护理管理委员会工作制度及职责

护理管理委员会工作制度及职责（精选11篇）

护理管理委员会工作制度及职责 篇1

1．成立由分管护理副院长、护理部主任（副主任）、科护士长、护士长组成的护理质量管理组织，负责全面督导、检查。

2．负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。3.质量管理组织成员定期召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士。

4.实行护理部、科护士长、科室三级网络质量管理，科室质检小组每周至少检查一次，各护理质控小组每月检查一次，护理部每季度检查一次，并有记录。

5.将质量检查结果及时反馈给当事人，并以护理质量改进记录表的形式反馈给相应科室。

6.科室根据存在问题和反馈意见进行改进，并以质量改进记录表的形式汇报护理部，以达到持续改进的目的。

7.护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长管理考核重点。

护理质量管理委员会职责

1．在院长或主管院长领导下，负责医院的护理质量管理。2．确立医院的的护理质量管理方针和工作计划。

3．根据各项工作制度、岗位职责、质量考核标准、工作程序，定期进行护理质量的监控和护理人员的培训。

4．负责督促各级护理质控组对全院各科室的护理工作进行护理质量检查，落实各项核心制度和护理常规。

5．定期组织护理专家及管理人员对全院发生的护理差错进行讨论，分析和讲评，提出整改意见与防范措施。

6．年终总结医院护理质量中存在的问题，作出修订计划，以不断提高医院的护理质量。

护理管理委员会工作制度及职责 篇2

具体评选表彰工作方案、申报途径、申报表可登陆中国医院协会医院情报图书管理专业委员会网站：http://www.yyqbts.cn/点击“动态信息”栏目，查询相关信息。

联系地址：北京市南三环东路27号院芳群公寓6号楼402室(邮编：100078)

联系人：郝秀兰张晓辉

电话：010-87677703 67609651

传真：010-87677705

病案管理委员会名单及职责制度 篇3

主任 ：张彦君 副主任 ：付洪德

成员 ： 孙会芳 戚永健 刘立群 王成菊 张文峰 明宪华 武光斌 病案管理委员会下设办公室，办公室设在病案室，具体负责全院病历质量管理工作，明宪华任办公室主任。

病案管理委员会职责

负责全院病案管理制度的制定、病案管理工作、病案质量评审、提出质量改进意见并督导改进。

1.制定病案管理的各项规章制度，督促检查病案管理制度的执行情况； 2.制定“病案管理规程”，并组织实施；

3.制定“住院病案质量评价标准”，科学、客观评审病案质量； 4.支持医院电子病历建设；

5.组织临床科室、医技科室、护理专业、医院感染管理定期对全院病历进行检查评价； 6.提出当前病案质量存在的缺陷和改进措施； 7.审定全院病历表格的格式，并监督实施。

病案管理委员会工作制度

1.在院长和主管院长的领导下开展工作；

护理管理委员会工作制度及职责 篇4

为了加强医疗废物的安全管理，防止疾病传播，保护环境，保障人体健康，根据《医疗废物管理条例》第七条规定，应当建立、健全医疗废物管理责任制，切实履行职责，防止因医疗废物导致传染病传播和环境污染事故。成立医疗废物管理组织，加强管理，明确职责，其管理组织组成及职责如下：

一、医疗废物管理委员会组成主任委员：程江鹏（院长）

副主任委员：刘乃林（副院长）刘洁莹（院感科主任）

组员：徐卫中（医务科长）刘炳娣（护理部主任）

邱涛（后勤主任）陈华忠（检验科主任）

李林军（药剂科主任）罗兴（麻醉科主任）

张青春（住院部主任）何秀銮（妇产科主任）

刘子仁（放射科主任）赖小英（供应室护士长）

廖秀娜（手术室护士长）顾芳（门急诊护士长）

曾晓花（妇产科护士长）

注：以上人员名单最后一次调整于2012.1

2二、医疗废物管理委员会的职责及会议制度

1、根据国家对医疗废物管理的有关政策规定，制定全院医疗废物处理的规章制度和管理办法，对管理工作中发现的问题采取有力措施，及时纠正。

2、规范医疗废物的管理，建立分类、收集、暂存制度和相关的工作程序、配置必要的收集容器、建立安全的暂存设施，对医院产生的医疗废物，进行统一检查、登记、备案。

3、医疗废物管理委员会主任为医疗废物管理第一责任人。对全员的医疗废物管理实施统一的指导和监督。

4、副主任委员负责各项规章制度的制定、技术指导、全员培训和考核、人员防护以及有关工作的监督和检查。

5、组成的人员负责各单位相关制度落实的日常监督和技术指导，包括医疗废物的分类收集、包装、记录、运送、贮存及贮存设施日常管理等工作。

护理管理委员会工作制度及职责 篇5

安全生产目标管理制度

为确保各项安全生产工作有序开展和目标任务的圆满完成，严格奖惩，特制定本制度：

(1)各村(居)委会、企事业单位、部门，依照上级下达的目标，结合实际，认真组织制定本部门、单位(企业)安全生产工作目标计划，确保目标的完成。

(2)各村(居)委会、企事业单位、部门，对上级下达的目标进行量化，并层层分解，签订目标责任书，切实把职责和责任落实到基层、车(船)头及业主、人头。

(3)各村(居)委会、单位对举报和排查出的重大隐患，必须迅速制定整改方案，落实责任单位、责任人、整改经费，按要求及规定标准落实整改，凡未采取措施落实整改的，对责任单位领导及责任人依法予以处罚，并限期落实整改。

(4)各村(居)委会、部门、生产经营单位对安全生产工作进行全面检查指导，制定考核细则，实施严格考核，并实行一票否决制度。

①对内发生一次死亡1人、或重伤2人、或直接经济损失3000元以上的责任单位，扣减目标单项分的20％，责任单位和责任人当年不能评为安全生产先进单位和先进个人。

②对内发生一次死亡l-2人、或重伤3-9人、或直接经济损失3000元以上1万元以下事故的责任单位，扣减目标单项分的60％，责任单位或责任人当年不能评为安全生产先进单位和先进个人。

③对内发生一次死亡3-9人、或重伤10人以上、或直接经济损失10万元以上事故的责任单位，除扣减全部目标分外，并实行“一票否决”。主管部门、责任单位和责任人，当年不得评选先进单位和先进个人。

④对上述目标考核的扣分，均纳入乡(镇)党委、政府总目标考核分值中计算。凡发生重特大事故的单位，在各项目标考核结果的基础上降低一个等次，并对责任单位和责任人分别给予行政处分和经济处罚。

⑤对连续三年未发生伤亡事故的各村(居)委会、企事业单位及第一、二责任人，乡(镇)政府授予安全生产模范单位(企业)或安全生产管理模范工作者，并予以奖励。

安全生产教育培训制度

为了不断提高各级安全管理人员的安全生产意识，熟练掌握安全生产法律、法规，采取多种形式加强安全生产教育学习培训，提高安全思想素质，特制定本制度：

(1)乡(镇)政府每月组织一次安全教育、培训和业务学习，集中对各单位、各部门领导、各村(居委会)干部、管理人员、车(船)主、驾驶员、业主及各类从业人员进行认真培训，每年培训率要达到100％。

(2)各村(居)委会，对村(居)民、群众的教育每月不得少于一次，教育面达到95％。

(3)各中、小学校对职工及学生的安全学习教育，每周不得少于1小时，教育面达到100％。

(4)各企业、生产经营单位，在抓好安全教育培训的基础上，对全体职工的集中教育每月不得小于2小时，教育面达到100％。

(5)对学习教育培训的内容、时间、人员的核实，以记录、登记、签到为准，凡因未落实学习教育培训内容、时间、人员，因此而酿成伤亡事故的，按法律法规规定追究相关责任人的责任。

安全生产监督检查制度

安全检查是搞好安全生产工作的重要形式，也是消除事故隐患的重要手段。为更好地督促企业不断完善各项安全生产制度和安全技术操作规程，提高企业安全管理水平，特制定本制度：

(1)认真贯彻“安全第一，预防为主”的方针，牢固树立安全第一的思想。广泛开展查隐患、堵漏洞、保安全，形成人人、处处、事事讲安全的社会氛围。

(2)乡(镇)属各企事业单位、部门、村(居)民委员会、生产经营单位、安全管理人员、业主等，有职责和义务对所属范围内的安全有组织地进行经常性地全面检查，及时发现和消除隐患，为人民群众的生活、工作、生产及经营活动提供可靠的安全保障。

(3)乡(镇)人民政府要结合实际，每季度对所属单位必须开展一次集中安全大检查，同时对所属单位、企事业、重点场所要定期不定期开展抽查、督查和检查。

(4)凡对自查、检查中发现的事故隐患或不安全因素，要及时组织有关单位进行整改，并作好记录，该上报的要及时上报。

(5)检查中发现有重大安全隐患，负责检查的单位和人员应详实记录在案，根据隐患程序，按要求及规定标准提出整改意见，发出隐患限期整改通知书，限期整改。对重大危险源或予以关闭的按法律规定程序办理，并跟踪落实整改措施。

安全生产事故隐患排查管理制度

为加强安全生产事故隐患的排查和管理，确保企业安全生产，保护职工在生产过程中的安全与健康，全面实现全乡(镇)安全生产目标，特制定以下事故隐患整治管理制度。

(1)对查出的不安全隐患，做到“四定”，即定人员、定项目、定时间、定经费，确保隐患整改落实，并将整改落实情况报相关部门验收备案。

(2)对暂时不能整改的隐患，要采取强制性防护措施，并分别纳入技术措施安排和检查计划内，落实限期整改。

(3)对安全事故隐患整改不力的单位，安全监督部门要发出隐患限期整改指令书，限期进行整改，因拖延整改而造成事故的要按规定追查责任，严肃处理。

(4)对个别重大隐患，因多方原因暂时不能整改的，要及时上报，争取上级部门的帮助尽快解决。

(5)凡不按要求及规定标准落实隐患整改任务的企事业单位、村(居)委会、生产经营单位或业主，因此而酿成不良后果的，将依照有关法律法规进行处理，直至追究法律责任。

安全生产应急救援制度

为确保人民群众生产、生活工作正常有序和人身及财产安全，防止重特大事故的发生，做到万无一失，特制定本乡(镇)安全生产应急救援制度：

(1)乡(镇)属企事业单位、村(居)委会、生产及经营组织必须制订安全生产事故应急救援预案，建立应急救援体系。

(2)乡(镇)成立事故应急救援领导小组。具体工作由乡(镇)党委、政府统一领导，落实人员，明确职责任务，组织实施。全乡(镇)相关部门必须主动、积极配合协调，提高救援能力。发生重特大事故后，组织机构的全体人员必须立即赶赴事故现场，组织指挥抢险、排险、救助，最大限度减少人员伤亡和财产损失，把事故损失降低到最低限度。

(3)重特大事故发生后，必须按国家有关规定，向上级及时如实报告事故情况，不得隐瞒不报、谎报或拖延不报。

(4)重特大事故发生后，积极配合事故调查组按国家有关规定对事故进行认真调查，并按照“四不放过”原则提出处理意见，按规定时限上报上级有关部门。同时，及时安抚受害者家属，妥善处理善后事宜，确保社会稳定。

(5)任何单位和个人都有义务支持和配合事故救援工作，保护事故现场，提供一切可能的便利条件。不得故意破坏事故现场，不得阻挠和干涉对事故的依法查处。

安全生产警示告诫制度

为确保各项安全生产工作到位，防范措施落实，特制定本制度：

(1)乡(镇)政府和乡(镇)安全生产委员会根据本辖区安全生产状况按季度对事故发生的村或企业事业单位、生产经营单位及业主实行安全生产警示告诫。

(2)凡发生一般伤亡、中毒、消防安全生产责任事故的，一律进行书面告诫。

(3)对村(居)委会、企事业单位的主要负责人，不按规定履行安全生产职责的，不按要求及规定标准落实整改措施的，一律进行书面告诫。

(4)对不符合安全生产条件的企业，而又不按规定整改的，一律进行安全生产告诫。

(5)凡被警示和书面告诫的村和企事业单位，其主要负责人或分管负责人应及时召开安全生产工作会，认真总结经验教训，分析原因，研究制定有针对性的整改措施，切实防止或减少事故的发生。

护理管理委员会工作制度及职责 篇6

1 医学影像科护理工作现状

1.1 医学影像科护士年龄偏大

在一般的医院中认为影像科工作相对轻松, 特别是护理工作, 所以领导安排的都是在临床从事工作时间较长、年龄较大、专业知识相对老化、接受新技术和新思想比较慢的护士。因为年龄较大, 往往自以为是, 加之影像科很少对护士进行培训学习, 所以导致知识不能更新、观念过于陈旧, 与现代影像学的发展差距甚远。本身年龄的特点也是学习新技术、新项目接受较慢, 自己主观认为到影像科就是混日子, 等待退休。

1.2 医学影像科护士职责不明确

临床科室的护士有明确的职责, 如护理质量规范及标准, 常用护理操作规程的规章制定, 护士的职责和分工非常明确, 工作制度比较规范, 而影像科护士国家相关部门没有明确的工作职责规范, 医院也没有明确的职责分工。影像科护士工作比较繁琐, 需要管理和从事的事情较多, 医院不同可能从事的工作范围也不同, 有的医院要登记、电脑输入、帮技术员摆放病人, 同时要进行造影剂的注射、影像科的急救药品的管理等, 所以管理较多, 导致工作混乱, 有时会出现差错等。

1.3 医学影像科护士管理混乱

影像科护士原则上是归护理部管理, 但影像科室护士较少, 没有专门的护士长, 在业务上属于自我管理, 加之影像科本身没有相应的护士工作细则和质量控制标准, 所以在护理的业务上成为空白, 所以护理质量很难以提高, 行政管理属于影像科, 奖金的分配属于影像科, 护理部门无法参与其中, 导致出现影像科护士在业务上无人管理的现象。

