icu压疮的预防与护理

icu压疮的预防与护理（共13篇）

icu压疮的预防与护理 篇1

摘要：针对ICU危重患者发生压疮的原因，总结提出综合护理干预措施，强调护理人员在压疮预防和护理中的重要作用，提出加强护理人员压疮相关知识的学习时预防压疮的关键；同时指出领导者在压疮的防治过程中也发挥了重要的作用。

关键词：ICU危重患者；压疮；预防；护理

压疮（pressure sore）又称压力性溃疡（pressure ulcer，PU），为临床常见护理问题。预防压疮一直是临床护理工作的重点，也是护理质量的主要评价指标之一。ICU患者病情危重，均需卧床休息，有的因病情需要需制动禁止翻身等，这些都给ICU压疮的预防和护理带来困难，因此压疮的预防和护理已成为ICU护理工作的重要内容，更是ICU护理工作中的难题。我科获得性压疮患病率约24.69%左右，国外报道住院患者压疮患病率介于4%～56%，我科介于国外研究报道的中等水平[1]。针对ICU患者的特殊性，在预防和护理压疮方面我们采取了一系列的措施，也积累了一些经验，现将我科压疮的预防和护理措施总结汇报如下。ICU患者发生压疮的危险因素

1.1体位的限制 ICU患者常因各种原因有体位限制。一些颈椎、脊柱的外伤或病变需平卧或者禁止翻身；病情重、血压低也禁止翻身；有人工气道患者为预防呼吸机相关性肺炎需将床头抬高30°或以上，给患者骶尾部带来较大的压力，摩擦力也相应增加。

1.2心理因素 患者因伤口疼痛及身上各种管道过多等不愿自主活动甚至不愿翻身；有的患者担心翻身会导致伤口裂开或管道脱落也不愿翻身等。

1.3腹泻 腹泻导致骶尾部、肛周、臀部长期处于潮湿环境，易引起压疮的发生。

1.4其他 营养不良、高分解代谢状态、高热、肥胖、消瘦、老龄等。预防及护理措施

2.1成立压疮管理小组 任命一名护士为压疮管理组长。压疮组长为我院伤口管理小组成员，护师职称或以上，经过严格的压疮相关知识培训，能熟练应用各种压疮风险评估量表，正确进行压疮风险评估和压疮分期评估，对于各期压疮能给予正确处理和指导。实行责任护士-压疮组长-护士长三级管理制度。患者入科时，有责任护士填写压疮风险评估表，根据评估结果制定皮肤护理计划。每24h需重新评估，严格交接班，重视皮肤情况，如有变化应立即重新制定护理计划，及时给予处理。遇有疑问或护理难度程度大的压疮应立即报告压疮组长处理，组长根据情况给予指导或上报护士长处理。压疮组长每天对疑难压疮给予评估和指导，并做好记录。

2.2加强全科压疮知识学习每月组织全科护士认真学习压疮相关知识，正确应用压疮评分量表，把握具体测量的准确度。高风险患者需密切观察，并针对各种因素随时采取相应的措施做好皮肤护理，尽量减少或避免危险因素的发生。提高全科压疮风险意识，重视预防，强调压疮护理的延续性，不断改进质量。

2.3体位改变 定时翻身是预防压疮发生行之有效的方法，通过定时更换卧位，可使受压部位得到放松，使组织活力得到恢复。长期卧床患者每2h翻身一次，左右交替进行。为降低摩擦力和剪切力患者抬高床头尽量不超过30°，翻身时动作宜轻柔，禁止拖拉拽等。一般不建议按摩受压部位，软组织受压变红是正常的皮肤保护性反应，解除压力后一般30～40min 会自动褪色，不会形成压疮。如果持续发红，则表明软组织损伤，按摩必将加重损伤程度。过多按摩还可出现脉搏增加，静脉含氧量降低，皮肤湿度降低等问题。

2.4预防用具的使用 尽量使患者卧于气垫床，特别是老年患者、外伤禁止翻身者、极度消瘦者、肥胖者以及生命体征不稳需减少翻身者等。也可将海绵垫、水枕或软枕垫于易受压部位，如脚跟、肘关节、肩胛部。颈椎受伤者还应注意枕部压疮的预防，可垫水枕于枕部并预防性贴减压贴。

2.5加强营养 有研究表明，营养不良是发生压疮的重要因素。ICU患者一般处于昏迷状态，特别是有人工气道的患者均无法经口进食，因此应给予管饲营养。ICU患者病情危重，存在高分解代谢状态，易引起负氮平衡，使皮下组织变薄，尤其是骨突部位更加明显。另外由于全身抵抗力明显下降，严重影响皮肤破损的修复能力和抗感染能力。丰富的营养，有利于提高机体的抵抗力，加强皮肤的屏障功能，预防压疮发生。一般首选用肠内营养，若肠内营养不能满足患者需要时可结合肠外营养。

2.6皮肤护理 避免大小便刺激，预防腹泻。大小便失禁患者，皮肤浸渍后在受到摩擦力和剪切力时更易受到伤害而导致压疮发生。ICU患者应病情需要一般都给予的留置导尿管，小便失禁的情况基本不存在。对大便失禁的患者，首先应及时清理干净，用软毛巾擦干保持肛周及骶尾部等部位的清洁干燥，床单及被服污染或潮湿时及时更换，减少对皮肤的不良刺激，预防压疮的发生。保持床铺平整、整洁、干燥、无渣屑。

2.7健康教育 对于可床上活动的患者，鼓励自主活动，告知患者产生压疮的危害，加强患者对压疮的认识，有效预防压疮的发生。根据病情适当使用镇痛药物，减轻患者疼痛刺激，提高患者配合程度。小结

护理人员对预防患者压疮发生的重要作用。护士是压疮预防和处理的主导者，护士的相关知识将会影响压疮的发生率、现患率。因此应强化护理人员对患者压疮的认识，提高预防压疮的意识。同时管理者对预防患者压疮的发生也起到重要作用，管理者的高度重视是预防压疮的有力保障。医院应从护理部、科护士长、护士长层层监控，使管理者与护士共同参与到预防患者压疮发生的护理工作中。从而有效地达到预防患者压疮发生的效果。ICU压疮的预防是一项持续的、不断完善的服务过程。采取恰当的预防措施，可以有效地降低压疮的发生率，降低患者治疗费用，促进ICU患者的康复，减轻患者痛苦，提高患者满意度，实现优质护理。

参考文献：

icu压疮的预防与护理 篇2

1 临床资料

病例选择:2006年2月~2007年4月, 在ICU诊治的77例患者中, 男性29例, 女性48例, 年龄16~83岁, 平均49.6岁, 平均住院13.6d, 其中并发意识障碍28例, 失语偏瘫7例, 其它42例, 均无护理并发症。

2 压疮的临床表现及分期

身体任何部位, 尤其在骨隆突处的皮肤遭受长期过度压迫, 持续性缺血、缺氧、营养不良, 局部皮肤可发生坏死及溃疡, 这就是所谓的压疮。压疮可造成从表皮到皮下组织、肌肉, 甚至骨和关节的破坏, 严重者可继发感染引起败血症导致死亡。根据病理变化, 临床上可分为四期:

2.1 第一期——淤血红润期 患者身体某一部位长期受压后, 局部血液供应不足造成组织缺氧、小动脉反应性扩张, 局部充血, 皮肤呈现红斑;严重者酸性代谢产物组胺将增多, 血管、淋巴循环系统发生障碍, 小静脉反应性扩张, 局部淤血, 皮肤呈现青紫, 细胞开始变性, 组织呈轻度硬结。

2.2 第二期——炎症浸润期 此期为毛细血管通透性增加, 表皮水泡形成或脱落, 真皮及皮下组织肿胀, 绀色加深, 硬结明显, 若能及时排除受压, 改善血运、清洁创面, 可防止病变的进一步发展。

2.3 第三期——浅度溃疡期 此期溃疡表浅, 仅局限于皮肤全层破坏, 若创面及时处理得当, 通过上皮细胞生长, 创面仍能愈合, 若继发感染, 局部有脓性分泌物及脂肪坏死, 组织将继续破坏并向深部侵犯。

2.4 第四期——深度溃疡期 感染继续侵入筋膜和肌肉, 肌肉内部血栓形成, 呈现黑色。坏死组织脱落后就会形成深度溃疡, 如侵犯骨膜、关节、骨组织, 可引起骨膜炎、骨髓炎。

3 导致压疮发生的诱因分析

完整的皮肤具有天然屏障的作用, 当外界环境刺激使之发生病理和组织学改变而发生压疮时, 皮肤的屏障作用也随之破坏, 常见的诱因有: (1) 压力因素。压疮发生的重要原因:机体组织特别是骨突处表面组织长期过度受压及受压同时伴有磨擦力运动或剪切力亦可拉长或缩短到皮肤的肌肉穿支血管, 导致继发性局部缺血坏死。 (2) 感染。尿液或汗液可致受压部位皮肤浸渍、松软, 并引起污染诱发局部感染, 加快受压部位发生压疮。特别是全身的脓毒血症均引起压迫侧皮肤局部感染, 脓肿形成, 炎症扩大, 造成较大血管的血栓形成, 随后是大片组织坏死。 (3) 用镇静药、活动受限受约束的烦躁病人, 营养状况不良、恶液质、消瘦、重症患者等有低蛋白血症、贫血、负氮平稳、水肿的情况下容易发生压疮。持续低体温可导致末梢循环不好, 如大手术、CRRT治疗的病人在没有复温的情况下可发生压疮。

