病历信息（共8篇）
病历信息 篇1
1.1 建设目标
随着医院业务的不断发展，建设以电子病历系统为核心的数字化医院，旨在改善医院就医环境，保障医疗质量，控制医疗费用，提高服务和管理水平。推进医院信息系统的互联互通和数据共享，为实现未来的医疗信息区域共享打下基础。
(1)建设基于电子病历的医院信息平台，建立和完善医院信息系统，包括医院管理信息系统、电子病历系统、临床检验、医学影像系统等。(2)改善医院就医环境，保障医疗质量，控制医疗费用，提高服务和管理水平。推进医院信息系统的互联互通和数据共享，为实现医疗信息区域共享打下基础。
1.2 建设意义
建设一个符合当今标准的现代化数字医院，以信息系统整体解决方案围绕“以病人为中心，以疾病和治疗为主线，以安全和质量为主题”进行设计，以电子病历为中心，业务支持为核心，医院医疗行为监管为目标，为医院管理提供可持续更新的管理支撑体系，提高医院的服务质量和效率，提升医院的形象和竞争力。重大意义主要体现在以下三个方面：
1、面向病人
以病人为中心，建立病人主索引，关注病人的诊疗安全和就诊体验，保障病人隐私，增强患者服务意识，建立患者服务系统，为病人提供更细致、高效的服务。提升医院的服务质量和竞争力，改善患者就诊的效果。
2、面向医疗
以临床为重点，通过专业知识库和辅助治疗，为医院内部的医疗安全和质量管理提供有效手段，从“疾病、治疗、用药、手术、护理、感染、服务”等各个关键点提供有效的管理和跟踪手段，帮助医生、护士以及医院的管理层更好的开展工作，建立风险和危机管理机制，提升医院的医疗服务质量。
电子病历系统解决方案
3、面向管理
以医院医疗质量为重点，医疗行为监控为核心，通过解决“信息孤岛” 和“应用孤岛”，提升整体信息系统的整合水平，优化整体应用系统的运行流程，为管理层提供及时准确的医院运营数据，协助医院管理层进行决策。
简而言之可归纳为以下几点： 深化应用，提高临床医疗水平； 全面覆盖，内部管理精细化； 科学决策，解决信息盲区； 加强沟通，提高患者满意度。
1.3 建设思路
以方便病人为目的、以临床应用为核心、以管理和决策支持为导向、以数据共享为目标，将医院管理信息系统与临床信息系统融为一体，实现对病人、物资、财务、医疗、管理等信息的全方位管理，全面提升医院的现代化水平。
1、以服务病人为中心
随着我国医疗卫生事业的发展和改革的不断深入，我院将把政府“以病人为中心，以方便病人为目的”的临床管理信息化做为医院信息化的首要目标，充分体现以病人为中心的设计指导思想。
利用现代计算机技术，简化病人就医流程，实现电子病历临床信息系统等的完整集成。
利用互联网技术，提供功能完善的医疗保险和各种社会保险接口，通过医疗中心、保险中心计算机系统自身的联网以及与银行、保险网络的对接，为病人提供全方位、便捷的医疗支付。
利用多媒体触摸技术，方便病人自助查询相关信息，实现医院病人费用透明化，加强医院的监督机制和透明机制，提升医院综合服务能力和水平。
建立病人完整的电子健康信息，整合门诊病历、住院病历及体检信息，集成病人在医院就医过程中的全部诊断、治疗、预防、保健等信息，包
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括病人基本信息、医生与护士所撰写的各种医疗文书记录、用药信息、检验数据、影像数据，以及今后在手术、麻醉、监护、检查过程中从监护仪、呼吸机、麻醉机等采集的病人生命体征的各种原始记录。有助于医生对病人病情变化进行全面的了解与分析，为医生全面、客观、及时、准确地作出诊疗决策提供科学依据。
2、以临床应用为核心
建设以电子病历为核心的医院临床信息系统，规范医疗行为、提高工作效率、增加信息共享、加强医疗质量、提供医疗决策、方便临床研究、降低医疗成本、满足临床需求。
通过临床信息的记录将各种诊疗信息连成一体，医生可以及时准确地得到病人的各种检验检查报告结果、生命体征指标数据，实现无纸化和无胶片化办公。
以临床信息带动费用信息，并为教学和科研服务，形成以医、教、研为核心的临床信息系统。
积累大量临床信息，如患者的就诊信息、治疗方案、检验检查结果记录、影像记录、生命体征记录等构成病人的病案信息。为患者再次就医提供参考数据，也为医生从事医学研究和对其他患者进行诊断提供大量参考依据。
3、以管理和决策支持为导向
建设基于电子病历的医院信息平台，实现医院各类信息的全面共享，消除医院信息孤独，提升医院的管理水平，提高医院的决策支持能力。
采用CA认证技术，建立符合国家卫生部的医院内部CA 认证体系，严格控制用户身份的合法性和各类医疗信息（如各项诊疗报告，各类医院文件等）的合法性。
采用商业智能技术（BI），实现医院数据的深层次的挖掘和分析，方便医院管理职能部门实时掌控整个医院或相关部门的医疗动态情况，查询医院各项经济指标、质量指标、数量指标及管理指标，使医院管理从医疗终末管理深入到医疗过程环节的控制管理，及时发现医疗护理过程中各环节的问题，及时采取相应的管理措施，将事后管理变成事前、事中 3
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管理，克服了管理中的盲目性和滞后性。
4、以数据共享为目标
通过电子病历系统的数据整合，保障医院内部不同业务领域异构系统的数据共享和集成，为实现区域医疗卫生信息共享、远程医疗、双向转诊打下基础。
第2章 系统功能
2.1 住院医生
住院医生能够以非常直观的图形方式随时了解所管病区各床位的病人信息，以及病历书写、医嘱执行、欠费情况等提醒信息。
2.1.1 病历资料
病人在住院期间，由临床医生书写的病历文档资料，主要包括住院病案首页、住院病历、病程记录、会诊信息、ICU转入转出记录、出院记录等文档资料。
2.1.2 检验检查管理
检验申请单 检查申请单
检验、检查报告查询
2.1.3 手术资料
手术是现代医疗中一项十分重要的治疗手段，其临床意义也越来越大，因此，手术资料的书写和保存对医生的工作、科研非常有用。系统提供的 4
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功能包括：手术相关知情同意书、手术通知单、术前小结、麻醉记录单、手术记录单等，由临床医生在病人手术前后进行填写和保存或查阅。所有手术资料都提供模板与打印存档功能。
2.1.4 其它功能
护理资料查阅
医生可以根据需要随时查阅病人的各种医疗护理资料，包括三测表、一般护理记录、危重患者护理记录、观察项目记录、手术护理记录等，以供临床诊断治疗使用。但医生无权进行修改。
病历归档与待归档
描述病历的归档状况，对已经完成的病历进行归档，使病历可以进行打包并通过网络借阅。而待归档的病历则可以进行修改，也可把错误归档的病历再转为待归档状态。
监护信息监控（与危重监护系统整合）
对于上有危重监护系统的医院并连接有监护设备的病人，系统可以从监护仪、呼吸机等设备采集病人的有关生命体征数据和波形图像，使得医生可以办公室等地随时监控重症病人的情况，而不必长期守候在医疗仪器前，确保医生能方便、及时地获取病人的病情变化，为危重病人的救治提供更多的依据。
出院病人随访跟踪
病人经过治疗出院后，往往还需要在一段时间进行跟踪，了解病人出院后的康复情况，确保病人能得到最优诊疗与服务。灏瀚科技全数字化医院信息系统能对出院病人随访情况进行管理，可以有效管理这些随访记录。
