海南省基本医疗保险参保人员异地就医结算服务工作实施办法

海南省基本医疗保险参保人员异地就医结算服务工作实施办法（通用6篇）

海南省基本医疗保险参保人员异地就医结算服务工作实施办法 篇1

作实施办法

状态:有效 发布日期:2010-12-09 生效日期: 2011-01-01 发布部门: 海南省人力资源和社会保障厅、省财政厅 发布文号: 琼人社发[2010]377号

海南省基本医疗保险参保人员异地就医结算服务工作

实施办法

第一章 总 则

第一条

为进一步做好基本医疗保险管理服务工作，方便参保人员异地就医结算，规范异地就医行为，根据人力资源和社会保障部、财政部《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》（人社部发〔2009〕190号）精神，结合我省实际，制定本办法。

第二条

本办法所称异地就医是指基本医疗保险参保人员在参保统筹地区（参保地）以外的其他统筹地区（就医地）定点医疗机构就医的行为。

第三条

有下列情形之一的参保人员可申请办理异地就医结算：

（一）按照规定办理了异地安置手续且户口已迁移到安置地的异地安置退休人员；

（二）在参保所在地外居住6个月以上的退休人员和公派3个月以上的从业人员；

（三）因病经参保地医疗保险经办机构批准转诊的人员。

第四条

根据参保人员异地就医的范围不同，异地就医结算分为省内异地就医结算和省际异地就医结算。

第二章 省内异地就医结算

第五条

各统筹地区医疗保险经办机构经省异地就医结算经办部门与省内各统筹地区的定点医疗机构统一签订异地就医结算服务协议，经省异地就医结算中心系统平台开展异地就医服务业务。

第六条

参保人员在省内签订了异地就医结算服务协议的定点医疗机构就医时，由参保地医疗保险经办机构按本统筹地区待遇标准与定点医疗机构直接结算应由统筹基金支付的医疗费用。

第三章 省际异地就医结算

第七条

省人力资源社会保障行政部门与其他省、自治区、直辖市人力资源和社会保障行政部门在友好协商的基础上签订异地就医结算合作框架协议。

第八条

省内各统筹地区社会保险经办机构经省异地就医结算中心系统平台，与其他省、自治区、直辖市或其所辖统筹地区医疗保险经办机构开展异地就医结算工作。结算模式由省异地就医结算经办部门与异地医疗保险经办机构（定点医疗机构）协议商定。省内各统筹地区社会保险经办机构应确保上传异地就医结算中心系统平台各项信息的实时性和准确性。

第九条

参保人员在尚未与其所属统筹地区建立异地就医结算合作关系的省外统筹地区就医的，仍按《海南省城镇从业人员基本医疗保险条例》及《海南省城镇从业人员基本医疗保险条例实施细则》有关规定进行结算。

第四章 经办流程

第十条

省内异地就医经办流程：

（一）在省内异地安置、工作的参保人员，需持本人《医疗保险证》、《基本医疗保险参保人员省内异地就医结算申请表》（转诊人员还需持《转诊审批表》）等相关资料，向参保地医疗保险经办机构提出异地就医结算申请，经参保地医疗保险经办机构审批后，到就医地医疗保险经办机构登记备案，领取《省内异地就医结算证》。

（二）参保人员在省内异地住院时，省内异地安置人员需持《医疗保险证》、《省内异地就医结算证》及就医地定点医疗机构的《入院通知单》（转诊人员需持《转诊审批表》），到就医地定点医疗机构医保部门进行登记、身份确认后办理住院手续。医疗费中应由统筹基金支付的医疗费用，由定点医疗机构记账并与参保地医疗保险经办机构结算。

第十一条

省际异地就医经办流程：

省外异地安置、工作的参保人员，需持本人《医疗保险证》、《基本医疗保险参保人员省际异地就医结算申请表》（转诊人员还需持《转诊审批表》）等相关资料，向参保地医疗保险经办机构提出异地就医结算申请，经参保地医疗保险经办机构审批后，到就医地医疗保险经办机构登记备案，领取《省际异地就医结算证》，到就医地定点医疗机构就医。

第五章 监督管理

第十二条

参保地医疗保险经办机构对异地就医人员基本信息要认真核对，确保信息准确，如有变化应及时通知就医地医疗保险经办机构。因信息不准确，造成参保人员不能按本办法就医和享受待遇的，由参保地医疗保险经办机构负责。

第十三条

对在省外异地就医的参保人员住院所发生的医疗费用，参保地医疗保险经办机构应按时与就医地医疗保险经办机构据实结算。

第十四条

就医地医疗保险经办机构应将异地就医工作纳入日常管理、定点医疗机构协议管理以及考核范围。要认真履行医疗费用审核结算的职责，对定点医疗机构的医疗服务进行监控，按时向参保地医疗保险经办机构反馈稽核情况。按时上传、下载相关信息，保证信息畅通。

