科医学与社区医学的相同点是（）

A.个体医疗 B.群众保健 C.群众医疗 D.个体和群众治疗 75.关于筛检的说法正确的是（）

A.筛检实验是诊断性的B.目的在于早期发现某些可以的疾病 C.属于三级预防 D.对象是就诊病人

76.下流哪项属于糖尿病的筛检项目（）

A.糖化血红蛋白的测定 B.血清肌酐测定 C.心电图检查 D.空腹血糖测定

77.下列哪项属于高血压的筛检项目（）

A.心电图检查 B.肾图检查 C.血压测量 D.X线胸片 78.对老年人体重控制，以下说法错误的是（）

A.控制及碳水化合物的摄入 B.减少蛋白质的摄入 C.控制脂肪的摄入 D.多吃蔬菜水果 79.以下哪类不是重点人群（）

A.妇女 B.儿童 C.精神病患者 D.慢性病患者 80.健康档案建立的原则（）

A.自愿 B.公平C.安全 D.保密

81.负责首次建立居民健康档案、更新信息、保存档案的机构不包括（）A.村卫生室 B.乡镇医院 C.县医院D.社区卫生服务中心 82.负责健康档案的监督与管理的是（）

A.居民 B.居委会C.各级卫生行政部门 D.三级医院

83.居民健康档案出生日期（如1988年12月12日）的填写格式是（）A.1988年12月12日

B.12121988

C.19881212

D.12-12-1988 84.居民健康档案中离退休者工作单位填写（）

A.无B.最后工作单位的全称 C.离休或退休 D.家务 85.直系亲属是指（）

A.父母 B.子女 C.兄弟姐妹 D.以上都是

86.老年人生活自理能力评估表，以下哪些人群需要填（）

A.65岁以上老年人 B.60岁以上老年人 C.70岁以上老年人 D.55岁以上老年人 87.以下哪些酒量相当于1两白酒（）

A.2两果酒 B.啤酒半斤 C.4两葡萄酒 D.黄酒1瓶

88.因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况称之为（）A.职业危险因素接触史 B.职业暴露 C.职业病 D.职业环境暴露 89.不是糖尿病患者必查的项目是（）

A.足背动脉搏动 B.血糖C.糖化血红蛋白 D.血脂

90.居民健康档案中住院情况是指（）

A.所有的住院记录 B.最近1个月的住院情况C.最2年的住院情况 D.最近1年内的住院情况

三、多项选择题

1.居民健康档案是记录有关居民健康的资料的系统化文件，这里应当包括（）

A.个人健康问题记录 B.健康检查记录 C.各年龄段的保健记录 D.个人及家庭一般情况的记录

2.个人健康档案它主要包括以下几个部分（）

A.家庭基本资料 B.家系图 C.家庭评估资料 D.家庭主要问题目录

3.“主要卫生服务记录”是对个人一生中所发生卫生事件的详细记录，主要包括（）A.健康体检B.重点人群健康管理记录 C.病例及病史D.其他医疗卫生服务记录 4.主要卫生服务记录的记录内容涵盖（）等五大领域

A.儿童、妇女的保健 B.是否有传染病 C.疾病的控制及管理 D.医疗服务 5.城乡居民健康档案建档对象包括（）

A.孕产妇 B.老年人 C.0-6岁儿童 D.流动人口 6.基层卫生服务机构重点管理人群包括（）

A.0-6岁儿童 B.慢性病C.重性精神病 D.老年人

7.健康档案管理要具有必须的档案保管设施设备，按照（）

A.防水 B.防电 C.防火 D.防鼠

8.电子健康档案在建（）全过程中应遵循国家统一的相关数据标准与规范 A.建立完善 B.信息系统应用 C.信息系统开发 D.信息传输 9.可检索电子健康档案的条件包括（）

A.身份证号，新农合卡号、社保卡号 B.姓名、出生日期 C.门牌号、疾病类别、遗传病史 D.个人健康档案号 10.健康档案建立过程应遵循的原则是（）

A.依从性的原则 B.逐步完善的原则C.集前瞻性的原则 D.保密性的原则

四、判断题 1.居民健康档案建成后便可一劳永逸。（）

2.居民健康档案包括姓名、性别、年龄、遗传病史等多项内容。（）

3.建立居民健康档案的同时应发放居民健康卡。（）

4.居民健康档案封面应填写完整16位编码。（）

5.居民健康档案第四段为5位数字，表示居民个人序号。（）

6.居民健康档案纸质档案可用钢笔、圆珠笔或铅笔填写。（）

7.SOAP概念中的S表示就诊者的客观资料。（）

8.就诊者的客观资料是有卫生服务人员在诊疗过程中所观察到的病人资料。（）9.纸质居民健康档案居民信息若有所变动，必须重新填写。（）

10.居民健康档案的信息质量应满足真实、准确、规范的要求。（）

11.当居民常用居住地发生改变时，应对健康档案进行迁移，包括迁入和迁出。（）12.当居民死亡后，需登记死亡信息，不需注销个人健康档案。（）

13.居民电子档案健康档案建立后可注销或删除。（）

14.对健康档案已确认保存的记录信息，可以随意改动。（）

15.当遇到重复档案时，直接删除即可。（）

16.个人健康档案包括个人基本信息和主要卫生服务记录。（）17.社区卫生服务是以需求为导向的基层卫生服务。18.预防接种属于二级预防。（）

19.健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备。（）

20.合格的健康档案要求没有空项漏项即可。（）

五、简答题

1.哪些人可以建立居民健康档案？

2.怎样建立居民健康档案？

3.居民健康档案包括哪些内容？

4.建立健康档案时主要询问哪些内容？

5.建立健康档案时的体检主要包括哪些内容？

（）

6.城乡居民健康档案的目的和意义是什么？

7.城乡居民健康档案的基本要求是什么？

8.健康档案的考核指标是什么？

9.个人健康档案的内容会被其他人得知吗？

10.简述建立居民健康档案有什么好处？

第一部分城乡居民健康档案管理试题答案

一、名词解释

1.个人健康档案:是指一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和。

2.基层卫生服务机构重点管理人群:是指0-6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重型精神疾病患者。