4 预防压疮的措施

伤口处理原则:去除压力因素, 切断可能的感染源, 清除坏死组织, 保持伤口的适宜湿度, 维护机体尘化平衡。因此, 针对易发人群、易发部位及诱因, 采取有效的、具有针对性预防措施是压疮防治的根本。措施介绍如下。

4.1 保护皮肤, 去除压力

通过切断可能的感染源减少对皮肤的不良刺激, 增进血液循环。主要表现在: (1) 避免局部皮肤长期受压, 对易发部位垫以海锦垫等特制垫枕, 使其不直接接触床面, 减轻身体压力;必要时要用病床上护架架空盖被以减轻对病人的脚部和其他部位的压力。 (2) 对年老体弱、长期卧床、昏迷等病人每2~3h翻身1次;取坐位的病人每30min更换体位1次;取俯卧位者每6~8h翻身1次, 翻身时避免推、拉、拖等动作。使用石膏、夹板、牵引固定的病人, 要用衬垫, 并观察指/趾甲及皮肤的颜色, 及时调节夹板及器械的松紧。

4.2 避免潮湿的刺激

对小便失禁者使用尿布或接尿器, 保持会阴部及皮肤清洁干燥;对大便失禁者及时清洗肛周并在肛周皮肤涂抹水性保护膜保护;对创口分泌物较多或易出汗的病人及时清洗创口擦干皮肤。衣服和床单要及时更换, 经常扫除渣屑, 保持床铺被服清洁、干燥平整无皱褶。

4.3 保持病人全身皮肤舒展, 减少剪切力和磨擦

如痉挛性瘫痪的病人, 由于肌肉痉挛, 肌肉与床垫磨擦, 皮肤的剪切力大, 可造成皮肤损伤。在翻身时尽量减少对病人的刺激, 以减轻痉挛程度, 减少肢体与床垫间的磨擦力。

4.4 增进局部血液循环, 改善营养状况

每天按摩或用温热毛巾敷于受压部位3~4次, 亦可用50%酒精或红花油涂擦按摩帮助肌肉活动, 兴奋血液循环安抚神经。改善病人营养状况, 对营养不良者进行原发病的治疗 (如给予蛋白质、高能量饮食, 静脉高营养等) , 不能进食的病人应尽早采用鼻饲或TPN, 增加机体抵抗力和组织修复能力。鼓励病人尽可能进行自我活动, 对高危病人在骨隆突等受压部位贴含藻酸盐成份的褥疮贴保护。

4.5 局部处理

压疮发生后能得到适当有效的处理, 可以向好的方向发展, 不至于恶化, 甚至会痊愈, 减少并发症的发生和住院天数。 (1) 受压部位皮肤出现潮红、硬结、水泡、表皮糜烂而有少量渗液时, 应以改变体位为主, 并且用无菌盐水清洗干净创面, 擦干并贴上含藻酸盐的溃疡贴, 3~7d更换, 不宜按摩, 因为此时按摩将导致更严重的创伤。 (2) 局部皮肤全层破溃但未累及皮下组织或局部溃疡组织红润、坏死组织不多时, 可清洗创面, 用含藻酸盐的溃疡贴贴敷, 使创面保持无菌湿润状态, 有利于创面上皮细胞形成, 促进肉芽组织生长, 加速愈合, 当有渗液渗出敷料边缘时更换溃疡贴。 (3) 皮肤破溃深达皮下组织, 且有大量坏死组织时, 以清创为主, 可先用无菌盐水清洗创面, 并用有清除坏死组织功能的水溶胶涂敷患处, 一般隔天换药并观察局部情况。 (4) 难治性溃疡可使用高压氧治疗。

5 讨论

经过多年的临床实践证明, 压疮的预防和治疗有专业化发展的趋势, 已由传统的红外线灯烤、碘酒涂抹等干性治疗方法发展到现在以造口治疗为主导, 能够保持创口持续湿润促进肉芽组织生长的湿性治疗方法。这种趋势可能会对压疮的预防和治疗带来革命性成果。

参考文献

[1]张先云, 黄会玲.脑血管意外患者压疮的预防及防护 (J) .淮海医药, 2006, 24 (1) :98.

[2]张晓明, 胡风云, 杜燕, 等.急性损伤期与非急性损伤期患者褥疮的临床特点及护理 (J) .中华护理杂志, 2002, 37 (7) :492-493.

icu压疮的预防与护理 篇3

【关键词】 压疮；临床护理；主动预防

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.11.398 文章编号：1004-7484（2013）-11-6465-02

1 资料和方法

1.1 一般资料 2011年2月——2013年2月收治于我院的68例ICU危重患者中，有男性患者46例，女性患者22例，患者的平均年龄为（44.5±3.2）歲，患者入住ICU病房的平均时间为（10.8±4.2）d。

1.2 预防方法 在临床上防治有很多种方法，其中最主要的为积极护理，预防方法还包括了正确的评估。在对ICU危重患者进行护理时，需仔细观察病患的病情，并对其进行正确的评估，以对压疮的发生进行预防。

对患者的皮肤状况进行评估，可采用压疮危险因素评估量表。Braden评估量表具有较好的特异性，并具有良好的敏感性。在对患者进行护理时可以进行使用，相关研究表明，通过采用Braden评估量表，并根据其进行干预措施，压疮发生率可降低55﹪左右。这种评估量表现已被广泛使用，其包含了多个压疮指标，包括了运动能力、活动。以及感觉、潮湿和营养，还包括了剪切力及摩擦力。当评分的分值较小时，压疮就具有较高的危险性，分值越大危险性越低。当患者的评分低于18分时，应摆放预防标识以及采取相应预防措施，对患者皮肤情况进行仔细观察，并做出良好的护理记录。采用Braden评估量表，可对ICU和老年的患者，以及对骨折和外科的患者围术期，进行准确风险评估。

主动预防中的减压，即为间歇性解除压力，这也是预防的关键。在对长期卧床患者进行主动预防时，应使其每间隔120min便进行翻身。在必要的情况下，时间间隔可缩短为60min。在进行翻身时，应避免拉、拽和拖，还应避免推和扯。而对于肢体偏瘫患者而言，在进行压疮预防时，应基于常规的护理之上，进行翻身循环卧位，多次对患者进行翻身，可有效地对压疮解压。进行主动预防时，应为ICU危重患者建立记录卡，记录患者的翻身情况。对于在Braden评分中不超过6分的患者，劲椎骨折的患者，以及因为病情限制，不能进行翻身的患者，应采用气垫床。对于减压装置而言，软枕是比较优良的，足跟不采用棉圈，因为棉圈没有弹性，在经过长期使用后，其会被压缩，进而会失去预防作用，使用棉圈反而会导致局部压疮发生。在压疮的预防中，对其局部可进行支撑的工具较多，包括了水垫和决明子垫，还有小型凉液垫等。在进行压力减轻时，气垫是最好的使用工具。

在压疮预防中还应对患者进行营养支持。应增加蛋白质，并纠正负氮平衡。使伤口加速愈合，也可使用维生素A和维生素C，其都可以促进胶原合成，使伤口加速愈合。在患者病情允许的情况下，可以使用高蛋白饮食，以及使用高维生素饮食，以使患者的组织修复能力得到提高，并加强患者机体抵抗力。另外也可以使用适当的矿物质，比如补充硫酸锌等，也可以加速患者伤口愈合。

在压疮预防中，还应防止潮湿刺激，对于大小便失禁的患者，应采用尿布，或者对患者留置导尿，以使患者会阴部的皮肤，可保持清洁和干燥。对于大小便失禁，以及频繁腹泻的患者，应留置肛管。也可采用卫生棉条，将其塞入肛门以避免大便外溢，更换时间间隔应为200min左右。如果肛门周围出现红肿，应涂抹赛肤润，禁止对其进行按摩。

1.3 临床护理方法 对于压疮临床护理而言，首先要根据其不同的时期来进行护理，并对针对其特点使用药物治疗，从而达到最好的效果。在压疮的可疑深部组织损伤期时，患者皮肤完整，有局部变为紫色，可使用解除压力的方法。在压疮Ⅰ期时，在患者皮肤的同一部位，有红斑出现，并且对其压之不褪色时，可涂抹赛肤润，禁止对其进行按摩，以避免其显示变性以及浸渍。在对局部皮肤进行减压时，可使用透明贴，其可以使皮肤更加光滑，也可使皮肤更加耐磨，进而使患者局部的皮肤，可以减轻所受压力，减轻皮肤摩擦力，还可以减轻皮肤剪切力。在压疮Ⅱ期时，患者的皮肤通常会破损，表现为起水泡以及溃疡，如果皮肤渗液较少，状况较为良好时，应采用水胶体敷料，皮肤状况较差时，则采用泡沫敷料。当皮肤创面出现破损较多，并且渗液较多的时候，应采用泡沫敷料，或者采用藻酸盐敷料，并在清洗使采用水流冲洗的方法。在压疮Ⅳ期和Ⅲ时，应清除坏死组织，使皮肤肉芽组织可以加速生长。对于难治性压疮而言，可使用局部真空疗法，加速创面愈合。换药的时间间隔应为1d，如果不能进行切痂，应使其自溶清创，可采用水凝胶，并采用水胶体敷料来进行。对于厚痂使用药物而言，需先用刀片进行划痕，换药时间间隔应为50h左右。压疮在Ⅳ期时，若出现长期不愈的情况时，应采用复方氨基酸，并使用静脉滴注的方法，以及采用抗感染治疗。