第十五条

对在省外异地就医人员住院所发生的医疗费用，就医地医疗保险经办机构要及时与定点医疗机构进行费用结算。

第十六条

异地就医结算的具体办法由省社会保险经办机构另行制定。

第十七条

定点医疗机构要严格按照国家医疗保险有关政策因病施治、合理检查、规范用药、合理收费。

第十八条

对冒名顶替、挂床、分解住院以及超出医疗保险政策规定范围所发生的费用，医疗保险经办机构不予支付；因定点医疗机构原因造成的经济损失由医院承担。

第六章 附 则

第十九条

建立异地就医地结算管理服务的资金保障机制，异地就医结算管理服务所需的工作经费列入同级财政预算。

第二十条

本办法由省人力资源和社会保障厅、省财政厅负责解释。

第二十一条

海南省基本医疗保险参保人员异地就医结算服务工作实施办法 篇2

我国基本医疗保险制度在经济改革的大潮中受到冲击,不仅农村的合作医疗名存实亡,而且随着城市体制外就业人群的增加,城市公费医疗与劳保医疗也受到影响,从而使相当一部分人处于无医疗保险的境地。1998年的城镇职工基本医疗保险、2002年的新型农村合作医疗以及2007年的城镇居民基本医疗保险制度几乎将所有国民纳入了基本医疗保险制度之内。据《中国统计年鉴2013》显示,截止2012年底,新型农村合作医疗( 以下简称新农合) 参保人数8. 05亿人,城镇职工医疗保险参保人数为26485. 6万人,城镇居民医疗保险参保人 数为27155. 7万人。依此计算,我国参加基本医疗保险的人数占全国总人口的99. 07% 。由此可以说,我国的基本医疗保险制度基本做到了全覆盖( 尽管存在着重复参保的现象,但重复参保的人数所占比重极低,并不影响此结论) 。

在看到这一令人欣喜的数字之时,应该警惕仍有一部分人虽然参加了基本医疗保险,履行着缴费的义务,但由于出差、投靠亲友等原因引起的流动,在我国现有基本医疗保险地区割据、统筹层次低的制度现状下,一旦生病,由于报销手续麻烦,难以享受基本医疗保险的待遇。据统计,我国目前异地安置人员约为450万人,约占职工医保参保人数的1. 8%[1],再加上大量退休职工奔赴子女所在地或异地养老者,这一人数亦不在少数。如何为这些异地就医者提供医疗保险报销或支付服务,这是实际工作中遇到的问题,也是切实保障参保人权益不可回避的问题。

为解决这一问题,2009年新医改方案《医药卫生体制改革近期重点实施方案( 2009 - 2011) 》明确提出建立异地就医结算机制。2013年7月,国务院办公厅发布《关于印发深化医药卫生体制改革2013年主要工作安排的通知》( 国办发〔2013〕80号) ,指出“总结实践经验,大力推进异地就医结算,逐步推进省内异地就医直接结算。选择在部分省份试点,探索建立跨省异地就医即时结算机制”。这说明政府开始关注维护参保人群的合法医疗保险权益。

其实在中央政府重视异地就医的支付问题之前,众多地方已经开展了一些解决异地就医待遇支付的实践。这些实践归纳起来主要有下面两种方式。第一,省内部分统筹区通过实行一元化的基本医疗保险制度来解决异地就医问题。如东莞、深圳等地将职工医保、居民医保与新农合统一为一种制度,制度、标准、管理、基金调剂使用“四统一”,从而通过解决医疗保险制度碎片化问题,给异地就医报销带来便利。第二,统筹区之间通过协议进行异地就医结算。如江苏、福建等地的省内异地就医结算、广州与成都两市间的异地医保结算[2]、长江三角地区苏浙沪16个城市的异地医保互通[3]以及海南、上海等地的省级异地就医结算等。异地就医结算服务,从参保人的角度来看,指参保人在参保地统筹地区之外就医发生医疗费用时,为其提供基本医疗保险待遇支付; 从医疗保险经办机构来说,指不同统筹区医疗保险经办机构之间为异地就医者报销医疗费用而开展的结算服务。

在这两种解决办法中,医疗保险一元化在目前基本医疗保险碎片化、统筹层次低的情况下,其适应范围有限。目前,我国现行的职工医疗保险、新农合和城居保在缴费水平、报销比例、起付线等方面都存在着较大的差别,尤其是职工医疗保险与后两者的差别最大; 再者,各地间的基本医保政策在《病种目录》、报销水平等方面也存在着较大的地区间差异,因此在我国大多数地区,实现基本医疗保险制度的一元化还不具备充分条件。所以,众多地区,尤其是跨统筹区或跨省的异地就医都倾向于采用异地就医结算服务,只不过不同地区采用的异地就医结算服务具体模式不同。

海南省是较早开展异地就医结算服务、与其它省份或统筹区签订异地就医结算服务最多的省份,其经验与教训对于完善异地就医结算服务工作具有重要的参考意义。本文以海南省的跨省异地就医结算服务为研究对象,通过对这一具体异地就医结算服务办法出台的背景、基本制度及发展历程的考察,提出异地就医结算服务是基本医疗保险制度地区间整合的方式或途径。本文是一项实地研究,主要采用文献法、访谈法收集资料。文献法所收集资料主要包括海南省有关异地就医结算办法、社保局相关文献与期刊上相关文献; 访谈法的对象主要是社保局相关负责人和异地养老者、异地就医者。