3.健康档案信息卡：健康档案信息卡是交由居民本人保管的个人健康信息卡片。4.SOAP:是指接诊记录填写技术。S表示就诊者的主观资料，O表示就诊者的客观资料，A表示对健康问题的评估，P表示对健康问题的处置计划。

5.有动态记录的档案:是指1年内有符合各项服务规范要求的相关服务记录的健康档案。6.健康档案建档率= 建档人数/辖区内常住居民数×100% 7.电子健康档案建档率=建档电子健康档案人数/辖区内常住居民数×100% 8.健康档案合格率=抽查填写合格的档案份数/抽查档案总份数×100% 9.健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数×100%

二、单项选择题

1-5 BDDCD

6-10 ABBAD 11-15 CCCCD 16-20 BDBCC 21-25 DDCBC 26-30 BACCD 31-35 ABDAA 36-40 BBAAC 46-50 CACDD 41-45 ACABD

51-55 DBABD 56-60 BACCD 61-65 BABCC 66-70 ADBAB

71-75 ADABB

76-80 DCBCA

81-85 CCCBD 86-90 ACBCD

三、多项选择题

1.ABCD 2.ABCD 3.ABD 4.ACD 5.ABC 6.ABCD7.CD 8.ACD 9.ABD10.BC

四、判断题 1.×2.√ 3.√ 4.× 5.√6.×7.×8.√9.×10.√11.√12.×13.×14.×15.× 16.√20.×17.√18.×19.√

五、简答题

1.哪些人可以建立居民健康档案？

答：所有城乡居民，凡是在社区居住半年以上的，包括户籍及非户籍人口，都可以在居住地的乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务中心（站）自愿建立居民健康档案。2.怎样建立居民健康档案？

答：在居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊、咨询，或接受卫生调查、疾病筛查、健康体检等服务时，由基层医务人员负责为居民建立健康档案。根据工作需要，医务人员还会走进社区、家庭开展建档工作。3.居民健康档案包括哪些内容？

答：居民健康档案包括：①个人基本情况。②健康体检记录③儿童、孕产妇、老年人与主要慢性病患者的健康管理记录。④患病就医时的有关接诊、转诊、会诊与住院等医疗卫生服务记录。

4.建立健康档案时主要询问哪些内容？

答：一是询问个人基本情况，包括：①姓名、性别、身份证号、联系方式、文化程度、职业、婚姻状况、医疗保险类别与血型等基础信息。②药物过敏史、有害因素与职业病危害因素暴露史、家族史、遗传病史、残疾情况等基本健康信息。③农村地区居民询问一些厕所、饮用水等家庭生活环节情况等。

二是询问居民当前健康状况，包括：①有无不适症状。②吸烟、饮酒、饮食习惯、体育锻炼等生活方式。③以前主要疾病的患病和治疗情况。④住院、手术、输血等情况。⑤预防接种情况。⑥最近1年的主要用药情况等。

5.建立健康档案时的体检主要包括哪些内容？

答：建立健康档案时的体检主要包括：①体温、脉率、血压、身高、体重、腰围等检查。②口腔、视力、听力、运动功能等粗测判断。③皮肤、心脏、肺、腹部等一般体格检查。6.城乡居民健康档案的目的和意义是什么？

答：①提高自我保健能力。②开展循证个体医疗服务。③实现询证群体健康`管理。④提供科研教学资源。⑤满足健康决策需要。7.城乡居民健康档案的基本要求是什么？

答：①真实性 ②科学性 ③完整性 ④连续性 ⑤可用性 8.健康档案的考核指标是什么？

答：健康档案的考核指标包括健康档案建档率、电子档案建档率、健康档案合格率和健康档案使用率等。

⑴健康档案建档率＝建档人数/辖区内常住居民数×100％

⑵电子健康档案建档率＝建档电子健康档案人数/辖区内常住居民数×100％ ⑶健康档案合格率＝抽查填写合格的档案份数/抽查档案总份数×100％

⑷健康档案使用率＝抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数×100％ 9.个人健康档案的内容会被其他人得知吗？

答：不会。在档案建立和使用的过程中，保护居民基本信息和健康信息等个人隐私是医务人员最基本的原则。在档案建立和医疗卫生服务过程中填写的相关记录，都要求装入居民健康档案袋，统一存放，由专人负责管理。建立电子档案的地区，要求保护好信息系统的数据安全。

10.简述建立居民健康档案有什么好处?

居民健康档案管理服务规范篇4

为了您的健康，凡是中华人民共和国公民，都可以在您常住地的基层医疗卫生机构免费享受国家基本公共卫生服务。我们为0-6岁儿童、孕产妇、65岁及以上的老年人等重点人群，以及高血压、2型糖尿病、严重精神障碍和结核病等慢性病患者，提供健康管理，同时为您建立健康档案，并保证您的隐私不被泄露。我们还面向居民进行健康教育，提供传染病和突发公共卫生事件的报告和处理，开展卫生监督协管。为0-36个月儿童和65岁及以上老年人，提供中医药健康管理服务，这就是国家基本公共卫生项目，维护居民健康的重要屏障。

一、居民健康档案管理服务规范

（一）服务对象：辖区内常住居民（指居住半年以上的户籍及非户籍居民），以0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、严重精神障碍患者和肺结核患者等人群为重点。

（二）服务内容：居民健康档案的内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病、严重精神障碍和肺结核患者等各类重点人群的健康管理记录。4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。

