外出检查同意书

外出检查同意书（共10篇）

外出检查同意书 篇1

姓名性别年龄科别病历号临床诊断

一、风险告知

鉴于患者所患疾病，需外出进行检查/治疗，但由于病情危重在检查或转运过程中存在一定的风险，特此郑重向患者或家属告知，可能发生的意外情况和并发症，包括（但不限于）：

1．转运过程中出现呼吸、心跳骤停；

2．操作过程中出现误吸、呕吐、心跳骤停等意外情况；

3．病情急剧加重，检查不能完成；

4．其他不可预测的意外风险。

如果不予转运进行检查/治疗，患者可能面临的风险是：

1．因不能进行必要的检查，可能影响患者疾病的诊断和病情判断，从而影响到患者的治疗和抢救；

2．因不能进行必要的治疗而延误抢救时机，造成病情加强或不能预测的意外。

医生签名：

二、检查操作同意声明

外出检查同意书 篇2

1 住院急危重病人外出行院内检查的安全管理

1.1 转运前的准备

危重病人外出检查须经主管医生或值班医生的同意并有医嘱, 告知家属危险性并签知。护士评估病人的病情, 估计外出检查时可能出现的危险因素, 如病人生命体征不稳定, 随时可能出现病情变化或病情加重的病人, 主管护士应与主管医生协调, 取得主管医生的配合, 共同护送病人前往辅助科室检查。同时, 检查静脉通路是否通畅, 评估病人在检查中用药需求, 以保证检查过程中有足够的备用药。检查各种引流管是否通畅并妥善固定, 根据情况排空尿袋及各种引流袋并记录量。运送昏迷病人外出检查时, 备好口咽通气管、呼吸囊及气管插管等用物;颅内高压病人检查前按医嘱使用脱水剂, 吸净痰液, 必要时准备简易吸痰用物;有精神症状、烦躁的病人, 检查前按医嘱使用镇静剂, 控制烦躁, 妥善约束, 并全程有专人陪同。检查人工气道的通畅及固定情况, 以防外出检查运送过程中管道滑脱。记录转运前生命体征, 便于评估转运过程中的病情变化。外送检查前, 电话联系并将病人情况告知相关检查科室, 落实检查科室急救仪器的准备情况。外出检查的病人床位上挂“外出检查”标志, 病人回来后收回, 外出检查及返回病房后均在床边进行交接班。

1.2 仪器、药物及物品准备

根据病人的病情情况, 准备多功能监护仪、简易呼吸器、足够的氧气、吸痰用物、除颤仪等, 以备应急使用。准备必要的药物, 如肾上腺素、阿托品、利多卡因及其他专科用药 (按医嘱准备) 。

1.3 途中的监测与记录

转运途中应密切观察病情变化, 监测呼吸、心率、血压、血氧饱和度、意识状态、活动性出血情况等。有颅内压增高危险者尤其应严密监测血压波动情况及意识、瞳孔变化情况, 并做好详细记录。观察各种管道情况, 保持管道通畅。

1.4 检查前后做好交接班

到达检查科室后, 护送人员应协助检查部门给病人过床或进行必要的初步处置, 做好病情和物品交接班, 准备好抢救及监护仪器、药物。检查完毕后回到病房与主管护士进行交接班, 包括转运途中、检查前后的病情变化情况、管道固定情况等的交接, 并做好各种记录。

2 实施效果

2005年—2007年我科63例急危重症病人转运至CT、MRI等科室进行诊断性检查, 转运前将设备及物品准备齐全并做好转运前稳定病情的处理、转运途中进行生命体征监护与救护。1例病人在检查过程中突然出现心跳骤停, 由于急救仪器、医护人员的准备充分等, 经抢救后安全脱险。其余病人在转运过程中未出现并发症等, 均成功转运。