会诊信息处理
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会诊是临床工作中不可缺少的一部分，一条完整的会诊资料包括临床医生填写的会诊申请和会诊医生填写的会诊意见。首先由临床医生填写会诊申请单，然后向相关科室发出申请。会诊医生检查过病人之后，填写好会诊意见，再反馈回临床医生处，从而完成一次会诊。
会诊记录提供的各种功能包括：使用模板、保留病历修改痕迹、使用上下标、使用特殊符号、会诊记录预览、打印和短信呼叫，即能够通过移动短信功能将会诊信息发给相关人员等功能。
2.1.5 住院病历高级功能
病历模板功能 最小元素集模板 自定义表单功能
支持用户自定义表单，表单所见即所得，可直接打印，简单实用，并可进行表单流程定义。
双划线病历修改痕迹功能
在规定的时间内容，凡经临床医生本人签名确认的病历，均不能再修改，但可被有权限的上级医生修改。
智能数据引擎
智能数据引擎是灏瀚电子病历产品一个非常有特色的功能。医护人员可以根据需要预先定义好病历资料中需要生成的一段文字的模板，以后每次打开资料录入界面时自动根据定义生成一段相应的文字，既可以实现部分病历的自动生成，提高病历资料输入速度，同时又可以规范病历资料的表达方式，使病历书写内容依据患者的不同而不同，实现个性化病历定制。如首次病程记录中摘要一般定义为“患者[姓名]，[性别]，[年龄]，因[主诉]于[入院时间]入院。”则在任一新病人添加首次病人记录时，系统自动获取病人的姓名、性别、年龄、主诉（入院记录）、入院时间形成一段完整的记录。
关键词功能
关键词是引导一组或一段文本的词，比如输入”意识”一词，会自动调出”清晰、模糊、昏睡、轻度昏迷、中度昏迷、深度昏迷、嗜睡”一组规范描述”意识” 6
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程度的文字，当选择”清晰”时，系统自动将”意识清晰”写入病历中，这样可以规范病历书写用语。
上下标功能
可以方便地将病历中的任意文字制定为上下标，满足病历书写时的特效需求，如O2、102。
特殊符号功能
可以方便定义特殊符号，比如：∝，方便医生在病历书写时直接调入。 检验结果提取功能
与医院LIS系统集成后，可以将病人有关检验结果中的数据自动填入病历的指定位置，方便医生录入，减少录入误差。
检查报告提取功能
与医院PACS、图文工作站系统集成后，可以将病人最新检查报告中的有关内容自动填入病历的指定位置，实现信息共享。
图片编辑功能
系统提供八大系统图及多个专科图片供临床医生导入系统，也可从指定图片文件导入系统进行图片编辑，还可以将影像系统的图片嵌入。编辑功能包括任意线、直线、圆形、方型等的标注及文字标注等。
病历预览、打印功能
系统中所有的病历都支持打印预览、病历打印，打印为所见即所得。为满足医院病历管理的需要，灏瀚科技电子病历系统提供灵活方便的病历续打功能，包括病历的连续续打、区域续打。连续续打支持定义标识后的病人病历内容的连续续打；区域续打支持用户指定区域范围的续打，用户只需要拖动鼠标便可定义打印范围和区域，系统只打印指定区域内的病历内容。
电子签名和数字认证
随着《中华人民共和国电子签名法》的发布，一系列相关法规的出台，为医疗文书电子化运作，尤其是数字证书的应用创造了良好的法律环境和条件。根据司法证据规则以及《电子签名法》第二章数据电文书面形式和第十三条可靠电子签名的要求，医院电子病历等诊疗信息数据必须具有唯一性且可验证，也就是说医院的电子数据生成时必须采取《国标GB/T25064-2010》中的ES-T、ES-C、7
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ES-X0、ES-X1、ES-X2、ES-X3、ES-X4格式进行签名，在电子病历归档时则采取ES-A格式进行签名，这些格式的签名要使用可靠数字证书和可信时间戳。
2.2 住院护士
协助护士核对并处理医生下达的医嘱，对医嘱执行情况进行管理，打印生成各种治疗单、信息卡、催款通知单；完成护理信息处理及病区床位管理等日常工作。提供护理记录；护理计划；护理评价单；护士排班；护理质量控制等功能。支持对病区对一次性卫生材料的申领、申请单打印，提供一次性卫生材料的消耗量查询。记录病人生命体征及相关项目。
2.2.1 三测表
三测表记录的内容包括体温、血压、体重、大便次数、输液量等。病人基本信息自动从HIS中获取，不需要重新录入。系统提供体温单的图表显示功能，由电脑根据输入的体温数据自动画图并显示。体温单能够实现按记录进行续打或按区域进行续打，非常方便日常医疗操作。
2.2.2 常规护理记录
常规护理记录提供的各种功能包括：使用模板、保留病历修改痕迹、使用上下标、使用特殊符号、常规护理记录预览、打印、续打印等功能。
2.2.3 观察项目记录
具备模板录入、保留病历修改痕迹、使用上下标、使用特殊符号、常规护理记录预览、打印、续打印等功能。
2.2.4 危重、特护记录
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具备模板录入、保留病历修改痕迹、使用上下标、使用特殊符号、常规护理记录预览、打印、续打印等功能。
2.2.5 危重症监护中心特护记录
系统能够自动从监护仪获取病人最新的生命体征数据。具备模板录入、保留病历修改痕迹、使用上下标、使用特殊符号、常规护理记录预览、打印、续打印等功能。
2.2.6 手术护理记录
术前护士检查病人，记录病人的入室时间、病人状态、过敏史、手术体位等相关详细资料，正规及详尽。
2.2.7 用药动态观察记录
能够记录病人用药动态，支持整个病区录入或单个病人录入。系统提供按日期、类别自动汇总各项数据。具备模板录入、保留病历修改痕迹、使用上下标、使用特殊符号、常规护理记录预览、打印、续打印等功能。
2.2.8 微量血糖测试记录单
能够记录病人的微量血糖测试记录，支持整个病区病人的整体录入或单个病人录入。
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2.2.9 手术器械、敷料点数管理
病人手术过程中，护士需要对手术器械、敷料等进行点数操作，结果录入系统中。确保手术器械等不会遗留在病人身体里，防止由此而出现的医疗事故。
2.3 统计查询报表
包括床位情况、入院情况、出院情况、病人医嘱、科室收入、病人费用、一次性卫生材料消耗等。
支持门诊病历、病案首页、住院病历、病程记录、出院记录等医疗文书的书写功能；
病历的书写支持模板录入方式，方便医生的录入工作； 医生可直接查询调阅检验结果、检查结果； 支持病历归档与待归档处理功能； 支持监护设备信息实时监控功能；
病历的书写符合卫生部《病历书写规范》，支持双划线、修改留痕、上级医生修改权限控制等；
支持入院病人评估、三测表及出入量等常规护理记录功能； 支持危重、特护记录、手术护理记录等功能； 支持病历的电子签名认证； 支持病历的续打功能；
支持病历表单的自定义，以满足医院业务发展和变化的需要。
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2.4 病历质量控制与评分系统 2.4.1 病历完成情况提醒