二、健康教育服务规范

（一）服务对象:辖区内常住居民。

（二）健康教育服务内容：1.宣传普及《中国公民健康素养——基本知识与技能（2015年版）》。配合有关部门开展公民健康素养促进行动。2.对青少年、妇女、老年人、残疾人、0～6岁儿童家长等人群进行健康教育。3.开展合理膳食、控制体重、适当运动、心理平衡、改善睡眠、限盐、控烟、限酒、科学就医、合理用药、戒毒等健康生活方式和可干预危险因素的健康教育。4.开展心脑血管、呼吸系统、内分泌系统、肿瘤、精神疾病等重点慢性非传染性疾病和结核病、肝炎、艾滋病等重点传染性疾病的健康教育。5.开展食品卫生、职业卫生、放射卫生、环境卫生、饮水卫生、学校卫生和计划生育等公共卫生问题的健康教育。6.开展突发公共卫生事件应急处置、防灾减灾、家庭急救等健康教育。7.宣传普及医疗卫生法律法规及相关政策。

三、预防接种服务规范

（一）服务对象：辖区内0～6岁儿童和其他重点人群。

（二）服务内容：

1、预防接种管理：1.及时为辖区内所有居住满3个月的0～6岁儿童建立预防接种证和预防接种卡（簿）等儿童预防接种档案。2.采取预约、通知单、电话、手机短信、网络、广播通知等适宜方式，通知儿童监护人，告知接种疫苗的种类、时间、地点和相关要求。在边远山区、海岛、牧区等交通不便的地区，可采取入户巡回的方式进行预防接种。3.每半年对辖区内儿童的预防接种卡（簿）进行1次核查和整理，查缺补漏，并及时进行补种。

2、预防接种：根据国家免疫规划疫苗免疫程序，对适龄儿童进行常规接种。在部分省份对重点人群接种出血热疫苗。在重点地区对高危人群实施炭疽疫苗、钩体疫苗应急接种。根据传染病控制需要，开展乙肝、麻疹、脊灰等疫苗强化免疫或补充免疫、群体性接种工作和应急接种工作。

3、疑似预防接种异常反应处理：如发现疑似预防接种异常反应，接种人员应按照《全国疑似预防接种异常反应监测方案》的要求进行处理和报告。

四、0～6岁儿童健康管理服务规范

（一）服务对象：辖区内常住的0～6岁儿童。

（二）服务内容：1.新生儿家庭访视。2.新生儿满月健康管理。3.婴幼儿健康管理。4.学龄前儿童健康管理。5.健康问题处理。

五、孕产妇健康管理服务规范

（一）服务对象：辖区内常住的孕产妇。

（二）服务内容：1.孕早期健康管理。2.孕中期健康管理。3.孕晚期健康管理。4.产后访视。5.产后42天健康检查。

六、老年人健康管理服务规范

（一）服务对象：辖区内65岁及以上常住居民。

（二）服务内容：每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。1.生活方式和健康状况评估。2.体格检查。3.辅助检查。4.健康指导。

七、高血压患者健康管理服务规范

（一）服务对象：辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。

（二）服务内容：

1、筛查：对辖区内35岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）。

2、随访评估：对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。

3、分类干预。

4、健康体检。

八、2型糖尿病患者健康管理服务规范

（一）服务对象：辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者。

（二）服务内容：

1、筛查：对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。

2、随访评估：对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。

3、分类干预。

4、健康体检：对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。具体内容参照《居民健康档案管理服务规范》健康体检表。

九、严重精神障碍患者管理服务规范

（一）服务对象：辖区内常住居民中诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者。

（二）服务内容：

1、患者信息管理。

2、随访评估：对应管理的严重精神障碍患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估。

3、分类干预：根据患者的危险性评估分级、社会功能状况、精神症状评估、自知力判断，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。

4、健康体检：在患者病情许可的情况下，征得监护人与(或)患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。

十、肺结核患者健康管理服务规范

（一）服务对象：辖区内确诊的常住肺结核患者。

（二）服务内容：

1、筛查及推介转诊：对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。

2、第一次入户随访。

3、督导服药和随访管理：1.督导服药。2.随访评估。3.分类干预。

4、结案评估：当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估，包括：记录患者停止治疗的时间及原因；对其全程服药管理情况进行评估；收集和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”。同时将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评估，2周内进行电话随访，了解是否前去就诊及确诊结果。

十一、中医药健康管理服务规范

（一）服务对象：辖区内0-36个月儿童和65岁及以上常住居民。

（二）服务内容：

1、按照中医健康管理技术规范要求，对65岁以上老年人提供中医体质辨识和中医药保健指导服务。

2、对0-36个月儿童向家长提供中医饮食调养、起居活动指导，在儿童6、12月龄给家长传授摩腹和捏脊方法；在18、24月龄传授按揉迎香穴、足三里穴的方法；在30、36月龄传授按揉四神聪穴的方法。

十二、传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务规范

（一）服务对象：辖区内服务人口。

（二）服务内容：1.传染病疫情和突发公共卫生事件风险管理。2.传染病和突发公共卫生事件的发现、登记。3.传染病和突发公共卫生事件相关信息报告。4.传染病和突发公共卫生事件的处理。5.协助上级专业防治机构做好结核病和艾滋病患者的宣传、指导服务以及非住院病人的治疗管理工作，相关技术要求参照有关规定。

十三、卫生计生监督协管服务规范

（一）服务对象：辖区内居民。

居民健康档案管理工作计划篇5

计划一：城乡居民健康档案管理工作计划

以人人享有基本医疗卫生服务为目标，以人的健康为中心，提高城乡居民对公共卫生服务的可及性，改善城乡居民健康状况，缩小城乡差异，促进社会和谐。按照《国家基本公共卫生服务项目》结合本中心实际，制定以下工作计划：

一、工作目标

通过实施城乡居民健康档案管理服务项目的实施，逐步建立统一、标准化得居民健康档案，利用健康档案，规范、科学的记录城乡居民的健康状况，加快信息化建设，实行动态管理，到2015年底，以疾病防治、健康保护、健康促进等为重点的健康管理体系在城乡居民中基本建立。

（一）健康档案建档率≥80%；

（二）健康档案合格率≥80%；

（三）健康档案使用率≥80%。

二、服务对象

辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以0～3岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者等人群为重点。

三、服务内容

（一）居民健康档案的内容

居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。

1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。

2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康及其疾病用药情况、健康评价等。

3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0～3岁月儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。

