二甲复审工作经验介绍

二甲复审工作经验介绍（精选8篇）

二甲复审工作经验介绍 篇1

我院二甲复审工作于2015年5月1日正式启动，并成立了“二甲办公室”，负责组织实施二甲复审相关工作，制定《二甲复审工作实施方案》，部署动员大会，签订二甲复审工作责任状，督促落实各阶段工作完成情况。

一、对照标准，集体学习，任务落地 1、2015年6月12日—14日，二甲复审领导小组及二甲办所有成员对照《二甲复审评审标准》，逐条学习和解读，并将任务分解到位，对存在疑问或需要多部门协作的条款，经集体研究落实到位。结果<评审标准>六章540个条款，被分解到37个职能部分及相关科室。

2、各科室尤其是职能部门，针对评审标准提出的要求，制定和修改了相关文件，先后下发复审文件138个，为复审工作的开展提供了制度保障。

3、优化服务流程，规范各类标识，方便患者就医，提供门诊满意度。积极开展各种演练，提高员工应急能力，确保医疗质量与医疗安全。

二、强化三基训练，加大三基培训力度

三基过关是二甲复审的第一张门票，我们采取集中培训和个人自学相结合的方式，主要利用晚上休息时间组织医、护、技、药集中培训，在第一次未过的情况下，于2015年10月25日，第二次三基考试顺利通过。

三、持续改进，加大信息化投入

信息化过关是二甲复审的第二张门票，2016年1月20日，我院信息化预评审后，部分环节达不到要求，医院及时采取措施，重新招标，投入148万元，全面改造原有电子病历系统，规范了病历书写和相关流程，于2016年11月11日信息化验收顺利通过。

四、抓制度落实，确保核心条款百分百过关

核心条款是二甲复审的第三张门票，各科室根据条款要求研判分析，查漏补缺，与市卫计委领导及上级医院专家对接，找出问题，以问题为导向，请他们给予指导，终于在核心条款考评环节一次性通过。

五、强化内审，确保复审工作不留死角

为掌握二甲复审工作进度，我院先后组织了五次全面内审，通过内审，掌握各科室工作情况，并绘制“二甲工作进度表”。

六、攻坚克难，乘势而上

2017年初，我院为迎接二甲复审的最后评审，提出“百日攻坚”的口号，全员干部职工齐心协力，进行了百米冲刺，终于在2017年4月7日验收通过。我们借二甲复审为抓手，以评促建，以评促改，医院救治能力和服务水平得到大幅度提升，住院人次、门诊人次及社会满意度再创新高。

二甲复审工作经验介绍 篇2

1 社区药师应为患者提供全方位的药学服务

药学服务就是药师利用药学专业知识, 向社会公众 (包括医护人员、病人及其家属, 其他关心用药的群体等) 提供与药物使用相关的各类服务。药学服务的对象涉及面很广, 但其服务中心是病人, 是一种以病人为中心的主动服务。随着国家药品监督体制的健全和完善, 社区药师的职责已发生了根本变化, 由以前的制剂生产和处方调配为主要工作, 转向为病人提供包括临床应用在内的全面服务。药师在调剂工作中, 准确的配方、耐心的解释是非常重要的, 特别是对一些药品的注意事项要给患者交代清楚, 使患者对自己的用药情况有全面了解, 可以一定程度地提高患者用药依从性, 降低药物不良反应发生率。

2 社区药师要有较强的责任心, 做好窗口发药交代工作

大部分农村病人对药物知识缺乏了解, 看不懂说明书, 如一些说明书上只写每次服用的克数、毫克数, 没有标明每次服用的片数, 病人不知道怎样服用和掌握剂量。因此, 窗口发药时要详细将药物名称、用法、用量、饭前服用、饭后服用、如何保存以及服药后可能出现的一些反应告知病人。

3 社区药师要定期进行处方分析, 指导临床合理用药

社区药师要对医生的处方进行审核、检查、分析, 其检查的主要内容是:分析处方用药的品种是否与临床诊断相符合, 药物间是否存在相互作用和配伍禁忌, 包含复方制剂的处方是否重复用药等。通过对门诊处方定期抽查统计分析, 把存在的问题统一分类、归纳、总结, 再反馈给临床医生, 促进临床合理用药。

4 社区药师要定期对药学情报进行收集、整理、存档

药师要经常到图书馆和药学情报资料室, 查阅国内外医药学书报、杂志等资料, 并广泛收集最新的药学信息, 药物间的相互作用、药物的毒副作用以及不良反应等情报。还要随时收集药品的说明书, 特别是新药和复方制剂的说明书, 进行整理、分类、存档。并将所收集的药学情报和信息提供给临床医生, 并定期向医生介绍新药的用法、用量、注意事项及不良反应等, 指导临床合理用药, 提高医疗质量。

5 社区药师要参与临床实践, 加强对药物治疗的监护

药师要定期到临床参与查房, 了解病人在用药 (特别是新药) 过程中的情况, 特别应注意观察用药疗效、不良反应等情况并进行登记, 及时向医生提出处理意见, 将登记情况进行总结, 以便及时淘汰不良品种。对急症病人抢救时, 药师应主动配合, 协助医生制定用药方案, 解决普通药品和特殊药品的药源, 向临床医生提供合理用药的资料。药师在门诊审查处方时, 发现存在潜在问题, 应及时与医生沟通, 及时纠正。

6 社区药师要结合临床对新药进行评价

近年来, 由于新药大量进入临床, 进口药和复方制剂也占有一定比例, 要求药师不断更新药学专业知识, 熟悉新药的通用名、组成成分、药理作用、体内代谢过程等, 掌握新药的适应证、用药剂量、相互作用、不良反应、注意事项等, 药师要协助医生结合临床病人的使用情况, 对新药的疗效和毒副作用进行长期跟踪观察, 并做出总结评价。

7 社区药师要经常宣传药学知识

为了更好地为病人服务, 社区药师不仅自己要掌握药学知识, 还要广泛宣传常用的药学知识和信息, 使病人对自己所用药物有所了解, 避免不必要的药物相互作用和药物与食物之间相互作用的发生, 也有利于增强病人用药的依从性, 配合治疗。平时以教学、编辑药讯等方式向临床医生介绍新药及老药新用、药学动态。

医院信息科二甲复审上的工作汇报 篇3

统计工作汇报

尊敬的各位专家、教授、领导：

您们好！

我是XXX，感谢各位前来我院指导工作，并提出了不少宝贵意见，让我们受益匪浅，现在我就信息科工作再向各位做个简单的汇报：

在各位专家、教授的关怀下，院领导的大力支持下，院内各科室的积极配合支持下，信息中心全体工作人员的共同努力下，紧紧围绕医院工作部署，我们医院信息化建设稳步发展。信息科全体工作人员按照医院的工作计划和信息科的工作安排这条主线，坚持科学发展观，加强信息工作科学化、标准化管理，以“十二五”规划为重点，开展了病案、中心档案、信息统计、计算机网络等各项管理工作。加强安全防患意识，具体落实防范措施，积极开展了“创先争优，三好、一满意”等一系列活动，取得了一定的成效，并有了一定的突破。总的看，信息科的各项工作任务都取得了新的成绩，实现了“十二五”时期良好开局，现总结如下：

一、加强人才培养，建设高素质专业技术队伍

利用人才优势，增进学科之间交流与协作，加快科技成果的转化和应用。我科积极参加院内外业务学术活动，刻苦专研业务知识；多人参加了“好医生”网络学习；为了更好地服务于临床、满足医院信息工作的需要，我科引进了成都信息工程学院计算机专业人员

和重庆医科大学病案统计专业人员。

二、积极开展各项业务工作

(一)、积极做好病案管理工作

严格执行病案管理制度，积极做好临床病历的收集、整理、登

记、归档、保管和查阅等各项管理工作，目前，室藏病历档案130504份。为维护医患双方的利益，不断改进管理办法，建立建全各种病案管理登记制度，建立各种工作台账，便于管理。在病案归档及查询方面实行大小流水排架方法，使用姓氏索引查阅个案病历，疾病分类法（ICD—10）查阅成批病历，计算机管理查阅病历基本情况等三种以上的查阅方法，严格执行病案回收制度，使病案回收率达到了100%；实现了病案管理专业化、科学化、系统化，保证了随时抽查病历都能快速提取。