当医务人员登陆电子病历临床系统后，如果该登陆人有其他科室的会诊邀请、医院职能管理部门的相关通知、或者还有没有按医疗操作规范完成的病历书写、查房等工作时，系统将会首先弹出一个窗口，提醒该操作人需要尽快处理的相关事宜。
2.4.2 病历书写环节控制
缺项控制：对病历的主要病历项进行监督和控制。
缺陷控制：对主要病历项的关键内容进行监督和控制，不同病种的病历项的内容可能有所不同。
2.4.3 三级查房控制
三级查房功能对上级医生的查房情况进行管理，包括查房时间、查房记录、查房质量等情况进行质控检查，并发出审批意见。
2.4.4 终末质量分析与评分
病历检查与评分功能提供对病历资料的环节质量进行质量评价及终末质量评价，评价的环节包括：住院病案首页、入院记录、病程记录、出院记录、辅助检查、医嘱单及各种护理文书等，并可根据各环节的质量进行自动评分。
2.4.5 病历评分统计
病历评分统计功能提供对病区病历书写质量进行统计，可按科室、病区、出
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院时间等条件进行统计。
2.4.6 病历质控手机短信提示
病历质控手机短信提示包括病历超时完成提醒和终末病历质量提醒。
2.4.7 病例分型管理与分析
电子病历临床系统根据国际上所流行的对病例分析的分类规则，将病例划分为单纯普通型、单纯急症型、复杂疑难型、复杂危重型四个类型，分别按病重程度对应为A、B、C、D四级，如果科室收治病人中，CD型的比例越高，说明危重病人越多，因此，CD型率就作为衡量收治病人危重情况的参考指标。
2.4.8 医疗质量控制报表
病历信息 篇2
病历是医疗活动展开的重要基础, 传统病历多为纸质形式, 在查阅、辨识以及保存等方面均具有一定的难度与问题, 为推动医疗事业的进一步发展, 可以将计算机技术与信息网络技术应用其中, 建立完善电力病历信息系统。在设计电子病历信息系统时, 需要根据病历管理要求, 掌握系统设计的核心要求, 以满足实际应用需求为目的, 做好系统各模块的设计。
1 电子病历概述
电子病历是医疗信息的重要组成部分, 并且与临床医学联系比较密切, 其主要由一系列关于个人健康资料的数字化档案库组成, 系统运行本质上就是实现对个人医疗信息的处理, 与纸质档案相比, 在信息录入、存储、管理、查询以及交换等均具有更大的优势。电子病历系统的建设, 确保各项信息更加完善, 除了能够记录纸质病历全部内容外, 还可以对超声、CT、X线、心电图等印象图像、神经电生理信号以及声像动态信息进行完整记录, 使得病历资料更加全面直观[1]。同时避免了书写失误, 常见的缺项、漏项以及书写潦草等问题带来的影响可以消除, 提高了病历资料的质量。电子病历以信息网络技术为基础, 实现了信息的共享, 医生可以根据需要随时检索病人信息, 并且病人持有电子病历就医, 可以更快速直观的为医生提供所有信息, 减少了重复检查项目, 提高了就诊效率。
2 电子病历信息系统设计要点
(1) 基础功能。电子病历信息系统用户主要可以分为普通医生、科室管理员与系统管理员三种权限, 权限不同所拥有的功能不同。第一, 普通医生。主要负责相关信息的添加管理, 具有修改面的权利, 在日常医疗工作中完成本科室病人病历内容的输入管理, 同时在需要时可以进行相关资料的查询。第二, 科室管理员。本权限具有管理功能, 即在普通医生功能基础上, 还可以实现对信息的修改与删除, 如对新录入的病历信息进行添加、修改等。第三, 系统管理员。主要负责对整个系统信息以及用户的管理, 并且不参与医院病人诊断相关业务, 不可对病例相关信息进行任何处理[2]。其主要对系统用户的添加与删除进行管理, 如对医院内所有科室主任管理, 以及对科室与病房设置进行管理。
(2) 系统架构。在对系统进行设计时, 可以选择用双层代码架构方式, 即分为用户界面与数据库两个层次。其中用户界面主要包括系统登录界面、系统管理员界面以及医生工作站界面等, 主要面向用户, 在日常使用中可以与用户产生交互。而数据库则是面向地层, 系统开发过程中有关数据库操作代码会穿插在界面代码中。
3 功能模块
(1) 登录模块。用户在使用系统时, 即需要通过登录模块进入到系统内部, 来完成相关操作。登录模块需要对用户权限进行划分, 要求用户输入正确用户名与密码, 如果登录信息有误, 则系统提示信息错误, 并禁止用户进行下一步操作[3]。如果登录信息正确, 则系统会对用户身份进行判断, 来认证其所具有的权限。系统用户登录模块可以分为普通医生与科室主任两种操作界面, 与普通医生权限相比, 科室主任功能权限更多。
(2) 工作站模块。即医生工作站模块, 主要包括新增病历、修改病历、打印病历、删除病历、审核病历以及个人信息修改等, 医生可以根据实际情况对病人病历信息进行相应修改。其中, 删除病历对象为失诊或者不需要记录在案的患者, 按照操作要求对其相关病历信息进行清除, 减少系统内存的占用。医生工作站功能模块中, 只有科室主任具有病历审核功能, 普通医生工作站界面此功能不可运行。
(3) 管理员模块。管理员模块主要分为科室设置、病房设置以及用户管理, 其中科室与病房设置主要可以分为添加、修改、停用以及启用等功能。而用户管理则主要包括审核、删除与修改用户信息等。
3 电子病历信息系统设计技术要求
(1) 开发技术。本文所述系统开发技术为C语言, 结合ASP.NET技术, 应用B/S方案构建服务器体系结构, 以及SQL Server数据库系统来对系统数据进行保存与管理, 提高系统数据应用有效性与安全性[4]。
(2) 系统功能。1) 录入病历。系统选择用XML来负责电力病历的存储, 录入时需要确保各项信息的完整性, 主要包括病人个人信息、入院记录、专科检查、体格检查、出院小结以及病程记录等;2) 病例查询。在查询所需病历信息时, 可以选择用基本检索、节点检索以及全文检索等方式来进行。例如需要检索病案号、病人姓名以及入院科室等信息时, 只需要想文本框中输入相关的信息即可, 点击“确定”, 系统界面中右边列表框中便会显示出相应的查询结果, 单击列表框中单元格便可以得到相应的信息数据。假设需要查询包含“牛皮癣”之类病历, 便可以选择用节点检索方式。检索时在入院记录下拉框中选择“主诉”, 将“牛皮癣”输入文本框中, 点击查询按钮, 最后便可以在右边列表中显示出所查询信息结果。想要查询包含“牛皮癣”之类字眼时, 可以选择用全文检索方式, 即将查询条件输入到全文检索文本框中, 每一行输入一个条件, 最后选择OR或AND操作, 点击查询即可的到相关结果, 满足医疗工作对病历资料的需求。
4 结束语
电子病历系统的设计与应用, 是信息时代下医疗事业发展的必然趋势, 可以更好的推动医疗事业的进一步发展。为提高电子病历系统的应用效果, 就需要做好对其设计的管理, 确定系统设计的要点, 采取相应的信息技术与计算机技术, 确保每个模块功能的实现, 满足实际工作中一切应用需求, 同时也可以提高医院病历资料管理效果。
参考文献
[1]许新.电子病历管理信息系统的设计与实现[D].吉林大学, 2011.
[2]陆维嘉, 严壮志, 姚登福.大型医院电子病历信息系统的设计及实现[J].中国医疗器械杂志, 2011 (06) :437-441.
[3]柳维生, 陈玉红.电子病历信息系统的分析和设计[J].现代计算机 (专业版) , 2012 (19) :66-69.