3 讨论

急危重病人由于本身疾病的复杂性, 外出检查转运时对病情的观察及发生急救情况下处理存在一定的困难, 在检查过程中又易出现病情变化、意外伤害、治疗中断或延误、管道脱落等危险。通过预见性护理, 将在转运及检查过程中可能出现的危险因素提前进行评估, 并做好充分准备, 在转运前与相关辅助科室做好沟通后再送病人, 让辅助科室做好检查准备, 使病人到达检查科室后能马上进行检查, 有利于缩短病人到达检查科室后的等候时间。在转运前对病情的充分评估, 有医护人员跟随到辅助科室进行检查, 能做到密切监测病情变化, 同时急救药品及仪器的充分准备, 即使在转运过程中或检查中病情发生变化也能及时进行救治, 保障了病人安全。

参考文献

外出检查同意书 篇3

【关键词】内科；ICU；外出检查；护理

【中图分类号】R47 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0410-02

内科ICU多为重症患者，患者病情较为复杂，患者在接受治疗期间需要外出进行CT、核磁共振等检查[1]。内科ICU重症患者在外出检查过程中其呼吸、循环系统等容易出现异常，对患者的生命造成了严重的威胁[2]。此次研究选取2012年1月～2013年1月间我院收治的168例进行院内转运检查的ICU危重患者，将其设为对照组，选取2013年2月～2014年2月间我院收治的176例进行院内转运检查的ICU危重患者，将其设为观察组，对内科ICU重症病房患者外出检查的临床护理效果进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年1月～2013年1月间我院收治的168例进行院内转运检查的ICU危重患者，将其设为对照组，选取2013年2月～2014年2月间我院收治的176例进行院内转运检查的ICU危重患者，将其设为观察组。两组患者在一般资料方面的对比差异无统计学意义（P>0.05），可进行比较。

1.2 方法

对照组患者在进行转运检查时给予常规护理；观察组患者在进行转运时给予优质护理，方法如下。

1.2.1 转运检查前护理

由主管医生及责任护士对患者生命体征、用药情况、意识状态进行评估，考虑患者在路途中可能出现病情变化及患者的承受力。经过对患者全面的评估后，决定转运时间。转运前必须将转运风险告诉患者家属，征得患者家属同意后对患者进行转运。在对患者进行转运时，根据患者实际情况为患者准备简易呼吸机、带监护的除颤仪、氧气、呼吸气囊等抢救设备及药品。责任护士在决定对患者进行检查后通知检查科室等相关部门做好准备，从而使患者能够在最短的时间内完成检查。转运前由责任护士对患者的生命体征进行测量，并对其做好详细的记录。

1.2.2 转运中的护理

转运时由责任护士在病人头侧，对患者病情进行及时的观察，在转运途中尽量避免颠簸震荡，注意患者头部的情况，在上下坡时必须使患者头部处于高位，若患者存在意识障碍应将去枕平卧，将头偏向一侧，避免患者出现呕吐物阻塞导致窒息的危险。在转运途中使用监护仪，对患者的生命体征、神志情况进行严密的检测，对神志清楚的患者应定期与其进行沟通，从而判断患者意识的改变情况。对于突然出现心脏、呼吸骤停的患者应立刻对其进行就地抢救，并通知附近医护人员准备器械及药品对患者进行抢救。

1.2.3 转运后护理

患者检查后由责任护士对患者进行合理的安置，并将转运途中出现的情况及检测结果及时告知患者及患者家属。

1.3 观察指标

记录两组患者在转运途中的并发症发病率及死亡率。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件对数据进行处理，使用（%）表示计数资料，并使用χ2进行组间检验，当P<0.05时表示两组数据差异具有统计学意义。

2 结果

观察组患者在转运途中的死亡率及并发症发生率显著低于对照组（P<0.05），详见表1。

表1 两组患者转运途中的死亡率及并发症发生率

组别例数并发症死亡意外合计观察组1763（1.70）1（0.57）4（2.27）对照组16820（11.90）2（1.19）22（13.10）3 讨论

ICU患者在外出检查的过程中，由于患者病情较为危重，在转运及搬动的过程中特别容易出现严重的血流动力学改变[3]。对于通气功能较差及使用呼吸机治疗的患者，在转运过程中容易出现通气功能紊乱，需及时对其进行救治，虽然ICU重症患者在转运过程中时间较为短暂，但仍有可能会造成患者出现意外，甚至出现死亡。所以重症患者外出检查的转运工作非常重要。