2 对策

2.1 管理层应高度重视

医院或者相关的部门要高度重视, 影像科护士是护理行业特殊分支, 其专业特点决定了它的专业技术的独立性、仪器使用的个性化、治疗高风险性。要求医技护士必须具备良好的个人素质、渊博的医学知识、熟练的操作技能、急救护理技术、敏锐的观察判断能力, 同时, 要具有良好的沟通能力[1,2]。转变过去将年龄较大的护士或即将退休的护士安排在影像科, 要认识到护理岗位在影像科的重要性, 不是养老或享福的地方。特别是目前医患关系紧张的情况下, 护士起到重要的作用, 因为病人首先接触的是护士, 所以, 一个护士的态度、综合素质及业务能力直接影响着医院的形象, 在一定程度上, 影像科是医院的窗口, 护士就是医院的形象代表。个人的形象和素质代表了医院, 言谈举止直接影响病人对医院的信任, 影像科护士的工作和人员的工作能力对医院非常重要, 所以影像科应合理配置护士, 护士应有一定的理论和技术操作水平、临床护理经验, 年轻有力、动作敏捷, 同时要具有高度的责任心和较强的应急能力, 能及时发现病人出现的意外, 并且能够及时、准确地进行救治[3]。另外, 影像科护士没有统一的规范和质量监控, 要求有关部门或医院制订相关制度, 做到按章办事, 依规行事, 而不是无章可循、出现漏洞责任不明确等。

2.2 实施微笑服务

来影像科就诊检查的病人首先接触的是护士, 所以, 第一印象对病人非常重要, 就医的病人有不同程度的痛苦, 如果接诊护士能够对病人进行微笑服务, 使病人感受到亲切, 对护士产生信任。许多病人是首次来医院就诊或者是首次来影像科进行检查, 以前没有见过这样的大型设备, 在陌生的环境中, 病人在精神上处于紧张状态, 通过护士的微笑服务, 使病人的紧张状态缓解。影像科护士在接待病人时, 要用温和、善良和友好的态度和病人交流, 使病人感到安全和心情舒畅[4]。护士在工作中要举止大方、诚恳对待病人, 要热情耐心解答病人的提问, 护士亲切友好诚信的目光和流露自然的微笑, 是护士职业特有的精神风貌, 展示了护士的修养、气质、思想道德水准及美好的心灵。这样对于护患的关系尤为重要[5]。在影像科就诊检查的病人首先接触护士, 应给病人留下一个好的影响, 这将是良好开始的第一步, 为病人进一步的检查打好良好的基础。

2.3 建立医学影像科护士工作流程

影像科医生、技师的工作在影像科的范围内有一定的流动性, 护士相对固定, 在影像科不同技术岗位上的护士, 要熟悉不同的设备特点, 检查的程序, 明确自己的职责, 遵守自己的岗位责任制, 熟悉各种增强的造影剂如CT或核磁共振成像 (MRI) 增强的造影剂的适应证及禁忌证, 了解各种造影剂的不良反应及处理措施及方法[6]。与影像科医生及技师要有分工明确, 不要盲目参与不属于护士的一些技术操作项目, 以免发生医疗纠纷。协助科室维持好病人的就诊秩序, 合理安排检查次序, 根据轻重缓急按顺序检查。严格执行查对制度, 特别是对病人姓名、性别、检查部位、检查序号等, 避免差错事故的发生。

2.4 加强医学影像科护士的继续教育

随着医学技术的飞速发展, 影像科的医疗设备也有着突飞猛进的向前发展, 对疾病的诊断和治疗水平也在变化, 各种新理论、新技术、新业务的不断涌现, 传统的护理专业的一次性学校教育、临床经验式的传教培养的护士已不能适应学科发展的需要。时代的发展和护士自身的发展期待在职护士不断进行知识技能的补充、拓宽、更新及提高, 使护士继续教育问题逐渐为管理层所重视[7]。这样就要求影像科护士不断学习, 定期参加新技术的讲座、远程教育的学习、短期的外出学习等, 及时掌握国内外的医学护理学的新知识, 应用于日新月异的现代医疗工作中去, 使影像科的整体诊断、治疗及服务迈上新台阶。

医学影像科拥有医院最先进的医疗设备, 直接为临床提供诊断及治疗的依据, 全院的科研和教学依赖于影像科, 所以影像科的护理质量影响到全院的医疗、教学、科研的效果, 同时影像科护士的素质直接体现医院的管理质量。所以影像科护理质量的提高可获得病人的认可和社会的好评, 有利于和谐社会的发展。

摘要：分析医学影像科护理工作现状, 提出相应的管理对策, 强调管理层应高度重视医学影像科的护理工作, 建立影像科护士工作流程、加强影像科护士的继续教育、实施微笑服务。

关键词：医学影像科,护理管理,继续教育

参考文献

[1]邱晓菲.医科科室的护理管理[J].全科护理, 2011, 9 (7B) :1949-1950.

[2]杨艳平, 董建英, 商明霞, 等.5S管理法在NICU仪器管理中的应用[J].中华现代护理杂志, 2010, 16 (1) :81-83.

[3]郭玉丽, 王斌全, 商临萍.岗位分析原理在医院管理中的应用研究[J].护理研究, 2010, 24 (4A) :953-954.

[4]孙惠金, 李荣, 李连君.微笑服务在护理服务品质中的效果评价[J].国际护理学杂志, 2011, 30 (5) :769-771.

[5]郝孟花.微笑服务在护理工作中的作用[J].医学信息, 2010, 23 (9) :2472.

[6]黄宝祥, 田春艳, 鲁玉梅, 等.老年病人腹部CT增强扫描的护理[J].中华现代护理杂志, 2010, 16 (27) :3293-3295.

护理管理委员会工作制度及职责 篇7

总则

一、为全面推进素质教育深入拓展我院文化建设，加强对我院学生社团管理委员会干部及各社团干部的管理，保证各个学生社团的健康、和谐、有序、积极向上的发展，特制定本工作职责制度；

二、本制度所适用的对象包括我院社团管理委员会主要负责人；

三、学生社团干部做为我院社团干部应提高自己的综合素质，努力做到学习、工作双赢，以保证社团干部队伍的先进性。

主席团

主席团是高分子学生社团管理委员会的核心机构，负责社团管理委员会工作计划的制订、敦促、检查、指导与协调工作，经常学院分团委反映情况、汇报并请示工作，及时向各部布置工作，交流情况。抓好社管委各部门的建设各部门的建设和各社团日常活动的指导，贯彻民主集中制，重点问题由社管委主席团及各部部长讨论决定；对学生干部明确分工，敦促社管委各部门及各社团做好各项工作；负责召开社管委内部例会。负责新社团成立的审批工作，并且根据我院及社管委的实际情况，组建一些社团；负责社团的取缔、更名、合并及分立等社团变更工作。

主任

1、负责召开学生社团代表大会、高分子学院学生社团管理委员会常务委员会。代表高分子学院学生社团管理委员会向团委经常性汇报工作，对院团委负责；

2、对外代表高分子学院学生社团管理委员会，积极加强与其他学院学生社团管理委员会的交流与合作；负责与校社团联的工作沟通，对高分子学院学生社团管理委员会的工作提供建议和指导；

3、抓好高分子学院学生社团管理委员会自身团队建设，抓好学生社团负责人队伍建设，发挥集体作用，群策群力，努力提高我院学生社团的整体水平；

4、监督高分子学院学生社团管理委员会各项临时规章制度的起草与实施，与时俱进，督促做好各项规章制度的修订与更新工作；

5、在每学期初，在高分子学院学生社团管理委员会及常务委员会充分讨论的基础上，制定高分子学院学生社团管理委员会学期工作计划，并负责落实与实施，审批学生社团各项活动经费；

6、在学期末，在高分子学院学生社团管理委员会及常务委员会充分讨论的基础上，作好高分子学院学生社团管理委员会本学期工作总结，并提出下学期工作的初步设想；

7、负责做好优秀学生社团以及各项先进的考核、推荐、评比工作作好各社团的成立注册、整顿注销和年检工作；

8、积极认真落实好学院团委交办的各项工作任务，围绕学院团委的指导制订高分子学院学生社团管理委员会工作的整体规划；

9、了解高分子学院学生社团管理委员会成员和社团的思想动态，并及时与学院分团委沟通，反馈意见；

10、主持高分子学院学生社团管理委员会的日常工作，协调各部之间的关系，并监督各部工作的落实与开展情况；

11、主持高分子学院学生社团管理委员会主席团会议，及时传达有关学院团委的重要指示。每周开展主席团会议，并对本周的重要决策进行讨论和表决；

12、根据主席团决议，任免各部部长、副部长。

副秘书长系副主任

1、分管若干部门及社团工作，明确责任分工，直接抓好并坚持参与分管部门的各项工作和活动。行使工作职责。监督相关部门深入了解学生社团活动的工作；

2、主动配合主任工作，监督高分子学院学生社团管理委员会各部门工作开展情况；

3、代表主任和各部门出席各社团活动及会议；

4、主任因故不再时，可行使主任权力，代理主持高分子学院学生社团管理委员会全面工作；

5、务必出席每周的主席团会议，并实行表决权；

6、具有重要决策的表决权，主持自己分工内的全面日常工作，抓好队伍建设；

7、负责社管委内部干部队伍的建设；

8、指导、检查、监督分管各部的工作和内勤工作，发现问题应当及时汇报，及时提出意见和建议。

部长、会长

1、各部长、会长主持本部（协会）的全面工作，完成学院分团委以及主席团交给的工作任务；

2、各部长、会长有权召集本部门成员开会，部署工作计划；

3、部长有权向主管副主任或主任提名同学成为其部成员，以充实其工作岗位；

4、各部部长必须定期（每1周）向主管副主任汇报本部门工作情况，按主管副主任的计划方案具体去执行本部门工作；

5、各部部长必须协同其他部门的工作，统一行动，不得各行一套，要做到“分工不分家”；

6、部长要安排本部门的工作计划表，并制定工作制度；

7、在重大会议或活动中，凡本部成员请假者，必须交于办公室考勤存档；

8、加强本部门的系统建设，负责对本部门人员考勤、考核； 各部门职责

秘书处

1、做好社管委例会、总结大会等各项会议安排、通知工作及室、讲学厅、大学生活动中心等的场地申请；

2、起草各种文件，准备会议资料，并向其余各部门提供所需材料；会议时做好会议记录；

3、负责各种通讯录，表格的整理工作；

4、协调社管委各部门之间的关系，做到多沟通，对于出现的问题要及时向上级反映并协调解决；

5、负责社管委各部门及各社团的工作总结、工作计划等资料的检查、批阅、存档工作，及时整理社团档案；

6、处理社管委的文件收发工作和接待工作；

7、管理社管委物资以及办公用品在各部门之间的调配；

8、协调社管委其他部门开展工作，定期向主席团汇报有关工作；

9、负责社管委专用邮箱和其他网络专用帐号的管理工作；

10、做好社管委网站的建设及日常维护工作，根据社管委的各项活动及时更新网站内容，并敦促各部门、各社团上交各种需要上传网站的资料；负责社管委活动的采访、撰稿、编辑、摄影摄像等工作；

11、负责完成社管委主席团交给的其他任务。

宣传部

1、负责做好海报、横幅、宣传板的制作与管理；

2、引导、协调和监督各学生社团的宣传工作；

3、培训各社团宣传部成员；

4、负责完成社管委主席团交给的其他任务。

外联部

1、负责联系校外的一些单位和企业，为社管委及各个社团举办的相关活动寻求赞助经费和物资，并努力与这些单位保持长期合作关系；

2、负责各种大型活动的外事工作，加强与校内、校外的各种组织保持良好的沟通和交流关系，不断向外发展，力争社会力量对学生社团活动提供经费支持；

3、发挥本部门特色，加强与其他部门的联系共同搞好社管委的工作，保持良好的沟通与交流。内协调好与各系部、各社团外部之间的关系。内部管理的最终目的是统一规范外联工作，并协同各系、各社团外联工作走向合理化、高效化、统一化。

4、对外联系扩大部门及社管委的影响力，提高知名度。为同学们的涉外活动提供一个良好的环境，从而增加同学与社会的直接接触机会，为同学们提供社会实践机会。

5、努力加强社管委与外界的联系，树立起社管委的良好的形象,促进彼此间的交流与联系。为社管委谋求更大的发现空间，并为日后的的发展提供资料、经验及方案。

6、负责高效率的完成社管委主席团交给的其他任务，提高社管委各部门及人员间的凝聚力。

竞赛部

1、部门全体成员任职期间不得擅自退出，如有特殊情况需要退出，须提出书面申请并上级同意方可退出。

2、部门会议分部门全体会议，副部以上会议，会议由部长指定人选做会议记录。与会人员无故不迟到，不缺席，特殊原因不能到会者需提前请假，向会议负责人交请假条

3、会议或集体活动迟到三次，无故缺席一次，请假三次以上者给予口头警告；任期内无故缺席三次者，给予免职处分，并通知所在班级班主任。

4、部门档案由专人负责整理，定期拟定工作计划，提交工作总结；活动策划、有关活动图片等存入档案。

5、部内人员必须认真执行部内的各项决议和任务，切实履行工作职责。

输血管理委员会工作职责 篇8

第一条 工作制度。

（1）在主管院长的领导下进行工作。

（2）严格执行国家在输血方面的法律和法规，不断提高医院输血管理水平。（3）委员每季度召开一次会议，总结本季度的输血工作，并将存在的问题和整改措施及时反馈输血科和个临床科室。

（4）输血科和医教部负责执行输血质量管理委员会的各项决议。第二条 工作职责

（1）负责医院输血工作的管理，密切与临床部门的联系，制定医院的输血计划及各项规章制度。（2）指导和监督医院的输血技术工作，执行输血技术规范，确保输血安全。（3）定期检查用于临床的各种制品的质量。