4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记录、会诊记录等。

（二）居民健康档案的建立

1.辖区居民到社区中心、社区服务站接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。

2.通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由社区中心、社区服务站组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。

3.将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。农村地区以家庭为单位集中存放保管。并录入计算机，建立电子化健康档案。

四、加强领导，落实责任

（一）加强组织领导，明确职责任务

为保证项目顺利实施，成立城乡居民健康档案管理服务项目工作小组，负责项目的领导、组织、协调、监督工作。做好项目宣传、调查摸底、信息采集、基本信息录入及档案管理和更新工作。

（二）严格规范管理

按照《国家基本公共卫生服务项目》做好以下几个方面的工作：

1、提高认识。各社区卫生服务站要将这项工作纳入重要议事日程，加强领导，落实责任，明确任务和指标，合理安排进度，认真组织实施。

2、提高服务能力。结合辖区实际情况，健全管理制度和工作流程，严格操作，规范服务，保证信息采集的真实性和准确性，确保录入质量。

3、要加强项目宣传。中心及社区服务站要做好宣传活动，层层宣传动员，让广大居民了解建立健康档案的内容和好处，动员广大群众积极踊跃参加。

4、建立健全绩效考核制度，完善考核考评体系和方法，保证任务落实和群众受益。同时，加强对项目执行情况的监督管理，严厉查处弄虚作假行为，让广大居民得到更多的实惠。计划二：龙华镇卫生院居民健康档案管理服务工作计划

一、工作目标：

1.完成辖区常住居民健康档案的建立和电脑信息录入。以妇女、儿童、65岁以上老年人、慢性病人、残疾人、精神病人为重点人群，逐步扩展到一般人群。建立统一、科学和规范的健康档案，并录入电脑实行微机化管理。

2.使健康档案及电子健康档案建档率达到70%以上，健康档案合格率达到100%以上。健康档案使用率达到60%以上。

二、具体措施：

1.组织领导：成立健康档案工作领导小组，全面负责居民健康档案建立工作的组织、实施、协调工作。领导小组定期检查如有不能达到规定的数量将列入年底绩效考核中。

2.培训宣传：居民健康档案工作领导小组定期组织各站相关人员进行培训，培训内容包括居民健康档案的科学建立、有效使用和规范管理，同时，采用多种方式在各社区范围内进行相关宣传，取得广大群众的支持配合。

3.建档方式：（1）门诊接诊：采用患者前来就诊，填写健康档案，健康档案的首页、第1页、第2页、第3页中的查体（妇科除外）接诊人员必须填写，带有*号的是选填的（如辅助检查，如果患者有化验结果就必须填写）。（2）在各村委会领导下，与各村委会配合，到辖区采集居民个人基本信息等，取得健康档案建立的第一手材料。其中包括居民个人基本信息。（3）入户调查：采用下乡到村民家中采集方法。在入户采集的时候，为了得到辖区居民的配合，应加多宣传，加深辖区居民之间的沟通了解。同时，可以在村委会的配合下，与村干部、村医一起到家中采集信息。（4）健康体检：通过下乡入户调查对居民进行简单的体格检查并做登记，利用每年的妇女检查、儿童随防、慢非病人随访、老年人健康检查等方式进行采集

4.建档要求：（1）建立健康档案以及老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者的健康档案;(2)坚持循序渐进，从重点人群起步，逐步扩展到一般人群；（3）健康档案记录内容应齐全完整、客观真实准确、书写规范、字迹工整、基础内容无缺失。

5.信息录入：开始信息录入前对所有相关人员进行统一培训，使其掌握信息录入的基本操作方法及注意事项；健康档案的录入由各卫生站医生负责各自辖区内的档案录入。并保证录入的档案合格率达到100% 计划三：建立居民健康档案工作计划

一、工作目标

1.建立统一、科学、规范的居民健康档案，实现居民健康档案管理信息化。

2.以健康档案为载体，为城乡局面提供联系、综合、适宜、经济的基本医疗卫生服务。

二、主要任务

（一）建立城乡居民健康档案

1.健康档案内容。包括个人基本信息、健康体检记录、重点人群健康管理和其它卫生服务记录。

2.建档工作方式。通过提供基本公共卫生服务、日常门诊、健康体检服务、医务人员入户调查等多途径的信息采集方式，遵循自愿与引导相结合的原则，为辖区居民建立健康档案。

3.确定建档对象。以孕产妇，0—6岁儿童、老年人群、高血压、糖尿病、重性精神疾病等慢性病人群为重点，逐步为全体居民建立城乡居民健康档案。

4.填写档案表单，发放信息卡。按照《国家基本公共卫生服务规范（20xx版）》填写要求，填写居民基本信息，记录主要健康问题和服务提供情况，填写并发放居民健康档案信息卡，详细说明用途与保管要求。初次建档，填写个人基本信息、健康体检表、信息卡。要求记录内容齐全完整、真实准确、书写规范，基础内容无缺失。儿童保健科室医务人员在新生儿访视时建立0—6岁儿童健康管理和预防接种服务专项档案；妇产科或妇女保健科医护人员在早孕诊断确认后建立孕产妇保健服务专项档案；医疗技术人员填写初建健康档案个人基本信息、实施健康体检并填写体检表。

5.表单记录归档。健康档案相关记录表单装入居民健康档案袋，农村可以家庭为单位，统一存放于社区卫生服务中心、乡镇卫生院。负责建立健康档案的村卫生室和社区卫生服务站，定期向乡镇卫生院和社区卫生服务中心报送已建立的健康档案，以便归档。按照自治区居民健康档案信息化实施步骤和要求，及时将有关信息录入电子健康档案。