2 海南异地就医结算服务政策出台的背景

金斯伯格指出,社会政策的起源一般有两种途径: 像政党多元主义、合作多元主义、国家能力等学派都倾向于将政策描述成是由“上层”管理组织及其管理者决定的,尤其是国家能力学派指出,政府自身在形成国民服务及其他公共管理结构与传统方面的制度化能力; 而激进主义者则强调政策变革来自“下层”社会压力,包括激进的社会运动、暴动等。海南异地就医结算服务政策的出台则是两种途径综合作用的结果,只不过自下而上的政策压力并非来自社会运动与暴动,而是来自于经济发展的需要与异地养老者的需求[4]。

前文提出的2009年的新医改方案明确提出建立异地就医结算服务机制是海南本地出台异地就医结算服务的国家政策背景。在此背景之外,海南当地的经济、社会与政治状况促使此办法由政策理念转变为政策文件,进而转变为政策实践。当然,大金保工程的实施为此政策的出台提供了技术支持。

2. 1 经济发展的推力

海南地处祖国最南端,虽然夏季炎热,但春、秋、冬三季气温较为宜人,同时其热带气候在全国独领风骚。此外,海南由于工业较少,空气质量在全国处于领先地位。因此,地理位置及自然气候促使当地的旅游业及围绕旅游业相关的产业得到极大的发展。

旅游业的发展必然要求政府能在医疗保险服务上满足其发展需求。一方面,游客及在海南定居的人通常会跨越行政界限,当其在旅游或异地居住过程中生病时,需要就医; 另一方面,旅游业的从业人员是旅游业蓬勃发展的保证,而其从业人员主要以省外的人员为主。此外,旅游业的发展还带动了当地社会服务业的发展,而服务业的从业人员一般来自于农村或外地。因此,无论是旅游业的顾客还是从业人员,还是社会服务业的从业者,均以外地人为主,他们在从业地并无户籍,在现行的基本医疗保险制度下,他们多数都参加的是原居住地的医疗保险,当发生疾病风险时,并不能享受参保者的待遇。

2. 2 异地养老者的拉力

海南独特的自然与气候环境吸引了众多的老年人来海南过冬。据估算,每年冬天,约有30万老年人来海南过冬[5],相当于海南总人口的3. 3% 。从相关调查来看,这些异地养老者以中低龄老年人为主,74岁以下的老年人占了总数的81% 左右,80岁以上的很少( 见表1) 。虽然来海南养老的老年人一般生理状况较好,认为自己身体健康状况“一般”和“健康”的分别占43. 2% 和52. 3% ,仅有4. 5% 的人认为 自己身体“不好”[6],但他们普遍表示,很担心生病后,找不到好的医院,也不能报销医疗费用。

资料来源: 李芬,异地养老者的特征: 异地养老模式的机遇与挑战———基于 157 位异地养老者问卷调查的分析[6]

虽然海南省内关于异地养老产业是否要发展、候鸟老人对本地的社会服务是否产生冲击等问题仍有争议,但众多候鸟老人自发的来琼行为促使政府不得不正视这个群体。候鸟老人一般来自于城市,以企业人员、公务员、教师与医生职业为主,他们一般都有退休金,同时在参保地也享有公费医疗或城镇职工医疗保险[6]。异地居住及就医影响了其基本医疗保险的待遇给付,因此,这些异地养老者具有较强的需求。同时,他们在海南期间,以休闲度假为主,空余时间较多,参与意识较强,访谈中多人表示就一些与自身利益相关的议题向政府相关部门咨询,其中就包括医疗保险的异地支付问题,异地养老者能将自身的医疗保险待遇支付需求传达给政府相关部门。

2. 3 国际旅游岛建设契机的助力

异地就医结算服务之所以能从经济发展的客观需要、异地养老者的主观需求转化为政策实践,离不开海南国际旅游岛建设这一契机。海南国际旅游岛这一概念首先由中国( 海南) 改革发展研究院于2001年12月提出。为推动国家层面出台建设海南国际旅游岛的规划,海南省政府于2007年4月向国务院行文申请,国务院办公厅于2008年函复,原则上同意海南建设国际旅游岛。同年4月,海南省政府正式启动国际旅游岛建设,9月出台《关于加快推进国际旅游岛建设的意见》,进入实质运作阶段,并于10月获得全国政协支持。2009年12月31日国务院办公厅发布了《国务院关于推进海南国际旅游岛建设发展的若干意见》,于2010年1月由国务院正式发布并召开新闻发布会,至此,海南国际旅游岛建设由地方战略上升到国家政策层面。

海南省内各政府部门纷纷结合自身的部门特征提出适合相关政策,以适应国际旅游岛建设的热潮。正是在这一大背景下,社会保障部门结合自身部门职能特征,针对医疗保险地区割据、人口流动的特征,从维护参保者权益的角度,提出了异地就医结算服务的设想并将之付之实施。