电子病历系统的信息整合 篇3
关键词:信息整合;电子病历;数据
中图分类号:R197.32 文献标识码:A文章编号:1007-9599 (2010) 06-0000-00
Information Integration of Electronic Medical Records System
Deng Xiaozheng
(Central People’s Hospital of Zhanjiang,Zhanjiang524037,China)
Abstract:With the number of hospital visits increasing,and continuously enrich the contents of medical records,the traditional paper medical record has been unable to meet the needs of normal needs,so our hospital decided to create electronic medical records system,this approach to solve the paper medical records with defects,while greatly improved the efficiency of the hospital work.In this paper,electronic medical records system integration of Zhanjiang Central People’s hospital was briefly introduced.
Keywords:Information integration;Electronic medical records;Data
湛江中心人民医院是一家学科齐全、技术力量雄厚、医疗设备先进、服务质量上乘,集医疗、科研、预防、保健于一体的综合性医院。但随着我院就诊人数的日渐增多,患者病历的信息量也越来越大,导致病历信息整合成了一个大问题,我院决定建立电子病历系统以期缓解此问题。电子病历系统包括住院部和门诊部,它的上线可以提高临床的工作效率和工作质量。
经过我院各部门长期研究讨论。最终决定了使用B/S构架,SQL 2000数据库作为后台;将病史、手术记录、护理记录等所有原病历中的内容采用文本模板和表格化模板两种方式进行备份,病历内容要全部存入系统数据库;制定严格的权限制度,比如质量管理科室有权检查院内所有病历,上级医生有权修改下级医生书写的病历;添加事前与事后通知的功能,若医护人员规定时间未完成病历书写则将被系统自动警告,并自动生成记录发送至质量控制部门以加强监督。
一、信息整合是电子病历系统的关键问题
电子病历系统的建立难免会遇到一些问题,最大的难题无疑是如何将各医疗部门原有的病历信息整合到一起。经过我院有关部门的共同研究决定,把整合的系统信息分成以下几种:
门诊系统信息整合:我院的门诊部将患者的所有病历、处方、检验和检查信息,通过入院注册时门诊号和住院号,写入电子病历,患者本人和有关部门有权限查询该患者在本院所有的门诊记录,并可按时间顺序排列所有信息。
医技系统和影像归档和通信系统(PACS)的信息整合:湛江中心人民医院于2009年建立了完善的PACS系统,医院所有工作站均能查询高清放射图像以及放射报告,此外,我院还为图像质量需求较高的几个科室配备了高分辨率、高灰阶的放射专业显示器。
实验室信息系统(LIS)整合:护士根据医生在系统中输入的检验项目医嘱打印出检验标签并粘贴在样品容器上,根据标签采样送至检验科。检验科再对采样进行核收、检验,系统会自动将检验结果上传至LIS服务器,经有关人员确认后,该病人的电子病历界面上就能查询到所有检验报告。
护理和医嘱信息整合:采用电子护理病历,入院评估单、一般护理记录、危重病人护理记录均由计算机处理。医生能通过电子病历查询到所有病人的护理信息,并可以在医嘱系统上写入医嘱,查询患者的临时医嘱、正在执行中的医嘱、已过期医嘱等全部医嘱信息。
药物知识库系统整合:将本院药库的在用药物与药物知识库系统里的药物名称逐一对应起来,以便医生在医嘱录入时可以查询相关药物的作用、副作用、详细使用说明等信息,使之能对医生用药起到指导作用,杜绝不合理用药。
抗生素审批系统整合:医院要对抗生素类药品进行严格的分类管理。
2.临床应用方面的改革
湛江中心人民医院的电子病历系统自使用以来取得了令人满意效果。
湛江中心人民医院电子病历系统以病人为中心,以病人诊断治疗信息为主线,将门诊、住院等各个环节整合到一起,整个电子病历涵盖了门诊病历与处方、医嘱、医生与护理病历记录等所有信息,有利于提高医生的诊断与治疗的效率。
电子病历系统的建立明显提高了医生的工作效率和工作质量。湛江中心人民医院严格执行了国家卫生部颁布的病历书写规范,并在此基础上为本院出台了电子病历使用规则,通过质量管理监督部门的质量控制工作站进行全程的提醒、监督和考核,通过对病历书写质量的管理控制,最终使医疗质量得到提高。
在质量管理的工作中,电子病历系统自动完成事前提醒工作,并直接提供至有关医护人员的工作平台上。其中护理部对日常护理工作进行监督和管理,医生临床工作质量的监督则由医务科负责,事中监督和事后考核均由质量管理部门负责。
针对临床质量的监督和管理,湛江中心人民医院信息科电脑中心认为:电子病历系统的建立加强了病历与医疗质量的控制,促进了各项医疗规章制度的落实。电子病历的应用还使得传统的病历单一的事后质量监督转变为事前提醒和事中监督;其实比起事后监督,事中监督可以渗透到工作的每个环节,更能保证病历的质量。电子病历通过主治医生、科主任或护理组长、护士长的带痕迹修改以及医院病历质量监督部门的有效监督,使电子病历实现了多级监控。再加上病历书写规范以及其他各项医疗规章制度的落实,使管理工作日趋规范,最终对提高医疗质量起到积极促进作用。
参考文献:
[1]朱江磊,王光华.电子病历系蜕的应用与发展[J].华南国防医学杂志,2006年第20卷第五期
医院信息化从电子病历打开突破口 篇4
【文章摘要】“我们医院电子病历的建设历程离不开整个医院信息化建设历程。其实，它们的起步是一致的，都是从一点一滴开始做起的。”作为301医院负责信息化建设的计算机室主任，薛万国对301医院的电子病历建设感情颇深，因为他在整个医院的信息化和电子病历建设上耕耘了20个春秋。
“我们医院电子病历的建设历程离不开整个医院信息化建设历程。其实，它们的起步是一致的，都是从一点一滴开始做起的。”作为301医院负责信息化建设的计算机室主任，薛万国对301医院的电子病历建设感情颇深，因为他在整个医院的信息化和电子病历建设上耕耘了20个春秋。
自1988年从国防科技大学计算机专业硕士毕业分配到301医院，薛万国见证了301医院信息化建设的全貌。
早在1986年，301医院大规模的信息化建设就已展开，当时主要是用于医院医务统计、药品管理等方面。两年后的薛万国来到301医院工作，“当时的条件很艰苦，上房拉线的事儿都干过。”提及当年的工作环境，薛万国感慨万千。当时，他对医院的主要业务特点并不了解，对如何借助IT的力量为医院业务提供更好地支撑，还只有非常朦胧的概念。
不过艰苦的工作环境并没有使薛万国丧失信念，不断探索的学习态度使他坚持了下来。通过不断学习，他和所有同事一起不断探究如何为301医院的业务发展提供更好的IT支持。1992年，薛万国和同事做了一个C/S结构的微机系统，逐渐将信息化应用面扩展到收费、床位管理等。