（二）健康档案使用与居民健康管理

1.健康档案记录补充更新。社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院（村卫生室）要在居民复诊、医护人员入户服务时，调取、查阅健康档案，由接诊医生或入户服务的人员根据居民健康状况，及时更新、补充健康档案相应内容。其它医疗机构在居民就诊、转诊、会诊时负责填写接诊、转诊、会诊等服务记录，通过例会等形式定期进行信息沟通，保持资料的连续性。对需要转诊、会诊的居民，由接诊医生填写转诊、会诊记录，负责向社区转诊医疗卫生机构双向反馈。所有服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。已建档居民到社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院（村卫生室）就诊须持健康档案信息卡。

2.及时分析居民健康问题。社区卫生服务中心、乡镇卫生院至少每半年整理、分析辖区内城乡居民健康档案的有关信息，列出各类人群健康状况、主要健康问题、生活方式等列为重点管理对象。项目初期以重点人群为主整理、分析辖区居民主要健康问题，书面向旗卫生局和疾病预防控制中心报告。旗疾病预防控制中心至少每半年整理、汇总居民主要健康问题，提出预干建议，报告卫生局。旗卫生局、旗疾病预防控制中心每半年逐级向上级主管机构报告。

3.制定辖区居民健康管理工作计划。社区卫生服务中心、乡镇卫生院要及时制定辖区居民健康管理工作计划，明确主要健康管理对象、主要健康问题、干预措施。

4.实施辖区居民健康问题干预和效果评价。卫生局和专业公共卫生机构以及社区卫生服务中心、乡镇卫生院要有计划有重点地采取相应的技术和措施，组织实施辖区健康问题干预，开展多种形式的健康教育与咨询、预防、保健、医疗和康复等健康管理服务，并及时实施干预、效果评价。

5.农村建立居民健康档案可与新型农村合作医疗工作相结合。利用新型农村合作医疗居民发病情况信息，进行居民健康问题分析和干预等健康管理；利用居民健康档案管理项目整理分析居民主要疾病发生状况，逐步提高疾病干预能力和医疗保障水平。

（三）规范居民健康档案管理

1.配备健康档案管理人员。社区卫生服务中心、乡镇卫生院健康档案管理人员要符合《执业医师法》、《乡村医生从业管理条例》等有关法律法规规定，接受本项目的培训，并且成绩合格，方可录用。

2.统一居民健康档案编码。采用16位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇(街道)为范围，村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时以建档居民的身份证号码作为身份识别码，为在信息平台下实现资源享奠定基础。

3.严格健康档案使用的管理。居民健康档案为社会公共信息资源，健康档案管理者和服务人员、考核人员在使用、管理、考核等工作中有权使用健康档案，其它机构或个人需要使用健康档案时，必须向健康档案管理机构提出书面申请，管理机构批准并经居民本人或其监护人同意后，方可使用。使用健康档案要严格保护服务对象的个人隐私。

4.严格健康档案保存与保管。要为居民终身保存健康档案，要遵守档案安全制度，不得造成健康档案的损毁、丢失，不得擅自泄露健康档案中的居民个人信息以及涉及居民健康的隐私信息。除法律规定外必须出示或出于保护居民健康目的，居民健康档案不得转让、出卖给其他人员或机构，不能用于商业目的。城乡基层医疗卫生机构因故发生变更时，应当将所建立的居民健康档案完整移交给旗卫生局或承接延续其职能的机构管理，拒不执行并造成档案流失、损毁的，依法追究责任。

东方尚都社区卫生服务站

居民健康档案管理服务篇6

1 居民健康档案的内涵

1.1 居民健康档案的定义

居民健康档案是记录有关居民健康信息的系统化文件, 是以问题为中心的描述与个人及其家庭问题有关的所有的资料, 包括生物、心理、社区、社会以及预防、治疗、保健、康复等方面的内容, 目前我国居民的健康档案大体包括门诊病历、住院病历、保健卡等几个彼此孤立的部分[1]。2009年5月卫生部印发的《健康档案基本架构与数据标准 (试行) 》将健康档案定义为居民健康管理 (疾病防治、健康保护、健康促进等) 过程的规范、科学记录, 是以居民个人健康为核心, 贯穿整个生命过程, 涵盖各种健康相关因素、实现多渠道信息动态收集, 满足居民自我保健和健康管理、健康决策需要的信息资源。

1.2 建立居民健康档案的意义

通过居民健康档案, 可以了解社区或居民主要健康问题的流行病学特征, 为筛选高危人群, 开展健康管理, 采取针对性预防措施打下基础。同时, 健康档案也是全科医生开展全科诊疗的重要工具, 全科医生要实施连续、综合、协调和高质量的社区卫生服务, 就必须充分了解患者的基本情况, 多角度把握患者的主要健康问题, 而只有通过建立完整的社区居民健康档案才能做到这一点。而且居民健康档案也是医学教育和科研的珍贵资料, 当涉及医疗纠纷时, 还是重要的法律依据。

2 居民健康档案管理存在的问题

农村居民健康档案的建立现在尚处于起步阶段, 这方面的研究还不是很多, 但对于城市社区居民健康档案国内已做了大量的研究, 目前社区居民健康档案在实行过程中出现了很多问题。中国的档案管理工作主要分为 “八个环节”, 即档案的收集工作、整理工作、鉴定工作、保管工作、编目与检索工作、编辑与研究工作、统计工作、利用工作[2]。而居民健康档案的管理工作研究可归纳为建立工作、保管工作、利用工作三方面, 下面就从这几个方面来探讨居民健康档案存在的问题:

2.1 居民健康档案建立过程中存在的问题

2.1.1 居民建立健康档案的积极性不高, 对建档过程不予配合。主要原因:一是在社区医疗服务站收集档案健康资料时, 居民担心某些个人信息外泄, 大多采取回避的方法, 或者是避重就轻, 隐瞒病史, 使得居民健康档案的推行严重受阻[3]。二是农民健康意识普遍不强, 有错误认识认为, 没病就是健康, 健康不需要体检。还有人认为, 查出有病, 反正也治不起, 眼下还能劳动, 不如不查, 万一查出有病还多个心理负担[4]。