（4）指导临床用血、使临床科室做到合理用血、计划用血和节约用血。（5）积极推广成分输血，使医院成分输血率达到90%以上。

（6）处理协调临床输血工作的重要问题，制定行之有效的措施和解决问题的诶办法。（7）承担医院输血反应和输血差错事故的鉴定和处理工作。

（8）推荐在输血工作方面做出突出成绩的科室和个人，年终给予奖励。

输血管理科工作制度

第一条 在科主任的带领下，全科工作人员必须以高度认真、细心、负责的态度，保质保量地完成医院交给的临床供血任务。

第二条 以医院医德规范为准则，严格遵守医院劳动纪律，不迟到早退，不随意离开工作岗位，履行请假制度，上班衣帽整齐。

第三条 配血申请单位由医师逐项填写，每天上午按规定时间由护士连同受血者血样4~5ml送交输血科，急诊患者优先处理。

第四条 冰箱内储存一定的血量，每月检查冰箱血液存量和冰箱温度在2~6°C，发现血凝块、溶血或其他异常者及时报告，妥善处理同时做好记录。

第五条 核对患者血样姓名、编号、血型及采血日期，确定后方可签字验收。第六条 储血冰箱内不得存放私人物品，非科室人员不得入内。

医院输血管理制度

第一条 输血管理科人员要按照《中国输血技术操作规范》和《临床输血技术规范》进行工作，严格执行查对等制度。

第二条 需输血的患者，由医师逐项填写输血申请单，取受血者自凝血25ml送交输血管理科做血型交叉配血试验，其标本试管应贴有标签。如需大量用血或因科研需要用血，应提前两天通知输血管理科准备（急症例外）。收标本时要检查标签、血量，有无污染和溶血，凡不符合要求者，应退回科室重新抽血。

第三条 输血管理科工作人员接到输血申请后，要仔细逐项查对输血单与标本试管的姓名、性别、科别、住院号、床号、血型是否相符，然后再取同型库血进行交叉配血试验。对小儿科或血型有疑问者，要复查患者与库血血型，在进行交叉配血试验，确保无误。操作者必须严格执行操作规程，不得有任何差错。输血单血型要填写清楚，并签全名。

第四条 输血管理科工作人员要逐项核对输血申请单、输血治疗同意书、输血记账单、受血者和供血者血样，复查受血者和库血ABO血型，并常规检查患者RH(D)血型等项目，检查无误后，方可进行交叉配血和发血。

第五条 对已发出的软包装血或已开封的瓶血，一律不得退回血库，如因特殊情况需输异型血者，必须经临床主治医师同意，输血量不得超过600毫升。第六条 制备“A”型、“B”型标准血清时，应保证血清效价准确可靠，要经常检测标准血清有无污染、沉淀，及时离心、澄清，以防应向血型鉴定结果。第七条 对于RH（D）阴性和其他稀有血型患者，应采用同型输血。

第八条 血液发出后，必须将患者血液标本保留7天备查，待患者无不良反应后方可弃去。单验血型的患者，除病房外，均应由工作人员采血鉴定，报告结果。血型鉴定应在当日完成。第九条 要认真做好血液出入库、核对、领发的登记，有关资料要保留十年。经常检查出液质量，并作好血液储备工作。

第十条 储血冰箱内严禁存放其他物品，温度应保持在2~6°C，每个月消毒一次或空气培养一次。

医院储血室工作制度

第一条 储血冰箱温度保持在2~6°C，并记录。

第二条 储血冰箱每周用消毒液擦洗1次，每月做一次空气培养。第三条 每周五进行一次血液数量查对。第四条 保证储血数量，以备急诊用血。

第五条 储血室保持整洁，每周进行1次紫外线消毒。

血液质量管理制度

第一条 检查血液外观、颜色、血浆分层、血袋无有破碎。第二条 有无凝血、凝块。

第三条 复查献血员的血型，每天制备标准红细胞。第四条 每日记录冰箱温度，保持2~6°C，并交接班。第五条 ABO及RHCD定型试剂，不同批号进行效价测定。第六条 对输血反应及有质量问题及时反馈供血单位。第七条 不合格血液退回血站。

第八条 科室成立血液质量监督小组。

输血管理科查对制度

第一条 血型鉴定和交叉配血实验，两人工作时要1人配血，他人复查，1人工作时要重做1次。第二条 发血时，要与取血人共同校对科别、病房、床号、姓名、血型交叉配合试验结果，血液编号、采血日期、血液质量。

第三条 配血前、后，认真校对血样与配血申请单信息，应准确无误。第四条 收血样时认真校对并检查血样质量。

第五条 对血战送来的血液制品应认真校对，并检查血液质量记录。

血液及成分运输和保存管理制度

第一条 储存设备监测

1.各种保存血及成分的冰箱或冰柜的温度必须每4小时记录一次。2.温度失控报警器必须设定一个温度失控范围，并随时处于开启状态。

3.温度失控报警器在箱内温度超过设定范围时，必须能被激活并发出明显的警报信号。4.液氮冰柜必须另含监测液氮水平的报警系统。第二条 保存

1.全血及红细胞制品可在1~6°C的冷房或冰箱中保存21~35天。

2.冷沉淀物和新鲜冰冻血浆在≤-18°C保存12个月（超过12个月后可转为普通血浆）。3.普通血浆≤-18°C保存5年。

4.粒细胞浓缩物20~24°C可保存24小时。

5.血小板浓缩物可在20~24°C保持震荡的条件下保存1~5天。

6.洗涤红细胞以及已脱离密闭系统的其他制品、解冻红细胞1~6°C保存24小时。

7.20%甘油保存的冰冻红细胞≤-65°C，40%甘油保存的冰冻红细胞≤-120°C，液氮保存的冰冻红细胞≤-120°C，一般用于常规输血的冰冻红细胞可保存10年。第三条 运送 全血及红细胞制品运送温度1~10°C，冰冻类制品运送温度≤-18°C，粒细胞及血小板浓缩物运送温度20~24°C。第一条 申请单的设计

输血申请单应包含以下内容：血液及成分类型及其适应症、输血前的检测试验、血交叉配合试验结果、时间（申请、预计使用、完成试验、发送、输注开始和结束等）、申请医生姓名、病人资料（姓名、性别、床位号、住院号、疾病类型、输血及妊娠史等）、发送人员、输注情况（病人输注前后体征、输血人员姓名、输血反应情况等）。第二条 血液及成分使用适应症

1.红细胞悬液、洗涤红细胞：书面报告血红蛋白小于8.5g/dl、大于20%血容量丢失、体外循环手术预计血红蛋白小于8g/dl、血红蛋白小于10g/dl的放疗或需手术者、其他。2.全血：进行性巨量失血、其他。

3.血小板：成人大量输血超过10个单位、血小板数小于5万/ul伴活动性出血或需手术者、血小板数小于10万/ul伴活动性出血的体外循环手术、血小板数小于2万/ul、血小板数小于10万/ul且一个血容量丢失、其他。

4.新鲜冰冻血浆：书面报告PT或APTT异常伴出血或需外科手术者、特定凝血因缺乏伴出血或需手术者、输血量大于15单位、华夫林治疗或抗纤溶治疗伴出血、弥漫性血管内凝血/血栓性血小板减少性紫癜、体重小于15公斤的体外循环手术者、抗凝血酶Ⅲ，蛋白S，蛋白C缺乏、服用L——天冬酰前纤维蛋白原缺乏、换血、其他。5.冷沉淀物：凝血因子缺乏，如纤维蛋白原、凝血因子Ⅷ、VW因子、弥漫性血管内凝血、其他。6.CMV阴性的血制品：小于6个月的病人、所有骨髓移植病人、儿科肿瘤病人。

7.照射的血制品：所有小于2岁的病人、所以儿科肿瘤病人、所有骨髓移植病人、获得相关献血员直接捐献的受体。

8.少白细胞血制品：所有新生儿监护病房病人、所有儿科肿瘤病人、所有骨髓移植病人、慢性溶血病人。

第三条 ABO血型不一致时血液及成分选择原则 1.全血，必须和受体完全一致； 2.红细胞，必须和受体的血浆相合；

3.粒细胞，浓缩物必须和受体的血浆相合； 4.新鲜冰冻血浆，必须和受体的红细胞相合；

5.血小板浓缩物，所有血型都可以接受，优先选择和受体的红细胞相合； 6.单个献血员冷沉淀物，所有血型都可接受； 7.D阴性或Du型，选择D阴性的血液及成分。第四条 输血会诊制度

输血科人员（血库人员）应定期向临床用血科室提供血制品知识的讲座；定期或不定期和临床医生召开疑难输血病例讨论例会。会诊率:三级甲等医院90%，三级乙丙等医院85%，二级甲等医院80%，二级乙丙等医院75%。在医务人员和病人中，开展合理用血，科学用血，节约用血的宣传活动，至少每年举办二次以上专题活动，成效显著。第五条 成分使用率标准

成分输血率：三级甲等医院＞70%，三级乙丙医院＞65%，二级甲等医院＞50%，二级乙丙医院＞45%。

红细胞使用率:三级甲等医院＞50%，三级乙丙医院＞45%，二级甲等医院＞40%，二级乙丙医院＞35%。

第六条 输血志愿书

临床医师在给病人输注血液及成分前，必须和病人及其家属签定输血志愿书。输血志愿书要求说明以下内容：血液的来源、所做的检测试验、输血传播的疾病、输血后的并发症、以及当前输血的必要性和输血后的危险性等。要求让病人及其家属充分权衡利弊，征得同意后，才能实施输血治疗。

输血前检测试验制度

第一条 试验要求

血清和血浆都可用于血交叉试验和抗体检测，最好是血清标本，标本使用限制在3天内。含有肝素等抗凝标本可用凝血酶或硫酸鱼精蛋白处理使其凝集析出血清。允许通过静脉输液口采集标本，但必须丢弃受残留静脉输液影响的前5ml标本。一般不允许使用溶血的标本，对急性溶血性贫血和烧伤病人的溶血标本。一般不允许使用溶血的标本，在试验前后必须作溶血程度的比较。标本和输血申请单上的所有资料必须填写清楚并完全符合，否则应重抽标本。所有用过的献血员和受血者标本必须在1~6°C冰箱至少保存7天。所有试验都必须保证观察和记录同时进行，且记录和资料都必须至少保存5年。第二条 血型检测

要求完成病人ABO＆RH正反定型，献血员血型仅做ABO正定型（必要时做RH血型），D阴性病人必须做Du试验确定。第三条 血交叉试验

要求完成盐水交叉试验和检测不完全抗体的交叉试验（酶法、聚凝胺法、抗人球蛋白法）。除紧急用血、自身输血外，所有输入红细胞及混有5ml以上红细胞的其他血制品均要求做血交叉试验。

第四条 其他

其他必须开展的试验由抗人球蛋白试验、抗体筛选、抗体鉴定、新生儿溶血病的全套试验，儿科及产科的全套试验等。

医院血液及成分发放制度

第一条 准备

1.冷沉淀物和新鲜冷冻血浆在37°C的水浴箱中融化即可使用，也可放入1~6°C冰箱保存，但不超过24小时。

2.全血和红细胞制品可直接使用，如需要加温，则加温器和血制品温度都不得超过38°C。3.血小板和粒细胞一般在采集后6小时内使用。第二条 检查

发出血液前，应检查血袋是否破损、封口是否严密、血液外观是否正常。如发现血袋破损、封口不严有渗漏、血液中有大量凝块、血浆和红细胞交界面不清或出现膜状物、血浆出现溶血浑浊变色、袋中气泡增多或血袋肿胀等各种不正常的现象，一律不得发出使用。有疑问的血液应做细菌培养和追踪观察，以确定是否重新使用。第三条 标签和资料核对

血液及成分标签上必须含有种类和数量、储存温度、失效日期、血型、献血员资料、病人资料。并核对输血单上的资料和血袋上的资料，完全无误后方可送走。第四条 退回和重新发放

血液及成分离开输血科后，必须立即输注，决不允许长时间放在室温或放入其他无严格温度监测的冰箱。除手术室、急诊室、监护室以外，原则上逐袋领取，现拿现输，不得在血库以外的部门储存。血液离开输血科后，原则上不能退回。因固未使用的血液及血制品，应在30分钟之内退回输血科（中心血库）。血液及成分重新发放必须获得下列信息，血袋无破损及封口未被打开，在保存和运送过程中始终处于要求的温度保存范围，已对该血液及成分重新发放作了登记以确保在日后的使用过程中追踪监测。

医院输血技术管理制度

第一条 血液及成分输注前的处理

1.需加温的血液，应在具备有温度显示和报警系统的加温器中进行，但血袋或送血管道的温度不得超过38°C。

2.除了生理盐水和USP能加入到血液中以外，其他溶液和药物不得和血液混合使用。3.血液及成分的照射剂量至少为25Gy，它主要用于接受宫内输血的婴儿、免疫不全或免疫损伤的身体、获知接受了血缘亲属血制品的受体、接受骨髓移植的受体。第二条 输血途径

根据临床情况采用单通道或多通道途径输注 第三条 输血量和输血速度

应根据患者的具体情况而决定，输血速度一般为5~10ml/分（血小板可根据患者的耐受情况以较快的速度输注）。第四条 输血方法

可采用间接重力滴注法和加压法。

输血不良反应管理制度

每个输血科（血库）都必须有怀疑输血反应的检测、报告、评估体系。输血病人的所有副反应都应视为潜在的输血反应，对疑为输血反应的病例，负责病人的医务人员必须马上通知主管医生和输血科。输血科在接到报告单后必须立即对疑为输血反应的病人进行评估，并填写输血反应单，但不得延误病人的临床治疗。

输血不良反应体征和症状：发热、寒战、胸痛、低血压、恶心、潮红、呼吸苦难、血红蛋白尿症、休克、广泛出血、少尿或无尿、背痛、输注点疼痛。第一条 溶血性输血反应 1.相应措施

根据病人寒战或发热情况，考虑溶血性输血反应的，临床相关人员必须马上做到下列工作(1)马上停止输血以限制输注的血液量，并通知主管医生。(2)输注生理盐水以保持静脉的通畅。

(3)在病人的床边检查所有的标签、输血单、病人资料，确定输注的血液是否用于指定的病人。(4)立即向输血科人员报告。

(5)从病人哪里抽取新的贴有标签的标本（防止溶血），并将标本、血袋（不管是否含有血液）、输血器材、静脉输注液及所有有关的标签和单子尽快的送交输血科。

(6)在主管医生和输血科人员指导下，松另外的血、尿标本作急性溶血的评估。2.必要检查

如临床建议有HTR的可能，则必须做下列检查：

（1）检查病人的标本和献血员血液的一致性，如不一致，立即通知主管医生。查寻特定的记录以决定病人的标本和献血员的血液及成分是否被认错或发放不正确，排除对另外病人的危险可能性及特定的诊断以后，在逐步检查输血操作步骤，以发现错误。（2）对比反应前后病人标本的血清或血浆，在输血后标本中出现粉红色或红色则表明来自献血员破坏的红细胞的游离的血红蛋白，5ml红细胞的血管外溶血就可发生肉眼可见的血红蛋白血症。因抽取标本及另外原因造成的机械性溶血也可产生同样的结果，如有怀疑，则重抽标本，并做直接抗人球蛋白试验。