此次研究对两组患者进行两种不同的护理，给予观察组患者优质护理，给予对照组患者常规护理，从研究结果可以看出，观察组患者在转运途中的死亡率及并发症发生率显著低于对照组患者，从而说优质护理能够有效的降低患者在转运途中的死亡率及并发症发生率。

综上所述，在内科ICU重癥患者外出检查时，对其开展优质护理能够有效的降低患者在转运途中的死亡率及并发症发生率。

参考文献

[1]李建红，彭丽清.内科ICU重症患者外出检查的护理[J].医学信息，2014，（20）：373-373.

[2] 曹雪雁.ICU患者院内转运风险及对策探讨[J].中国实用乡村医生杂志，2014，（10）：9-10.

同意外出实习证明 篇4

贵校政法系法学专业刘××、邓××等于20xx年06月15日至20xx年12月15日在我公司法律事务部部门实习工作，工作各个方面表现良好。

特此证明。

苏州科捷网络信息技术有限公司(章)

20xx年01月6日

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合肥工业大学：

贵校经管系市场营销专业林××、郝××等于20xx年01月15日至20xx年04月15日在我公司销售部门实习工作，各方面的`表现均非常的出色。

特此证明。

福州万临房地产开发有限公司(盖章)

产前超声检查知情同意书 篇5

请您在进行产前超声检查前，仔细阅读以下告知，以便对产前超声检查有一个客观的认识。

1、产前超声检查是应用超声的声学物理特性，对孕妇和胎儿进行影像学检查，为妇产

科临床医师提供诊断参考的一种检查技术。超声诊断不代表病理诊断及临床诊断。临床诊断是结合了病史、体征、遗传咨询、医学影像、生化免疫、细胞遗传和分子遗传等资料的综合结果。

2、产科超声检查分为早孕期超声检查（包括早孕期普通超声检查、11-13+6 周 NT 超声检查）、中晚孕期超声检查（包括Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级产科超声检查）、会诊或专家级别产科超声检查，各孕期、各级别的产科超声检查的内容、侧重点不一样，请根据您的孕周及检查适 应征在妇产科医师的指导下选择相应的产科超声检查。

3、目前认为以筛查胎儿结构异常为主要目的3 次超声检查时机是11～13+6 周NT超声检查、18～24 周Ⅱ级及Ⅲ级产科超声检查、32～36 周Ⅱ级产科超声检查，请您不要错过。

4、“围生医学”是70 年代初建立起来的、多学科合作的边缘新学科。特点是将胎儿视为独立生命，成为临床直接观察对象。超声对胎儿的更多观察也是 21 世纪才推广的新技术，通过Ⅱ级、Ⅲ级产科超声检查，发现了许多过去出生前无法发现的胎儿畸形，为优生优育做出了贡献。但是对胎儿解剖学、胎儿生理学和病理学的研究还是全新学科，还有很多的未知数，有待研究，因此“能发现”并不代表“一定能发现”，超声检查受各种因素影响，包括孕周、胎儿体位、羊水、胎儿活动、胎儿骨骼声影等，一些器官或部位可能无法显示或显示不清。这就是超声检查的局限性。

5、本次超声检查结果“未见明显异常”不代表“一切正常”，本次超声检查主要检查报告中“超声描述”的内容，没有描述的胎儿结构不在本次超声检查范围内，比如受目前技术条件所限，胎儿耳、腕骨、掌骨、指骨、距骨、跗骨、跖骨、趾骨、甲状腺、内外生殖器等众多的人体结构尚不能作为产前超声检查项目进行检查，超声也不能显示胎儿染色体，亦不能检测胎儿智力、视力、听力、运动功能、代谢性疾病等。已经检查的胎儿结构形态无异常，不能说明这些结构功能无异常。