3 海南异地就医结算服务的制度规定情况

海南异地就医结算服务以海南省人力资源和社会保障厅、省财政厅联合于2010年12月9日发布的《海南省基本医疗保险参保人员异地就医结算服务工作实施办法》( 琼人社发[2010]377号) ( 以下简称〈办法〉) 为制度蓝本,以《异地就医直接结算实施办法》、《海南省基本医疗保险异地就医结算操作规程( 试行) 》为补充,这3个文件就为异地就医的参保范围、报销程序及费用结算等做了框架规定。

3. 1 参保范围

《办法》在第3条规定,以下3类人群为异地就医结算服务的对象: 按照规定办理了异地安置手续且户口已迁移到安置地的异地安置退休人员; 在参保所在地外居住6个月以上的退休人员和公派3个月以上的从业人员; 因病经参保地医疗保险经办机构批准转诊的人员。从这个规定可以看出,第1类和第2类人员主要是指参加了城镇职工基本医疗保险或享受公费医疗的人员,而参加新农合和城居保的人员均不包含在内。第3类人员虽然没有明确指出是参加城镇职工医保的人,但经过对社保部门负责人的访谈可知,第3类转诊异地就医的人员主要指参加城镇职工医保的人员。因此,无论是省内异地就医还是省外异地就医,能够享受异地就医结算服务的都是参加城镇职工基本医疗保险或享有公费医疗的人。

之所以将新农合及城镇居民医疗保险的参保者排除在外,除了前文提到的这两者与城镇职工医保在缴费标准、待遇给付标准上存在着较大的差别外,还有一个很重要的原因,即城镇居民医疗保险建立时间较短,其运行尚不稳定; 而新农合则属于卫生部门的管理范畴,其管理方法与信息服务平台建设不同,涉及到部门间的利益,在短时间内难以协调与整合。

3. 2 办理流程

从异地就医者角度而言,其办理异地就医结算的流程较本地就医复杂。与本地就医者享受基本医疗保险待遇支付相比,跨省异地就医者在“就医—交付押金—医疗终结出院—即时结算或直接结算”这一阶段是相同的,即在发生疾病风险住院后的办理流程是相同的。但在此之前,跨省异地就医者需办理一些手续: 首先,在参保地流出前,需先向参保地社保经办机构提出异地就医申请,提出申请时需要携带《医疗保险证》、转诊人员需《转诊审批表》,并填写《省际异地就医结算申请表》; 其次,在参保地医疗保险经办机构审批后,申请人需到就医地社会保险经办机构备案,领取《异地就医结算证》; 最后,在异地住院时,凭《医疗保险证》、《异地就医结算证》等相关证件到定点医院办理入院手续。

从社会保险经办机构来说,参保地经办机构在收到个人异地就医的申请后,在审批的同时,要将个人参保信息登陆至异地就医结算系统平台,并负责信息的变更与维护; 就医地的经办机构在备案并发放《异地就医结算证》的同时,要进行参保人信息确认。

3. 3 费用结算

一般的基本医疗保险体系由参保人、经办机构与医疗服务提供方3者所组成,但在异地就医结算情况下,基本医疗保险体系由4方组成,即参保人、医疗服务提供方、参保地的经办机构和就医地的经办机构,因此,异地就医的费用结算较为复杂。

因为各地在报销比例、报销方式等方面存在着较大的不同,因此《办法》仅做了据实后及时结算的原则性规定。《异地就医直接结算实施办法》规定了两种费用结算模式。第一,就医地结算模式。认可或开发参保地结算模块,按参保地结算标准和就医地药品目录、医疗服务设施范围、诊疗项目及价格标准进行结算,系统自动审核、结算,参保人在定点医院即时结算。第二,参保地结算模式。就医信息通过异地就医结算系统平台回传,由参保地经办机构按本地政策标准进行审核和结算,定点医疗机构采用结算结果与参保人直接结算,与就医地采用的付费方式无关系。

无论是哪种费用结算模式,一般都是由就医地的定点医院定期( 一般是每个月) 向异地就医结算经办机构提供医疗费用明细表及汇总表,就医地经办机构核实后向参保地医保经办机构提供此两表并申拨相应医疗费用,参保地经办机构核实后划拨相应医疗费用。

4 海南异地就医结算服务的实施情况

自2009年11月做出启动跨省异地就医结算工作的决策后,海南省加大与其它省市统筹区的沟通与联系,不断扩大跨省异地就医结算的范围,增加定点医疗机构,而且加大经费与管理投入,使得此项政策落到实处。尽管如此,由于政策实施时间短,适用范围有限等原因,在实施过程中存在着异地就医结算服务对象受惠面小、医疗保险道德风险等问题。

4. 1 管理与经费投入

2009年底,海南省政府拨出专项经费360多万元用于跨省异地就医结算系统平台开发建设,2010年建成平台,此平台成为跨省异地就医信息传递的主要平台,在其中发挥着重要作用。

在异地就医管理上,在海南省社会保险事业局的医疗保险处下设海南省异地就医结算办公室,专门负责异地就医结算工作,具体包括: 信息管理、定点医疗机构协议管理、医疗行为医疗费用的稽核与审核、医疗费用管理。同时,重视海南省内宣传,不仅在海南省社会保险事业局网站首页上专门以飘浮移动的小窗口介绍异地就医结算服务的具体规定与做法,而且在省内主流媒体上报道或刊登有关异地就医结算服务的最新进展。但应该看到,由于各地重视程度不同,海南省外的宣传有待于进一步加强。