对于压疮的多发人群而言，主要是长期卧床患者，这些患者通常为老年，或者是肢体瘫痪，其往往在生活上无法自理，并因为病程迁延，患者通常会感受到痛苦，因此产生较多的消极情绪。在对ICU危重患者进行临床护理时，应和患者多沟通，并耐心地进行安慰和疏导，使患者重拾信心，并且主动配合治疗，进而使患者加速康复。

2 结 果

经过本院预防、护理和相关治疗的综合干预之后，患者压疮得到治愈，经临床调查，患者对护理的满意程度普遍较高。

3 讨 论

对于ICU危重患者压疮而言，其主要有外源性因素和内源性因素两种危险因素。在临床预防以及临床护理时因根据其危险因素来进行。并对患者和家属进行讲解，使其了解压疮产生原因，并了解必要预防措施，使其可以主动配合治疗。在护理工作中，应使患者建立信心和勇气，加速恢复健康。

参考文献

[1] 程秀红，蒋琪霞，刘云，等.压疮预防指南临床应用的效果分析[J].中华护理杂志，2011，46（6）：597-599.

压疮的预防和护理 篇4

□ 胃肠外科

黄桂芳 王珑

压疮的预防和护理在护理领域仍是难题，且在全球范围来看压疮的发病率与15年前相比没有下降的趋势，它不仅降低病人的生活质量，而且巨大地消耗医药，同时也反映着病人在医院里所接受的整体护理的质量。

一、压疮的概念

美国的NPUAP(国家压疮咨询委员会)在 2007年2月的会议上对压疮下的定义压疮(pressure sores):是皮肤和/或皮下组织的局部损伤，通常发生在骨突出处，是压力的损伤结果，或者是压力和剪切力和/或摩擦力的共同作用结果。

二、压疮的病理学

压疮的病理实质是:受累部位皮肤软组织的缺血缺氧性坏死.一般认为≥毛细血管平均压4.27kPa(32mmHg)的持续压力,即能引起内皮细胞损伤及血小板聚集.形成微血栓而影响组织血供，导致组织缺氧。

三、压疮的危害

增加病人痛苦，降低病人生活质量；增加经济负担；影响病情，引起脓毒败血症，甚至危及生命。发生压疮的老年人比无压疮的老年人，死亡率增加4倍，如压疮不愈合，死亡率增加6倍。

四、引起压疮的原因

（一）局部性因素

1、压力

压力(主要指垂直压力)是导致压疮发生最重要的因素。压力主要施加于骨的突起部位，是否发生压疮与受压的持续时间密切相关。事实证明，只要施加足够的压力，并有足够长的时间，任何部位均可发生压疮。一般认为≥毛细血管平均压4.27kPa(32mmHg)，即可阻断毛细血管对组织的灌注，导致组织缺氧。Cinsdule提出，在9.3kPa(70mmHg)压力下组织持续受压2小时以上，就能引起组织不可逆损伤。

2、剪切力

剪切力是指不同层次或部位的组织发生不同方向运动时产生的一种力，是引起压疮的第二大因素。剪切力的发生与体位关系密切。当仰卧位头部被抬高30度，身体下滑倾向时；坐轮椅身体前移倾向时，可在骶骨及坐骨结节部产生较大的剪切力。剪切力主要作用于深层组织，引起组织的相对移位，造成浅筋膜深部血管扭曲，切断较大区域的血液供应，导致组织氧张力下降。它比垂直方向的压力更具危害。剪切力与压力共存时比压力单独存在时皮肤动脉血流减少得更多。

3、摩擦力

摩擦易损害皮肤的保护性角质层，而增加对压疮的易感性。床单、床垫皱褶不平，存在渣屑，搬运时拖拉病人，均易产生较大摩擦力。

（二）全身性因素

1、感觉障碍；

2、运动障碍；

3、意识障碍；

4、血液循环不良；

5、营养不良；

6、皮肤外部环境改变(潮湿或过度干燥)；

7、心理应激因素；

8、高龄；

9、精神抑郁；

10、吸烟：

11、疼痛；

12、医疗护理因素。

五、压疮的预防

（一）危险因素评估

预防压疮的发生要有合适的评估工具，利用评估工具预测有可能发生压疮的人群，以便于及时采取相应措施，避免压疮的发生。常用的评估工具有Norton压疮危险评估表、Waterlow’s压疮危险评估表和Braden压疮危险评估表，评估时间：入院时、3-7天、当情况有变化时进行评估，评估表（略）。

(二）预防措施

1、健康教育

护士可与病人和家属一起对发生压疮的可能性作出共同的评估，让病人和家属了解皮肤护理与压疮的关系，以及压疮的发生、发展和治疗护理的一般知识，让病人与家属变被动为主动，积极参与自我护理。

2、皮肤护理

建立翻身卡，每天对皮肤情况作系统的监测，做好骨突部位皮肤的观察和记录。保护好受潮湿因素影响的皮肤，予温水及中性清洁剂清洁皮肤，尽可能保持局部皮肤干爽清洁，皮肤干燥者可用润肤霜或润肤膏外涂，在护理操作中应避免额外对皮肤增加压力，不主张按摩骨头隆突处，可用皮肤保护膜、保护粉或保护垫。

3、减压护理

减压用品：轮流充气床垫、水床、海绵垫、小垫子、胶枕、小枕头。1997国外文献报道，橡胶气圈没有显示出能减缓压力，不建议使用。

卧位选择：定时翻身可使躯体各部位间歇性解除压力，是预防压疮的最有效措施。翻身技巧：侧卧位成30°时，枕部、双肩胛、双足跟的压力减至最低，并给予小枕头、小垫子、保护垫减轻足后跟的压力，抬高床头不超过30°，用膝枕、挡脚枕把翦力减至最低，翻身或搬动病人时可通过提起床单来抬高病人以减小剪切力与摩擦力。

4、加强营养：进行营养评估，提供足够的热量、蛋白质、维生素和微量元素。

六、压疮的分期

美国国家压疮顾问委员会2007发布的压疮分期如下：

可疑深部组织损伤：

紫色或茶色局限区域的压之褪色的完整皮肤或血泡归因于压力和/或剪切力导致的深部软组织损伤。这一部分区域的组织在之前较周围组织可能会有疼痛，湿软，变硬，温度较高或较低。

Ⅰ期

皮肤完整且无苍白变化，常在骨隆突处出现局限性红斑区。深色皮肤可能没有明显的苍白改变，它的颜色可能和周围的皮肤不同。

这个部位有疼痛、变硬、表面软、与周围的组织相比，发热或冰凉。对于肤色较深的个体可能难以鉴别，显示个体处于危险中。

Ⅱ期

部分真皮厚度的缺失呈现为一个浅的开放的溃疡，并且有一个粉红色的创伤部位，无组织脱落，也呈现为一个完整的或开放/破裂的充血性水疱。

表现为有光泽的或干燥的表浅溃疡，没有组织脱落或擦伤，这个阶段不能描述为皮肤撕裂、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或表皮脱落。

*青肿表示可疑的深部组织损伤

Ⅲ期

失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露，皮下脂肪可以看得见。组织脱落也可以表现出来，但是组织脱落的深度不太明确。可能包括皮下剥离和窦道。

第Ⅲ期压疮的深度随解剖位置的不同而变化。鼻梁、耳朵、枕部和踝部没有皮下组织，因此第Ⅲ期溃疡可能是表浅的。相比之下，脂肪明显过多的区域第Ⅲ期压疮可能就非常深。骨腱是看不见的或不可以直接触及。Ⅳ期

失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。组织脱落或焦家痂可能出现在创伤部位的某些部分。通常包括皮下剥离和窦道。

第Ⅳ期压疮的深度随解剖位置的不同而变化。鼻梁、耳朵、枕部和踝部没有皮下组织，所以溃疡比较表浅。第Ⅳ期溃疡可延伸至肌肉和（或）支撑结构（如筋膜、肌腱或关节囊），可导致骨髓炎。可以看见或直接触摸到外露的骨或肌腱。

不可分期阶段

失去全层皮肤组织，溃疡的底部被伤口床的腐痂（包括黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色）和（或）痂皮（黄褐色、褐色或黑色）覆盖。只有足够的腐痂或痂皮剥落，才能确定真正的深度和分期。

七、压疮处理原则

1.鉴定压疮的成因

2.排除/减少引起压疮的因素

3.确定临床目标——根据整体病情

测试题：

一、是非题

1、压疮的主要因素是剪切力（）

2、压疮由压力、剪切力和摩擦力共同存在时才发生的（）

3、侧卧位成30°角，五个点的压力减至最低（双足跟、枕部、双肩胛）()