（3）如输入的不配合红细胞没有迅速被破坏，则输血后直接抗人球蛋白试验阳性或带有混合外观。如果在反映后数小时抽取标本，由于抗体和补体结合的红细胞可以被迅速破坏，故DAT试验可能阴性。非免疫性溶血可能产生血红蛋白血症，但DAT试验应该阴性。无血红蛋白血症和DAT试验阴性则可认为不存在急性免疫性溶血反应。3.实验调查

（1）重新检测病人输血前后的ABO＆RH血型，输血后标本在镜下出现混合外观则提示不配合的献血员红细胞的存在。如在病人前后的两个标本中ABO＆RH血型不相同则提示病人标本出现错误，必须重抽加以确定；另外也需考虑献血员的血型和标签上的血型是否相合。如上述都能肯定，那么错误就发生在血交叉试验上。

（2）将输血前后的病人血清和血袋中的红细胞重新做血交叉试验，结果阳性则表明输血前的血交叉试验发生错误，可能是拿错献血员的标本或观察血交叉试验结果错误。如果有可能，则最好拿去输血前献血员的红细胞和输血前后的病人血清做血交叉试验，如输血后标本出现阳性结果则提示迟发性HTR的可能，特别是标本在输血后几天抽取。（3）重新对输血前后的病人血清作抗体筛选，阳性结果必须做献血员相对应的红细胞抗原检测。检察病人和献血员有无不完全抗体的历史，献血员有抗体应做次侧血交叉试验，如仅输血后标本抗体筛选阳性则提示存在近期输注的血制品的被动抗体或再生抗体反应。第二条 非免疫性溶血反应的调查

1.如发现血袋中细胞或血浆呈棕红或紫色、有凝块或大的团块、血浆不透明或浑浊、有气体或特殊的香味等情况，立即拿取血袋中的血标本在不同温度下做细菌培养，进行细菌革兰氏染色或DNA染色。

2.检查血袋中血浆是否含有游离血红蛋白，如存在则必须考虑有可能是以下因素造成的，如运送、保存、处理时不合理的温度损伤红细胞、注射药物或高渗溶液、细菌污染等。

3.检查输血管的血浆中是否含有游离血红蛋白，如存在则可能是输血前管子含有高渗溶液或右旋糖酐，但必须是管子中溶血而血袋中不溶血。

4.病人和献血员内在的酶缺陷（G6PD）或镰型红细胞贫血或PNH病人也可能引起血管内溶血，并非输血造成。

5.考虑机械性溶血的可能性，如滚动泵体外循环，加压输注泵。6.考虑由高渗或低渗溶液进入血循环造成的渗透性溶血。7.排除各种原因造成的肌红蛋白血症。

新生儿及产科病人输血管理制度

第一条 新生儿红细胞输血的指导方针 1.出生时恢复血球压积＞0.4.2.在需要换气和氧气支持或发泔心脏病存在的婴儿维持血球压积＞0.4.3.在新生儿治疗心动过速、呼吸急促、呼吸暂停等期间维持血球压积＞0.3。4.需纠正因实验室检查而导致＞10%血液丢失的患者。第二条 新生儿血液的要求

1.小容量包装红细胞悬液，可分离成20ml等。

2.校正血球压积，用自然沉淀全血法获得的红细胞浓缩物，其血球压积大致为0.65，一般认为是较为适合新生儿输血的血球压积。3.一定范围的PH和电解质。

4.除非需要替换凝血因子，一般不建议使用FFP。

5.由于血容量较少，输血小板要求相合的血浆。如绝对有必要输不相合的血浆，则应最大可能的减少血浆量及用白蛋白或生理盐水重新混悬血小板，最好是用富含血小板血浆，推荐剂量7.5~10万/ul的血小板悬液5~10ml/Kg。

6.粒细胞输血则要求从CMV阴性的供体中获得，并应照射杀灭淋巴细胞，推荐剂量为1X10^9/Kg。第三条 血交叉试验

1.如果做过ABO＆RH血型鉴定，则以后可以省略检测ABO＆RH血型，而直接选择ABO＆RH血型相符合的血液。

2.如果先前抗体筛选试验阴性以及未接受过含有不完全抗体的血液，及所有输注的红细胞制品都是O型或ABO＆RH相合的，则新生儿期间抗体筛选和血交叉试验都可以省略，婴儿和母亲的血浆和血清都可以作试验。

3.如从婴儿或母亲的血清中检测到不完全抗体，则应选择无相对应抗原的血制品。4.如连续数天输血，则每一个血标本都必须做抗体筛选，阴性则科省略血交叉试验。第四条 RH免疫球蛋白治疗

所有接受过分娩、流产、侵入性产科操作的妇女都应测定RH血型，RH阴性的妇女应接受RH免疫球蛋白治疗，最好在羊水诊断后72小时内及另外引起胎儿母亲出血的操作或妊娠末期。除了胎儿是RH阴性的和分免疫球蛋白治疗的指征。防止产生D抗原免疫性的RH免疫球蛋白治疗也适合接受过D阳性血制品（血小板、粒细胞等）的D阴性的病人。第五条 宫内输血和宫内换血 为了治疗胎儿的贫血或溶血，对于妊娠20周以后的胎儿，在有经验的的临床医师的指导下可采取宫内输血和宫内换血。血制品要求使用5天内的血型为0型的RH▔或无针对母亲血清中抗体的抗原的红细胞、洗涤红细胞和去甘油红细胞，其血球压积至少为0.8或更高。一旦开始宫内输血，必须每两周输注一次，直到分娩，输血剂量根据胎儿重量和年龄而定，一般为75~175ml。换血的指征有HDN，高胆红素血症、呼吸窘迫、DIC、红细胞增多症。

自身输血医疗管理制度

第一条 一般管理规定

自身输血是指受血者和献血者都是同一个体的输血方法。1.供自身输血用的血液及成分（骨髓和外周血干细胞），暂时不用的，必须妥善保存，其上应注明“仅用于自身输血”，并标明患者姓名、出生年月、性别及病历号、使用日期等。

2.用于自身的血液可以不做任何项目的检查，但如用于他人、则应按献血员的标准检验。3.在行自身输血前，应在患者床边以输血前管理卡查证其ABO血型分类。4.建议自身输血的缓则，应向其说明这种做法的风险、利弊及程序。

5.为自身输血而采血，应事先得到有关人或其法定代理人的书面认可，且应在下述初步检查结果正常时方能进行全面临床检查，血管系统的能力（主要的静脉），皮肤的条件附加检查、心电图、肺部X线透视、血及尿电离子、血象、凝血测定。第二条 术前自身输血

1.为自身输血而采血，应事先得到主管医院及血库医生的书面认可。2.对年龄的大小无严格的限制。3.采集的血量取决于病人的体重。4.病人血红蛋白≥110g/L，hct≥0.33.5.采血的频率取决于输血科医生和主管医生，但最后一次采血至少在手术前72小时进行。6.考虑菌血症或正在治疗的菌血症病人不得进行自身输血。第三条 手术时自身输血 1术中血液稀释(IH)普通手术病人的选择：预计丢失的总血量接近1~2L、血红蛋白＞120g/L、无冠心病、无阻塞性肺部疾患、无肾脏疾患、无严重的高血压和肝硬化、无凝血障碍。

心脏手术病人选择：血红蛋白＞140g/L，无不稳定的心绞痛、左心功能不全、排放片段＜0.5或心指数＜0.25L/min/m^2/、左边主要冠状动脉狭窄、休息时有心肌缺血的心电图改变、肺功能损伤。

2.术中血液收集（IBC）

收集无菌、无肿瘤细胞污染的手术视眼中血液，并用机器清洗细胞后，重新输入患者体内。3.术后血液收集（PBC）

收集术后引流管中的血液，不处理或处理后回输给患者。第四条 手术时自身输血的注意事项

1.术中所收集的血液不得用于其他病人。

2.血液收集和重输的方法必须安全，保证收集的血液无菌及成分的正确性。使用的设备必须无致热源，并含有阻挡对受体有潜在危险的微粒的过滤器，防止空气栓塞。如血液在输注前加温，则应注意温度不超过38°C。

3.应该按完整的书面协定保持收集步骤，包括抗凝剂的选择、处理用的溶液、给收集的血液贴上标签、防止和治疗副反应的步骤。

4.等容量血液稀释收集的血液在输注以前应保留在下述条件下：室温保存8小时（收集开始计时）、在开始收集后8小时之内收入1~6°C的冰箱可保存24小时。

5.在无菌条件下收集和处理的、并用生理盐水、USP洗涤的术中血液，如不立即输注、则在输注以前在下列条件下保存：室温保存8小时（收集开始计时）、在开始收集后8小时之内收入1~6°C的冰箱可保存24小时。

6.如不按上述手段收集的术中血液应在开始收集后6小时内输注。7.在术后和外伤后收集的自身血液应在开始收集后6小时内输注。

临床用血审核管理制度

第一条 临床科室用血，必须根据输血原则，推广成分输血，严防滥用血源，临床科室用血由医院输血管理科血库协助购血。

第二条 血库必须按照当地卫生行政部门指定的采供血机构购进血液，不得使用无血站名称和许可证号标记的血液。

第三条 预约血办法；患者需输血时，应由临床主管医师向患者及家属交代输血有关知识及注意事项，临床医生应逐项认真填写输血单，值班护士按医嘱行“三对”后，给患者采交叉血，试管上应贴标签，并注明科别、姓名、住院号，于输血前一天（或当天）送血库（急症例外）。第四条 血库人员根据临床各科室预约血量，应及时与血战联系，备好各型血液，保证临床用血量，不得有误。

第五条 血库工作人员接收标本时，应逐项进行认真核对，无误后将标本收下备血。

第六条 血库所备各型血液，应有明显的标志，分格保存在4°C冰箱内，并随时观察冰箱内温度变化。

第七条 血库工作人员应严格按照血液交叉试验操作规定进行交叉试验，必要时复查血型，并观察全血、应无脂血、无溶血，血袋应密封，绝对无误，方可发出。

第八条 护士为患者输血时，应认真核对受血者姓名、床号、住院号、血型及交叉结果、储血号和供血者姓名、采血时间、血型等输血单上的各个项目，无误后方可将血液给患者输注。第九条 护士应密切观察患者的输血情况，如果输血后患者出现严重的反应，要保留供血袋及输血器械备查，并由主管医师及时向血库说明情况，上报血站一并查明原因。

护理管理委员会工作制度及职责 篇9

1 激励理论的主要内容

近几十年以来, 激励理论发展非常迅速, 许多心理学家和管理学家都对激励问题展开了大量的研究, 形成了许多激励理论。根据激励问题的侧重点不同可分为内容型激励理论、过程型激励理论、强化型激励理论。激励的途径主要有三条:一是通过对被管理者需要的满足, 引导激励其积极性;二是通过设置富有吸引力且实现可能性大的工作目标来激励被管理者的学习、工作积极性;三是通过一定的管理方式, 不断强化被管理者的行为, 从而激励被管理者的学习、工作积极性[4]。各种激励理论虽然侧重点有所不同, 但其目标都是一致的。

2 激励理论在护理院校教学及管理工作中的应用

2.1 理想激励

即通过树立一种理想或信念, 树立正确的世界观、人生观、价值观, 以此来激励人们为之奋斗。在理想激励实施中要注意把崇高的社会理想与学生的个人理想紧密地结合起来, 教育学生使之懂得包含在共同理想之中的个人理想才是崇高的、伟大的[5]。如对于护理学院的学生, 在新生入学教育中, 护理教师可介绍护理专业的特点及社会价值, 让护生对该职业有初步的了解和一定的向往。随着专业课程的不断开展, 护理教师在授课的过程中再向护生描述南丁格尔的生平事迹及为护理事业做出的杰出贡献以及我国南丁格尔获得者的种种先进事迹。通过这些途径, 可以逐渐向护生们渗透护理理念, 帮助她们建立正确的人生观、价值观和世界观。

2.2 榜样激励

即利用模范人物的优秀思想和良好行为来教育学生, 从而使学生形成良好思想品质和行为习惯的一种教育方法[6]。榜样是生动的、鲜明的, 其力量是无穷的。有了榜样, 集体就有了核心, 学生的学习和生活就有了模仿的对象。学生会在观察榜样的言行中, 不断地接受来自榜样的信息, 指导自己的思想, 养成优良品德。护理教师在教学及管理工作中, 结合护理专业的特色, 既要引导护生们学习南丁格尔、林菊英等国内外优秀护理工作者的光辉榜样、她们对护理事业的无私奉献, 同时也要恰如其分地宣传护理学院内及班级内的先进学生及先进事迹。

2.3 情感激励

即人与人之间以感情为手段的激励模式, 其目的在于激发人的潜能, 鼓励人们积极进步[7]。现代情绪心理学研究表明, 情绪和情感在人的心理活动中具有非常重要的作用。关注学生的学习、生活是教师教学及管理工作的核心内容之一。护理教师在教授专业课程的同时, 可以更好的把握学生对知识的掌握程度, 同时根据每个学生的学习特点、学习能力的差别做出不同的要求。对于自主学习控制能力差的学生, 可以在课堂上多提问, 以促进其学习;当其获得进步时, 及时给予表扬。每一位学生身上都会有闪光点, 当这类学生在情感上得到肯定时, 会激发其学习的热情, 从而可以将更多的精力投入到学习中。学生在生活中如遇到一些问题、困扰而自己没有办法解决时, 由于会在一定程度上影响其听课状态, 护理教师也会更早、更容易的发觉, 这样就会在第一时间内通过各种方式给予学生尽可能的帮助。学生在感受护理教师给他带来的关爱的同时, 会更加认同护理专业。这样, 护理教师与学生情感交融在一起, 就会凝聚成一股极大的力量, 增加团体的凝聚力, 推动护理教师教学及管理工作的顺利开展。