（二）、认真做好信息统计工作

牢记统计法律法规，严格按照国家部颁标准和卫生统计报表制

度及医院统计工作细则执行工作操守，保障了医院统计信息资料的收集、整理、编目编码、录入、统计、分析、保管和利用等工作的顺利运行。使用卫生统计报表软件完成医院住院工作报表；加强了信息统计、病案质量、中心档案等信息分析工作，撰写各种分析建议，为领导科学决策提供合理法建议。

（三）、积极做好计算机管理和维护工作

按照医院的要求，认真履行工作职责，严格执行技术文档软件

管理、数据备份与恢复管理、网络设备管理、和计算机事故的防范

与应急措施等制度。加强了计算机维护工作，经常定期或不定期对机房及院内各计算机操作科室的运行情况进行调查、了解。制定了防病毒措施。网络人员实行24小时听班制，遇有故障能随叫随到，发现问题能及时解决，保证了我院网络系统的正常运行。

（四）、认真落实《XX县人民数字化医院建设十二五规划》

为配合实施医院“十二五”建设发展规划，明确未来五年医院

数字化建设发展的方向、目标和重点，积极地、有计划地稳步推进医院数字化建设，拟定出我院未来五年的发展规划《XX县人民数字化医院建设十二五规划》。

四、高度重视安全工作

信息科把安全放在一切工作的首位纳入了医疗信息自查整改

体系：定期检查网络线路、各资料室的防火、防鼠、防虫、防潮等情况。认真落实八防措施，定期坚持测量并记录库房温湿度，添置防鼠、防虫、防霉药剂，定期进行安全检查，发现问题及时处理。

信息科工作在医院的领导下，在全科同志的共同努力下，按照

信息科全年工作安排，较好的完成了工作任务，得到了有关领导的肯定和病员同志的认可，但还存在不足，工作还有待于提高。在以后的工作中，我们将进一步完善制度，加强建设，强化管理，来提高我院信息管理工作水平，更好地为医疗工作服务，为我院信息化建设做出更大贡献。

我的汇报就到此，再次感谢各位专家、领导，希望你们能为

二甲复审发言 篇4

今天，我们紧锣密鼓的在这里召开“天柱县人民医院二甲复审迎评誓师大会”。很荣幸受命院党委的安排，在这里代表医技科室作誓师发言。

今天这次会议的召开，标志着我们医院二甲复审工作已进入冲刺阶段。根据这次大会的目的，是要集全院之力，聚全员之智，高标准，高境界地顺利完成这次二甲复审工作。复审工作它既是一项庞杂的系统工程，也是对我们医院医疗技术水平，医疗服务水平，综合管理水平的一次综合展示，更是我们每一位医务工作者医德医风，精神面貌，工作能力的一次大检查。复审的结果将直接影响到我们医院的社会声誉，社会形象，并直接影响到今后医院的业务建设和发展。由此，在这紧迫、严峻的形势面前，我们全体同仁必须在院党委的正确领导下，全力以赴做好这次复审迎评工作。为了推动二甲复审工作的顺利进行并取得优异成绩，作为我们医技科室更应重点做好以下几点工作：

一、医技科室各相关部门这段时间工作重点必须紧密地以二级甲等医院的标准展开；

二、必须严格按照医疗质量管理标准的要求开拓思路，重点突破，按质按量按时做好各项工作；

三、切实做好迎接二甲复审前的各项准备，完善所有质量管理资料，及时纠正缺陷，达到持续改进的目的，不丢失在评审时应得的每一分。

我坚信全院同仁上下同心，攻坚克难，树立一盘棋思想，干部与职工，部门与个人，临床与职能部门之间相互支持，相互配合，摒弃本位思想，服从、服务当前大局，做到既分工明确，各尽其职，又密切配合，以形成强大的工作合力，心往一处想，劲往一处使，我们一定能顺利通过这次“二甲复审”的大检阅！

我的发言完毕！

誓师发言人：吴声中

二甲复审动员 篇5

15年来，该院干部职工以“二甲”为荣，思进取，勇创新，强管理，重服务，开创了医院发展的新局面

我们要以迎接二级医院复审为契机，进一步完善各项工作的科学管理，抓好规章制度及操作规程等的落实，统筹协调推进学科建设，不断提高医院的医疗质量、服务能力和管理水平，进一步完善医院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院全面、协调、可持续发展，推动我院三级综合医院创建工作。

全院上下要把迎接二级医院复评工作作为医院工作的抓手和主线，妥善处理好重新评审工作与医院日常工作的关系，把复评与当前开展的创先争优、“三好一满意”、等活动联系起来，把各项工作同安排、同落实、同督查，使之相互渗透、相互促进、相得益彰，确保通过二级甲等医院复审，并借迎二级甲等医院复审之机，进一步夯实创建三级综合医院的基础，为医院创造新的辉煌作贡献！

二甲复审工作是医院今年的重点工作，更是提升医院品牌、深化医改、促进医院进一步发展的需要，希望各科室把此项工作融入到日常工作中去，规范的做好自己本职工作，认真学习评审标准，对照标准逐条分解落实，把工作做足、做细，确保顺利通过二甲复审

等级医院评审是卫生主管部门及行业协会对医院行政管理、医疗质量等九个部分整体实力的综合评判。迎接等级医院复审是我院今年工作任务的重中之重。保持二级甲等医院称号和水平关系到医院的长远发展，关乎全院职工的切身利益...最后，我相信，为了医院的荣誉，为了事业的发展，为了我们更加美好的家园，全院职工将以高度的责任感，饱满的工作热情，全身心投入到医院等级复审阶段的各项工作中去，变压力为动力，以顽强的斗志和必胜的信心，在这场关乎医院长远发展的攻坚战中取得最后的胜利 ……

二级甲等综合医院的“复审”是省卫生厅对已通过二级甲等综合医院评审的医院进行复核评审科学、客观、准确地评价医院的管理、质量和服务促进医院持续提高医疗管理、医疗质量提升医疗服务。我院自7月10日接到XX市卫生局《关于对二级甲等综合医院进行复审的通知》后立即成立了以院长为组长副院长为副组长各科室主任、护士长为成员的“二甲”复审工作领导小组全力以赴迎接复审工作。会议总结了2012年前半年的工作医院自去年成功通过省卫生厅二级甲等综合医院评审以来医院各项管理制度得到完善管理水平和医疗服务质量稳步提高医疗设备得到更新就医环境明显改善各项工作取得了显著的成效。会议强调了二级甲等综合医院的复审具有其重要的意义。要求全院干部职工要步调一致上下齐心通力合作全力迎接复审工作。全院各科室、各部门要认真学习新的评审标准和实施细则结合各科室职能有计划、有条理地组织自查在巩固二级甲等医院的基础上不断查漏补缺做到每分必争。二级甲等综合医院的复审工作将是我院2012年下半年的中心工作由于工作量大时间紧任务重各科室要紧紧围绕这一中心工作统一思想统一认识统一行动严格按照新的评审标准和实施细则认真分解落实以饱满的热情、认真的态度用实际行动完成好各项工作确保二级甲等综合医院复审工作顺利成功

精诚团结、全力以赴、确保“二甲” ——在“二甲”复审动员大会上的讲话 院总支书记、院长*** 同志们 今天在这里召开“二甲”复审动员大会我认为非常及时也很有必要。迎接“二甲”复审工作将作为我院近期的首要任务来抓重中之重全院干部职工要齐心协力、众志成城、全身心地投入到复审工作中来。下面我就“二甲”复审工作提以下三点意见

一、充分认识复审工作的紧迫性、重要性和必要性营造全院参与的良好氛围。

1、迫在眉睫时不我待。今年的“二甲”复审广德县医院和宿松县医院直接由省厅复审接到通知后我院立即成立复审工作领导组8月初此项工作在我院全面启动随后院领导责成7人小组成员紧锣密鼓地进行资料统计工作10月底将进行评审验收时间非常紧全体职工必须增加紧迫感利用1个多月的时间进行准备容不得丝毫懈怠。

