病历书写格式要求

病历书写格式要求（共12篇）

病历书写格式要求 篇1

一、门诊病历书写的一般要求

1、有大病历者每张病历续页应填写姓名及病历号。

2、门诊病历应用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改。

3、患者每次就诊均要求写门诊记录。第一次在某科就诊按初诊病历记录要求；复诊、随诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。

4、门诊初诊病历应包括：同期、科别、主诉、现病史、既往史；各种阳性体征和重要的阴性体征，诊断或印象诊断，处理意见，医师签名。文字上要简明扼要。要求使用医学术语。

5、各种检查申请单、化验单应按要求逐项填写(年龄要写具体，不能写”成”)，字迹清楚，并把检查项目及结果记录于病历中。

6、诊断证明、病假证明均应复写记录在病历上。

7、门诊病人如三次不能确诊者，经治医师应提出上级会诊，或门诊会诊讨论，或收入住院诊治，尽快解决诊断与治疗的问题。儿请示上级医师的事宜，上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中。

8、向患者或家属交待过的病情相关事项均须记录在案。

9、门诊病人需作有创性检查或手术治疗者，患者及家属需在知情同意卡上签名。

10、处方中药名必须注明总量及每片(支)的剂量及用法。处方应与病历记录中的医嘱一致。

二、门诊病历书写的基木格式

(一)、就诊日期、科室。

(二)、主诉：

(三)、现病史；

(四)、既往病史：，(五)、查体和专科情况：

(六)、辅助检查结果：

(七)、病历记录的右下方写诊断或印象诊断。

(八)、诊治意见。

(九)、医师签名。

三、初诊病历记录要求

1、一般项目：要求有就诊日期年、月、同(根据病情记录具体时间)、科别、患者性别、年龄。

2、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。要求精练。

3、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。内容应包括：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果。因何来门诊就诊。要求突出重点和特点。

4、既往史：记录与本病有关的各系统的疾患。

5、体格检查：一般情况，血压，浅表淋巴结，心肺、肝、脾情况，可以用图示。与主诉有关的常规查体不能漏项。

6、诊断：

(1)、临床诊断的书写，对已明确诊断的要写出中文诊断全称，己明确临床病理分型也要写出具体内容。

(2)、不能明确诊断的应在写出症状诊断，在待查下面写出临床上首先考虑的可能性诊断。

7、处理意见：

(1)、记录所开各种化验及影像学检查项目；

(2)、记录所采取的各种治疗措施；

(3)、处方应有药物名称、总剂量及用法；

(4)、出具诊断证明书等其它医疗证明书时，要将其内容复写记录在病历里；

(5)、记录向患者交待的重要注意事项。

(6)、如病情需要请求及时会诊时，会诊的科室医师要将会诊后的检查情况及处理意见写在病历上立即转回。

(八)、医师签名，要求医师签出能辨认的全名。

四、复诊病历记录要求

(一)、一般项目：就诊同期、科别。

(二)、主诉：简要的主诉。对本专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写；“病史同前”。

(三)、现病史：重点记录经过治疗后的效果及病情变化性况。

(四)、体格检查：根据病情变化记录必要的体格检查。

(血)、辅助检查：将阳性和重要的阴性检查结果抄写在记录中。

(六)、诊断：如无变化，可以简略；如有变化或换了医生，则应写出即时的诊断。

(七)、处理意见：

1、对进行有创检查、门诊手术病人必须有：

(1)、患者及家属的知情同意并签名；

(2)、术前常规检查齐备；

(3)、要有有创检查操作记录或手术记录。

2、余栗求同初诊病历。

(八)、医师签名：要求医师签出能辨认的全名。

南阳圣玛妇产医院

病历书写格式要求 篇2

根据有关部门制定的杂志编排规范的要求,本刊所刊稿件均要有“作者简介”项,敬请作者(多作者为第一作者)在投稿时提供相关信息,格式如下:姓名(出生年-),性别,民族(汉族可省略),籍贯,学位,职称/职务,简历,研究方向或分管业务。

摘要：<正>根据有关部门制定的杂志编排规范的要求,本刊所刊稿件均要有“作者简介”项,敬请作者(多作者为第一作者)在投稿时提供相关信息,格式如下:姓名(出生年-),性别,民族(汉族可省略),籍贯,学位,职称/职务,简历,研究方向或分管业务。

门诊病历书写要求 篇3

来源： 作者： 时间：2010/12/29

门诊病历书写要求：

（一）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。

（二）初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复

门诊病历书写要求：

（一）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。

（二）初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。

（三）重要检查化验结果应记入病历。

（四）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。

（五）病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。

（六）根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治

门诊病历书写制度

1、门诊病历封面及首页填写完整。

2、门诊病历内容应包括：主诉、现病史、既往史、体检(各种阳性体征和必要的阴性体征)，诊断或印象诊断及处理意见，由医生书写签名。

3、间隔时间过久()或与前次不同病种的复诊病员，一般应与初诊病员同样。

4、每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。

5、请求他科会诊，应将本科初步意见及请求会诊目的在病历上填写清楚。

6、被邀请科室的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见，诊断及处理意见并签名。

7、门诊病人需要住观察室检查和治疗时，需由医师签名。

8、门诊病人需要转院检查和治疗时，应由 医师签写转诊单，填写转诊登记本，并转院长审批

实习医师书写病历要求[大全] 篇4

1、实习医师要求书写完整病历，专科及以上实习医师每周至少完成2份，中专实习医师每周至少完成1份。

2、完整病历在病人入院后24小时内完成，经上级医师审签后附在本院医师书写病历的后面一同随病案入档，实习医师书写的病历不能代替本院医师，本院医师应书写的病历不能由实习医师代笔。

3、用病历纸书写，不得用表格病历代替，标准参照《病历书写基本规范》的要求。

4、完整病历内容包括：患者一般情况，主诉，现病史，个人史(婚育史，月经史)，家族史，体格检查(按系统循序进行，分段记录每个器官系统的视、触、扣、听内容)，专科情况，辅助检查，初步诊断，鉴别诊断，诊疗计划等。