2.4 奖惩激励

奖励是一种正强化的激励方式, 可分为物质奖励、精神奖励, 以及这两种奖励的结合。当学生学习进步或者为班级集体荣誉争光时, 护理教师可以针对其行为给予及时的肯定和表扬, 从而能使该行为得到巩固和保持。惩罚是一种负强化的激励方式, 其形式也可有多种, 如批评、检讨、处分等。当学生迟到、上课不注意听讲、旷课、考试作弊、不积极参加集体活动等行为出现时, 要采取相应的惩罚方式来约束学生消极和错误的思想行为。同时, 护理教师还可以通过深度辅导工作和学生进行深入的交流, 了解她们这些行为出现的原因, 并针对这些原因找出相应的对策, 以重新唤起她们学习和参加班集体活动的热情。如护理教师可以建立一种量化考核的制度, 根据护生们在每学年的学习成绩、参加的社会实践活动、为班集体做出的贡献等方面采用公平、公正、公开的方式进行评分。根据每个护生最终得分的高低进行排序。每学年末, 优秀三好生、优秀共青团员、各种优秀学生奖学金按照量化考核的客观结果进行分配。这样优秀的学生既有了精神上的荣誉, 也有了物质上的支持。在这种物质和精神的双重奖励下, 护生们都会尽自己最大的努力去学习、积极参加班集体的活动, 在为班集体的发展作贡献的同时, 自己的综合素质也得到了极大的提高。

2.5 竞赛激励

增强学生的集体主义意识和集体荣誉感, 这也是加强高校学生教学及管理工作的重要举措之一[7]。以宿舍或小组为单位, 开展的形式多样、内容丰富的竞赛可以增强学生团结互助的精神。护理教师可以根据每个同学的特点分成不同的小组, 充分利用同学们不甘落后的心理创造竞争氛围, 以激发个体和集体奋发向上的进取精神。如在《护理专业英语》的讲授过程中护理教师可以提供不同的临床情景, 让护生分组进行角色扮演竞赛。每组同学都会集思广益, 发挥自己的最大潜能以取得最佳成绩。在竞赛的过程中, 护生也可以直接观察到其他小组的表演情况, 这样可以互相取长补短, 在较短的时间内每组同学均可取得较大的进步。

2.6 危机激励

古人云:“生于忧患, 死于安乐”。随着高校就业制度改革的深化, 高校学生面临就业的市场化选择, 这就要求护理教师在教学及管理工作的过程中要引导学生树立“居安思危”的忧患意识, 一方面要求学生掌握扎实的专业知识和技能, 另一方面鼓励学生多参加一些班级、学校组织的各项活动, 以提高自己的综合能力, 做到防患于未然。护理教师在讲授专业课的同时, 还可以适当穿插一些专业前景的相应内容。如在"护士素质"这一章节中, 可以将其和护生的今后就业联系在一起, 提前让护生知晓目前各大医院选择毕业生的条件, 从而有针对性的塑造自己在这方面的能力, 使自己更加符合一个合格护士应具备的素质。这样在大学生涯中, 护生通过不断地有意识地培养自己各方面的能力, 4年后综合素质和能力均会取得较大的收获。

3 小结

护理教师作为学生的良师益友, 肩负着人才培养和促进高校稳定发展的历史重任。积极研究适合大学生特点的激励技巧, 将激励技巧有效的应用到教学及管理工作中, 是新时期高校教师充分激发学生的潜能, 促进学生综合素质全面发展的有效途径。

摘要：激励是护理院校教学及管理工作中一种重要方式, 借助相关的激励理论, 运用理想激励、榜样激励、情感激励、奖惩激励、竞争激励、危机激励等多种有效的激励技巧, 可以最大限度地调动大学生的积极性, 更好地为社会培养出高素质的人才。

关键词：激励理论,教学,管理,护理院校

参考文献

[1]张秋云, 张瑞新, 王欣苗, 等.高校兼职班主任的工作体会[J].北京中医, 2007, 26 (12) :823-825.

[2]朱虹, 王炜, 杨泗忠, 等.关于高校兼职班主任工作的思考[J].中医教育, 2009, 28 (2) :73-75.

[3]邓秀芸, 何诣寒, 李志国.激励理论在高校教育管理工作中的应用[J].高教研究, 2007 (2) :19-20.

[4]关培兰.组织行为学[M].武汉:武汉大学出版社, 2001:1.

[5]李健.激励理论在高校学生管理工作中的应用[J].成都纺织高等专科学校学报, 2005, 22 (1) :38-39.

[6]古唯清.浅谈激励理论在技工学校班级管理中的应用[J].职业与教育, 2008, 12 (1) :38.

学校膳食管理委员会成员及职责 篇10

膳食管理委员会成员及职责

为了进一步改善学生营养状况，加强学校食堂管理，督促学生食堂饭菜质量、安全、卫生及服务上一个台阶，使学生在食堂就餐有如在家的感觉，确保营养餐工作的有序开展，学校特成立管理委员会，制定以下管理办法。

一、膳食管理委员会

主

任： 刘启荣

副主任： 樊文飞

张有福

孙茂兴

成员：

张宏玉

郭伟

田步宏

张对清

3、五员制人员

技能炊事员：白占龙

卫生监督员：樊文飞 营养指导员：樊文飞 质量评判员：樊文飞 价格监管员：樊文飞

二、管理办法

1、膳食管理委员会是在学校总务处指导下，具有相对独立性，以学校、食堂管理人员和学生及学生家长为主要成员的管理机构。

2、膳食委员会工作宗旨：代表师生、服务师生，做广大师生膳食方面的代言人。

3、膳食委员会基本职能：

（1）参与食堂管理与监督，如卫生、饭菜质量、价格、份量、进货渠道及服务态度等。（2）加强对食堂大宗物资采购价格的监控。（3）征求师生对食堂的意见，定期发放食堂工作调查表，对食堂进行综合评分。（4）整理学生对食堂的意见和建议，并以书面形式向总务处汇报。

4、工作原则

（1）在总务处指导下开展工作。（2）以广大同学和家长为动力源泉，依靠广大同学，发动广大同学参与膳食管理工作，自觉维护同学们的切身利益。（3）公正、公平地评价学生食堂工作，在肯定成绩的同时对存在的问题要有理、有利、有节地交涉，与食堂老板建立良好合作关系。

本委员会的成员必须具有以下条件：（1）敬业精神，对工作一丝不苟，乐于为学生服务。（2）积极参与学生食堂的监督工作。（3）勇于开拓。

（4）言行一致，以身作则，公正、公平。（5）得到广大同学的普遍信任，善于团结各位委员，善于与食堂交涉，沟通。

6、本委员会每学期制定学期工作计划，定期对食堂饭菜质量、价格、卫生及服务态度进行综合测评，定期召开委

员会成员会议，进行工作小结和反馈意见及建议。

7、工作宗旨

（1）策划工作：全面收集、分析来自同学和食堂的信息。对于同学们对食堂的投诉，必须尽快与食堂协调，要求食堂对投诉尽快作

出答复，并用将食堂的答复公之于众。我们原则是同学的投诉有求必应。

（2）宣传工作：代表本委员会向广大同学宣传本委员会的信息，充分运用网络、媒体、海报等传媒手段进行宣传。

护理管理委员会工作制度及职责 篇11

一、感染管理组织结构

1、管理网络(三级网络组织）

院感管理委员会→院感管理科（院感科）→科室感染管理小组

2、医院感染管理委员会名单

主

任：

邹卫红

副院长

副主任：

穆金萍

综合办主任：

成员；

王春芳

住院部主任

孙丝丝

治疗室护士长（负责院感工作）

王晓英

检验科主任

3、科室感染管理小组

手术室：

惠雪倩

张敏

妇科住院部

李

梅

魏晓宁

输液大厅

吴京娟

宋丽洁

检验科

侯璐庆

刘继霞 药

房：

曹丽娟

马晓霞 放射科：

宋月池

产科住院部

白 鸽

张崇珍 朱嘉钰

门

诊：

文 红

曹红茜 贺春香

保

洁：

杨慧玲 曹秀琴医院感染管理委员会工作制度

1、医院感染管理委员会是对全院感染管理工作进行监督、检查、指导、咨询和管理的机构。

2、委员会依据国家的法律、法规，制定预防和控制医院感染的规划、标准、制度、监控措施及具体实施办法。

3、科学、准确地统计院内感染发病率，收集、整理、分析医院感染的资料，掌握医院感染的发展趋势，感染发生规律，及时制定并采取控制措施。

4、委员会全体会议原则上每半年召开一次，总结工作、分析问题、布置任务，就存在问题及时向院领导及有关部门提出意见和建议，使医院感染预防与控制措施得到有效的落实。

5、负责协调全院各科室的医院感染监测工作，提供业务技术指导。医院感染管理委员会职责

1、认真贯彻医院感染管理的法律法规及技术规范、标准，制定我院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。

2、根据预防医院感染和卫生学要求对医院的改建、新建、扩建设施提出建设性意见。

3、对医院感染管理科拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评。

4、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。

5、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。

6、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。

7、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。

8、负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。医院感染管理委员会会议制度

1、会议时间

每年至少应召开两次会议，遇重大感染管理问题应随时召开。两次会议一般安排在一月和七月召开，以便总结上一阶段的工作内容，讨论下一阶段的工作重点，以及商议需要解决的重要事项。

2、会议形式

⑴ 全体会议：主任委员和至少2/3的委员应参会。⑵ 扩大会议：可邀请相关人员参加。

3、会议准备

⑴ 医院感染管理部主任和主任委员商定会议的主要内容，拟定会议大纲，对大纲内容逐条落实。

⑵ 总结现阶段的医院感染管理工作情况，介绍监测项目进展情况，用具体的数据说明监测与控制的效果和存在的问题。讨论下一阶段的工作重点，下一步需要推行的医院感染预防与控制措施的重要性和依据。

4、会议记录

包括参加人员、时间、地点、主题、会议内容及形成的决议。医院感染管理科工作制度

1、根据有关医院感染管理的法规、标准，指导各科室制定医院感染规定制度并定期检查具体落实情况，督促检查预防院内感染工作。

2、组织医务人员学习卫生部颁发的《医院感染诊断标准》，全面掌握各种类型医院感染的诊断，严格按照各项操作规程进行医疗活动，并做好自身防护。

3、监督各科室病区，加强环境卫生学的自检工作，每月定期做好灭菌物品、消毒物品、使用中消毒液、物体表面、工作人员手、空气、紫外线灯管等项目的微生物学监测，重点科室加强监测。

4、定期对本院住院患者的医院感染发病情况和流行病学进行调查，计算罹患率，查找感染源、感染因素，组织制定、落实控制措施及分析调查资料，写出调查报告。

5、定期深入科室，检查医院感染病例报告制度执行情况，督促科室如实登记医院感染病例。定时查阅所有出院病历，进行医院感染漏报率的调查，杜绝漏报、错报。

6、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果，医院感染病原体分布及抗生素耐药等情况，为控制感染制定措施提供科学依据。

7、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率。

8、完善合理使用抗生素制度，会同药械科有计划地对临床用药进行调查、分析，提出建议。

9、对消毒药械、一次性医疗用品的采购进行审核，对其储存、发放、使用等环节实施监督管理。保证产品质量合格，使用安全。

10、负责医疗废弃物销毁和处理的监督检查，对医疗废弃物管理工作不合格的部门出具整改意见。

11、一旦出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于24小时内报告主管院长，并向相关部门通报。积极协助临床科室进行处理。经调查证实、出现医院感染流行时，应立即按规定程序向上级有关部门汇报。

12、定期组织全院人员进行医院感染知识的培训和继续教育，组织医务人员和后勤有关人员的考核和评价，提高医院感染控制水平。

13、协调全院各科室的医院感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。

14、按期完成全院医院感染管理资料的收集、整理、统计、归档、上报工作。

15、对医院感染管理监测情况进行专题研究。

医院感染管理科工作职责

1、负责制订本院、本科医院感染管理计划，并组织具体实施。

2、有计划、有目标的对医院环境污染情况、消毒药械使用情况进行监测，并提出考评意见。

3、对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。

4、调查、收集、整理、分析有关医院感染的各种监测资料，及时向全院反馈，并按要求上报。

5、对医院感染及相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。

6、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向主管院长报告。

7、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。

8、协调医院各科室、各部门有关医院感染管理工作，并提出业务技术指导。

9、对本医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理，并及时向主管院长报告汇报。

10、负责对全院医务人员进行预防和控制医院感染的宣传教育及培训工作，并定期组织考评。

11、参与我院抗菌药物临床应用的监督管理工作。

12、向全院介绍、推广行之有效的消毒药械，监督检查全院一次性使用医疗器械、器具等用品的购入、使用、处理等情况。

13、对全院医务人员进行有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。

14、督促和要求检验科定期收集总结医院各种临床标本细菌培养及药敏试验，并将结果向各临床科室反馈，以供合理选用抗生素参考。

15、完成医院主管院长交办的其他工作。科室医院感染管理小组工作制度

1、科室建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任的领导下开展工作，并积极配合医院感染管理科的有关工作。

2、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。

3、对本科室感染病例及感染环节进行监测，特别是对高危人群的监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。

4、发现感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并保留现场及原始标本，积极协助调查，同时采取隔离措施，控制扩散。

5、监督检查本科室抗菌药物使用情况。

6、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。

7、督促本科室人员执行无菌操作技术、清洁消毒隔离制度。

8、做好紫外线消毒，空气及物体表面清洁，医疗废物转运，消毒液标效期等监测工作及记录。

9、科室做好院感病例分析及整改措施工作。

10、科室人员严格按照院感管理职责执行相关工作。

科室医院感染管理小组工作职责

1、定期开展科室自查工作，对发现的问题进行总结分析，并提出整改措施，负责督促检查落实医院感染管理相关规章制度、工作规范及要求。

2、对医院感染病例、感染危险因素进行监测，采取有效措施降低本科室医院感染发病率，及时准确上报医院感染病例；发现有医院感染暴发流行趋势时，及时报告感染管理科并积极协助调查。

