健康管理中心二甲复审工作总结

健康管理中心二甲复审工作总结（精选8篇）

健康管理中心二甲复审工作总结 篇1

一、以科室方案为准绳，快速推进二甲复审工作落实

根据医院工作的统一部署，我科参照我院《二级甲等医院复审工作实施方案》的具体要求并结合省卫计委《二级综合医院评审标准考评办法2015年版》的相关内容，制定了符合科室实际，易于科室管理及操作的科室二甲复审工作实施方案。方案充分明确了各级各类科室人员职责，并以定期的科室内会议、业务学习讲座、护理部晨会等形式逐条学习、逐条领会二甲评审考评办法，在科内形成了处处都是评审范围、事事都是评审内容、人人都是评审对象的良好工作氛围。方案还进一步就复审动员部署阶段，标准实施、自评、缺陷整改阶段、落实预评，完善阶段，强化整改，冲刺阶段，以及全面准备迎检阶段五阶段内容进行了具体的工作安排，形成了有预案，有落实，有制度有落实，有具体工作要求有落实的工作局面，切实把医院及二甲复审的各项措施落实到位。

二、整章建制，加强制度落实，以二甲复审为契机，助推

科室制度化建设

1、二甲复审工作开展以来，科室不断建立完善科室工

作制度，科内结合医院要求，先后制定完善了科主任岗位职责、护士长岗位职责、主检医师岗位职责以及体检医师、医技岗位职责等二十二项岗位职责，建立健全了健康管理中心体检工作制度、健康管理中心护理安全防范制度、体检质量控制制度、重大阳性结果及时反馈制度、健康随访制度等重大科内医疗制度19项，参照制定了仪器操作流程12项，体检操作流程3项，应急抢救流程11项。

2、以落实会议制度为抓手，认真向科室人员宣传医院

政策，分析科室情况，商讨科室决策，科内共进行全员参与的会议27次，组织二甲专题会议5次，以会议形式向科室人员传达了二甲复审的工作要求，为顺利完成二甲工作做了制度保障。

3、为进一步加强科室人员业务水平，以及充分落实科

内业务学习制度，全年科内开展全员参与的业务培训讲座5次，科内业务学习共计26项；

仪器示教11项；

闭卷考试13次，其中2次半年考试。每次科室业务考试人平分数均达到合格水平。今年在医院进行的三基业务考试中，我科人员无连续不合格现象，在二甲复审进行的三基操作考试中，我科参与的医生护士均以高分通过上级卫生主管部门的考核，为医院顺利通过二甲评审做了一定贡献。

4、应院二甲办工作要求，我科制定了科室突发事件应

急预案、消防应急预案、同时还制定了消防演练方案、突发事件演练方案，并组织科室人员就突发事件、消防进行了实地演练，今年参与医院和科室组织的火灾演练3次，组织参与突发事件演练3次。在医院今年组织的突发事件演练、消防应急演练中，我科均取得了比较满意的成绩。

三、健康体检质量持续改进

1、今年进一步修订完善了危急值报告制度、优质护理

管理制度，形成了定期进行专题学术讲座的工作模式并定期就体检开展过程中存在的问题进行会议讨论，全年来科室共进行了质量讲评会议次，突出问题及时调整改正，我科新系统上线来，我科主动作为，多次就体检流程、科间协作等存在的问题进行深入研究了解，基本理顺了新系统工作程序，有效保障健康体检新老系统安全过渡，没有出现重大生产安全及隐患事故。

2、参照湘雅附三医院体检套餐内容，结合我县常见病

多发病发生情况，进一步优化体检套餐内容，并严格按照物价部门标准新制定了4种套餐内容。护理部进一步加强对体检流程的监督管控，设置专门的体检导引岗位2个，科主任、护士长适时查看体检服务过程，及时发现分流拥挤体检岗位，前台协助岗位适时掌控重点部门如b超科室的检查状态，根据体检人数多少及时协调超声影像中心增派体检人员，保障体检流程顺畅。科室根据体检场地实际情况设置设立了便民措施，在候检区设置了书报架、饮水机，科室还自费购买室内花卉，打造出科室精致、高端服务环境。

3、我科根据科室体检安排情况，每个工作日均进行体检满意度调查，二甲工作开展以来，我科进行满意度调查1386份，满意率达98%。

4、安全管理方面，科室加强对科内各项应急预案的落实，抢救设备齐全、完好，科室组织专人定期核对，体检报告专人审查核对确保7-8个工作日出具。主检医师对体检报告质量进行全面把控，今年，为提高体检报告质量，科室提高了主检医师奖金分配系数，加大了对体检报告各环节监察力度，发现问题立即整改，有效保障了体检质量的稳步提高。

四、科室院感及传染病管理

1、科室认真落实了医院感染管理制度，办公区域、诊室、洗手台等处均配备了快速手消毒剂，护理部不定期组织进行诊疗操作培训，要求掌握无菌操作原则，科内并就相关培训进行考核。院感科多次在我科进行工作督导，我科均无重大院感问题发生。

2、我科落实了传染病管理科工作要求，配备了传染病人登记台账，目前我科尚未发现传染病疫情。

药剂科二甲复审总结报告 篇2

2013年3月27日迎来全国县级中医院二级甲等中医院检查评审工作。在此之前医院领导下达部署了硬性任务，确保二甲评审任务顺利通过。我们知道二甲评审任务十分艰巨复杂，我们药剂人步调一致知难而进，依据评审细则认真研究，每一个节点细细分析，不漏过一个环节的要点，细化制作完善迎检评审资料，我们所做的迎检评审资料做到精心准备，力争让二甲评审专家组满意，力求评审一次通过让医院领导满意。在此次迎检二甲复审过程中，评审专家组对药学工作进行了全面细致的审核评价，评审专家组对药剂科工作和二甲评审资料进行了详尽的阅审，评审专家组对药剂科评审资料给予充分的首肯，认为评审资料内容各项制度、流程、质量检查表格式管理条理清晰，资料条目有秩有序，资料准备全面充分。同时评审专家组指出存在的不足，有待补充和改进意见。

1、存在的不足，中药饮片调剂室面积硬件不达标、未安装除尘设备、防积水设施不够完善、消防设备落实不到位。

2、煎药室面积硬件不达标、房屋结构煎药区与生活区域配置不合理，紫外线消毒灭菌灯距地面高于2米不符合要求。

3、西成药库麻醉药品储存未按要求使用保险柜，应立即更换现在使用的铁皮柜。

4、改进处方点评工作，对处方评价、开具不合格的处方，应给予医师处方在医院内部小范围显著位置公示和处罚，不合格处方（因未见处罚公示、时间、地点、不合格处方、记录），不合格处方应有复印件公示。

5、专家组建议，医院应培养临床药师，开展药学信息与咨询服务，进行对病人用药教育，宣传、指导、安全合理用药。监测抗菌药物分级管理临床应用，指导抗菌药物临床分级管理合理安全使用。

6、临床药师应监测药品不良反应和药害事件的报告工作。

7、对药剂科工作提出的要求是，药品采购、验收、药品安全、储存质量等工作制度、操作流程、质量检查管理记录。进一步细化完善提高质量管理。

9、专家建议，医院在药剂科内设立专门的处方点评和抗菌药物分级管理小组，抗菌药物分级管理设专人负责，统计临床抗菌药物使用率，并且每月对抗菌药物使用的临床医师进行排名，每月对抗菌药物品种临床使用前十位进行排名，（包括门诊、病房、一类切口围手术抗菌药物临床预防使用率的统计），同时做出抗菌药物使用超常预警，对抗菌药物使用提出干预整改措施。

健康管理中心二甲复审工作总结 篇3

关于二甲医院评审的个人总结

XXX 本次二甲中医院复审对医院及我们个人都是一个考验，也是一个自我认识、成长和提高的过程。回忆整个过程，感触颇多，既有成功后的喜悦，也对自身存在的问题和不足深自反省。

自从王院长宣布迎接二甲复审以来，我们就开始积极应对，以万分饱满的热情投入到评审工作中，特别是和XXX主任、XXX及白翠霞、XX等一起接受急诊科的筹备工作，感觉担子更大，但，我们都没有退缩，在郭主任饱满热情的带领下，我们全科人员积极努力、加班加点，让急诊科从无到有、让各项科室资料完备，严格以二甲规定的标准、要求来规范我们的日常工作。

工作中，最让我感动的是X主任和XXX护士长的努力，经常加班加点到深夜，特别是XXX，在评审前最后几天，经常晚上宿住在科室，以做最后的努力。X主任自述，体重下降20多斤，经常感觉不舒服，因为这个，还专门检查了一次。他们这样饱满的热情，让我们更加团结和努力，对复审通过更加自信满满。

最终，在大家努力下，急诊科在最终的评审中获得专家认可，受到专家的好评，无论护士准备的抢救药品、医院感染、急救知识及准备、抢救器械及物品的准备及维护等等，各个方面都做的非常满意。特别在 XX中医院二甲复审个人总结（急诊科）

