医院关于医保管理的自查报告

医院关于医保管理的自查报告（共14篇）

医院关于医保管理的自查报告 篇1

我院按照《X市医疗保险定点医疗机构服务协议》的总则，医院领导带头，对总则的各项条款进行自查自纠，发现了一处问题。

事后我院领导立即组织住院部、护士站、药剂科、收费室相关人员进行问题分析，并作出整改。现将自查情况作如下报告：

一、存在问题：。

X、经查实：沙丁胺醇吸入气雾剂、（装置）噻托溴铵粉雾剂这两种药品存在着重复计费问题。具体情况是，在X月份的住院病人中，x两名患者在使用沙丁胺醇吸入气雾剂、（装置）噻托溴铵粉雾剂这两种药品，医嘱和实际药品发放量存在着差异。

其原因为：由于本月医院系统升级，长期医嘱下去过后，程序没有提示为长期医嘱，护士站和药房在程序操作上大意未及时发现，造成了上述两名患者的药品计费存在着重复计费的问题。

二、整改措施。

X、立即全面清理上述问题在所有X月份住院病人中所存在的问题，及时整改。杜绝重复计费问题再次发生。

X、规范查对制度，对当天所有医嘱下的药品，各相关科室必须做到所有的治疗过程，按实际情况和病情情况进行合理性的核对。

X、及时更新程序，并加强培训。

X、加强住院部、护士站、药房人员的责任心培养。

X、按责任轻重，对于相关科室人员进行双倍处罚。

三、处罚措施。

X、由于临床科室粗心大意，院领导监管不力。经院办研究决定对此次发现的重复计费费用处于双倍处罚。

X、本次所出现的重复计费费用为：X.X元。分别是：

（装置）噻托溴铵粉雾剂X粒×X.X元=X元。

沙丁胺醇吸入气雾剂X瓶×X.X元=X.X元

X、处罚明细：对所涉及科室绩效处罚

药剂科主任：处罚金额X.X元

护士站护士长：处罚金额X.X元

住院部主任：处罚金额X.X元

院领导，院长及收费室：分别处罚金额X.X元

医院关于医保管理的自查报告 篇2

1 医院收入构成情况及患者费用情况分析

1.1 医院收入情况分析

随着外科微创技术和材料学的快速发展,微创手术、介入治疗广泛开展,手术使用的植入材料的种类、规格、结构越来越复杂,高值耗材的用量和金额也越来越大。下面是某医院近3年来医用卫生材料及高值耗材的使用情况。见表1。

上表数据显示,医院医用耗材增长速度远远超过医疗总收入增长速度,其中高值耗材所占卫生材料的比重和金额呈大幅上涨趋势。

1.2 医保患者高值耗材使用情况统计分析

随着医疗技术的不断进步和发展,起博器、支架、人工关节等植入性器材的使用越来越普遍。由于医保政策的调整和人民群众生活水平的提高,参保人员的医疗需求也不再满足于基本医疗保险“低保障”的原则。在诊治过程中,患者或家属往往会选择安全性高、疗效好、副作用小,但价格相对要贵的材料。在提高职工医疗保障水平和降低参保患者个人自负比例的同时,医院医疗费用大幅度增长。下面是某三级综合性医院心内科、骨科等科室医保患者高值耗材使用情况的数据统计见表2。

上表数据显示,近几年来,患者人均负担增幅明显。虽然药品费占医疗总费用的比例多年来基本呈平稳状态,而材料费占医疗费用总额的比例明显呈逐年上升态势,且在冠心病、骨折等患者医疗费结构中已超过药品费。

2 高值耗材在管理上存在的问题

2.1 质量管理不规范

高值医用耗材大部分直接进入人体,且价格比较昂贵,所以高值耗材是医用耗材中的特殊种类。临床科室为了手术中使用高值耗材的方便、快捷,往往大部分手术用的专科专用耗材由各科室自行通知供应商送货、收货、保管和带入手术室使用。收货时缺少验收入库和专业人员的审核把关。如产品过期、潮湿、外包装破损,条码与实物不符等,难以保证质量。

2.2 收费不规范

目前,我国对于医用材料没有定价机制,容易产生不正当竞争,大多数医院对卫生材料的收费管理还处于相对粗放的管理状态。由于材料的生产厂商繁多,规格型号复杂,同类产品不同品牌、同一品牌不同规格的高值耗材之间价格差别大。而材料收费多是依靠操作人员的手工计价,随意性较大,技术手段上无法严格审核价格的准确性,缺少收费核对环节,出现替代收费、漏费和不收费,不能保证患者和医院的经济利益。这一方面导致了医用材料的滥用,另一方面造成现在医用材料价格极度虚高。

2.3 医保结算政策不统一

当前,相关行政管理部门对高值材料缺乏监管力度,全国各个地区对高值耗材的医保结算政策也不尽相同,一方面,缺乏统一的医用材料支付目录,各定点医疗机构在特殊医用材料的准入和使用管理上宽严不一。另一方面,高值耗材医保报销比例也存在较大差异,有些地区既设定材料的个人采用自付比例,同时还设定不同材料的最高支付限额,而有些地区则没有设定单个材料的最高支付限额,只是设定个人自付比例。这不仅为有些医院和医生过度医疗的发生提供了可乘之机,由于高值耗材价格相对较高,对医保费用的控制也带来很多不利因素。如何科学地规范高值材料的准入和结算,保证医疗质量,降低医疗成本,保障医保患者的权益,成为医保管理部门亟需研究解决的一个重要课题。

3 高值耗材的管理措施及建议

做好医用高值耗材的有效管理,能够起到进一步降低患者费用和合理控制医保费用增长的作用,确保医患保三方的利益,因此加强医用耗材管理,特别是高值医用耗材的管理意义重大。

3.1 加强信息化管理

随着外科微创技术和材料学的快速发展,手术使用的耗材种类、规格、结构越来越复杂,数量越来越庞大,而高值耗材价值更高,尤其是植入材料其有效性和安全性必须要严格控制,单凭管理人员手工和经验管理已不能适应新形势高值耗材的管理要求[1]。为规范医用耗材的管理,应用先进的信息技术进行管理,一方面加强设备部门管理人员和医护人员的费用管理意识,明确管理职责,合理有效控制医疗费用快速增长;另一方面对保障医疗活动的安全,降低医疗事故的发生率,构建和谐医患关系有很大作用。目前多数医院耗材库房管理虽然都已引进计算机进行管理,但往往只是进行物资的出入库管理等功能,还不能称之为真正意义上的信息化管理[2]。医院高值耗材的信息化管理实际上是要建立起一套对高值耗材进行全程跟踪的管理系统,将医院原有的相对独立的物资管理系统与HIS系统管理进行有效结合,形成相与关联、相与制约的信息化管理系统。从高值耗材的准入、数据字典维护、条形码管理、出入库管理、使用和计费管理等各个环节进行信息化流程管理和改造。使高值医用耗材从进入医院开始到最终用到患者身上都可以受到全程监控,做到每个高值耗材都能上向追溯到生产厂商、向下追溯到患者个体,可以对全程进行一对一的质量管理和跟踪,避免不合格和不合法耗材的使用[3]。同时,还可以防止替代收费、多收或漏收行为的发生,最终使患者和医院的利益都得到保障。

3.2 实施条形码超市化管理

条形码是一种信息代言,是利用光电扫描阅读设备识读并实现数据自动输入计算机的特殊编号。它作为图形自动识别技术,具有简单、可靠、准确等特点,将其应用于高值耗材的库房、临床科室、职能部门的管理,实现了对高值耗材的动态管理和实时监控功能。医院将条形码技术应用于高值耗材,可将耗材和患者信息融为一体,将追踪精确到每个,而不是批次,提高了临床的医疗质量和工作效率,也防止费用的漏记、多记。医保部门通过调阅病案、核对收费清单、验证医用材料条形码等形式,检查定点医院特殊医用材料的使用和管理情况,加强高值耗材使用的管理,使医保基金得到更加合理、有效控制[4]。

3.3 制定合理的高值耗材医保结算政策

医疗保险保障的是职工的基本医疗权益,政府应有政策导向,引导参保人员合理使用医疗保险基金。医保部门可建立合理的医用材料支付目录,在保障患者利益的同时,积极探索引用价格谈判机制来控制医用材料的价格,从而保障医保基金更为合理的支出和运行。而个人自负比例的高低不仅关系到参保人员的保障水平、关系到基金支付能力,更重要的是一个导向问题。医保部门应当根据当地实际,确定合理的分担机制,限制不合理的医疗费用支出,把高值耗材自负比例控制在科学的范围之内,提高基本医疗保险基金的利用效率。医用高值耗材个人自负的设定应分档次设定不同的比例,鼓励参保人员选择低档次、价格便宜的材料。一方面,减轻医保基金的医疗费用负担,另一方面,也提高了参保人员对费用控制的责任。

摘要：卫生材料费用是继药品费用之后,影响患者医疗费用上涨的主要因素。加强卫生材料特别是高值耗材的管理,能够控制医疗费用过快增长,能够起到进一步降低患者费用和合理控制医保费用增长的作用,确保医患保三方的利益。本文通过对某医院高值耗材的统计分析,指出目前管理上存在的问题,并提出对高值耗材管理的措施及建议。

关键词：高值耗材,管理,医保费用,控制

参考文献

[1]于瑞均,马俊.合理使用一次性医用材料使用问题的研究[J].中国医疗保险,2010,20(5):45-48.