5、实习医师要提高自觉性，在写病历时不得抄袭住院医师所写的病历。

6、实习医师不得书写首次病程记录、抢救记录、会诊记录和手术记录。

7、实习医师书写病程记录时应由上级医师修改签字，每页修改三处以上要求重抄，实习医师签名前要有上级医师的签名，格式为“上级医师签全名／实习医师签全名”。

8、实习医师书写的医嘱和申请单要有上级医师的审签。

9、凡有分管床位均要求按照上述标准书写完成完整病历，出门诊或轮转到其他医技科室可以不写病历。

口腔科病历书写要求及范文 篇5

一、病史

病案记录一般要求，已详见一般病历及普通外科病历，但须注意以下各项：

1.儿童时期的营养状及有关不良习惯。

2.口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。

3.家族史 询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核病，先天性畸形等疾病。

二、体格检查

应详述专科检查，即口腔及颌面部情况，应分述：

1.牙齿

(1)牙齿部位的记录符号 以十字形线条将上下左右四区的牙齿，依照牙位排列顺序，自前至后，用数字代表，分别记载于各区内。恒牙用阿拉伯数字代表，乳牙用罗马数字代表。见下表。

(2)形态、数目、色泽及位置 注意牙齿形态、大小，有无畸形，有无缺牙及多生牙;色泽是否正常;有无拥挤、稀疏、错位、倾斜、阻生等情况。

(3)松动度 正常生理性松动度不计度数，大于生理性松动度而不超过1mm者为Ⅰ°，松坳度相当于1～2mm者为Ⅱ°，松动度大于2mm者为Ⅲ°，异常松动至上下浮动者为Ⅳ°。

(4)牙体缺损及病变 记录病变名称、牙位、范围及程度等，必要时进行温度、电活力或局部麻醉试验，以查明病变部位及性质。

(5)修复情况 有无充填物、人造冠、固定桥及托牙等，注意其密合度，有无继发性病变。

(6)咬合关系 记录正常、反、锁(跨)、超、深复、对刃、开及低间隙等。

(7)缺牙情况 缺牙数目位置，拔牙创口愈合情况。

2.牙龈

(1)形态、色泽及坚韧度 注意有无炎症、溃烂、肿胀、坏死、增生、萎缩、瘘管，色泽是否正常，是否易出血。

(2)盲袋情况 盲袋分为龈袋及牙周袋(骨上袋、骨下袋)两种，记录其部位及范围，并测量其深度，以mm计算，盲袋内有无分泌物。

(3)牙石 分为龈上及龈下两类，注意其部位及程度，龈上牙石可分为少量(+)，中等量(++)，大量(+++)(牙石多或面亦附有者)。

3.唇及粘膜 注意有无色泽、形态异常，有无疱疹、皲裂、脱屑、角化、充血、出血、溃疡、糜烂、结痂、硬结、畸形等，记录其部位、大小及范围。

4.舌 注意舌体大小、颜色，有无硬结、溃疡、肿块、印迹，是否松软、肿胀，有无舌苔及其颜色、厚薄，舌背有无裂纹、角化，乳头有无异常，舌的运动及感觉功能有无障碍，舌系带是否过短。

5.腭 注意有无瘘管、充血、角化、糜烂、溃疡、肿块、畸形等，软腭运动有无障碍。

6.涎腺及其导管 有否肿胀、压痛、阻塞、充血、溢脓、外瘘等。

7.淋巴结 注意耳前、耳后、颊、颏下、颌下及颈部各组淋巴结的数目、大小、硬度、活动度、压痛等。

8.面部 观察表情、外形是否对称，有无畸形、缺损、肿胀、瘢痕、瘘管、颜色改变，查明痛区及麻木区(可拍照片或绘简图说明)。

9.颌骨 分别检查上、下颌骨的外形，两侧是否对称，有无畸形、肿大、压痛、缺损及不连接等，注意咬合及开口情况。

10.颞下颌关节 注意形态及运动情况，有无压痛、弹响，并以两侧作对比。张口受限时，其程度以张口时上下切牙切缘相距的厘米数表明。

姓名:**

性别:**

年龄:**

主诉:右上后牙冷刺激痛夜间痛3日

现病史:右上后牙近三日来遇冷水剧烈疼痛,夜间痛加剧,故来我院就诊.既往史:无

检查:右上第一磨牙远中龋坏深还牙本质层, 探诊(++),叩诊(-)，冷热诊(+++)，牙周正常无牙石,牙龈颜色正常,牙齿松动,其余牙正常,口腔卫生良好,X光可见右上第一磨牙远中龋坏接近髓腔.诊断:急性牙髓炎

治疗计划:开髓引流,行牙髓治疗

处理:局麻下开髓,除冠髓,双氧水冲洗,生理盐水冲洗,CP氧化锌丁香油暂封.医嘱:一周复诊

医生签名:

****年**月**日

慢性牙周炎主诉：下前牙处常有脓液溢出一月余。

现病史：患者近一年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。近一月来下前牙处有脓溢出要求诊治。

既往史：询问患者否认重大疾患史(无高血压心脏病史)否认血液疾病史。

检查：右下1 2左下1 2排列不齐，牙石2度 ,牙龈红肿,轻探出血,牙周袋深约4-5mm,内有脓液,探之根面粗糙有牙石。松动1度。X线检查水平吸收达根长1/3左右。

诊断：右下1 2左下1 2成人牙周炎(慢性牙周炎)

鉴别诊断：牙龈炎 牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。

治疗计划：

1.进行彻底的洁治，刮治局部刺激物，双氧水冲洗，上碘甘油。

2.进行口腔卫生宣教，让患者正确掌握刷牙的方法。

3.一个月后在酌情进行下前牙翻瓣术，以消除牙周袋。

4.术后定期复查，维护疗效。

急性化脓性根尖周炎

主诉：患者因左下牙肿痛三天就诊。

现病史：患者左下牙有龋洞数年，无不适感，三天前嚼觉食物后疼痛，开始嚼觉轻疼痛，今疼痛渐加重伴肿来诊。

既往史：询问否认重大疾患史。

检查：左下6龋深及髓，无探痛;松动3度;叩痛+++，根尖部红肿，扪痛，有波动感;左侧面颊部水肿;体温38度。余牙检查无特殊情况。

诊断：左下6急性化脓性根尖周炎(骨膜下脓肿)

鉴别诊断：急性牙髓炎其疼痛特征为自发性，自发性剧痛，不能定位，叩 —，温度刺激引起长时间剧痛。

治疗计划：

1.开髓引流，局麻下切开排脓，缓解症状。

2.症状消退后行根管治疗术，然后永久充填。

3.必要时作保护冠修复

边缘性牙龈炎

主诉：患者因下前牙出血一周要求诊治。

现病史：患者近一段时间来刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，现要求诊治。，既往史：患者否认重大疾病史(无高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史)