对“临床类别执业医师”访谈、及对急诊科技术操作考察中（专家让描述），自己有幸参与，并且过程非常顺利，让专家感到非常满意，对医院顺利通过复审，尽了自己的一份力量。

当然，在复审过程中，认识到很多不足之处。比如，由于加班加点比较繁忙，有时候会产生一些厌倦的情绪和怨言、或者有厌战的情绪等，但是，在全科人员帮助和自己反省下，还是顺利度过了心理难关。作为一个西医学习中医的人员，对中医理论的认识和掌握还是非常欠缺的，但是，医院再次给了我们一个机会——将有可能跟着XXX主任继续学习中医理论和知识（师带徒项目），如果有幸通过遴选，自己将加倍努力，以期有所成就。另外，对急诊科的某些疾病和急救知识还需要完善，对急诊器械的操作、比如呼吸机及电除颤等的操作还有待加强。

在今后的工作中，我会以此次检查标准为准绳，严格要求自己；对过程中的某些不足，积极的改进，时刻以二甲中医院的标准要求自己。如若如此，在今后的定期复审中，就可举重若轻，更加游刃有余。当然，严格的要求、提高自己的业务能力，也是对病人的负责啊。

二甲复审发言 篇4

今天，我们紧锣密鼓的在这里召开“天柱县人民医院二甲复审迎评誓师大会”。很荣幸受命院党委的安排，在这里代表医技科室作誓师发言。

今天这次会议的召开，标志着我们医院二甲复审工作已进入冲刺阶段。根据这次大会的目的，是要集全院之力，聚全员之智，高标准，高境界地顺利完成这次二甲复审工作。复审工作它既是一项庞杂的系统工程，也是对我们医院医疗技术水平，医疗服务水平，综合管理水平的一次综合展示，更是我们每一位医务工作者医德医风，精神面貌，工作能力的一次大检查。复审的结果将直接影响到我们医院的社会声誉，社会形象，并直接影响到今后医院的业务建设和发展。由此，在这紧迫、严峻的形势面前，我们全体同仁必须在院党委的正确领导下，全力以赴做好这次复审迎评工作。为了推动二甲复审工作的顺利进行并取得优异成绩，作为我们医技科室更应重点做好以下几点工作：

一、医技科室各相关部门这段时间工作重点必须紧密地以二级甲等医院的标准展开；

二、必须严格按照医疗质量管理标准的要求开拓思路，重点突破，按质按量按时做好各项工作；

三、切实做好迎接二甲复审前的各项准备，完善所有质量管理资料，及时纠正缺陷，达到持续改进的目的，不丢失在评审时应得的每一分。

我坚信全院同仁上下同心，攻坚克难，树立一盘棋思想，干部与职工，部门与个人，临床与职能部门之间相互支持，相互配合，摒弃本位思想，服从、服务当前大局，做到既分工明确，各尽其职，又密切配合，以形成强大的工作合力，心往一处想，劲往一处使，我们一定能顺利通过这次“二甲复审”的大检阅！

我的发言完毕！

誓师发言人：吴声中

二甲复审动员 篇5

15年来，该院干部职工以“二甲”为荣，思进取，勇创新，强管理，重服务，开创了医院发展的新局面

我们要以迎接二级医院复审为契机，进一步完善各项工作的科学管理，抓好规章制度及操作规程等的落实，统筹协调推进学科建设，不断提高医院的医疗质量、服务能力和管理水平，进一步完善医院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院全面、协调、可持续发展，推动我院三级综合医院创建工作。

全院上下要把迎接二级医院复评工作作为医院工作的抓手和主线，妥善处理好重新评审工作与医院日常工作的关系，把复评与当前开展的创先争优、“三好一满意”、等活动联系起来，把各项工作同安排、同落实、同督查，使之相互渗透、相互促进、相得益彰，确保通过二级甲等医院复审，并借迎二级甲等医院复审之机，进一步夯实创建三级综合医院的基础，为医院创造新的辉煌作贡献！

二甲复审工作是医院今年的重点工作，更是提升医院品牌、深化医改、促进医院进一步发展的需要，希望各科室把此项工作融入到日常工作中去，规范的做好自己本职工作，认真学习评审标准，对照标准逐条分解落实，把工作做足、做细，确保顺利通过二甲复审

等级医院评审是卫生主管部门及行业协会对医院行政管理、医疗质量等九个部分整体实力的综合评判。迎接等级医院复审是我院今年工作任务的重中之重。保持二级甲等医院称号和水平关系到医院的长远发展，关乎全院职工的切身利益...最后，我相信，为了医院的荣誉，为了事业的发展，为了我们更加美好的家园，全院职工将以高度的责任感，饱满的工作热情，全身心投入到医院等级复审阶段的各项工作中去，变压力为动力，以顽强的斗志和必胜的信心，在这场关乎医院长远发展的攻坚战中取得最后的胜利 ……

二级甲等综合医院的“复审”是省卫生厅对已通过二级甲等综合医院评审的医院进行复核评审科学、客观、准确地评价医院的管理、质量和服务促进医院持续提高医疗管理、医疗质量提升医疗服务。我院自7月10日接到XX市卫生局《关于对二级甲等综合医院进行复审的通知》后立即成立了以院长为组长副院长为副组长各科室主任、护士长为成员的“二甲”复审工作领导小组全力以赴迎接复审工作。会议总结了2012年前半年的工作医院自去年成功通过省卫生厅二级甲等综合医院评审以来医院各项管理制度得到完善管理水平和医疗服务质量稳步提高医疗设备得到更新就医环境明显改善各项工作取得了显著的成效。会议强调了二级甲等综合医院的复审具有其重要的意义。要求全院干部职工要步调一致上下齐心通力合作全力迎接复审工作。全院各科室、各部门要认真学习新的评审标准和实施细则结合各科室职能有计划、有条理地组织自查在巩固二级甲等医院的基础上不断查漏补缺做到每分必争。二级甲等综合医院的复审工作将是我院2012年下半年的中心工作由于工作量大时间紧任务重各科室要紧紧围绕这一中心工作统一思想统一认识统一行动严格按照新的评审标准和实施细则认真分解落实以饱满的热情、认真的态度用实际行动完成好各项工作确保二级甲等综合医院复审工作顺利成功

精诚团结、全力以赴、确保“二甲” ——在“二甲”复审动员大会上的讲话 院总支书记、院长*** 同志们 今天在这里召开“二甲”复审动员大会我认为非常及时也很有必要。迎接“二甲”复审工作将作为我院近期的首要任务来抓重中之重全院干部职工要齐心协力、众志成城、全身心地投入到复审工作中来。下面我就“二甲”复审工作提以下三点意见

一、充分认识复审工作的紧迫性、重要性和必要性营造全院参与的良好氛围。

1、迫在眉睫时不我待。今年的“二甲”复审广德县医院和宿松县医院直接由省厅复审接到通知后我院立即成立复审工作领导组8月初此项工作在我院全面启动随后院领导责成7人小组成员紧锣密鼓地进行资料统计工作10月底将进行评审验收时间非常紧全体职工必须增加紧迫感利用1个多月的时间进行准备容不得丝毫懈怠。

2、担当重任完成使命。医院评审是强化医院管理的一个有效途径它能促进医疗工作规范化运作促进医疗服务质量不断提高促进医疗资源合理配置促进医德医风不断好转最终使人民群众得到满意的医疗服务为构建和谐的医患关系提供保证。

二、理清重点难点坚决打好复审攻坚仗。针对目前的现状我觉得用“快、准、狠、细、活”五个字来描述比较准确。“快”就是要以最快的速度迅速投入到复审准备工作中来。“准”就是对照标准找准差距制定措施。“狠”就是对待评审工作要下狠功夫对待检查考核结果要奖惩分明。“细”就是要从细节做起将复审工作做细、做实、做严、分分必争。“活”就是熟记标准与实际工作有机结合灵活运用、想方设法在难得分的项目上争取得分。

三、统一思想加强领导落实责任全力以赴确保复审工作取得好效果。

1、统一思想激发热情在全院掀起备战“二甲”复审的热潮。要充分利用科室早会、交接班、宣传栏、宣传标语等多种形式大力宣传“二甲”复审的宗旨、活动内容、目标和成效使全院职工充分认识开展这项活动的重大意义增强责任感和紧迫感努力营造“人人参与、高效务实、勇于奉献”的氛围激发职工备战热情克服麻痹应付思想树立良好的工作作风扎实推进活动的开展。

2、对照标准逐步分解确保复审工作扎实有效。复审工作小组成员要对照评审标准认真梳理、查找不足以问题为着力点逐一细化分解明确工作内容、责任领导、责任科室、责任人员及完成时限。医院管理人员和医疗技术人员要严格按照复审小组的安排对照标准找差距、抓整改有序推进一级保一级形成职工保科室、科室保医院的格局全员全方位地备战复审。