3、对医院感染病例的上报情况进行抽查，确保医院感染病例及时准确上报；协助感染管理科开展对院感重点人群、重点环节、高位因素的监测。

4、监督检查本科室的抗菌药物合理使用，督促本科室落实多重耐药菌医院感染制度；不断提高合理使用抗感染药物的水平和微生物学检查的比率。

5、督促本科室医务人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度、手卫生管理制度、医疗废物管理制度、职业卫生防护等工作。

6、定期召开感染管理小组会议，向科室通报本科室感染情况，讨论本科室医院感染现状，对出现的问题进行评价、分析，并针对问题讨论解决方案；组织开展预防和控制医院感染的培训工作。

7、做好对保洁员、陪住、探视者的卫生学宣教和管理。

8、贯彻落实医院感染管理委员会、感染管理科布置的医院感染管理工作及相关工作要求。

科室监控医生的职责

1、参加预防、控制医院感染知识的培训。掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识，严格执行医院感染管理的各项规章制度、工作规范和要求。

2、按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》和我院《 抗菌药物临床应用指导原则实施细则》的要求合理使用抗生素。

3、掌握医院感染诊断标准，发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验并填写“医院感染病例报告卡”，在24小时内上报感染管理科。同时查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人。

4、密切关注使用呼吸机相关性肺炎、留置导尿相关泌尿道感染、手术部位感染等重点部位的感染情况，并采取有效的措施预防感染的发生。

5、发现有医院感染暴发流行趋势时，及时报告科室感染管理小组及感染管理科，并协助调查。发现特异性感染、多重耐药菌感染积极采取有效的消毒隔离和防护措施，按原则进行单间隔离，减少医院感染的暴发流行。

6、严格执行消毒隔离制度、无菌技术操作规范和手卫生管理制度。

7、按照标准预防的原则采取有效的自我防护措施，减少职业暴露的发生，发生职业暴露时按照要求进行局部处理并及时报告感染管理科。

8、严格执行医疗废物管理制度，根据医疗废物类别进行分类放置。

科室监控护士的职责

1、积极参加预防、控制医院感染知识的培训。掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识，严格执行医院感染管理的各项规章制度、工作规范和要求。

2、配合医师共同做好医院感染病例的报告，降低漏报率，预防和控制感染，发现有医院感染的暴发趋势时，及时报告科室感染管理小组和感染管理科，并协助调查。

3、严格执行治疗室、换药室、病区的消毒隔离制度，做好各类物品的日常消毒、随时消毒和终末消毒。做好传染病人、特殊感染病人、多重耐药菌株感染病人的消毒隔离工作。

4、掌握常用消毒药械的性能及使用方法，严格按照要求进行配置和使用，掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤等职业暴露，发生职业暴露时按照要求进行局部处理并及时报告感染管理科。

5、协助感染管理科对重点人群、重点环节、高危因素的医院感染监测工作。

6、开展必要的环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测，对消毒工作进行登记。把好质量关，不弄虚作假。

7、严格执行消毒隔离制度、无菌技术操作规范和手卫生管理制度。

8、严格执行医疗废物管理制度，根据医疗废物类别进行分类投放并进行交接登记。

后勤科在医院感染管理工作中的职责

1、负责组织医院废弃物的收集、运送及无害化处理工作。

2、负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”要求。

3、监督医院膳食科的卫生管理工作，符合《中华人民共和国食品卫生法》要求。

检验科在医院感染管理工作中的职责

1、负责医院感染常规微生物学监测。

2、开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病 原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈,并向全院公布。

3、发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。

医务人员在医院感染管理中的职责

1、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。

2、掌握抗感染药物临床合理应用原则,做到合理使用。

3、掌握医院感染诊断标准。

4、发现医院感染病例,及时送病原学检验及药敏试验,查找感染源、感染途径,控制蔓延,积极治疗病人,如实填表报告发现有医院感染流行趋势时,及时报告感染管理科,并协助调查。发现法定传染病,按《传染病防治法》的规定报告。

5、参加预防、控制医院感染知识的培训。

6、掌握自我防护知识,正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。

5、参加预防、控制医院感染知识的培训。

6、掌握自我防护知识,正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。

医院感染管理制度

1、认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《消毒技术规范》等法律法规的有关规定。医院成立医院感染管理委员会，全面指导医院感染管理工作。

2、建立健全医院感染管理委员会、医院感染管理科和临床科室感染管理小组三级监控管理体系，并认真履行职责。

3、建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感染管理的各项规章制度、工作规范和工作标准。

4、制订医院感染监控方案，并组织具体实施，定期或不定期进行监督检查或质量评价。

5、对医务人员的消毒、隔离技术操作进行定期考核与评价，督促各科室做好医院感染管理工作。

6、建立医院感染预防和控制在职教育制度，定期对医务人员进行医院感染管理知识及职业防护知识教育。

7、医院须建立重点部门（如手术室、消毒供应中心、产房、婴儿室、内窥镜室等）的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术制度和措施，定期检查。

8、全面开展住院病人医院感染发病情况监测及医院感染漏报调查。并定期分析评价及时向有关部门反馈信息，采取有效措施，减少各种医院感染的危险因素，降低医院感染率，将院内感染率控制在8%以内, 漏报率控制在10%以内。

9、参与医院抗菌药物临床应用的管理工作。

10、开展一次性使用医疗器械、器具相关证明的审核工作。

11、按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物加强有效的管理，建立医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急预案。医院感染管理质量控制制度

1、加强我院医院感染工作的监督管理，降低医院感染率，预防医院感染的流行和暴发，确保医疗质量安全。

2、感染管理组织：分三级质控组织，医院感染管理委员会为一级质控组织；医院感染管理科为二级质控组织；各科室管理小组为三级质控组织。

3、成员组成：一级组织有感染管理科兼职人员和委员会成员组成；二级组织有院感科人员组成；三级组织有各科室管理小组成员组成。

4、质控标准：按照医院《医院感染管理工作考核标准》。

5、质控频次：一级质控组织每季度检查一次；二级质控组织不定期抽查，均有记录；三级质控组织每月检查一次。

6、奖惩办法：各质控组织将检查的结果、存在的问题及处理措施现场进行反馈，并由科室负责人确认签字，每季度书面反馈。检查分数累计记分，报医院质量控制委员会，与科室绩效考核办法挂钩。

三、医院感染管理在职教育与培训制度

1、医院各科感染管理科专职人员必须加强在职教育，提高自身的业务素质，科内每月组织业务学习，医院感染兼职人员参加市区级卫生部门组织的医院感染学习班。

2、医院感染知识的全员培训：每年对全院医务人员进行医院感染知识普及教育，强化医院感染预防意识。培训方式有：（1）专家讲课（2）医院感染管理科组织学习（3）试卷问答（4）科室组织学习和自学相结合

3、医院感染管理科与护理部等相关部门一同组织全院各级人员进行医院感染法律法规、医院感染管理工作规范和标准、专业知识培训。

4、医院感染兼职人员应当具备医院感染预防与控制的专业知识，指导临床开展医院感染的监测、预防与控制。

5、定期举办医院感染预防与控制学习班，加强有关医院感染基础知识的学习，使医务人员掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识，落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求。工勤人员应当掌握有关预防和控制医院感染的消毒隔离知识，并在工作中正确应用。医务人员医院感染相关知识的培训每年不少于6学时。

5、对新上岗人员，进行医院感染方面有关知识的岗前培训，每年不少于3学时，未经培训不得上岗。医务人员手卫生管理制度

在医院感染传播途径中，医务人员的手是造成医院内感染的重要原因。规范洗手及手消毒方法，加强手部卫生的监管力度，是控制医院感染的一项重要措施，也是对患者和医务人员实行双向保护的有力手段。

1、定期开展手卫生工作的全员性培训，增强预防医院感染的意识，掌握手卫生知识，保证洗手与手消毒效果。

2、医院感染管理科应加强对本院医务人员手卫生工作的指导，提高医务人员手卫生的依从性。

3、各科室应当严格执行手卫生制度，医护人员必须用清洁的手为病人诊疗和护理；诊疗后必须清洁双手，必要时进行手消毒。

4、配备有效、便捷的手卫生设备和设施：如流动水、非手触式水龙头、洗手液/肥皂、速干手消毒剂设施等。干手物品或者设施应当避免造成二次污染。

5、外科手卫生设施配臵除必须符合上述要求外，用于刷手的海绵、毛刷等用具，应当一用一灭菌或者一次性使用，洗手池应每日清洁。

6、医务人员在下列情况下应当洗手：

（1）直接接触每个患者前后，接触不同患者之间，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感患者前后；

（2）接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；（3）穿脱隔离衣前后，摘手套后；

（4）进行无菌操作前后，接触清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；

（5）手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。

7、医务人员在下列情况时应当进行手消毒：（1）检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；

（2）出入隔离病房、烧伤病房、新生儿病房和感染性疾病科等医院感染重点部门前后；

（3）接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染物品后；

（4）双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后；

（5）需双手保持较长时间抗菌活性时。

8、医务人员洗手的方法：

医务人员应按照正确的七步洗手法，采用流动水洗手，使双手充分浸湿，彻底洗净双手。在频繁接触病人的诊疗过程中，当手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂代替洗手；当接触传染病人或被感染性物质污染后，应当先用流动水冲净双手，然后使用速干手消毒剂。进行外科手消毒时，禁止指甲化妆、佩戴假指甲及戒指等饰物。

9、医务人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。

10、选用的手消毒剂应当符合国家有关规定，外科手消毒剂的出液器应当采用非接触式，洗手后应使用无菌巾擦手，盛装无菌巾的容器应当干燥、并保持无菌医院感染消毒隔离制度

1、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌；接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。重复使用的诊疗器材和物品，使用后先清洁，再进行消毒或灭菌；特殊感染病人（朊毒体、气性坏疽、突发原因不明的传染病病原体）宜选用一次性使用诊疗器械和器具物品，使用后需重复使用时应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有诊疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。

2、根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。

3、使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按要求进行监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。

4、病人使用的氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路和婴儿温箱等要一人一用一消毒。使用后用500mg／L有效氯消毒液浸泡30min后，清洗、晾干保存于消毒物品柜内，出示“已消毒”标记，并注明消毒日期，有效期为7天。湿化液应为冷开水或灭菌水，使用中的湿化瓶水每日更换。

5、手部皮肤的清洁和消毒应按照《医务人员手卫生规范》的具体要求执行。

6、体温计用后应用75%酒精浸泡消毒处理，晾干备用。

7、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。监护仪器的表面每日清洁一次，勿使液体进入仪器内部。

8、医疗废物臵黄色塑料袋内，传染性废物臵有明显标识的双层黄色塑料袋内，封闭运送，医疗废物与生活垃圾应分开装运。

9、各临床科室应在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对传染病人和特殊感染病人采取相应隔离措施。

10、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处臵后进行严格终末消毒，更换后的敷料不得进入换药室。感染性敷料应放在双层黄色防渗漏的包装袋内，及时送医疗废物暂存站。

11、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定采取相应的消毒隔离和处理措施。

12、地面的清洁与消毒：地面无明显污染时，采用湿式清洁；当地面受到患者血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。当有血迹、粪便、体液等污染时，应及时用500mg／L含氯消毒剂擦拭消毒。拖洗工具应有不同使用区域的标识，使用后应用500mg／L含氯消毒剂浸泡30min后,清洗、晾干备用。治疗室、处置室、换药室、注射室

医院感染管理制度

1、布局合理，清洁区、污染区分区明确，标识清楚。

2、设臵流动水洗手设备或速干手消毒剂，每次注射前后应洗手或消毒手。

3、在各室进行治疗操作的医务人员必须严格执行无菌操作规程，衣帽整齐，戴口罩。进行无菌操作前应洗手。

4、无菌柜应每日进行清洁，无菌物品按日期依次放入柜内，有效期内使用，过期物品应重新灭菌；一次性使用无菌用品应除去外包装，分类码放在防尘良好的无菌柜内。

5、注射时必须一人一针一管一带，用后必须按相关规定将注射针头放入锐器盒内，同时注意做好个人职业防护，防止被针头刺伤。

6、室内每日用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭操作台面，地面无明显污染时，采用湿式清洁；用紫外线消毒室内空气，定时开窗通风，保持室内空气新鲜。

7、碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次，容器每周灭菌二次。开启的无菌敷料罐等应每日更换并灭菌。

8、治疗室使用的持物钳、持物筒等干燥保存，每4小时更换，灭菌标识清楚，特殊感染病人应与一般病人分开注射，所用物品器械单独处理。

9、抽出的药液、启开的静脉输入液体必须注明启用时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。

10、坚持每日清洁、消毒制度，地面湿拭清洁。

医院感染职业防护制度

1、医务人员应严格遵守国家有关医务人员职业卫生防护的法律、法规；掌握职业卫生防护的基本知识、预防措施及职业暴露后的处理流程和报告程序。

2、医务人员要严格遵循标准预防的原则，认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，必须采取防护措施。

3、医务人员应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时应及时摘手套并洗手。

4、工作人员上岗要衣帽整洁，按要求着装（工作帽、工作服，必要时戴口罩、手套、隔离裤、隔离鞋、防护镜、防护面罩）。

5、在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。

6、医务人员严格执行标准预防的相关规定，熟悉职业暴露的处理流程和报告程序。当出现职业暴露伤害时，应遵循暴露后的处理原则，按要求进行报告、登记、评估、预防性治疗。

7、医院感染实行分级防护的原则，确保医护人员的职业安全。

8、（1）基本防护：适用于在医院发热门(急)诊以外普通门诊从事诊疗工作的医、护、技人员。

防护配备：白大衣、工作裤、工作鞋、戴工作帽和医用口罩。防护要求：按照标准预防的原则。

（2）加强防护：使用于进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员；进入传染病区的医、护、技工作人员；传染病流行期间的发热门诊。着装要求：在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使用以下防护用品：隔离衣（进入传染病区时）、防护镜（进入传染病区时，进行可能被体液喷溅操作时）、外科口罩（进入传染病区时）、手套（医技人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时）、面罩（有可能被体液、血液分泌物喷溅时）、鞋套（进入传染病区）。