二、选择题

1、压疮预防第一步（）

A、加强护理管理

B、重视基础护理

C、评估病人情况

D、营养支持

2、持续压力多少时即能引起内皮细胞损伤及血小板聚集.形成微血栓而影响组织血供，导致组织缺氧（）

A、26.7kPa

B、9.3kPa

C、13.3kPa

预防压疮的护理措施 篇5

如果在发生压疮之前对病人进行了评估，则可识别危险因素，明确压疮的高危病人，从而采取积极的有针对性的预防措施；而目前也认识到，在某些情况下不可避免地会出现压疮，但无论如何医疗机构或单位有责任以最佳的实践操作来预防压疮的发生。

经研究表明Braden评估表具有可靠性和较高的敏感度，对压疮高危人群具有较好的预测效果，Braden评估表在国内外广泛使用。我院采用Braden评估表进行住院病人压疮危险因素的评估。

二、压疮的预防措施

1.体位安置与变换：侧卧位时尽量选择30°侧卧位；充分抬高足跟；避免长时间摇高床头超过30°体位、半坐卧位和90°侧卧位；定时变换体位，频率根据病情、皮肤耐受程度、移动能力等决定；正确使用移动技巧，尽量减少摩擦力和剪切力，避免拖、拉、拽。

2.压力缓解工具的使用：海绵垫、气垫床等全身减压；泡沫敷料、水垫等局部减压。

3.皮肤护理：每天定时检查皮肤情况，特别是受压部位皮肤；干燥皮肤适当给予不含香精的温和的润肤霜；及时清洁受到排泄物污染的皮肤；小便失禁者使用尿片、尿裤、尿套、尿管收集尿液；大便失禁者安装造口袋等收集粪便；易受排泄物刺激的皮肤和脆弱的皮肤使用皮肤保护膜。

4.营养支持：通过经口进食、鼻饲、静脉输注等方法补充营养，必要时请营养师会诊。

王倩 压疮的预防措施及护理 篇6

压疮的预防措施及护理

就读院校：宁夏医科大学

年级：2014级本科 班级：（2）班 姓名：王倩

日期:2017年8月18日

压疮的预防措施及护理

一、压疮的定义

压疮又称压力性溃疡、褥疮，是由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。

二、压疮的危险因素

1、压力因素（1）垂直压力

引起压疮最主要的原因是局部组织遭受持续性垂直压力，特别在身体骨头粗隆凸出处。如果长期卧床或坐轮椅、夹板内衬垫放置不当、石膏内不平整或有渣屑、局部长时间承受超过正常毛细血管的压迫，均可造成压疮（2）摩擦力

摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层。当病人在床上活动或坐轮椅时，皮肤可受到床单和轮椅垫表面的逆行阻力摩擦，如皮肤被擦伤后受到汗、尿、大便等的浸渍时，易发生压疮。（3）剪力

所谓剪力是一个作用力施于物体上后导致产生一平行反方向的平面滑动，是由摩擦力与垂直压力相加而成。它与体位关系密切，例如平卧抬高床头时身体下滑，皮肤与床铺出现平行的摩擦力，加上皮肤垂直方向的重力，从而导致剪力的产生，引起局部皮肤血液循环障碍而发生压疮。2.营养状况 全身营养摄入不足，出现蛋白质合成减少、负氮平衡、皮下脂肪减少、肌肉萎缩，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，引起血液循环障碍出现压疮。如长期发热及恶病质等。3.皮肤抵抗力降低

皮肤经常受潮湿、摩擦等物理性刺激（如石膏绷带和夹板使用不当、大小便失禁、床单皱褶不平、床上有碎屑等），使皮肤抵抗力降低。

三、压疮的临床表现 1.易发部位

（1）仰卧位好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟。

（2）侧卧位好发于耳部、肩峰、肘部、肋骨、髋部，膝关节的内、外侧及、内外踝。

（3）俯卧位好发于耳、颊部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾。2.临床分期

（2）第一期压疮（淤血红润期）——“红、肿、热、痛或麻木，持续30分钟不褪”在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。

（3）第二期压疮（炎性浸润期）——“紫红、硬结、疼痛、水疱”，真皮部分缺失，表现为一个浅的开放性溃疡，伴有粉红色的伤口床（创面），无腐肉，也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱。（4）第三期压疮（浅度溃疡期）——表皮破损、溃疡形成。典型特征：全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露，有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确，可能包含有潜行和隧道。

（5）第四期压疮（坏死溃疡期）——侵入真皮下层、肌肉层、骨面、感染扩展，典型特征：全层组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，伤口床的某些部位有腐肉或焦痂，常常有潜行或隧道。

四、压疮的防护措施

1、预防措施

（1）告知患者或家属可能出现压疮的危险性，讲解注意事项。（2）定时协助翻身更换体位，减轻皮肤受压，保持床单位整洁、干燥、平整。

（3）根据患者情况选择合适的防压工具如气垫床、棉垫、麦麸垫、保护膜。

（4）指导家属合理膳食，以增强营养，必要时协助胃肠外营养。（5）协助患者翻身时，避免拖、拉、推等动作。放置便器时应轻放、轻取，时间不宜过长，以防止因时间过长阻碍血流而导致组织损伤。（6）对于高危压疮的患者，应进行压疮评分，防范“患者压疮评估记录表”并进行随访记录。加强各班皮肤护理，填写翻身记录情况。

2、护理措施

（1）1期压疮 处理原则：①改变体位，每两小时翻身，避免局部组织受压。②采用红外线、紫外线或烤灯照射的物理疗法，以促进局部血液循环，③加强全身营养。（2）2期压疮 处理原则：为保护创面和预防创面感染。①水泡的处理，未破溃的小水泡应尽量减少局部受摩擦，让其自行吸收。大水泡，则应在无菌条件下，用注射器穿刺抽吸泡内渗液后，覆盖无菌辅料。②破溃创面的处理：消毒创周皮肤，清洁创面，然后根据创面有无感染，选用无菌辅料覆盖或抗生素，纱布湿料或湿润烧伤膏、多爱夫，康惠尔溃疡贴等外敷，但不主张用甲紫，一面促使感染像深部组织发展。

（3）3期和4期压疮

icu压疮的预防与护理 篇7

1 临床资料

我院2012年2月至2014年10月共收治20例大面积脑梗死患者, 其中男15例, 女5例, 年龄56~79岁, 平均 (61.8±5.7) 岁。20例患者均符合1996年第4届全国脑血管病学术会议的诊断标准, 并以头颅CT或MRI证实为大面积脑梗死, (梗死面积>20 cm2) [3]。单纯偏瘫10例, 意识障碍并偏瘫10例。既往史:高血压18例, 冠心病12例, 糖尿病15例, 慢性呼吸系统疾病9例, 消化性溃疡6例。其中5例因家庭护理不当, 导致全身出现多处压疮。

2 压疮发生的原因[4]

引起压疮主要有压力、剪切力、摩擦力及潮湿4种因素, 其中压力是主要因素且与时间长短有关[5]。大小便失禁、伤口渗出多、出汗多等易引起局部过度潮湿、体温升高、皮肤软化、抵抗力降低等利于细菌生长繁殖而致压疮。营养不良也是压疮发生的内因之一, 也是直接影响压疮创面愈合的因素。全身营养不良或水肿的患者皮肤组织较薄, 抵抗力弱, 一旦受压, 缺血、缺氧更为严重, 易导致皮肤破损。常见于长期发热、年老体弱、水肿、瘫痪、昏迷及恶病质等患者。高龄患者感觉功能、运动功能等各种功能减退, 伴有各种慢性疾病, 如心血管系统疾病、神经系统疾病、泌尿系统疾病、内分泌系统疾病等, 均增加了压疮发生的概率。

3 压疮的预防与护理

3.1 局部护理:

用气垫床, 勤翻身, 以减轻局部长期受压。改善局部的血液循环, 避免长期摩擦、潮湿和排泄物的不良刺激。勤洗澡勤换衣裤, 保持床铺平整、干燥、清洁。同时加强营养以增强机体的抵抗力。

3.2 压疮用碘伏的护理:

聚维酮碘俗称碘伏, 药理作用为:具有强杀菌力, 组织脱水, 促进创面干燥, 促使血液循环, 扩张血管, 软化和消散硬结作用。尤其是该药可在局部表面形成一层薄膜, 防止细菌进入。Ⅰ期压疮碘伏护理方法:患处用碘伏棉签直接涂搽, 每天6~7次, 同时做向心性按摩。Ⅱ期压疮碘伏护理方法:在无菌技术操作下对完整的水泡进行剪开, 周围皮肤和创面用生理盐水棉球清洁, 患处用碘伏均匀涂布。水泡部分破溃处部位直接涂碘伏。水泡大处, 泡内液体用无菌注射器抽出后将0.5%碘伏直接湿敷创面, 每天6~7次, 暴露创面, 同时用红外线局部照射20~30 min, 2次/天。

3.3 庆大霉素加生理盐水湿敷压疮的护理原理和方法:

保持创面的清洁, 这一点对于压疮面的愈合非常关键, 先用庆大霉素加0.9%氯化钠冲洗创面, 再用3%的H2O2以漩涡方式从溃疡面中心彻底冲洗, 2次/天。因H2O2遇有机物放出氧分子, 有防腐、防臭的作用, 庆大霉素具有消炎抑菌作用。彻底冲洗后, 再在创面周围涂碘伏形成保护膜。

3.4 健康宣教:

护理人员加强健康宣教, 教育患者及家属要避免患者局部理化因素刺激, 保持皮肤干燥清洁, 及时擦干汗液, 并勤更换衣裤和床单;对大小便失禁的患者, 会阴部和臀部要及时用温水清洗干净, 保持干燥清洁。并及时更换床单和尿垫, 没有破溃的局部皮肤可涂润滑剂, 以保护、润滑皮肤, 但是皮肤破溃者严禁使用。严禁患者直接卧于塑料布或橡胶单上。使用便器时在便器边沿垫柔软的布垫, 协助患者抬高臀部, 避免托、拉, 避免皮肤直接接触瓷面, 不使用脱瓷的便器。如患者初期局部皮肤红肿时, 用45%酒精倒于手心做局部按摩10 min、再擦滑石粉, 每天数次;若皮色变紫, 有水泡形成或表皮破损时, 用1%龙胆紫涂擦表面, 保持局部干燥, 避免患处再受压。水疱破损, 局部感染有浅层坏死时, 可用浓度为1∶5000的高猛酸钾溶液冲洗, 擦干创面及周围皮肤后, 用60 W电灯在距创面30 cm处烘烤, 使其干燥愈合, 处理后创面可用凡士林油纱布覆盖。患者床垫要柔软, 床单平整, 洁净并勤更换;每2 h给患者翻身1次, 避免拖拉;对经常受压部位勤按摩, 也可在受压部垫海绵垫, 气圈或软枕等以减轻压力。保持皮肤清洁干燥, 防止尿液, 粪便污染皮肤或疮面。居室应空气新鲜、阳光充足, 注意保暖, 防止上呼吸道感染而致发热, 因高热可使褥疮迅速扩大或愈后复发。

3.5 促进局部血液循环:

为患者定期进行温水擦浴, 按摩受压部骨隆突处或协助患者做关节活动等, 加速血液循环, 改善局部营养状况。

3.6改善机体营养状况:

鼓励患者进食, 保证充足的营养。饮食要有足够的蛋白质、维生素和热量, 并选择容易消化的食物。注意每日摄入适量的水果和蔬菜。尤其注意营养和水分供给合理, 不能进食者给予鼻食, 必要时进行补液、输血、静脉滴注高营养物质等支持疗法, 以增强抵抗力及组织修复能力, 病重长期卧床者, 应注意全身营养支持, 在病情允许的情况下给予高蛋白、高热量、高维生素的膳食, 保持正氮平衡。

3.7 平时注意多活动身体。

有活动能力的患者, 不要睡卧过多;不能单独行动者, 应在他人帮助下适度活动;因病卧床者, 一旦病情许可, 应尽早离床。

4 结果

5 例压疮患者痊愈, 其余15 例患者无1例压疮发生。

5 讨论

压疮 (pressure sores) 是指局部组织长时间受压, 血液循环障碍, 局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。压疮也叫褥疮。易发生在一骨质凸出的部位, 如骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、足根部等。常见老年卧床患者。偏瘫又称半身不遂, 是一种发生在一侧面肌、舌肌下部和上下肢的运动障碍, 也是脑梗死的常见并发症。压疮是患者运动不便, 压迫局部血管, 造成皮肤黏膜缺血坏死。脑梗死患者出现压疮不仅会加大护理难度, 同时还会影响患者的预后[6,7,8,9,10]。本组资料表明, 加强大面积脑梗死患者压疮的预防与护理, 能避免压疮的发生及及时康复。

参考文献

[1]陈秀花.大面积脑梗死的护理体会[J].现代中西医结合杂志, 2009, 18 (25) :3117-3118.

[2]邢启英, 陈东方, 李莉.老年急性大面积脑梗死防治并发症的综合护理分析[J].中国煤炭工业医学杂志, 2008, 11 (6) :112-113.

[3]李文斌.老年人大面积脑梗死40例临床特点分析及诊治体会[J].重庆医学, 2007, 36 (24) :2555-2556.

[4]熊淑玲.偏瘫患者预防压疮的护理[J].基层医学论坛, 2011, 15 (2) :175-176.

[5]曹媛媛, 杨玲.褥疮的预防与护理进展[J].石河子科技, 2005, 2 (3) :55.

[6]陈春霞.引起脑梗死偏瘫患者压疮危险因素调查及护理对策[J].青岛医药卫生, 2013, 12 (1) :135.

[7]顾丽.循证护理在脑梗死伴发高血压护理中的应用研究[J].中国医药指南, 2015, 13 (3) :234-235.

[8]王亚波, 陈东芳, 李莉.急性大面积脑梗死138例的护理[J].中国煤炭工业医学杂志, 2008, 11 (12) :1942-1943.

[9]邵俊.大面积脑梗死急性期患者30例护理体会[J].实用心脑肺血管病杂志, 2011, 19 (2) :309-310.

外科手术中皮肤压疮的预防与护理 篇8

【关键词】 外科手术；压疮；预防

护理压疮不是原发性疾病，它是其他疾病的一种严重的并发症。一旦发生压疮，不仅加重病人病情，延长住院时间，增加治疗费用，也增加护士工作量，甚至会引起医疗纠纷。随着我院外科新技术不断引进，心胸外科、神经外科等大手术正日益增多。而且这些手术创伤大、手术时间超过4小时，且在全身麻醉下进行手术。针对以上情况，通过皮肤危险因素的预先评估，采取适当的防护措施尤为重要。

1 临床资料

1.1 一般资料 2012年1月—2012年7月随机选择手术患者312例，其中男200，女112例，年龄11—80岁，平均60岁；手术时间4—7小时，平均5.5小时；平卧位患者162例，侧卧位患者93例，俯卧位患者56例，坐卧位患者1例。

1.2 结果 1例神经外科手术脑胶质瘤切除术患者，尾骶部出现水泡；1例体外循环下冠脉搭桥术患者左足跟部出现水泡；一例食道癌患者右侧髂脊出皮肤发红，经按摩处理后皮肤未发生破溃。

2 护 理

2.1 评估

2.1.1 病情评估 抽查病例中，60岁以上的病人78例，病人病情严重，多合并糖尿病和多脏器功能退。食道癌病人营养状况差，呈消瘦体质；而糖尿病或冠心病病人多为体胖。这些病人的内源性因素，极易导致手术中压疮的发生。

2.1.2 手术时间 分析抽查病例，从手术护理记录单上看出，发生压疮的3例手术患者中，脑胶质瘤切除术时间6.5小时，体外循环下冠脉搭桥术6小时，食道癌根治术4.5小时。这些手术因为难度大，要求术者操作精细，手术时间一般较长。手术时间越长，局部组织灌注或缺血状态的时间就长。病人长时间取被动卧位，特别是骶尾部、肘部、足跟等部位容易形成压疮。

2.1.3 麻醉的作用 行麻醉下的患者，由于麻醉药的作用，肌肉充分松弛，机体感觉阈降低，知觉消失，暂时丧失对身体某部位不适的反应，不能做出相应反应，导致组织缺氧而发生压疮。

2.1.4 皮肤抵抗力降低 手术过程中，血液、大量冲洗液造成液体外溢不可避免。如果麻醉阻滞不完全，患者大汗淋漓，使皮肤潮湿。对冠脉搭桥手术的患者，术前大面积消毒，消毒液常浸湿病人的骶尾部和背部。心脏手术心脏复跳时给予温水时易造成手术切口周围的皮肤潮湿。潮湿使机体皮肤的抵抗力下降，引起水肿，发生压疮。

2.1.5 体位安置不合理 专科护士手术体位安置时，方法、要点掌握不熟练，选择不合理的体位用物。如床垫过硬，约束带过窄，受压部位未置软垫，引起局部血液回流受阻，组织缺氧、缺血坏死，发生压疮。据AORN1998年调查显示，因体位引起的压疮占手术安全隐患的第四位。

2.1.6 不当的护理 执行护理操作时，护士动作不轻柔或者使用不透气的敷料。如体外循环下冠脉搭桥术的患者，术前双腿消毒后，护士使用了一次性中单包裹双侧小腿，这是足跟部起水泡的主要原因。

2.2 护理措施

2.2.1 加强术前访视 术前1d至病房了解病人的病情和一般情况，与病人进行面对面的交流，观察其皮肤情况，做全面评估，对于一些阳性体征要加以记录。了解患者的手术、麻醉方式，手术体位，预见手术过程中可能发生的异常变化。主动向患者及家属，交代容易发生压疮的风险，并制定护理计划配合做好预防措施。

2.2.2 合理放置体位 认真执行手术体位安置原则，避免摩擦力与剪切力的产生，防止肌肉包裹较少的骨骼过度牵拉，减少对皮肤的压力。使用合理的体位枕，合理放置衬垫物和支撑物，保持呼吸道通畅、不影响循环。床单平整、干燥、柔软。体位物品配套有专人保管，保持体位垫清洁，避免交叉感染。

