二甲医院评审中 护理部任务分解

二甲医院评审中 护理部任务分解（精选4篇）

二甲医院评审中 护理部任务分解 篇1

指标任务分解的通知

各相关科室：

为及时落实二级甲等医院评审标准，确保评审工作顺利完成，现将《二级综合医院评审标准（试行）》中的指标分解到各相关科室（附后），请认真保质保量按时完成。

特此通知

医院“创甲”办 二〇一一年

主题词：二甲医院 评审标准任务分解 通知 抄送：各科室、责任组

“创甲”办 2011年6月13日

共印20份

二级甲等医院评审标准一类二类指标

任务分解落实情况 一、一类指标：

（一）一类指标Ⅰ：

1、基本标准：医院编制（实际开放）床位数，当地卫生、编制部门文件和医院资料（院办）。

2、建筑面积：达到《综合医院建设标准》要求（后勤、院办）。

3、依法执业：

（1）《医疗执业许可证》在规定期限内进行校验（院办）。

（2）医院实际开放床位与卫技人员之比在1：0.98以上（院办）。

（3）医院病房实际开放床位与病房注册护士之比在1：0.4以上（护理部）

（4）医院不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动（院办）。

（5）医院不得超范围开展诊疗活动（院办）。（6）医院不得外包、租赁科室（院办）。

（7）医院必须设置重症医学科（床位按每100张床位设2张以上）、病理科（室）（院办）。

（8）医院临床用血必须来自指定血站，严禁非法自采自供（院办、输血科）。

4、行风建设：医德医风无重大缺陷，病人满意度≥85%，随机调查50名出院病人（党支部）。

5、医疗安全：

（1）申请评审的前一年内被卫生行政部门通报批评以及受到行政处罚（院办）。

（2）申请评审的前一年内有定性为完全或主要责任的一级医疗事故（院办）。

（3）因管理原因直接造成重大事件（发生3人以上死亡、10人以上重伤或100万元以上经济损失）（院办）。二、二类指标：

1、实际开放床位使用率≥85%（院办）。

2、出院病人平均住院日：二甲《12天（院办）。

3、主要科室中高级卫生技术人员配备（院办、医务科）。

4、二甲：大内、大外科床位数相加≥50%（院办）。

5、住院病历合格率≥90%（医务科）。

6、教学与进修：

（1）为中等卫生以上学校教学医院（院办）。（2）具有接受同级或下级医院进修的能力和条件（院办）。

7、二甲：三年内至少有1项以上厅级（地市级）科研

奖励或立项（医务科）。

8、医院信息管理符合卫生部门管理要求（信息科）。

9、完成指令性任务，完成率达100%（院办）。

10、二甲：卫生技术人员专科以上≥50%（院办）。

11、外聘的专兼职人员职称、执业资格符合要求，手续齐全。所有聘用人员符合国家劳动人事制度规定（院办、医务科）。

12、开展新技术要求符合卫生部有关新技术要求（医务科）。

13、收费项目明码标价，严格执行当地物价标准，住院病人实行一日清单制并提供查询系统服务（财务科、医保科）

14、药品政策：

（1）药品收入比例：二甲≤40%（药剂科）。（2）药品实行集中招标政策（药剂科）。（3）无不合格药品（药剂科）。

二级综合医院评审标准 三类指标任务分解

一、医院管理：

（一）依法执业：

1、严格执行国家医疗卫生管理法律、法规和部门规章。

（1）2011年7月以来组织医护人员学习法律、法规和规章的照片、简报、考试成绩等（医务科、护理部、院办）。

（2）2011年7月以来全院执业医生、执业护士名册（院办）。

（3）医院名称规范的行政职能科室组织结构示意图（院办）。

（4）卫生局有关我院没有使用非卫技人员从事诊疗活动、没有超范围开展诊疗活动的证明（院办）。

（5）2011年7月以来分科室医生、护士清册（医务科、护理部）。

2、建立健全各项规章制度和岗位责任制。

（1）《医事法规、规章制度和岗位职责汇编》（医务科）。

（2）《护理质量管理手册（上下）》（护理部）。

（3）《2011年行政机关管理制度和岗位职责汇编》（创甲办）。

3、医务人员严格遵守诊疗规范、常规。

（1）各科室就诊流程图（各临床、医技科室）。

（2）各科室诊疗规范、常规相关文字资料（各临床、医技科室）。

（二）组织机构和管理

1、管理组织机构设置体现合理、高效、满足管理工作需要。（1）医院党支部组织机构示意图（党支部）。（2）医院行政职能部门组织机构示意图（院办）。（3）2010年以来新提拔干部情况一览表（院办）。（4）全院职工花名册（院办）。

2、加强各科室服务能力建设，提供与其功能任务相适应的服务。

（1）内、外、妇、儿科二级科目和重症医学科设置情况说明（医务科）。

（2）其他要求必备科室设置情况及图片说明（院办）。

3、实行院长负责制，积极推进管理职业化进程。

（1）医院领导分工文件（院办）。

（2）2011年7月以来医院领导工作日程安排表及下科室检查记录本（院办）。（3）2011年7月以来，医院领导主持召开分管科室专题会议情况表（院办）。

4、院级领导及各职能管理部门负责人定期接受医院管理专业知识培训，提高科室管理水平。

（1）2009年以来，院级领导和各职能管理科室负责人外出参加市（州、地）级以上组织的相关卫生管理法律、法律、规章和有关卫生政策及管理知识培训登记表（院办）。

（2）2009年以来，院级领导和各职能管理科室负责人外出培训证书复印件（院办）。

5、建立院科两级目标管理责任制，认真落实奖惩制度。（1）医院目标管理责任制相关文件（院办、医务科、护理部）。（2）医院相关奖惩制度（院办、医务科、护理部）。

6、制定中期发展规划和工作计划及组织实施。（1）医院中、长期（3-5年）发展规划（院办）。（2）2011年以来医院工作计划和工作总结（院办）。

7、全面推行院务公开工作，病人、职工对院务公开满意、职工对医院管理组织机构和领导工作满意。

（1）医院近年来院务公开制度文件资料（院办）。（2）2011年7月以来院务公开资料（院办）。（3）医院院务公开栏照片（院办）。

（4）2011年7月以来病人、职工对院务公开满意度调查情况相关资料（院办）。

（5）2011年7月以来职工对医院管理组织机构和院领导工作满意度调查情况相关资料（院办）。

（三）人力资料管理

1、各科室人力资源配备合理并满足工作需要。

（1）全院卫技人员、病房护士与实际开放床位比例表（院办）。

（2）2011年7月以来，按实际开放床位调整医护人员分配情况资料（医务

科、护理部）。

2、聘用三级医师和护理人员结构合理，并按规定完成继续医学教育。

（1）2011年7月以来医院聘任的高、中、初级医生、护士花名册（院办）。

（2）2011年7月以来，卫生专业人员继续教育培训制度和计划（含时间安排）、总结、评估及继续教育统计及达标率一览表（医务科、护理部）。

（3）2011年7月以来，医院鼓励和支持卫生专业技术人员继续教育培训经费支出情况一览表（财务科）。

（4）医院进修学习制度、培训计划和项目、学分管理制度相关资料（医务科）。

3、重点专科人才结构合理，学科带头人的专业技术水平领先。（1）医院明确重点专科文件及政策资料（院办）。

（2）医院重点专科高、中、初级医护人员分配一览表（院办）。（3）医院重点专科学科带头人选聘制度（院办）。（4）医院重点专科学科带头人简历及支撑材料（院办）。

4、实行岗位职务聘用制，有相应的卫生专业技术人员配置、聘用与实际报务服务能力评价的制度和程序。

（1）医院岗位职务聘用制度（院办）。

（2）2011年7月以来医院卫技人员评聘一览表（院办）。（3）医疗、护理、医技、临时聘用人员管理办法（院办）。（4）2011年7月以来，主要科室高级卫技人员配备情况（院办）。

（四）医疗管理

1、医疗管理职能部门应当加强对临床科室、医技科室、药学部门质量管理、评价和监督工作。

（1）医务科工作制度、工作人员职责（医务科）。

（2）职能管理科室配合医务科及时解决医疗质量管理工作中存在的问题有关资料（财务科、后勤科、设备科、药剂科、院办等）。

2、建立医疗风险预警机制，增强反应和处理能力：

（1）医院所有与医疗风险有关的应急预案（院办、医务科）。（2）制定相关参加医疗责任保险的方案和措施（院办）。

3、职能部门能够及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系。

（1）处理医疗纠纷工作预案（医务科）。

（2）设置专门部门的相关文件资料（院办）。

（3）2011年7月以来对医疗纠纷的处理情况（医务科、党支部）。

4、制定母乳喂养相关规定，有母乳喂养宣传室，对孕妇开展宣教工作主；对相关科室医护人员进行有计划的母乳喂养知识培训。

（1）母乳喂养相关规定包括全球十条标准及母乳代用品销售管理办法（产科）。

（2）有母婴同室、母乳宣教室及相关母乳喂养相关资料（产科）。

（3）2011年7月以来，对医务人员母乳喂养知识和技巧培训计划、课程安排和培训记录等（产科）。

（五）公共卫生与应急管理

1、传染病管理。

（1）传染病管理的相关制度或规定（防保科）。

（2）2011年7月以来传染病疫情报告记录（防保科）。

（3）感染科医护人员配备及岗位职责情况（院办、感染科）。

（4）传染病预检分诊制度、流程等文字资料（防保科、门诊部）。

（5）配备必要的医疗防护设施（防保科、设备科）。

（6）2011年7月以来，对医护人员进行传染病防治知识和技能培训记录、课程安排等相关资料（医务科、防保科、护理部等）。

2、制定突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件等）应急预案并组织实施。

（1）应对突发性公共卫生事件、灾害性事故、医院内部突发性事件等应急预案（医务科、护理部、后勤科）。

（2）每个应急预案启动完成的流程图（医务科、护理部、后勤科）。

（3）2011年7月以来，我院组织开展的应对突发性事件的培训和演练情况文字资料、照片等（院办、医务科、急诊科）。

（4）医务人员对应急预案知晓率达100%（各科室）。

3、承担突发公共卫生事件和灾害事故的医疗救治任务。

（1）医院建立应对突发性事件应急工作领导机构的文件（院办）。

（2）医院应对突发事件医疗救援队员花名册（院办、医务科）。

（3）应对突发事件的物资储备清册（药剂科、设备科、后勤科）。

（4）2011年7月以来，我院参加突发性事件医疗救治的记录、简报、照片等（院办）。

4、承接政府指令性任务及卫生行政部门其他的指令性任务。

（1）2011年7月以来，我院卫生下乡义诊、对口帮扶基层医疗机构及组派救灾医疗队参加救灾情况总结、照片、简报等（院办、医务科）。

（2）健康教育宣传栏和开展科普宣传、普及防病知识的照片、简报等（院办、医务科）。

（六）信息管理

1、建立健全信息化管理组织机构，制定信息化建设中、长期发展规划并组织实施。

（1）医院建立信息化管理领导机构的文件（院办）。

（2）医院信息管理人员名册（信息科）。

（3）医院信息管理人员参加继续教育培训通知、记录等（信息科）。

（4）医院信息化建设中、长期发展规划（信息科）。

2、医院信息系统（HIS）符合《医院信息系统基本功能规范》规定：信息管理功能模块（临床诊疗、药品管理、经济管理、综合管理与统计分析部门）健全（信息科）。

3、信息系统运行稳定，有安全保护措施。

（1）信息系统安全管理制度和工作制度等（信息科）。

（2）信息操作规程和运行管理日志（信息科）。

（3）信息系统安全保障应急预案（信息科）。

（七）财务与价格管理

1、根据会计业务需要设置会计机构，并按工作需要科学设置会计岗位，配备数量相当、持有有效会计从业资格证书的人员从事会计工作。医院的一切财务收支、核算工作必须纳入财务部门统一管理。