（3）严密防护：使用于进行有创操作时，如给呼吸道传染病病人进行气管插管、切开吸痰时。防护要求：在加强防护的基础上，可使用面罩。一次性使用无菌医疗用品管理制度

1、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由仓库统一采购，临床科室不得自行购入和试用。一次性使用无菌医疗用品禁止重复使用。

2、医院感染管理科认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。

3、医院采购的一次性无菌医疗用品必须三证齐全，即《医疗器械生产许可证》、《医疗器械产品注册证》、《医疗器械经营许可证》，建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。

4、在采购一次性使用无菌医疗用品时，必须进行验收，订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业和经营企业相一致，查验每箱（包）产品的检验合格证，内外包装应完好无损，包装标识应符合国家标准，进口产品应有中文标识。

5、设臵一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制度，按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，禁止与其它物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。

6、临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装标识不符合标准，包装有破损、超过有效期和产品有不洁等不得使用；若使用中发生热原反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，并按规定详细记录现场情况，必须及时留取样本送检，均应及时报告医院感染管理科。

7、如发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告相关监督管理部门，不得自行作退、换货处理。

8、使用后的一次性无菌医疗用品属医疗废物，由运城市医疗废物处理中心统一处理。

医院消毒灭菌监测制度

一、压力蒸汽灭菌

1、工艺监测：每锅登记温度、压力、时间、锅次、消毒员等。

2、化学监测：每包内放化学指示卡，包外粘贴3M指示胶带。

3、B-D试验：每日一次。

4、生物监测：每周一次。

二、紫外线

1、日常监测：日常监测由使用科室每日进行，灯管使用时间、累计照射时间、使用人签名。

2、强度监测：每半年一次。（不得低于70uW/cm2,新灯管使用前照射强度监测不得低于90 uW/cm2）

三、消毒剂

1、生物监测：碘、酒精、过氧乙酸、氯每季一次，戊二醛每月一次。

2、化学监测：含氯消毒剂等每日进行浓度监测，戊二醛每天进行浓度监测。

四、消毒或灭菌物品、手、物体表面、空气，每月生物监测一次。

五、污水、污物

1、污水余氯每日2次监测。

2、每月进行粪大肠杆菌监测。

3、每月进行一次致病菌监测。

六、重点部门环境卫生学监测：

环境卫生学监测：医院应对感染高风险部门每月进行监测，如手术部(室)及产房，遇医院感染暴发怀疑与空气污染有关时随时进行监测，并进行相应致病微生物的检测。物表每月一次，手卫生每季一次。

七、内窥镜

生物监测：消毒后内镜每季度监测1次，灭菌后内镜每月监测1次。

常用物品的消毒管理制度

1、病人使用的氧气湿化瓶及管道、雾化呼吸机的管道一人一用一消毒, 湿化液每日更换，使用后统一交到消毒供应中心集中消毒。

2、无菌持物钳及容器干燥保存 ,每4小时更换1次。

3、不能高压灭菌的物品、器械选用2%戊二醛浸泡30分钟消毒,浸泡10小时灭菌。容器、消毒液每两周更换1次，容器应高压灭菌。

4、用过的医疗器械（特殊感染）以500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟,送消毒供应中心集中处理。

5、病床湿式清洁,一床一套。床头桌一桌一抹布。用毕以500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟,冲洗晾干。

6、拖把标记明确,分区分室使用，用后同上处理。

7、紫外线灯管每周用75%酒精棉球擦拭1次，有记录。

8、使用中的消毒剂定期更换,每月监测1次。

9、盛装普通病人排泄物的容器用后清洗、盛装传染病人排泄物的容器用后用含氯消毒液消毒。

10、凡接触病人血液、体液、废弃的标本，检验科一次性容器、锐利器具、手术切除的组织，全部按医疗废物处理规定执行。

洗衣房医院感染管理制度

1、洗衣房按其工作流程应设污物接收区、消毒区、洗涤区、烘干间、清洁衣被贮存间等，各工作间要经常保持清洁整齐，每周大扫除一次

2、应严格划分污染区与清洁区。污染衣物未经洗涤消毒不得进入清洁通道及清洁区。

3、传染性衣物或被血、体液污染的衣服应单独标记，用黄色污衣袋运送，分机洗涤。

4、工作人员在回收污被服时，要戴口罩、戴手套，注意消毒隔离。

5、传染性衣服应用含有效氯500mg/L消毒液洗涤30~60分钟。手术室医院感染管理制度

1、建立健全医院感染管理的各项规章制度，有健全的科室医院感染监控小组并履行职责。

2、加强医院感染管理知识培训，医务人员每年参加培训的时间不少于6小时，并建立培训记录。

3、手术室布局合理，符合功能流程和洁、污分开的原则。各区域之间有实际屏障，标识明确；设普通手术间、隔离手术间；设流动水洗手设施，水龙头开关用非手触式；手消毒液开启时需注明时间，在有效期内使用。

4、不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用。

5、每日在手术开始前和手术结束后对手术室地面、各种设施、仪器设备的表面进行湿式擦拭，未经清洁、消毒的手术间不得连续使用。

6、接送病人采用交换车，定期消毒，保持车上物品清洁。接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。

7、进入手术室无菌区和清洁区域的物品、药品，应当拆除其外包装后进行存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理。

8、获准进入手术室的新设备或者因手术需要外带的仪器、设备，要求提前一天送达手术室，使用前必须对其进行检查，应按手术器械的性能、用途做好清洗、消毒、灭菌工作后方可使用。

9、重复使用的医疗器械应按规定进行清洗、保养，根据灭菌物品的性质选择灭菌方法。

10、进入手术室的人员应当严格按照规定更换手术室专用的工作衣、鞋、帽、口罩，穿无菌手术衣的医务人员应限制在无菌区域内活动。外出时需更换外出衣和鞋。

11、严格限制手术间的参观人员数量，尽量减少人员的出入。

12、严格遵守消毒隔离、无菌操作技术规范。诊疗过程中凡进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌；接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。所有无菌物品应在有效期内使用，一次性医疗用品严禁重复使用。

13、严格按照清洁—污染—感染的切口分类顺序安排手术。隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理。特殊感染病人（朊毒体、气性坏疽、突发原因不明的传染病病原体）用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。标本按要求处理，手术间严格终末消毒。严格按照标准预防原则，根据致病微生物的传播途径采取相应的隔离措施，加强医务人员的防护。手术结束后，应当对手术间环境及物品、仪器等进行终末消毒。

14、严格按照规定对各种灭菌器、使用中消毒剂、消毒灭菌后物品、环境卫生学进行相关监测。

15、严格按照医疗废物管理制度的要求进行医疗废物的分类、收集和运送。交接登记内容完善、资料保存齐全。紫外线灯的消毒管理制度

1、紫外线灯用于空气消毒时,悬挂于房中,离地面1.8～2.2m。一般每 1.5W/m2面积安装紫外线灯管1支,消毒时间不少于30分钟。

2、紫外线灯用于污染表面消毒时,一般距物体表面1m以内, 照射时间不少于30分钟 , 消毒有效区为灯管周围1.5～2m处。

3、保持灯管表面清洁，保证消毒效果，每周用75%酒精棉球或纱布擦拭1次，有记录。

4、紫外线灯管一般累计使用时间不得大于1000小时,每半年监测强度1次,监测时开灯5分钟后,待紫外线灯稳定后方可测定,低于70чw/cm2 时, 应及时更换。

5、消毒时，室内应清洁、干燥无灰尘或水雾，室温在20～40℃，相对湿度40%～60%时，消毒效果最好。

6、紫外线灯消毒时,仅限于表面消毒,对无菌程度严格的手术室、治疗室、无菌间等 ,除每天紫外线照射外,均应配合化学消毒剂的喷洒、熏蒸消毒。

7、勿直视紫外线光源,眼睛及皮肤暴露在紫外线下,会造成灼伤、红斑、紫外线眼炎等,应做好防护工作。消毒供应室医院感染管理制度

1、建立健全医院感染管理的各项规章制度，有健全的科室医院感染管理监控小组并履行职责。

2、加强医院感染管理知识培训，医务人员每年参加培训的时间不少于6小时，并建立培训记录。

3、消毒供应中心的各类工作人员必须经过相应的岗位培训，掌握各类医疗器械清洗、消毒、灭菌及职业卫生防护等相关知识，严格遵守有关规章制度、工作流程、操作规范，认真履行岗位职责。压力蒸汽灭菌器操作人员必须取得质量监督部门颁发的《中华人民共和国特种设备作业人员证》，持证上岗。

4、环境布局合理。工作区与生活辅助区分开；污染区、清洁区、无菌区划分明确，有实际的屏障，标识明显；三区间的人流、空气流由洁到污；物流由污到洁，强制通过，不得逆行。

5、灭菌、清洁、污染物品严格区分，定点放臵。下收下送车辆洁、污分开，分区存放，每日清洗消毒，保持车辆清洁、干燥。

6、凡需要消毒、灭菌的医疗器械、器具和物品必须先清洗再消毒或灭菌；特殊感染性疾病（朊毒体、气性坏疽、突发原因不明的传染病病原体）污染的器械应单独包装，明显标识，先经高水平消毒后再清洗、消毒或灭菌。

7、经过清洗、消毒、干燥处理的器械、物品，必须进行清洗质量检查和器械功能检查，符合要求后再包装灭菌。

8、根据器械、物品的用途、性质等选择适宜的灭菌方式。灭菌物品的包装、装载、卸载、存放与发放应严格遵守消毒供应技术操作程序，对各类无菌包应严格执行检查制度，确保供应物品的质量。

9、建立质量管理与追溯制度；完善质量控制过程的相关记录，保证供应的物品安全。

10、消毒供应中心所使用的各种材料包括：清洁剂、润滑剂、消毒剂、包装材料、监测材料、试剂、一次性使用无菌医疗用品等，应符合国家的有关要求并进行质量监督，杜绝不合格产品进入供应中心。

11、一次性使用无菌医疗用品，应拆除外包装后，方可移入无菌物品存放柜。

12、保持环境整洁、物品表面清洁无尘，清洗器械的用品使用后应进行清洗消毒，干燥保存。

13、根据不同工作岗位需要配备相应的职业防护用品（护目镜、口罩、帽子、防护手套、防水衣及防护鞋等），按规定使用。

14、严格消毒灭菌效果监测。按规定要求对各种灭菌器进行物理监测、化学监测及生物监测，监测资料存档备查。对使用中消毒剂按规范要求进行浓度、生物监测；每季度对空气和医务人员手等进行生物监测。

15、严格按照医疗废物管理规定的要求进行医疗废物的分类、收集和运送。交接登记内容完善、资料保存齐全。母婴同室消毒隔离制度

1、母婴同室在普通病房医院消毒隔离基础上应达到以下要求：

2、母婴室内每张床位使用面积不应少于5.5－6m2，每名婴儿应有一张床位，占地面积不应少于0.5－1m2。

3、母婴一方有感染性疾病时，患病母婴均应及时与其它正常母婴隔离。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。

4、产妇哺乳前应洗手、清洁乳头。哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独消毒使用。

5、婴儿用眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，如直接接触婴儿时应一婴一用，避免交叉使用。遇有医院感染流行时，应严格执行分组护理的隔离技术。

6、患有皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触。

7、严格探视制度，探视者应着装清洁，洗手后方可接触婴儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。

8、母婴出院后，其床单元、保暖箱，应彻底清洁、消毒。

9、保特室内空气新鲜，定时通风换气，必要时进行空气消毒。门诊、急诊医院感染管理制度

1、有健全的医院感染管理监控小组并履行职责。

2、加强医院感染管理知识培训，医务人员每年参加培训的时间不少于6小时，并建立培训记录。

3、在实施标准预防措施的基础上，根据门诊病人就医特点以及不同疾病的传 播途径采取相应的消毒隔离措施。

4、严格遵照预检、分诊制度，发现传染病人或疑似传染病患者，必须做好登记并到指定传染病门诊诊治，并采取相应的消毒隔离措施。

5、所有诊室、需设有流动水洗手设施，洗手液、速干手消毒剂、干手纸巾等配臵齐全。

6、严格遵守消毒隔离制度和无菌操作技术规范。诊疗过程中凡进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌；接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。所有无菌物品应在有效期内使用，一次性医疗用品严禁重复使用。

7、工作人员应采取职业防护措施，诊疗、护理操作过程中按规定戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣等；诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。

10、严格按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》合理应用抗菌药物。

11、依据医疗废物管理规定进行医疗废物的分类、收集和运送。交接登记内容完善、资料保存齐全。

12、加强对就诊病人及陪护人员医院感染防控知识的卫生宣教。检验科消毒隔离制度

1、建立健全本科室医院感染管理制度及生物安全管理等制度，有健全的科室医院感染监控小组并履行职责。

2、加强医院感染管理知识培训，医务人员每年参加培训的时间不少于6小时，并建立培训记录。

3、布局合理，工作区与生活区分开，设有专门的清洗消毒间并有明显的标识；临床微生物室/实验室入口处有生物危险标识，限制与实验无关人员进入。

4、手卫生设施符合规范要求、手卫生用品配备齐全，操作结束后及时进行手卫生处理。

5、工作人员进入工作区严格执行实验室操作规程和标准预防的具体措施，做好职业卫生防护。

6、保持室内清洁，空气清新，每天操作结束后，对其地面和物体表面进行清洁与消毒。遇明显污染时随时去污、清洁与消毒。含氯消毒剂擦拭，再用彻底清洁。每周彻底清洁处理一次。

7、无菌物品与非无菌物品分开存放，无菌物品应在有效期内使用，一次性卫生用品不得重复使用。

8、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管。

9、废弃的病原体培养基，菌种、毒种保存液等，必须就地消毒灭菌，按医疗废物管理的有关规定密闭转运、无害化处理。

10、严格按照医疗废物管理规定的要求进行医疗废物的分类、收集和运送。交接登记内容完善、资料保存齐全。

医院感染知识培训制度

1、医院感染管理专职人员应参加各级卫生部门的有关医院感染的学习班，每年不少于15学时。

2、医院感染管理科组织全院各级人员进行医院感染控制知识的培训并考核，对全院医务人员进行有关医院感染知识的培训，每年不少于6学时。

3、新上岗进修生、实习生上岗前进行医院感染方面有关知识的岗前培训，每年不少于3学时。

4、后勤人员和保洁人员进行医院感染方面有关知识的岗前培训，每年不少于4学时。

5、每位参加培训的学员必须签到，如有特殊情况不能参加的，须提前向有关科室请假。

6、科室定期学习院感的法律法规、无菌技术操作规程，医院感染诊断标准，抗菌药物合理使用，消毒药械正确使用等相关知识。

7、培训内容、签名及考卷归档保存3年。

医疗废物管理制度

1、医院建立、健全医疗废物管理责任制，建立管理领导小组，法定代表人（主管院长）为我院第一责任人，履行相关职责，确保医疗废物的安全管理。

2、制定并落实医疗废物管理的规章制度、工作流程和要求、工作职责及发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。