3、建立机制强化执行顺利推进复审工作。各科室针对查找出的问题登记汇总集中研究解决对工作中困难和难点问题要及时与相关部门沟通复审工作小组成员要定期召开专题会议对相关问题进行研究和布置做到“四有”即有问题、有登记、有措施、有落实。备战复审工作实行科主任负责制具体负责本科室内部迎评工作的组织和落实全院建立联动机制职能部门要拿出前所未有的工作热情深入一线适时检查科室人员对评审活动有哪些疑惑有哪些精神把握不准及时跟进指导各科室要定期向复审工作小组汇报工作开展情况和进度做到事事有落实件件有回音认真执行考核制度对在活动中开展不顺、措施不力、落实不到位、考核不达标的科室或部门建立责任追究制与奖惩挂钩。

4、通力协作倡导配合求得复审工作整体功效。评审工作是一个庞大的系统工程涉及到医院的方方面面不是哪一个部门、哪几个人的事全院上下要牢固树立“一盘棋”的思想讲团结讲奉献顾大局各司其职各尽其责。群策群力。形成强大的工作合力。同时要在准确理解和把握评审标准的基础上分类完善确保在管理制度、行为规范、硬件建设等方面做到不漏、不缺遇到困难不回避、不退让要抓典型强化医务人员重点加强对各项医疗核心制度的学习和落实做到人人知晓、人人达标。

儿科二甲复审检查项目 篇6

急危重症患者病情复杂，常需到其他科室接受进一步的检查、诊断、治疗，在转运途中可能因病情不稳定、监测治疗设备限制和人员不足以及责任心不强等因素，致使患者危险事件的发生率极高。为了提高急诊危重患者院内安全转运，特制定措施如下：

一、转运前的准备 1 正确评估病情

危重患者院内安全转运其收益和风险是并存的，无论转运前或是转运中都要进行风险评估。重症患者的转运可发生神经、呼吸、心血管系统不同程度的并发症，以及管道脱开、药物延迟给予等。急诊护士与主管医生一起充分评估转运的可行性，评估内容包括患者的生命体征、用药情况、途中可能出现的安全隐患等，如生命体征不稳定而又必须进行诊断或治疗时，由主管医生随同，并做好充分准备。有利于掌握较好的转送时机，提高抢救成功率。同时应把转运中风险告知患者及家属，使家属有思想准备，以建立医患互动、风险共担的新型医患关系，减少医疗护理纠纷。接收科室准备

决定转运后，在转运前10 分钟电话通知相关科室，并交代需要的特殊准备（如氧气设备，呼吸机、监护仪、硬板床、微量注射泵），急诊患者优先检查等。电话通知应急电梯在规定时间地点内待命转运患者，以缩短时间，降低意外发生率。专职转运的医护小组

在危重患者的转运过程中，由经验丰富的抢救室医生、护士及护工等人员组成。对参与转运的护理人员应有具体严格要求。提高转运中存在的潜在风险的识别能力，更新危重患者院内转运观念，要加强法制教育，增强护理人员的法律意识和法制观念，防范由于法制观念不强所造成的护理风险事件（如危重患者由护生护送等）。转运前充分准备和预处理

4.1 病人的预处理 转运前通过风险评估，准备好必要的急救设备并进行转运前预处理，有助于降低途中突发性死亡事件的发生，杜绝护理安全隐患。意识清醒的患者，做好解释工作，给予心理安慰，取得患者配合。对高风险的危重患者进行预处理是保障转运安全的重要措施。如转运前清除气道内分泌物，解决支气管及喉头痉挛;有舌后坠者可放置口咽通气管;呕吐患者，头偏向一侧，保持气道通畅;躁动患者明确病因，采用止痛、导尿、降压、镇静等方法，必要时上约束带，防止坠车。用留置针建立1 条以上的静脉通路，失血患者建立2 条以上18 号以上静脉留置通路。检查各种管道是否通畅，各连接处是否紧密，并妥善固定防止滑脱，清空尿袋。

4.2 仪器设备及急救药品的准备 保证转运时各种仪器设备性能良好，是保证转运成功的重要因素。检查各种转运中应用仪器蓄电池情况，保证电量充足，根据具体情况携带抢救药品或便携式呼吸机。对于严重缺氧者，可携带氧气袋及呼吸气囊，必要时用小氧气筒供氧，保证充足的氧气供给。根据不同的病种及病情轻重，备好气管插管盒，相应的急救药物如肾上腺素、阿托品、多巴胺、可拉明、洛贝林、利多卡因等，以便途中患者病情变化时，及时给药抢救治疗。护士在转运准备过程中，保持有条不紊，动作熟练，并实施心理护理，使患者和家属有安全感，安静配合治疗和护理。

二、转运途中的护理

2.1 搬运手法正确

如遇有脊柱、脊髓损伤或疑似损伤伤员，不可随意搬运或扭曲其脊柱部，搬运时顺应伤病员脊柱或躯干轴线，滚身移至硬担架上,一般为仰卧位，有铲式担架搬运则更为理想[。转运时拉起床栏，或采用约束带交叉固定。保持安全舒适的转运体位，过床，推车要平稳，避免剧烈震荡。

2.2 密切观察患者病情变化

转运中，护士应全程陪同，始终站在患者头侧，严密观察患者的意识、瞳孔、呼吸、脉搏等生命体征变化，如颅脑损伤昏迷的患者，途中重点观察瞳孔的变化及对光反射，同时注意有无呕吐等颅内高压症状；外伤及骨折出血要注意观察伤口包扎敷料渗透情况，骨折固定肢体的血液循环情况；内出血患者有无休克发生，结合简单易行的体格检查综合分析，以大致了解患者循环功能及外周脏器灌注情况，如患者脉率、脉搏强度、肢端末梢温度及毛细血管的再循环时间等；对神志清楚的患者定时进行简短对话以判断意识的改变，意识障碍患者通过随身携带手电筒随时了解瞳孔变化。注意观察患者胸廓起伏、面色、有无躁动、气管插管与呼吸机的连接是否完好、各种引流管避免脱管、堵管。做好应急处理，生命体征异常及时处理，转运途中突然出现呼吸心搏骤停，立即就地抢救，同时呼叫附近医务人员协助，做好转运中记录，记录内容包括患者的各项监测指标数值、意识活动状态、检查或治疗期间情况及转运过程中发生意外的救治等

三、做好交接管理

到达目的地，护送人员与病房护士一起将患者搬至病床，做好给氧，监护、管道、生命体征的详细交接班，交接班内容采用专门设计的转运记录卡，包括患者转运前的生命体征、用药情况。初步诊断、各管道在位情况、液体出入量、双方交接人员签名等。

儿科医疗不良事件报告制度

为了更好的保障的保障患者的安全，减少医疗不良事件，特制订我科医疗不良事件报告制度。本制度所称医疗（安全）不良事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

一、报告的范围

根据医疗（安全）不良事件所属类别不同，划分为6类：

1、病房诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。

2、不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。

3、意外事件：包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。

4、辅助诊查问题：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。

5、医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。

6、其他非上列导致医疗不良后果的事件。

二、接收报告部门

1、医疗不良事件尚未发生纠纷的上报医务科，已有纠纷苗头的上报安全医疗办。

2、护理不良事件上报护理部。

3、感染相关不良事件上报院感科。

4、药品不良事件上报药剂科。

5、器械不良事件上报设备科。

6、设施不良事件上报总务后勤科。

7、服务及行风不良事件上报纪检办。

8、安全不良事件上报保卫科。

三、报告形式

（一）书面报告。护理不良事件报告按护理部规定执行。

（二）紧急电话报告，仅限于在不良事件可能迅速引发严重后果的（如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等）紧急情况使用。

四、报告内容

1、不良事件受累及患者身份资料

2、不良事件发生时间段

3、不良事件类型

4、患者目前状态

五、分析、反馈、制度整改措施

职能科室在接到报告后应及时组织对不良事件的调查及核实，核实情况上报院领导，根据分管领导指示，积极制定整改措施，限期整改，消除隐患。

儿科危重病人抢救登记报告制度

一、抢救危重病人应按照病情的严重程度和复杂情况决定抢救组织工作。所有参加人员要听从指挥，严肃认真，分工协作。抢救工作中遇到诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示，迅速予以解决，一切抢救工作要紧张、有序、有条不紊。

二、要及时、正确、清晰、完整的做好抢救记录，并准确记录执行时间；因抢救危重患者而不能及时书写记录，应在抢救结束后6小时内补记。

三、下达口头医嘱要准确、清楚，尤其是药名、剂量、给药途径等，护士必须复述一遍，经医师确认无误后方可执行。各种急救药物的安瓿、输液输血空袋等用后要集中放在一起，暂行保留，以便备查。