（1）医院的财务管理制度（财务科）。

（2）财务科会计人员花名册（财务科）。

（3）卫生部和省、地卫生行政部门《关于加强医疗机构财务部门管理职能、规范经济核算与分配管理的规定》中有关财务部门的14项主要职能（财务科）。

（4）设置物价科的批复文件等（院办）。

（5）财务收支统一管理，统一核算，会计工作必须有会计从业资格证（财务科）。

2、按照《会计法》《医院会计制度》和《医院财务制度》及国家有关规定，设置会计科目，建立账簿，进行会计核算、编制会计报表及财务分析。

（1）2011年7月以来会计半年、全年报表（财务科）。

（2）收费管理制度（财务科）。

（3）全院固定资产账、卡、物登记册（财务科、后勤科、设备科、药剂科）。

3、按照《预算法》和财政部门关于预算管理的有关规定，科学、合理、真实、完整地编制医院收支预算，严格执行预算，并进行预算执行情况分析。

（1）2011年7月以来医院预算编制材料（财务科）。

（2）2011年7月以来预算执行分析报告（财务科）。

4、建立医院内部财务管理和内部会计控制制度。加强医院成本核算，降低运行成本。

（1）医院内部财务管理制度和内部会计控制制度等（财务科）。

（2）2011年7月以来成本核算和成本分析报告（财务科）。

（3）财务开支审批流程管理示意图（财务科）。

5、建立重大经济事项集体决策制度和责任追究制度，保证国有资产的安全与完整。

（1）2011年7月以来，一次性投资10万元以上基础设施建设统计表（后勤科）。

（2）2011年7月以来，投资10万元以上购置的医疗设备统计表（设备科）。

（3）医院重大经济事项集体决策制度和责任追究制度（院办）。（4）2011年7月以来，医院重大基建项目办理的报批手续（后勤科）。

6、严格执行卫生部《卫生系统内部审计工作规定》，完善内部监督制约机制。

（1）建立内部审计机构的批复文件（院办）。

（2）医院内部审计管理制度、审计工作方案、审计报告、审计档案（审计科）。

7、建立医院奖金分配综合目标考核制度：

医院劳务分配制度等，医务人员奖金分配与医疗服务质量、服务效率相结合的分配制度。（院办、财务科）。

8、建立物价管理有关制度，严格医药费用管理，杜绝不合理收费，控制医药费用。

（1）医院医疗服务价格管理制度、公示制度、查询制度、日清单制度、奖惩办法、费用审查及核查制度等（物价科、财务科）。

（2）压缩服务项目至600项以内，近三年来上级物价管理部门的调价文件等（物价科等）。

（3）2011年7月以来医院中西药和医疗耗材价格目录（药剂科）。（4）实行相关分类（DRGs）单病种收费（财务科）。

9、严格执行住院患者费用每日清单制度，将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等通过适当方式告知患者。患者出院时，提供详细的总费用清单：各临床科室各提供一份2011及2012某病人的门诊、住院日用清单和总费用清单等（财务科、医保科、各临床科室）。

（八）建设、设备和后勤保障管理

1、建筑布局体现“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要。（1）医院建筑布局示意图（后勤科）。

（2）科室医疗布局和服务流程示意图（后勤科、各临床科室）。

2、按国家法律、法规、规定组织实施基本建设项目。

（1）医院基建工程招投标、监理、项目法人责任制度和合同制度等（后勤科）。

（2）2011年7月以来，经招投标实施的基建项目清单（后勤科）。

3、购置大型设备必须经过严格的可行性论证。属于《大型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、乙类大型医用设备，按照规定申请配置许可。

（1）医院50万元以上大型医用设备使用情况清单（设备科）。

（2）医院50万元以上大型医用设备可行性论证报告、卫生行政部门购置许可文件、设备档案资料等（设备科，各相关科室）。

4、建立健全医疗设备采购、维护保养、维修与报废、调拨制度，设备处于完好状态。

（1）2011年7月以来医院1万元以上医疗设备登记册（设备科）。（2）医院医疗设备采购、维护保养、维修与报废、调拨制度及落实情况（设备科）。

5、大中型医疗设备合理应用情况分析。

（1）全院50万元以上大型医用设备清单（设备科）。（2）CT、CR 2011年7月以来来运行分析报告（影像科）。

（3）彩色B超、胃镜等设备2011年7月以来来运行分析报告及领导审核记录（相关科室）。

（4）全自动生化仪等设备2011年7月以来运行分析报告及领导审核记录（检验科）。

（5）大型医疗设备运行情况整改落实措施（设备科）。

6、后勤保障满足临床工作需要。能向住院患者提供治疗饮食，其种类和质量能够满足患者治疗需要。

（1）二次供水定期清洗、检测制度和检测报告记录（后勤科）。（2）医院营养食堂建设情况说明（后勤科）。

二、医疗质量管理与持续改进

（一）建立健全院科二级质量管理组织。

1：医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全

（1）、成立和调整医疗质量管理委员会文件（原件）及2011年7月以来开展工作会议记录、参会人员签到名册（复印件）（医务科、质检科）

（2）、成立和调整医院感染管理委员会文件（原件）及2011年7月以来开展工作会议记录、参会人员签到名册（复印件）（院感科）

（3）、成立和调整病案委员会、学术管理委员会、伦理委员会、医疗安全委员会文件（原件）及2011年7月以来分别开展工作会议记录、参会人员签到名

册（复印件）（医务科）

（4）、成立和调整输血管理委员会文件（原件）及2011年7月以来开展工作会议记录、参会人员签到名册（复印件）（输血科）

（5）、成立和调整药事管理委员会文件（原件）及2011年7月以来开展工作会议记录、参会人员签到名册（复印件）（药剂科）

（6）、医务科及质检科工作人员名册及成立质检科文件（院办）（7）、科室成立和调整质控小组及成员名单，明确质控员各自的工作职责（院办，各相关科室）

2：院长作为医院医疗质量管理第一责任人，领导医疗质量管理工作（1）、医院领导定期研究医疗质量管理的工作制度。（院办）

（2）、2011年7月以来医疗质量管理委员会会议记录，每季度一次（医务科、质检科）

（3）、2011年7月以来院长行政查房记录（院办）3：科室主任全面负责本科室医疗质量管理

（1）、科室质控小组成员名册（科主任为组长）、质控工作职责、质控员参与质控工作记录。（临床、医技科室）

（2）、科室质控记录本：要有自查、整改内容及对质量问题定期进行分析内容。（临床、医技科室）

4：医疗质量管理实行责任追究制

（1）、医疗质量管理责任追究制度（医务科、质检科）

（2）、2011年7月以来医疗质量考核与个人奖金挂钩资料（医务科、质检科）

（3）、2011年7月以来医疗质量考核与评选先进、个人职称聘任挂钩资料（院办）

（二）实施全程医疗质量管理与持续改进。

1：医院应当制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实施（1）、2011年7月以来医疗质量管理方案（医务科、质检科）（2）、2011年7月以来每月质量考核资料（医务科、质检科）（3）、2011年7月以来每月质控信息（医务科、质检科）

2：医院应当认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患

（1）、医院医疗质量核心制度制定成册、上墙。（质检科、医务科）（2）、医院制定核心制度及相关记录本、各级医务人员熟记核心制度、科室完善核心制度记录本（临床、医技科室）

3：加强医疗质量关键环节、重点部门和重点岗位的管理

医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的相应的质量管理办法（医务科、质检科）

4：加强全员质量和安全教育，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力（1）、“三基”培训制度（医务科、护理部）

（2）、岗前培训制度及2011年7月以来组织岗前培训记录（院办、医务科、护理部）

（3）、三基考核的资料（试卷及考核结果）（医务科、护理部、临床医技科室）

（三）医疗技术管理。

1：医疗技术管理符合国家有关规定（1）、建立技术准入制度的文件（医务科）

（2）、经卫生行政部门批准的新技术项目批复文件（医务科）（3）、经我院学术委员会批准的新技术项目（医务科）（4）、新医疗技术管理档案（医务科）

2：具有与开展新技术、新项目相适应的技术力量、设备与设施，及确保患者安全的方案。

（1）、新技术、新项目的安全保障方案及落实情况（医务科）

（2）、当情况发生改变时，应严格按照安全保障方案，采取相应的应对措施（医务科）

3：对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价

（1）、新技术、新项目的评估资料、全程追踪管理及评价记录（医务科）（2）、医疗技术损害处置预案及组织实施情况（医务科）

（3）、档案管理规范，资料齐全（医务科）

4：进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批。（1）、医疗技术科研审批制度（医务科）

（2）、向科研对象实施知情同意告知制度（医务科）（3）、作为科研对象的患者住院清单（医务科）5：医院至少应有一个重点专科

（1）、设立重点专科的文件（院办、医务科）（2）、重点专科床位数报表（医务科）

（3）、重点专科开展的技术项目（医务科、重点专科）（4）、重点专科人员名册（院办）

（四）专业部门质量管理与持续改进。

1、非手术科室：

加强运行病历管理，包括病历书写、诊断正确、检查治疗及时、合理，有常规规范治疗计划（相关科室）

2、手术科室：

（1）加强运行病历管理，包括病历书写、诊断正确、检查治疗及时合理。（2）若有重大手术，必须报医务科备案。

（3）大中型手术必须进行术前讨论，并做好术前讨论记录。

（4）围手术期管理要到位：术前准备要充分、有明确的手术适应症、正确的麻醉方式、严格掌握输血的指征、遵守外科手术预防应用抗菌药物基本原则等。

（5）要有缩短择期手术术前平均住院日的措施。（6）择期手术患者术前待床日要＜3天。

（7）各科室制定本专业手术分级管理制度（科室备份、交二甲办一份）（8）掌握产科剖宫产手术指征，无手术指征严禁手术（医务科、产科）

3、门诊：

（1）门诊医生出诊表（出诊医生公示栏并附医师职称），要求每天门诊医师中主治医师出诊人数占70%以上。（门诊部）（2）加强门诊病历的书写，甲级率≧85%（门诊部）

4、急诊科：

（1）2011年7月以来急诊科医师排班表

（2）急诊科工作人员名册及执业注册证书，固定人员≧75%（院办）（3）急诊抢救工作制度、急诊抢救工作预案

（4）2011年7月以来检验、放射、CT、超声、输血等科室24小时排班表（检验科、放射科、CT室、B超室、输血科）

（5）患者因紧急、特殊需求，急诊药房保证必备药品（药剂科）（6）急诊质量管理记录。对急诊工作质量“留观病人不超过48小时；危重病人收住院要有专车、专人护送；救护车出车不超过10分钟；危重病人抢救必须有主治医师以上人员指导并及时、完善做好抢救记录；留观病历书写规范、记录及时”等质量的监控记录。（院办、急诊科）

（7）急诊科具有的急救设备登记本及运行状态记录。

（8）2011年7月以来急诊抢救登记本：统计本年抢救成功率。

（9）要求科内工作人员人人掌握急诊抢救工作制度、急诊抢救工作预案及首诊负责制；医务人员熟练掌握各种设备操作：心肺复苏、洗胃、除颤器、呼吸机应用、中心静脉压测定、气管插管等