此时，301医院的信息化还是主要集中在管理方面，对病人信息登记采取的是事后录入、批量录入的方式。随着对医院业务的不断深入了解，薛万国逐渐意识到病人信息的源头其实都来自于病人的医疗环节。如果能够实现病人信息从源头上采集，后续的不管是收费还是病人信息统计等，都可以从中抽取出来。“这时逐渐发现要把采集信息的点都推到一线去，推到第一环节，如果这个做到了，后面什么都好办了。”薛万国坦言。同时，他还意识到其实计算机的应用对医院最有帮助的是贴近医院的核心业务，只有让医生、护士感觉到IT系统是有用的，医院信息化才能真正算成功。基于此，1995年，中国人民解放军总后勤卫生部（以下简称总后卫生部）和301医院开始共同研发“军卫一号”HIS系统。在做这套系统时，薛万国及其同事按照“医院的信息化要以病人信息为中心”的原则去研发，并按照电子病历的目标去做，“这是核心的东西”。从这时开始，301医院的信息化建设逐渐从管理转向临床。从1997年HIS系统上线到现在，虽然301医院对这套系统做了很多改进，但没有做颠覆性的修改。
紧接着，301医院信息化建设迎来了10年高峰：1998年，301医院的医生工作站上线；2005 年，门诊系统上线；2006年6月，全院医学影像传输系统和门诊信息系统建设上线，初步缓解了门诊排队挂号紧张的问题，实现了医疗影像存储和管理的网络化。这些系统正是301医院整个电子病历系统不可分割的一部分，因为在薛万国看来，电子病历涉及的系统有很多，医生工作站、护士工作站、检验系统、放射科系统、超声科系统、病理系统、内镜系
统、麻醉记录系统等，加起来大概有十几个系统。“一个部门只要业务和别的部门不一样，就需要一个特殊系统来支持”。
医生工作站仅是电子病历的一个环节
301医院自从上了医生工作站，医生日常的记录以及申请基本上都是在网上完成的，从医生记录病人的病历、给病人开处方、处方发到收费房或药房，都已实现了电子化。现在，病人在301医院做化验这个过程就是医生直接在计算机上开化验单，然后护士根据计算机上的申请采集标本，检验科检验设备的结果直接采集到计算机并发布到网上，医生在计算机上就可以直接看到检验报告。而如果有病人要做一个磁共振检查，过去是需要病人先拿着单子在磁共振室登记预约。而现在，只要在网上预约一下磁共振检查的时间即可。手术也可以在网上预约完成。比如某个病人的手术是排在礼拜几、由谁做，都可以在网上完成。如果有病人要做一个影像学的检查，比如做一个CT扫描，也不必等放射科把报告打出来。只要CT一扫完，影像图片就可以马上返回到医生这里，整个过程及时而且方便。“其实这都要归功于医生工作站。”薛万国表示。
如果仅从电子病历狭义概念来看，如果一家医院可以通过电子化的手段来写病历，这就意味着它已经实现了电子病历。然而，薛万国认为，真正的电子病历是把医院和医疗相关的所有环节，比如病人的检查、检验、手术记录所有这些都电子化，并将这些信息集成到一起。“电子病历是病人所有信息的集成，不是说哪个医院上了一个系统就是电子病历了。”薛万国解释道。在薛万国看来，医生给病人看病只是整个医院流程中的一个环节，护士的护理记录、检查科室的记录都是非常重要的，它们也需要实现电子化手段。
“从这个角度考虑，虽然301医院早在1998年就已经上了医生工作站，但当时并没有真正实现电子病历。”薛万国认为。
分散收集病人信息
301医院的信息化刚刚开始时，一个主要目的是完成定期的医疗工作数质量统计，病人的有关信息采取的是事后录入的方式。比如为了统计病人的医疗情况，病人出院后把病人首页信息录进去，“当时叫病案首页管理，所谓首页就是病人的摘要信息。如在医院期间医生对病人的诊断、做过什么手术、花了多少钱、住院时间有多长、是哪位医生给他诊治的等摘要信息录到电脑内。
然而，随着301医院电子病历的推广，这些信息逐步分散到病人就诊的整个过程中。比如病人的住院信息在病人办住院手续的时候录入进去，诊断则在病房就进行录入，而有关手术的信息则在手术室内录入。这些信息逐步扩展到病人住院的各个环节中，“我们信息化的演变是一个由集中的、事后的发展到过程中的、实时的、环节上的，是一个逐步发展的过程。”薛万国告诉记者。
电子病历再造医院流程
在实施电子病历的过程中，301医院的整个工作流程也发生了变化。“因为信息的收集采取的不是集中收集的方法，而是分散到业务流程中。过去，病人信息收集和传递的业务流
程是通过手工来收集的，而现在变成通过网络进行收集和传递，从而导致流程一定会发生改变。”随着301医院应用系统的不断扩展，301医院流程改变也成为必然。
过去，病人在挂号处挂完号后，会将自己的号条和病历交到诊区分诊台。由分诊台护士进行分诊，并将病人的病历送到诊室排队。而现在，病人挂号后，诊区的IT系统就可以直接进行分诊了。病人到诊区后，病人的排队信息就会显示在屏幕上，从而节省了护士分诊的时间。医生同步就能在系统中得知给他分去了几个病人、分别是谁等。然后医生可以按照分到的病人的顺序来叫号。
放射科实施完医学影像传输系统后，放射科的流程就会发生变化。过去，病人做完影像后，要等着工作人员把胶片洗出来，组成一批交给医生，然后放射科医生再根据胶片进行诊断，然后再将结果送给临床医生。有了医学影像传输系统后，拍完病人的影像，放射科医生可以直接在电脑上看片子，做出诊断报告。临床科室的医生也可以通过电脑立刻知道病人的病情。这就省去了来回等待、交接的过程，也提高了效率。“这个流程再造是随着电子病历的推广不断调整的。”薛万国表示。
要覆盖全部信息还很难
“到目前为止，301医院的电子病历大约覆盖了病人信息的80%，越到后面反而越困难了，因为剩下的都是一些零零散散、边边角角的环节。”薛万国告诉记者，301医院一些大的检查科室，像检验、放射、超声、病理、核医学、内镜等大部分检查实现了电子化，大约占到所有检查的70%以上。在临床这块，门诊医生站、住院医生站、处方、医嘱、护理记录这些都已经完成。在一些小的科室，301医院还没有实现电子化的覆盖，比如一些小的实验室。301医院共有三大检验科室，分别是临检科、生化科、微生物科，它们的电子化覆盖到了80%。而每个科室内都有自己的实验室做专科检验，如内分泌科有自己的实验室、风湿科有风湿科实验室、妇产科有妇产科实验室。这些小的实验室每天所做实验的量不大，因为大的实验室一天可能要做几千份甚至上万份的病人检验，而小的实验室多的是几十份，少的或许只有几份，有的甚至一周才做十例、八例的。虽然它们的总量占的很小，但是它涉及的点多。所以在做电子病历覆盖时，薛万国带领团队先解决大拨的，一些小的实验室既分散又特殊，所以现在还没有实现电子化。
不仅检验科，检查科也是如此。一些常规、比较普遍的检查，如超声、放射、病理都已经实现了电子化，而还有一些小的专科如听力、喉镜等的特殊检查则没有实现电子化，“我估计这个大约有20%的样子。”薛万国笑道。接下来，薛万国准备带领团队把电子病历的面进一步扩展，不过他也表示，要100%实现电子病历难度比较大，因为病人信息的来源的确太分散了。
病历信息 篇5
第十七条 住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。来源：
第十八条 入院记录的要求及内容。
(一) 患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。
(二) 主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
(三) 现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
(四) 既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。
(五) 个人史、婚育史、女性患者的月经史、家族史。
(六) 体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全省浅表淋巴结，头部及其器官，颈部、胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。来源：
(七) 专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