4. 2 合作省份范围扩大

2010年1月1日,启动首批5省异地就医结算合作,并于同年5月1日,与黑龙江、广西、广州、贵州、山西5省市实施异地医保结算。此时,海口6个医疗机构成为首批定点医院。2011年9月1日,与吉林省本级等5个统筹区( 1省4市共5个统筹区) 实施城镇职工医保双向异地医疗结算( 7月签订协议) ,至此增加到5个省本级和9个市本级统筹区。同时,定点医院增加到10家,其中针对相当一部分人到三亚居住,特在三亚设立4个定点医院。2012年4月3日,新增辽宁、甘肃和天津3省,与全国9省区市16个统筹区实现异地医保结算。同年11月,新增内蒙区本级、宁夏区本级、陕西省本级、青海省本级、大庆市本级、沈阳市本级。2013年7月26日,新增重庆市本级、湛江、兰州、银川,与14个省份23个统筹区签订协议。2014年5月,与新疆签订协议,至此,海南省已与全国24个统筹区15个省份签订异地就医结算合作协议。

4. 3 医疗费用与人次情况

自2010年与首批合作的5省异地就医结算服务启动以来,海南省本级的医疗费用支付情况见表2所示。

资料来源: 海南省本级近 3 年异地医疗费用报销情况来源于海南省社会保险事业局; 全省医疗费用报销情况的数据依《海南日报》2014 - 05 - 05“海南医保基金运行平稳 医保待遇提高住院费用反降低”相关内容计算而得 http: / /www. hi. si. gov. cn/Aspx/Article Show Content. aspx? Seq =2006016009

从费用报销人次上看,尽管2013年1 ~ 8月仅有2761人进行过医疗费用报销,但考虑到每年10月后海南旅游旺季到来,这一数字会呈现出高于前两年的趋势。因此3年来,跨省异地就医结算服务对象逐年增加。但仍应承认,这一人数显得较少,反映了异地就医结算服务对象的受惠面较小这一事实。进一步的研究显示,除异地居住者生病住院人数较少这一客观原因外,其原因主要有: 第一,如前文制度分析所述,异地就医结算主要针对城镇职工医疗保险的参保者,未涉及城镇居民医疗保险和新农合的参保者; 第二,经办程序复杂,如前文所述,与本地就医相比,异地就医者需要在就医住院前先办理一系列的手续,在住院风险不确定的情况下,部分异地就医者抱着侥幸心理不愿提前申请办理; 第三,政策实施时间较短,宣传范围有限,参保人并不知晓有此政策。有调查显示,65. 4% 的老年人表示没听过异地医疗保险,14. 7% 的人听过但不了解,14. 7%的人听过且了解一点,仅5. 1% 的表示听过且了解[7]。

从报销医疗费用的数额来看,异地就医医疗费用报销额随着异地就医人数的增加而逐年增加,其中支付率基本维持在63% ~ 65% 之间,个人支付率在35% 上下徘徊,住院次均费用均维持在2. 0万元以上。通过与2013年全省医疗费用报销情况相比可知,异地就医支付率高于全省医疗费用支付率,次均费用高于全省水平。除了城镇职工医疗保险与公费医疗报销额高于城镇居民医疗保险和新农合这个原因外,异地就医的道德风险亦是原因之一。在异地就医时,一方面,各统筹区医保政策差异、事后报销时沟通上的不便、审查成本高等原因使得冒名顶替、弄虚作假和“骗保”现象时有发生[8]; 另一方面,在异地就医服务管理不健全的情况下,医疗机构的逐利倾向使其诱导异地就医患者过度消费医疗服务,从而加大异地就医的道德风险[9]。

5 小 结

从以上论述可以看出,异地就医结算服务政策并不会使各地的基本医疗保险制度统一起来,也不会改变参保地或就医地的医疗保险制度,它仅是不同地区实现基本医疗保险制度,尤其是城镇职工基本医疗保险制度整合、衔接的一种方式或途径,也可以说,它是城镇职工基本医疗保险制度提高统筹层次的一种有效方式。异地就医结算服务的实施可以在一定程度上为参保人提供便利,确保其医疗保险权利得以实现。

但通过对海南省个案的考察可以看出,虽然这个真正惠民的政策在经济发展需要、异地养老者需求的推拉力下,在海南国际旅游岛建设的契机下出台,占尽了天时、地利、人和,但仍避免不了受惠面小、医疗保险道德风险这些不足。而这些不足将成为异地就医结算服务推广的阻力,也成为影响政府推进异地就医结算服务的制肘因素。因此,必须采取有针对性的措施进一步推进此项政策的实施。针对异地就医结算中的道德风险问题,可借鉴基本医疗保险控制医疗费用的措施,加强参保地和就医地的经办机构对医疗机构的监督和制约。