四、新人院或突发的危重病人，应及时电话通知医务科、护理部（总值班），并填写病危通知单，一式二份，分别交给病人家属，另一份贴在病人病历上。

抢救结果及时反馈给医务科和护理部，并认真做好总结，以提高救治水平。

儿科医疗事故防范措施

第一章 总则

第一条 依据中华人民共和国《医疗事故处理条例》及我院有关规定制定本预案。

第二条 儿科医务人员在医疗活动中应当严格遵守卫生管理法律、行政法规、部门规章、本院的规章制度和诊疗护理规范及常规，避免发生医疗事故。

第三条 发生医疗事故或可能为医疗事故的医患纠纷时，应当按本措施的规定及时妥善处理。

第四条 本措施由科主任负责监督实施。

第二章 科室医疗纠纷处理的设置及其职责。第五条 科室设置医疗纠纷处理负责人，负责人为鲁平花、王娟彦。第六条 医疗纠纷处理负责人的职责：

㈠接待患者的投诉，向患者提供医疗纠纷和医疗事故处理程序等咨询服务，及时调解医疗纠纷;㈡对发生的医疗事故或重大医疗过失行为，及时采取措施，并向医务科、主管院长汇报;㈢发生的医疗事故或违反《条例》规定的责任人提出相应的处罚意见;患者知情权的告知 第一节 告知原则

第七条 医务人员在医疗活动中应当将患者的病情、医疗措施和医疗风险如实告知患者。涉及的内容需要患者签字的，患者应当签署《病员告知委托书》。

第八条 医务人员应当努力提高业务水平，对病情、医疗措施和医疗风险的告知应当力求全面而准确，避免因严重告知不当而导致医疗纠纷。

第二节被告知对象

第九条 对入院病人和门诊病人，应当直接告知患者的监护人，并有患者监护人签署的《病情告知委托书》，并作详细记录。第十条 对于必须紧急采取高风险的抢救性医疗措施的患者，患者本人无法进行意思表示或为未成年人，且无亲属或与亲属无法联系的，医院在进行抢救措施的同时应当请示主管的卫生行政部门。第十一条 经授权的被告知对象可以是多人，但应当约定第一监护人的签字均有法律效力。第三节 告知方式

第十二条 告知方式有口头告知、书面告知和见证告知三种。

第十三条 口头告知适用于医院诊疗程序等一般性情况的告知。第十四条 书面告知包括门诊告示、急诊告示、留观须知、住院须知、病历记录等医院单方面出据的书面告知内容及有监护人签字的各种医疗法律文书。对医疗诊治措施及其风险以书面告知为主。

第十五条 见证告知是指第三人在场见证的告知方式，当医院有告知义务但监护人拒绝在书面告知文书上签字的情况出现时可以适用。

第四节 病情告知

第十六条 医务人员在诊治过程中应当将患者的病情如实告知监护人。

第十七条 对于患者不知情的恶性肿瘤等严重病情的告知，医务人员应当采取合适的告知方式，以避免对监护人产生不利后果。第十八条 患者或监护人对告知过程中的医疗疑问及咨询，医务人员应当给予及时解答，解答过程应当耐心细致，态度友善，医务人员不得以任何借口拒绝回答问题或对患者及其亲属态度粗暴。

第十九条 医务人员应当将重要病情的告知情况在病历中作记录；危重病情的告知必须有被告知对象的监护人签字。第五节 非手术诊治措施的风险告知

第二十条 非手术诊治措施是指对人体组织器官无直接器械创伤为主的各种诊疗措施，包括药物治疗及各种物理治疗等。第二十一条 药物不良反应的告知。

㈠ 对可能引起严重不良反应的药物，医务人员应当履行告知义务，并在门急诊病历或住院志中作记载。

㈡ 对于药典规定要做皮肤过敏试验的药物，医务人员应当详细询问患者的药物过敏史，并在病历中做记录。

㈢ 患者门急诊或出院配药，药房对所配药物必须附药物说明书，禁止给患者配无包装及无药物说明书的药物。㈣ 其它情况。

第二十二条 下列物理诊治措施应当预先对患者进行告知： ㈠ 可能引起不良后果的各种物理牵引措施；

㈡ 可能引起不良后果的各种物理手法推拿按摩措施；

㈢ 其它可能引起不良后果的各种物理诊治措施。

第二十三条 对费用昂贵的自费的治疗措施、药物及医疗用品等应当告知患者监护人。

第二十四条 应当根据需要制定非手术诊治的医疗措施及风险告

知书，在获得被告知对象的监护人同意并签字确认后采取诊治措施。

第三章 诊疗过程中医疗事故的预防

第二十五条 建立健全医务人员的值班及交接班制度； 严格执行值班及交接班制度，严禁值班人员脱岗。

第二十六条 建立健全疾病会诊制度、复杂疑难及死亡病例讨论制度；医务人员在诊疗过程中遇到非本科室疾病或复杂疑难病例时，应当及时请相关科室会诊或举行复杂疑难病例讨论会；会诊及复杂疑难病例讨论应当及时，不得延误患者的诊疗时机。第二十七条 对患者实施的诊疗护理措施应当符合权威的诊疗护理规范和常规的原则； 当对诊疗措施存在分歧时，主管医师应当及时请示上级医师或组织讨论。

第二十八条 对患者实施的重要诊疗措施，主管医师应当具有相应的资质或临床经验；

严禁在医院实习的医护人员在无上级医师或护师（士）指导的情况下单独为患者采取诊疗及护理措施。

第二十九条 科室必须使用医院统一供应的药物和医疗用品用具；

严禁医务人员擅自使用非医院供应的药物和医疗用品用具； 对于必须使用但医院没有的药物和医疗用品用具，医务人员应当请示科主任，由科主任负责处理。第三十条 病历书写。

㈠ 医务人员应当严格按照病历书写规范如实书写病历；

㈡ 严禁用涂改液、刮刀等用品涂改病历；严禁伪造病历；严禁销毁病历；

㈢ 病历中涉及诊疗措施、不良反应的描述、医疗风险告知等客观事实部分出现笔误的，应当及时重新书写；不能重新书写的，应当在保持笔误部分字迹清晰的情况下加盖更正印记并作更正说明；

㈣ 病历中涉及病情分析、会诊意见、讨论意见等主观意见部分出现错误，上级医师可以在病历上直接作错误更正；

㈤ 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，医务人员应当在抢救结束后６小时内据实补记，并加以注明。

儿科四合理制度

为解决“看病难、看病贵”的问题，儿科结合“合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费”的管理原则，特制定如下制度：

一、合理检查

临床医师在开具临床检查项目申请单时，要根据患者病情、诊断趋向，合理选择检查项目，并按实际检查的项目收取费用，避免“捆绑式检查”。医务人员严格掌握各种大型设备检查适应症，提高阳性检查率。对以在门诊检查临床检验、心电图、B超、X线、CT、MRI以及各种内窥镜检查等项目的检查结果作为诊断依据收入住院者，严禁入院后重复检查。

二、合理治疗

以缩短平均住院日为切入点，制定合理的治疗方案，加强基础医疗质量管理，认真执行三级医师查房制度、专科会诊制度、请示报告制度等日常医疗工作制度和各项临床操作技术规范、常规，提高三日确诊率；落实医院感染管理有效措施，控制医院内感染率，提高医院感染控制效果；认真开展适宜、高效、稳定的技术项目，针对每个住院病人的临床表现及时制定和修改合理的治疗方案，努力提高医院综合技术水平和疗效。

三、合理用药

合理设定临床用药“红线”，从严监管临床用药，努力降低患者医药费。合理用药中，抗生素的合理使用是其重点，严格实行抗生素分级管理。门诊处方用药可以使用国产药物的禁止使用进口药物，能使用低档药的不用高档药，抗菌用药以单用为主，坚决杜绝大处方，医生处方原则上不得超过3日量，最多不得超过7日量。及时检查医生处方及诊断用药的合理性，发现问题及时进行处理，使医生用药、治疗的监督体系更加完善。一旦发现问题，严肃执行责任追究制度，坚决做到越线必究。

四、合理收费

财务收支、核算、收费工作纳入财务部门统一管理，各科室不准有财务或现金收支关系，认真贯彻执行《医疗服务价格手册》，严格收费监督管理，严格按照标准收费，禁止自立项目收费、重复收费、分解收费和超标准收费。全面推行医疗费用清单制度，做好医疗服务价格的明码标价，自觉接受患者和社会监督。