(八) 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。
(九) 初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。
(十) 书写入院记录的医师签名。
第十九条 再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间;现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。来源：
第二十条 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。
第二十一条 患者入院不足24小时内死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。
第二十二条 病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
第二十三条 病程记录的要求及内容。
(一) 首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。来源：
(二) 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先表明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。
(三) 上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
(四) 疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例的讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。
(五) 交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之极，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
(六) 转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。来源：
(七) 阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。
儿科门诊病历书写 篇6
一、掌握儿科门诊病历书写。
二、掌握门诊处方规则。
三、熟悉儿科常用药物及其剂量。【地点】儿科示教室，儿科门诊。【学时数】3学时
【教具】 听诊器、体温计(肛表及腋表)，血压计、皮尺、压舌板、棉签等。【实习内容及方法】
一、由教师向学生介绍儿科门诊见习注意事项。(一)遵守门诊工作制度。爱护公物，保持整洁。(二)各种记录及申清单必须由老师审核签名。(三)尊敬老师，服从安排。
(四)接待患儿及家属要热情，看病时对患儿要关心、体贴、认真、负责。(五)遇有不合作的家长时，不要争吵，应耐心解释取得家长的合作。(六)下课前若有未处理完的病儿，应向门诊老师或急诊室老师进行交班。
二、教师讲解儿科门诊病历内容与要求：
(一)填写病历首页各项(包括姓名、性别、年龄、住址、药物过敏史、日期等)。
(二)门诊病历记录的各项内容(主诉、现病史等)应比完全病历简明扼要，可免写“主诉”等小标题。(三)既往史、个人史(包括生产史、喂养史、发育史、免疫史、生活史)、家族史要求简单记录与本次发病有关的病史
(四)体格检查记录顺序同完全病历，但主要记录阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。(五)记录实验室检查及其它特殊检查结果。(六)最后写出诊断和治疗意见以及进一步检查项目。(七)签名(学生先签名，老师审查后再签名)。(八)力求记录规范、书写整洁、签名应清楚。
儿科门诊病历示范一：
2001年10月10日8Am，儿科，男，4岁 咳嗽4天
患儿因受凉于本月6日出现单声咳嗽，以夜间为重，同时伴有低热，无气促、发绀、呛咳。曾服“止咳糖浆”效果不佳。起病来二便如常，食欲未减，精神好。患儿既往体健，家族中无结核病患者。无药物过敏史。
体查：T38.2℃，呼吸20次／分，脉搏92次／分，神清，精神面色好，发育营养中等。咽红，双扁桃体I度，充血，未见脓性分泌物，无三凹征，双肺呼吸音增粗，闻及少许干性罗音，未闻及湿罗音。心音有力，未闻及杂音。腹平软，肝脾未扪及。
诊断：急性支气管炎 处理：
青霉素注射液 80万u×6支
用法： 80万 肌注 每日二次(皮试)复方阿斯匹林片 0.1×6
用法： 0.15 发热高于39℃时口服。
医生签名：宋新民
儿科门诊复诊病历示范二： 2001年10月5日8Am 儿科
“支气管炎”患儿，经上述处理后热退，但仍有单声咳嗽。精神、食欲仍好。体查：一般可，咽稍红，两肺干罗音已消失。处理：
磺胺二联混悬剂 60ml×l瓶 用法：7.5ml 每日二次 BM 100ml×1瓶
用法: 4ml 每日二次
医生签名：宋新民
三、教师向见习学生介绍门诊处方规则及门诊处方的正规格式。(一)门诊处方规则：
1、见习学生所开的门诊处方一律要用标准格式书写，所开的一切处方均应经教师审查签名，否则不予生效，更不准临摹教师书体签名。
2、门诊处方的书写可用中文、英文、拉丁文，但字迹必须清楚。
3、一般门诊处方一次开药3～4天，慢性疾病如支气管淋巴结结核可一次开药1～2个月；危急重症则临时开药。
4、用药注意事项及可能副作用应向家长说明。(二)儿科门(急)诊处方格式：
姓名 刘芳 年龄 5岁 性别 男 2001年10月8日 R：剂型 药名，剂量 用药总数量
用法：每次量(注明单位)给药途径(口服不必注明)每日次数 Inj.Pencilline 80万u× 6 Sig：80万u im Bid Tab．APC 0.1×6
Sig：0.2 SOS． 医生签名：宋新民
四、儿科门诊常用药物及剂量：
1、青霉素Penicilline(40万u／瓶，80万u／瓶)2.5～5万u／kg?d． 分2次肌注，皮试阴性后用。
2、氨苄青霉素Ampicillin(0.5g／瓶，lg／瓶), 50～100mg／kg?d。分2～3次肌注，静推或静滴。用药前皮试。
3、羟氨苄青霉素(阿莫西林)Amoxycillin(0.25／粒，0.125／粒，粉剂125mg／袋)，50～100mg／kg?d，新生儿50mg／kg?d。分3～4次口服。
4、头孢氨苄(先锋霉素Ⅳ，头孢霉素Ⅳ)Cephalexin（0.125／粒，0.25／粒，125mg／包），50～100mg／kg?d，分3～4次口服。
5、利菌沙(0.1／片，0.125／片，冲剂0．1／包)，20～30mg／kg／d，分3～4次口服。
6、罗红霉素(50 mg／片，0.15／片)，5～10mg／kg?d，分2次口服。
7、小诺霉素(小诺米星)Micronomycin（针剂30mg／ml／支，60mg／2ml／支，80mg／2ml／支），3～4mg／kg?d，2～3次／日。
8、双嘧啶(SD—TMP)，DMD(糖浆剂，每10ml含SD 0.5g，TMP 0.062g)2～6岁10ml／日，6～12岁20ml／日，分2次服。
9、复方磺胺甲基异恶唑(复方新诺明)SMZco(儿童片：每片含SMZ 0.1g、TMP 0.02g)，2～5岁：l～2片／次(儿童片)6～12岁：2～4片／次(儿童片)，均为2次／日对磺胺过敏者禁用。
10、呋喃唑酮(痢特灵)Furazolidone，(25mg／片，l00mg／片)，10mg／kg／d，分3次口服。
11、异烟肼(雷米封)Rimifon，INH(0．1g／片，针剂：0．1g／支)，10～20mg／kg／d．一般清晨一次顿服。
12、利福平(甲哌利福霉素)Rifampin，RFP(150mg／粒)，10～15mg／kg／d，分1～2次口服。