[2]张琼银.浅析医用耗材管理存在问题及对策[J].人人健康(医学导刊),2008,27(4):12-13.

[3]陈柱,汤志卫,王绍红.高值医用耗材的信息化管理[J].中国医疗设备,2010,25(4):45-46.

医院医保管理工作的语言艺术 篇3

【关键词】医院；医保管理；语言艺术

随着生活水平逐步提高，人们对健康医疗的要求也逐渐增高，如何让自己的健康医疗有所保障，一直是人们关注的焦点。为了确保人民群众享受基本医疗体制，我国实行了国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》制度。通过让群众享受医疗保险制度以降低人民群众的经济负担。其对参保人员的生育、外伤、疾病等产生的费用予以报销。此费用由个人、工作单位、国家三者一起承担。专门设立医保报销单位予以实施监管报销。

随着医疗保险制度的开展和实施，相应的矛盾也随之出现，这就要求医院医保管理工作者不仅要熟练掌握医学知识和医保政策，还要懂得管理和计算机方面知识，并且要具有很强的费用意识，更要有较强的语言表达能力和良好的语言艺术修养。古人云：“良言一句三冬暖，恶语半句六月寒”，可见语言之重要。医保管理离不开语言，其技巧与艺术体现在说与写中，蕴涵于沟通和协调之内，语言艺术运用得如何，对医院医保管理工作的成效起着举足轻重的作用。

1对全院员工的医保政策宣传培训

目的：让员工掌握医保政策，重视医疗保险，让医生对医保政策从了解到掌握再到熟练应用。

1.1压力类语言掌握医保政策是医生上岗条件，不懂医保政策，无法为医保患者服好务，熟练掌握医保政策是避免医患、医保矛盾发生的根本条件。

1.1理解类语言病人需求心理逐渐提升，维权理念逐步增强，老百姓看病难看病贵的矛盾都集中在医院，《医疗事故处理条例》规定：出现医疗问题都倾向于弱势群体——患者。纷繁复杂的医保政策给医保工作人员带来了一定的工作压力，协调好“医”、“保”、“患”的关系存在一定难度。

1.3解释类语言医生的职责是为患者治病，医生要理解患者的想法、满足患者需求，研究如何把患者的病治好；医生在诊疗病人的过程中，要清楚医疗费用的使用和支出情况，并向病人耐心做好解释。

1.4忠告类语言医生如果因为不掌握医保政策而出现问题，后果要由医生来承担。这就要求医保工作人员要熟练掌握医保政策和医保精神。

1.5技巧类语言对患者要仔细倾听他们的意见，要耐心予以解释，要学会对患者讲病和说病。接诊时对病人完善检查，更不要急于安排入院，让患者做好心理准备。

2对患者咨询和投诉的解答和解释

2.1患者询问“急诊费用如何报销？”等，如果你工作正忙着，可以礼貌回答：“请您先看宣传栏，如果哪里不明白我再给您解释”；如果你有时间，就要热情接待，认真解释，语言要诚实可信，态度要友善。

2.2患者詢问“医保住院自己要花多少钱？”等，可以笼统解释，留有余地，不给自己的工作增加麻烦；如果患者拿出单据，那就要仔细地按照项目讲解明白。

2.3个别患者误解医保政策而质问“急诊费用为啥不给报销？凭啥不给往外地转诊治疗？”。遇到这样问题的患者，工作人员要态度和蔼，语言谦卑，语气柔和，语调要低，语速要慢。①对理性较强的患者，只要把政策解释清楚，对方都可以满意。②对经济条件差、医疗花费高的患者，要有同情心认真解释医保政策。③对于不理解、蛮不讲理的人要耐心、细心地给予理解和安慰，医保政策解释准确，逻辑严谨，拿出文件与患者一起查阅，必要时予以复印。

2.4对待患者的抱怨不满和投诉的谈话①倾听并且做好登记，以便总结经验，更好地完善医保管理制度。②换位思考：站在对方的角度讲话，让患者有亲切感，拉近彼此间的距离。③调查处理：很多矛盾经过调查才得出真实结果，避免矛盾的升级。④给说法：对无理投诉或误解要解释清楚，争取做到让患者满意；对医院确实存在问题要予以纠正并表示歉意，承揽过错，并向医院领导汇报。⑤禁忌：抵触和生冷语言，通过语言的艺术化解矛盾，避免矛盾升级。

3院内科室间沟通协调

3.1职责不清的工作，要用谦虚和请教的语言让对方对工作任务理解认同。确实存在沟通困难可以通过主管领导出面，困难问题可以迎刃而解。

3.2职责明确是其他科室范围内的工作，可以协助对方，并在适当场合、领导面前肯定兄弟科室的工作成绩。

4与上级医保管理机构的语言艺术和技巧

4.1争取政策合理调整。用理论依据和事实依据说话。

4.2争取政策性补偿。拿出政策超支报告，用数据说话。

4.3对违反规定被扣罚处理的申辩，语言要平和。

健民医院医保诊疗规范自查报告 篇4

厦门市医保管理中心：

贵单位于2015年05月21日对我医院的第一季度医保诊疗过程中存在的一些问题，进行约谈预警通知，医院十分重视并召开全体医保管理小组专题会议，传达存在问题的内容。以院长为自查组组长及相关小组成员为组员，立即进行全面、认真、仔细的自查，现将自查情况汇报如下：

一、通过这次对我院的约谈内容，我们进行了深刻的自查，自查过程中发现，主要是医院领导对医保管理规定学习不够，医务人员放松了医保政策的学习。其具体存在问题进行整改如下：

1、医保接口申报《医疗机构执业许可证》有效期延续后未及时报备。

2、门诊个别医生处方用药存在违反“急三慢七”用药原则，医生、药房、医保结算等环节未及时纠正。

3、门诊处方中发现医保药品有限制条件的未按照医保规范开药，如肺力咳糖浆等医保明确限制儿童使用，个别医生处方存在成人使用的情况，药剂科也没有核查而导致。

4、发现门诊处方中药饮片，有存在复方处方医保拒付的方剂在我院中医科个别医生有出现。

5、个别医生处方中出现不合理用药的情况，比如抗生素不合理使用，两联抗生素联合使用，个别处方中诊断与用药不相符等。

6、儿童原发性生长激素缺乏症限制使用，我院使用注射液重组人生长激素10单位/支。

7、自查发现有个别住院病人出现床位费有多收或者少收一天的情况。

8、有出现住院病人开展三级手术情况，阴道前后壁修补术。

二、针对以上自查存在的问题，认真分析问题，主要原因有以下几点：

1、医保接口申报《医疗机构执业许可证》有效期延续未及时申报，由于2015年医保管理小组成员更换，导致本次申报未及时，已经于2015年5月22日在医保接口补申报：

2、门诊个别医生处方用药存在违反“急三慢七”原则开药，药房药师调剂处方未及时纠正。经过认真自查发现有个别医生处方存在违反急三慢七原则开药行为，分析存在问题主要原因有三方面，（1）、门诊医生更换频繁，对医保政策学习认识不到位，根据个人用药习惯而放宽开药指征，根据病人需求开药开人情方，违反急三慢七原则，（2）、个别病人由于长期患有慢性病，老年人体弱多病，如糖尿病，高血压，冠心病等长期在我门诊就诊，由于患者行不不方便，要求医生给予开具一个月用药，导致个别医生对医院医保管理制度认识不够深刻，药房调剂人员未认真执行调剂职责，把关不严，导致违反医院相关医保政策开具处方。（3）、由于我院HIS系统新换上线，药房在药品入库时有些药品入库计量单位未按照标准入库，导致一些药品以盒或瓶为单位，导致医生开药时未按照最小剂量单位开药。出现一些慢性病药品处方中出现超过七天用药。我院医务科对医疗服务人员的管理重视不够，因为医院医保管理监管力度不够，加上电脑收费软件的漏洞，有些患者出现重复开药行为，而电脑软件没有预警功能，导致个别

医务人员在给病人用药的时候，过多考虑到病人的要而不讲原则，导致出现部分人群过度用药和过度治疗的行为，违反急三慢七等的用药原则

3、发现个别新入职医生对医保政策不熟练，如医院一再强调的肺力咳糖浆，医保限制为儿童用药，有内科医生未按照规定，在成人处方中出现使用肺力咳糖浆，这主要是医院在医生的入职岗前培训力度不够。

4、门诊处方中出现中药饮片有存在在复方制剂医保拒付处方，主要出现在中医科，有个别病人要求指定中药，医生对疾病开药指征把握不严，导致个别病人点方开药，在一张处方中出现5-6味复方制剂中药饮片为医保拒付方剂，另一方面，医院医保管理人员主要是医务科对医保中药饮片拒付的认识不够，日常管理上不够重视，未及时评审处方，管理上不到位。

5、自查中发现一些医生在使用抗生素上指征掌握不严，有些抗生素出现联合使用的情况，甚至有个别医生出现诊断与用药不符的情况，主要原因是我院刚上线的HIS系统还在改进和磨合阶段，一些医生对诊断编码不熟练、电脑操作不熟练，在书写处方时诊断一般只有一个主要诊断，合并其他的疾病未下诊断，一些抗生素联合使用的指征把我不严格，导致出现一些不合格处方。