（10）急诊科邀请的急会诊医师必须10分钟到位并携带相应器械（各临床、医技科室）

（11）确保急诊 “绿色通道”畅通，急诊科各区域标志醒目（后勤科）（10）诊室设置：①内、外、儿科急诊室；②急诊留观室（观察床位设置不少于核定床位的3%）③清创室；④抢救室;⑤治疗室；⑥监护室（院办、医务科）

5、重症医学科：

（1）ICU床位数及使用情况登记，计算ICU床使用率。

（2）ICU专职人员及科室医务人员名册；统计医师与床位、护士与床位（3）ICU患者的交接班本及危重病人抢救记录本；（4）患者入、出重症监护病房的标准。（5）患者入、出重症监护病房的护送制度。（6）危重患者危重程度评分法；（7）入住的ICU患者危重程度评分。（8）入住ICU患者的预告知制度。

（9）ICU病房的质量管理记录。

（10）ICU病房设备登记本及运行、完好状态的记录。

（11）ICU设施及能源应急供应是否满足需要的记录（设备科、后勤科）（12）其它各种：ICU医护人员熟练掌握规定的技术操作；ICU病历记录规范、及时、签署有预告知知情同意书。

6、临床检验

（1）、临床实验室集中设置，统一管理，资源共享，统一标准，统一质控，保证质量

①检验科实验室布局结构示意图（后勤科、检验科）。②各室开展的检验项目明细表（检验科）。

③拟定质量保证措施；拟定安全管理要求（检验科）。

④特殊临床检验项目（PCR实验室、HIV初筛实验室）的技术验收相关资料及收费标准批复文件（检验科）。

（2）、贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定，临床实验室布局与流程应当安全，合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。

①病原微生物实验室生物安全管理制度（检验科）。②病原微生物实验室生物安全操作规程（检验科）。③实验室标本处理、消毒的各项制度和规程（检验科）。

④实验室工作人员上岗前的安全教育和培训制度及学习记录，且生物安全防护知识培训每年至少进行一次（要求有学习记录、签到记录及学习资料）（检验科）。

⑤微生物实验室配备生物安全柜（检验科、设备科）。

⑥配备必要的安全防护设备和个人防护品具体名称目录（检验科、设备科、后勤科）。

⑦医疗废物的管理制度及规定，具体每天处理操作程序，处理人是否符合条例（检验科、院感科）。

⑧制定实验室生物安全事故、危险品、危险设施等意外事故预防措施及应急预案（检验科）。

⑨实验室布局流程图是否符合医院感染控制和生物安全要求（检验科）。

⑩医院成立和调整生物安全管理委员会文件（检验科）。

（3）、人员配备培训符合要求，制定并执行各项管理制度，保证临床检验工作安全、规范

①完善科室专业技术人员技术档案：毕业证书、资格证书等（检验科）。②科主任（副主任）外出学习培训的相关资料（检验科、医务科）。③专（兼）职人员负责临床检验质量和实验室安全管理，确定人员姓名，明确职责（检验科）。

④科室各项规章制度装订成册，并编好目录便于查看（检验科）。⑤2011年7月以来的科室值班排班表（检验科）。

⑥会议活动记录，包括科务会、政治学习、业务学习等（检验科）。（4）、提供的临床检验服务应当满足临床工作的需要，收费项目无卫生部公布的已淘汰的临床检验项目和方法，收费项目无卫生部《医疗机构临床检验项目目录》外的检验项目，加强检验与临床的沟通

①暂时由于条件限制或样品量不足无法开展的检验项目寻找符合条件的其它实验室进行委托检验，委托项目的合同及规定资料（医务科、检验科）。

②所有我院目前开展的临床检验项目表，附卫生部公布的已淘汰的临床检验项目和方法，附《医疗机构临床检验项目目录》、并附检验科自查报告，要求自查是否按卫生部规定项目方法核准登记、哪些新增专业是否办理变更手续、是否有超出已登记的专业范围的检验项目、收费项目中是否仍存在已淘汰检验项目、是否存在《医疗机构临床检验项目目录》外的检验项目（检验科）。

③列出检验科的各室分布图，并列出所配备的所有设备和设施具体名单（检验科）。

④提供满足临床的检验项目数（是否达200项），列出2011年，2012年，每年开展的项目数，每年的新增新项目是否≥1%（检验科）。

⑤每季度与临床科室的联系记录；2011以来年每年检验与临床联席会议记录及宣传资料。（检验科）

（5）、严格遵守相关技术规范，保证临床检验质量，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备和试剂

①制定检验项目标准操作规程（SOP），制定检验仪器的标准操作、维护规

程，要求健全（检验科）。

②所有仪器要求建立档案、型号、价值、购置时间，使用情况、生产厂家、配送公司资质等，试剂、耗材（要求提供目录名单，三证齐全）（检验科）。

③主要仪器设备包括天平、定量试验加样器、温度计、生化仪、酶标仪等有2011年7月以来的校准记录（检验科）。

（6）、按规定开展室内质控参加室间质评，并建立检验质量持续改进体系 ①制定分析前质量控制检验手册（检验科）。

②2011年7月以来开展室内质控的所有记录，按规定不能缺项，记录要求完善，出现失控的处理措施及记录（检验科）。

③2011年7月以来参加卫生部和省临检中心的室间质评项目及成绩，自查是否有漏质评的项目、各专业组质评是否有不合格者（检验科）。

④建立实验室内同类项目不同仪器检测比对制度及附2011年7月以来检测比对记录，出现偏差的控制措施（检验科）。

⑤建立检验质量持续改进体系，包括失控纠正措施、2011年7月以来室间质评结果分析、2011年7月以来抱怨处理等（检验科）。

（7）、应当建立临床检验报告发放制度及危急值报告制度，保证临床检验报告的准确、及时和信息完整，保证患者隐私

①建立临床检验报告发放制度、审核制度（检验科）。②公开报告承诺时间（检验科）。

③制定危急值范围及报告制度，附2011年7月以来报告登记记录（检验科）。④诊断性临床检验报告应当由执业医师出具（检验科）

8、病理质量管理与持续改进（1）、能够满足临床工作需要 科室人员技术档案（病理科）。（2）、建立并执行标本核对制度 ①建立标本签收、核对制度（病理科）。

②附2011年7月以来签收、核对记录（病理科）。（3）、病理报告及时、准确、规范，有审核制度 ①建立报告审核制度（病理科）。

②建立疑难病理科内会诊审核制度（病理科）。（4）、病理切片、蜡块保存符合规定 ①建立标本保存制度（病理科）。②建立标本资料归档制度（病理科）。③建立标本处理操作规程（病理科）。

9、医学影像质量管理与持续改进

（1）、专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务

①建立科室专业设置及人员分布图，并附各专业人员的技术档案，包括执业医师证、培训证、上岗证等证件（影像科）

（2）、执行技术操作规范，实行科学的质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价

①制定各专业技术操作规范（影像科）。②制定各专业质量控制标准（影像科）。③制定质量改进的措施（影像科）。

④2011年7月以来科室主任对每月的工作质量自查的记录及评价记录（影像科）。

⑤2011年7月以来定期对住院病人的临床随访工作资料（影像科）。（3）、医学影像资料质量符合临床需要

①科室自查2011年7月以来胶片摄片质量数据：要求统计优级片率、良级片率、废片率（影像科）。

②建立疑难病例集中读片、讨论制度，且附2011年7月以来每周一次的讨论记录（影像科）。

③建立影像资料的保管制度，要便于随时调阅；（影像科）（4）、报告及时、准确、规范，有审核制度

①承诺各种影像检查出报告的时间，且要上墙公示（影像科）。②建立影像报告审核制度（影像科）。（5）、环境保护与个人防护达到标准 ①各类设备配置许可证（影像科）。

②设备防护性能合格证、防护性能测量结果（影像科）。③个人剂量监测报告（影像科）。

④个人防护措施，包括对患者及家属的防护（影像科、设备科）。⑤建立造影剂的存放、调配、废物处理管理制度（影像科）。10、药事质量管理与持续改进

（1）、贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》等规定。

①医院制定的药事管理、药品管理、处方管理、临床合理用药等方面的相关文件和制度（药剂科、质检科、医务科）。

②医院药事委员会组织机构文件、章程、2011年7月以来工作记录（药剂科）。

③临床药学室人员名单及技术档案（药剂科）。

④2011年7月以来药品检验所的抽样检查报告单（药剂科）。

（2）、布局合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化的服务，严禁使用过期、变质药品

①药房布局图及注明中西药库的分区标识（药剂科、后勤科）。

②药房关于通风、除湿、阴凉、必要的安全措施的介绍，附药房2011年7月以来的冰箱温度记录，各房间干湿温度记录装订备查（药剂科）。

③制定药品采购制度，包括对招标药品的采购，科室2011年7月以来中西药房的入库验收记录装订备查（药剂科）。

④制定药品价格管理制度，包括如何严格执行药品招标价格、医院制剂的价格是如何执行、对于国家政策性调价是如何执行的等，并附我院中西药品目录（包括名称、规格、剂型、药品采购价、药品零售价（药剂科）。

⑤2011年7月以来药品调价的依据性通知或文件（药剂科）。

⑥制定药品效期管理制度，建立监控药物失效期的程序，制定药品报损程序，附药品报损单（药剂科）。

⑦所有经销企业的一证一照、业务员委托书及身份证复印件（药剂科）。⑧我院目前使用的进口药品目录及批号，其进口药品的《进口药品许可证》、通关单货检验报告单（复印件加盖经销企业红章），药品资料完整（药剂科）。

⑨建立维持患者等候秩序的有关措施（药剂科）。

（3）、药品供应满足临床需要。建立突发事件药品与药事管理的机制 制定突发事件药品供应与管理预案，包括自然灾害、电脑病毒、群体伤害事件等（药剂科）。

（4）、药学部门要建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，制定、落实药事质量管理规范、考核办法

①制定科室各项管理制度，如药品的效期管理制度、处方审核制度、处方调配差错登记制度及处理程序等，有序装订且有目录，包括中西药房（药剂科）。

②制定各岗位的岗位职责，要求不能缺项（药剂科）。③制定各岗位的操作规程，要求不能缺项（药剂科）。④制定责任落实方案及考核办法（药剂科）。

⑤设立药事咨询窗口，附2011年7月以来咨询记录（药剂科）。

⑥2011年7月以来药房的各种登记本，如处方调配差错记录本、不合格处方登记本等统一归档备查（药剂科）。

⑦药事质量管理委员会工作开展记录，每季度会议记录，考核情况登记（药剂科）

⑧门诊中西药房实行大窗口或柜台式法要，住院药房开展单剂量调剂（药剂科）

⑨处方调剂实行双签名，处方调配差错率、处方合格率满足标准（药剂科）（5）、规范临床用药行为，做到因病施治，合理用药 现场抽取归档病历检查合理用药（医务科、药剂科）

（6）、药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测。配合临床开展药物不良反应报告和监测，开展抗菌药物临床应用监测，为患者提供合理用药的咨询，积极推广个体化给药方案

①设立用药知识宣传橱窗，附2011年7月以来宣传橱窗内的内容，每年不少于四期(药剂科)。

②2011年7月以来药讯，每年不少于四期（药剂科）。③建立药品不良反应监测报告制度（药剂科、质检科）。

④医院建立药品不良反应监测小组的文件及相关制度（质检科、药剂科）。⑤2011年7月以来药品不良反应监测工作活动记录（药剂科）；医院制定医院药物合理应用制度（药剂科、医务科）。