13、制霉菌素(50万u／片)
新生儿：40万u～80万u／日 分四次口服 <2y：40万u～80万u／日 分四次口服 >2y：100万u～200万u／日 分四次口服。
14、复方阿斯匹林：A?P?C(0．42／片，0．1／片)5～10mg／kg／次，必要时口服。
15、安定Valium（2.5mg／片，l0mg／安瓿），0.1～0.3mg／kg?次，肌注或静注，注射速度要慢。
16、速尿(呋喃苯胺酸)：Furosemide(20mg／片，20mg／安瓿)口服：2～3mg／kg／日，分2～3次，静注，肌注l～2mg／kg?次。
17、利血平Reserpine(0.25mg／片，lmg／lml)，口服：0.02mg／kg／日，分2～3次口服；肌注或静注为0.07mg／kg／次，极量为1.5～2mg／次。
18、复方甘草合剂(棕色合剂)：Brown Mixture lml／岁?次，一日3～4次口服。
19、氨茶碱 Aminophylline(0.1g／片，0.05g／片，0.25g／l0ml?支)，小儿一般：4～6mg／kg?次，每日服3～4次。静注或静滴，2～4mg／kg?次。
20、硫酸阿托品Atropine Sulfate(片剂：0.3mg／片，针剂：0.5mg／支，lmg／支)，小儿一般：0.01mg／kg?次，口服、皮下注射、静注。抢救感染性休克，0.03～0.05mg／kg?次，静脉注射，每15～30分钟一次。
21、毛花甙丙(西地兰)Cedilanid，(针剂；0.4mg／2m1)饱和量：<2岁0.03～0.04mg／kg，>2岁0.02～0.03mg／kg，肌注或稀释后静注，首次剂量给饱和量的1／2，余量分二次，每4～6小时一次。
22、普罗帕酮(心律平)：Propafenone(片剂：150mg／片，针剂：70mg／20ml)口服：5～7mg／kg?日，分3次。静注：0.5～lmg／kg?次，在心电监护下20分钟后可重复用1次。
23、甲基磺酸酚妥拉明：(苄胺唑啉)Phentolamine, Regitine，(10mg／m1)0.3～0.5mg／kg／次，稀释后静滴。
24、甘露醇：MannitoI(20％溶液100ml，250ml)，0.5～lg／kg?次，1／2小时内静滴或静注，必要时4～6小时重复。
25、盐酸苯海拉明：Benadryl，(25mg／片，糖浆：0.2g／100m1)，2～4mg／kg?日，分3～4次服用。
26、枸椽酸哌嗪(驱蛔灵)：Piperazine(0.5g／片，0.25g／片，糖浆：160mg／m1)。驱蛔虫：0.1～0.15g／kg?d，最大量3g／日，连服2日，睡前顿服； 驱蛲虫：60mg／kg?d，分2次服，1日不超过2g，连服7～10日。
病历信息 篇7
一、电子病历档案发展现状
1.信息资源建设不完善。电子病历档案的基本信息应包括:患者的自然信息、流转信息(包括入院、出院、转科、转院等)、检查信息、治疗信息、护理信息等。但目前大多医院的电子病历系统仅仅做到了部分用药信息的和检查信息的电子化,电子病历档案基本数据信息不完整,并且相关电子病历信息没有系统的保存和归档整理。
2.信息的异构性。虽然我国卫生部和国家中医药管理局在2009年12月31日印发了电子病历基本架构与数据标准(试行),但由于该标准执行的时间不长,各个医院的信息无法统一标准[3]41。
3.信息的分散性。一些医院虽然建立了电子病历系统,但患者在不同的医院就诊后电子病历信息难以整合,所以当下无法形成贯穿居民一生的完整系统的电子病历档案。
4. 信息的非开放性。患者就诊情况和诊疗结果无终端方便患者、非就诊医院、医疗监管机构以及医保机构等随时查询,直接导致电子病历档案的利用率低下。
5.信息的可篡改性。一些医疗机构存在随意修改患者的就诊信息,导致病历档案的法律效用无法保证。患者难知其“变情”,无法利用电子病历档案进行维权。
二、电子病历档案资源整合与共享模型构建
1.电子病历档案资源整合与共享模型构建原则。(1)标准化原则。由于电子病历档案的信息异构性,使得信息资源无法集中整合。所以电子病历档案资源整合和共享需要遵循信息标准化原则,从而形成贯穿居民一生的电子病历。(2)开放性原则。由于电子病历档案信息的非开放性,使得信息难以共享和利用。所以电子病历档案资源整合和共享需要遵循信息开放性原则,以最大化电子病历利用价值。(3)真实性原则。电子病历档案资源整合和共享要遵循真实性原则,一旦数据录入后不得随意篡改以保证信息的真实性,从而发挥其使用价值。(4)安全性原则。建立电子病历档案信息资源共享系统,就意味着信息的公开,这必然会触及个人的隐私权。所以共享信息必须有所限制,不同用户拥有相应权限进行选择性信息共享以防止信息的泄漏。
2.电子病历档案信息资源整合。电子病历档案资源共享系统的基础是完善的电子病历档案信息资源。当前绝大多数医院信息化建设仍处于起步阶段。虽然很多医院已经开始电子病历的使用,但仍存在很多问题。所以各医疗部门首先需要相应地开展电子病历的使用,电子病历信息完善、保存和归档整理等工作。其次需要解决信息异构问题。目前的电子病历标准很多,其中应用最为广泛的是卫生第七层通讯标准HL7(Health Level 7 Messaging Standards)和临床文档架构(Clinical Document Architecture,CDA),本文拟采用HL7标准。最后进行信息整合,常用的电子病历信息资源整合模式主要有P2P、索引中心和数据中心三种模式[4]4,本文倾向采用数据中心模式,通过政府有关部门建立一个集中的数据集散中心,将来自各信息系统的数据进行数据清洗、转换、装载、集成,存储到中心数据库,并以一定的方式与各信息源进行数据同步,从而实现信息资源整合、共享和再开发[5]44。
3.电子病历档案信息共享系统结构。电子病历档案数据库共享平台运作的主要原理是医院、医生为电子病历档案数据库共享平台提供数据来源,当患者去医院就诊时,通过实名登记,医生可以在其电子病历档案数据基础上录入本次的就诊信息;医生和患者都可以通过患者个人账号和密码的输入,查看其过往就诊信息。电子病历档案共享平台具有一定的数据处理功能,可以定期向卫生管理部门及研究机构提供相关数据;医保及相关执法部门可以根据患者的申请,查看其电子病历,以此为依据做出合理的判断。同时,为保证信息的安全性,不同的用户拥有不同的访问权限。
4.电子病历档案信息资源使用价值。
(1)医生、医院共享电子病历档案。1提高医生诊断的准确性。对于某些疾病的诊断有时需要从系统的角度分析才能做出准确判断,如消化器官的问题也许是神经系统引起的,因此不能仅仅局限在消化科的诊治。所以医生有必要从多个角度系统分析病情。而不是仅仅依赖于某专科医生对某一局部症状的孤立或片面的诊断[6]48。通过电子病历档案的共享,医护人员可以查看患者所有的过往就诊和体检信息,同时,所有相关的医护人员看到的都是同一格式和内容的病人病历,这就确保了所有的诊疗方案都是在充分了解病人的整个病情、既往病史、药物应用等情况的前提下做出的。同时医生通过查询电子病历系统,有利于发现有规律性的疾病,做到早发现、早治疗。2医务人员总结提高自我能力。病历档案记录了患者的每次体检信息以及每次就诊信息,在医务人员问诊和检查过程中,通过分析电子病历档案中的就诊记录,了解疾病的发展状况,总结出病情的变化情况。利于医务人员总结一些疑难杂症的发展规律,丰富医务人员的问诊经历,做到对病情的判断准确。同时,医生可以根据自己一段时间的出诊状况,分析总结自己的不足,然后不断地提高个人能力。3利于病历的书写与保存。病历从原来的纸质“天书”发展到现在的电子病历,使得病历的书写更加便利,阅读更加容易。同时,电子病历档案相对于纸质病历档案有更好地保存性,不会受到存储空间有限、存储环境不佳等客观问题带来的制约。