检查：下切牙颈部牙石1度沉积，牙龈充血发红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，轻探出血，无附着丧失。

诊断：下切牙边缘性龈炎。

鉴别诊断：1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收;2，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等;3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味;4，爱滋病相关的龈炎。

治疗计划：1，去除病因，洁治术;2，药物治疗，双氧水冲洗，上碘甘油;3，维护治疗，掌握正确刷牙的方法，定期洁治，保持口腔卫生。

深龋

主诉：患者右下牙进食物常有嵌塞痛一周。

现病史：患者发现龋洞有数月，近一周来进食物常有嵌塞痛有一周要求诊治。

既往史：患者否认有牙痛史和其他不良疾患。

检查：右下6牙合面较大龋洞，有大量腐质，边缘不规则，颜色黑褐色，质地松软，探诊有轻度酸痛，达牙本质深层，叩诊(—)，冷热诊反映同对照牙。但如刺激进入龋洞时有明显酸痛感刺激去除后疼痛立即消失。

鉴别诊断：1.可复性牙髓炎 主要依据牙髓活力测试反映,可复性牙髓炎遇到温度刺激会出现短暂的一过性疼痛，刺激去除疼痛持续片刻即消失。而深龋只要刺激不进入龋洞就不会出现激发痛。

2.慢性闭锁性牙髓炎 自发性隐痛，急性发作，晚期有叩诊不适，机械去腐反应迟钝，牙髓活力测试迟钝。而深龋无叩诊不适，无自发痛，牙髓活力正常。去净腐质时极其敏感。

治疗计划：常规去龋，备洞，消毒，干燥，垫底(常规三层垫底)，永久充填。

慢性根尖囊肿

主诉：患者右上牙食物嵌塞数年余要求诊治。

现病史：右上牙发现龋洞数年，曾有疼痛过，经常有食物嵌塞，现要求诊治。

既往史：患者有牙疼痛史，无其他重大疾患史。

检查：右上4牙合面龋坏，探诊(—)，冷热诊(—)，叩(—)，牙龈处有一瘘道，牙齿无松动，X线：根尖大面积阴影，圆形，周边有一层骨白线包饶，根尖位于阴影之中。

诊断：右上4根尖囊肿

鉴别诊断：与慢性根尖肉芽肿相鉴别 1。无牙龈瘘管

2.X示：根尖周透引区为圆形，边界清楚。

与慢性根尖脓肿相鉴别 1。牙体有疾患，牙髓坏死，有瘘管。

2.X示根尖病变不规则，边界不清。

治疗计划：常规开髓，拔 髓、无痛、根管治疗、充填。三个月后，瘘道未消失，阴影未缩小，行囊肿除切除术及根尖切除术。三个月复诊。

上牙列缺损

主诉：左上有一牙已拔除半年余要求修复。

现病史：左上有一牙龋坏数年已剩残根，半年前已拔除，现已影响吃饭要求修复。

既往史： 曾今有牙痛史，其他否认重大疾患史。

检查：左上6 缺失，左上5 7良好稳固、无龋咬牙合关系正常。

诊断：左上牙列 缺损

治疗计划：建议固定桥修复(金属烤瓷桥)

有瘘型慢性根尖周炎

主诉：患者右上后牙反复肿痛，牙龈起脓包6 个月要求诊治。

现病史：一年前右上后牙曾有冷热痛史，曾在外院治疗过，一月前进食时将治疗过的牙咬断。

既往史：有牙疼痛史，否认重大疾患史。

检查：右上5 残根，根管外露，探不通，叩(—)。右上4 颈部锲状缺损并发深龋，探已穿髓，无反应，冷热测无反映，叩(+)，松动1度。X两根尖周均有透射影像，直径0.5 *0.5cm。自牙龈瘘管口插入牙胶尖，再拍X片，显示诊断丝指向右上4根处边界不清且不规则的透影区。

诊断：右上4慢性根尖脓肿(有瘘型)

鉴别诊断：

1，与右上5慢性根尖周炎鉴别：

诊断丝片显示：瘘管并非来自右上5

2，与慢性根尖肉芽肿鉴别：

(1)，牙龈无瘘管。(2)，X线片显示：根尖周透影区为圆形，边界较清楚。

3，与根尖囊肿鉴别：

(1)X线片显示：根尖周圆形透影区周围被一圆滑清晰的骨白线包绕;

(2)开髓后可有黄色清亮液体溢出，涂片镜检可见胆固醇结晶。

治疗设计;

(1)右上4根管治疗，充填颊颈部缺损，观察根尖病变的修复情况后考虑修复;