2.2.3 术前了解手术，做好物品准备，特别是特殊用物的准备，检查仪器设备是否处于备用状态。器械护士要熟悉手术步骤，术中精力高度集中，密切注意手术的进程。传递器械力求稳、准、轻、快，尽可能缩短手术时间。台下护士根据手术进程密切配合手术，减少进出手术间的次数。

2.2.4 规范护理操作 在进行摆放体位及其他护理操作时动作轻柔，避免推、拉、拖。检查手术床的配件齐全，性能完好，合理调整手术床。如果手术时间过长者，在不影响手术操作的情况下，改变手术床的倾斜度以改变患者身体与床的着力点，减轻某点的皮肤受压。手术器械用后及时收回，不能堆放在患者身体上。定时观察受压部位和下肢温度。室温控制在22℃—25℃。巡回护士术中加强对患者皮肤颜色和温度的观察，正确使用电刀，防止电刀导电造成病人皮肤烧伤。术后检查有无压伤，回病房后，认真交接详细记录。

3 小 结

手术室护士通过术前对患者的全面评估，对手术过程中压疮的发生机制和原因分析，制定预防护理计划，采取保护性护理措施，做到及时发现、及时处理，可以有效预防压疮的发生，提高手术室护理质量。

参考文献

[1] 刘波.手术患者术中壓疮形成的因素及预防护理[J].中国误诊学杂志，2010，10（5）：1098—1099.

icu压疮的预防与护理 篇9

B．避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激 C．增进局部血液循环 D．勤换衣服、床单 E．增加营养的摄入

2.呕血患者的饮食应该是(D)A．软食 B．冷流质 C．普食 D．暂禁食 E．半量流质

3.下列哪类药物不属于抗肿瘤药：(D)A．烷化剂 B．抗代谢类 C．抗肿瘤抗生素 D．干扰素

4.肾损伤患者绝对卧床时间为(E)A．2周

B．尿液转清后 C．1个月 D．2个月

E．尿液转清后继续休息2周 5.床上擦浴适宜的水温是(B)A．32～34℃ B．36～40℃ C．41～45℃ D．47～50℃ E．55～60℃

6.预防肠道传染病的综合措施中.应以什么环节为主(C)A．隔离治疗患者 B．隔离治疗带菌者 C．切断传播途径 D．疫苗预防接种 E．接触者预防服药

7.中心静脉压增高或降低，其临床意义提示(A)A．心功能不全 B．心律不齐 C．血压变化

D．有效循环的变化 E．右心衰

8.下列关节镜检查术后的护理要点，错误的是：(C)A．患肢绷带包扎

B．患肢抬高，略高于心脏平面 C．局部热敷以促进血液循环 D．早期主动活动踝关节和脚趾

9.消化道出血应用三腔气囊管压迫止血，放气的时间是术后，(B)A．12小时 B．24小时 C．48小时 D．72小时 E．96小时

10.下列哪项不是心包填塞的症状：(D)A．血压下降，脉压差缩小 B．

CVP明显升高，颈静脉怒张 C．尿量少于30ml/h D．出现绌脉

11.输卵管结扎术常在哪个部位进行(B)A．输卵管子宫部 B．输卵管峡 C．输卵管壶腹 D．输卵管漏斗 E．以上都不是

12.破伤风患者最常见的死因是(E)A．强烈痉挛引起的骨折 B．水、电解质平衡紊乱 C．急性肾衰竭 D．心力衰竭 E．窒息

13.下列说法哪项不正确：(B)A．食管吻合口瘘多发生在术后4～6天 B．乳糜胸多发生在术后7～8天

C．病人声音嘶哑、进食时有呛咳说明有喉返神经麻痹 D．双侧喉返神经损伤可导致呼吸困难，甚至窒息

14.用干化学法检测尿液，如尿中含高浓度维生素C，对下列哪项不产生负干扰(D)A．血红蛋白 B．胆红素 C．亚硝酸盐 D．pH E．葡萄糖

15.临床上须同时测心率和脉率的患者是(B)A．心动过速 B．心房颤动 C．心动过缓 D．心律不齐

E．阵发性心动过速

16.病室湿度过高时，患者表现为(A)A．闷热、难受

B．呼吸道黏膜干燥、咽喉痛 C．血压升高、头晕 D．多汗、面色潮红 E．食欲不振、疲倦

17.关于胸膜腔闭式引流装置，下列哪项是正确的(A)A．水封瓶长玻管在水下3～4cm，水封瓶低引流口60cm B．水封瓶长玻管在水下3～4cm，水封瓶低引流口40cm C．水封瓶长玻管在水下4～6cm，水封瓶低引流口30cm D．水封瓶长玻管在水下4～6cm，水封瓶低引流口60cm E．水封瓶长玻管在水下2～3cm，水封瓶低引流口50cm 18.消毒是指(D)A．抑制微生物生长繁殖 B．杀死含芽胞的细菌 C．使物体上无活菌存在

D．杀死物体上的病原微生物(不含芽胞菌)E．杀灭物体上所有的微生物

19.有关使用血管活性药物的注意事项错误的是：(C)A．使用血管活性药物须用微量输液泵给药

B．监测生命体征：根据血压、心率等参数的变化，随时调整血管活性药物的滴速 C．血管活性药物应尽量从周围静脉输入

D．采用专用通路输入血管活性药物，不要与测量中心静脉压或其他输液、输血在同一条通路

20.病室内温度一般控制在：(B)A．12～16℃ B．18～22℃ C．23～25℃ D．26～28℃

21.紧张综合征病人最明显的临床表现是：()A．面色潮红 B．手心出汗 C．紧张性木僵

D．手足不自主的摆动

22.病人自主性是指：(C)A．病人合乎理性的决定和行动 B．病人在治疗上的自我决定 C．病人在护理上的自我决定 D．病人住院期间可以随意外出

23.下列有关无排卵性功能失调性子宫出血的治疗原则叙述错误的是：(D)A．多见于青春期和围绝经期妇女

B．围绝经期妇女止血后以调整周期、减少经量为原则 C．青春期少女应以止血和调整周期为主

D．青春期功能失调性子宫出血治疗宜常规刮宫 24.哪项不属于移植前组织配型检查(E)A．混合淋巴细胞培养 B．A BO血型相容试验 C．HLA配型

D．检测PrA抗体水平E．术前各种生化检查

25.细菌性痢疾通常属于(A)A．纤维索性炎症 B．化脓性炎症 C．卡他性炎症 D．浆液性炎症 E．出血性炎症

26.进行胆道或胃肠道疾病超声检查时，通常要求患者禁食时间为(D)A．24小时 B．20小时 C．12小时 D．8小时 E．4小时

27.治疗癫痫大发作的首选药物是：(A)A．苯妥英钠 B．卡马西平C．安定 D．乙琥胺

28.无菌操作中取无菌溶液时不必(E)A．核对瓶签上溶液名称、浓度、有效期 B．检查瓶盖有无松动 C．检查瓶口有无裂缝

D．检查无菌溶液有无沉淀、混浊或变色 E．注意有无配伍禁忌

29.中心静脉压CVP降低的常见原因有：(C)A．使用呼气末正压P E EP B．心源性休克 C．血容量不足 D．肺动脉高压 30.股动脉(D)A．在股三角内由髂外动脉发出 B．行于股神经外侧 C．行于股静脉内侧 D．行于股静脉外侧 E．行于股深动脉内侧

31.全身麻醉术后未清醒时最合适的体位是(D)A．仰卧位 B．侧卧位 C．半坐卧位

D．平卧头偏一侧 E．头低脚高位

32.小儿补液常用的溶液，错误的是：(C)A．10%葡萄糖溶液

预防患者发生压疮的措施 篇10

一、局部减压

1、鼓励患者在不影响疾病治疗的情况下进行活动。

2、协助不能自行活动的患者定时变换体位，至少每2小时一次；受压部位的皮肤在解除压力30分钟后，压红不消退者禁忌按摩，缩短变换体位间隔时间，并将变换的时间、体位、局部皮肤情况记录在翻身卡上。

3、可使用交替压力充气床垫、软枕局部减压，避免使用橡胶气圈。

二、体位

1、侧卧位：将病人侧倾30°，用一个软枕支撑背部，另一个软枕垫在两个膝盖之间。

2、半卧位：床头抬高不超过30°，用膝枕和挡脚枕使患者保持稳定的位置（减少摩擦力和剪切力）。

三、保护皮肤

1、为卧床患者温水擦浴1次/2～3日，保持皮肤清洁。

2、保持床单位清洁干燥、平整、无碎屑，不可让患者直接卧于橡胶单或塑料布上。

3、及时为大小便失禁患者清理局部并保持清洁干燥；大便失禁患者肛周皮肤涂保护膜，减少大便的刺激。

4、床上使用便器时，协助患者抬高臀部，不可硬塞、硬拉，可在便盆边缘垫软纸或布垫，防止擦伤皮肤。

5、协助卧床患者翻身、更衣、换床单时，抬起其身体，避免拖拉。

四、加强营养：遵医嘱为患者补充营养物质。

五、健康教育

1、告知患者及家属压疮发生的危险因素和预防措施。

压疮的预防及护理 篇11

【关键词】压疮 护理

【中图分类号】275.9 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）08-0328-02

压疮是临床常见并发症之一，不仅增加患者痛苦，加重病情，而且延长住院日，增加医疗费用，严重时因激发感染引起败血症而危及生命，因此压疮的预防和护理是医院护理工作的重点，是护理质量考核及反映医院医疗护理质量高低的重要指标之一，现结合多年临床实践，浅谈有压疮护理的心得。