(2)社会公众共享电子病历档案。1实时查询诊疗状况。目前由于缺乏电子病历档案共享系统,社会公众无法系统和方便地查询并了解自己的诊疗和体检等信息。如在医院做检查时,有些检查项目不能及时出检查结果,需要等待若干小时或一天或数天才能获取检查结果,患者为此需要再次往返医院获取检验报告。其实如果报告显示正常则病患第二次前往医院获取检验报告的行为纯属因为电子病历档案共享的不健全而造成的在时间和交通上的不必要的支出和浪费。因此,如果电子病历档案共享平台具有社会公众终端的查询功能,则可以大大节省患者的时间成本和经济成本并确保患者知情权。2避免重复问诊和检查。很多患者在一家医院治疗未见好转,需转诊其他医院,甚至异地医院,医院普遍存在重复问诊、检查等现象,这样既增加了患者不必要的支出也增加了医院机器的使用压力。很多医院的检查室和化验室经常人满为患。这固然有由于医院之间缺乏合作和相互信任或出于谋取更多经济利益为目的等原因造成的,但缺乏有效的信息沟通和共享系统也是造成重复问诊和检查的重要原因之一。3利于远程医疗的开展。依托规范化的电子病历和电子病历档案共享,是发展远程医疗乃至区域医疗服务的必要条件。目前,国内已有数个研究和应用的远程医学系统,但实际工作中, 远程医疗存在着由于患者病历信息不能够实时同步,患者就诊信息不全等问题带来的制约。这正是由于缺乏电子病历档案信息共享导致远程医疗发展受阻。
(3)卫生管理部门、研究机构共享电子病历档案。1电子病历档案共享的建立可以实现患者及卫生管理部门对医务人员的监督。由于医患之间信息不对称,医护人员可能做出违职业道德的行为而从中获利。电子病历作为档案对诊疗信息的保存能成为有力凭证,有助于遏制败坏医德行为,一定程度上缓解医患关系。完全实现市场化的监督,杜绝胡乱开药,多余拍片的行为。2电子病历档案共享为卫生行政管理部门对医院和医生的评价提供了数据支持。卫生管理部门可以定期和不定期地通过电子病历档案系统调用相关数据,分析和评价医院的管理和医生的医疗水平,对医生及医疗部门进行准确评价。3电子病历档案的数据统计具有重要的科研价值。通过对病历档案数据库的数据分析研究,不仅能检索患者基本信息、诊断数据、治疗方案和临床疗效,更重要的可以分析出隐含在其中的相关性,发现疾病的诊疗规律和最佳治疗方案,从而辅助医生进行疾病的临床诊断和治疗,更好地为临床医疗实践提供医学证据[7]296。
病历信息 篇8
【摘要】笔者针对信息化环境下医学病历档案的管理建设进行了全方位分析与探讨，阐述了病历档案对医院的重要性，并结合实际病案对如何加强医学病历档案信息化管理建设进行了深刻研究。
【关键词】信息化环境 病历档案 信息化管理
一、信息化背景下医学病历档案管理的重要性分析
医学病历档案是指医院临床医学中的档案资料，是对医疗诊断人员对患者检查及诊断等过程的详细记录，对医院医疗工作的开展具有重要意义。因此医院进行医学病历档案管理十分必要。
1.医学病历档案是医院不可或缺的信息资料库
病历档案是医院进行临床实践的原始数据，通过病历檔案资料在一定程度上能够看出当时患者疾病状况及治疗的整个过程，可以说病历档案是医院不可或缺的信息资料库。首先，在医学教学中，可以将其作为重要的参考书，以此来增加医学理论的说服力；其次，它在一定意义上能够真实反映医师的医疗水平及服务态度，是对医师考核与管理的关键因素，因此对其进行科学合理的管理尤为必要，对医院而言具有多重意义。
2.医学病历档案是医疗教学的重要参考资料
医学病历档案不仅仅是患者治疗的详细记录，更是医师进行科学诊断及治疗的重要依据，对病历档案进行有效管理，能够确保档案信息的准确性，从而为医师开展医疗工作提供合理的治疗手段，为患者提供更好的服务。一份真实完整的病历档案完全可以当作医疗教学的参考书，它是医疗诊断的真实再现，能够提高医疗教学水平，促进了医疗教学的发展。对其进行制度化管理，能够提高病历档案资料的使用价值与经济价值。
二、信息化背景下医学病历档案管理建设中的不足之处
信息化背景下的医学病历档案管理建设与传统病例档案管理存在较大的差异性，其给病历档案管理带来一定机遇的同时也伴随着挑战，以下是笔者结合某市对病历档案管理的实际情况进行了如下分析：
1.病历档案管理体系不够完善
本文论述中所选取的某市一所保健院的病历档案管理进行了分析，就该市的医院档案管理整体格局而言，其管理方式为多部门进行病历档案管理，这种管理方式较为混乱，因为每个部门在管理中所采取的管理方式不同，在病历档案记录中也有所区别，多部门病历档案管理极易丢失部分病历信息资料，造成病历档案的不完整性，阻碍了信息化背景下医学病历档案管理建设的脚步。
2.在病历档案管理建设中没有充分发挥信息技术的作用
随着计算机信息技术的快速发展，诸多医院在病历档案管理中运用了信息化技术，但是部分医院并没有真正贯彻落实到病历档案管理中，只是流于形式，就案例该市中一所保健院的病历档案信息化管理建设而言，该医院档案管理人员在记录管理中并没有过多利用信息网络技术，更是通过手动的方式进行一系列操作，大大降低了病历档案管理效率，没有发挥信息技术在病历档案管理建设中的积极作用。
3.病历档案管理软件系统开发利用较为落后
病历档案管理建设中虽应用了信息技术，但是相对于计算机硬件技术相比，病历档案管理建设中软件系统开发利用较为落后，随着我国病例种类的不断多发，对病历档案信息化管理也提出了更高的要求，然而目前大部分医院包括本文案例医院中所运用的信息技术较为单一，缺乏一定的兼容性与可扩张性，那么在信息化背景下对病历档案管理建设软件系统进行科学升级与更新。
三、信息化背景下加强医学病历档案管理建设的有效策略
1.建立完善规范的医学病历档案管理体系
在信息化环境下，要建立完善规范的医学病历档案管理体系，应结合我国相关规定建立较为规范的病历档案管理档案，运用信息化系统在一定程度上能够确保病历档案的完整性与规范性。在管理过程中可以运用多种存储格式对病历档案进行信息化管理，实现病历档案的收集、整理、存储及借阅等一体化管理，充分发挥信息化技术在病历档案中的作用，提高病历档案管理工作效率。
2.强化病历档案信息传输的信息化，实现病案资源共享
传统的病历档案人工管理模式，存在诸多弊端，且工作效率较低，在医院病历档案管理中，利用信息化技术在医院内部建立专门用于病历档案管理的信息网站，通过网络信息传输，及时发布新的病例信息，让医院内部人员及时了解相关知识，实现病案资源共享，这一做法不仅能够有效管理病历档案，还极大发挥了病历档案的作用，医师可以随时查看最新病例消息，全面了解医疗状况及医疗水平。除此之外，还可以利用网络开医疗咨询平台，为患者提供更多的医疗服务渠道，对医院医疗事业的发展具有一定的促进作用。
3.及时升级病历档案管理软件系统
我国计算机技术发展较为迅速，在信息环境下，要提高医院病历档案管理水平，就要保持病历档案管理与计算机信息技术发展相一致，及时升级与更新病历档案管理软件系统，从而更好的对病历档案进行快速收集、整理、归档等操作，大大提高工作效率，为从事医疗事业的工作人员提供更多高质量的病历档案及资料，确保病历资料的完整性、正确性与时效性。另外要强化病历档案管理人员的专业素养及信息化水平，原因在于病历档案需要对多种病案进行详细记录与整理，在管理中吸纳复合型人才，有利于病历档案管理软件的技术更新及病历档案管理水平的提升。
四、总结
总而言之，在医学病历档案管理建设中广泛应用信息化技术，能够实现病历档案的有效收集与整理，并能够准确归纳，对病历信息资料进行合理化分类，提高了病历资料的完整性与准确性。另外信息网络技术涉及范围较广，在信息环境下，能够实现病历档案的资源共享，医疗工作人员及时了解先进医疗手段及相关程序，促进了医疗事业的可持续发展。
参考文献
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[2] 王健.浅谈对加强医疗档案信息化管理的思考[J].环球市场信息导报，2012，11 （10）.152-153
[3] 张一楠.浅谈医院病历档案信息化建设[J].中华医院管理杂志，2012，9（6） ：236-237