2、担当重任完成使命。医院评审是强化医院管理的一个有效途径它能促进医疗工作规范化运作促进医疗服务质量不断提高促进医疗资源合理配置促进医德医风不断好转最终使人民群众得到满意的医疗服务为构建和谐的医患关系提供保证。

二、理清重点难点坚决打好复审攻坚仗。针对目前的现状我觉得用“快、准、狠、细、活”五个字来描述比较准确。“快”就是要以最快的速度迅速投入到复审准备工作中来。“准”就是对照标准找准差距制定措施。“狠”就是对待评审工作要下狠功夫对待检查考核结果要奖惩分明。“细”就是要从细节做起将复审工作做细、做实、做严、分分必争。“活”就是熟记标准与实际工作有机结合灵活运用、想方设法在难得分的项目上争取得分。

三、统一思想加强领导落实责任全力以赴确保复审工作取得好效果。

1、统一思想激发热情在全院掀起备战“二甲”复审的热潮。要充分利用科室早会、交接班、宣传栏、宣传标语等多种形式大力宣传“二甲”复审的宗旨、活动内容、目标和成效使全院职工充分认识开展这项活动的重大意义增强责任感和紧迫感努力营造“人人参与、高效务实、勇于奉献”的氛围激发职工备战热情克服麻痹应付思想树立良好的工作作风扎实推进活动的开展。

2、对照标准逐步分解确保复审工作扎实有效。复审工作小组成员要对照评审标准认真梳理、查找不足以问题为着力点逐一细化分解明确工作内容、责任领导、责任科室、责任人员及完成时限。医院管理人员和医疗技术人员要严格按照复审小组的安排对照标准找差距、抓整改有序推进一级保一级形成职工保科室、科室保医院的格局全员全方位地备战复审。

3、建立机制强化执行顺利推进复审工作。各科室针对查找出的问题登记汇总集中研究解决对工作中困难和难点问题要及时与相关部门沟通复审工作小组成员要定期召开专题会议对相关问题进行研究和布置做到“四有”即有问题、有登记、有措施、有落实。备战复审工作实行科主任负责制具体负责本科室内部迎评工作的组织和落实全院建立联动机制职能部门要拿出前所未有的工作热情深入一线适时检查科室人员对评审活动有哪些疑惑有哪些精神把握不准及时跟进指导各科室要定期向复审工作小组汇报工作开展情况和进度做到事事有落实件件有回音认真执行考核制度对在活动中开展不顺、措施不力、落实不到位、考核不达标的科室或部门建立责任追究制与奖惩挂钩。

4、通力协作倡导配合求得复审工作整体功效。评审工作是一个庞大的系统工程涉及到医院的方方面面不是哪一个部门、哪几个人的事全院上下要牢固树立“一盘棋”的思想讲团结讲奉献顾大局各司其职各尽其责。群策群力。形成强大的工作合力。同时要在准确理解和把握评审标准的基础上分类完善确保在管理制度、行为规范、硬件建设等方面做到不漏、不缺遇到困难不回避、不退让要抓典型强化医务人员重点加强对各项医疗核心制度的学习和落实做到人人知晓、人人达标。

二甲复审工作经验介绍 篇6

机械工程学院是南京理工大学办学规模最大、科研实力最为雄厚的学院之一, 按照历史沿革, 可以追溯到原来哈尔滨军事工程学院的炮兵系。学院现有教职员工249人, 在校生共3323人, 其中本科生2058人、硕士研究生907人、博士研究生358人。经过近60年的发展, 目前已成为以军工学科为主, 机械、测控仪器、车辆等多学科协调发展, 具有鲜明国防特色的研究型学院, 累计为国家培养输送了2万余名各类人才, 其中包括5名院士、12名省部级干部、16位将军和20余位国家重大型号总师。一直以来, 机械工程学院坚持面向国家重大战略需要和国民经济主战场, 以“国防优先, 服务三化”为先导, 深化教育教学改革, 创新人才培养模式, 完善就业工作体系。

二、就业工作思路与举措

1. 一把手负责, 一站式服务, 三级就业网络体系, 构建立体就业服务体系

学院主要领导直接负责就业工作, 将就业工作纳入学院整体发展规划和年度工作考核要点, 实行就业率定期公布和就业情况月度报告, 定期研究部署就业工作。学院设有学生事务服务大厅, 并专门设置毕业生就业服务窗口, 从就业形势预测、就业信息发布、招聘会组织、就业政策咨询等方面为学生开展“一站式”就业服务工作。学院实施就业工作目标责任制, 与系主任和支部书记签订就业工作目标责任状, 形成“院-系-班级”三级就业网络工作体系。

2. 紧随社会需求, 突显国防特色, 优化专业结构, 创建一流人才培养模式

学院实行毕业生去向跟踪调查, 密切关注国防企业发展和社会需求变化, 及时调整人才培养结构, 不断提升学生综合能力培养。2002年学院成立了7个专业大类的专业指导委员会, 积极改造和推进传统专业建设, 增设与国防紧缺需求、新兴产业和长三角地区经济发展相适应的新兴专业。2010年新增飞行器设计专业, 并集中整合机械工程、兵器工程、车辆工程和精密仪器工程和工业工程等专业, 创建一流人才培养模式。

3. 依托课堂教育, 强化职业规划, 整合“点线面”资源, 健全就业工作体系

学院通过课堂教学, 职业咨询, 杰出校友、知名学者、知名企业家报告会, 社团活动和社会实践等方式构建“全员化、全程化、专业化、信息化”职业规划体系, 依托《职业生涯规划》和《就业指导》课程, 定期开展学生就业期望调查、就业形势研判、就业满意度调查、就业经验交流等活动, 形成点 (各地区人才交流中心) 、线 (国防重点行业及其他行业) 、面 (职业发展委员会和优秀校友资源) 相辅相成的职业规划体系。

4. 调整就业结构, 鼓励升学出国, 开辟多元化渠道, 搭建高层次升学平台

学院着力优化毕业生就业结构, 鼓励学生到国内外高水平大学深造。学院通过教育部留学基金委公派项目, 遴选学习成绩优秀且综合素质较强的十多名本科毕业生赴俄罗斯国立鲍曼技术大学留学。学院还与美国普渡大学、德国慕尼黑大学和英国考文垂大学等国际知名学府达成学生联合培养协议。近三年, 向国内外高水平院校和研究机构免试推荐优秀毕业生30余名。2010年推出“团队考研”配套鼓励措施, 为考研同学营造良好的内外部环境。

三、就业工作特色与经验

1. 把握国家战略需求, 鼓励学生到基层建功立业

学院着眼“服务国家战略”的目标, 将引导和鼓励毕业生面向基层和西部地区就业作为就业工作的一项重要内容, 立足“西部计划”、“三支一扶”和“大学生村官”, 积极鼓励和引导毕业生到基层、西部和祖国最需要的地方建功立业。学院先后与5个省份的40余家乡镇基层单位建立了良好的科技合作关系, 形成学院、地方和学生发展的三赢局面。

2. 确保国防建设需要, 向军工企业输送紧缺人才

学院坚持“精神引领、典型引路”的国防教育特色, 加强大学生国防意识教育, 连续8年开展“国防行——走访南理工人”社会实践活动, 先后组织180余名师生走访20多个省市的300余家国防重点单位, 参与学生的国防就业率达到80%;积极实施“优质就业服务计划”, 按照“走出去、请进来”的工作方针, 主动引导硕士、博士等高层次人才到国防行业就业, 建立学院与国防行业间的战略伙伴关系。

3. 实施“助航行动”, 帮扶就业困难学生择业就业

学院坚持开展帮扶就业困难学生择业、就业的“助航行动”, 通过就业能力评估对就业弱势进行分类分级, 针对不同性格特征、发展特点、就业取向以及就业困难关键点, 进行个性化的职业辅导和就业帮扶, 并建立与之对应的就业费用补贴机制、求职技能训练机制、“一对一”“多对一”就业信息提供发布机制以及创业技能培训机制。在“助航行动”实施过程中, 对每个就业困难生进行精细化的就业指导和服务, 保证帮扶实施的效果。