6、胎儿的生长发育是一个逐渐成熟的过程，每次的超声检查结果只代表当时的生长发育水平。胎儿畸形也是一个动态发展的过程，在没有发展到一定阶段或程度时，超声检查是不能发现的。

7、目前推荐采用的超声检查方法均遵照国际公认的安全性标准进行。

8、签署本知情同意书表示接受检查者对以上告知已理解。

产科超声检查风险知情同意书 篇6

产科超声检查风险知情同意书

患者姓名性别年龄住院号门诊号超声ID号

1、超声是一种无创的高科技检查技术。但仪器具有一定的局限性，和其它检查一样，不是万能的检查。

2、超声受被检查者各种因素以及胎儿孕周、胎儿体位、胎儿活动、胎儿骨骼声影、羊水量、羊水清晰度、孕妇腹壁厚度等因素限制，许多器官或部位可能无法显示或显示不清，超声显像不可能将胎儿的所有结构显示出来。即使胎儿脏器完全被显示，超声检查对于形态学无变化或变化轻微的结构异常，有可能检测不出来。

3、胎儿畸形的形成是一个动态发展的过程。没有发展到一定程度时，有可能不为超声所显示。

4、产科超声检查有三种。包括常规产科超声检查、系统胎儿超声检查以及针对性检查。每一种检查的内容、目的、详细程度、检查时间、检查费用、所用设备都不同，请根据您的要求做好选择。

5、产前超声检查的总体原则是在最低超声暴露条件下获得必要的诊断信息。孕18—24周应诊断的致命畸形包括：无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损、内脏外翻、单心室、致命性软骨发育不全。

6、产科超声检查的重点时间段为10—14周、18—24周、32—36周。我们建议您至少在整个妊娠期的三个重要时间段内进行三次检查，请您不要错过。超声检查的目的并不都是检查胎儿畸形，很多时候是检查胎儿生长发育情况。

7、系统筛查胎儿畸形的时间为18—24周。产前系统超声检查不能检出所有的胎儿畸形。因此通过系统超声检查，不能保证出生的胎儿必定正常，即诊断符合率不可能达到100％。系统超声检查的目的是尽最大可能的去发现形态学变化较大的胎儿结构异常，并与临床及遗传学密切结合，诊断胎儿缺陷。