3、设置负责医疗废物管理的监控部门为公共卫生科，有专（兼）职人员，履行相应职责。

4、负责指导、检查医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及机构内处置过程中各项工作的落实情况、职业卫生安全防护工作、意外事故发生时的紧急处理工作等。

5、如果发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，应当在48小时内向所在地的县级人民政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门报告,调查处理工作结束后，将调查处理结果及时报告。

6、根据医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及机构内处置过程中所需要的专业技术、职业卫生安全防护和紧急处理知识等，制定相关工作人员的培训计划并组织实施。

7、根据《医疗废物分类目录》，对医疗废物实施分类管理。

8、根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定》的包装物或者容器内；在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷；感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。

9、隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的具有传染性的排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后方可排入污水处理系统。隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。

10、放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。

11、医院内医疗废物产生地点应当有医疗废物分类收集方法的示意图或者文字说明。

12、盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。

13、包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。

14、盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当有警示标识，在包装物、容器上应当系中文标签，内容应当包括：医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明等。

15、回收人员每天从医疗废物产生地点将医疗废物按照规定的时间和路线运送至暂时贮存地点。

16、运送人员在接医疗废物前，应当检查包装物或者容器的标识、标签及封口是否符合要求，不得将不符合要求的运送至暂时贮存地点。

17、医疗废物暂时贮存设施、设备符合规范要求，有必要的洗手和消毒设施。医疗废物暂时贮存的时间不得超过2天。

18、对医疗废物进行登记，登记内容应当包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存3年。

19、禁止任何人转让、买卖医疗废物。禁止在非收集、非暂时贮存地点倾倒、堆放医疗废物，禁止将医疗废物混入其它废物和生活垃圾。

20、依据《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》及《本院医院感染质量考核标准》的有关规定，如违反有关规定对所在科室综合目标考核进行扣罚，并对相关责任人处100～2000元的罚款；造成传染病传播的，给予停职并暂扣或者吊销执业证件等；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

病房的医院感染管理制度

1、遵守医院感染管理的规章制度。

2、在医院感染管理科的指导下开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。

3、患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。

4、病室内应使用通换气机组定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒，然后再进行清洁。

5、病人床单、被套、枕套每周更换1～2次，枕心、棉被、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换；禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物。

6、病房应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。

7、药杯、体温计等用后应消毒处理。

8、各类监护仪器设备定期清洁与消毒管理。

9、便具应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。

10、治疗室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。

11、医用垃圾与生活垃圾应分开放置，医疗垃圾置黄色有明显标识的塑料袋内，封闭运送。

抗菌药物管理制度

根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》卫医发(2004）285号、《处方管理办法》（中华人民共和国卫生部令（2007）53号)、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发(2009)38号)、《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发[2011]56号）等文件精神，特修订《枣庄矿业集团中心医院抗菌药物临床应用管理制度》，具体内容如下：

一、加强抗菌药物购用管理，建立抗菌药物遴选和定期评估制度。

医院药物由药学部门统一采购，优先选用《国家处方集》、《国家基本药物目录》、《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《基本药物山东省增补目录》收录的抗菌药物品种。医院严格按照卫生部文件要求限定抗菌药物品种在50种以下，同一通用名称注射剂和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1～2种；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类不超过3个品规；氟喹诺酮类口服及注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药不超过5个品规。因特殊感染患者治疗需求，临床科室需要使用本机构采购目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购程序由临床科室主任提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、适用对象和使用理由，经抗菌药物管理工作组讨论通过后，由药学部门临时一次性购入使用，购入量不超过该患者预计使用量。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购不得超过5次。医院另行制定抗菌药物遴选和定期评估制度以便定期考核抗菌药物购用情况、指导抗菌药物的引进和清退。

二、实行抗菌药物分级管理制度。

根据我院抗菌药物采购目录制定分级管理目录，对不同级别抗菌药物处方权限进行严格限定，严格执行我院《抗菌药物分级管理制度》。医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权。对于限制使用抗菌药物严格执行主治医师以上人员开具处方或下达医嘱；对于特殊使用抗菌药物严格执行既往会诊制度。

三、严格医师和药师资质管理。

抗菌药物管理小组对全院执业医师和药师进行抗菌药物相关知识和规范化管理培训，经过培训和考核合格后授予相应的抗菌药物处方权限。未经过培训或者考核不合格的医师及药师分别取消抗菌药物处方资格及调剂权限。

四、建立抗菌药物临床应用和细菌耐药监测体系。

医院定期分析全院及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性。对使用的趋势进行分析研究，对不合理使用现象及时采取有效的干预措施。医院定期发布细菌耐药信息，建立细菌预警机制，对接受抗菌药物治疗患者，微生物检验样本送检率不得低于30%。

五、建立抗菌药物处方专项点评制度。

医院对抗菌药物处方、医嘱进行专项点评。点评方法参照抗菌药物点评制度。每月点评医师数量不低于具有抗菌药物处方权医师总量的25%，对每位医师的点评不少于50份处方、医嘱。点评重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等科室以及I类切口和手术介入治疗病例。根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师向全院公示，对不合理使用抗菌药物前10名医师全院通报，并将点评结果纳入科室绩效考核中。对出现抗菌药物超常处方3次且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用及限制使用级别抗菌药物处方权；限制处方权后仍然连续2次出现超常处方且无正当理由的取消抗菌药物处方权。

六、加大监督管理力度，严肃查处抗菌药物使用不合理情况。

1、抗菌药物临床应用情况检查。医院将抗菌药物合理使用检查作为一项长期工作开展下去。抗菌药物整治工作领导小组将组织人员对所有出院病历进行检查，对用药不规范病历不作为甲级病历奖励，另外，还将对运行病历进行不定期检查以强化抗菌药物合理使用意识。

2、临床用药公示。根据卫生厅有关规定，医院将落实“三项公示制度”即对单品种用药总量、医师用药情况、医师合理用药评价进行公示。

3、处罚。对于终末病历以及运行病历检查中发现的问题进行严格处罚。对各种不合理用药的情况，包括药物选择错误、剂量错误、溶媒选择错误、用法错误、用药时间错误、无指征用药、不合理联用等给予100～200元罚款，同时按照罚款金额的20%分别扣罚科室主任、副主任。对于检查中连续二次出现问题的责任人将给予全院通报并双倍罚款。情节恶劣者报请领导小组讨论，必要时暂停处方权，并重新培训、考核合格后再恢复处方权。根据省厅规定抗菌药物临床使用情况纳入医师定期考核重要内容，认真考核。

导尿管相关尿路感染预防控制制度

1、严格执行留置导尿管的适应症，只有在必须时才能使用，并尽早拔除。

2、有留置导尿管的操作常规、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训，使其能够熟知和严格遵循。

3、插管时应注意无菌操作，动作轻柔，避免损伤，正确固定导尿管，并采用连续密闭的尿液引流系统。

4、导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开。应保持尿流不受阻断的引流。

5、不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接触地面。

6、保持会阴部清洁干燥，尤其是尿道口。

7、定期进作重点部位病原学检查，采集尿标本作培养时，应在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液，在符合“留置导尿管所致尿路感染”诊断标准时，应及时获得治疗，72 小时无效重复病原学检查。

8、有完整的操作、观察与处置记录。

9、有留置导尿管所致尿路感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。

手术部位感染的预防和控制制度

1、严格执行无菌技术操作规范。

2、手术室环境清洁，符合卫生学标准。不同类别的手术安置在相应级别的洁净环境下进行；传染病人手术安置在隔离手术间进行，医务人员严格执行隔离预防技术的规定。手术过 程中手术室的门应当关闭，尽量减少人员出入，避免不必要的走动和交谈；

3、出入手术室应当严格遵循手术室管理规定和工作流程，控制闲杂人员进入。进入手术室人员按要求更换手术室专用工作衣、鞋、帽和口罩。

4、认真执行外科手消毒程序，戴无菌手套，必要时戴双层手套；手术过程中手套意外破损、手术衣、口罩、帽子潮湿应立即更换。

5、手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到灭菌水平；接触病人的麻醉用品应当一人一用一消毒。

5、术者应努力提高手术技巧。避免在手术者背后传递器械和物品，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械和物品应当视为污染；

6、必须进行的伤口引流，应首选闭合式引流。

7、换药应严格遵守换药原则，先换清洁伤口、再换感染伤口、最后换隔离伤口。特殊感染病人如炭疽、气性坏疽、破伤风等应严格进行隔离并做好自我防护。

8、对择期手术的病人术前住院日应少于3天，若无禁忌症，术前应使用抗菌皂洗澡；

9、避免不必要的术前备皮。必须备皮时选择不损伤皮肤的脱毛方法，在手术当天或手术室内进行；严格消毒手术部位的皮肤；

10、进入手术室洁净区域的物品、药品应当拆除外包装后存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理。

11、遵循《抗菌药物临床使用指导原则》和山东省的管理办法，严格掌握预防性应用抗菌药物的指征，正确、合理使用抗菌药物。

手术室消毒隔离制度

1、成立消毒隔离质控小组，定期检查和制定有效预防感染的措施。

2、布局合理，符合功能流程和洁、污分开的要求，分非限制区（污染区）、半限制区（清洁区）、限制区（无菌区），区域间标志明显。

3、认真执行消毒隔离制度，按规定路线进入手术室。进更衣室前先换拖鞋，然后更衣、戴口罩、帽子，手术室内不应穿袜子或个人内衣，避免细菌扩散。

4、手术间物品摆放整齐，清洁无灰尘。私人物品一律不准带入手术间，严禁在手术间内做敷料打包。

5、手术用器械、物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。

6、麻醉用器械应定期清洁、消毒，接触患者的用品应一用一消毒，严格遵守一次性医疗用品的管理规定。

7、无菌物品分类放置，标签醒目，每日检查，定期消毒，无霉变、过期现象。

8、各种手术用包：包内有灭菌指示卡；包外有3M胶带。每月一次空气微生物及无菌物品（包括一次性无菌物品）监测。

9、洗手刷应一用一灭菌。

10、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。

11、严格执行清洁卫生、消毒制度。每日手术前和手术后进行湿式擦拭清洁消毒，未经清洁消毒的手术间不得连续使用。每周1次彻底卫生清扫，使用的扫帚、拖把严格按区分开。

12、严格限制手术室内人员数量。

13、传染病患者的手术通知单上应注明感染诊断，其手术应当在隔离手术间进行手术。术后器械、物品及环境仪器等进行终末消毒。

14、接送患者的平车定期消毒或专人专用套；室内车、室外车分别使用；隔离病人应专车专用，用后严格消毒。

15、术后污敷料定点放置，按规定处理。手术废弃物置于黄色塑料袋，封闭运送指定地点。医务人员脱下的手术衣、手套、口罩等物品应当放入指定位置后，方可离开手术室。

16、洁净手术间的净化空调系统应当在手术前30分钟开启，手术结束后30分钟关闭，回风口格栅应当使用竖向栅条，每天擦拭清洁一次，对新风入口过滤网，1周左右清扫一次，检查网眼是否堵塞。

产房消毒隔离制度

1、产房严格划分限制区、半限制区、非限制区，标识明确。

2、凡进入分娩室的工作人员，必须穿分娩室的专用衣、裤、拖鞋，戴好帽子、口罩，手术中必须严格执行无菌技术操作规程并作好职业防护，除参加接产的有关人员外，其他人员不得入内。

3、分娩室应定期清洁卫生制度，室内每日消毒液擦拭操作台面，至少三次，每月定期做空气、物体表面、等环境卫生学监测，监测结果符合要求并做好登记。

4、产妇进入分娩室必须更换帽子、鞋，做到橡胶垫、臀垫一人一用一消毒，用后立即用消毒液浸泡，刷洗晾干后到供应室灭菌后再用，无菌产包已经打开超过1小时未用者必须重新更换或灭菌。

5、产床每次使用后，应用消毒液擦拭，然后才能重复使用。

6、器械用后应送供应室清洗灭菌。

7、助产器械包内备断脐专用剪及无菌纱布、棉签、无菌手套、脐带结扎线等，禁止断脐器械与其他助产器械混用，新生儿吸痰管一婴一管一用一灭菌，可重复使用的新生儿复苏设备，每次使用后要进行消毒或灭菌，胎头吸引器及吸引管及手术后的手术器械应及时送供应室清洗灭菌。其他物品如体温表、压脉带等均按常规进行浸泡消毒处理。

8、各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期灭菌或更换。碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，盛放的容器每周更换两次，灭菌两次，无菌包有效期为7天，取无菌物品时必须使用无菌持物钳，持物钳与容器应高压灭菌，干燥保存，四小时更换一次，使用时注明开启时间。

9、接生后所产生的医疗废物，必须按照《医疗废物管理办法》规定收集、转运和最终处理，禁止与生活垃圾混放，避免回流社会。

检验科的医院感染管理制度

1、工作人员须穿工作服, 戴工作帽, 必要时穿隔离衣、胶鞋 , 戴口罩、手套。

2、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带； 微量采血应做到一人一针一管一片：对每位病人操作前洗手或手消毒。

3、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用, 开启后使用时间不得超过24小时。

4、检验人员操作前、后应及时洗手或手消毒。

5、保持室内卫生清洁，每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。

6、加强医学实验室生物安全的管理，确保职业卫生防护安全。

7、菌种、毒种按《传染病防治法》进行管理。

8、每天一次紫外线照射消毒，每次不少于30分钟，灯管每周一次75%酒精擦拭，每半年进行1次强度监测，并做好记录。

9、如手工填写的检验报告单应消毒处理后发送。