2.1.2 医务人员紧缺, 而且素质较低, 影响了居民健康档案的建立[4,5,6]。目前社区医务人员除正常的医疗卫生服务外, 还承担预防、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导等方面的工作, 任务繁重, 同时再为居民建立健康档案就显得人手不足, 特别是为居民进行集中体检时, 需要抽调大量的人力, 影响了社区卫生服务机构正常业务的开展[5]。建档人员, 特别是体检人员的素质有待提高, 特别是多数从事B超、心电图、检验的人员多是护士转行而来, 专业知识有一定的局限性, 存在着技术操作不规范, 质量难以控制等问题[4]。

2.1.3 硬件设施不足主要是各地体检设施、设备参差不齐, 特别是流动式体检队, 多用便携式设备, 在准确性、分辨率上有一定的局限[4]。

2.1.4 目前建立健康档案的方式存在很多不足。目前国内多数社区卫生服务机构采用的方法为入户调查法建立健康档案, 这种方法比较费时、费力和费钱[7,8]。另一种方式就是结合居民健康体检建立健康档案[9,10], 这种形式在受检人数密度过高时, 一方面体检质量不能保证, 另一方面健康档案信息采集也会受到一定限制, 从而影响了健康档案的质量。

2.1.5 建档过程其他方面的问题还有在体检过程中体检项目过少, 不能满足大多数居民的要求[4];健康档案内容填写不规范, 对档案的利用造成了影响, 对病人以后的治疗缺乏参考依据, 如果出现医疗纠纷, 不利于举证[6,11];建档过程的监督管理机制不健全甚至缺乏, 这也是档案质量不高的原因[6]。

2.2 居民健康档案保管过程中存在的问题

2.2.1 档案的存放空间不足, 而且比较混乱。新技术、新设备在不断应用于临床医疗工作, 需归档的病历材料日趋增加, 使有限的贮存空间显得不足, 造成该归档的无法接收归档, 同时造成文件材料不能及时收集、整理, 随意乱堆乱放, 有些文件材料出现损毁、丢失现象[12]。而且部分医院把过去的医疗档案捆绑起来, 堆在一起, 甚至销毁, 缩短了档案保存期限, 影响了档案材料的开发和利用, 造成了信息资源的浪费, 在一定程度上也限制了医疗技术水平的提高[13]。

2.2.2 某些资料不能及时存档。对某些慢性病、老年病患者, 平时常做的一些项目检查, 如血压、血脂、血糖、心电图、B超等零检资料, 一般人员没有将资料存入个人健康档案的意识[14]。在医院里有的科室为了自己方便任意扣压或丢弃使用完毕的文件材料, 使重要文件材料不能及时收集、整理、归档保存, 造成文件材料难收集, 难以达到齐全完整[12]。

2.2.3 保管的监督管理机制不健全。随着社会经济发展日新月异, 现代医疗科学技术的不断提高, 新的先进医疗设备和医疗手段不断投人使用, 由于相关的档案管理制度没有得到及时补充或修订, 致使有些很有价值的科研成果, 未能及时整理归档;有些虽进行了整理归档, 但由于执行的是旧的档案管理制度, 存在着文字资料内容重点不突出、缺项漏项、图表资料和文字资料不符等现象[16]。许多调出人员往往重视人事档案、组织关系等手续, 而忽略健康档案[14], 使得档案的连续性得不到保证。

2.3 居民健康档案利用过程存在的问题

2.3.1 利用率低。目前全国的很多社区都为居民建立了健康档案, 而且建档率很高, 但是利用率却不容乐观。延吉市的一项调查显示, 全市社区建档率达到80%。然而, 建档后各社区卫生服务中心、站对家庭健康档案的利用率为0～10%, 更多的为0, 成了“死档案”[17]。档案的开发利用工作不够主动, 许多珍贵的档案材料沉睡在档案室内, 没有多渠道加强档案信息的横向联系, 体现不出任何价值, 失去了管理的意义[18]。

2.3.2 档案利用过程中对居民的隐私权保护不足。健康档案开放利用中涉及的隐私是指, 病案室所保管的健康档案中有关个人利益或专属个人特征的, 且权利人不愿为他人知晓的私人信息。但对病人隐私权的保护方面, 我国至今还没有一部专门针对健康档案的法规[19]。这就使得在健康档案的利用过程中, 无法可依, 在健康档案开放利用工作中个人隐私没有得到有效的保护。

2.3.3 居民健康档案的跟踪回访投入不足。目前, 社区卫生服务机构普遍存在工作人员紧缺的状况, 跟踪回访补充居民健康状况的变化情况及健康教育都需要社区卫生服务机构工作人员在8小时以外的时间来完成, 但却得不到有效劳动报酬。由于政府对社区卫生服务事业的投入普遍不足, 特别是缺乏对社区卫生服务机构稳定的资金补偿机制使得从事社区卫生服务的工作人员工资难以保障, 用于回访补充档案内容的资金就更是微乎其微了 [20]。

2.3.4 缺乏统一的信息化规划。目前大部分研究都认为要实现居民健康档案的动态管理, 最有效的方式就是实现档案的信息化管理, 在发达国家对电子化健康档案研究已经初见成效[21], 而国内限于经济水平等方面的原因尚处于起步阶段, 而现行的电子健康档案, 采集信息大多是“地方特产”, 与其他信息系统的兼容性差, 产生“信息孤岛”现象[22]。

2.3.5 人才缺乏, 结构不合理, 基层社区卫生服务中心的医护人员普遍年龄偏大, 综合素质和技术水平较低。多年来引进人才不多, 出现人才断层, 特别是计算机应用方面人才寥寥无几, 难以承担社区卫生信息化建设的任务, 从而阻碍了社区卫生服务的发展[9]。

3 促进居民健康档案得到有效管理的对策

3.1 加强宣传, 提高全民居民健康档案意识

通过居民健康档案宣传提高全民居民健康档案意识, 使他们认识到健康档案对其健康的重要性, 提高他们对健康体检以及建立健康档案的依从性, 并及时把自己的体检资料和健康信息反馈给档案保管人员。尤其要提高领导的居民健康档案意识, 使他们认识到居民健康档案的重要性和潜在价值, 意识到居民健康档案是城市社区和农村卫生工作的重要依据, 是重要的信息资源, 领导重视是搞好档案管理工作的有力保证。