6、发现有一例病人长期在我院开具注射液重组人生长激素制剂，经调查后发现为本院职工子女有上级医院诊断为：部分性生长激素缺乏症，由于需要长期服药，考虑到方便员工的原则，经院领

导批准予以购药，主要是为了方便员工就近开药，后附上级医院病例说明。

7、自查发现有个别住院病人出现床位费有多收或者少收一天的情况，主要原因是我院住院部护士对电脑操作不够熟练，在病人出院时核对，导致出现漏收床位或者多收床位费的情况。

8、关于我院开展三级手术说明，由于我们为一级甲等综合医院，妇产科审批为助产二级专科医院（附助产二级专科医院营业执照），按照卫办医政发〔2012〕94号文件第十五条规定，遇有急危重症患者确需行急诊手术以挽救生命时，医疗机构可以越级开展手术，并做好以下工作：第十条中二级医院重点开展二、三级手术。我院为二级助产专科，妇产科手术按照卫生局审批，可以开展二、三级手术，并且手术医生为副主任医师和主治医师主刀，该病人手术麻醉为局部浸润麻醉，所以相应手术级别风险大大降低，而且本例病人由于为急性危重病人，阴道裂伤严重，出血量大，需要紧急手术，鉴于我院有能力开展这项手术，属于危急症病人收入住院，特此说明。

三、针对这次贵中心的约谈情况，结合我院自查过程中发现存在的问题，医院领导商议我院一直以来均在严格控制医疗费用，在本次自查自查过程中，共发现不合理医疗费用合计1540.37元，具体明细见附表一，附表二，在医院自查会议总结会议上，院长再次要求各科室医生严格严格掌握“急三慢七”原则，严格控制抗生素等药物的使用，责成医务科及医保管理小组全体成员加强各科室相关人员对医疗保

险政策规定及内部控制制度的学习及医保政策相关规范的学习。具体整改措施如下：

（一）加强医院医疗保险基础管理

1、落实责任制，明确领导及医保管理人员的工作职责，加强对医务人员的检查教育，建立考核制度，做到奖惩分明。医务科和医保管理小组组成基本医疗保险管理小组，并有专人具体负责基本医疗保险日常管理、监督工作。

2、健全各项基本医疗保险制度，相关医保管理资料具全，并按规范管理存档。

3、医保管理小组定期组织人员分析医保病人就医的各种医疗费用使用情况，如发现问题及时给予解决，在不定期的医保管理情况抽查中如有违规行为及时纠正并立即改正。对医务人员在诊疗服务的中执行严格的奖惩制度，情节严重者将予以离职处理，杜绝不合理检查、治疗及用药情况发生。

4、医保管理小组人员积极配合县医保中心对医疗服务价格和药品费用的监督、审核、及时提供需要查阅的医疗档案和有关资料。

（二）进一步加强医疗保险业务管理

1、严格执行基本医疗保险用药管理规定，严格执行医保用药审批制度。

2、按基本医疗保险目录所要求基层医疗机构的用药范围。

3、抽查门诊处方、病历、检查配药情况都按“急三慢七”原则规定执行。

4、严格执行基本医疗保险诊疗项目管理规定，合理检查、合理治疗、合理用药，合理收费。

5、严格执行基本医疗保险服务设施管理规定，医院医疗保险工作将实行“谁违反。谁负责、处罚谁”的原则。

（三）制定新的医疗保险费用内控制度

1、严格执行医疗收费标准和医疗保险限额规定。

2、严格控制门诊人均及次均费用，医务科检查每天医保就医患者进行监控，是否有大金额处方，做到及时纠正，促进医保工作的规范运作与医疗安全，促使医保经费得到合理使用。

3、做好对大金额处方的评议监督工作，对违反医保规定的错误，立即做出处理意见，及时研究处理决定。防止错误行为蔓延。

（四）医疗保险政策宣传

1、我院定期积极组织医务人员学习医保政策，及时传达和贯彻有关医保规定，并随时抽查医务人员对医保管理各项政策的掌握、理解程度。对不参加医疗保险政策知识等学习的人员予以经济上的处罚。

2、对新来的医疗服务人员加强医疗保险政策知识及相关法律、法规的学习，学习医院结合医疗保险中心关于医疗服务人员的信用积分制度制定的我院医疗保险工作的奖惩制度。

3、采取各种形式宣传教育，如设置宣传栏、印发就医手册、发放宣传资料等。

（五）、加强医院HIS系统的学习及改造：

由于医院各科室员工频繁变动，新入职员工对医院系统不熟 练，在工作中出现一些本可以避免的错误操作。建立差错登记制度，发现差错立即纠正，互相监督持续改进系统的规范流程，杜绝再次发生类似的差错问题。

我们相信在市医保中心的指导、监督和管理下，经过我我院全体工作人员提高对医保政策学习，一定能把我院的医保工作做得更好；教育医务人员认真执行医疗保险政策规定。做到“四个合理”。以优质的服务为患者创建良好的医疗环境。向患者提供便捷、有效、价廉的医疗服务，保障医保基金能得到规范、合理的使用。以上自查情况，特此汇报。

医院关于医保管理的自查报告 篇5

医保定点医院自查整改报告

沛县医保管理中心: 为贯彻执行《人力资源社会保障部关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》（人社部发[2014]54号）、《关于印发江苏省医保服务医师标准库结构的通知》（苏医管函）[2013]40号、《徐州市基本医疗保险定点医师管理暂行办法》（徐人社发[2012]250号）及《关于委托定点医疗机构与本单位注册医师签订定点医师服务协议的通知》（沛医保通字[2018]10号）等文件精神及相关要求，我院于2018年8月01日起对本院注册医师进行了约谈，并对相关政策、各项制度进行了解读。并由我院医保领导小组在全院范围内开展了医保专项检查，现就检查结果作如下汇报：

在上级部门的正确领导下，我院严格遵守国家、省、市的有关医保法律、法规，认真执行医保政策：

一、高度重视，加强领导，完善医保管理责任体系

接到通知要求后，我院领导小组即根据相关政策、对照有关标准，查找不足，积极整改。我们知道基本医疗是社会保障体系的一个重要组成部分，深化基本医疗保险制度政策，是社会主义市场经济发展的必然要求，是保障职工基本 1 医疗，提高职工健康水平的重要措施。我院历来高度重视医疗保险工作，成立专门的管理小组，健全管理制度，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。

二、规范管理，实现医保服务标准化、制度化、规范化

几年来，在县人社部的正确领导及指导下，建立健全各项规章制度。设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“投诉箱”；编印基本医疗保险宣传资料；公布咨询与投诉电话68879578；热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。在医院显要位置公布医保就医流程、方便参保患者就医购药；设立医保患者挂号、结算等专用窗口。简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。参保人员就诊住院时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂名住院、分解住院。严格掌握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药；无伪造、更改病历现象。积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准。

加强医疗保险政策宣传，以科室为单位经常性组织学习了《沛县医保定点单位管理汇编》、《江苏省基本医疗保险药品目录》等文件，使每位医护人员更加熟悉目录，成为医 2 保政策的宣传者、讲解者、执行者。医院设专人对门诊和住院病人实行电话回访，回访率90％以上，对服务质量满意率95％左右，受到了广大参保人的好评。

三、强化管理，为参保人员就医提供质量保证

一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。认真落实十八项医疗核心制度。二是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。普遍健全完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体系及激励约束机制，实行院、科、组三级医疗质量管理责任制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，将检查、监督关口前移，深入到临床一线及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患。规范早交接班、主任查房及病例讨论等流程。重新规范了医师的处方权。三是员工熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，增强自身的沟通技巧。四是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。对住院病历进行评分，科主任审核初评，医院质控再次审核。同时积极开展病历质量检查和评比活动，病历质量和运行得到了有效监控，医疗质量有了显著提高。五是强化安全意识，医患关系日趋和谐。我院不断加强医疗安全教育，提高质量责任意识，规范医疗操作规程，建立健全医 3 患沟通制度，采取多种方式加强与病人的交流，耐心细致地向病人交待或解释病情。慎于术前，精于术中，严于术后。进一步优化服务流程，方便病人就医。通过调整科室布局，增加服务窗口，简化就医环节，缩短病人等候时间，对不能胜任窗口行业的人员调离岗位。门诊大厅设立导医咨询台，配备饮水、电脑、轮椅等服务设施，为病人提供信息指导和就医服务，及时解决病人就诊时遇到的各种困难。实行导医服务和首诊负责制，规范服务用语，加强护理礼仪的培训，杜绝生、冷、硬、顶、推现象，对患者护理服务热心，护理细心，操作精心，解答耐心。

四、加强住院管理，规范了住院程序及收费结算

为了加强医疗保险工作规范化管理，使医疗保险各项政策规定得到全面落实，根据县医保部门的要求，经治医师均做到因病施治，合理检查，合理用药。强化病历质量管理，严格执行首诊医师负责制，规范临床用药，经治医师要根据临床需要和医保政策规定，自觉使用安全有效，价格合理的《药品目录》内的药品。因病情确需使用《药品目录》外的自费药品，［特］定药品，“乙类”药品以及需自负部分费用的医用材料和有关自费项目，经治医师要向参保人讲明理由，经患者或其家属同意后方可使用。