针对异地就医结算服务对象受惠面小的不足,采取下在面几种措施。( 1) 办理异地就医手续时减少程序以增加便利。如可考虑参保人仅在参保地经办机构申请、领取《异地就医结算证》,而不用到就医地经办机构再去办理手续,或者仅在就医地经办机构办理手续,登陆个人信息,两地间可通过异地就医结算平台实现审批或备案。( 2) 扩大异地就医结算服务的参保范围。将现有的仅包括城镇职工医疗保险的异地就医结算扩大至城镇居民医疗保险和新农合。( 3) 加大对异地就医结算服务的宣传。充分利用传统媒体和电子媒体等各种媒体,在全国范围内宣传该政策,使其能够到达有需要的参保人。

摘要：人口流动使得以户籍制度为基础的基本医疗保险制度在待遇给付时陷入“参保却不能报销”的困境,异地就医结算服务的实施不仅有利于确保人们享受基本医保待遇不受户籍与地域限制,而且对于推进基本医疗保险全国统筹具有重要意义。文章主要以基本医疗保险异地就医结算服务为研究对象,通过考察、分析海南省异地就医结算服务出台的背景、制度现状及实施情况,指出,异地就医结算服务对于打破基本医疗保险的地区割裂、实现全国统筹、实现参保人群的医保待遇具有重要意义;同时,这种异地就医结算还存在着受惠面小、程序繁琐、道德风险等问题。

海南省基本医疗保险参保人员异地就医结算服务工作实施办法 篇3

一、办理对象

苏州市内异地就医结算管理的实施对象，须同时具备以下条件：

1．参加本市职工医疗保险，且正常享受基本医疗保险及地方补充医疗保险待遇（不包括享受职工医保优抚待遇的一至六级残疾军人、享受公务员医疗补助人员和实行医疗费用统筹管理的离休人员）；

2．长期居住于本市行政区域，但参保地和居住地不在同一社会保险统筹地区；

3．已办理居外医疗登记备案手续；

4．未申请办理门诊特定项目手续。

市区统筹范围、吴中区、相城区、工业园区相互之间不实行异地就医结算管理。

二、办理流程

1．符合条件的参保人员持本人社会保障卡，填写《苏州市社会医疗保险参保人员异地就医结算申请(变更、取消)表》，向参保地社保经办机构提出异地就医结算申请。

2．参保人员办妥申请登记手续后，在居住地定点医疗机构发生的医疗费用，先用现金结付，然后凭上述申请表、居民身份证、原始

发票、病历、费用明细清单等材料，至就医地社保经办机构办理结付报销手续。

3．就医地社保经办机构根据本统筹地区药品目录和诊疗服务项目，对医疗费用进行审核，确定符合医疗保险结付规定的费用，并通过“苏州市异地就医结算平台”，按参保地职工医疗保险待遇结付规定计算确定可报销的金额，直接支付给参保人员。

三、注意事项

1．参保人员办妥异地就医结算登记手续后，参保地社保经办机构不再受理其医疗费用结付报销业务；对其中的企业退休人员，从次起停止其医疗保险个人账户金额的发放。

2．参保人员应在参保地社保经办机构规定的结算内，到就医地社保经办机构办理异地就医费用结付报销手续；跨结算办理的，医疗费用作为办理结付手续的结算发生的费用，按照参保地该职工医疗保险结付规定处理。

3．参保人员需取消异地就医结算，或因居住地搬迁至本市其他统筹地区需变更就医地的，到参保地社保经办机构办理异地就医结算取消申请或变更申请手续。参保人员取消异地就医结算后，按医保居外就医规定执行；回参保地居住的，还须办理居外医疗取消手续。

4．因各种原因参保人员暂停或停止享受职工医疗保险待遇的，异地就医结算相应暂停或停止。

5．参保人员需转外住院的，可直接在居住地社保经办机构办理转外住院登记备案手续。参保人员发生符合规定的转外住院医疗费用或急诊医疗费用，由居住地社保经办机构审核结付。

6．参保人员需申请享受门诊特定项目医疗待遇的，持相关诊断证明和本人社会保障卡，至参保地社保经办机构办理登记确认手续，同时取消异地就医结算。

海南省基本医疗保险参保人员异地就医结算服务工作实施办法 篇4

吉林省异地就医即时结算知情同意书（海南省）

根据相关政策规定，我们对办理海南省异地就医即时结算的相关事宜进行了归纳（包含但不限于以下内容，如您欲了解更详尽政策，请全面查阅相关文件）。在您决定是否选择海南省异地就医即时结算之前，请尽可能仔细阅读以下内容，它可以帮助您了解选择该项待遇后可能给您带来的益处、风险和不适。如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请吉林省社会医疗保险管理局相关工作人员给予解释，帮助您做出决定。

1、首次办理海南省异地就医即时结算手续的，自办理完毕后1个月内为待遇审核期，异地居住人员诊断明确的慢性病常规门诊用药、治疗，享受异地就医待遇，住院待遇不开通。如突发疾病可按照急诊有关规定执行。待遇审核期满后，异地住院待遇开通。

2、首次办理海南省异地就医即时结算手续的，自办理手续后，6个月内不得变更，满6个月后享受待遇的地点一个自然内可以在参保地（吉林省）和居住地（海南省）之间自由变更两次。