3.2 增加政府投入

为保证居民健康档案工作的进行, 首先应该加大资金方面的投入, 一是对居民的健康体检费用进行补助, 可结合城镇职工医疗保险和新型农村合作医疗健康体检, 给予一定的补助;二是对健康档案工作人员进行补助, 除了固定档案保管和管理人员外, 主要是要对为居民建立档案的医护人员进行补助, 确定建立一份档案医护人员应得到多少报酬, 以此来提高其为居民建立健康档案的积极性。其次要在物质方面要加大投入, 主要是建立和完善档案储藏室, 增加档案柜的数量, 有条件的可配置电脑, 使档案的保管井然有序, 便于利用。

3.3 培养高素质居民健康档案管理人员

目前专业档案管理人员十分匮乏, 要想管理好居民健康档案, 领导应重视居民健康档案管理人员的素质培养。一是对居民健康档案内容的培训, 使档案管理人员一定要对健康档案非常熟悉;二是对档案管理制度的培训, 使其熟悉掌握档案管理方面的相关制度;三是对档案的相关法律的培训, 主要是《档案法》和《医药卫生档案管理暂行办法》等相关法律法规的培训;有条件的可将档案相关人员送到高等院校进修, 学习档案学、信息学和计算机知识等, 达到既能适应居民健康档案管理工作, 又能从医学技术发展和科研开发的目的出发, 最大限度地开发医疗信息资源, 使居民健康档案工作围绕居民健康转, 做到超前服务。四是引进档案相关专业的高等院校毕业生。

3.4 建立健全居民健康档案管理制度

管理制度是各项管理工作的灵魂[23], 如果没有一个规划完整的管理制度, 档案收集处理的过程将十分混乱。可依据《档案法》等一系列有关居民健康档案工作的法律法规, 完善档案收集制度、整理制度、资料归档制度、保密制度、统计制度、借阅登记制度、鉴定销毁制度和开发利用制度, 以及档案工作考评制度, 进行综合管理;注意结合工作中的新情况、新特点及时对各项规章制度进行修改、补充与完善, 使健康档案档案管理工作符合卫生服务工作的需求。

3.5 建立统一的信息化平台

建立农村居民健康档案的目的是为了利用, 纸质档案因查找不方便、不便于保存等原因, 很难得到有效的利用。而现有的地方特色的电子档案因没有统一的信息化规划, 也仅仅起到存储的作用, 而没有达到有效利用和动态管理的作用, 所以建立统一的信息化平台已是大势所趋。建立统一的信息化平台之后, 居民可通过电子信息卡, 输入个人健康信息, 可以配合上学、入伍、就业、婚前、优生等健康体检, 为传染病的防治、医疗保险、法医鉴定、捐献血液、骨髓或器官等提供连贯而可靠的参考数据。

总之, 在建立标准化健康档案的基础上, 实行计算机化和网络化管理, 将能充分发挥健康档案的基础纽带作用, 促进社区卫生服务质量的提高, 为数字化城市或社区奠定基础。

摘要：居民健康档案对居民的健康管理有着重要的意义, 但随着居民健康档案的发展, 在其管理过程中出现了一系列的问题, 本文主要从居民健康档案的建立、保管、利用三方面总结了其管理过程存在的主要问题, 并提出可通过提高居民健康档案意识、增加投入、注重人才培养、完善健康档案管理制度、建立统一的信息化平台等方面来加强居民健康档案的管理的建议。

居民健康档案管理服务篇7

关键词　健康档案　信息化　现状与展望

伴随着我国社会经济和科技的发展，信息技术已经渗透进入社会生活的很多方面，而档案作为人类文明社会活动的阶段产物，也必然随着社会活动进步方式的变化，在采集、保存、加工和使用等本体运动轨迹上发生根本性的变化，档案管理信息化趋势已成为档案发展的必然方向^［１］。在我国卫生事业信息化的发展过程中，档案管理系统不仅是记述卫生服务和管理数据库，也是分析和二次利用相关数据，这两个功能的实现，都迫切需要档案管理系统的电子化和信息化^［2］。电子化和信息化的卫生服务档案主要涵盖了电子病历与电子化健康档案领域。其中的电子健康档案的计划、完善与实际应用是当前卫生服务体系亟须完善的重要任务之一。

健康档案信息化的含义

居民健康档案（Healthcare　Records）作为一个记录有关居民健康信息的文档，它是一个全面化的、系统化的个人健康状况数据的载体，是社区卫生服务工作中整理、记述社区居民健康信息的重要方法，是能够进行身体健康管理的重要前提^［3］。健康档案为社区医生提供了整套的、系统的居民健康状况数据分析，是社区医生了解居民健康状况的基本工具，进行社区诊断的主要凭据，也是进行社区卫生管理的前提条件^［4］。健康档案应该包括：传统意义上的疾病诊疗记录（病历），个人生话方式描述（如吸烟、饮酒、睡眠等）、营养状况（例如饮食习惯、膳食结构、各种营养素摄入量等）、身体活动状况（例如有无规律性的运动、运动形式、时间、强度、家务劳动情况等）、工作状态（例如工作性质、工作环境、工作姿势、工作时间等）、心理状态（例如精神压力、紧张程度等）等^［5］。

电子健康档案，即健康档案信息化，是对与居民健康相关活动的电子化表述，不但囊括了人们接受医疗服务的信息记录，而且还包括免疫接种、接受保健服务、参与健康教育活动的记录等方面。美国医学档案研究院P　Waegemann对此曾经作出这样的描述^［6］，电子档案信息化是将存储于计算机中的、附加有个人标志的、对个人相關卫生信息的一个集成表达。”美国卫生组织卫生标准7（Health　Level　Seven，简称HL-7）^［7］，对其归纳如下“电子档案信息化是一份提供给每个个体的、具有安全保密性质的、记录其在卫生服务中的有关健康历史与服务的终身档案”。