1压疮的概念

压疮是身体局部组织受压过久或者长期物理化学因素的刺激引起神经营养紊乱及血液循环障碍，局部组织持续缺血营养不良致使皮肤失去正常功能，而引起的组织缺损和破坏。易发生在骨隆凸出的部位，如骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、足根部等。常见于脊髓损伤的截瘫患者和老年长期卧床患者。

2壓疮的诱发因素

2.1压力：压力及其持续时间的长短是最为危险的因素，据相关研究结果得知，正常人体的毛细血管压为32mmHg左右，为正常血压的1/4。组织如长期受超过20mmHg低压力即可造成组织缺血性损伤致压疮，承受70mmHg高压力持续2小时以上，组织即可发生不可逆缺血性改变，致坏死形成压疮。

2.2剪切力：是继压力之后第二个易引起压疮的因素。体位固定时身体因重力作用而发生倾斜，深筋膜和骨骼趋向下滑，而椅子或床单的摩擦力使皮肤和浅筋膜保持原位，从而产生了剪切力[1]。剪切力持续30 min以上，即可造成深部组织的不可逆损害，剪切力和压力并存时，则压疮发生的危险性更大。

2.3摩擦力：相对其他因素而言，摩擦力同样是较为重要的因素，摩擦力是身体重心向反方向移动时对皮肤的牵拉作用所产生的力。摩擦力可破坏皮肤的角质层，造成皮肤破损，从而增加压疮的发生几率。搬动病人时拖、拽、扯、拉动作，或床铺有渣屑、皱褶不平等均产生较大的摩擦力[2]。

2.4潮湿：潮湿是引起压疮的重要理化因素。皮肤潮湿使渗透性增加，角质层易脱落，有利于微生物滋生，潮湿的皮肤躯体移动时产生的摩擦力使其加倍受损。因此，易出汗、大小便失禁或是疮口渗出多的患者，须对此极为防范。

2.5营养不良：长期处于营养不良状态，会对人体的蛋白质的合成造成相当大的影响，进而皮下脂肪会出现萎缩变薄，造成皮肤缺乏弹性，引发血液循环障碍，最终引发压疮

2.6其他因素，有移动力、年龄、体型、系统性疾病，以及治疗过程胶布、缴料固定的贴腹张力过高导致的水泡。

3压疮的防治措施

要注意局部护理和全身情况相结合的综合预防。早期干预是关键，对于长期卧床患者，一旦发生皮肤损伤；要解决是极其困难的。

3.1减少或舒缓压力：体位的变换，定时翻身是预防压疮的最有效措施，长期卧床的患者，每2小时翻身一次，对营养不良、极度消瘦的患者，可使用气垫床、三角垫、脚圈等。患者可按仰卧-左侧卧-俯卧-右侧卧的顺序翻身，患者翻身侧卧时，人体应于床成30°角，以减轻局部压力，可在患者的背、臀部垫软枕、海绵垫、利用物体对臀部产生的弹力来缓冲重力对骶骨的压迫。不易翻身者，可将软枕垫于肩胛、背、臀部，使软组织交替受压，床头抬高不应超过30°。

3.2基础护理：保持皮肤清洁干燥可提高皮肤的抗摩擦力的能力，一旦皮肤潮湿或弄脏，要及时清洁，尤其是肛周皮肤，必要时使用红霉素、凡士林等。病人翻身或更换床单时，避免拖、拉、拽、推等动作，不可让病人直接卧于橡胶单或塑料布上，正确使用便盆。

3.3 促进局部血液循环：（1）定时温水擦浴，以促进血液循环，改善局部皮肤的营养状况。（2）按摩用50%的乙醇或红花酒，用手掌大部分紧贴于受压皮肤，做均匀的按摩，每次3分钟，红花酒由中药红花、丹桂、赤芍、紫草各10g，侵入500ml60%的乙醇中配置而成，4―5天后即可使用。

3.4加强营养，给予高蛋白、高热量饮食，防止病人出现贫血和低蛋白血症，补充维生素及微量元素；给患者适当补充含锌的食物，可促进压疮的愈合。对Ⅳ度压疮一直不愈的，可静脉滴注复方氨基酸及抗感染治疗、低蛋白血症可静脉输入血浆和人血白蛋白，增加血浆胶体渗透压，改善皮肤的血液循环，不能进食者采用完全为胃肠外营养（TPN）治疗，保证每日各种营养物质的供给以满足机体代谢需要，增强患者几天的抵抗力和免疫力，促进压疮愈合。

3.5新型敷料的应用：湿性愈合是治疗压疮的一个新理念，此类产品吸水性能创造湿润的环境。泡沫敷料（有粘胶）是用于治疗有渗出液的伤口，泡沫敷料（有粘胶）有一层适于粘贴皮肤的水胶体，一片中央泡沫吸收垫和一层半渗透性防水薄膜组成。银离子泡沫敷料含有抗菌的银离子复合物，均匀弥散在泡沫结构中。当敷料接触到伤口渗出液时，银离子即释放到伤口床中。水胶体溃疡贴各类低至中度渗出性伤口，

3.6健康教育：让病人和家属了解皮肤护理与压疮的关系，以及压疮的发生、发展和治疗护理的一般知识，指导其学会预防压疮的方法，如定时翻身、保持皮肤清洁，每日用热毛巾擦洗背部及受压部位、使用软枕等，使患者及家属积极配合并参与活动。

4护理体会

在压疮护理中预见性是第一位的，压疮预防经验用四句话归纳为“认识病因，自觉防治；减少压迫，角度适中；定时翻身，变换体位；班班检查，强化意识。”及时发现潜在性压疮，积极采取预防措施，把压疮消灭在萌芽状态。

参考文献

[1] 兰脆霞，肖婷，徐文琴.压疮形成的危险因素研究进展[J].实用临床医学，2010，11（5）：126129.

预防压疮的护理体会 篇12

1一般护理

包括以下几方面: (1) 定时翻身, 避免拖、拉、推。翻身时间尽量避开交接班时间, 使其翻身时间固定, 减少夜间翻身次数, 有利于睡眠。病情危重者根据病情确定翻身程度、角度, 是否采用轴式翻身, 是否增加夜间翻身次数。 (2) 保持皮肤清洁, 防止汗液、分泌物、呕吐物、大小便等刺激皮肤。不使用破损的便盆。接触皮肤的织物均宜使用纯棉制品。床单位应整洁、干燥。 (3) 床垫软、硬度适宜, 支持空隙和保护骨隆突处。 (4) 均衡营养, 高蛋白、高热量、高维生素饮食。 (5) 针对性的向患者及家属介绍压疮发生、发展、预防及护理的一般知识, 提高患者及家属在预防压疮中的能动性。 (6) 定期检查和评估患者皮肤状况。

2昏迷、低蛋白血症及水肿的护理

昏迷患者往往病情危重, 感知力严重或完全丧失, 活动能力丧失, 大小便失禁, 神经营养功能失调致组织耐受能力降低。各种急、重症患者常伴有低蛋白血症, 其皮肤的抵抗力随全身免疫力的降低而下降, 软组织损伤加重则失去保护作用, 自身修复能力亦降低。各种原因导致的水肿可使皮肤脆弱, 失去弹性, 易破损, 发生压疮的危险随水肿程度的增高而增高。特别是低蛋白水肿患者, 压迫数小时即有可能引起压疮。

护理措施: (1) 每天检查和评估体位、翻身情况及皮肤状况。 (2) 使用气垫床。气垫床可以增加受力面积, 减轻皮肤局部压力, 但气垫床不能代替翻身。 (3) 护理过程中不得遗留任何物品于患者床上, 特别是针帽、棉签等细小物品。 (4) 处理好各种管道、导线, 防止因管道、导线受压而形成压疮。电极片每天更换, 袖带每天更换手臂, 指脉氧定时更换手指。 (5) 患者及护理人员定时修剪指甲, 去除衣服纽扣等硬物。 (6) 昏迷患者如无禁忌证应尽早下胃管鼻饲。 (7) 低蛋白血症时注意补充优质蛋白, 如蛋、奶、瘦肉、鱼、豆类等, 同时补充足够维生素。视病情给予静脉补充白蛋白或氨基酸。 (8) 水肿者禁止按摩。软组织受压变红是正常皮肤的保护性反应, 解除压力后一般30～40min褪色, 不会形成压疮, 对已经受损的部位进行按摩将会加重损伤。而对于水肿患者, 按摩本身即可能导致皮肤受损。

3偏瘫或截瘫患者的护理

瘫痪肢体感觉、运动均存在障碍, 且伴有神经营养、循环障碍, 皮肤弹性低, 对压力的敏感性差, 排泄状况差、卧床时间长等使危险因素增加, 亦属难免压疮人群。护理措施: (1) 肢体功能锻炼:急性期应注意将患肢置于功能位, 并给予被动运动, 如各个关节的内收、外旋、屈曲、伸展等, 防止关节僵硬和肌肉萎缩[1]。 (2) 卧位:偏瘫患者侧卧时以卧向健侧为宜, 平卧位和患侧卧位时应注意患侧着力点的保护[2]。