儿科医疗安全管理方案

一、经常组织各种形式的医疗安全教育，结合院内外医疗纠纷情况，组织科室学习讨论。

二、严格遵守《医疗护理技术操作常规》，不得有任何违反操作常规的医疗行为，注意理论和操作技能的提高。

三、严格执行查对制度，避免造成输液及用药差错。

四、住院及留观病人不得私自离院，以免造成其他意外。

五、在没有保障措施情况下，不得让危重病人到辅助科室接受检查，必要时做好抢救准备工作，慎重前往。

六、坚持首诊医师及三级医师负责制，接诊医师不得怠慢和推诿病人。

七、严格执行会诊制度，预约会诊时会诊医师应及时前往。

八、各级医务人员必须具备高度责任心，按时、按级巡视病房，随时掌握病人的病情变化。

儿科医疗安全管理制度

一、严把义务人员职业准入关，严禁未取得两证（资格证、执业证）或未注册的医护人员及执业助理医师独立执业。

二、医务人员在执业活动中必须严格遵守国家法律法规，各项诊疗操作规程，认真执行医疗质量和专业技术水平。

三、医务人员应当具备良好的职业道德和医疗职业水平，发扬人道主义精神，履行防病治病，救死扶伤，保护人民健康的神圣职责。

四、积极参加医院“三基培训”和其他相关业务培训，积极参加继续医学教育，不断提高自身素质和专业技术水平。

五、树立良好的医德医风、牢记医务人员“五不准”规定。

六、尊重病人的知情权和隐身权，努力做好医患沟通。

七、切实做到“合理检查、合理用药、合理治疗”，认真执行相关管理规定。

八、对实习人员的管理，严禁以任何理由让进修实习人员独立执业。

九、加强工作纪律，严禁上班时间从事与工作无关的活动

十、严格执行医院医疗核心制度和其他相关规定，确保病人医疗安全。

十一、发生或发现医疗过失和医疗事故，必须按本科相关规定及时逐级报告。

十二、科室医疗服务安全管理小组对全科医疗安全工作进行分析、讲评，对医疗缺陷提出整改措施。

儿科质量控制管理工作计划

一、认清形势，统一思想，坚定信心努力完成各项工作 医疗卫生事业无论从管理、服务、还是追求质量给我们均提出更高更严要求，认清形势，统一思想，树个人形象，树科室形象，树科室品牌，从自身做起，高标准、严要求，树立“院兴我荣，院衰我耻”思想，靠精湛的技术和优质的服务来赢得患者满意，全科上下团结一心，增强凝聚力，坚定信心，努力完成各项任务，给全县人民群众交一份满意的答卷。

二、转变服务理念，强化服务意识

始终坚持以人为本的管理方式，开展人性化服务，加强医患、医护之间的沟通；医护人员做到新入院病人热情接待，彻底消除生、冷、硬及无人应答现象，坚持首诊负责制，一般病人力争在5分钟内对病情诊断明确，30分钟内输上液体，危重病人立刻处理，5分钟内输上液体，主管医生或护士，护送危重病人检查。

三、完善各种规章制度，成立各种管理组织

按照医院管理年活动要求及医院安排，熟悉15种核心制度，首诊医师负责制，病案书写、讨论、会诊、危重病人抢救制度人手一册。成立①医疗质量管理小组②医疗安全小组③急救应急小组④病案管理小组⑤科感控制小组⑥单病种质量管理小组，科主任全盘负责，护士长积极配合，人人尽职尽责，做好各自工作。

四、抓医疗质量, 提高综合能力

医疗文件书写，从病历抓起，以卫生厅病历书写手册为准则，科主任、二线医生对所管的病人心中有数，坚持每日三次查房制度，对新入院病人一一过目，消除潜在隐患，严格各种操作制度及会诊制度，加强与患者沟通，签写好每一份知情同意书及特殊检查、治疗协议书，查房后及时签字。抓危重病人抢救及疑难病人诊断与治疗，科主任亲

自抓危重病人抢救及疑难病人诊断治疗3日诊断不清，要进行科内讨论。

五、抓医疗安全不放松，杜绝医疗事故发生

科主任为科室安全责任人，本着对同志负责，科室与每个同志签好安全责任书，责任明确，安全措施到位，增强防范意识，认真落实医疗制度和诊疗规范、知情同意书，等各种程序执行到位，并每月对医疗安全进行一次自查，将不安全因素,消灭在萌芽状态,杜绝医疗事故发生。

六、开展新项目，拓宽服务范围

争取购买小儿喉镜，在1年内让每名医生掌握气管插管技术；开展新生儿疾病筛查和早教。

七、完善考核方案，体现多劳多得

科室将医疗质量，安全服务，医德作风，工作业绩均拉入考核之中，科室按

1、技术职务；

2、工作年限；

3、工作能力三方面结合制定考核方案，分配按5年以下，10年以下档次；

4、奖勤罚懒，a、对无故推诿拒收病人，发现1次扣30-50元，b、与患者发生争吵无论对与错，扣当事人10-20元，造成恶劣影响者扣除当月奖金c、对一般差错一次扣5-10元，重大差错扣除当月奖金。d、发生纠纷及投诉科主任根据事实情节具体决定处罚金额，对科室名誉造成影响即当月奖金，e发生医疗事故，当事人承担一定赔偿，金额并扣除对当月奖金

八、勤俭节约，反对铺张浪费

科室材料由护士长亲自抓管，建立帐目，有进有出，任何人不得私自向他人外借或者送人，科室帐目清楚，定期公布。争收节支，才有效益。

儿科科务公开制度

实行儿科科务公开的目的是保障科室内部管理工作透明，民主和内部管理信息公开，以及对服务对象公开相应的服务信息。此项工作的开展，有利于改善科室内部人员，医患之间的沟通与理解，增强监督，改进工作。为此特制定如下：

一、涉及职工利益的重大问题，包括职工教育培训，职工福利分配，科室内部分配情况及收入情况，综合目标管理措施及学科建设，科研立项的申报，学术会议，学术交流活动等情况以及奖惩结果。

二、科室服务规范，严格按照收费标准收费，不多收费、也不漏收费，对住院病人实行费用“一日清单”制度。

三、在病人就诊疾病情况、治病原则、医疗费用，通过科室医患通细则向病人说明，并交代。

四、在病房设置患者意见本，公开接受患者的批评意见。

五、公示服务投诉信箱和投诉咨询电话。

六、严格公开程序、公开时间、做到常规性工作定期公开，阶段行工作逐个公开，临时性工作随时公开。

医疗质量管理检查制度

一、目的

通过定期对全院医疗工作的检查、考核，对医疗质量中存在的不足之处提出改进，提高全院医疗质量，保障医疗安全，满足人民对医疗的需求。

二、适用范围

院医疗检查考核小组，检查考核全院医疗质量。检查小组每季度定期按各科医疗质量考核标准，对全院医疗质量进行检查、考核、评分、做好记录，及时分析、评价、总结、反馈，提出改进意见，并对改进结果追踪复查。

三、职责

检查小组每季度按各科室医疗质量检查考核标准，对各相关科室医疗质量进行检查、分析、总结、反馈。

四、工作程序

1.医务科制定各科室医疗质量项目指标。

2.医疗质量检查考核小组每季度定期对各相关科室进行一次全面检查考核，并检查各科医疗质量管理小组的活动情况。

3.检查考核结果评定与总结

(1)对质量检查中出现的问题，要认真进行研究，并根据具体情况制定相应的措施和对策，提出改进措施，并做记录，由医务科总结反馈到各科室，并汇总全院通报。

二甲复审材料准备指南 篇7

1号文件盒：科室概况

② 室介绍（应包括科室床位数、医护人员结构及科室工作开展情况）。②科室中长期发展规划。③科室每年工作计划；工作总结（以上材料按年份进行归档）。必须包括2014年和2015年。

④每年医院与科室签订的业务目标管理责任书。⑤科室制定的奖惩制度。

2号文件盒：技术档案及相关复印件（执业资格）

本科室所有卫生技术人员的执业资格证书、职称证书、特种专业技术岗位上岗证、具有毒麻处方权的医师名单；担任各类专业学术委员会职务的聘任证书复印件。3号文件盒：交接班记录本

交接班记录必须有交、接班医师（本院注册医师）签字。内容包括床位、姓名、性别、年龄、主要诊断及值班期间病人的病情变化，诊治处理过程，交班时情况，需要接班者继续处理事宜等。记录按危重病人、新入院病人、手术后三天的病人、其他病人顺序记录，填写内容不能漏项，不能写“无特殊交班。” 4号文件盒：疑难病例讨论记录盒

对诊断不明确或疗效不佳的病人进行疑难病例讨论，内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见（发言顺序）及主持人小结意见等。5号文件盒：死亡讨论记录盒

凡死亡病例，应在患者死亡一周内进行死亡病例讨论。讨论内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等，主持人小结中必须有经验教训的记录。

6号文件盒:术前讨论记录盒 应有：

①宝鸡市第三人民医院《术前讨论制度》

②术前讨论记录（记录要求见《医疗核心制度》）③大手术登记（）3级及以上）7号文件盒：危急值登记盒

① 宝鸡市第三人民医院《危急值和重要检查报告相关规定》、《危急值报告制度》 ②危急值报告制度管理小组 ③危急值报告登记本 ④职能部门的监管记录 ⑤科室的持续改进记录

包括培训记录、签名、课件、流程； 查登记本、病历和医技科室要求一致 8号文件盒：临床路径病历记录盒（1）目录

（2）上级下发的相关文件

（3）临床路径小组成员及分工表

（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本

（5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序（6）变异和退出原因分析记录本（7）临床路径定期评估记录本

（8）临床路径患者的入组率和入组完成率（9）临床路径检测指标汇总表（10）职能部门的监管记录（11）科室的持续改进记录 培训、签名、课件

以下是4.4.1.1—4.4.2.1细则要求：

1、有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。

2、按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，有临床路径实施的相关制度与程序明示。

3、将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、成为质量管理的重要内容。

4、指定部门负责上述工作。（C)明确医疗、护理、医技、药学等相关科室职责与分工，有多部门间和科室间的协调机制。（B)有事实与记录证实“临床路径与单病种质量管理工作”是由院长或业务副院长主持下实施的。（A）

1、至少按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，作为参照路径，各医院结合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于5个病种的临床路径管理。(1)第一诊断为腹股沟疝。