⑥制定抗菌药物合理应用实施细则（医务科、质检科）。

⑦2011年7月以来抗菌药物定期检查及书面分析、评价记录（药剂科、医务科、院感科）。

⑧医院成立处方点评委员会的文件及处方点评制度、处方点评标准（医务科、药剂科）。

⑨2011年7月以来处方点评的资料（医务科、药剂科）。

（7）、加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品采购、使用与安全保管）

①建立特殊药品管理制度及相关管理规定，包括采购、保管、使用、报废过期销毁等（药剂科）。

11、输血质量管理预持续改进

（1）、落实《献血法》、《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定

①制定科室各项管理规章制度，有序装订并有目录（输血科）。②制定各个岗位职责（输血科）。

③独立设置，有专职人员，布局流程合理，相关布局图、流程图（输血科）（2）、具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床需要 ①统计实际库存血量清单，要求约为周用血量的50%（输血科）。②2011年7月以来值班表和交接班记录（输血科）。（3）、建立质量监测、考核和信息反馈制度。

①成立输血质量管理委员会的文件，附2011年7月以来质量管理委员会的会议记录，要求每半年召开一次（输血科）。

②建立输血质量考核方案及实施细则，附2011年7月以来考核资料（输血科）。

③2011年7月以来输血科的室内质控记录和室间质控记录，附输血科报废血液的处理规定（输血科）。

（4）、制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范，执行输血前检验制度

①制定输血感染控制方案，且要符合医院感染管理标准（输血科）。②制定输血技术操作规范，附2011年7月以来对我院输血感染控制的执行情况的定期检查和改进措施记录（输血科）。

③2011年7月以来输血不良反应监测回报单，制定输血不良反应报告登记制度（输血科）。

（5）、掌握输血适应症，科学、合理用血，开展自体血回输的临床应用 ①建立临床用血申请、用血审核、会诊及受血者签输血同意书制度(医务科、输血科)；

②严格掌握输血适应症，积极开展成分输血，输血率≧85%。附相关记录（输血科）

12、医院感染管理：（1）、医院感染管理各项制度

①制定医院感染管理各项制度，并有2011年7月以来组织督查记录（院感科）

②2011年7月以来医院感染管理工作计划和总结。（院感科）

③医院感染管理委员会文件，各科室院感监控小组名单及院感相关岗位责任制，有2011年7月以来定期研究、协调和解决有关院感问题的记录（院感科）

④院感专职人员每年有培训。制定全体工作人员培训计划，附2011年7月以来培训资料及记录（院感科）

（2）、医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求 ①制定医院感染爆发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等得控制预案（院感科）

②有医疗废物分类、收集、运送、暂存、登记工作及处置人员个人防护的规定，并符合相关要求。（院感科）

③相关重点部门布局符合要求。附布局图示（相关重点部门、院感科）（3）、落实医院感染的监测、诊断和报告制度

①制定医院感染监测和报告制度，并有2011年7月以来对医院感染发生状况的调查、统计分析记录（院感科）

②开展目标检测，并有2011年7月以来的检测资料、分析评价记录（院感科）

③医院重点部位感染预防方案及2011年7月以来的控制情况记录（院感科）

④对重点部门有消毒、灭菌效果检测，附2011年7月以来的检测、查找原因、评价资料（院感科）

（4）、加强对医院感染控制重点部门的管理 院感科督促各相关重点部门按要求落实（5）、手卫生

院感科督促医务人员按要求落实（临床、医技科室）（6）、合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测

①抗菌药物合理使用指导小组文件，有方案、具体措施，有抗菌药物合理使用制度，附2011年7月以来定期检查用药分析及评价记录（院感科、医务科）

②开展医院感染病原体分布及抗感染药物敏感性检测，附2011年7月以来的相关记录（院感科、检验科）

13、病案质量：

（1）、下发《病历书写基本规范（试行）》，制定确保病历安全的措施，有2011年7月以来组织学习的资料记录。（医务科）

（2）、2011年7月以来运行病历（现行病历）检查结果，包括检查发现的问题汇总、评价、整改措施并建立有效反馈机制（医务科、质检科）

（3）、病案使用计算机管理，建立快捷查询系统，使用ICD-10进行疾病编码及手术分类管理，有病历归档、借阅、复印制度，附2011年7月以来借阅登记本记录，要求双签名（病案室）

（4）、病历保管符合相关要求（病案室）

（五）护理质量管理与持续改进

一、医院有健全的护理管理组织体系，责任明确。

1、根据医院的功能任务，建立完善的护理管理体系。⑴ 建立三级护理管理体系，实行三级管理（院办、护理部）

⑵ 建立护理管理成员资料，各级护理管理人员的学历、职称相符（护理部、各护理单元）

2、护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。⑴护理部分工合理，职责明确（护理部）

⑵有2011年7月以来目标管理责任制、计划、总结等相关资料，年计划目标达标率≥85%（护理部）

3、护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。

⑴ 有护理工作制度、相关制度的监督机制资料（护理部、各护理单元）（2）2011年7月以来护理部与相关科室的协调情况记录（护理部）

4、有护理质量管理委员会并开展护理质量管理工作。（1）护理质量管理委员会文件。（护理部）

（2）有2011年7月以来护理质控年计划及季、月考核内容，整改措施（护理部）

二、护理人力资源管理

1、对护士的管理有明确的规定。（1）护士管理相关制度（护理部）

（2）护士使用、任免、奖惩制度（院办、人事科、护理部）（3）为聘用护士办理“三险”（院办）

2、对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求。（1）各类护士的资质资料（护理部、人事科、各护理单元）（2）2011年7月以来护理人员排班本（护理部、各护理单元）

（3）2011年7月以来特殊专业科室（如重症监护室、急诊室等）护士接受相关培训的记录（护理部、重症医学科、急诊科、手术室、新生儿室、产科）

3、对各护理单元护士人力的配置有明确的原则与标准，确保满足实施等级护理的质量与患者安全。

（1）制定各护理单元的配置原则与标准（护理部）（2）人员配备满足相关标准及要求（院办、护理部）

4、有紧急状态下对护理人员资源调配的方案

制定具体调配方案（护理部）

5、制定并实施护士的在职培训计划。实施对护士的绩效考核和工作评价。（1）明确专人分管护士在在职培训工作，附2011年7月以来在职培训计划（护理部）

（2）满足相关培训标准，有2011年7月以来在岗5年以下护士规范化培训记录（护理部）

（3）有护士长护理管理知识培训记录

三、建立健全护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、及各科疾病的护理常规和技术操作规范。

1、结合科室实际制定护理工作制度、护士岗位职责、各科护理常规、操作规程（护理部、各护理单元）

2、护士知晓并落实相关护理工作制度、岗位职责和工作标准、护理常规、操作规程（各临床护理单元）

四、制定并落实护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。

1、建立基础护理质量评价标准（护理部、各临床护理单元）

2、建立专科护理质量标准（护理部、各护理单元）

3、建立质量可追溯的机制，有2011年7月以来定期与部定期对护理质量标准进行效果评价、整改记录（护理部、各护理单元）

4、加强护理病历书写质量（护理部）

5、制定重点护理环节的管理、应急预案处理程序（护理部）

五、临床护理工作以病人为中心

1、按相关要求督促落实（护理部）

2、制定术前访视及术后支持服务制度（护理部）

3、配备基础护理用品（护理部、设备科）

六、危重病人的护理质量

1、制定危重患者护理常规，根据要求正确记录，记录真实、准确、规范完整（各护理单元）

2、保证监护仪的有效使用，定期检查，有2011年7月以来检查记录（各临床护理单元）

3、对重点部门进行重点管理，附2011年7月以来定期检查记录、整改措施（护理部、重点部门）

4、按相关要求督促落实（护理部）

5、制定护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度，附2011年7月以来相关记录（护理部）

(1)业务查房：护理部1次/季，护士长1次/月(2)夜查房1次/日

七、制定并实施护理差错报告和管理制度

1、制定护理差错报告和管理制度、护理差错事故应急预案，附2011年7月以来处理记录（护理部、各护理单元）

2、制定专项护理质量管理制度（护理部）

3、有2011年7月以来护理差错分析评价、改进措施记录（护理部、各护理单元）

八、手术室和中心供应室管理

1、制定相关的工作制度、工作程序、岗位职责、应急预案和操作常规（手术室、中心供应室）

2、中心供应室工作流程合理，附流程图（中心供应室）

三、医院安全(一)医疗服务安全 1：加强医疗服务安全管理

（1）、建立医疗安全管理组织的文件（医务科）。

（2）、有2011年7月以来开展医疗安全服务监督检查、评价和改进措施记录（医务科）

2：开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识

（1）、2011年7月以来，开展医疗服务安全教育活动相关资料，包括简报、文件、照片等（党支部、院办、医务科）。

3：定期开展医疗质量和医疗服务安全分析，努力减少医疗安全隐患 2011年7月以来，质量管理组织和相关职能科室定期开展质量和安全分析的报告，每年至少4次。（质检科）

4：制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案

（1）、2011年7月以来医院医疗事故统计表（医务科）。

（2）、制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，2011年7月以来，如

有发生重大医疗过失行为和医疗事故，应有报告处理结果（医务科）。

5：有防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施

按照卫生部《医疗卫生机构灾害事故防范和应急处置指导意见》要求，制定各类防范非医疗因素引起意外伤害事故的安全管理制度和措施。（后勤科）

6：有保护医务人员职业安全的措施

（1）有保护医务人员职业安全的设施、设备和措施。（院感科、设备科）（2）医务人员掌握职业安全知识及处理程序（院感科、医务科）(二)建筑、设备、设施安全

1、建筑符合《综合医院建筑设计规范》。

（1）医院总体规划（后勤科）。（2）医院总体规划图（后勤科）。

（3）对现建筑改造的方案及措施。（后勤科）

2、设备、设施安全运转，防止漏电、漏气、漏水等现象。

（1）2011年7月以来大型设备、重要设施安全运行记录（设备科、后勤科）。

（2）大型设备、重要设施有防漏电装置及安全警示标志（设备科、后勤（3）供电、供气、供水管道无泄漏现象（后勤科）。（4）重点设备用房设置空调和通风设施（后勤科）

3、消防通道畅通，无障碍；消防设备齐全，标志醒目，专人管理（1）医院建筑通过消防验收,有消防验收文件；（后勤科）（2）建立火灾事故应急预案，管理职责明确；（后勤科）（3）消防设备、标志及预警系统齐备、有效；（后勤科）（4）消防疏散通道畅通，应急通讯联络可靠；（后勤科）