五、严格执行省、市物价部门的收费标准

医疗费用是参保病人另一关注的焦点。我院坚持费用清单制度，每日费用发给病人，让参保人明明白白消费。

六、系统的维护及管理

医院重视保险信息管理系统的维护与管理，及时排除医院信息管理系统障碍，保证系统正常运行，根据县医保处的要求由计算机技术专门管理人员负责，要求医保专用计算机严格按规定专机专用，遇有问题及时与东软公司和医疗保险处联系，不能因程序发生问题而导致医疗费用不能结算问题的发生，保证参保人及时、快速的结算。

七、不足之处

1、患者自付率偏高；

2、均次费用超出预期；

3、个别医生出现检查、用药等不合理现象；

4、有时出现药品短缺现象。

我们始终坚持以病人为中心，以质量为核心，以全心全意为病人服务为出发点，努力做到建章立制规范化，服务理念人性化，医疗质量标准化，纠正行风自觉化，积极为参保人提供优质、高效、价廉的医疗服务和温馨的就医环境，受到了广大参保人的赞扬，收到了良好的社会效益和经济效益。

总之，经严格对照沛县定点医疗机构各类文件要求自查自纠，改正不足，取长补短，确保医保工作安全有序的运行。对违反医保政策的医师将根据协议予以相应处罚。对内进一步强化质量治理，提高服务意识和服务水平，加强医德医风建设，真正做到“以病人为中心，以质量为核心”，在圆满完成参保人员的医疗服务工作的同时我院符合医疗保险定点医疗机构的设置和要求。

鹿楼镇中心卫生院

医院关于医保管理的自查报告 篇6

迁西博爱医院是经迁西县政府、迁西县卫生局及迁西县民政局严格审批的一所综合性非营利性医院，医院于2011年5月10日正式投入运营。先后取得迁西县卫生局核发的《医疗机构执业许可证》、迁西县民政局核发的《民办非企业单位登记许可证》、河北省迁西县物价局核发的《收费许可证》。医院地处县城紫玉街农贸市场1号，县民政局对面，交通便利，人居集中，且是迁西县农贸集市中心。医院占地1500多平方米，设有内科、外科、妇科、预防保健科、中医科、五官科、医学检验科、医学影像科等十多个临床医技科室。医院设施齐全，现有住院病床20张，医务工作人员23名，其中高级职称3人，中级职称7人，医疗设备有凯逊彩色B超、多普勒、肛肠治疗仪、参数心电监护仪、全自动生化分析仪、血球仪、全自动精子分析仪、YZ-100CX光机、高频利普刀、红外线乳腺诊断治疗仪、数码电子阴道镜、妇科不孕症诊断治疗仪、CRS光导、臭氧治疗仪、盆腔治疗仪、尿道微波治疗仪、男性康复治疗仪等。

我院医疗收费低，院内设立了医疗服务收费项目公示栏，各项医疗收费自觉公开接受社会群众监督，我们杜绝大处方、乱检查，使就诊患者的平均医疗费用低于其它医院20%左右；服务态度好，我们文明行医，礼貌待人，对特殊需要的病人，由导医护士提供全程陪护式的医疗服务。经过半年多的诊疗，我院以优美的环境，高尚的医德，良好的服务态度，精湛的医疗技术和较低廉的医疗收费，使越来越多的病人前来就诊。

我院药品的主要进货渠道是：河北省唐山市新华医药有限公司，地址：唐山市友谊路22号

为了广大享受医保的患者能就近及时便利地得到治疗，根据医保患者的要求，我们恳请批准我院为迁西县医保定点医院，以满足广大医保患者的需求。

此致！

敬礼！

申请单位：迁西博爱医院

医院关于医保管理的自查报告 篇7

关键词：医保秘书,医院医保管理

我院于2010年参加上海市医保总额预付制改革。为合理控制医疗费用,必须建立院内医保预付管理体系,尤其是加强科室医保管理。为适应这一要求,科室“医保秘书”制度应运而生。它是在各科室“医疗秘书(干事)”制度基础上建立起来的,“医疗秘书”同时承担“医保秘书”的职责。从三年来的实践看,医保秘书发挥了多方面的积极作用:他们是医保办了解科室的联络员,成为科室与医保办沟通的桥梁;是科室医保管理的信息员,更是医保政策延伸到科室的组织载体和医院医保管理工作的执行者,担负起了医保政策培训、科内费用控制、配合医保监督检查等任务,已成为医院医保管理体系中不可或缺的组成部分。

1 医保秘书制度顺利运作的因素

1.1 顶层支持和专业培训

医保秘书制度是医院医保管理制度的一项创新,只有医院顶层认可和支持才能顺利实施。我院决策管理层给予了充分肯定和大力支持,王玉琦院长和秦新裕书记在成立大会上作动员讲话,分管副院长高鑫多次参加医保秘书培训和总结。三年来组织了十余次医保新政策解读与科室操作研讨培训活动,提升了政策水平和操作能力,科室医保管理工作开展得有声有色。

1.2 完善相关管理制度

医保秘书职责明确,有章可循,完善考评体系,每年末评选出优秀医保秘书,并组织经验交流活动。

1.2.1 工作职责。

(1)熟练掌握本科相关的医保政策;(2)协助科主任贯彻、落实医保政策(负责科里培训);(3)协助科主任制定科室医保管理措施;(4)传达医保秘书会议内容,并予以落实;(5)密切关注科内医保医疗费用情况,积极寻找科室费用增长的不合理与合理因素;(6)积极应对医保检查中发现的问题,并进行合理申诉;(7)出席医保会议、培训、座谈,积极配合医保调研;(8)沟通、协调、处理本科室医保问题

1.2.2 考评体系

(1)制订考核方案。内容共有7条,包括政策掌握、协助科主任落实医保政策、沟通协调等(见表1)。每条设定一定分值,根据评分结果,采取激励先进的考评原则。

(2)满意度调查和客观评分。医保秘书的工作主要是上传下达,既帮助医保办传达政策规定,又是科主任的好助手,因此我们的评价除了医保办的记录外,主要是各科主任的评价。医保办专门设计了“医保秘书满意度调查问卷”(见图1),请科主任一起全面地评价医保秘书的工作。

(3)考评方法。对每个秘书的年考评结果,及时反馈给各科主任,对于表现优秀的医保秘书,医保办进行大会表彰和奖励;对于不能胜任的,医保办将约谈相关科主任进行调换(见图2)。几年来,受到表彰的医保秘书达20人次,调换的15人。

1.3 坚持定期例会制度

医保秘书定期例会原则上每季度召开一次,主要内容是学习医保政策、研究解决遇到的实际问题、进行阶段性总结等。如遇医保政策调整或医院在医保管理方面有大的变化,则适时召开。为确保例会效果,医保办每次都制作会议提纲发给医保秘书,会后还提供PPT让其回科培训。除此之外,医保办还举办新春联谊会,使这些原本互不熟悉、以前与医保办基本上没有联络甚至未曾谋面的医保秘书拉近了距离,增强了医保办的凝聚力。

2 医保秘书制度取得的成效

2.1 合理控费的捍卫者

医保秘书及时提醒和监督本科室合理控制医疗保险医疗费用,医保预付总额由超标变为略有结余。2010年全院医保预付总额超标2.94%。实行医保秘书制度以来,在确保医疗质量的前提下,医疗费用得到合理控制,全院9个临床科室均实现略有结余。其中,2011年节省0.82%,2012年节省1.50%。尽管医保基金总量结余是医院全面加强医保管理所产生的效应,但医保秘书发挥了临床一线直接把关的作用。

2.2 零投诉的维护者

自从设立医保秘书以来,医院“卫生-医保联合投诉”逐年下降,2012年更是做到零投诉,医保秘书已成为医疗与医保联动配合的基础支撑和建立和谐医患关系的组织保障体系,成为合理控费政策和确保医疗服务质量的积极维护者。

2.3 科室医保管理的创新者

医保政策的贯彻执行关键在科室。医保秘书通过摸索规律,总结经验,形成了具有本科室特点的医保管理体系。例如:自行设计编制“科室医保自我总结样表”,得到各科室主任的充分肯定,并带头填写,带动本科室医务人员人人填写,每月汇总,从中分析本科室月度中的主要“亮点”和主要问题,提出相应对策;在科室倡导合理用药,按临床路径实施诊疗,使医院实施临床路径的病种达到287种,医保药占比从2009年的47.43%下降到2012年的41.77%;每日录入出院患者数据,实时统计,动态监测,针对发现的问题提前采取相应对策。

在全年多次市、区医保检查中,医保秘书利用身在科室掌握第一手资料的优势,积极反映情况,进一步密切了医院与医保的关系,每年减少大量扣款。

3 医保秘书制度展望

3.1 纳入医院科室秘书系列

鉴于医保秘书工作取得的良好效果,我院已明确将其列入医院科室秘书系列,作为医院医保管理的一项基础建设常抓不懈,长期坚持。这标志着医保秘书工作将常规化、制度化,为此项制度的健康持续运行提供了规范化的保障。医保办作为医院医保管理的主要职能部门,将不断摸索规律、完善制度,将医保秘书工作组织得更有效率、更具活力。

3.2 大力弘扬“四心四勤”的中山医保秘书精神

做医保工作细心、化解医患矛盾耐心、听取意见虚心、为医保患者献爱心的“四心”精神,宣传解释医保政策嘴勤、帮老百姓办事腿勤、录入统计每天发生的各种医保数据和资料手勤、常想想参保患者需要什么帮助心勤的“四勤”作风,是这几年医保秘书共同总结出来的实践经验。虽不是什么理论创新,但却已成为中山医院医保秘书精神,是医保秘书制度可持续发展的坚实思想基础。我院在将此项制度上升为医院行为的基础上,从今年起也将“四心四勤”作为医保秘书队伍建设的抓手长期坚持下去,使医保秘书队伍成为医院医保工作的生力军。

参考文献

[1]郑树忠.上海医保总额预算管理的实践探索[J].中国医疗保险,2013,54(3):24-26.