(2)第一诊断为急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性）行阑尾切除术。(3)第一诊断为下肢静脉曲张行手术治疗。

(4)第一诊断为胆总管结石行胆总管切开取石术+T管引流术。

(5)第一诊断为良性前列腺增生行经尿道前列腺电切术（TURP）术。(6)第一诊断为肾结石行经皮肾镜碎石术（PCNL).(7)第一诊断为股骨干骨折行股骨干骨折内固定术。(8)第一诊断为腰椎间盘突出症行椎间盘切除术。

(9)第一诊断为凹陷性颅骨骨折行开颅颅骨骨折撬起复位术，碎骨片清除术或骨折复位固定术。

(10)第一诊断为高血压脑出血行开颅血肿清除术。

2、有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。

3、对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意。

4、抽查相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程（C)

按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，作为参照路径，医院结合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于7个病种的临床路径管理。（B)单病种覆盖病种应包含本细则第七章第三节所列的五个单病种。（A)）

9号文件盒：不良事件上报登记盒(1)目录

（一）有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工程流程，并让医务人员充分知晓。

（二）有激励措施，鼓励医务人员上报不良事件。

（三）对重大不安全事件要有根本原因分析，将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对的持续改进。（2）上级下发的相关文件

（3）不良事件上报管理小组成员及分工表（4）不良事件上报登记本（5）职能部门的监管记录（6）科室的持续改进记录 培训、签名、课件

10号文件盒：质控与质控小组活动记录盒

质控小组作为科室总活动小组另外增加成立以下小组：医疗管理、病案管理、医疗安全、院感管理、药事管理、输血管理。各小组要求

1、管理制度

2、小组职责

3、小组组织成员及分工

4、工作计划

5、培训内容签到

6、活动记录

7、对应职能科室监管

8、评价整改每季度一次监管评价、每月小组自评检查 文件夹1：各科室医疗质量管理方案、各科室医疗质量管理小组、科室质控小组成员名单（包括医疗质控小组、病案质控小组、医疗安全小组、院感管理小组、药事管理小组、输血管理小组、科室抢救小组）及其职责、各管理小组人员分工。各小组要有计划、活动内容及签名

文件夹2：质控小组工作记录本：主要包括科室质控小组对本科室核心制度落实、病历、合理用药、输血等方面的检查工作记录。文件夹3:

一、科室每月1次质控会议记录：包括医疗质量、安全、病案质量、院感、输血、护理、药剂等方面，内容有每月自查、医院反馈、科室奖惩记录、科室整改情况、对科室自身工作下一步要求。

科室每月业务工作开展统计指标记录

以下是4.2.5.2细则要求：（接受质量管理相关技能培训（C)，有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床科室大于40%（B),应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床、医技科室大于60%（A)。）支撑材料C

1、由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。

2、有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。

3、有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规范、诊疗规范。

4、进行质量与安全管理培训与教育（C).支撑材料B

1、质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。

2、职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析、反馈。（B)支撑材料A 有完整的质量管理资料体现持续改进成效。（A)

二、《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。4.5.6.3细则要求： 支撑材料C

1、有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。

2、将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。

3、病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。

4、将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。

5、有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。（C)支撑材料B

1、有住院病历质量监控与评价的信息化系统。

2、职能部门监管职能，有评价、分析、反馈及整改措施。（B）支撑材料A 甲级病历率≥90%，无丙级病历。（A）

文件夹4：科会记录本 记录时间、地点、主持人、参会人员、会议内容等（如传达上级有关文件、院里的有关决议、政治学习内容等）。另外增加成立以下小组活动：

11号文件盒：业务学习培训登记盒

业务学习记录本（每月至少两次，每一次学习培训必须有培训时间、地点、内容、主持人、内容、参加人签字。）

12号文件盒：危重病例抢救记录登记与上报记录盒 ①科室登记本

②职能部门的监管记录

③科室的持续改进记录每季度一次整改评估 13号文件盒：必备技术指标

按照《二级综合医院等级评审标准（2012版）》关于技术项目的要求，进行本科室开展技术项目的统计，要附目录。14号文件盒：三基培训与考核

三基培训及考核记录（季度一次）。

1、三基培训考核制度

2、科内每周学习一次每月考核一次

3、内容为学习湖南科学技术出版社编的三基培训考核试题，科内诊疗规范，科室应知应会内容等

4、全院性考核季度一次

15号文件盒：各种预案（消防、值班替代等）

预案必须有具体责任人，处理流程，选择性演练记录。突发应急预案及处理程序：

① 宝鸡市第三人民医院《突发事件应急预案》、《医疗风险预警方案》、《处理医疗纠纷预案》、《非医疗因素事故防范预案》、《非医疗因素事故病员伤情认定制度》、《医患沟通制度》、《事先告知制度》。②《紧急情况下人员替代方案》

③科室根据医院《突发事件应急预案》制定的本科室相关预案，包括传染病、火灾、停电、停水、地震、治安事件、医疗设施故障等方面。培训、签名、课件

16号文件盒：主要病种的急救流程 内容：

1、全院通用性的急救流程

医务科下发昏迷、休克、心率失常病种急救流程

2、本科室主要病种的急救流程 17号文件盒：本科室诊疗规范

①现用（具体名称及出版社）诊疗指南；

②文件夹：根据该指南及本科室具体情况制定本专科常见疾病的诊疗规范。培训、签名、课件

18号文件盒：本科室工作量报表

1、科室各类医疗统计报表（2014年起科室报表）。

2、前五位病种管理记录本（2014年至目前的内容，按统计。）19号文件盒：文件汇编

文件夹1：医院转发的上级部门文件。文件夹2：医院所发各种院字头文件。文件夹3：各职能科室所发文件。20号文件盒：本科室规章制度

（1）医疗管理规章制度（医务科统一发给各科）

（2）医务科下发的“病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、发的”抗菌药物临床合理应用“手册等

（3）质控记录本：含病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准（4）2014年每月至目前质量检查反馈给科室的检查结果（5）科室质控本

（6）2014年至目前质控信息 培训、签名、课件

21号文件盒：科研、教学资料

文件夹1：宝鸡市第三人民医院《科学技术研究计划管理方法》、《关于申报科技成果奖的规定》以及本科室人员近三年开展科研课题的资料及获奖情况。文件夹2：本科室人员发表的论文复印件，并按做好分册目录。①宝鸡市第三人民医院《教学制度汇编》。

②对到本科室参加住院医师规范化培训、实习医师轮转及进修生进修的人员名单进行登记。实习带教本，要求记录实习生带教老师姓名、职称，实习期间带教计划。如每周实习工作安排、转科考试（核）等，带教计划可采用表格式。本科实习结束后应及时给予考评。③本科室受医院或其他机构指派，进行理论教学授课的资料。22号文件盒：排班表

23号文件盒：会诊登记本

包括上级医院会诊、本院内会诊、派出院外会诊的

重点记录请进来的会诊，记录时间、患者姓名、性别、年龄、住院号、拟请某科或某院医师的姓名、职称，然后将会诊结论详细记录。派出去的会诊，记录派出时间、某科或某院、医师姓名、职称。

24号文件盒：梯队建设计划及继续教育等

科室梯队建设计划、青年医师培训计划、科室人员继续教育工作的登记表（含科室人员外出学习进修、参加学术会议的登记）及个人进修、参会总结。25号文件盒：药物及输血不良反应登记盒 文件夹1：药物不良反应管理

① 宝鸡市第三人民医院《药品不良反应报告监察制度》。

②药物不良反应登记本：药物不良反应及时登记并填表上报，内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、发生时间、诊断、用药情况（内容包括用药时间、名称、规格、剂量用量、用法、不良反应表现），同时记录处理方法及转归，及时上报药剂科。③抗生素的管理记录本

（1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责

（2）科室抗菌药物临床应用管理制度（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录

（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录（2014年起）A、使用量排名前三位的抗菌药物品种 B、每月住院患者抗菌药物使用率 C、抗菌药物使用强度

D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率 E、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率 F、门诊使用抗菌药物处方比例 G、每季度抗生素的耐药品种排位（6）处方和医嘱点评制度执行表

④基本药物的管理记录本：使用品种、使用率、存在问题、改进措施 ⑤毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况

⑥高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品德管理制度及使用记录 文件2：输血不良反应管理

① 宝鸡市第三人民医院《临床用血审核制度》、《预防控制输血感染方案》

②输血不良反应登记本：输血不良反应及时登记并填表上报，内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、发生时间、诊断、输血情况（包括输血的时间、名称、规格、剂量用量、用法、不良反应表现），同时记录处理办法及转归，及时上报检验科。培训、签名、课件、职能部门监管记录及科室持续改进措施。26号文件盒：医疗技术管理、手术管理 文件夹1：

① 宝鸡市第三人民医院《新技术准入、审批制度》、《新技术新项目监督管理制度》、《新技术新项目开展安全保障方案》、《新技术新项目损害处置预案》。

②科室各新技术新项目的申报材料、安全保障方案、新技术项目开展前评估资料、医疗技术损害处置预案、知情同意书、以及职能科室追踪管理评价的反馈资料，科室每半年必须对新开展的技术项目进行总结，直到该技术项目转为常规开展技术为止。文件夹2：