8、超声检查意见仅供临床参考。

9、接受检查者、亲属对以上表示理解，请签字：

受检者(或亲属)签字：

电话或住址：

外出检查同意书 篇7

姓名性别年龄科室床号住院号

一、诊断：

二、执行检查名称：□电子胃镜检查□电子结肠镜检查□活检□其他：

三、麻醉方式：□静脉全麻□咽部局麻

四、检查中和检查后可能出现的医疗意外及并发症：

1．麻醉意外：麻醉药物反应、过敏，严重者可致休克，危及生命；

2．检查中有发生全身心脑血管意外之可能：如晕厥、心律失常（包括心动过速、心动过缓，甚至心脏骤停）、脑出血等，可危及生命；

3．喉头痉挛，导致呼吸困难；

4．颞下颌关节脱位；

5．检查中、检查后创面出血或消化道出血，食管静脉曲张破裂；

6．因肿瘤或炎症致食管、胃肠道穿孔，引起食管旁脓肿、纵隔炎症、纵隔气

肿、胸腔积液、气腹、腹膜炎等；

7．感染：包括咽部感染或脓肿，肺部感染；纵隔炎；

8．肠系膜撕裂；

9．术中损伤神经、血管及邻近器官；

10．过度呕吐，发生食管贲门粘膜撕裂、误吸窒息的可能；

ll.所取活检组织未取到病理组织，不排除误诊、漏诊可能；

12.检查失败可能；

13．其他不可预料的并发症。

告知医师年月日

基于上述情况，我（填同意或不同意）实施该项检查。

忠者或家属签名：与患者关系：

经食管超声心动图检查知情同意书 篇8

姓名性别：年龄：病历号：科别：床号： 初步诊断：拟检查名称：食管内超声心动图检查

根据患者目前的病情，需进行食管内超声心动图检查。

食管内超声心动图检查属一种介入性 超声检查，经治医师已针对患者病情，向患者说明该检查（治疗）的必要性及优缺点。由于病情 及个体差异、现有医学科学技术的条件下，实施该治疗可能出现无法预料或者不能防范的医疗风 险和不良后果。经治医师已充分向患者（患者近亲属或代理人）交代，在检查前再次告知检查中 和检查后可能出现下列情况：

1.恶心、呕吐；

2.气道刺激症状；.咽喉部及食管出血；

4.心律失常；

5.其它意外情况；

6.经过本次检查仍然不能明确诊断。

若发生所述情况，医务人员将按医疗原则予以抢救，但仍有可能产生不良后果。是否同 意治疗，请书面表明意愿并签字。

谈话医师签名：

年月日

本人系患者（患者近亲属或代理人）。

患者因病，需行上述治疗。医师已告知可能发生的医 疗风险和不良后果，本人已充分理解，同意接受此检查。本人愿意承担相应的风险和后果。因系 本人意愿，以后对此不提出异议。（签署意见）：

患者签名：患者近亲属签名：（注明与病人的关系）

年 月 日

外出检查同意书 篇9

4免费孕前优生健康检查知情同意书

为了您将来的宝宝更加健康、您的家庭更加幸福，政府为符合生育政策、计划怀孕的农村夫妇免费提供一次孕前优生健康检查。

孕前优生健康检查建议在计划受孕前4-6个月内进行，内容包括优生健康教育、病史询问、体格检查、临床实验室检查、影像学检查、风险评估、咨询指导等服务，主要目的是查找可能导致出生缺陷等不良妊娠结局的风险因素，有助于夫妇了解双方的健康状况，得到较为全面的健康指导，使计划怀孕夫妇在良好的心理、生理状态下受孕，积极预防出生缺陷的发生，帮助夫妇实现生育一个健康宝宝的美好愿望。

孕前优生健康检查针对众多孕前风险因素中较重要或较常见的因素进行检查，各项检查结果反映的是夫妇双方现阶段身体状况。由于怀孕、胎儿生长发育是一个复杂的生理过程，还会存在其他不确定因素，因此尽管此次检查结果正常，或者发现风险因素采取相关预防措施后，仍有生育出生缺陷儿及发生其他不良妊娠结局（自然流产、死胎、死产等）的可能，怀孕后仍需定期接受孕期检查和保健。

如果您愿意参加本次检查，请在知情同意书上签名。您的个人信息将会得到严格保密。

对上述情况，本人完全理解。经认真考虑，本人同意接受免费孕前优生健康检查，并愿意和能够按要求接受随访服务。

夫妇签名：丈夫日期年月日

妻子日期年月日

外出检查同意书 篇10

知情同意制度、保护患者隐私制度执行情况持续改进记录

检查时间：2014年2月15日-16日 检查人员： 检查记录：

我们用两天时间对精神科、心身科、老年科、PICU、内科、外科、妇科等临床科室进行了检查。

我们对这些临床科室检查的内容为：

1、关于保护患者隐私权制度掌握及落实情况。

2、关于尊重患者民族习惯和宗教信仰制度掌握及落实情况。

3、医务人员在诊疗活动中向患者及监护人说明知情同意情况。

4、特殊检查、特殊治疗、替代医疗方案告知情况。

通过对这些临床科室的检查，我们发现这些科室均能较好的做到尊重和维护患者合法权益制度，包括对保护患者隐私权的落实、尊重患者民族习惯和宗教信仰的落实、保护患者合法权益协调处置的实施。能够及时将患者病情、诊断、治疗告知监护人并签字、特殊检查和治疗、替代医疗方案能告知监护人。