（5）2011年7月以来医务人员进行消防知识培训和演练资料。（院办、后勤科）

4、具有双路供电系统和自备发电配送能力（1）医院具备双路供电系统；（后勤科）

（2）医院配备自备电源，其配送能力能保证重要科室的用电需要。（后勤科）

5、医疗废物及污水处理符合有关规定

（1）医院建立污水污物处理程序、检验登记制度并有专人管理，职责明确，附2011年7月以来登记记录（后勤科）

（2）污水处理系统通过验收，有验收资料（后勤科）(三)危险物品及要害部门安全

1、建立医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度并认真落实

（1）建立危险品安全管理制度，有专人管理，职责明确。（检验科、药剂科、影像科等）

（2）危险品仓库有防盗设施，库内物资登记资料齐全，帐物相符，附2011年7月以来登记记录。（检验科、药剂科、影像科等）

2、有处理放射事故等意外事件的预案

制定放射事故等意外事件预案（影像科、检验科、医务科）。

3、重要设施、设备有安全管理制度，定期检查、检修并有记录，有安全警示标志。

制定安全管理制度，有安全警示标志，有2011年7月以来检查、检修记录（影像科、检验科、后勤科、设备科）

四、医院服务

（一）维护患者合法权益

1、能够提供多层次的医疗护理服务，满足患者不同层次的需求

（1）医院特需医疗服务的明确质量标准和收费标准（医务科、物价科）。

2、尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利。

（1）建立尊重和维护患者权益的相关制度和具体措施（医务科、临床、医技科室）。

（2）落实知情同意制度，明确并执行书面知情同意的项目（医务科、临床各科室）。

（3）临床科室严格履行知情同意手续，要求履行告知率达100%（医务科、临床医技科室）。

（4）医患沟通时根据不同的对象采取适宜的形式和语言,特别是准备手术或特殊诊疗的病人要求其了解手术或诊疗风险等情况（临床、医技科室）。

（5）对于非医保用药和检查、高额费用或耗材，应实行事先告知同意制度（临床科室落实）

3、适时发布医疗服务信息，如单病种平均住院日、单病种费用等（1）2011年7月以来我院定期向社会公布的医疗服务信息，包括公布的方式和途径（院办、医务科）。

（2）医院定期向各科室公布的医疗服务信息分析报告，附2011年7月以来的分析报告（医务科落实，临床医技科室存档）；

4、建立并落实医患沟通制度，及时、妥善处理和反馈患者的投诉（1）建立医患沟通制度（医务科制定、临床医技科室存档并落实）；（2）医院采取多种形式，如座谈会、问卷调查、来访或投诉接待等，落实医患沟通制度（医务科负责完成2011年7月以来座谈会记录及问卷调查、来访或投诉接待记录等，临床医技科室负责完成2011年7月以来科室座谈会记录、投诉接待处理记录等，2011年7月以来医院的满意度调查结果科室存档）。（党支部、医务科、临床科室）

（3）设立医患沟通办公室，制定投诉处理制度和程序，明确专人负责投诉处理，职责明确（医务科）。

（4）2011年7月以来投诉处理资料（医务科）。

（5）以醒目的标识公布投诉地点、电话（后勤科、医务科）(二)服务行为和医德医风

1、加强医德医风建设，贯彻落实法律、法规、规章等有关规定。（1）医院开展文明服务的有关制度和医德医风奖惩规定，附2011年7月以来落实记录（党办）。

（2）医院采取的具体有效措施（党办）。

2、严禁索要、红包、收受回扣和谋取其他不正当利益

（1）防控收受红包、回扣和牟取其他不正当利益的长效机制（党办）。（2）及时处理违纪违规行为并进行通报批评，附2011年7月以来记录（党办）。

3、会诊医师按规定及时到位，严禁推诿、拒诊患者，病人对医院服务满意（1）2011年7月以来我院综合满意度调查结果（要求≥85%）（党办）。（2）医院会诊制度（医务科）。

（3）查看会诊制度的执行情况（临床、门急诊落实）。

（4）医院首诊负责制制度，查看制度执行情况（临床、门急诊落实）。

（三）服务环境和服务流程

1、门诊应该提供就诊咨询、导诊以及其他便民服务（1）有导诊、咨询台（门诊部）；

（2）门急诊提供轮椅和推车数量达标（门诊部、急诊科、后勤科）；（3）门急诊提供饮水和电话等便民措施（门诊部、急诊科、后勤科）

2、服务环境和设施清洁、舒适、温馨、服务标识规范、清楚、醒目（1）医院环境和设施清洁、舒适、温馨（后勤科）；

（2）服务标识规范、清楚、醒目，准确连贯（医务科、门诊部、后勤科）；

3、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性服务流程合理、便捷（1）有入院与出院、诊断与治疗、转科与转院告知程序，各项服务流程合理、便捷，环节之间无缝链接（医务科、临床、医技科室）。

（2）重危和行动困难病人实施转科、转院和诊疗时应有专人护送（临床各科室）

4、优化流程、简化环节

挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，患者等候时间达标（财务科、医保科、药剂科、门诊、医技科室）

5、采取有效措施，提高医技科室工作效率

缩短出具检验、检查报告时间，报告时限达标（医技科室）

五、教学、科研管理与水平

（一）教学管理与水平：（1）、承担培训文件（院办）。

（2）、2011年7月以来，各种培训人数及合格率统计表（医务科）。（3）、有教学管理组织，有一名院领导分工负责教学管理（院办）（4）、有教学规划和工作计划（护理部、医务科）

（5）、有教学工作规章制度，相应教学设施与设备，附2011年7月以来监督、检查、评价记录（院办、护理部、医务科、设备科）

（6）、有在职职工在职教育规划，建立继续医学教育管理制度和人才培养实施办法，附2011年7月以来实施记录（院办、医务科、护理部）

（7）、有备课、评教评学和检查下听课制度，有相应条件满足临床教学需要（院办、医务科、护理部）

（二）科研管理与水平：

（1）、专（兼）职人员负责科研管理，制定相应工作制度（医务科）。（2）、建立科研档案，档案规范、资料齐全（医务科）。（3）、有鼓励开展医学和管理科研办法（医务科）（4）、有科研与临床相结合应用的制度或计划（医务科）（5）、2009年以来医学核心期刊杂志发表论文资料（医务科）（6）、2009年以来获地厅级以上科技成果奖或立项资料（医务科）（7）、承担下级医院初中级卫生技术人员临床进修和培训任务的文件（院办）

七、统计指标（均为2011年7月以来）

法定传染病报告率：我院收住传染病人数、传染病报告例数。（防保科）药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率。（党办）

完成政府指令性任务比例：政府下达的任务文件及执行记录（院办）（1）门诊诊断与出院诊断符合率≥90%（医务科）（2）入院诊断与出院诊断符合率≥90%（医务科）（3）手术前后诊断符合率≥95%；（医务科）（4）临床与放射线诊断符合率≥90%；（医务科）（5）临床病理诊断符合率≥90%；（医务科）（6）入院三日确诊率≥95%；（医务科）（7）门诊收治待诊率≤5%；（医务科）（8）B超检查阳性率≥30%；（影像科）（9）大型X光机检查阳性率≥60%；（影像科）

（10）临床化学室间质评实验室年平均每次PT>75；（检验科）（11）临床化学室内质控各项CV值在允误差范围内（检验科）

（12）细菌质控，参加血液学室间质评全年平均及格PT>60，免疫室间质评全年平均成绩及格PT>60（检验科）

（13）尸检率≥10%（医务科）

（14）单病种治愈好转率≥平均值（与省内同级医院相比）（下同）（医务科）

（15）危重病人抢救成功率≥80%（医务科）（16）病房抢救成功率≥84%（医务科）（17）无菌手术切口甲级愈合率≥97%（医务科）（18）单病种病死率≤平均值（医务科）（19）住院产妇死亡率≤0.02%（医务科）（20）活产新生儿死亡率≤0.5%（医务科）

（21）单病种术后十日内死亡率≤平均值（医务科）（22）麻醉死亡率≤0.02%（医务科）（23）门诊处方合格率≥98%（质检科）（24）门诊病历书写合格率≥90%（质检科）（25）住院病历甲级率≥90%（质检科）（26）X光摄片甲级片率≥40%（影像科）（27）护理技术操作合格率≥90%（护理部）（28）基础护理合格率≥90%（护理部）（29）特护、一级护理合格率≥90%（护理部）（30）五种表格书写合格率≥98%（护理部）（31）常规器械消毒合格率≥98%（院感科）（32）责任制护理病区数≤10%（护理部）（33）陪护率≥8%（护理部）

（34）住院病人就餐率≥80%（后勤科）（35）治疗饮食就餐率100%（后勤科）（36）病床使用率适宜范围85-90%（病案室）（37）平均住院日≤18天（病案室）（38）病床周转次数≥20次/年（病案室）

（39）副主任医师以上出门诊≥2次/周，主治医师以上人员出普通门诊每周三次以上（医务科）

（40）医疗仪器设备完好率80%（设备科）

（41）院内感染率≤8%（院感科）

（42）无菌手术切口感染率≤0.5%（医务科）（43）昏迷、瘫痪病人褥疮发生数0（护理部）（44）传染病登记报告漏报数0（防保科）

（45）一级以上责任医疗事故发生数0，医疗事故正确处理率100%，重大医疗过失和医疗事故报告率100%（医务科）

（46）每百张病床年严重差错发生数＜1（医务科）

（47）年意外事故发生次数0(含火灾、爆炸、房屋倒塌、造成工作人员人身伤害者)（后勤科）

（48）平均单病种医疗费用≤平均值（财务科）（49）平均每门诊人次医药费用≤平均值（财务科）

（50）卫生技术人员三基考核合格率100%（医务科、护理部）（51）一人一针一管执行率100%（院感科）

要求：

（1）、全院各科室务必按照分解的任务将上述资料准备好，届时上报一份到创甲办。

（2）、分解标准涉及到多个科室的，要按照科室职责各自准备好本科室涉及到的资料，不得推诿。

（3）、资料不会的，要积极想办法补齐，做到“宁滥毋缺”，能够说明问题的材料一定要搜集好。

（4）、届时，由院领导带队组织力量深入到责任科室对照三类标准分解任务进行一次全面督促检查。

（5）、有时间限制要求的，要按照时间要求准备资料，无时间限制的，以最近一份文件资料为准。

（6）、各标准项目中要求重复准备的资料，要重复准备，以备装入不同的档案。

（7）、有文字资料的，要准备文字资料，没有文字资料的，要按照要求落实到位。（8）、要求成立的组织机构，在规定时间范围内的，既要有成立的文件，又

要有事后成员调整的文件。

（9）、本次任务分解完成情况列入对各科的质量考核和创甲专职人员考核的内容，兑现奖惩。

二甲医院评审中 护理部任务分解 篇2

1 工作方法

1.1 健全组织, 明确责任

成立以分管院长为组长的护理在职教育管理领导小组, 科室成立护理教学管理小组, 明确职责。制定《护理教学管理制度》《护理科研管理制度》《护理人员在职培训管理制度》和《护理人员在职教育管理方案》, 内容包括岗前培训、毕业后规范化培训、层级培训、专科护士培训、护理管理干部岗位培训、护理人员继续教育、外出进修培训等。遵循“以点带面”“促两头带中间”的教育原则, “点”即以医院等级评审为切入点, “两头”即一头为护士长、专科老师和科室骨干, 另一头为新聘护士。

1.2 分层次全面实施培训与考核

1.2.1 加强护士长培养

(1) 每年初院内举办1期护士长管理培训班, 为全年工作打好基础。 (2) 指定新老护士长一对一帮带。 (3) 制定《护士长岗位目标管理考核评价标准》及《护士长考核测评表》, 内容涉及护理教育, 对考核结果不理想的护士长实行科护士长蹲点帮带。 (4) 采取“请进来、走出去”的方式, 聘请省内外专家来院授课, 就护理管理中的困惑、难点及医院等级评审相关问题现场答疑。组织全体护理管理干部参加省级医院管理实践、学术交流活动, 到首批通过评审医院跟班学习。