① 宝鸡市第三人民医院《手术分级管理制度》、《缩短择期手术前平均住院日的措施》；按照《手术分级管理制度》，对本科室各级医师能开展的手术项目进行规定；

②《非计划再次手术管理和控制制度》，科室对非计划再次手术的监测、原因分析及管理记录。

细则4.6.8.3要求支撑材料C

1、有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。

2、将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。

3、把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。

4、对临床手术科室医师与护士培训。（C)支撑材料B 职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。（B）支撑材料A 有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。（A）

文件夹3：《重大手术报告审批制度》，科室开展重大手术时上报医务科及相关领导的审批资料。

文件夹4：《医疗技术准入管理记录》 ①目录

②上级下发的相关文件

③二类以上技术准入申请书及批准文件 ④科室的一、二、三类技术目录 ⑤职能部门的监管记录 ⑥科室的持续改进记录

文件夹5：《科室各级医师医疗授权档案》 1）目录

2）上级下发的相关文件 3）各级医师医疗授权表 4）各级医师处方授权表 5）各级医师手术授权表 6）各级医师操作授权表 7）一类医疗技术授权档案

8）各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表 9）院内授权管理登记（POCT授权名单）10）职能部门的监管记录 11）科室的持续改进记录

27号文件盒：医院感染与传染病管理

① 控相关资料：宝鸡市第三人民医院《消毒隔离制度》、《医院感染易感人群高危因素监测感染预防措施》、《医院感染暴发流行控制措施》。

②感控登记本（内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、病原菌、发现时间、依据、报卡人）。

文件夹2：传染病管理

① 染病相关资料（《传染病防治法》、宝鸡市第三人民医院《院内传染病疫情报告制度》、《传染病管理制度》、近年来暴发流行的各类传染病诊疗规范）

②传染病登记本（内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、传染病病种、发现时间、依据、报卡人）。

培训、签名、课件、职能部门监管记录及科室持续改进措施。感控资料盒目录见附件二

28号文件盒：医疗安全 文件夹1 ①医疗纠纷登记本（内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、引起纠纷或投诉的原因、处理方案及结果）；

②医疗安全管理委员会每季度给科室的反馈。③差错事故登记本

要求记录差错事故发生的时间、地点、对象、责任人、处理情况及应吸取的教训和今后的对策。文件夹2 医务人员职业安全

② 保护医务人员职业安全制度》、《职业暴露处理程序》。②宝鸡市第三人民医院《职业暴露登记表》。

4.2.6.1细则要求：

1、根据质量与安全管理目标，制定教育培训计划。

2、开展院科两级的质量与安全教育和培训，有记录（C)。

定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训，培训效果明显。（B)经过培训，全员牢固树立质量和安全意识，管理人员能运用PDCA方法持续改进质量管理工作，员工能够主动参与。（A)29号文件盒：政策法规学习

文件夹1：国家法律法规摘要、医院制定的规章制度及岗位职责。文件夹2：

政策法规学习记录：记录学习时间、地点、主持人、内容、参加人签字，每月至少两次。培训、签名、课件

30号文件盒：设备管理 文件夹1：

①仪器设备（包括办公设备）档案。

②仪器设备维修登记本（内容包括维修时间、记录）。

文件夹2;存档各次POCT检验项目的比对记录（检验科反馈）。31号文件盒：医院服务 文件夹1：

① 宝鸡市第三人民医院《医院服务承诺》、《医院向社会的服务承诺》、《医务人员医德考评制度》、《关于行业不正之风的处罚条例》。②医德医风登记本（内容包括科室收到患者感谢信、锦旗及拒收红包记录以及科室人员受各级部门级医院表彰记录）。

文件夹2：医德医风学习记录本：医院要求学习的医德医风文件学习记录。文件夹3：健康宣教，科室每季度一期宣传栏图片及文字资料存档。职能科室监管记录

32号文件盒：住院超过30天患者科室讨论记录（细则4.5.6.5）

1、对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。

2、科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价的分析记录。

3、有职能部门监管。（C)职能部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。（B）根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。（A）见附件三

以上各文件盒内科、外科、功能科、医技科室及特诊科室可能略有增减。督查内容：

1)目录

2)上级下发的相关文件 3)各种制度

4)各种记录及登记本 5)培训记录 6)签名或签到

7)职能部门的监管记录 8)科室的持续改进记录

电子版参考资料

一、科室管理资料电子版

各科室参照附件四书写

二、医疗质量管理

各科室参照附件五书写

三、医疗安全管理

各科室参照附件六书写

四、医疗技术管理

各科室参照附件七书写

五、科室培训

各科室参照附件八书写

六、抗生素管理

各科室参照附件九书写

七、医疗技术自查表

输血科二甲复审准备材料 篇8

1、《中华人民共和国献血法》

2、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》

3、《临床输血技术规范》

4、《临床输血管理实施细则》和考核办法（加入：医院规定的临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定）。

5、输血不良反应处理规范。

6、应急用血院与预案。

7、用血申请流程。

8、用血流程。

9、输血管理流程。

10、采集血标本流程。

11、血液库存量的管理要求。

12、有急救用血的应急协调机制。

13、医院对输血适应症管理规定。

14、医务人员掌握输血适应症相关规定。

15、用血申报登记制度。

16、血液入出库管理制度。

17、血液核对制度。

18、血液储存制度。

19、血液相容性监测制度。

20、输血前的检查核对制度。

21、紧急用血预案（具体保障措施）（A：有紧急用血的应对预案文件；B：有关键设备故障的应急预案）

22、血液储存质量检测规范与信息反馈的制度。

23、血液储存质量监测规范与信息反馈的制度。

24、输血前和输血期间的血液管理制度。

25、使用输血器和辅助设备（如血液复温 和细胞过滤器）的操作规范与流程。

26、控制输血感染的方案。

27、报废血液处理的制度与流程。

28、开展输血感染疾病的登记、报告和调查处理工作制度。

29、当引起或可能已经引起输血传染性疾病时，要有通知血站并随访的制度与流程。

30、输血不良反应及其处理预案。

31、有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。

32、一旦出现可能为速发型输血反应症状时，临床及时处理患者的规范。

33、输血相容性检测的管理制度与程序。

34、相容性检测试验质量管理制度与程序。

35、建立和实施与检测项目相适应的室内质量控制流程。

36、医院对特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流程。

二、科内需要准备记录本：

1、血液出入库的核对领发的登记本

2、储血冰箱有不间断的温度监测记录本。

3、储血冰箱定期消毒记录本。

4、储血冰箱定期细菌监测记录本。

5、血袋保存、销毁记录本。

6、一次性输血耗材无害化处理记录本。

7、（输血前的检验和核对制度）临床输血记录？

8、用血的申请单、发血单、输血记录格式

三、1、设立临床输血管理组织（人员组成、职责、活动记录）

2、设立临床输血职能管理部门（有监管记录）

3、组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。（培训资料、照片、试卷、成绩）

4、输血不良反应处理规范、应急用血院与预案、用血申请流程、用血流程、输血管理流程、采集血标本流程。进行培训与教育，有记录。（培训资料、照片、试卷、成绩）

5、科室开展输血质量管理工作，对存在的问题有改进措施并得到落实。

6、定期（至少每半年一次）评价临床医师对供血管理工作满意度。（有资料）

7、为临床医师、护士提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。（培训资料、照片、试卷、成绩）

8、输血科每月对医师合理用血情况进行评价。（有资料）

9、为患者输血的护士须经输血过程的全方位培训。（培训资料、照片、试卷、成绩）

10、监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。（培训资料、照片、试卷、成绩）

6、设置输血科（血库）（独立设置 A级）

（1）工作人员：具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受理论和实践技能的培训和考核，且无影响输血专业职责的疾病或者功能障碍。（C级）； 输血科负责人具有副主任职称以上资格，从事临床输血治疗工作5年以上，有丰富的输血相关临床专业知识及管理能力（B级）。

（2）房屋：远离污染源，靠近手术室和病区，采光明亮，空气流通。

（3）布局：污染区与非污染区分开，至少设置入库前血液处置室、血液标本处理区、储血室、发血室、相容性检测实验室，有必要的消毒设施。

建筑与设施符合《GB19489-2004实验室生物安全通用要求》业务区域与行政区域分开，用房面积达到相关要求。（B级）

（4）必备基本设备：2℃~6℃，储血专用箱，-20℃以下储血浆专用低温冰箱，2℃-8℃试剂储存专用冰箱，2℃-8℃标本储存专用冰箱，血小板保存箱，专用血浆解冻箱（溶浆机），血型血清学离心机，专用取血箱，恒温水溶箱，标本离心机，显微镜，计算机，及信息管理系统。