4严重创伤和感染的护理

急性期患者机体发生强烈的应激反应, 机体内环境稳态受到破坏, 中枢神经系统处于高度持续紧张状态。此时机体耗能增加, 蛋白质丢失, 糖利用率降低, 另一方面应激状态下肝脏合成白蛋白原料不足, 白蛋白半衰期缩短, 分解速率显著增加, 白蛋白快速从血管内向血管外分布, 导致患者营养状况迅速下降, 甚至出现低蛋白血症。严重创伤或感染后患者常有意识改变或被动体位。患者急性期应定时评估皮肤状况, 密切关注病情发展和营养状况, 给予必要的支持治疗, 同时指导其进行适度的活动。

5骨科的护理

骨科患者常见石膏、夹板、牵引, 或要求卧硬板床, 或要求制动, 或要求采取特殊的体位。护理措施: (1) 新上石膏的患者在床头交接班时要准确评估受压部位和受压情况, 经常检查石膏边缘皮肤。待石膏干硬后再搬动患者, 搬动时用手掌托起而不能用手指, 以免形成压迫点。 (2) 警惕不在伤口或患处的压痛点, 仔细观察肢体远端的血运、感觉和运动情况, 不轻易使用止痛药物。 (3) 骨折伴神经损伤者, 患肢压疮发生率增高。 (4) 骨科患儿因表达能力有限, 或惧怕医务人员而存在沟通问题, 在观察其皮肤状况时尤应仔细。特别是脑瘫矫形术后的患儿, 由于肌张力高, 肢体畸形, 往往于非常见部位发生压疮。 (5) 指导患者自主调整体位和功能锻炼。骨科患者大多可通过短暂地减轻局部组织压力而达到预防压疮的目的。可指导患肢的肌肉等长舒缩活动, 踝关节屈伸及足部的活动, 挺胸抬臀或挺腹抬臀减压动作, 健侧下肢的踢腿动作, 骑脚踏车运动以及健侧上肢的伸展运动等。

6体位的护理

由于疼痛, 患者往往会采取某种特殊的体位并维持至疼痛缓解。尽管采取被迫体位, 皮肤持续受压不适, 病痛往往会掩盖受压部位的疼痛。当原有病痛缓解时, 受压部位的疼痛才凸显出来。临床上还常见患者因心力衰竭、哮喘、呼吸困难采取被动体位造成皮肤持续受压[3]。

7糖尿病的护理

糖尿病影响压疮的发生、发展和修复, 常因糖代谢紊乱、微循环障碍易发生皮肤溃疡。在相同条件下, 糖尿病患者较健康人更易发生压疮, 修复更慢, 是预防压疮时应高度注意的因素。血糖须控制在一个理想的水平, 一般≤9.0mmol/L[4]。

8黄疸或血尿酸增高的护理

胆红素和尿酸刺激皮肤, 使发生压疮的危险性增高。

关键词：压疮,预防,护理

参考文献

[1]蒲德琴, 徐应琴, 奉丽敏, 等.脑卒中瘫痪患者预防压疮的护理[J].中华医药杂志, 2004, 4:2.

[2]马瑞华, 郭冬梅, 王飞, 等.偏瘫患者卧位的观察与分析[J].实用护理杂志, 2000, 9:32.

[3]陈秀榕.试论疼痛及被动体位与皮肤受压的辨证关系[J].中华现代临床医学杂志, 2004, 2 (10) .

[4]范雪青.压迫性溃疡的预防护理和治疗方法的选择[J].基层医学论坛, 2008, 12 (1) :13-15.

压疮的护理措施 篇13

经过多年的临床实践证明，压疮的预防与护理有专业化发展的趋势，在护理工作中，应重视压疮的预防，减少压疮形成的高危因素，发生压疮后积极应用各种方法治疗，由被动变主动，促使护理人员对实际工作中存在的问题能积极主动地查阅文献、讨论，制定出最适合患者的护理方案。致局部组织失去正常功能而形成的溃烂和组织坏死，又称压力性溃疡。压疮多发于长期卧床、脊髓损伤、慢性神经系统疾病（主要为脑血管疾病）、体质虚弱、各种消耗性疾病及老年患者。若有低蛋白血症、大小便失禁、骨折、营养不良、缺乏维生素、吸烟等更易发生。它是临床常见的并发症之一，很容易引起感染，一旦恶化会给患者带来极大的痛苦，甚至发生败血症而导致死亡。治疗压疮的方法很多，但在临床上没有特效的，据数据统计体位受限患者中并发压疮的发病率6%～54%，本症除了增加患者痛苦，延迟痊愈时间，严重可继发感染引起败血症危及生命。因此，防压疮是护理工作的重点。现就压疮的预防与护理介绍如下。

一、压疮的分度压疮是身体局部组织长期受压，血液循环受到阻碍，不能适当供给皮肤和皮下组织所需营

根据病理变化，压疮临床上可分为4级：

①Ⅰ度：皮肤完整，出现红斑，解压后皮肤颜色不能很快恢复正常，还可出现受压局部皮肤发白、肿、热，出现硬结或硬块，尤其是对深色皮肤的患者。

②Ⅱ度：表皮、甚至深及真皮的受压部位皮肤破损。溃疡比较浅表，临床表现为皮肤擦破、出现水疱。

③Ⅲ度：全层皮肤受损，包括皮下组织的损伤或坏死。可能延伸至下方筋膜，但不穿透。

④Ⅳ度：组织广泛受损，组织坏死或损害侵袭至骨骼、肌肉或肌腱组织，同时伴有或不伴有全层皮肤丧失。

压疮发生原因可归纳为：

①力学因素：持续性垂直压力、摩擦力、剪切力；

②感染：潮湿和排泄物刺激；

③全身营养不良或水肿；

④用镇静药、心力衰竭等活动障碍。

二、压疮的预防与护理措施

1.病室环境及卫生处置：将患者安置在空气新鲜、阳光充足的病室内，注意保暖，防止上呼吸道感染而致发热。对长期卧床患者进行全身皮肤擦浴，按时翻身，保持皮肤清洁，增加抵抗力，预防感染。2.保护皮肤，祛除压力：避免局部皮肤长期受压，对易发部位垫以海锦垫等特制垫枕，使其不直接接触床面，减轻身体压力，应用电动气垫床取得良好效果。气垫床是由尼龙革制成的气袋，相互间隔的气袋组成，在气泵的作用下，两组每隔10分钟轮流充气鼓起，柔软地支撑着患者的身体，相当于每10分钟交换1次患者身体与床垫的接触位置。另外，气垫床垫面有微孔，气泵持续运转时，微孔能徐徐喷气，保持床面干燥。特别适用年老体弱、长期卧床患者。

3.增进局部血液循环，改善营养状况：每天按摩或用温热毛巾敷于受压部位3～4次，亦可用50%酒精或红花油涂擦按摩帮助肌肉活动，兴奋血液循环安抚神经。改善患者营养状况，对营养不良者进行原发病的治疗给予蛋白质、高能量饮食，静脉高营养等，不能进食的患者应尽早采用鼻饲，增加机体抵抗力和组织修复能力。鼓励患者尽可能进行自我活动，对高危患者在骨隆突等受压部位贴含藻酸盐成分的褥疮贴保护。

4.发生压疮，局部处理：对Ⅰ期压疮患者翻身是预防压疮最经济有效的方法，根据病情1～2小时翻身1次，患者侧卧位，背部与床铺的角度以45°为宜；半卧位时床头抬高<30°，时间<30分钟/次。建立床头翻身卡，翻身时避免拖、拉、推等动作，防皮肤擦伤。对Ⅱ期压疮有水疱形成者，在无菌操作下剪开水疱，用0.2%碘伏消毒创面周围皮肤，再用生理盐水清洗创面。再将芦荟胶涂于压疮创面，然后用创口敷料覆盖创面，2次/日，直至创面干燥结痂。对Ⅲ期压疮：清洁创面，祛腐生新，促其愈合，根据伤口情况给予相应处理。

①常用的清洁疮面得溶液有生理盐水、0.02%呋喃西林、3%过氧化氢或1:5000高锰酸钾等溶液。

②按外科换药法处理创面。

③氧疗利用纯氧抑制创面厌氧菌的生长，提高创面组织中氧的供应量，改善局部组织代谢。氧气流吹干创面后，形成薄痂，利于愈合。

方法：用塑料袋罩住创面，固定牢靠，通过一小孔向袋内吹氧，氧流量5～6L/分，每次15分钟，2次/日。治疗完毕，创面盖以无菌纱布或暴露均可。对分泌物较多的创面，可在湿化瓶内放75%酒精，使氧气通过湿化瓶时带出一部分酒精，起到抑制细菌生长，减少分泌物，加速创面愈合的作用、红外线照射等。疮面应用氧疗疗法费用较低廉，方法较简单，对所处环境要求也不复杂，无需特殊器材，值得在临床应用。