1.2.2 加强新聘护士规范化培训

新聘护士规范化培训周期为1年, 实施培训计划, 示教室专人管理, 在全天开放, 脱产集中理论强化培训的基础上, 每月理论考试1次, 每半月培训考核2项操作, 将每项操作标准制作成视频, 临床考核验收。科室实行“一对一导师制”带教, 每周、每月有计划、有考核、有效果评价, 发放《培训手册》, 作为技术档案。

1.2.3 加强护理骨干培养

(1) 将40岁以下、主管护师以上、表现良好、综合素质高、在科室发挥带头作用的人员纳入骨干范畴, 作为护士长候选人、质量控制员、等级评审员全面参与质量、教学、资料等管理。37名护理骨干通过竞聘成为护士长、助理护士长、护理部干事。 (2) 举办年轻护士岗位胜任力技能大赛。参赛项目包括理论考试、操作考核、即兴写作与演讲, 明确考核标准和权重比例。经过动员、选拔、参赛、表彰4个阶段, 50名优秀选手进入决赛, 促进青年护士综合能力提升。 (3) 组织162名护理人员院内儿科、新生儿科、重症监护室 (ICU) 、神经内科、普外科、内分泌科短期轮科培训, 学习职业素质、整体护理、伤口护理及小儿静脉穿刺、经外周静脉置入中心静脉导管 (PICC) 、气管插管、呼吸机使用等技术。

1.2.4 加强专科护士培养

(1) 指导急诊科、ICU、手术室、移植科、新生儿科、肿瘤科制订专科护士培训计划并落实。 (2) 制定6个专科护理小组 (静脉输液、伤口护理、管道护理、介入护理、糖尿病护理、危重病人护理) 工作目标, 健全制度职责。小组每季度授课1次, 不定期护理查房及会诊。PICC门诊行置管316例, 维护3 194例次, 对28个临床科室置管横断面调查并针对问题进行整改;伤口护理小组对120余例次疑难伤口进行指导, 2次院外会诊, 6次上门服务;糖尿病小组会诊90余例次;伤口门诊自2013年7月份成立以来接诊2 000余例次, 护理造口病人400余例次;管道护理小组对各种类型管道的护理及标识进行了规范。32人参加学会组织的专科护士培训并获相应资质。 (3) 重症医学科、新生儿科、手术室申报并接受湖南省专科护士培训实习基地现场评审, 重症医学科成为省级专科护士培训实习基地。

1.2.5 落实医院等级评审继续教育工作

(1) 将要掌握的内容编成《应知应会》手册, 随身携带, 定期抽考。 (2) 列出需要培训的内容, 制定培训方案。 (3) 举办规章制度与等级评审理论知识考试和抢答赛。 (4) 科室组织工作流程、应急预案演练, 形成演练—总结—再演练培训模式。护理部主持和参与护理人力资源调配、新生儿丢失、新生儿窒息、过敏性休克、手术安全核查、停电、地震、突发群体性伤害事件医疗救治、重大传染病应急处置等演练。 (5) 分层次组织呼吸机、心肺复苏、除颤仪、心电监护、心电图机等10余种抢救仪器设备相关知识及操作培训。示教室派专人分次分批示教、指导及考核验收1 260人次。 (6) 按计划、分步骤、分章节进行三基理论考试2 258人次, 平均分85.57, 通报考核结果, 按《护理三基考试管理规定》奖惩。

1.2.6 组织形式多样的教学活动

(1) 编辑50件“一医护理工作掠影”视频作品, 应用于临床教学, 规范治疗、护理、康复、健教流程。 (2) 按《在职教育培训方案》落实每月1次全院业务讲课和护理操作示范、每月2次以上护理查房及疑难病人会诊、每季度1次护理沙龙及大科内业务讲课, 每半年1次护理双语查房。 (3) 每年在批量接受进修、实习人员前举办带教老师培训班。

1.2.7 开展丰富多彩的学术交流活动

(1) 举办国家级继续教育项目“急危重症病人护理安全管理与持续质量改进研讨会”, 13位省内外知名专家围绕护理服务体系建设及成本管理、护理安全目标管理及安全文化建设、护理品质管理等议题进行授课。 (2) 与《当代护士》杂志社联合举办全国“优质护理服务与护理科研创新研讨会”, 对14项护理革新的学术成果进行交流、评奖。 (3) 成立医院IV Team培训中心, 举办全市静脉治疗研讨会。 (4) 200余人次参加院外各种会议及进修培训, 开展汇报讲座。 (5) 邀请香港护士培训与教育基金会资深康复护理专家来院进行康复护理技术的现场授课与指导。

2 结果

2.1 专业技能和护理质量提高

在全省护理岗位技能创新竞赛中, 我院代表本市参赛并荣获团体组织奖, 1人夺得重症监护铜奖, 是全省29个地市代表队中仅有的3个获奖队之一。《当代护士》杂志以“追求卓越绽放璀璨———常德市第一人民医院护士规范化培训工作卓有成效”为题专题报道我院护士培训工作。2012年、2013年护理质量平均分达96.5分、96.8分。神经内科1名92岁的中风病人意识昏迷、全身消瘦, 住院500多天未发生一起护理并发症, 出院后家属送来锦旗。1造口病人, 因造口周围红肿、糜烂, 严重不适感给病人带来极大痛苦, 国际伤口造口师 (副主任护师) 为病人精心护理, 病人很快康复。

2.2 病人满意率提升

2012年和2013年收到病人心声本表扬留言17 344条、公开表扬信锦旗487件。出院病人满意率分别为95.06%和96.91%。2名我国台湾同胞因交通事故, 经过精心治疗和护理, 病情稳定, 病人及家属对我院的护理工作表示高度的认可, 称赞护士非常贴心。还有病人家属在网站发帖, 盛赞我院护士是“将爱默默奉献给病人的好护士”。多名网友也表示我院“奉献式”的最美护士很多, “工作辛苦, 态度热情, 服务周到”。

2.3 应急能力增强

在高速公路大型车祸中, 16例伤者在19min内全部完成检伤分类、评估伤情、预约检查、急诊处置及住院治疗等, 全程工作有条不紊, 体现了较好的急诊急救水平及公共突发事件的应对能力, 受到社会高度好评。

3 讨论

3.1 医院等级评审是促进护理继续教育的举措

医院等级评审要求三级医院围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”, 强化管理, 提供优质服务。只有提高护理人员专业素养, 才能提高护理质量, 提升服务品质, 确保护理安全, 才能深化“管理出效益”的内涵, 才能达到医院等级评审的最终目的。

3.2 护理继续教育是转变服务观念的保证

教育和培训不仅是机械的理论学习和操作训练, 而是在领会和潜移默化中深化以“病人为中心”的服务理念。通过全员、全程、全面参与教育与培训, 服务观念转变。2名护士不顾自身安危勇救跳楼病人的优秀事迹, 被省、市媒体誉为常德的“最美护士”, 并被推荐为“中国好人榜”候选人。肾病内科1病人, 入院时骶尾部压疮坏死深达骨膜, 全身恶臭, 管床护士每天不厌其烦地为病人做护理, 擦浴、翻身、清创, 换药, 让病人感觉清爽舒适, 病人及家属非常感动, 赞誉护士做了子女都做不到的事情。

3.3 改进培训模式是提高培训效果的条件

护士的专业知识和专业技术水平很大程度上需通过技术操作和解决实际问题的能力来体现, 把机械记忆转化为形象记忆, 达到最佳的效果[1]。由于医院发展, 近3年新聘护士成倍增加, 年轻护士更需要通过教育和培训获取经验。将强记改为演练后, 体验情景, 熟练掌握了应急处理流程, 提高了团队协作精神, 医护之间配合更加默契, 医生诊疗操作、护理操作及医嘱的执行更加有序[2]。

医院等级评审, 旨在通过评审标准的对照, 找出问题和差距, 促进医院持续改进, 并形成新的管理模式。我院护理工作将以此为契机, 保障质量、优化流程、改善服务、提升品质。将护理管理引入科学化、规范化、精细化的轨道, 以适应人民群众日益增长的健康需要, 适应医疗体制改革的需要, 适应护理专业发展的需要。

摘要：[目的]总结医院等级评审护理继续教育的方法。[方法]护理部以开展第2周期三级综合医院等级评审为契机, 分层次、分阶段、分专科强化继续教育, 通过健全组织, 加强护士长、护理骨干、新聘护士、专科护士的培养, 积极开展学术交流。[结果]护士专业技能增强, 护理质量提高, 病人满意度提升。[结论]开展医院等级评审, 认真落实继续教育是转变服务观念, 提升服务品质的有效途径。

关键词：医院等级评审,护理继续教育,护理质量

参考文献

[1]余荣, 刘仁群.零碎时间学习法在护士在职培训中的应用[J].护理研究, 2011, 25 (3B) :743-744.

二甲医院评审中 护理部任务分解 篇3

【关键词】医院评审；持续改进；评审标准

医院等级评审是推动医院现代化管理及医疗事业快速发展的有力手段，是检验医院综合实力的标准[1]。我院在三级甲等医院评审中，护理部发挥了积极的重要的作用，在云南省卫生厅、卫生部的评审中，得到了评审专家的一致好评，2013年6月顺利通过省卫生厅、卫生部三级甲等医院的评审。现将护理部在评审期间的工作总结如下：

1 统一思想，提高认识

护理部多次组织召开护士长会议，统一对等级医院评审重要性的认识，并且树立“众人拾柴火焰高”的理念，增强每位护士长的责任感、紧迫感、使命感。在此基础上，认真组织学习卫生部《 三级综合医院评审标准实施细则》（2011年版），要求护士长对照《实施细则》进行逐条梳理，严格自查，分析评估，狠抓落实。

2 把握标准、重视台账

《三级综合医院评审标准实施细则》内容多，范围广，共6章，护理除了《护理管理与持续质量改进》外，第一章至第六章涉及护理共计128款，其中核心标准11款，渗透在医院服务、患者安全目标管理、医院感染管理、医院综合管理等其他项目中，可见护理管理涉及面之广、任务之重。此次评审是以现代评审、评价理念、角度、标准、流程、方式和方法，紧密围绕"质量、安全、服务、管理、绩效"五大要素横向关联性及逻辑性进行的科学评价与分析，要求各医院管理者树立可持续发展及应对评审常态化的理念[2]，坚持“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”，确保患者能得到安全的、高质量的、具有就医感觉的医疗服务。护理部组织学习《实施细则》同时，将台账资料作了分层、分线梳理，哪些是护理部层面的、哪些是科室层面的或护理部和科室同时要整理与准备的，做到全面真实、数据正确、图文并茂、符合逻辑。

3 层层培训、加深理解

为使全体护士长充分理解评审标准，医院将评审标准下发至每个科室。护理部主任首先对标准进行梳理，将重点、难点进行分解，通过护士长会议、专题讲座、经验交流、组织外出参观学习，分别对各护士长进行培训，通过广泛的、多层面的培训动员，把评审标准落实到每个岗位每个环节中去，带头在全院营造浓厚的迎评氛围。

4 落实标准，确保质量

4.1在设及护理的条款中5.3.2.1、5.3.3.1是护理核心条款，是此次评审护理工作的重点。开展扎实、有效的优质护理，成为等级医院评审的前奏，其结果势必影响医院的评审。在医院的大力支持下，我院通过增加人力资源、采取“扁平化”排班模式、增加绩效等方式，让优质护理服务标准走下墙，走向患者身边。2010年5月，我院通过2个示范病区，逐步增加到4个病区、8个病区，通过强化基础护理，做实生活护理，深化护理内涵，改善护理服务，提升护理队伍的职业形象，全面提升护理服务质量，提高病人满意度。到2011年底，全院21个病区全部开展优质护理服务，2012年11月，21个病区一次性通过云南省卫生厅的验收，取得了较好的社会效益。