（5）血液保存环境符合规定。

6、与制定供血单位签订供血协议。（检验科刘占平处）

7、血液库存量的管理要求，能24小时为临床提供供血服务。

8、有应急保障（通信、人员、交通）

9、无非法定渠道用血和自采、自供血的行为。

10、输血信息管理系统。

11、医院对输血适应症管理规定的定期评价与分析用血趋势。

12、用血申报登记制度、血液入出库管理制度、血液核对制度、血液储存制度、血液相容性监测制度。

（1）：血液的出入库记录完整率100%。（2）：供、受血者血型复查率100%。（3）：血液有效期内使用率为100%。（4）：用血的申请单、发血单、输血记录格式规范、书写规范、信息记录完整。（5）：临床用全血或红细胞超过10u履行报批手续，需经输血科医师会诊，由科主任签名后报医务处批准（急诊用血除外）

13、使用监测技术为核准可适用的检测技术。

14、科室对用血申报登记制度、血液入出库管理制度、血液核对制度、血液储存制度、血液相容性监测制度和流程、紧急用血预案、检查落实情况，对存在的问题及时整改。

15、输血前的检查核对制度，实施记录及时、规范，且保存。

（1）：凡遇输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者，应告知患者，并建议筛选不规则抗体。

（2）：按要求规范开展输血前检查项目：血型（包括RhD）交叉配血，输血感染性疾病免疫标志物等指标。

（3）：交叉配血必须采用能检查不完全抗体的介质或实验方法。（4）：血液发出后，受血者和献血血标本于2℃~6℃保存至少7天。（5）：输血前，两名医护人员再核对交叉配血报告单及血袋各项内容，执行双人、双核对、签字制度。

16、（输血前的检验和核对制度）临床输血记录合格率和保存完整率为100%（C级）。

17、输血紧急预案的知晓率100%。（C级）

18、有血液储存质量监测规范与信息反馈的制度。

（1）有计算机管理设施用于血液管理

（2）有血液出入库的核对领发的登记制度（资料完整，有电子版文档有安全备份）

19、使用血液存放的环境符合规定，有监测记录：

（1）不同血型的全血、成分血型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。

（2）储血冰箱有不间断的温度监测与记录。

（3）血液保存温度和保存期符合要求。

（4）储血冰箱定期消毒，记录保存完整。

（5）储血冰箱定期进行细菌监测记录保存完整。20、输血器械符合国家标准，“三证”齐全。

21、血袋按规定保存销毁，有记录。

22、一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。

23、医院有输血前和输血期间的血液管理制度：

（1）医院要有明文规定流程确保患者在确认过程中、输血前、输血中和输血后的监测中的安全。

（2）输血前需准确核实受血者和所用血液，而且必须于输血前在在患者的床旁进行，必须有记录。有两名工作人员来核对。

（3）明确规定从发血到输血结束的最长时间（红细胞取出后30分钟开始输注，4小时输完；血小板、血浆、冷沉淀溶化后30分钟内输注，以能耐受的速度输注）。

（4）制定使用输血器和辅助设备（如血液复温 和细胞过滤器）的操作规范与流程。

（5）若使用血液复温系统在温度超出允许范围内，要用报警来提醒使用者。

（6）明确规定只有法规明确可以加到血液中的药物或已有证据表明加到血液中是安全的，不会对血液成分造成不良影响的某种药物才可以加到血中，否则，一般只有0.9%的氯化钠可以加到血液或血液成分中。

（7）为患者输血的护士须经输血过程的全方位培训。

（8）输血前、输血中和输血后要全程监测患者，以及时发现输血不良反应的征兆，记录在病例中。

（9）输血操作者的姓名、输血时间、输用的血液成分类型和数量、监测患者的证据、以及任何输血不良反应都要记录在病历中。

24、控制输血感染的方案：

（1）有落实控制输血感染方案的执行记录

（2）报废血液处理的制度与流程，并记录。

（3）开展输血感染疾病的登记、报告和调查处理工作制度和执行记录。

（4）有输血感染疾病登记、报告等相关制度，登记记录规范、完整。

（5）受血者输血前按照相关规定对经血液传播病原体的检查达100%。

（6）对输血感染病例进行调查与处理，记录符合规定。

（7）当引起或可能已经引起输血传染性疾病时，要有通知血站并随访的制度与流程。还应说明是如何通知和随访输入了可能有传染性疾病血液的受血者。

25、输血不良反应及其处理预案，记录及时规范。

（1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。

（2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。

（3）发生疑似输血反应时，医务人员有章可循，并立即向输血科和患者的主管医师报告

（4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，并调查其原因，要有调查时临床及时处理患者的规范。

（5）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应，立即查证：A：患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。

B: 查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。

C: 肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。

（6）实验室应制定加做其他实验的要求，以及做相关实验的标准。

（7）输血科主任负责解释上述实验结果并永久记录到受血者的临床病历中。

（8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。

（9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天，以便出现输血反应时重新进行测试。

（10）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率100%。

26、输血科应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。

27、由输血科主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。

28、按照规定的流程检查从血库领出血液，做到准确无误。

（1）按规定检查从血库领取的血液必须核对已和受血者作过交叉配血实验的血袋，并确认受血者是否正确。

（2）血液发出前，必须书面确认用于输血的血液，以及供血者和受血者的血型无误。

（3）血浆发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血，是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。

（4）由输血科发出者和临床科室领血者共同按规定流程执行核对。

29、建立和实施与检测项目相适应的室内质量控制流程。

（1）质控品的技术规则定义

（2）质控品常规使用前的确认。

（3）实施质控的频次。

（4）质控品检测数据的适当分析方法。

（5）质控规定的选定。

（6）试验有效性判断的标准。

（7）失控的判定标准、调查分析、处理和记录。

30、参加本地区的室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室间质量评价，成绩合格。（B级）

31、参加室间质量评价应当按常规检测方法与常规检测标本同时进行，不得另选检测系统，保证检测结果的真实性。（B级）

32、输血科对于室内失控项目和室间质量不合格项目，及时查找原因，采取纠正措施。（B级）

33、参加省级的室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室间质量评价，成绩合格（B级）。

34、按照卫生行政部门的规定，有对准备输血的患者进行检查血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）的相关规定。

35、医务人员熟悉并执行对准备输血的患者进行检查血型及感染性疾病筛查规定。（B级）

36、医务人员熟悉并执行对准备输血的患者进行检查血型及感染性疾病筛查规定，该规定的执行率100%。（A级）

37、医师向患者、家属或授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用风险和利弊及可选择的其办法。

（1）取得患者于法定代理人知情同意，签署“输血治疗同意书”。

（2）同意书中可明确同意输血次数。

（3）《输血治疗知情同意书》入病历保存。

（4）无近亲属、授权委托人签字，无自主意识患者的紧急输血，以患者最大利益原则决定输血治疗，并报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。

38、医务人员熟悉：患者或家属签署输血治疗同意书、对特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流程。（B级）

39、输血治疗知情同意书签署率100%。（A级）

四、1、输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率100%。

2、合理用血相关评价指标（如输血申请、用血适应症合格率、成分输血比例、自体输血率等）均达到相关标准。

3、相关人员本岗位履职要求知晓率100%。

4、相关人员对输血相容性检测的管理制度与程序、相容性检测试验质量管理制度与程序知晓率100%。

五、1、职能部门检查督导，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。

2、有全院输血管理工作的定期总结、分析、反馈和持改进输血工作的机制。

3、职能部门同输血科对临床科室（各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门）合理用血，落实输血适应症的规范要求进行督导检查，对存在的问题督导整改。

4、医院规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定。

5、各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价。临床科室将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核。（各科医疗质量与安全学习内容）。

6、职能部门每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评价，并用于科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定。

7、职能部门对用血申报登记制度、血液入出库管理制度、血液核对制度、血液储存制度、血液相容性监测制度、输血前的检查核对制度、和流程检查落实情况，对存在的问题及时整改，有改进成效。

8、通过访谈（急诊科、手术室、产房等部门），证实紧急用血的执行情况（重点夜间、节假日），与医院的规定保持一致。

9、职等部门对血液出入库的核对领发的登记本、储血冰箱有不间断的温度监测与记录本、储血冰箱定期消毒记录本、储血冰箱定期细菌监测记录本、血袋保存、销毁记录本、一次性输血耗材无害化处理记录本落实监督检查，对对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

10、职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率100%。

11、职能部门对血库领取的血液检查核对制度进行监督。

六、1、医务处每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评价，并用于科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定。（一月、四月、七月、十月）

2、职能部门对用血申报登记制度、血液入出库管理制度、血液核对制度、血液储存制度、血液相容性监测制度、输血前的检查核对制度、和流程检查落实情况，对存在的问题及时整改，有改进成效。

（1）用血申报登记制度记录本（2）血液入出库管理制度记录本（3）血液核对制度记录本（4）血液储存制度记录本

（5）血液相容性监测制度记录本

（6）输血前的检查核对制度和流程记录本（7）血液出入库的核对领发的登记本（8）储血冰箱有不间断的温度监测记录本（9）储血冰箱定期消毒记录本

（10）储血冰箱定期细菌监测记录本（11）血袋保存、销毁记录本

（12）一次性输血耗材无害化处理记录本

（13）输血科对输血不良反应记录本