(2)右上5拔除后义齿修复。

牙震荡

主诉：上前牙因撞击疼痛1小时。

现病史：一小时前患者因打蓝球时不甚撞击至上前牙，感觉患牙有伸长感，咬合痛来院就诊。

既往史：否认有牙痛史和其他疾患史。

检查：右上1 牙冠完整，轻度松动，龈缘少量出血，叩(+)。冷热诊反应迟钝，X：未见根折情况，牙周膜间隙轻度增宽。

诊断：右上1 牙震荡

治疗计划：患牙调牙合，松牙固定，该牙修息，定期复查做牙髓活力测试，如牙变色及时做根管治疗。

上颌牙列缺失

主诉：上颌牙因松动已全部拔除三月余要求修复。

现病史：患者牙齿松动已数年，三个月前已逐步拔除，现要求修复。

既往史：有牙痛史，牙周病史，其他无重大疾患史。

检查：下颌牙个别牙已缺失，其余轻度松动，牙根暴露。上颌牙已缺失，牙槽骨、牙槽脊愈合良好。

诊断：上颌牙列缺失

治疗计划：上颌半口活动修复。

急性牙髓炎

主诉：左下牙后牙自发痛3 天，昨晚起阵发性加剧，现因剧痛就诊。

现病史：患者因一周前咀嚼食物嵌塞痛，后逐渐冷热激发性疼痛，时痛时停，近三天来 自发性阵发性疼痛，夜间特别痛，有时放射至颞部，现因剧痛难忍就诊。

既往史：否认以往有牙痛史和其他疾患史。

检查：左下6 邻面深龋近髓，洞底有大量软化牙本质，探痛明显，叩(—)，冷热诊疼痛剧烈，且持续较长时间。

诊断：左下6 急性牙髓炎

鉴别诊断：龈乳头炎 疼痛为持续性胀痛，对温度测试仅为敏感，不发生激发疼痛，对疼痛能定位，患处龈乳头红肿，触痛。

三 叉神经痛 它有板击点，很少有夜间发作。

急性上颌窦炎 疼痛为持续性胀痛，患侧的上颌前磨牙和磨牙可同时受累均有疼痛，但无牙体疾患;上颌窦有压痛，同时 有头痛，鼻塞，脓涕等上呼吸道症状。

治疗计划：应急治疗 开髓引流 缓解患牙急性症状。好转后作根管治疗。充填后做保护冠修复。

智齿冠周炎

主诉：左下磨牙后区胀痛，咀嚼、吞咽时疼痛加重来诊。

现病史：患者一周前感觉左下磨牙区不适，近两天来感觉胀痛明显，咀嚼、吞咽时疼痛加重，有张口不适来院就诊。

既往史：有牙疼痛史，否认重大疾患史。

检查：左侧面部稍肿，颌下淋巴结有压痛，张口轻度受限，左下8 牙周牙龈红肿，探诊易出血，可探到阻生的左下 8，有脓液溢出。X检查：左下8近中低位阻生，融合根，左下7 远中邻面未见龋坏。

诊断：左下8 冠周炎

鉴别诊断：1.颌智齿冠周炎合并面颊瘘或下颌第一磨牙颊侧瘘时，可被误认为第一磨牙的炎症。

2.与下第二磨牙远中颈部龋引起的牙髓炎或牙槽脓肿相鉴别。

3.应与第三磨牙区牙龈的恶性肿瘤相鉴别。

治疗计划：局部治疗 3%双氧水冲洗，上碘甘油。如形成脓肿及时切开引流。

全身治疗 抗生素应用及全身支持疗法。

病历书写存在的问题与对策 篇6

1 存在的主要问题

(1) 医师对病案内容记载不详, 反映内容不全面。如:对患者就诊时症状、体征、主诉等记载不详细。患者病情变化未能及时记录或记载不清, 临时治疗用药后, 未上医嘱或未在病程中进行记载说明等。 (2) 病历书写不及时。如:门诊病历与急诊病历未在接诊同时书写, 出院记录在患者出院后24h内未能完成, 抢救记录及首次病程、手术记录等无按时完成, 有时严重超时。 (3) 患者病情出现病危未能及时医疗处置和申请上级医师会诊及科间会诊, 延误患者病情。 (4) 病历手写字迹潦草, 时有字迹潦草, 不宜辨认;错别字较多, 存在随意涂改病案的现象;上级医师签名不及时, 住院医师, 代替上级医师签名或模仿他人签名的违规现象。 (5) 病程记录缺陷。查房记录不及时, 有的患者住院1周, 除长期、临时医嘱外, 病历内无任何查房记录。 (6) 护理记录与医疗记录不相吻合、存在差异。 (7) 有创检查和治疗缺乏风险告知, 且告知内容不详细;术前医患谈话简单, 对术中、术后可能出现的问题记录不详;因病情需要而变更治疗方法、手术方式时未向患者 (或亲属) 交代[1]。

2 原因分析

2.1 主管医师思想不重视, 工作责任心不强

有的医师对病历书写的重要性认识不足, 法律意识淡薄, 未认识到病案是判定法律责任的重要依据。

2.2 科室医师少, 收容患者多

医师长时间超负荷工作, 不能按时完成病历书写, 无时间和精力写好病历。

2.3 科室管理不到位

有的科室主任未认真履行职责, 对病案质量管理不够重视, 管理不到位。上级医师对病案质量检查把关不严, 签字流于形式;查房制度落实不好, 查房不规范;对下级医师要求不严, 带教指导不够。

3 提高病历书写质量的措施

3.1 定期组织医务人员学习相关法律文件

学习《执业医师法》、《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》等有关法律文件, 提高医师法律意识, 切实改变医务人员重干轻写、笔下草率的不良习惯;要求医师做到认真、及时、真实、完整地写好每份病历, 做到防患于未然, 减少医疗纠纷, 是医院管理的重要措施。

3.2 对医务人员病历书写质量进行考核

结合“三基”、“三严”训练和本院病历书写出现的问题, 医务部定期组织医务人员学习《病历书写基本规范 (试行) 》提高病历书写内涵质量。对本院医务人员病历书写质量进行考核, 并将考核结果和晋级、奖金分配挂钩, 才能严格地规范医务人员病历书写行为。

3.3 强化科室管理

一是强化科主任负责制。科主任必须高度重视, 严格管理, 措施到位。把严格落实三级查房、会诊、病例讨论及抢救等医疗工作制度与抓病历质量密切结合起来。二是主治医师查房要规范, 在规定的时间完成首次查房, 明确提出对病情的分析、诊断及治疗意见。三是病案质量“三级把关”。即住院医师的自我把关, 主治医师和主任医师在查房时和审签出院病历时, 分别进行的病历质量把关。发现问题, 及时修改、完善, 做到不合格病案不归档。

3.4 加强病历书写培训和质量监控

机关职能科室应针对病历书写中的问题举办专题讲座、病历展览等加强培训。病历质量监控中发现的问题应及时与科室沟通、反馈, 并量化记录, 每月进行公示。

3.5 加大奖惩力度

病案质量与科室奖金挂钩, 并作为年终科室和个人评优、评先的指标之一。

参考文献

病历书写格式要求 篇7

1.肠胃镜检查、外出透析均要在护理单上的记录体现

2.手术后疼痛评分，使用镇痛泵，肌注吗啡、曲马多等镇痛药是不需要加分 3.跌倒坠床每周评估两次，周一周四评估，有特殊患者需要床旁交班 4.手术与转科时间在同一时间段时，在三测单上按先后顺序填写均可

5.每次手术病人十五点或者十九点多回来的不需要在三测单上补画体温，只需要在护理记录单上记录体温

6.入院、出院、转科都要写明具体时间，手术不需填写具体时间

7.24小时出入水量：如果凌晨来的患者当天的出入水量不写入第一天的三测单 8.疼痛评分：要求术后连续评分三天（嗜睡、意识障碍者除外）直至小于1分为止 9.约束带告知书及入院告知书及时谈话并要求签字