4. 整合校企优势资源, 拓展高端毕业生就业市场

机械工程学院联合能源与动力工程学院、材料学院组成“机械-能源-材料”就业联盟, 面向高端制造业、新能源、新材料、城市轨道交通等行业积极开拓就业市场, 瞄准国家高、精、尖重点发展的行业领域, 稳步提高人才培养质量, 积极推介优秀人才。学院与知名企业联合成立以学术、技术和文化交流为重点的就业俱乐部, 为学生搭建技术与文化的交流平台。2009年以来, 学院先后成立了“联想idea精英汇”、“一汽motor俱乐部”等7家就业俱乐部, 致力于在会员之间搭建多维度沟通、学习、交流和合作的平台, 为学生提供接触企业最新研究成果, 优先获取实习和培训的机会, 同时为校企合作、企业自主创新和高校创新人才培养模式创造条件。

5. 打造高水平创新实践平台, 完善创业孵化机制

儿科二甲复审检查项目 篇7

急危重症患者病情复杂，常需到其他科室接受进一步的检查、诊断、治疗，在转运途中可能因病情不稳定、监测治疗设备限制和人员不足以及责任心不强等因素，致使患者危险事件的发生率极高。为了提高急诊危重患者院内安全转运，特制定措施如下：

一、转运前的准备 1 正确评估病情

危重患者院内安全转运其收益和风险是并存的，无论转运前或是转运中都要进行风险评估。重症患者的转运可发生神经、呼吸、心血管系统不同程度的并发症，以及管道脱开、药物延迟给予等。急诊护士与主管医生一起充分评估转运的可行性，评估内容包括患者的生命体征、用药情况、途中可能出现的安全隐患等，如生命体征不稳定而又必须进行诊断或治疗时，由主管医生随同，并做好充分准备。有利于掌握较好的转送时机，提高抢救成功率。同时应把转运中风险告知患者及家属，使家属有思想准备，以建立医患互动、风险共担的新型医患关系，减少医疗护理纠纷。接收科室准备

决定转运后，在转运前10 分钟电话通知相关科室，并交代需要的特殊准备（如氧气设备，呼吸机、监护仪、硬板床、微量注射泵），急诊患者优先检查等。电话通知应急电梯在规定时间地点内待命转运患者，以缩短时间，降低意外发生率。专职转运的医护小组

在危重患者的转运过程中，由经验丰富的抢救室医生、护士及护工等人员组成。对参与转运的护理人员应有具体严格要求。提高转运中存在的潜在风险的识别能力，更新危重患者院内转运观念，要加强法制教育，增强护理人员的法律意识和法制观念，防范由于法制观念不强所造成的护理风险事件（如危重患者由护生护送等）。转运前充分准备和预处理

4.1 病人的预处理 转运前通过风险评估，准备好必要的急救设备并进行转运前预处理，有助于降低途中突发性死亡事件的发生，杜绝护理安全隐患。意识清醒的患者，做好解释工作，给予心理安慰，取得患者配合。对高风险的危重患者进行预处理是保障转运安全的重要措施。如转运前清除气道内分泌物，解决支气管及喉头痉挛;有舌后坠者可放置口咽通气管;呕吐患者，头偏向一侧，保持气道通畅;躁动患者明确病因，采用止痛、导尿、降压、镇静等方法，必要时上约束带，防止坠车。用留置针建立1 条以上的静脉通路，失血患者建立2 条以上18 号以上静脉留置通路。检查各种管道是否通畅，各连接处是否紧密，并妥善固定防止滑脱，清空尿袋。

4.2 仪器设备及急救药品的准备 保证转运时各种仪器设备性能良好，是保证转运成功的重要因素。检查各种转运中应用仪器蓄电池情况，保证电量充足，根据具体情况携带抢救药品或便携式呼吸机。对于严重缺氧者，可携带氧气袋及呼吸气囊，必要时用小氧气筒供氧，保证充足的氧气供给。根据不同的病种及病情轻重，备好气管插管盒，相应的急救药物如肾上腺素、阿托品、多巴胺、可拉明、洛贝林、利多卡因等，以便途中患者病情变化时，及时给药抢救治疗。护士在转运准备过程中，保持有条不紊，动作熟练，并实施心理护理，使患者和家属有安全感，安静配合治疗和护理。

二、转运途中的护理

2.1 搬运手法正确

如遇有脊柱、脊髓损伤或疑似损伤伤员，不可随意搬运或扭曲其脊柱部，搬运时顺应伤病员脊柱或躯干轴线，滚身移至硬担架上,一般为仰卧位，有铲式担架搬运则更为理想[。转运时拉起床栏，或采用约束带交叉固定。保持安全舒适的转运体位，过床，推车要平稳，避免剧烈震荡。

2.2 密切观察患者病情变化

转运中，护士应全程陪同，始终站在患者头侧，严密观察患者的意识、瞳孔、呼吸、脉搏等生命体征变化，如颅脑损伤昏迷的患者，途中重点观察瞳孔的变化及对光反射，同时注意有无呕吐等颅内高压症状；外伤及骨折出血要注意观察伤口包扎敷料渗透情况，骨折固定肢体的血液循环情况；内出血患者有无休克发生，结合简单易行的体格检查综合分析，以大致了解患者循环功能及外周脏器灌注情况，如患者脉率、脉搏强度、肢端末梢温度及毛细血管的再循环时间等；对神志清楚的患者定时进行简短对话以判断意识的改变，意识障碍患者通过随身携带手电筒随时了解瞳孔变化。注意观察患者胸廓起伏、面色、有无躁动、气管插管与呼吸机的连接是否完好、各种引流管避免脱管、堵管。做好应急处理，生命体征异常及时处理，转运途中突然出现呼吸心搏骤停，立即就地抢救，同时呼叫附近医务人员协助，做好转运中记录，记录内容包括患者的各项监测指标数值、意识活动状态、检查或治疗期间情况及转运过程中发生意外的救治等

三、做好交接管理

到达目的地，护送人员与病房护士一起将患者搬至病床，做好给氧，监护、管道、生命体征的详细交接班，交接班内容采用专门设计的转运记录卡，包括患者转运前的生命体征、用药情况。初步诊断、各管道在位情况、液体出入量、双方交接人员签名等。

儿科医疗不良事件报告制度

为了更好的保障的保障患者的安全，减少医疗不良事件，特制订我科医疗不良事件报告制度。本制度所称医疗（安全）不良事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

一、报告的范围

根据医疗（安全）不良事件所属类别不同，划分为6类：

1、病房诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。

2、不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。

3、意外事件：包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。

4、辅助诊查问题：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。

5、医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。

6、其他非上列导致医疗不良后果的事件。

二、接收报告部门

1、医疗不良事件尚未发生纠纷的上报医务科，已有纠纷苗头的上报安全医疗办。

2、护理不良事件上报护理部。

3、感染相关不良事件上报院感科。

4、药品不良事件上报药剂科。

5、器械不良事件上报设备科。

6、设施不良事件上报总务后勤科。

7、服务及行风不良事件上报纪检办。

8、安全不良事件上报保卫科。

三、报告形式

（一）书面报告。护理不良事件报告按护理部规定执行。

（二）紧急电话报告，仅限于在不良事件可能迅速引发严重后果的（如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等）紧急情况使用。

四、报告内容

1、不良事件受累及患者身份资料

2、不良事件发生时间段

3、不良事件类型

4、患者目前状态

五、分析、反馈、制度整改措施

职能科室在接到报告后应及时组织对不良事件的调查及核实，核实情况上报院领导，根据分管领导指示，积极制定整改措施，限期整改，消除隐患。

儿科危重病人抢救登记报告制度

一、抢救危重病人应按照病情的严重程度和复杂情况决定抢救组织工作。所有参加人员要听从指挥，严肃认真，分工协作。抢救工作中遇到诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示，迅速予以解决，一切抢救工作要紧张、有序、有条不紊。

二、要及时、正确、清晰、完整的做好抢救记录，并准确记录执行时间；因抢救危重患者而不能及时书写记录，应在抢救结束后6小时内补记。

三、下达口头医嘱要准确、清楚，尤其是药名、剂量、给药途径等，护士必须复述一遍，经医师确认无误后方可执行。各种急救药物的安瓿、输液输血空袋等用后要集中放在一起，暂行保留，以便备查。