截止到目前，这个概念在我国还没有明确的界定，一般情况下有两种理解：第1种是电子病历的高阶形式^［8］，第2种是为社区卫生服务的信息化载体^［9］。

健康档案信息化管理的作用与重要性

健康档案信息化是档案提供利用的必然趋势，是健康管理的一种有效工具。早在20世纪70年代末，西方发达国家就已在医疗卫生领域引入微机化管理，以适应日益发展的循证医学要求^［１0］。其作用主要体现在：①全科医生整体了解居民健康水平的基本方法：全科医生在进行社区卫生服务的过程当中，通过了解和掌握社区内人口的健康情况，主动的发掘个人及家庭的健康隐患，准确的掌控并解答居民或病人所提出的问题，就一定要充分并深入的了解居民本人和整个家庭的背景，只有这样才能为社区居民提供综合性的、高质量的、切实有效的医疗保健服务。②医患关系连续性的重要保证医患关系的连续性是社区卫生服务连续性得以实现的基础^［１1］。相互信任关系是稳定的医患关系得以实现的方式之一，家庭医生为了争取到更多的固定服务对象，必须拥有良好的服务质量，而完善、有效的健康档案可为患者制定个体医疗计划以满足个体诊疗需求，从而获取患者较高的满意度和信任感^［１2］。③社会卫生规划与发展的理论基础：完整的健康档案，记录了居民健康状况以及与其有关的健康信息，从而提供了社区诊断、制定社区卫生服务计划的基础资料，与此同时，通过分类和综合研究健康档案的疾病，有利于了解患者的群体性发病特点和影响起眉头健康的因素。通过进一步完善医疗保险对社区预防保健的针对性服务，促使医疗卫生服务单位从单纯治病逐渐过度到社区家庭的预防保健，以达到降低医药费用，减轻社会经济负担的总体目标^［１3］。④全科医疗教学中的重要参考对象：围绕着问题为中心，健康档案是对社区居民健康水平的记录，不仅反映了生物层面、心理层面和社会层面的问题，具有了连续性和逻辑性，并可运用于医疗教学当中，还有利于培养学生的临床思维能力和处理实际问题的能力^［１4］。⑤科学研究居民健康情况与需求的第一手资料：精确、全面、规范和可持续性的居民健康信息记录，为可预见性研究居民健康实际情况，探讨潜在危险元素，提供了理想的第一手资料，促使全科医生的工作前移，更加注重对患者及其潜在患者的健康教育和健康促进，有利于实现常见慢性病的有效干预，提高居民生活质量。

健康档案信息化管理现状

根据2005年“全国城市卫生服务现状调查资料”的报道^［１5］，我国社区卫生服务机构中的80%已经建立健康档案，65%己建立电子化的健康档案，并且在健康档案标准的电子化研究领域，已经达成了“由个人到家庭再到社区”的健康档案标准的发展目标。自从上世纪末中央卫生工作会议提出发展社区卫生服务的重要决策以来，社区卫生服务迎来了蓬勃发展的难得机遇，许多省份和地区把建立居民健康档案作为开展社区卫生基层服务的重要标志，积极为居民建立健康档案，但在正确建立和充分利用健康档案中存在着许多问题^［１6］。

建档率低在建档工作中遇到的首要问题是社区居民不理解、不配合；其次社区全科医生对建档工作不积极或建档技术低下，致使建档不完善，或仅以某一特定人群为对象，不能覆盖社区全人群^［１7］。2003年，李强等人在上海嘉定城区进行了居民健康档案建立和随机访问1000份^［１8］，调查显示其中成功建立档案的比例仅47.01%。在杭州市西湖区，李莉等对已经建立的13个中心和32个站^［１9］，共计15万人份的居民健康档案（包括老年保健卡、糖尿病患者保健卡和高血压病患者保健卡等）调研数据显示，成功建立档案的比例36%。

利用率低：部分社区医生不了解健康档案的具体内容，坚持以疾病为中心记录病史，无法从历史性的惯性思维中解脱出来，导致健康档案在日常工作中未发挥应有作用，“活档”变成“死档”，导致严重的资源浪费。刘小平等对北京市大兴区调查显示^［20］，1年内家庭健康档案利用率55.48%，祛除周期性健康检查因素后利用率23.10%；个人健康档案的利用率34.12%，祛除周期性健康检查工作因素后利用率9.05%。

共享率低：当前发展阶段，我国尚未发展完成标准化的居民健康档案模式，形式标准多数为各地方自行订制，健康档案的建档目标、分类内容和侧重点等项目的差异性突出^［2１］。根据当地社区医疗卫生服务工作的发展阶段，在一个相对较大的地区内，尽全力规范居民健康档案，为全科医疗工作奠定基础^［22］。居民健康档案的应用己有多年，其管理软件也层出不穷，也已建立了动态的数据库系统，但仍然是一套相对封闭的数据交换机制^［23］，仅着眼于历史数据和当前数据的管理，不能与lnternet融为一体^［24］，从而导致档案资料共享受限。

健康档案信息化管理展望

信息化管理是社区卫生服务发展的必由之路。建立电子健康档案的过程是一个良好的开端，而要做到能够充分合理地使用健康档案，则是一个漫长的过程，不能一步到位，需要坚持不懈的努力工作。居民健康档案的信息化管理工作，需要投入大量的人力与物力，为此必须强化政府行为，加大相应的政策扶持和财政支持，真正体现政府行为是实施社区卫生服务工作的关键和有效途径这一政策内涵。同时医院领导及相关工作人员必须解放思想，更新观念，必须加强社区医生的专业培训，完善服务能力，提高服务水平，形成主动服务的思想，并且要走出院门，进入家庭中，从根本上摒弃“坐等患者”的陈旧思维模式，转变角色，变社区卫生工作人员为居民健康的管理者、咨询者、好朋友，积极为地方居民提供全面周到的医疗服务，这样才能充分实现建立居民健康档案的作用和意义。

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