10.导管风险评估≥12分或同时有4根引流管均需建立导管风险评估及措施单，每周评估两次（比如输液管及泵评2根）

11.压疮评估表：病重病危患者需建立压疮风险评估表，评估表疮面描述一次即可，其余的体现在压疮护理措施单上，每次换药护理措施单要有记录，疮面描述有记录，每周评估两次，转科必须有评述，做好交接

12.跌倒坠床风险评估单：评估≥25分要建立措施单，床头要有警示标识 13.外出告知书每个患者需要签字 14.PICC维护单需归档

15.上硝普钠泵时前半个小时以内必须要有2次以上的血压记录，调节硝普钠前半小时也要有2次血压记录（前10后20各记录一次）

门诊处方书写要求与格式 篇8

一、书写要求

（一）经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权，并须在执业机构和药学部门、门诊部签名留样及专用签章备案后方开具处方。

（二）医师应当按照治疗规范、药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。

（三）处方为开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期限最长不超过3天。急诊处方的在普通处方的右上角注“急”字，要优先调剂发药。

（四）处方记载的患者一般项目应清晰、完整，并与病历记载相一致。

（五）每张处方只限于一名患者的用药。

（六）处方字迹应当清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。

（七）处方一律用规范的中文或英文名称书写。医疗机构或医师、药师不得自行编制药品缩写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”“自用”等含糊不清字句。

（八）年龄必须写实足年龄。西药、中成药要分别开具处方，每一种药品必须另起一行。每张处方不得超过五种药品。

（九）用量。一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名。

（十）开具处方后得的空白处方应划一斜线，以示处方完毕。

（十一）初诊处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3天用量；根据我省具体情况，按照疾病诊断，对于某些慢性病、老年病，处方用量不超过半个月量；纳入规定病种（指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、精神分裂症、情感性精神病有慢性肾功能衰竭的透析治疗和列入诊疗项目的器官移植后的抗排异治疗）和高血压冠心病、肺结核、糖尿病、慢性肝炎等需长期服药的慢性病、老年病，处方不超 过一个月量。但医师应注明理由。抗菌药物处方用量应遵守卫生部和我省有关抗菌药物临床合理应用管理规定。

（十二）药品名称以《中华人民共和国药典》收载或药典委员会公布的《中国药品通用名称》或经国家批准的专利药品名为准。如无收载，可采用通用名或商品名。药品简写或缩写必须为国内通用写法。中成药和医院制剂品名的书写应当与正式批准的名称一致。

（十三）药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。

（十四）药品、毒药、精神药物不得缩写或简写，其用量必须

按有关规定使用。麻醉药品注射剂每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7天常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。

（十五）第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。

（十六）第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。

（十七）为门诊医保病人开具辅助药品，每张处方不超过一种；对一般门诊医保患者开乌灵胶囊、胚宝胶囊、补肾益脑胶囊、利血生、益血生等药品，每张处方不超过15日常用量；对伴有白细胞下降情况门诊医保病人开具利血生、益血生药品，每张处方不超过30日常用量。

（十八）医师利用计算机开具普通处方时、需同时打印纸质处方，其格式与手写处方一致，打印处方经签名或盖章后有效。

二、格式（1）Rp.强的松片5 mg×12 片 Sig.5mg tid

（2）Rp.西酞普兰（一泰纳）片20mgX14片

用法: 1次/ 日早1片或Sig.20mg qd(3)Rp.阿普唑仑片0.4mg X28片 Sig.0.4mg qn(4)Rp.乌灵胶囊0.33X84粒

Sig.0.66 tid 或Sig.2# tid或 用法：（5）Rp.呋麻滴鼻液8ml×1 支 Sig.滴鼻 3次/2日（6）Rp.10%鱼石脂软膏20克

用法：外用2次/日（7）Rp.5%葡萄糖注射液500ml 银杏达莫针10ml aa III Sig.aa I ivgtt qd（8）Rp.0.9%氯化钠注射液500ml 青霉素钠针480万u

粒 3次/日2

用法：静滴即刻。

或

Inj.N.S 500 ml Inj.Penicilline 480万u Sig.ivgtt.St.（9）Rp.氯氮平片25mg×60片

病历书写格式要求 篇9

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年1月—2009年12月我院归档死亡病历175份。

1.2 检查方法

由4名护士长组成护理文书书写质控小组, 每季度对归档死亡病历中护理文书书写质量进行质量控制, 提出相应对策, 并在护士长会上进行点评, 以有效提高护理文书书写水平, 避免了医疗风险。

1.3 检查标准

根据卫生部《病历书写基本规范 (试行) 》《江西省医疗文书书写规范》《护理学基础》[2]的相关标准、要求和医院护理文书质量控制评分标准。

2 结果

本组175份死亡病历中护理书写存在缺陷41份。具体如下。

2.1 体温单

①发热病人体温未按时测量并记录;②死亡出院写成出院;③出入量未记体温单底栏或填写日期不正确;④药物皮试结果未记体温单底栏。

2.2 长期医嘱单

①处理和执行医嘱不及时;②漏签名或字迹潦草、难以辨认。

2.3 临时医嘱

①护士执行医嘱时间与医嘱开具时间不相符, 如某份病历中13:05医嘱为肾上腺素0.1 mg静脉注射, 而执行时间为12:30;②同一时间有多组输液均签1个执行时间, 未按实际执行时间签;③输血未双人核对并签名;④补开医嘱护士未签执行时间及签名;⑤签名字迹潦草、难以辨认。