4.2在医疗实践中护理人员接触患者最为频繁，在预防和控制医院感染方面护理人员占有重要的地位。护理管理在医院感染的管理中具有十分重要的意义，贯穿于护理活动的全过程，涉及护理工作的方方面面。在护理管理中，建立健全护理三级管理体系，制定消毒隔离考评标准，严格强化管理。消毒隔离督查组定期、不定期的进行检查，各种检查情况详细记录，对存在问题及时指出，限期整改，并进行效果评价，检查结果与奖金挂钩，护理部每月通报结果。

5 完善制度，持续改进

5.1强化护理质量控制组的作用，分设优质护理、病房管理督查组；危重病人、护理文件督查组；护理教学督查组；急救药（物品）督查组；消毒隔离督查组五个大组。各督查组组负责对照标准对各项制度职责、操作规程、护理常规、服务流程进行修订、完善、督查。各护理单元结合科室实际完善本科室的内容，科室质控小组每周进行检查，发现问题，认真记录，及时督导整改。护理质量管理委员会负责检查各项制度职责的落实，各组按照标准，负责完成督查主要内容有：

5.2分级护理、优质护理落实情况、床头交接班、护理差错管理等核心制度的落实。

5.2.1全院统一购置更换急救车及车内急救药品和物品，制作药品摆放示意图、抢救药品口诀。

5.2.2加强高危险药物如氯化钾、浓氯化钠、化疗药物与普通药物分类存放的管理，使用红色标识，提高用药安全。

5.2.3完善各种识别标志如“腕带”识别标识的使用，由重症患者使用“腕带”，改为对每一位患者男患者为兰色，女患者为粉红色。

5.2.4护理不良事件管理。

5.2.4.1对需要特殊护理的患者，使用各种警示标识牌：防跌倒、防压疮、防管道滑脱、皮试阳性、氧气四防卡等。护理教学督查组负责制定详细的“三基”培训、操作考试考核计划，分组进行督导、落实、检查，考试不合格再次补考，直到达标为止。

6 实战演练，提高应检能力

针对标准中每个知识考核点，护理部专门作了归纳与分类，哪些是要查资料的，哪些是问护士的，哪些是问病人的，哪些项目实地操作等等，帮助大家有计划、有步骤准备。准备初期护理部着重分批、分時段对全体护理人员进行了一系列的培训，培训的内容主要有：护理管理核心制度、应急预案、关键环节服务流程等。为确保护理质量，培训均安排在中午和晚上进行。本着“众人拾柴火焰高”的理念，每位护士在毫无怨言完成繁重日常工作的情况下，放弃休息，不辞辛苦地参加培训，期间听到最多的一句话是打给家人的电话—我晚饭又不能回来吃了。护理部也花了1个月时间，对全院护士作了心肺复苏培训，准备中期护理部分别对全院各科的台账资料作了检查与指导，组织科室骨干，先后8次对标准台账进行统一。准备后期护理部又对照标准重新梳理检查，查漏补缺，特别是应知应会知识点，要求每位护理人员人人过关掌握。ICU、急诊医学科是这次检查的重头戏，医院、护理部多次进行实战演练，不断提高护士的应急能力。

6 体会

医院的发展、护理工作的提升远不是一次评审就可一蹴而就的，通过等级医院的评审，护理部认真解读、梳理标准，层层动员培训，全体护理人员在护理部的领导下众志成城，团结一心，对照标准逐条自查、及时整改，不断总结既往经验，立足新的起点，逐步使各级人员落实标准的意识不断增强，持续质量改进的理念不断强化，逐步形成了按照标准良行运行的有效机制。由此可见，护理部在医院等级评审发挥了关键性作用，达到了等级医院评审标准方针“以评促建、以评促改、评建并举、注重内涵”，使医院的护理工作更好更快发展。

参考文献：

[1] 王家凤 《中国医药卫生》2013年第2期

二甲医院评审中 护理部任务分解 篇4

目录

 医院等级评审中各科护士长必备资料  护理质量检查考评制度  护理工作会议制度  护理人员继续教育制度  护理人员考核制度  护理安全管理制度  护理会诊制度  护理病例讨论制度  导管脱落质量管理制度  皮肤压伤登记报告制度

医院等级评审中各科护士长必备资料

一、护士长必备资料

1.护士长制定本科室长期护理规划，有科内计划及工作总结。

2.护士长定期有对科内中长期护理规划工作落实中存在的问题与缺陷进行追踪分续改进护理工作的实例或数据证明。3.各科建立护士岗位责任制，有岗位责任和工作规范。

4.科室对责任制护理工作有自查、分析、整改记录（每季度一次）。5.科护士长对护理管理目标及护理质量有评价与分析。

6.护士长制定本科室《护理常规》，可操作、适用，有修订。有病区护士培训包括《护理常规》、临床护理技术操作规范》、《基础护理操作技术》、《护理工作应急预案》、《护理核心制度》，对落实情况有检查资料，有分析、反馈及整改。7.护士长定期调查病人满意度并分析结果，有持续改进有成效的资料。如不低等材料。8.科护士长制定的《护理常规》中有《专科护理》内容，并对科室护理人员 9.科室有开展新项目、新技术相应的专科护理常规培训记录。

10.科室对病区护士有培训考核记录（包括修订后的 护理规章制度、护士常规）。11.科护士长有对护理人员关于护理管理制度专项考核登记。12.科护士长有对护理人员关于《永昌县二院护理人员管理制定》、岗位考核记录，要与绩效考核挂钩，每月将考核表交护理部。

13.科护士长有对护理人员关于《护理人员执业准入制度》培训考核记录。14.《护理人员职业防护制度》、《医疗锐器伤的防护》 15.科室设有个人防护用品配备。

16.护士长对护士工作中自身防护和自身保健情况有记录。

17.护士长定期对护士严格遵守操作规程，护理常规执行情况有没有嫉妒，可提供工作持续改进的实例或数据说明。18.护士长实施弹性排班，病区有护理人员排班，分工做。19.护士长有紧急状态下护士人力调配方案，有紧急调配护士记录。20.责任护士选定必须符合护士能级水平。

21.护士长做好护理人员调配记录，体现调配是由。如：工作量大，重大车祸等情况人员调配。22.护士长必须有护理人员科室间援助工作记录。

23.护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容。24.科室有护理应急预案演练记录。25.科室有各护理岗位说明书。26.科室有护理人员绩效考核方案。27.科室有绩效方案征求意见记录。28.科室有病区绩效分配明细表。

29.护理人员有外出进修、会议、学习培训登记、小结。30.患者的护理级别与病情相符，并有相应的级别标示。31.科室对分级护理制度培训考试有记录。

32.护士长对病区分级护理制度进行定期检查、对存在的问题及时改进。33.病区护理质控记录（有关于分级护理专项检查）。34.科室每月上报优质护理开展情况、医院每月对优质护理 35.科室有优质护理专项考核记录、体现持续改进。36.科室根据各专业特点、有细化、量化的实行整体责任 37.科室根据各专业符点制定落实责任制整体护理工作。38.科室有责任护理分配方案。

39.科室定期进行优质护理服务满意度调查（患者、医院 40.科室制度责任护士一日工作流程、工作内容。41.填写患者健康教育护理记录单、责任护士对分管病人 42.护士长对病区责任制整体护理的定期检查情况。43.科室有培训、考试考核记录（危重患者理论和技术 44.科室有护理人员技术档案。

45.科室有《危重患者护理常规》、《护理工作制度、工作评估、安全护理制度、措施》、《病重（病危）患者评估

告与管理办法》、《患者追床与跌倒防范、报告及伤情认识。46.科室有考试考核记录（危重患者护理及工作流程、47.危重患者有《病重（病危）患者评估与护理记录单

48.手术室制定手术期护理常规、《评估制度》、《围手术期护理流程》。

50.对患者及家属、授权委托人做好术前、术后的解释和教育工作，《宣教记录》、《手术后健康宣教记录》。51.科室对手术患者执行围手术期护理常规、评估制度与处置流程。52.护士长有围手术期护理质量检查、督导记录。53.科室有《医嘱查对本》。

54.护士长对护理人员临床工作制度执行情况有记录、分析、改进措施。55.科室有常用仪器、设备和抢救物品管理制、《急救车管理制度》。56.科室对护理人员仪器操作培训考核有记录。57.科室有医疗设备故障应急预案。58.科室有仪器设备故障应急预案演练记录。59.各病区有针对疾病的健康教育宣教材料，并及时更新内容。

60.个性化健康教育讲解、心里疏导、出院指导（落实整体护理计划单）。61.科室开展为患者提供健康教育的方式有多种，（如健康课堂、多媒体）.62.科室走廊壁挂文字宣传与图片、健康教育宣传卡片等。63.护士长对病区护理人员有关于健康宣教方面的培训、考核记录。64.护士长有健康教育的督导检查记录。65.护士长负责病区护理文字培训与考核记录。66.科室有护理查房、病例讨论、护理会诊记录。

67.科室对不良事件及时上报。有针对护理不良事件案例成因分析、进行制度修订，流程完善。68.科室定期有对护理人员进行安全警示教育，有不良事件相关培训。69.科室有“不良事件病案成因分析”书面总结。

70.科室重点对口腔护理、静脉输液、各种穿刺、鼻饲等常见技术操作处理流程进行培训考核，有记录。71.护士长定期有护理操作技术考核记录。

72.科室有落实临床护理技术操作、常见并发症的预防与处理规范，条例或数据。

73.科室有重点环节（包括患者用药、输血、治疗、标本采集、应急预案）培训、考核、演练记录。74.相应科室配有锐器盒、手套、隔离衣、防护镜等防护用品。

二、手术室必备：

75.手术室有对护理人员进行手术室各工作区域功能及要求的培训，考试。

76.《手术室管理制度》、《手术室护理工作制度》、《手术室护士岗位职责》、《手术室配合常规+仪器使用常规》。77.手术室有对手术室护士培训计划，有培训记录及考核记录。78.手术室有对手术室护理人员分配表。

79.手术室有对手术室人员信息表《工作经历2年以内护理人员数占总数17%，则2年一内护士占总数的38.7% 80.手术室有新进护士岗位培训计划及落实记录。

81.手术室根据护士层次制定手术室护士培训方案和培训计划。82.手术室护士长有手术室新聘护士培训考试资料。83.手术室护士长定期进行质量检查，有追踪和评价。

84.手术室护士长制定《手术患者交接制度.》、《接手术患者入手术室流程》、《手术安全检查制度》、《手术安全检查表》、《术中安全用药流程与规范》、《手术患者标本管理制度》、《标本存放送检制度》、《手术室病理标本交接本》。

85.手术室有（手术患者交接记录本）、麻醉药品，第一类精神药品管理制度》、有毒麻药品管理登记本、《高危药品临床使用管理办法》、手术清点记录单、《手术室应急预案》。86.手术室有手术室护理应急预案演练记录。87.手术室有手术室护士培训考核记录。88.手术室护士长制定手术室感染预防与控制管理制度、《手术室感染管理》、《手术室卫生清洁制度》。89.护士长有手术室工作人员培训，考核记录（制度、标准、履职要求）。