3、变更居住地或未参加吉林省社会医疗保险管理局复审的，再次办理时视同首次办理。

4、海南省发生的门诊费用: 个人先行全额垫付费用后，持相关报销材料回吉林省社会医疗保险管理局进行报销，按吉林省医疗保险“三个目录”及吉林省省直待遇支付标准享受待遇。

海南省基本医疗保险参保人员异地就医结算服务工作实施办法 篇5

西藏自治区医疗保险制度由城镇职工基本医疗保险、农牧区医疗制度、城镇居民基本医疗保险三部分组成。长期以来，自治区党委、政府高度重视西藏自治区医疗改革和医疗保险事业，投入大量人力、物力、财力，通过出台各种政策，使西藏自治区医疗保险制度不断完善，以2007年10月西藏自治区出台的城镇居民基本医疗保险制度为标志，西藏自治区医疗保险覆盖率已达100％，率先在全国实现医疗保险全民覆盖。

一、城镇职工基本医疗保险基本情况：

西藏自治区西藏自治区的城镇职工基本医疗保险制度于2001年12月正式启动，设计覆盖范围为所有城镇就业人员，但由于管理和技术等方面的原因，到2007年9月，实际覆盖范围为党政机关、事业单位和国有企业职工。截止今年10月，经过多方面的准备，将民营企业、私营企业及灵活就业者等城镇就业人员全部纳入了城镇职工基本医疗保险覆盖范围。目前，西藏自治区城镇职工基本医疗保险首次住院起付线标准为400元；医疗药费共付段报销比例平均已达到83％。关注民生使城镇居民基本医疗保险有了长足发展。2007年10月，西藏自治区出台了城镇居民基本医疗保险制度。制度规定，每个参保居民年筹资水平200元，其中，财政补助140元，个人缴费60元。享受城镇居民最低生活保障人员免缴，大中专学生缴半费。

二、2010年前医疗费用即时结算情况

自2001年西藏开展城镇职工基本医疗保险试点工作以来，执行统一的城镇职工基本医疗保险政策，实行地(市)级统筹。2010年前，我区有七地(市)和区级总共8个职工医保局域网，参保职工如果因病产生费用，在各自所属区域内可实现医疗费用即时结算。随着西藏自治区医疗卫生体制改革的进一步深入，为了有效地提高城镇职工基本医疗保险统筹基金调剂能力，逐步建立和完善城镇职工基本医疗保险关系转移和区内异地就医结算机制。西藏将城镇职工基本医疗保险基金纳入自治区统一管理和调剂；建设全区统一的城镇职工基本医疗保险信息管理系统，统一全区城镇职工基本医疗保险业务经办流程。城镇职工医疗保险实现省级统筹以后，系统网络构架在现有的8个局域网基础上扩展为覆盖全区的广域网，达到数据向上集中、服务向下延伸的目的，从而最终实现参保人员持城镇职工基本医疗保险卡在全区范围内实现医疗费用的即时结算，而不再受局域网的限制。2010年年底我区参保职工实现区内‚一卡通‛。所谓‚一卡通‛区内异地就医医疗保险费用即时结算，就是让参保人员就医时只付个人应承担的医药费，不需先垫付其他费用再到社保机构报销，而由医疗保险经办机构与医疗机构直接结算。比如说，那曲地区的参保职工李某在林芝地区出差时，突然生病且必须当场就医。如果在以前，他必须先垫付其在看病就医时产生的所有医疗费用，然后再到那曲地区医疗保险经办机构进行报销，而群众反映较突出的‚跑腿‛和‚垫付‛的问题也是这样产生的。我区实现参保人员持城镇职工基本医疗保险卡，在全区范围内实现‘一卡通’无障碍就医和医疗费用即时结算。也就是说，我区参保职工只要持有医保卡，不管在哪个地区就医，都可以就地只结算医疗费用中的个人应承担部分，区内医保服务质量将得到提高。进一步规范医疗服务行为，提高服务质量，经办业务流程将更加规范化、标准化、科学化，以为参保人员提供更优质的服务。另外，实现省级统筹以后，对解决区内医疗保险关系的转移将更便捷。截止2010年西藏城镇职工医疗费报销额度达22万人次。

三、各省内异地就医的即时结算工作展望

2014年，我国将全面启动各省内异地就医的即时结算工作，以逐步解决群众反映突出的报销医疗保险费用‘跑腿’和‘垫支’问题。‛这是全国医保即时结算的焦点问题。目前我们用的医保卡只能在区内使用，在内地就医都是自己掏现金，住院后回来才能补，不方便，加之当前，因为各省市医保政策的不同，各地区统筹层次高低不一，医保管理信息系统千差万别。要实现与内地省市跨省的对接连通，需要投资开发针对各个统筹地区对应的管理系统。2009年，根据我区特殊情况，为方便我区干部职工看病就医，经多方努力，我区实现了区内医保系统与自治区人民政府驻成都办事处医院医保管理信息系统的联网，实现了区内参保职工在成办医院看病就医的直接刷卡结算。2011年，又在成都市设立了西藏基本医疗保险驻成都服务中心，专门服务于区内参保职工出差、休假期间和退休职工在内地看病就医结算服务。这些措施的实施和落实，在一定程度上解决了参保职工外地休假、出差期间的看病就医需求。试点工作比较成功。