2.4 护理记录单

①记录不及时、准确, 主要见于病人发生病情变化未及时记录, 而是回忆性记录;生命体征监测记录不及时;记录不准确, 如“血压过高、呼吸快”等, 没有具体准确的数值记录;压疮大小描述不准确;②部分未用医学术语;③部分护理记录相符性差, 如入院时间与医嘱时间不一致;入院护理记录迟于入院时间, 但记录时生命体征仍为入院时的数据;护理记录与病情不相符, 如将“意识不清”写成“意识清楚”或为意识不清者行入院宣教;病人外出请假, 仍有病情记录;医护记录不相符, 医护通过监测的客观值记录不一致;同一份死亡病历中病人抢救时间和死亡时间有差异, 如某份死亡病历中医生的死亡报告时间为09:00, 而死亡记录单上的死亡时间为08:45;④记录带有主观性描述, 如病人夜间睡眠好、手术顺利、术后病人体温38.5 ℃, 可能为切口感染、病人夜间病情稳定无特殊病情变化等;⑤护理记录缺乏连续性, 如1例重症肺炎病人, 记录中体温高达39.5 ℃, 遵医嘱给予热可平2 mL肌肉注射, 之后却没有体温变化的记录;存在漏记现象;二级护理病人护理记录每周2次, 有的每周只记录1次, 护理记录重抄不及时, 外出病人未记录;⑥死亡记录内容过于简单, 很多病历中只有死亡抢救小结, 无动态生命体征、用药、处理等观察记录;病情发生变化时无生命体征 (血压、呼吸、心率、意识、瞳孔) 的记录, 记录为病人突然意识不清, 血压下降, 通知医生, 即开始行呼吸复苏和胸外心脏按压;⑦在护理书写出错或记录有出入时, 用刀片、胶布等除去原有字迹或重新整页抄写, 一些关键词句或重要数据一旦发生纠纷, 缺乏可信度。

3 原因分析

3.1 护理人员法律意识淡薄, 缺乏自我保护意识

当前法制教育在医学界还没有引起足够的重视, 护理人员还没有充分意识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用, 将对护理记录的涂改、重新抄写、内容的增减、记录不及时等看作是个人行为, 破坏了护理记录的法律凭证作用。由于护理记录的缺陷, 致使在医疗纠纷中承担了本不该承担的法律责任。

3.2 日常质量监控力度不够, 环节质量与终末质量控制脱节

由于对护理文书质量管理的重要性认识不足, 护士长及科室质量控制人员在病历检查中, 重视终末质量, 而忽视了环节质量检查, 致使护理文书在形成过程中就存在明显缺陷, 导致终末病历的修改, 使护理记录失实、失真。

3.3 护士的专业知识水平、自身素质的限制

部分护理人员的质量意识淡薄, 自身专业技术水平不高, 缺乏书写护理记录的基本功, 特别是低年资护士及新毕业护士轮科培训不到位, 影响护士的综合能力。

3.4 护理人力不足

由于病房加床多、周转快、危重病人多、病人输液治疗多, 护士却未相应增加, 护理人员工作繁忙, 为完成每日大量的治疗护理任务不停地奔忙, 忙于应付每日的日常工作, 没有足够的时间与医生、护士和病人交流, 导致医护记录的不一致性, 且护理记录总是在做完治疗护理后才用很短的时间书写导致漏签名、字迹潦草难以辨认或涂改。没有时间认真仔细地推敲护理记录的书写。

4 对策

4.1 加强法律知识的学习, 加强自我保护

护理部应定期组织护理人员特别是新分配的护士学习相关法律、法规, 树立法律意识, 使护士意识到护理记录不仅可作为法律依据, 也反映护士的专业理论水平, 从而提高护理人员对护理记录重要性的认识。通过学习加强护士的法律意识, 提高护士对依法执业重要性的认识, 使临床护士学法、知法、懂法并依法施护。护士要明确护理文书是重要的法律依据[3]。护士应严格遵守“护理文件书写规范要求”, 及时准确做好各种记录。使护士意识到自己的疏忽行为可能导致的法律后果, 把责任感和提高自身素质培养有机结合起来, 减少医疗纠纷中不必要的损失, 提高护理记录水平。

4.2 强化三个意识, 提高护士书写质量

强化护理文书书写质量的意识, 加强法制观念;强化各级人员职责意识, 认真完成书写护理文书的责任;强化标准化意识, 严格按护理病历书写要求客观、真实、准确、及时、完整地书写护理文书。经常组织护理人员学习《医疗事故处理条例》和护理文书书写规范, 培养护士“记你所做的、做你所写的”工作作风, 把好护理文书书写的源头关。

4.3 建立健全护理书写环节质量与终末质量控制体系

应加大对运行病历的监控力度, 实行护士长、科室、护理部质量控制的三级质量控制体系。做到护理人员自查自纠;科室病历质量控制员随时抽查;护士长对危重病人、大手术后病人及一些“特殊”病人重点查, 对死亡病历均要进行终末质量控制, 并每月在科内进行讲评。总护士长、护理部下科随机检查住院病历, 每季度对归档死亡病历进行检查, 对病历质量存在的缺陷及对策在每月、每季护士长会、全院护士会上讲评1次, 保证护理文书书写质量。

4.4 加强业务学习, 提高护士专业水平

鼓励护士参加各种形式的继续再教育学习, 责任护士参与医生查房。全院每月组织业务学习1次或2次, 每年组织全院护理人员理论考试2次、操作考试1次。科室每月小讲课1次或2次, 每月理论考试1次, 每季度操作考试1次, 并定期组织护理查房及护理病例讨论, 不断提高护理人员专业水平, 从而促进护理记录内在质量的提升。

4.5 保证临床护士编制, 实行弹性排班

从护理安全和专业发展的角度出发, 要保证临床护士编制, 并减少护士非专业性工作, 保证护士有足够时间为病人护理和书写护理文书。在人力不足时, 护士长应实行弹性排班, 确保护理质量和文书书写质量。编制特殊护理记录单, 在重症监护病房 (ICU) 、神经外科、血液透析室、手术室、苏醒室等应用专科表格, 既能缩短护理记录时间, 又能及时、准确地反映病人的动态信息。

总之, 提高护理文书书写水平和质量, 关键是提高护士自身素质, 有赖于医院各级领导的重视和护士群体防范意识的增加, 有赖于全程、全员参与质量控制。我院通过检查、分析死亡病历存在的护理文书书写缺陷, 提出相应对策并进行讲评, 护理文书书写质量得到了明显提高, 书写缺陷逐渐减少。

摘要：[目的]分析死亡病历中护理记录缺陷, 制订相应对策。[方法]回顾性分析2009年1月—2009年12月医院归档死亡病历175份。[结果]本组175份死亡病历中护理书写存在缺陷41份。[结论]死亡病历护理文书书写存在一些缺陷, 应强化护士法律意识、完善护理病历质量体系、加强对病历书写环节和终末质量控制, 同时建立院级护理文书书写指导小组, 开展护理病历讲评活动等措施。

关键词：死亡病历,护理文书,缺陷,对策

参考文献

[1]卫生部医政司.医疗事故处理条例及配套文件汇编[M].北京:中国法制出版社, 2002:8.