90.手术室有《消毒灭菌管理制度》、《医院消毒药械管理制度》、《一次性物品的管理制度》、《医院感染管理与消毒隔离制度》、《医务人员手卫生与监管管理制度》、《医务人员职业安全防护制度》。91.手术室有个人防护用品清单。

92.手术室有护理质量检查分析记录（制度执行、手卫生等）.三、消毒供应必备：

93.供应室有消毒无菌设备。

94.供应室有个人防护用品配备清单。

95.供应室有洁污区分开流程规定、履职要求，有护理人员培训考核记录，做到熟练掌握等。96.供应室制定供应室职业防护要求。97.供应室护理人员分布表。

98.护士长有供应室护士业务技能培训考核记录。

99.供应室有水电气设备使用登记、行政科维修单、供应室医疗设备工作状态记录。

100.供应室制定《供应室工作制度》、《供应室工作流程》、《供应室应急预案》、《供应室有关科室的联系制度》。101.供应室人员认真落实《供应室工作制度》、《供应室工作流程》、《供应室应急预案》定期培训，熟练掌握。102.供应室制定《供应室服务质量调查表》、并每月有调查，有改进。

103.护士长对规章制度及工作流程的不同时间版本，修订内容和时间加注标注。104.感染科及供应室有《供应中心清洗消毒灭菌效果监测要求》文件。105.护士长提供医院感染监控小组名单及专人负责质量监控。106.供应室有监测追溯记录。

107.供应室护士长制定本供应室工作人员在职继续教育。108.供应室护士长定期对护士进行培训，并有考核记录。109.供应室护士长有培训疏导、质量检查及持续改进方案。

四、新生儿科必备：

110.儿科制定《新生儿工作制度》、《新生儿岗位职责》、《新生儿护理常规》、《新生儿专科护理规范》、《新生儿应急预案》。111.护士长对新生儿病室工作人员应对突发事件能力有考核记录。

112.护士长对新生儿病室工作制度、岗位职责和护理常规的不同时间版本，修订内容加注标注。113.护士长定期开展护理应急预案演练，并有记录。

114.科内有护士培训考核记录（包括《新生儿工作制度》、《新生儿岗位职责》、《新生儿护理常规》、《新生儿专业技术规范》、《新生儿应急预案》）。

115.护士长定期检查新生儿室护理质量（工作制度，岗位职责，护理常规，专业技术）有工作持续改进的实例或数据证明。116.护士长对科室护士制定定期专业理论与技术培训、考核，并有记录。117.护士长提供证明：1名护士负责≤6名普通患者或≤3名重症患者。118.护士长定期按工作年限或职称分层培训并有记录。

119.护士长对新生儿病室护理人员能力实施督查与评价，有执行记录。

120.护士长提供责任护士管理新生儿和普通患儿的记录证明：（如护士排班、分工表）等。121.儿科制定《重症新生儿室护理常规》、新生儿室护理质量检查标准、《新生儿制度》等。122.护士长制定科室护士培训计划、培训记录（关于新生儿安全管理制度主要内容与履职要求）。123.新生儿室建立温湿度监测登记薄。

124.护士长定期检查新生儿室护理质量，并有持续改进记录。125.护士长有新生儿护理质量考核的数据与实例，并体现持续改进。

126.制定有关新生儿暖箱、新生儿奶具规范的规定。（《新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范》、《蓝光箱消毒规范》、《配奶间工作制度》）

127.护士长对病区护士培训，有考核记录（手卫生规范、隔离措施与履行）

护理质量检查考评制度

1、护理质量检查考评工作由护理部与护理质量控制委员会成员共同负责。

2、护理部不定期到各病房和科室进行随机抽查，对全院护理质量每月进行一次全面的检查考评，按每月质量检查结果进行奖惩，并与当月奖金挂勾。

3、医院护理质量控制委员会成员每月联查一次，每季度进行综合评价一次，对存在的问题进行原因分析，并提出改进意见。

4、护士长对每班进行检查，做好事先控制、环节控制和终末控制，科室的护理质控小组成员每月活动一次，发现问题及时纠正，定期对本病区的护理质量进行评价

5、护理部定期召开护士长例会，总结本月质量检查情况找出不足，定出改进措施。

护理工作会议制度

1、护理部主任参加院周会。

2、护士长例会每月1—2次，遇有特殊情况随时召开，由护理部主任主持，各科护士长参加，总结布置护理工作。

3、护理专题会议每年召开1—2次。质量控制研讨会每月一次，护理差错总结会每季一次。

4、各科护理人员会每周一次，由护士长主持，传达护士长例会精神，总结上周护理工作质量，表扬好人好事，根据护理部及科室工作安排，布置下周护理工作重点。

5、晨会：本病区全体医护人员参加，夜班护士报告病人情况并进行交接班。

6、公休座谈会：由护士长召开，病人代表参加，每月一次，听取并征求病人及陪属意见，改进工作。

护理人员继续教育制度

（一）岗前教育

1．新分配、调入的护理人员，需经过培训后方可上岗。培训内容：医德医风、护士行为规范、医院各项规章制度、基础护理和中医护理理论、基本技术操作、岗位责任制等。

2．新进护士独立上岗前由有经验的护师以上的人员带教3－4周，经考核能胜任本职工作后方可独立值班。3．新任护士长上任前需经过护理管理知识的学习后方可上任。

（二）继续教育

1．各级护理人员的继续教育在护理部的统一安排下进行，培训后有考核、有鉴定、并记入技术档案。

2．在岗护理人员必需进行有计划地在职培训，采取自学、统一组织学、送出进修培训等多种方法进行，以提高理论知识、技术水平、工作能力和工作技巧。

3．对各层次人员的培训

（1）对护士、护师的培训：

对护士、护师重点从抓三基入手，巩固医学基础理论及护理知识，熟练掌握基础护理及护理技术操作，并能顺利配合抢救。要达到学习中医理论半年的时间，护士学习100学时以上。

（2）对主管护师的培训

①中医理论的培训，凡在病房、急诊科工作的主管护师，要达到学习中医理论一年以上的时间。

②参加学术交流和各科专业学习班，有条件时，送到外院进修学习。

③鼓励参加各类外语学习班，达到借助字典阅读专业外文资料。

④培养科学管理能力，提高临床教学水平，并能总结经验和撰写论文，每年交l—2篇与本专业有关的论文。

⑤参加护理业务查房，不断给予学习和带教任务，每次讲课内容新颖丰富。

（3）对护士长的培训

①学习护士长应具备的条件、素质、业务水平、管理能力和怎样处理好各个方面的关系。

②为了提高护士长的业务水平及管理能力，利用每周一次的护士长例会学习护理杂志及有关内容，组织好护士长的业务查房，督促认真读书学习。

③举办护士长管理学习班，请知名的护理老前辈来授课，争取达到科学化管理水平。

护理人员考核制度

1、护理部每年对全院护理人员进行理论考试1—2次，技术考核1—2次，成绩纳入技术档案，对成绩优异者，给适当奖励，差的适当惩罚，并督促其学习，直到成绩合格。

2、护理部定期对护士长、主管护师、护师、各班护士岗位职责进行检查考核，不定期对各科护理人员的技术操作进行抽查考核，成绩记入业务档案，根据不同的成绩分别给予表扬、鼓励或奖励、批评等措施。

3、护士长对本科护理人员每月进行技术操作和业务理论知识的考核，根据情况制定业务学习计划和内容，并将考核成绩进行记载，采取奖惩措施。

4、护理部对护士长每年进行一次绩效考核。

护理安全管理制度

一、定期对护理人员进行法制和护理安全教育，增强护理安全意识，防止差错事故。

二、建立健全各项规章制度，完善各项技术操作规程，落实各项各类人员岗位责任制，加强护理工作的事先控制。

三、护理部每月对护理质量进行一次检查，讨论分析护理工作中出现的差错事故，提出处理意见，及时纠正出现的问题。每季召开一次质量管理会议。

四、严格执行查对制度和差错事故登记报告制度。定期召开分析会，分析出现差错事故的原因，定出改进措施并视情节轻重给予必要的处分，减少和杜绝差错事故的发生。

五、严格执行无菌技术操作，做好消毒隔离工作。对手术室、产房、供应室、母婴同室等重要部门，加强消毒隔离制度的落实，定期进行细菌监测。对传染病人用过的衣、物、被、褥、房间等做相应的终末消毒，防止院内感染。

六、严格执行交接班制度，值班护士要及时巡视病房，对小儿、躁动的病人要给予适当的防护，确保病人安全。

七、加强各种物品、药品、器械的保管，并随时检查及时补充。急救器械和药品要定量、定位存放，定期清点，专人管理，禁止外借，以免影响抢救。毒、麻、剧、限药应专人专柜保管。

八、对易燃、易爆、易损、贵重物品加强管理，专人负责，做到防火、防盗。

九、对电源、水源、防火设备要按规定要求保管利用，严禁乱拆乱动。定时检查，及时维修，保证安全适用。

护理会诊制度

一、对于本、专科不能解决的护理问题，需其他科或多科进行护理会诊的患者，首先由患者的责任护士提出会诊，经护士长同意后填写会诊单。

二、护理会诊单按照要求填好后，经护士长签字，并通知护理部。

三、护理部负责会诊的组织协调工作，即：负责组织有关护理人员进行护理会诊，会诊时间确定后，通知申请科室

四、会诊地点常规设在申请科室。

五、根据急会诊、普通会诊等不同情况，在30分钟至4小时内完成会诊任务。

六、护理会诊的意见由会诊人员写在护理会诊单上。

七、参加护理会诊的人员必须是经验丰富的护士长或具有主管护师及以上职称的专业人员负责。

八、所填护理会诊单由科室留档。

护理病例讨论制度

一、凡病情危重，危急生命或难度较大及大手术和新开展的手术以及死亡病例，均应进行护理病例讨论。

二、讨论由护士长和主管护师主持，病区护士均应参加。

三、讨论时由责任护士汇报病史，介绍病人病情，目前采取的护理措施，效果，并提出问题。

四、主管护师及与会的其它护理人员，根据病人的病情，并结合病人的护理情况，提出个人对护理病人的意见和建议。

五、外科大手术病例，要讨论病人的术前、术后护理，预防术后病人可能出现的护理并发症。

六、对死亡病例的护理讨论，参加抢救的护士，要汇报抢救的经过，护士长或主管护师就抢救配合，病情观察，基础护理，护理记录等方面进行综合分析，找出护理上存在的不足，并提出改进措施。

七、讨论情况分别记录在护理病例讨论记录中。

导管脱落质量管理制度

一、患者各种导管发生脱落时，立即通知当班医生、护士长，积极采取补救措施，安慰家属，消除紧张，恐惧心理。

二、积极配合医生做好各项处置工作。

三、认真做好病情观察。

四、做好脱落导管的处置和护理观察记录。

皮肤压伤登记报告制度

一、发现患者出现皮肤压伤，无论是院内发生还是院外带来的，均要及时登记上报。

二、24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查，当日护士交班报告要有记录。

三、填写皮肤压伤观察表

1、在“压伤来源”栏中，注明发生科室。

2、在“转归”栏中，填写出院、转科、或死亡情况，如果转科要填写科室名称；在“预后”栏中，认真填写皮肤状况。

3、根据皮肤压伤危险性评分表及分期，按要求填写。

四、积极采取处理措施，密切观察皮肤变化并及时准确记录。

五、患者转科时，将观察表随病历一同交至所转科室继续填写。