[2]王兵,邵建华,阎元.医院适应医保总额预付制改革的探索与思考[J].中国医疗保险,2011,35(8):47-49.

医院医保中财务管理现状 篇8

随着政府对公民健康的投入逐年加大，医疗保险覆盖面迅速扩大，医疗参保人员大大增加，同时医疗体制的改革也促使医疗保险工作了较大的变化，比如定额医疗、单病种项目的增加、门诊医保患者的定额管理等等，这些客观因素的变化对医院医保工作都提出了更高的要求，这也对同处医改当中的医院财务管理也产生了不小的影响。在医院医保中财务管理如何平衡参保人和医院之间的利益关系，兼顾医院利益同时又能保证医保工作得以顺利开展，值得我们进行深入的讨论，本文通过对医改形势下医院医保的财务管理发表自己的看法。

一、目前医院医保财务管理的现状

社会医疗保险机构和医院财务管理方法不对等。当前定点医院与社会医疗参保人的医保结算，在结算过程是可以完成的，特别是在实行信息系统共享后，这种实现财务管理实时化和便捷化，甚至在个别发达地区出现了异地报销。但是另一方面社会医疗保险机构医药结算与定点医院的结算方式却出现了严重的不对等现象。在现有医保体系中社会医疗保险金任然是属地化管理，而医院中参保人员的医药报销却是在时刻发生，社会医疗保险机构医药结算对定点医院的结算却是事后完成的。具体从医疗保险设置上，医疗保险受益者主体参保人，而不是就医医院，定点参保医院是当地政府和社会医疗保险机构认定的受委托方，当定点医院依据双方委托协议完成与医保参保人的医药费用结算，并垫付医保报销費用后，社会医疗保险机构的回款却不能实时完成。同时社会医疗保险机构针对不同缴费基数参保人群进行多层次管理，在医保偿付标准、报销病种、报销比例等诸多方面有很多不同，这就要求医院医保必须不断与社会医疗保险机构进行衔接，为此医院财务管理必须做出来更多的调整，细化医院与社会医疗保险机构财务管理中的资金运用关系。

医疗保险内容对医院财务管理难度加大。由于社会医疗保险机构医保基金是有限的，在医药费报销过程中对于参保人不合理检查、不合理用药、不合理治疗，加大了检查的力度，这就要求医院的医疗行为既不能超范围也不能超标准，既要符合医保规定还要相对保证医院收入，部分医院的经营难度有所加大。如果参保人出现超标检查和费用医保资金拒付，这其中包括超定额部分，随着医保目录逐渐放宽和实际医疗费用的上涨，医保拒付额也在不断增加，医院垫付的医疗费用无法短时间回笼，造成对医院资金的占用，加大了医院财务管理的难度。

医保财务人员与医院财务会计分属不同专业，给医院财务管理造成不便。 我国推行社会化医疗改革以来，医保政策有了较大的变化，作为财务管理人员必须既熟悉医保政策又熟悉医院经营范围，该文原载于中国社会科学院文献信息中心主办的《环球市场信息导报》杂志http：//www.ems86.com总第565期2014年第33期-----转载须注名来源同时也得掌握一般常见病诊断名称治疗方式以及及医疗设备材料收费标准，因此成为一名合格的从事医保财务管理人员必须精通多方面的知识。而事实上，医保财会人员很难独立完成医保财务管理工作，必须与医保办审核监管等管理人员密切配合才能完成医保财务管理工作。医保财务涉及财会专业技能、医疗保险政策业务知识和与医保有关部门的医疗常识。政府及医保经办机构和财务管理管理部门，应对从事医保财务管理人员培训，实行医保财务会计准入制，以规范医保财务管理。在医院医保财务管理上必须统筹医保基金、理清自负费用的结算比例和社保资金结算比例，财务人员对门诊费用结算、每日对账、月年对账、回款分账、住院召回，超支预算等进行财务核算，并要求财务管理制度在医保实践过程中逐步加以完善和修订。

二、加强医院医保的财务管理措施

强化医院财务管理制度。建立健全完善的财务网络化核算体系，强化财务管理制度，财务管理人员做到熟悉医院的财务流程及经济控制目标，确定完善资金预算控制措施。同时对医院的资金使用情况了如指掌。

强化医院财务成本控制。这里所说的医院财务成本控制并非简单的人力资源成本、药品成本、器械采购成本、医院行政支出的管理成本，而是在医保制度改革的医院适应市场化需求的社会成本和风险收益的全部成本，在当前医疗保险体制变革要结合医患者个体病情的差别，摒弃少数人钻公费医疗制度空子，从中谋取个人利益，真正实现全社会的医疗群体公正的医疗待遇，而新的医疗保险制度提倡的是基本医疗和基本用药，针对个别确实需要花更多的钱才能医治的患者给予更多的帮助，比如特病管理和单病种管理等等，而即便就是针对特病和单病种管理也存在不同病人区别对待的原则，如定额核定给付原则，针对各种病人患病得程度给付不同的定额。政府的医疗保险中心在核定不同患者的需要救治情况时做了大量细致的工作，比如对合并症的核定以及对单病种的核定等等。虽然现在仍然有许多医疗人员对此提出异议，认为定额管理忽视了个体差异，但是我们仍然应该看到现有的医保制度仍然给予个体差异做出了最大的调节。其次针对各医疗科室进行综合指标评定。

引进现代财务管理和分析的方法改革财务管理模式。 现代财务管理是对资金的科学合理的调配和运用，通过财务核算得出客观的数据，揭示医院经营中出现的问题，并有针对性提出加强经营管理的意见，从医院经营的全角度资金变化，从而促使医院改变过去“重收入轻支出、重数量轻质量、重投入轻产出”等的资金粗放管理，加快资金使用效率，促使资金管理适应市场变化。在财务管理上通过编制和运用现金流量表了解医院现金流量净额的构成情况，使之反映现金流量的主要来源和去向。医院医保核算体系中财务人员了解医院正常运用成本和收支的矛盾关系，确保医院资金流的正常运行。同时财务人员改变原有的收入费用观念，规范现金使用流向，从而建立新的成本控制的概念。将医院收入中包含医疗保险超支费用进行分离，避免出现虚假的收入沉淀，保证医院医疗保险费用合理使用，在实现医院社会公益前提下，合理保证医保支付资金，减小医院资金压力。

医院关于医保管理的自查报告 篇9

“2014年度医保基金专项审计”结果的整改报告

今年4月15日至5月30日，湖北省审计厅受托对随州市本级职工医疗保险基金征缴使用过程各个环节进行了详细审计，结果反映我院在基金使用过程中存在两条主要问题。经过认真查找，现结合平常的政策操作拟定如下整改措施。

一、存在的主要问题 1、2014年9月5日查房时发现参保患者程秀丽不在床，视同“挂床住院”。此行为违反了《随州市人民政府关于印发<随州市城镇基本医疗保险实施细则>的通知》（随政发[2012]3号）第二十八条“定点医疗机构的医务人员应对享受医疗保险待遇的患者因病施治，合理检查、合理用药、合理治疗，保证医疗安全”之规定。属套取医保基金性质，违规金额确认为0.1万元。2、2014年4月在市社保局组织的市直参保单位慢性疾病患者进行慢性病病种鉴定时按150元/人的标准收取了311名慢性病人鉴定费4.67万元。此行为违反了《中共中央办公厅和国务院办公厅转发财政部<关于治理乱收费的规定>的通知》（中办发[1993]18号）“

三、......以下几种行为乱收费必须立即停止，坚决纠正：

（一）未按国家规定的收费审批权限，擅自出台收费项目，扩大收费范围，提高收费标准”的规定。

二、问题处理及整改措施

（一）问题处理

1、参保人程秀丽2014年9月2日因“阴道壁脓肿”来我妇科行“静脉复合麻醉下阴道壁囊肿剥除术”，手术顺利，术后给予止血、抗炎等对症治疗。9月5日查房时发现该患者不在床，经治医生解释称该患者术后治疗效果好，观察无异后拟6日出院。

医保服务协议约定，符合住院病种的参保患者在住院治疗期间必须每天在医院接受治疗或康复训练。否则，视为挂床住院；不符合入院标准的患者不得按医保病人收住院治疗，病情稳定者应及时转下一级医疗机或者门诊继续治疗。挂床住院、放宽入院标准住院均属套取医保基金行为。同时，住院病人随意离开医院违反病房管理规定，也存在安全隐患。