四、逐步建立和完善城镇职工基本医疗保险关系转移和全国异地就医结算机制的提议

海南省基本医疗保险参保人员异地就医结算服务工作实施办法 篇6

发布时间：2010-08-13信息来源 ：厅医疗保险处

辽人社发[2010]10号

各市人力资源和社会保障(劳动保障)局、财政局：

为切实加强和改进我省城镇基本医疗保险异地就医管理和结算服务工作，根据人力资源社会保障部、财政部《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》（人社部发〔2009〕190号），结合我省实际提出以下指导意见，请认真贯彻执行。

一、加强和改进基本医疗保险异地就医结算服务工作，要坚持以人为本、突出重点、多措并举、分类解决、加强服务的原则，不断提高各统筹地区异地就医结算服务水平和效率，加强就医地的医疗服务管理和监控，切实解决城镇基本医疗保险参保人员异地就医问题。

二、各类参保人员异地就医按以下办法办理：

（一）参保人员短期国内出差、学习、培训或度假、探亲等期间，在异地突发疾病并就地紧急诊治（以下简称急诊）发生的医疗费用，凭急诊单据和相关诊疗资料，由参保地医疗保险经办机构按相关规定审核报销。

（二）参保人员因当地医疗条件所限需异地转诊的，应由当地最高级别医院专家会诊并提出转诊意见，经主管院长同意并报当地医疗保险经办机构审核批准，其转诊在异地发生的医疗费用结算，按照参保地有关规定执行。有条件的地区，医疗保险经办机构可与转诊较集中的地区医疗保险经办机构协商，订立协议，委托其对转诊人员的就医进行管理或费用审核。

（三）城镇职工基本医疗保险的参保人员因工作需要，长期（6个月以上）在国内跨统筹地区工作的，可由用人单位向参保地医疗保险经办机构提出申请，经批准后，可在工作地选择2-3所不同级别的医院，作为工作地的定点医疗机构。参保职工在工作地定点医疗机构发生的医疗费用结算办法，由各统筹地区自行制定。

（四）参加城镇职工基本医疗保险的退休人员，符合异地安置条件或在异地长期（一年以上）居住，并取得居住地县级以上公安部门长期居住证明的，经本人申请和参保地医疗保险经办机构批准，可在安置地或居住地选择2-3所不同级别的医院作为异地定点医院；其在安置地和居住地的定点医院发生的医疗费用结算办法，由各统筹地区自行制定。

（五）在异地定点医院就医的参保患者需要转诊转院的，参照参保地转诊转院的有关规定执行，具体办法由各统筹地区自行制定。

（六）用人单位参保职工被派往国（境）外工作、学习、访问等期间因病发生的医疗费用，医疗保险统筹基金不予支付。参保职工在国（境）外时间较长（6个月以上的）且所在单位在国内为其不间断缴费的，医疗保险经办机构可与用人单位签订协议并经医疗保险行政主管部门批准后，可按当地同期参保人员平均住院费用标准，在统筹基金中将这部分费用支付给所在单位，用于对派出国（境）外人员医疗费用的补偿。

（七）为方便长期在外地工作的参保职工、异地安置和长期异地居住的参保退休人员门诊就医及药店购药，可将其个人账户资金发放给本人。

三、对于符合异地就医规定的各类参保人员发生的医疗费用，参保地经办机构可采用邮寄报销、在参保人员较集中的地区设立代办点、委托就医地的经办机构代管报销等方式，改进服务，方便参保人员。所需费用纳入医疗保险业务经办费用支出范围。各级统筹地区要采取措施方便各类异地就医参保人员的医疗费用结算，减少个人垫付医疗费，缩短报销结算等待时间，并逐步实现参保人员就地就医、持卡结算。

四、各地也要为在本地就医的异地参保人员提供相应服务。对经国家组织动员支援边疆等地建设，并已按户籍管理规定异地安置在我省内的退休人员，各地要积极配合其参保地医疗保险管理和经办机构，通过签订协议等方式提供相关管理服务。鼓励沈阳经济区内的各市率先建立异地协作机制。

五、各级医疗保险经办机构要认真履行异地就医管理和医疗费用审核结算职责，采取相应措施，加强对医疗服务的监控，并定期向同级行政主管部门和上级经办机构上报异地就医的有关情况和统计报表。各级医疗保险经办机构应通过完善定点协议，提高定点医院的异地就医管理和服务水平，加强异地就医费用审核。

六、各统筹地区应加快基本医疗保险信息系统建设，鼓励有条件的地区实行城市间或区域间的信息、资源共享和联网结算。各地可积极探索利用各种社会服务资源（包括商业机构）参与异地就医结算服务。要加大金保工程建设投入，加强医疗保险信息系统建设，推进全省基本医疗保险“一卡通”，逐步扩大联网范围，实现持卡结算。积极探索建立省、市二级异地就医管理结算平台。

七、按照国务院和省政府医改近期重点实施方案关于提高统筹层次的要求，各地要加快市级统筹工作，在同一统筹地区内统一基本医疗保险政策、标准和管理、结算方式，减少基本医疗保险的异地就医结算。