四、新人院或突发的危重病人，应及时电话通知医务科、护理部（总值班），并填写病危通知单，一式二份，分别交给病人家属，另一份贴在病人病历上。

抢救结果及时反馈给医务科和护理部，并认真做好总结，以提高救治水平。

儿科医疗事故防范措施

第一章 总则

第一条 依据中华人民共和国《医疗事故处理条例》及我院有关规定制定本预案。

第二条 儿科医务人员在医疗活动中应当严格遵守卫生管理法律、行政法规、部门规章、本院的规章制度和诊疗护理规范及常规，避免发生医疗事故。

第三条 发生医疗事故或可能为医疗事故的医患纠纷时，应当按本措施的规定及时妥善处理。

第四条 本措施由科主任负责监督实施。

第二章 科室医疗纠纷处理的设置及其职责。第五条 科室设置医疗纠纷处理负责人，负责人为鲁平花、王娟彦。第六条 医疗纠纷处理负责人的职责：

㈠接待患者的投诉，向患者提供医疗纠纷和医疗事故处理程序等咨询服务，及时调解医疗纠纷;㈡对发生的医疗事故或重大医疗过失行为，及时采取措施，并向医务科、主管院长汇报;㈢发生的医疗事故或违反《条例》规定的责任人提出相应的处罚意见;患者知情权的告知 第一节 告知原则

第七条 医务人员在医疗活动中应当将患者的病情、医疗措施和医疗风险如实告知患者。涉及的内容需要患者签字的，患者应当签署《病员告知委托书》。

第八条 医务人员应当努力提高业务水平，对病情、医疗措施和医疗风险的告知应当力求全面而准确，避免因严重告知不当而导致医疗纠纷。

第二节被告知对象

第九条 对入院病人和门诊病人，应当直接告知患者的监护人，并有患者监护人签署的《病情告知委托书》，并作详细记录。第十条 对于必须紧急采取高风险的抢救性医疗措施的患者，患者本人无法进行意思表示或为未成年人，且无亲属或与亲属无法联系的，医院在进行抢救措施的同时应当请示主管的卫生行政部门。第十一条 经授权的被告知对象可以是多人，但应当约定第一监护人的签字均有法律效力。第三节 告知方式

第十二条 告知方式有口头告知、书面告知和见证告知三种。

第十三条 口头告知适用于医院诊疗程序等一般性情况的告知。第十四条 书面告知包括门诊告示、急诊告示、留观须知、住院须知、病历记录等医院单方面出据的书面告知内容及有监护人签字的各种医疗法律文书。对医疗诊治措施及其风险以书面告知为主。

第十五条 见证告知是指第三人在场见证的告知方式，当医院有告知义务但监护人拒绝在书面告知文书上签字的情况出现时可以适用。

第四节 病情告知

第十六条 医务人员在诊治过程中应当将患者的病情如实告知监护人。

第十七条 对于患者不知情的恶性肿瘤等严重病情的告知，医务人员应当采取合适的告知方式，以避免对监护人产生不利后果。第十八条 患者或监护人对告知过程中的医疗疑问及咨询，医务人员应当给予及时解答，解答过程应当耐心细致，态度友善，医务人员不得以任何借口拒绝回答问题或对患者及其亲属态度粗暴。

第十九条 医务人员应当将重要病情的告知情况在病历中作记录；危重病情的告知必须有被告知对象的监护人签字。第五节 非手术诊治措施的风险告知

第二十条 非手术诊治措施是指对人体组织器官无直接器械创伤为主的各种诊疗措施，包括药物治疗及各种物理治疗等。第二十一条 药物不良反应的告知。

㈠ 对可能引起严重不良反应的药物，医务人员应当履行告知义务，并在门急诊病历或住院志中作记载。

㈡ 对于药典规定要做皮肤过敏试验的药物，医务人员应当详细询问患者的药物过敏史，并在病历中做记录。

㈢ 患者门急诊或出院配药，药房对所配药物必须附药物说明书，禁止给患者配无包装及无药物说明书的药物。㈣ 其它情况。

第二十二条 下列物理诊治措施应当预先对患者进行告知： ㈠ 可能引起不良后果的各种物理牵引措施；

㈡ 可能引起不良后果的各种物理手法推拿按摩措施；

㈢ 其它可能引起不良后果的各种物理诊治措施。

第二十三条 对费用昂贵的自费的治疗措施、药物及医疗用品等应当告知患者监护人。

第二十四条 应当根据需要制定非手术诊治的医疗措施及风险告

知书，在获得被告知对象的监护人同意并签字确认后采取诊治措施。

第三章 诊疗过程中医疗事故的预防

第二十五条 建立健全医务人员的值班及交接班制度； 严格执行值班及交接班制度，严禁值班人员脱岗。

第二十六条 建立健全疾病会诊制度、复杂疑难及死亡病例讨论制度；医务人员在诊疗过程中遇到非本科室疾病或复杂疑难病例时，应当及时请相关科室会诊或举行复杂疑难病例讨论会；会诊及复杂疑难病例讨论应当及时，不得延误患者的诊疗时机。第二十七条 对患者实施的诊疗护理措施应当符合权威的诊疗护理规范和常规的原则； 当对诊疗措施存在分歧时，主管医师应当及时请示上级医师或组织讨论。

第二十八条 对患者实施的重要诊疗措施，主管医师应当具有相应的资质或临床经验；

严禁在医院实习的医护人员在无上级医师或护师（士）指导的情况下单独为患者采取诊疗及护理措施。

第二十九条 科室必须使用医院统一供应的药物和医疗用品用具；

严禁医务人员擅自使用非医院供应的药物和医疗用品用具； 对于必须使用但医院没有的药物和医疗用品用具，医务人员应当请示科主任，由科主任负责处理。第三十条 病历书写。

㈠ 医务人员应当严格按照病历书写规范如实书写病历；

㈡ 严禁用涂改液、刮刀等用品涂改病历；严禁伪造病历；严禁销毁病历；

㈢ 病历中涉及诊疗措施、不良反应的描述、医疗风险告知等客观事实部分出现笔误的，应当及时重新书写；不能重新书写的，应当在保持笔误部分字迹清晰的情况下加盖更正印记并作更正说明；

㈣ 病历中涉及病情分析、会诊意见、讨论意见等主观意见部分出现错误，上级医师可以在病历上直接作错误更正；

㈤ 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，医务人员应当在抢救结束后６小时内据实补记，并加以注明。

儿科四合理制度

为解决“看病难、看病贵”的问题，儿科结合“合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费”的管理原则，特制定如下制度：

一、合理检查

临床医师在开具临床检查项目申请单时，要根据患者病情、诊断趋向，合理选择检查项目，并按实际检查的项目收取费用，避免“捆绑式检查”。医务人员严格掌握各种大型设备检查适应症，提高阳性检查率。对以在门诊检查临床检验、心电图、B超、X线、CT、MRI以及各种内窥镜检查等项目的检查结果作为诊断依据收入住院者，严禁入院后重复检查。

二、合理治疗

以缩短平均住院日为切入点，制定合理的治疗方案，加强基础医疗质量管理，认真执行三级医师查房制度、专科会诊制度、请示报告制度等日常医疗工作制度和各项临床操作技术规范、常规，提高三日确诊率；落实医院感染管理有效措施，控制医院内感染率，提高医院感染控制效果；认真开展适宜、高效、稳定的技术项目，针对每个住院病人的临床表现及时制定和修改合理的治疗方案，努力提高医院综合技术水平和疗效。

三、合理用药

合理设定临床用药“红线”，从严监管临床用药，努力降低患者医药费。合理用药中，抗生素的合理使用是其重点，严格实行抗生素分级管理。门诊处方用药可以使用国产药物的禁止使用进口药物，能使用低档药的不用高档药，抗菌用药以单用为主，坚决杜绝大处方，医生处方原则上不得超过3日量，最多不得超过7日量。及时检查医生处方及诊断用药的合理性，发现问题及时进行处理，使医生用药、治疗的监督体系更加完善。一旦发现问题，严肃执行责任追究制度，坚决做到越线必究。