处理：（1）召集妇科主任吕倩戒勉谈话，责令其加强政策学习和管理，积极整改，不断提高服务水平。

（2）组织妇科晨会学习相关政策，强化政策意识，提高政策执行力。

（3）按违规金额1000元全额处罚到妇科经治医生吕方。（4）收集近期政策操作出现的突出问题，拟定整改办法，提交全院中层干部会议学习。

（5）加强与临床科室的联系，及时反馈操作中出现的新问题，探究政策操作与诊疗规范的共性矛盾，为更好地服务广大参保人员做出应有的贡献。2、2014年4月24日至25日，市社保局组织市直参保单位慢性病患者进行慢性疾病鉴定工作，租用我院门诊二楼“名医堂”4个专家诊断室，从专家库里抽取10余名人员组成专家组。为保障本次慢性疾病鉴定工作顺利开展，经过测算，参加鉴定患者的检验检查费用、租用诊断室费用等等约需5万元。双方协商收取参加鉴定患者每人150元。

根据中办发[1993]18号文，物价政策无“慢性病鉴定费”收费项目，属违规乱收费。

处理：

1、鉴定结果不符合慢性病标准的参保患者全额退回其所交150元。

2、今后将严格执行物价收费政策，依规收费。

（二）整改措施

1、组织全院政策学习，提高政策水平，强化服务意识，加大对违规操作的查处力度，不断规范服务行为。

2、结合医疗质量考核，提请院质控办，加大医疗质量考核处罚力度，强化医疗核心制度的执行力，不断提高服务技能。

3、不断开发和完善电脑管理软件，运用“住院费用预警系统”和住院费用统计分析功能，量化考核医保各指标异动情况，对诊疗过程进行事前、事中、事后监控。

4、利用专人查房和随时抽查、重点监控相结合的方式，堵塞“冒名顶替、挂床住院、分解住院”等弄虚作假套取医保基金的漏洞。

5、加强沟通和联系，对操作过程中出现的突出问题，利用走访、座谈、晨会等形式，积极寻求解决问题的办法，及时反馈政策运行中发现的新问题。

关于医院母乳喂养自查报告 篇10

关于促进母乳喂养自查报告

为贯彻母婴保健法关于“母乳喂养”的精神，让全社会理解支持母乳喂养的价值和意义，普及母乳喂养知识，我院积极主动地开展了一系列关于促进“母乳喂养”的措施及活动。

一、开展“母乳喂养培训”活动

(1)、根据实际情况，制定了“母乳喂养培训”详细活动实施方案，实行医院、科室、社区服务中心三方联动开展宣传。

(2)、通过科室、社区服务中心进行“母乳喂养”知识的宣传。印制了横幅悬挂，紧扣：母乳喂养——倾听、诉说、分享。强调母乳喂养的必要性，我院加大宣传力度，多渠道、多角度宣传母乳喂养的好处。

(3)、安排社区访视人员对产妇产后入户进行访视，专门一对一的宣传指导，对新妈妈进行母乳喂养知识和技巧的讲解，并发放母乳喂养宣传手册。

(4)、从源头抓起，对于来院定点分娩的孕产妇，进行一份母乳喂养的宣传教育测试，抵制母乳替代用品，产后播放母乳喂养的好处宣传录像给产妇看，让她们了解母乳喂养的重要性。

(5)、发放宣传资料，讲解母乳喂养的好处，对孕妇及家属进行宣传教育。对母乳喂养宣传活动，使年轻的家长们获得更多的、正确的、全面的科学喂养知识，使母乳喂养率不断提高，使孩子能够在生命的早期就接受均衡全面的营养，成长为身心健康的新一代是我院孜孜不倦的追求。

医院关于医保管理的自查报告 篇11

1 医保查房制度概况

2013年3月16日,在安吉人民医院医保管理领导小组会议上,医院医保科提出实行医保日查房制度,即在加强日常管理的基础上,每年对每个病区开展一次专项医保日查房活动。查房人员与医生及病人进行面对面沟通,听取双方的意见和建议,共同探讨医保政策如何落实到医疗服务的各个环节,实现医患保共赢。日查房的具体内容是医患保共同关心的六大核心指标:(1)适应症范围用药符合率;(2)自费用药符合率;(3)I类切口抗菌素使用符合率;(4)病历书写完善和规范性率;(5)合理检查符合率;(6)向参保患者诊疗告知签字率。

医保科的建议连同六项指标得到了医院医保管理小组的一致肯定和大力支持。

为扩大效果,深度介入医疗服务,在总结日查房实践经验的基础上,从2014年起,又先后实施了周查房、月查房制度,即对各个病区开展为期一周、一月的持续查房活动,查房的力度逐步加大;查房的内容仍是六项核心指标。

2 查房流程及可行性分析

2.1 医保日查房

2.1.1 查房流程。

由医保科长带队,一名专职医保管理员、两名病区兼职医保管理员(临床医生),参加为期一天的医保查房。首先参加科室早会,简单介绍查房的方式和检查的六大指标及目的;跟随病区一个医疗组对该医疗组的所有病人进行全诊疗查房,听取该医疗组长对病人的病史介绍及用药、检查、治疗过程分析。发现有违反医保用药及不合理检查的问题,随即要求医疗组长予以及时调整。

2.1.2 指标比较。

以骨一科为例:与2012年未开展日查房相比,2013年开展日查房后六项评价指标符合率均有上升。上升幅度最小的为自费用药符合率、病历书写完善和规范率,均上升5%,上升幅度最大的是诊疗告知率,为15%。日查房的作用得到初步显现(见表1)。

2.1.3 可行性分析。

由表1可见,虽然医保日查房取得了初步效果,但六项指标的符合率并不高,未能从根本上改变病区不规范的医疗服务行为,就连并不复杂的诊疗告知签字率也仅为50%。加之无后续跟进的措施,所以医保科对日查房的效果并不满意。

2.2医保周查房

2.2.1 查房流程。

医保周查房是在2013年日查房的基础上,2014年对全院各个病区全部进行跟科查房,时间调整为每个病区一个星期,历时一年结束。查房人员仍以2013年日查房人员为主,同时改变方式方法,联合多部门参与讨论并反馈,制定了后续跟进措施,并把同期相比的数字纳入持续质量改进分析中。

查房人员周一早上七点到达病区,参加科室早会,现场解决医保操作中的疑难问题。周一至周三跟随病区医生对两个医疗组的每个病人进行查房,听取医疗组长对病人的病史情况介绍和用药分析,并实地查看病人的诊疗状况与病历中病史的描述是否相符。周四汇总所有病历,联合医务科、临床药学室、院感科、护理部负责人对查处的内容进行点评并形成书面报告。周五上午由医保科专职医保管理员对科室医保管理员、物价员进行医保政策和物价收费政策的现场培训。周五下午,五大职能部门负责人召开现场反馈会,要求病区科主任、病区医保管理员、物价管理员、医疗组长、护士长必须参加。反馈会上,各职能部门主任分别就医保查房的六大指标进行分析,并提出可行性建议。

数据来源:安吉市人民医院HIS系统,下同。

医保周查房对各个病区分批、分阶段进行,每一个阶段共查四个病区,阶段结束后由医保科长组织召开医院医保管理小组会议,对部分抗菌素、适应症范围用药、各种检查进行讨论,进一步明确规范化管理措施,并以会议纪要形式下发到各科,要求参照执行。同时,给予被查科室一周的整改时间,一周后再对查房的六大指标进行跟进,即进行“回头看”病历检查。“回头看”病历中如仍有超适应症范围用药、I类切口抗菌素使用不符合标准,均按200元一份在季度绩效奖金中扣除,其余四项指标均书面告知并要求科室医保专管员督促整改;整改情况由病区兼职医保管理员向医保科汇报。

2.2.2 指标比较。

以骨一科为例:与2013年开展的日查房相比,2014年实施的周查房取得明显效果,六项评价指标的符合率在2013年日查房的基础上均大幅上升,其中有四项指标的符合率达到80%以上(见表2)。

2.2.3 可行性分析。

医保周查房在选择参与人员中注重对口专业的知识结构,联合医务科、临床药学室、院感科、护理部共同参与点评,并有后续的跟进方案和方法。对已完成查房的环节进行PDCA质量持续改进,并及时召开医保管理小组会议,对查房内容进行明确和规范。从查房前与查房后的各项指标评价来看,采取周查房的方式效果显著,六大指标不符合率得到明显的改善,在规范临床医生的诊疗行为方面发挥了有效的促进作用。

2.3 医保月查房

随着当地医保局对医院医保服务实施阳光医保智能审核、三大目录通过计算机自动设定规则等管理监控手段的创新,对医院实施了大额拒付款,也加大了对临床医生的扣款额度。为此,医保科根据2014年全年的阳光医保智能审核扣款率、药品比例、高值耗材比例等情况,同时参照其他省份对辅助用药的划分,联合医务科、临床药学室,对本院部分辅助用药进行了科室和范围的界定,确定了免查科室及重点跟踪监督科室,于2015年开展了力度更大的“医保月查房”。

