乳腺癌诊疗规范（通用7篇）
乳腺癌诊疗规范 篇1
一、概述
乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，发病率位居女性恶性肿瘤的首位，严重危害妇女的身心健康。目前，通过采用综合治疗手段，乳腺癌已成为疗效最佳的实体肿瘤之一。
为进一步规范我国乳腺癌诊疗行为，提高医疗机构乳腺癌诊疗水平，改善乳腺癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。
二、诊断
应当结合患者的临床表现、体格检查、影像学检查、组织病理学等进行乳腺癌的诊断和鉴别诊断。
（一）临床表现。早期乳腺癌不具备典型症状和体征，不易引起患者重视，常通过体检或乳腺癌筛查发现。以下为乳腺癌的典型体征，多在癌症中期和晚期出现。
1.乳腺肿块。80%的乳腺癌患者以乳腺肿块首诊。患者常无意中发现肿块，多为单发，质硬，边缘不规则，表面欠光滑。大多数乳腺癌为无痛性肿块，仅少数伴有不同程度的隐痛或刺痛。
2.乳头溢液。非妊娠期从乳头流出血液、浆液、乳汁、脓液，或停止哺乳半年以上仍有乳汁流出者，称为乳头溢液。引起乳头溢液的原因很多，常见的疾病有导管内乳头状瘤、乳腺增生、乳腺导管扩张症和乳腺癌。单侧单孔的血性溢液应进一步检查，若伴有乳腺肿块更应重视。
3.皮肤改变。乳腺癌引起皮肤改变可出现多种体征，最常见的是肿瘤侵犯Cooper’s韧带后与皮肤粘连，出现“酒窝征”。若癌细胞阻塞了淋巴管，则会出现“橘皮样改变”。乳腺癌晚期，癌细胞沿淋巴管、腺管或纤维组织浸润到皮内并生长，形成“皮肤卫星结节”。
4.乳头、乳晕异常。肿瘤位于或接近乳头深部，可引起乳头回缩。肿瘤距乳头较远，乳腺内的大导管受到侵犯而短缩时，也可引起乳头回缩或抬高。乳头湿疹样癌，即乳头Paget’s病，表现为乳头皮肤搔痒、糜烂、破溃、结痂、脱屑、伴灼痛，至乳头回缩。
5.腋窝淋巴结肿大。隐匿性乳腺癌乳腺体检摸不到肿块，常以腋窝淋巴结肿大为首发症状。医院收治的乳腺癌患者1/3以上有腋窝淋巴结转移。初期可出现同侧腋窝淋巴结肿大，肿大的淋巴结质硬、散在、可推动。随着病情发展，淋巴结逐渐融合，并与皮肤和周围组织粘连、固定。晚期可在锁骨上和对侧腋窝摸到转移的淋巴结。
（二）乳腺触诊。进行乳腺触诊前应详细询问乳腺病史、月经婚姻史、既往肿瘤家族史（乳腺癌、卵巢癌）。绝经前妇女最好在月经结束后进行乳腺触诊。
受检者通常采用坐位或立位，对下垂型乳房或乳房较大者，亦可结合仰卧位。乳腺体检应遵循先视诊后触诊，先健侧后患侧的原则，触诊时应采用手指指腹侧，按一定顺序，不遗漏乳头、乳晕区及腋窝部位，可双手结合。
大多数乳腺癌触诊时可以触到肿块，此类乳腺癌容易诊断。部分早期乳腺癌触诊阴性，查体时应重视乳腺局部腺体增厚变硬、乳头糜烂、乳头溢液，以及乳头轻度回缩、乳房皮肤轻度凹陷、乳晕轻度水肿、绝经后出现乳房疼痛等，应提高警惕。诊断时要结合影像学和组织病理学检查结果，必要时可活检行细胞学诊断。
（三）影像学检查。1.乳腺X线摄影。
常规体位包括双侧内外侧斜位（MLO）及头足位（CC）。对常规体位显示不佳或未包全乳腺实质者，可根据病灶位置选择补充体位。为使病灶显示效果更佳，必要时可开展一些特殊摄影技术，如局部加压摄影、放大摄影或局部加压放大摄影等。（1）适应证：
1）乳腺肿块、硬化，乳头溢液，乳腺皮肤异常，局部疼痛或肿胀。2）筛查发现的异常改变。3）良性病变的短期随诊。4）乳房修复重建术后。5）乳腺肿瘤治疗时。
6）其它需要进行放射检查或放射科医师会诊的情况。
对35岁以下、无明确乳腺癌高危因素或临床查体未见异常的妇女，不建议进行乳腺X线检查。（2）诊断报告基本规范见附件１。2.乳腺超声。
用于所有疑诊乳腺病变的人群。可同时进行乳腺和腋窝淋巴结的检查。乳腺超声扫描体位常规取仰卧位，扫描范围自腋窝顶部至双乳下界，包括全乳及腋窝。（1）适应证：
1）年轻、妊娠、哺乳期妇女乳腺病变首选的影像学检查。
2）对临床触及的肿块及可疑异常进行确认，进一步评估临床及影像所见。3）评估植入假体后的乳腺病变。4）引导介入操作。
（2）诊断报告基本规范见附件１。3.乳腺核磁共振成像（MRI）检查。
MRI不作为乳腺癌诊断的常规检查项目。可用于乳腺癌分期评估，确定同侧乳腺肿瘤范围，判断是否存在多灶或多中心性肿瘤。初诊时可用于筛查对侧乳腺肿瘤。同时，有助于评估新辅助治疗前后肿瘤范围、治疗缓解状况，以及是否可以进行保乳治疗。
（四）组织病理学诊断。
组织病理学诊断是乳腺癌的确诊和治疗依据，是通过综合分析临床各种信息及病理形态得出的最后诊断。进行组织病理学诊断时，需要临床医生提供完整、确切的临床情况，及时、足量的组织标本。1.组织标本固定标准。固定液：10%中性福尔马林液。