四、合理收费

财务收支、核算、收费工作纳入财务部门统一管理，各科室不准有财务或现金收支关系，认真贯彻执行《医疗服务价格手册》，严格收费监督管理，严格按照标准收费，禁止自立项目收费、重复收费、分解收费和超标准收费。全面推行医疗费用清单制度，做好医疗服务价格的明码标价，自觉接受患者和社会监督。

儿科医疗安全管理方案

一、经常组织各种形式的医疗安全教育，结合院内外医疗纠纷情况，组织科室学习讨论。

二、严格遵守《医疗护理技术操作常规》，不得有任何违反操作常规的医疗行为，注意理论和操作技能的提高。

三、严格执行查对制度，避免造成输液及用药差错。

四、住院及留观病人不得私自离院，以免造成其他意外。

五、在没有保障措施情况下，不得让危重病人到辅助科室接受检查，必要时做好抢救准备工作，慎重前往。

六、坚持首诊医师及三级医师负责制，接诊医师不得怠慢和推诿病人。

七、严格执行会诊制度，预约会诊时会诊医师应及时前往。

八、各级医务人员必须具备高度责任心，按时、按级巡视病房，随时掌握病人的病情变化。

儿科医疗安全管理制度

一、严把义务人员职业准入关，严禁未取得两证（资格证、执业证）或未注册的医护人员及执业助理医师独立执业。

二、医务人员在执业活动中必须严格遵守国家法律法规，各项诊疗操作规程，认真执行医疗质量和专业技术水平。

三、医务人员应当具备良好的职业道德和医疗职业水平，发扬人道主义精神，履行防病治病，救死扶伤，保护人民健康的神圣职责。

四、积极参加医院“三基培训”和其他相关业务培训，积极参加继续医学教育，不断提高自身素质和专业技术水平。

五、树立良好的医德医风、牢记医务人员“五不准”规定。

六、尊重病人的知情权和隐身权，努力做好医患沟通。

七、切实做到“合理检查、合理用药、合理治疗”，认真执行相关管理规定。

八、对实习人员的管理，严禁以任何理由让进修实习人员独立执业。

九、加强工作纪律，严禁上班时间从事与工作无关的活动

十、严格执行医院医疗核心制度和其他相关规定，确保病人医疗安全。

十一、发生或发现医疗过失和医疗事故，必须按本科相关规定及时逐级报告。

十二、科室医疗服务安全管理小组对全科医疗安全工作进行分析、讲评，对医疗缺陷提出整改措施。

儿科质量控制管理工作计划

一、认清形势，统一思想，坚定信心努力完成各项工作 医疗卫生事业无论从管理、服务、还是追求质量给我们均提出更高更严要求，认清形势，统一思想，树个人形象，树科室形象，树科室品牌，从自身做起，高标准、严要求，树立“院兴我荣，院衰我耻”思想，靠精湛的技术和优质的服务来赢得患者满意，全科上下团结一心，增强凝聚力，坚定信心，努力完成各项任务，给全县人民群众交一份满意的答卷。

二、转变服务理念，强化服务意识

始终坚持以人为本的管理方式，开展人性化服务，加强医患、医护之间的沟通；医护人员做到新入院病人热情接待，彻底消除生、冷、硬及无人应答现象，坚持首诊负责制，一般病人力争在5分钟内对病情诊断明确，30分钟内输上液体，危重病人立刻处理，5分钟内输上液体，主管医生或护士，护送危重病人检查。

三、完善各种规章制度，成立各种管理组织

按照医院管理年活动要求及医院安排，熟悉15种核心制度，首诊医师负责制，病案书写、讨论、会诊、危重病人抢救制度人手一册。成立①医疗质量管理小组②医疗安全小组③急救应急小组④病案管理小组⑤科感控制小组⑥单病种质量管理小组，科主任全盘负责，护士长积极配合，人人尽职尽责，做好各自工作。

四、抓医疗质量, 提高综合能力

医疗文件书写，从病历抓起，以卫生厅病历书写手册为准则，科主任、二线医生对所管的病人心中有数，坚持每日三次查房制度，对新入院病人一一过目，消除潜在隐患，严格各种操作制度及会诊制度，加强与患者沟通，签写好每一份知情同意书及特殊检查、治疗协议书，查房后及时签字。抓危重病人抢救及疑难病人诊断与治疗，科主任亲

自抓危重病人抢救及疑难病人诊断治疗3日诊断不清，要进行科内讨论。

五、抓医疗安全不放松，杜绝医疗事故发生

科主任为科室安全责任人，本着对同志负责，科室与每个同志签好安全责任书，责任明确，安全措施到位，增强防范意识，认真落实医疗制度和诊疗规范、知情同意书，等各种程序执行到位，并每月对医疗安全进行一次自查，将不安全因素,消灭在萌芽状态,杜绝医疗事故发生。

六、开展新项目，拓宽服务范围

争取购买小儿喉镜，在1年内让每名医生掌握气管插管技术；开展新生儿疾病筛查和早教。

七、完善考核方案，体现多劳多得

科室将医疗质量，安全服务，医德作风，工作业绩均拉入考核之中，科室按

1、技术职务；

2、工作年限；

3、工作能力三方面结合制定考核方案，分配按5年以下，10年以下档次；

4、奖勤罚懒，a、对无故推诿拒收病人，发现1次扣30-50元，b、与患者发生争吵无论对与错，扣当事人10-20元，造成恶劣影响者扣除当月奖金c、对一般差错一次扣5-10元，重大差错扣除当月奖金。d、发生纠纷及投诉科主任根据事实情节具体决定处罚金额，对科室名誉造成影响即当月奖金，e发生医疗事故，当事人承担一定赔偿，金额并扣除对当月奖金

八、勤俭节约，反对铺张浪费

科室材料由护士长亲自抓管，建立帐目，有进有出，任何人不得私自向他人外借或者送人，科室帐目清楚，定期公布。争收节支，才有效益。

儿科科务公开制度

实行儿科科务公开的目的是保障科室内部管理工作透明，民主和内部管理信息公开，以及对服务对象公开相应的服务信息。此项工作的开展，有利于改善科室内部人员，医患之间的沟通与理解，增强监督，改进工作。为此特制定如下：

一、涉及职工利益的重大问题，包括职工教育培训，职工福利分配，科室内部分配情况及收入情况，综合目标管理措施及学科建设，科研立项的申报，学术会议，学术交流活动等情况以及奖惩结果。

二、科室服务规范，严格按照收费标准收费，不多收费、也不漏收费，对住院病人实行费用“一日清单”制度。

三、在病人就诊疾病情况、治病原则、医疗费用，通过科室医患通细则向病人说明，并交代。

四、在病房设置患者意见本，公开接受患者的批评意见。

五、公示服务投诉信箱和投诉咨询电话。

六、严格公开程序、公开时间、做到常规性工作定期公开，阶段行工作逐个公开，临时性工作随时公开。

医疗质量管理检查制度

一、目的

通过定期对全院医疗工作的检查、考核，对医疗质量中存在的不足之处提出改进，提高全院医疗质量，保障医疗安全，满足人民对医疗的需求。

二、适用范围

院医疗检查考核小组，检查考核全院医疗质量。检查小组每季度定期按各科医疗质量考核标准，对全院医疗质量进行检查、考核、评分、做好记录，及时分析、评价、总结、反馈，提出改进意见，并对改进结果追踪复查。

三、职责

检查小组每季度按各科室医疗质量检查考核标准，对各相关科室医疗质量进行检查、分析、总结、反馈。

四、工作程序

1.医务科制定各科室医疗质量项目指标。

2.医疗质量检查考核小组每季度定期对各相关科室进行一次全面检查考核，并检查各科医疗质量管理小组的活动情况。

3.检查考核结果评定与总结

(1)对质量检查中出现的问题，要认真进行研究，并根据具体情况制定相应的措施和对策，提出改进措施，并做记录，由医务科总结反馈到各科室，并汇总全院通报。

二甲复审材料准备指南 篇8

1号文件盒：科室概况

② 室介绍（应包括科室床位数、医护人员结构及科室工作开展情况）。②科室中长期发展规划。③科室每年工作计划；工作总结（以上材料按年份进行归档）。必须包括2014年和2015年。