2.3.1 医保月查房流程。

查房人员仍和2014年周查房一样,但时间调整为每个病区一个月,全程监控该病区一个月所有住院病人每日用药的合理性。最后比较2014和2015年两组查房方式的指标效应。

在这一个月中,查房人员均参加科室早会,现场解决并处理医保操作中的疑难问题;在查房过程中听取医疗组长对病人的病史情况介绍和用药分析,并实地查看病人的诊疗状况与病历中病史的描述相符情况,对违反医保政策的用药和检查随即向医疗组长提出建议。与2014年医保周查房不同的是,对病区拒不调整用药的病历,经医务科、临床药学室、院感科、护理部会同协查讨论后,在次月初由医保科整理提交到处方点评小组。由点评小组的专家公开、公正地根椐六大指标及辅助用药的界定范围再次进行审核。根据处方点评制度,专家认为该病历用药等各项指标不合理的均在表中打“√”,每份病历的“√”超过半数以上的即为扣款病历。此点评结果一式二份书面形式发到病区,其中一份由科主任签字、医保科收回存档。同时医保科实施“医保查房回头看”行动,监督落实整改结果。最后以PDCA持续质量改进完成月查房。

2.3.2 指标比较。

以骨一科为例:通过医保月查房,六项评价指标均达到90%以上,取得了比较理想的查房效果(见表3)。

2.3.3 可行性分析。

(1)医保月查房在明确医保查房目的的基础上,完善了医院医保管理的运行机制,创新了医院医保监控新方法,以渗透性的管理控制医保病人不合理的费用支出,各项指标和辅助用药合理性均达到了医保和医院所要求的可控范围。对临床上的合理用药、合理检查发挥了巨大的促进作用。(2)根据上一年各科执行情况,确定免查科室及重点跟踪监督科室。对违规病历提交医院处方点评小组,经过处方点评小组的专家点评,透明、公正、权威,执行奖惩更具说服力。(3)根据医保政策完善医保病历的书写标准,结合卫生部门印发的《病历书写基本规范》,形成了高质量的医保病历。(4)健全了科室医保管理体制,完善医保病人的告知权益,形成院级——医保科——科室三级管理体系。

3 体会

实施医保查房近4年来,经历了认识——实践——再认识——再实践的不断完善过程。实践证明,医保查房对创新医院医保管理,规范临床医师医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长具有重要现实意义。要把这项创新性的管理工作切实做好,需把握以下几方面的要点。

3.1 创新管理机制,强化管理力度

医保查房并设定评价指标,是医院医保管理制度的创新;从日查房到周查房,再到月查房,是一个工作力度不断加大的过程。安吉市人民医院的六项评价指标之所以从2012年的最高55%,上升到现在的90%以上,其决定因素就是实施了医保查房这项创新之举,且查房力度不断强化。六项指标的变化提示我们,医院医保管理机构在规范医疗服务行为、实现合理检查、合理用药、合理医疗方面大有作为。但需要创新管理机制和手段,将医保管理与医疗服务紧密结合,走进临床,融入临床。安吉市人民医院的医保管理得到当地社保局及社会各界的充分肯定和高度认可,就是将医保管理融入临床,结合临床实际创新,不断强化管理的结果。

3.2树立全局观念,实现医患保共赢

作为医院的医保管理部门,要有“一手托三家”的全局意识,致力于医患保共赢。特别是在国家实施医保付费总额控制的情况下,首先想到如何执行,而不是埋怨,多在医院医保管理上下功夫,在坚决执行医保政策的同时,让医院获得发展。安吉市人民医院的医保管理实践表明,院端在合理检查、合理用药、合理医疗方面,大有空间和潜力,能够做得更好。

3.3营造全员管理氛围,形成合力

医院医保管理涉及到医院多部门、多环节,作为医院的医保管理部门,应发挥医保管理的龙头作用,与医务、护理、院感、临床药师、临床医师携手合作,提升医保管理的内涵,即加强对医保患者合理检查、合理用药等重点环节的质控,与处方点评相结合,建立全方位多环节的质控体系。调动科室、病区的积极性,在创新医保监督管理方式和监控手段的过程中,激励各病区的兼职医保管理员积极发挥作用,构建医院学习型医保管理团队,促使医保管理责任落实到临床每一个人。

3.4 坚持公开公正透明的指标评价原则

医保的六项指标评价,内容公开,过程公开,评价结果客观公正,减少了人为因素的干扰,确保了医保指标点评工作的严肃性和权威性,而且及时通报点评结果、统计分析存在的问题,帮助科室整改和提出解决方案。兑现奖惩措施,做到奖罚分明,让医保管理深入临床的同时也赢得了临床科室和医务工作者的尊重和支持。

参考文献

[1]基本医保保大病的实证分析[J].中国医疗保险,2013,59(8):51-53.

[2]李成志,段光峰、李建梅,姚红.关于部分特殊药品医保使用管理办法的研究[J].中国医疗保险,2014,67(4):9-12.

医院关于医保管理的自查报告 篇12

卫生党委：根据依安县委组织部《关于做好新党员质量检查有关事宜的通知》要求，对照《中国共产党发展党员工作细则》，医院党支部对以后组织发展情况进行了认真的自查。现将结果报告如下：

一、发展概况

发展党员1人发展党员1人发展党员1人现有入党积极分子10人

培养人(培养人(培养人(培养人(培养人()))))))))))))))))))重点发展对象

培养人(培养人(培养人(培养人(培养人（二、严肃审查、手续齐全

我院发展党员各项材料齐全规范。主要材料有：《入党申请书》、《入党志愿书》、《入党积极分子考察表》《政审材料》《党支部综合审查报告》和《个人思想汇报》（每季度一次）等。注意检查入党申请书，从支部确定其为入党积极分子到支部通过其为预备党员有一年以上的考察培养期，培养教育期间有确定2名培养人，按照要求每半年填写一次考察鉴定。党支部的会议记录完整，写清会议时间、地点、内容、主持人、记录人、党员总数、实际出席缺席党员人数及缺席原因、参加会议的预备党员和列席人名单、会议讨论情况、表决形式及结果。《入党志愿书》中该签名盖章的位置均有签名和盖章。预备党员预备期满时能提出书面转正申请，按期转正。入党材料上填写的时间与各种记录具有一致性，入党材料一般没有涂改，入党材料按规定存入本人人事档案。

三、认真培养、严格把关

我院入党积极分子都经过自己申请，支部大会通过而定，党支部按规定每半年对入党积极分子进行一次考察，每次发展党员都经过党支部研究，党员大会通过，同时请示卫生局党委同意，进行投票表决，并公示七天。党支部能及时讨论预备党员转正事宜，通过预备党员转正决议后能及时上报上级党组织。支部召开吸收预备党员大会和讨论预备党员转正大会时、党员到会的人数都符合《细则》的规定。以发展的三名党员，均经认真培养、考察，一是个人向党组织写了入党申请书；

二是组织党员同志负责与其联系；

三是坚持组织他们参加学习党的基本知识，而且都经过党校培训；

四是他们都能积极地向党组织汇报思想工作、学习情况；

五是认真听取党内外群众对他们的意见；

六是认真做好其有关社会关系的调查；

七是均有两名正式党员作介绍人；

八是发展时均召开党员大会，认真审查，做出决议，并报卫生党委审批；

九是加强预备期限考察工作。

目前，中医院全体党员同志认真履行“三个代表”重要思想，认真学习党的十七大精神，积极参加创先争优活动，爱岗敬业、乐于奉献、文明守法，在各自的岗位上发挥了党员的先锋模范带头作用，为医院的发展做出了贡献。

医院党支部

医院感染管理自查报告 篇13

青岛市北安康综合医院有限公司

接到市北区卫生和计划生育局‘关于组织2016年医疗机构感染管理专项督导检查’的通知，2016年3月17日18日院长带领医院感染管理小组对各科进行全面检查，情况如下：

一、医院感染管理方面感染管理制度比较完善，妇科、口腔、治疗室、检验科等重点部门无菌操作规程，一次性医疗用品采购管理制度，医务人员手卫生规范得到较好落实。

二、按照规定对全院职工进行每年两次院感知识培训。

三、严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管更换、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，进收好相应的痕迹资。

四、认真按照医院感染管理要求对全院医疗垃圾进行分类、存放，指定专人与有回收资质的公司进行交接并做好记录。

五．抓好法定传染病疫情监控、报告工作，完善责任追究制度，确保漏报率为零；严格掌握诊断标准，有效控制法定传染病报病率和误诊率。

医保审核在医院管理中的作用 篇14

医保工作政策性强, 涉及面广, 配套文件多。在医疗机构中涉及:物价、财务、计算机、药剂、临床及其相关辅助科室等诸多部门。由于政策宣传不到位, 监管措施力度不够, 各相关科室部门间协调、沟通不足, 导致医院内时有政策盲点和误区, 最直接的后果是医保拒付问题严重。为加强医保管理, 我院成立了专门的医保审核部门, 医保审核在医院的医保管理中发挥了以下作用:

1 为全院提供及时的政策指导和宣传, 发现问题及时解决

1.1 出院诊断不完整, 适应证用药的诊断不明确

由于医生对于适应证用药的概念还不强, 因此经常发现出院诊断书上没有相关诊断却使用了相应的药品, 审核人员与主管医生及时沟通, 宣传适应证用药的相关规定, 问明使用的药物是否有相应的诊断, 若有诊断而遗漏的提醒医生将诊断补齐, 从而保证凡属有适应证才可使用的各类药品, 都有明确的诊断, 完全符合医保药品目录库的规定。不符合医保适应证要求而确属患者病情需要用药的, 督促主管医生和患者签署自费协议, 保障患者的知情权, 保护医生给患者用药后不会出现不必要的纠纷。

1.2 医嘱与记账明细单不符, 收费不合理

通过核对医嘱发现有不合理收费的情况, 和病房主班联系, 问明原因, 属记账问题, 更改正确, 属于对物价规定不明确的和物价科联系, 按物价规定严格执行。既保证不因多记账损害患者的利益, 避免患者结账后, 对医院有意见, 产生矛盾, 也防止因申报费用和实际应用不符而遭到医保中心拒付。保证医院的合理收费不受损失, 每年的补退账额达几十万元。

1.3 各类归属医保范围人员之间的不同要求应严格区分

虽然都归属于医保中心管理的范畴, 但因各类参保人员的身份不同, 他们之间的报销比例和项目也不尽相同。普通医保、离休医保、医疗照顾、农民工、生育险、老人险、病儿险, 各种不同的人员, 各自有不同的限制, 在审核过程中都需加以区别和判断, 以保证患者最后结算的账目正确无误, 完全符合医保的规定, 确属医疗保险应承担的范围。

1.4 临床医生对于医保规定不明确而造成的后果

在审核过程中发现许多医生不仔细阅读药品使用说明书, 凭经验用药。因为许多年来的用药及诊疗习惯已经形成, 在不了解医保的相关规定的情况下, 出现了与医保要求相冲突的问题, 比如肠营养剂在临床应用过程中, 医保多数要求为危重、长期不能进食的患者应用, 一般长期不能进食的患者多数病情已属危重, 需一级以上护理, 但有一部分患者其他功能尚可, 只是进食困难或吞咽功能障碍, 不需一级以上护理, 医生按以前的习惯开鼻饲加肠营养剂的医嘱, 医保规定鼻饲就相当于可以进食, 同时用的肠营养剂医保不予承担费用, 若医生认为确需使用, 经家属和患者同意并签定自费协议书, 由患者自费使用。许多医生不理解, 认为不能吃东西就是不能进食, 医保不负担不合理。医保的原则是:低水平, 广覆盖, 要求比较严格, 因此诸如此类的问题, 一边和医生沟通, 讲解医保规定, 一边要和医生商议与患者联系, 告知需自费项目, 医照患者可通过网络上传所用药物信息向医照部申请, 如医照部同意用药申请, 则此患者的此次用药费用由医保承担。

2医保审核的业务综合性及在接待医保检查和信息反馈方面的作用

2.1构筑医院与各医保管理中心之间的沟通渠道

医院的医保工作接受市医保与各区医保中心的监督和不定期检查, 在医保患者结算清单报送医保中心后, 医保中心有权对疑问之处对医院的患者病历进行核查。因此医保审核要在检查工作中承担起医院与医保的沟通桥梁, 提供有效、合格的病历, 就医保提出的疑问之处给予合理的解释, 由于每一份住院患者的费用在结算前都经过了审核人员的核查, 对于基本的情况医保审核的人员比较了解, 因此大多数情况都可以解答, 在医疗诊治方面请临床主管医生一起和检查人员讨论, 讲明我院临床医生的处置原则, 如有对医保政策和规定理解误区的, 就此机会将问题讨论清楚, 保障类似问题今后不再出现, 为医院争取最大利益, 也使医院今后的工作更加规范, 合乎医保的要求。医保办的人员既熟悉自己医院的医生和各科室人员, 又因为工作性质经常和各个医保中心的人员打交道, 因此在医保检查时关注事情的进展, 适

某高级中学结核感染的调查分析

郑健, 尹丽影

(辽宁省辽阳市疾病预防控制中心, 辽宁辽阳111000)

[摘要]目的:了解某高级中学肺结核集团感染情况。方法:对该校全体教职员工及学生进行体检, 通过结核菌素试验、胸透及痰结核菌检查发现肺结核患者。结果:本次结核病调查中检出结核患者共计12例, 均为学生, 其中, 活动性肺结核6例 (包括涂阳2例) 、结核性胸膜炎6例, 患病率分别为382.16/10万、127.38/10万。结论:该校结核病呈局部暴发流行之势。学生是结核病易感人群, 应强调对学生结核病的早期发现, 及时给予治疗, 有效控制结核病在学生中的暴发和流行。

[关键词]肺结核;预防;控制

[中图分类号]R521[文献标识码]C

学校是一个特殊群体, 人员密度大, 相互接触密切, 如果传染源不能被及时发现、控制, 极易造成集团感染, 甚至校内流行。2003年5月, 辽阳市疾病预防控制中心结核防治所相继收治该市某高中学生3例活动性肺结核病例 (其中, 涂阳1例, 结核性胸膜炎2例) , 立即组织专业人员对该校进行流行病学调查。

1对象与方法1.1对象

辽阳市某高中所有学生及教职员工。一般情况:该校地处城乡结合处, 大部分学生来自农村, 生活条件较差, 生活习惯不良。多年来, 学校没有进行预防结核病体检。全校1 570名学生中有1 220人走读, 350人住宿;有教职员工104人。

时就焦点问题与本院人员和检查人员进行协调, 使互不相让的双方在医保办人员的协调下尽快得到各自能够接受的结果。

2.2 信息时代充分利用网络的力量

医保中心不定期将最近北京市各医院出现的违反医保规定的问题上传网络, 医保审核人员将这些问题下载、分析、总结, 将我院同样存在的问题重点关注, 在审核过程中特别注意, 并向领导汇报引起医院的重视, 及时传达到相关科室, 使同样的问题不在我院发生。

许多医保信息及文件的发布, 网络要比纸介迅速及时, 因此经常关注医保中心网站及下载专区可以第一时间得到相关信息, 使我院的医保工作反应迅速, 处置及时。

2.3 业务的综合性对医院医保工作产生的积极影响

医保审核人员接到一份出院患者费用清单, 需审核如下内容: (1) 医保本是否在有效期之内, 是否选择我院为定点医院, 属单病种的查看医保本是否在特种病期间, 未选我院的是否有急诊证明或转诊证明。 (2) 医生所开具的诊断证明是否合格, 出入院日期是否相符, 适应证用药是否齐全, 出院诊断与费用清单是否相符, 签字盖章是否合格。 (3) 出院带药有无超量及违反规定之处。 (4) 用药过程中审核甲类药是否按照说[文章编号]1673-7210 (2009) 06 (b) -104-02

1.2方法

1.2.1对所有发现的病例进行个案调查。

1.2.2对全校所有学生及教职员工进行胸透检查。胸透异常者拍摄胸片, 同时采晨、夜、即时痰标本3份厚涂片法检查。1.2.3学生做PPD试验 (北京祥瑞生物制品有限公司, 批号2003030202;国家准字S109600017, 有效期至2004年4月) , 72 h查验结果, 进行结核感染率调查。

1.3诊断方法及标准

PPD试验检查标准:以硬结平均直径≤5 mm为阴性, ≥6 mm为阳性, 而硬结平均直径≥20 mm者和 (或) 出现水泡、溃疡、淋巴结炎者为强阳性。病例诊断按卫生部2002年1月1日颁布的《中华人民共和国卫生行业标准》结核病标准分

明书使用, 乙类药是否属适应证用药。 (5) 化验费是否超检查次数的情况。 (6) 手术名称与出院诊断是否相符, 是否属医保诊疗目录库范围。 (7) 医用材料费是否自费范围, 与本次住院的检查治疗情况是否相符。 (8) 床位费有无超标, 住监护室是否符合医保规定之报销要求, 护理等级是否相符。 (9) 记账项目是否与医嘱相符, 有无多记账、少记账的情况。 (10) 费用清单内容是否全部属医保三大目录库范围, 不属医保范围确属病情需要的项目, 是否与患者及家属签署自费协议。

综上所述, 由于医保审核包括了方方面面的内容, 医疗、物价、护理、材料、信息等, 需要协调所有相关的科室, 解决发现的医保问题, 使医保患者从入院起到出院时的一切医疗行为都掌控在医保审核人员的工作范围中, 从而保障医保患者的医疗费用符合医保政策和规定, 最大限度地减少医保拒付现象的发生。成立专门的医保审核部门之前, 医保办只承担了大额医疗费用的审核, 对于在大额以外的住院费用没有专门的审核人员加以控制, 因此医保拒付额一直居高不下, 自成立医保审核部门以来, 拒付额大幅下降, 由平均每月三万多元降低至一千多元。因此相信我院的医保审核工作, 在医院医保患者不断增加的今天, 将继续发挥更大的作用。

摘要：医院的医保审核部门在医保管理过程中, 通过加强医保政策的动态监控管理, 政策宣传到位, 制度落实到位, 协调工作到位, 结算质量把关到位等一系列措施, 使医院的管理效果出现了明显的进步, 最大限度地减少了拒付额, 在保障医保政策在医院的正确执行过程中发挥了积极的作用。