[2]姜安丽.新编护理学基础[M].北京:人民卫生出版社, 2006:5.

书写思想汇报的格式要求 篇10

入党思想汇报格式：红色天财纸，黑色签字笔

标题。直接正中写思想汇报字样

(2)称呼。写敬爱的党组织。顶格书写在标题的下一行，后面加冒号。正文的内容注意格式，每段应空两格。

(3)正文。正文内容要紧紧围绕思想上的认识一般包括以下内容：

①写对学习马克思主义基本理论、党的基本知识、党的重要文件、重要文章和参加重要活动后所受的启发教育，所得的体会。

②写对党的路线、方针、政策或每一个时期中心任务或某项工作、某些问题的看法和自己的态度。

③写自己对国内外发生的重大事件本质的认识和政治立场。

④写在日常生活中遇到个人利益同集体利益、国家利益产生矛盾时，自己的想法，如何对待和处理的情况。

⑤写自己外出工作或学习时遇到的思想和认识问题。

⑥写自己当前在思想上、学习上、工作上有哪些进步，尚存在哪些不足，自己要求进步的决心和信心。

⑦写自己认为其他有必要向党组织汇报的思想情况。

(4)结尾。思想汇报的结尾可写上自己对党组织的请求和希望。一般用恳请党组织给予批评、帮助或等作为结束语。一般是请党组织加强对我的教育和培养。

(5)署名和日期。在结尾下一行的右半行，书写 汇报人×××，再下一行写上××××年×月×日。不写班级和学号等个人信息

写思想汇报应注意的问题：

(1)思想汇报应是真实思想的流露，最重要的是真实，切忌空话、套话、假话，做表面文章。

(2)写思想汇报应根据不同时期的思想认识状况，集中新体会和认识深刻的一、二个方面的问题谈深谈透，不要罗列多个方面的问题泛泛而谈。

(3)写思想汇报要密切联系自己的思想实际，不要长篇大段地抄录党章、报告、领导讲话和报刊文章的内容，防止形式主义。

(4)写思想汇报要实事求是，对自己做一分为二的评价，不但要对自己的成长进步进行肯定，而且要找准存在的不足，敢于向党组织暴露缺点和问题。

思想汇报的书写格式要求 篇11

2、例行上交的思想汇报，主题不限，内容主要为前一时段，积极分子在学习、生活、社会工作以及思想中的收获与心得，还包括各种学习、实践活动的参加情况以及感悟，还可以就某一时政社会热点，发表自己的看法。

3、思想汇报字数原则上不得少于1000字。积极分子须用b5稿纸手写思想汇报，要求字迹工整，内容真实，严禁抄袭。稿纸的正上方写明“思想汇报”四个字，隔行顶格书写“敬爱的党组织”，正文段落需首行需空两格。末尾右下角，书写汇报人姓名，日期。思想汇报无需添加封面。

病历书写格式要求 篇12

1 中专护生护理病历书写中存在的问题 (见表1)

2 原因

2.1 护理病历书写的基础知识不扎实

护理程序由评估护理对象的健康状况、明确护理诊断、制订护理计划、实施护理措施和评价护理效果5个步骤组成。护理程序的学习是护理病历书写的基础课程, 但大多数护生认为护理学基础中“护理程序”这一章内容较难, 护理诊断、护理目标这些概念难以理解, 更难以应用到实际中去。而且, 在中等护理职业学校的教学大纲中, “护理程序”这一章的教学要求中也没有安排护生进行收集和书写护理病历的训练。以上这些因素导致护生缺乏对护理病历书写的感性认识和理性认识, 以致出现臆造护理诊断名称、目标无针对性、护理措施不可行等问题。

2.2 专业课教学中缺乏对护生临床思维能力的培养

护生普遍认为, 中专护理临床专业的课程较为枯燥, 难以理解, 学习临床知识主要靠死记硬背, 这样很难把理论知识应用到护理病历书写的实践中去。《教学原则新论》一书指出:“知识是形成能力的基础, 能力是进一步掌握知识的手段, 离开知识, 就谈不上智力和能力的发展。只有能力提高了, 才能更好地掌握知识”[1]。所以, 要提高中专护生护理病历的书写质量, 核心问题是提高护生的医学理论知识水平, 培养其护理临床思维和解决临床实际问题的能力。

2.3 课程设置不合理

中等护理职业学校比较重视护生的动手能力, 忽略了某些理论课程的重要性, 而理论课程中有关护理病历书写的课程内容或被压缩或被删减, 而没有相应的课时基础, 很难促进中专护生护理病历书写能力的提高。

护理病历书写能力包括收集护理病例和书写护理病历两大部分。收集护理病历过程中需要护生有良好的人际沟通能力, 这包括语言和非语言沟通能力。护生普遍认为自己人文学科知识缺乏, 语言表达能力有限, 而这也是导致护生语言沟通能力较差的主要原因, 同时这反映出护生的语文基础较薄弱。另外错别字、文意不清、标点错误也是由于长期缺乏基础训练造成的。现在很多中等护理职业教育中存在语文教学活动和专业语文应用脱节的问题[2], 这对护生护理病历书写能力的提高是百害而无一利的。

2.4 理论与实践教学联系不紧密

护理学科与临床实践是密不可分的, 实际病历的收集必须通过临床实践才能实现, 但护生在校期间去临床见习的机会很少, 很多护生只有在入校后的临床实习中才能真正接触到临床。没有与病人接触的机会, 即使专业理论学得再好, 也是纸上谈兵, 而护理病历书写能力也无法得到提高。

3 提高中专护生护理病历书写能力的方法和对策

3.1 改善教学方法, 加强病历书写的训练

3.1.1 巩固护理病历书写的基础知识, 进行护理病历书写的初步训练

要巩固护理病历书写的基础知识必须通过教学来完成。而教与学是一个互动的过程, 学生是课堂教学的主体, 在教学中教师要充分发挥作用, 调动护生学习的积极性[3]。教师在教授护理程序以及有关护理病历书写知识时, 可以改革教学方法, 采取多种教学手段。具体方法如下: (1) 先将每班分为几个小组, 一个小组6~7人, 每组推荐1名组长, 负责安排组员任务; (2) 课前布置小组任务, 即每个小组收集1份病历并列出相应的护理诊断和护理目标; (3) 生动地讲解护理程序以及有关护理病历书写的知识, 讲解过程中融入实际的案例, 用真实的案例告诉护生病史采集的方法和技巧以及护理病历的书写要求; (4) 如果护生可以去临床见习, 最好让护生分组去各个病房收集病例, 情况不允许也可以通过让各小组进行角色扮演, 模拟问诊。 (5) 总结护生在病史采集和书写护理诊断、护理目标中存在的问题, 并及时向护生进行反馈。