随机抽取这些科室的医师，检查对以上制度的知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。

但是通过对这些临床科室的检查，我们发现普遍存在一些问题：

1、精1有一份病历做MECT告知内容不全面。

2、心身科、内科等科室的个别病房探视人员较多，环境嘈杂。

3、老年

3、精2等科室的个别医师对患者病情、治疗、处置等交代不明确。

4、PICU、老年1等科室的个别医师对个别药物副作用、诊疗手段交代不明确，没有将其合并症、预后讲明。

5、老年5等科室的个别危重病人在更换衣服、翻身时未做到隐私保护。心理咨询科有个别医生咨询之初未关门。特检科检查时未遮挡。

6、内科、神经内科等科室的个别患者反应投诉时找不到投诉渠道。精

4、精5等科室的个别病房、个别患者个人物品杂乱、不讲卫生，医护人员未协调好，没有给其他患者一个清洁的医疗环境。

对上述问题提出以下改进措施：

1、加强相关制度的学习和再领会，提高认识，对医师进行培训。

2、作批评与自我批评，强调加强工作责任心。

3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。

4、做好家属的沟通、解释工作，加强学习，掌握谈话技巧。

5、对患者做好入院时及住院期间的卫生宣教，保持整洁的医疗环境。

6、做好入院宣教，减少陪床人员，减少探视时间。

7、建立完善医患沟通体制，增强医患交流，规范医患沟通内容、形式，交流用语通俗、易懂，增强沟通效果。

8、加强医患沟通，做好沟通后签字记录。

9、危重症病人在更换被服、衣物、翻身时，应尽量减少暴露。

10、完善投诉管理制度，公布投诉电话、信箱，建立适宜的投诉处理的流程。

效果评定： 较前有较大改进。

自贡市精神卫生中心

知情同意制度、保护患者隐私制度执行情况持续改进记录

检查时间：2014年7月10日-11日 检查人员：谭伟、蔡端芳 检查记录：

我们用两天时间对精神科、心身科、老年科、PICU、内科、外科、妇科等临床科室进行了检查。

我们对这些临床科室检查的内容为：

1、关于尊重和维护患者合法权益制度掌握及落实情况。

2、关于保护患者隐私权制度掌握及落实情况。

3、关于尊重患者民族习惯和宗教信仰制度掌握及落实情况。

4、保护患者合法权益协调处置情况。

5、医务人员在诊疗活动中向患者及监护人说明知情同意情况。

6、特殊检查、特殊治疗、替代医疗方案告知情况。

通过对这些临床科室的检查，我们发现这些科室均能较好的做到尊重和维护患者合法权益制度，包括对保护患者隐私权的落实、尊重患者民族习惯和宗教信仰的落实、保护患者合法权益协调处置的实施。能够及时将患者病情、诊断、治疗告知监护人并签字、特殊检查和治疗、替代医疗方案能告知监护人。

随机抽取这些科室的医师，检查对以上制度的知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。

但是通过对这些临床科室的检查，我们发现普遍存在一些问题：

1、内科、老2特殊检查MRI无家属签字。

2、有一份病历医患沟通未告知家属替代医疗方案。

3、知情同意书因患者长期住院，内转家属未来院签字。

4、心身科、PICU等科室的个别医护人员私下谈论患者隐私。特检科

检查时病人较多拥挤、不利于病人隐私保护，内科检查病人时未喊旁边家属回避。精3给病人更换衣物时为遮挡。精4检查时有病人围观。

5、妇科、精2科等科室对患者治疗费用解释不合理。

6、老年5住院病室未做到男、女患者分开。

7、老年4等科室对个别被投诉者处罚不到位。对上述问题提出以下改进措施：

1、加强相关制度的学习和再领会，提高认识，对医师进行培训。

2、作批评与自我批评，强调加强工作责任心。

3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。

4、做好家属的沟通、解释工作，加强学习，掌握谈话技巧。

5、合理安排入住患者病室，尽量男、女患者分开。