④每年医院与科室签订的业务目标管理责任书。⑤科室制定的奖惩制度。

2号文件盒：技术档案及相关复印件（执业资格）

本科室所有卫生技术人员的执业资格证书、职称证书、特种专业技术岗位上岗证、具有毒麻处方权的医师名单；担任各类专业学术委员会职务的聘任证书复印件。3号文件盒：交接班记录本

交接班记录必须有交、接班医师（本院注册医师）签字。内容包括床位、姓名、性别、年龄、主要诊断及值班期间病人的病情变化，诊治处理过程，交班时情况，需要接班者继续处理事宜等。记录按危重病人、新入院病人、手术后三天的病人、其他病人顺序记录，填写内容不能漏项，不能写“无特殊交班。” 4号文件盒：疑难病例讨论记录盒

对诊断不明确或疗效不佳的病人进行疑难病例讨论，内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见（发言顺序）及主持人小结意见等。5号文件盒：死亡讨论记录盒

凡死亡病例，应在患者死亡一周内进行死亡病例讨论。讨论内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等，主持人小结中必须有经验教训的记录。

6号文件盒:术前讨论记录盒 应有：

①宝鸡市第三人民医院《术前讨论制度》

②术前讨论记录（记录要求见《医疗核心制度》）③大手术登记（）3级及以上）7号文件盒：危急值登记盒

① 宝鸡市第三人民医院《危急值和重要检查报告相关规定》、《危急值报告制度》 ②危急值报告制度管理小组 ③危急值报告登记本 ④职能部门的监管记录 ⑤科室的持续改进记录

包括培训记录、签名、课件、流程； 查登记本、病历和医技科室要求一致 8号文件盒：临床路径病历记录盒（1）目录

（2）上级下发的相关文件

（3）临床路径小组成员及分工表

（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本

（5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序（6）变异和退出原因分析记录本（7）临床路径定期评估记录本

（8）临床路径患者的入组率和入组完成率（9）临床路径检测指标汇总表（10）职能部门的监管记录（11）科室的持续改进记录 培训、签名、课件

以下是4.4.1.1—4.4.2.1细则要求：

1、有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。

2、按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，有临床路径实施的相关制度与程序明示。

3、将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、成为质量管理的重要内容。

4、指定部门负责上述工作。（C)明确医疗、护理、医技、药学等相关科室职责与分工，有多部门间和科室间的协调机制。（B)有事实与记录证实“临床路径与单病种质量管理工作”是由院长或业务副院长主持下实施的。（A）

1、至少按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，作为参照路径，各医院结合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于5个病种的临床路径管理。(1)第一诊断为腹股沟疝。

(2)第一诊断为急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性）行阑尾切除术。(3)第一诊断为下肢静脉曲张行手术治疗。

(4)第一诊断为胆总管结石行胆总管切开取石术+T管引流术。

(5)第一诊断为良性前列腺增生行经尿道前列腺电切术（TURP）术。(6)第一诊断为肾结石行经皮肾镜碎石术（PCNL).(7)第一诊断为股骨干骨折行股骨干骨折内固定术。(8)第一诊断为腰椎间盘突出症行椎间盘切除术。

(9)第一诊断为凹陷性颅骨骨折行开颅颅骨骨折撬起复位术，碎骨片清除术或骨折复位固定术。

(10)第一诊断为高血压脑出血行开颅血肿清除术。

2、有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。

3、对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意。

4、抽查相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程（C)

按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，作为参照路径，医院结合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于7个病种的临床路径管理。（B)单病种覆盖病种应包含本细则第七章第三节所列的五个单病种。（A)）

9号文件盒：不良事件上报登记盒(1)目录

（一）有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工程流程，并让医务人员充分知晓。

（二）有激励措施，鼓励医务人员上报不良事件。

（三）对重大不安全事件要有根本原因分析，将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对的持续改进。（2）上级下发的相关文件

（3）不良事件上报管理小组成员及分工表（4）不良事件上报登记本（5）职能部门的监管记录（6）科室的持续改进记录 培训、签名、课件

10号文件盒：质控与质控小组活动记录盒

质控小组作为科室总活动小组另外增加成立以下小组：医疗管理、病案管理、医疗安全、院感管理、药事管理、输血管理。各小组要求

1、管理制度

2、小组职责

3、小组组织成员及分工

4、工作计划

5、培训内容签到

6、活动记录

7、对应职能科室监管

8、评价整改每季度一次监管评价、每月小组自评检查 文件夹1：各科室医疗质量管理方案、各科室医疗质量管理小组、科室质控小组成员名单（包括医疗质控小组、病案质控小组、医疗安全小组、院感管理小组、药事管理小组、输血管理小组、科室抢救小组）及其职责、各管理小组人员分工。各小组要有计划、活动内容及签名

文件夹2：质控小组工作记录本：主要包括科室质控小组对本科室核心制度落实、病历、合理用药、输血等方面的检查工作记录。文件夹3:

一、科室每月1次质控会议记录：包括医疗质量、安全、病案质量、院感、输血、护理、药剂等方面，内容有每月自查、医院反馈、科室奖惩记录、科室整改情况、对科室自身工作下一步要求。

科室每月业务工作开展统计指标记录

以下是4.2.5.2细则要求：（接受质量管理相关技能培训（C)，有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床科室大于40%（B),应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床、医技科室大于60%（A)。）支撑材料C

1、由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。

2、有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。

3、有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规范、诊疗规范。

4、进行质量与安全管理培训与教育（C).支撑材料B

1、质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。

2、职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析、反馈。（B)支撑材料A 有完整的质量管理资料体现持续改进成效。（A)

二、《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。4.5.6.3细则要求： 支撑材料C

1、有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。

2、将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。

3、病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。

4、将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。

5、有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。（C)支撑材料B

1、有住院病历质量监控与评价的信息化系统。

2、职能部门监管职能，有评价、分析、反馈及整改措施。（B）支撑材料A 甲级病历率≥90%，无丙级病历。（A）

文件夹4：科会记录本 记录时间、地点、主持人、参会人员、会议内容等（如传达上级有关文件、院里的有关决议、政治学习内容等）。另外增加成立以下小组活动：

11号文件盒：业务学习培训登记盒

业务学习记录本（每月至少两次，每一次学习培训必须有培训时间、地点、内容、主持人、内容、参加人签字。）

12号文件盒：危重病例抢救记录登记与上报记录盒 ①科室登记本

②职能部门的监管记录

③科室的持续改进记录每季度一次整改评估 13号文件盒：必备技术指标

按照《二级综合医院等级评审标准（2012版）》关于技术项目的要求，进行本科室开展技术项目的统计，要附目录。14号文件盒：三基培训与考核

三基培训及考核记录（季度一次）。

1、三基培训考核制度

2、科内每周学习一次每月考核一次

3、内容为学习湖南科学技术出版社编的三基培训考核试题，科内诊疗规范，科室应知应会内容等

4、全院性考核季度一次

15号文件盒：各种预案（消防、值班替代等）

预案必须有具体责任人，处理流程，选择性演练记录。突发应急预案及处理程序：

① 宝鸡市第三人民医院《突发事件应急预案》、《医疗风险预警方案》、《处理医疗纠纷预案》、《非医疗因素事故防范预案》、《非医疗因素事故病员伤情认定制度》、《医患沟通制度》、《事先告知制度》。②《紧急情况下人员替代方案》

③科室根据医院《突发事件应急预案》制定的本科室相关预案，包括传染病、火灾、停电、停水、地震、治安事件、医疗设施故障等方面。培训、签名、课件

16号文件盒：主要病种的急救流程 内容：

1、全院通用性的急救流程

医务科下发昏迷、休克、心率失常病种急救流程

2、本科室主要病种的急救流程 17号文件盒：本科室诊疗规范

①现用（具体名称及出版社）诊疗指南；

②文件夹：根据该指南及本科室具体情况制定本专科常见疾病的诊疗规范。培训、签名、课件

18号文件盒：本科室工作量报表

1、科室各类医疗统计报表（2014年起科室报表）。

2、前五位病种管理记录本（2014年至目前的内容，按统计。）19号文件盒：文件汇编

文件夹1：医院转发的上级部门文件。文件夹2：医院所发各种院字头文件。文件夹3：各职能科室所发文件。20号文件盒：本科室规章制度

（1）医疗管理规章制度（医务科统一发给各科）

（2）医务科下发的“病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、发的”抗菌药物临床合理应用“手册等