通过以上措施, 可以加强护生对护理病历书写的感性认识和理性认识, 同时促进护生之间的互相合作, 调动护生学习的积极性, 为提高护生的护理病历书写能力打下了良好的基础。

3.1.2在专业课教学中加强对学生临床思维能力的培养

护理专业课的知识理论性比较强, 较难理解。教师需要通过生动的讲解、恰当的比喻、精彩的演示、有趣的比赛等, 为护生创造良好、融洽、生动、活泼的学习气氛, 以促进护生的学习。在教学过程中要积极推广PBL教学法 (以问题为基础的教学法) , 实施启发式、讨论式、案例式等多种教学手段, 以提高护生综合分析问题的能力, 加强对护生临床思维能力的培养。

PBL教学法在医学教育中的应用主要是指以临床问题作为激发学生学习的动力和引导学生把握学习内容的教学方法, 是指在临床基础课或临床课中, 以病人的问题为基础, 以护生为中心的小组讨论或教学, 在小组讨论中学生围绕问题进行思维、推理和分析。教师只起导向作用, 使小组向已定的教学目标进行, 通常不直接回答学生的提问[4]。PBL教学法一般按照确定方案、精选病例、设疑导学、组织讨论、总结提高5个步骤来完成[5]。这种教学方法在培养学生的创新能力, 提高解决问题的能力及发掘教师自身创造潜能方面有很大作用。

应用PBL教学法的同时在专业课程中增加护理病历书写的内容, 同时采取小组式教学方法。由于经过了一年多的时间, 护生对护理程序及护理病历书写的要求已经遗忘了, 因此在此之前先要复习有关护理病历书写的知识。具体的安排步骤和护理学基础中对护理程序的训练方法相近, 但要求学生结合新学习的专科知识和前一年学习的基础知识完成一份完整的护理病历, 并由小组成员以幻灯片或网页的形式进行汇报, 教师在此过程中给予必要的指导, 并进行总结。教师还需对护生完成的护理病历进行反复的批改, 直至其符合要求为止。这些护理病历书写的训练既可以复习旧的基础知识, 又可以巩固新的专业知识, 体现了知识学习的连续性。训练过程实际上就是对护生临床思维能力培养的过程。

3.2 增加人文学科课程及课时

3.2.1 增加人文学科课程

中等护理职业学校的课程中应增加有关护理礼仪, 护理心理学, 人际沟通技巧等方面的课程, 加强人际沟通和护理病历书写方面的指导与训练。同时, 可将护理美学、音乐赏析、舞蹈赏析等列为选修课程, 使人文学科和护理课程结合在一起, 进一步提高护生的综合素质。

3.2.2 在中专语文课中融入护理病历书写的训练

要提高中专护生的护理病历书写能力必须从基础抓起, 将语文基础知识和护理应用文进行整合。中等护理职业学校的语文教育应主动与护理专业结合, 兼有职业气质, 应强调服务性, 同时也不排斥其人文性和工具性。语文和职业的结合不应是生硬的组装, 而应是以语文为载体、以职业为切入点, 用职业的眼光去解读语文[6]。可以在语文课中适当增加经典护理著作的品读, 进行医学专业易错字和词的书写训练, 或是增加护理实用文、护理语言、护理名著品读等选修课。将语文和护理专业结合在一起, 既可以提高护生的语言表达能力, 又可以避免书写中的错误, 既提高了护生护理病历的书写能力, 也提高了护生的综合素质和人文修养。

3.3 理论联系实践, 注重知识的应用性

3.3.1 教学中注意理论联系实践

中等护理职业学校教师在教授护理病历书写的基础知识时, 要将临床真实案例融入教学中去, 强调知识的应用性, 加强护生对护理病历书写的感性认识。这就要求教师不仅要具有良好的职业素养, 还要熟悉临床护理工作。因此, 中等护理职业学校应鼓励护理教师每年去临床进修, 了解临床护理工作的新动态, 亦可聘请临床护士担任教师。教师也应注意将新的案例与教学相结合, 以促进护生能力的提高。

3.3.2 增加护生临床见习的机会

护理病历书写能力的形成和提高要经过定向、模仿、整合、熟练4个阶段。即让护生进行多次的护理病历书写训练。所以要想提高中专护生的护理病历书写能力, 就必须让护生多接触临床, 多收集病例, 多书写护理病历。学校可每年安排护生去临床见习1周, 每次见习给护生布置相应的任务。第1年可以要求护生与病人进行沟通交流, 收集简要病史, 目的在于提高护生的人际沟通能力。第2年、第3年可以要求护生正确收集病史, 书写护理病历, 也可进行一些简单的护理操作, 目的在于训练其护理病历书写能力, 巩固其护理操作技能。只有这样才能真正地将理论与临床实践相结合, 促进护生的全面发展。

总之, 提高中专护生的护理病历书写能力不是一朝一夕就可以实现的, 它是一个连续的动态的过程, 每个阶段都要进行基础性的训练。教师要不断提高自身修养, 教学中采用多种教学方法, 注重知识的应用性, 将理论与临床实践结合起来。学校方面要加强人文学科与医学交叉整合的力度, 以提高护生的综合素质。

关键词：中专护生,护理病历书写,方法和对策

参考文献

[1]李铣.教学原则新论[M].北京:教育出版社, 1988.

[2]于晓泉.护理职业院校文化课教学与专业课程整合的思考[J].贵州师范学院学报, 2010, 26 (8) :72~74.

[3]吕一婷.内科护理病历书写常见的问题与对策[J].卫生职业教育, 2009, 27 (4) :91~93.

[4]杨耀防.典型的以问题为中心教学过程剖析[J].国外医学.医学教育分册, 1994 (4) :150.

[5]郎延梅, 苏少丽.PBL教学法在内科护理教学中的应用[J].吉林医学, 2008, 29 (2) :131~132.