（3）质控记录本：含病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准（4）2014年每月至目前质量检查反馈给科室的检查结果（5）科室质控本

（6）2014年至目前质控信息 培训、签名、课件

21号文件盒：科研、教学资料

文件夹1：宝鸡市第三人民医院《科学技术研究计划管理方法》、《关于申报科技成果奖的规定》以及本科室人员近三年开展科研课题的资料及获奖情况。文件夹2：本科室人员发表的论文复印件，并按做好分册目录。①宝鸡市第三人民医院《教学制度汇编》。

②对到本科室参加住院医师规范化培训、实习医师轮转及进修生进修的人员名单进行登记。实习带教本，要求记录实习生带教老师姓名、职称，实习期间带教计划。如每周实习工作安排、转科考试（核）等，带教计划可采用表格式。本科实习结束后应及时给予考评。③本科室受医院或其他机构指派，进行理论教学授课的资料。22号文件盒：排班表

23号文件盒：会诊登记本

包括上级医院会诊、本院内会诊、派出院外会诊的

重点记录请进来的会诊，记录时间、患者姓名、性别、年龄、住院号、拟请某科或某院医师的姓名、职称，然后将会诊结论详细记录。派出去的会诊，记录派出时间、某科或某院、医师姓名、职称。

24号文件盒：梯队建设计划及继续教育等

科室梯队建设计划、青年医师培训计划、科室人员继续教育工作的登记表（含科室人员外出学习进修、参加学术会议的登记）及个人进修、参会总结。25号文件盒：药物及输血不良反应登记盒 文件夹1：药物不良反应管理

① 宝鸡市第三人民医院《药品不良反应报告监察制度》。

②药物不良反应登记本：药物不良反应及时登记并填表上报，内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、发生时间、诊断、用药情况（内容包括用药时间、名称、规格、剂量用量、用法、不良反应表现），同时记录处理方法及转归，及时上报药剂科。③抗生素的管理记录本

（1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责

（2）科室抗菌药物临床应用管理制度（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录

（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录（2014年起）A、使用量排名前三位的抗菌药物品种 B、每月住院患者抗菌药物使用率 C、抗菌药物使用强度

D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率 E、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率 F、门诊使用抗菌药物处方比例 G、每季度抗生素的耐药品种排位（6）处方和医嘱点评制度执行表

④基本药物的管理记录本：使用品种、使用率、存在问题、改进措施 ⑤毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况

⑥高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品德管理制度及使用记录 文件2：输血不良反应管理

① 宝鸡市第三人民医院《临床用血审核制度》、《预防控制输血感染方案》

②输血不良反应登记本：输血不良反应及时登记并填表上报，内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、发生时间、诊断、输血情况（包括输血的时间、名称、规格、剂量用量、用法、不良反应表现），同时记录处理办法及转归，及时上报检验科。培训、签名、课件、职能部门监管记录及科室持续改进措施。26号文件盒：医疗技术管理、手术管理 文件夹1：

① 宝鸡市第三人民医院《新技术准入、审批制度》、《新技术新项目监督管理制度》、《新技术新项目开展安全保障方案》、《新技术新项目损害处置预案》。

②科室各新技术新项目的申报材料、安全保障方案、新技术项目开展前评估资料、医疗技术损害处置预案、知情同意书、以及职能科室追踪管理评价的反馈资料，科室每半年必须对新开展的技术项目进行总结，直到该技术项目转为常规开展技术为止。文件夹2：

① 宝鸡市第三人民医院《手术分级管理制度》、《缩短择期手术前平均住院日的措施》；按照《手术分级管理制度》，对本科室各级医师能开展的手术项目进行规定；

②《非计划再次手术管理和控制制度》，科室对非计划再次手术的监测、原因分析及管理记录。

细则4.6.8.3要求支撑材料C

1、有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。

2、将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。

3、把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。

4、对临床手术科室医师与护士培训。（C)支撑材料B 职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。（B）支撑材料A 有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。（A）

文件夹3：《重大手术报告审批制度》，科室开展重大手术时上报医务科及相关领导的审批资料。

文件夹4：《医疗技术准入管理记录》 ①目录

②上级下发的相关文件

③二类以上技术准入申请书及批准文件 ④科室的一、二、三类技术目录 ⑤职能部门的监管记录 ⑥科室的持续改进记录

文件夹5：《科室各级医师医疗授权档案》 1）目录

2）上级下发的相关文件 3）各级医师医疗授权表 4）各级医师处方授权表 5）各级医师手术授权表 6）各级医师操作授权表 7）一类医疗技术授权档案

8）各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表 9）院内授权管理登记（POCT授权名单）10）职能部门的监管记录 11）科室的持续改进记录

27号文件盒：医院感染与传染病管理

① 控相关资料：宝鸡市第三人民医院《消毒隔离制度》、《医院感染易感人群高危因素监测感染预防措施》、《医院感染暴发流行控制措施》。

②感控登记本（内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、病原菌、发现时间、依据、报卡人）。

文件夹2：传染病管理

① 染病相关资料（《传染病防治法》、宝鸡市第三人民医院《院内传染病疫情报告制度》、《传染病管理制度》、近年来暴发流行的各类传染病诊疗规范）

②传染病登记本（内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、传染病病种、发现时间、依据、报卡人）。

培训、签名、课件、职能部门监管记录及科室持续改进措施。感控资料盒目录见附件二

28号文件盒：医疗安全 文件夹1 ①医疗纠纷登记本（内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、引起纠纷或投诉的原因、处理方案及结果）；

②医疗安全管理委员会每季度给科室的反馈。③差错事故登记本

要求记录差错事故发生的时间、地点、对象、责任人、处理情况及应吸取的教训和今后的对策。文件夹2 医务人员职业安全

② 保护医务人员职业安全制度》、《职业暴露处理程序》。②宝鸡市第三人民医院《职业暴露登记表》。

4.2.6.1细则要求：

1、根据质量与安全管理目标，制定教育培训计划。

2、开展院科两级的质量与安全教育和培训，有记录（C)。

定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训，培训效果明显。（B)经过培训，全员牢固树立质量和安全意识，管理人员能运用PDCA方法持续改进质量管理工作，员工能够主动参与。（A)29号文件盒：政策法规学习

文件夹1：国家法律法规摘要、医院制定的规章制度及岗位职责。文件夹2：

政策法规学习记录：记录学习时间、地点、主持人、内容、参加人签字，每月至少两次。培训、签名、课件

30号文件盒：设备管理 文件夹1：

①仪器设备（包括办公设备）档案。

②仪器设备维修登记本（内容包括维修时间、记录）。

文件夹2;存档各次POCT检验项目的比对记录（检验科反馈）。31号文件盒：医院服务 文件夹1：

① 宝鸡市第三人民医院《医院服务承诺》、《医院向社会的服务承诺》、《医务人员医德考评制度》、《关于行业不正之风的处罚条例》。②医德医风登记本（内容包括科室收到患者感谢信、锦旗及拒收红包记录以及科室人员受各级部门级医院表彰记录）。

文件夹2：医德医风学习记录本：医院要求学习的医德医风文件学习记录。文件夹3：健康宣教，科室每季度一期宣传栏图片及文字资料存档。职能科室监管记录

32号文件盒：住院超过30天患者科室讨论记录（细则4.5.6.5）

1、对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。

2、科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价的分析记录。

3、有职能部门监管。（C)职能部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。（B）根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。（A）见附件三

以上各文件盒内科、外科、功能科、医技科室及特诊科室可能略有增减。督查内容：

1)目录

2)上级下发的相关文件 3)各种制度

4)各种记录及登记本 5)培训记录 6)签名或签到

7)职能部门的监管记录 8)科室的持续改进记录

电子版参考资料

一、科室管理资料电子版

各科室参照附件四书写

二、医疗质量管理

各科室参照附件五书写

三、医疗安全管理

各科室参照附件六书写

四、医疗技术管理

各科室参照附件七书写

五、科室培训

各科室参照附件八书写

六、抗生素管理

各科室参照附件九书写

七、医疗技术自查表