固定液量：固定液要超出标本一倍以上。如标本过厚过大建议中间更新一次固定液。固定温度：室温。固定时间：视标本情况而定。2.组织标本取材要求及处理。（1）术中快速冷冻送检标本。1）核对标本及申请单。
2）观察标本，测量3径线（长×宽×高）并以厘米记录，描述性质。有条件时照大体像或描画标本简图。3）典型病变区取材快速冷冻制片，如大体提示恶性肿瘤应另取1～2块肿瘤组织立即固定，用于免疫组化检测。
4）报告发出后立即对剩余标本进行取材，固定12～24小时。
（2）针穿标本。解释：因为细针包括细胞学和组织学，针穿标本包括细针及粗针穿标本。
核对标本及申请单。观察、描述送检标本的数量及大小，用伊红染色，薄纸包裹。送检标本必须全部取材（如临床标注序号，则按序号取材编号），注意勿挤压和折断标本，平行摆放，固定6～12小时。（3）腔镜标本。
核对标本及申请单。按送检顺序全部取材、编号，平行摆放，固定6～12小时。（4）切检标本。
核对标本及申请单。观察标本、测量3径线（长×宽×高）并以厘米记录、性质描述,有条件的照大体像或描画标本简图。大体观察异常部位尽量全部取材，固定12～24小时。肿瘤部分全部取材。如肿瘤过大，则取材应包括各种不同性质的部位，至少肿瘤最大切面要全部取材，包括肿瘤与正常组织交界处。（5）保乳手术标本。
1）术中周切缘标本。核对标本及申请单。观察标本、测量3径线（长×宽×高）并以厘米记录、性质描述，有条件的照大体像或描画标本简图。按临床标记取材（有条件的推荐标本全周取材），记录组织块对应的方位。剩余标本固定12～24小时后进行术后取材。如送检切缘为临床选送，则按临床选送标本的切离面取材、制片观察，并在报告中注明。
2）保乳术后标本。核对标本及申请单。未行术中周切缘病理检查的标本有条件的进行大体标本摄像或描画简图，确定肿瘤位置及乳头端。以肿瘤与乳头端连线的垂直方向每隔5毫米做一个切面，每个切面按顺序依次逐一连续取材，记录组织块对应方位。（6）乳房切除标本。
1）新鲜标本。核对标本及申请单。对大体标本进行观察、测量、描述，有条件时进行摄像或描画简图。外科医生根据局部解剖体征和术中所见，分组送检淋巴结，定位淋巴结引流区域。或由病理医师解剖标本中的淋巴结（至少10枚），检出淋巴结全部取材。以乳头与肿瘤中心/切口/瘢痕的连线切开标本，并使标本底部相连（以保持解剖学位置），如标本过大，可与之前切面平行做几个切面。冲净血水、擦干标本后固定24～48小时后进行取材。
2）固定标本。与第一天的切口平行做多个切面剖开，观察并记录。主要取材部位包括乳头及肿瘤最大切面的一片组织全部取材；肿瘤组织全部取材。大体观察异常部位取材。3.判断乳腺癌组织学分类和pTNM分期（见附件２、4）。4.其他。
（1）乳腺癌的组织学分级。主要针对浸润性导管癌的浸润性癌部分，根据下列指标进行分级。腺管形成：肿瘤切片中，腺管结构大于75%为1分，占10%～75%为2分，小于10%为3分。核多形性：细胞核大小、形状及染色质一致为1分，中度不规则为2分，呈明显多形为3分。核分裂计数：10个高倍视野0～5个核分裂象为1分，6～10个为2分，11个以上为3分。
上述三个指标所确定的分数相加，3～5分为I级(高分化)，6～7分为II级（中等分化），8～9分为III级（低分化）。
（2）癌组织侵犯及淋巴结转移。
淋巴管侵犯：肿瘤切片中未见淋巴管受侵为（-）；可疑淋巴管受侵为(±)；有1个淋巴管受侵为（+）；有2个淋巴管受侵为（++）；有3个及以上淋巴管受侵为（+++）；因制片或肿瘤送检不完整等原因致使肿瘤全貌不能被观察到为（无法评估）。
血管侵犯：标准同上，分为（-）、(±)、（+）、（++）、（+++）和（无法评估）。神经受侵：标准同上，分为（-）、(±)、（+）、（++）、（+++）和（无法评估）。其他组织受侵：乳头、皮肤、脂肪、胸肌、胸壁等组织受累情况，包括大体及镜下所见。
肿瘤范围：按肿瘤所占据位置描写，将乳房分为乳头乳晕区（E）、内上（A）、内下（B）、外上（C）、外下（D）及乳腺尾叶（C’）6个部分。包括大体（M）及镜下（m）所见。淋巴结转移：镜下证实的转移淋巴结数目及淋巴结外软组织受侵情况。（3）治疗效果的组织病理学评估。
乳腺癌放射治疗、化疗、内分泌治疗、分子靶向治疗后出现的病理形态学改变，可作为评价其疗效的组织病理学依据。由于此种病理形态学改变相似，故其疗效的组织病理学评定标准基本相同。判断为0级（无效），I级（部分有效），II级（显效），III级（特效）。（4）分子生物学标志物和基因的检测及判定。
1）免疫组化法检测类固醇激素受体（ER和PR）。每批染色都要有阳性对照（内、外对照）及阴性对照，对照切片均出现预期结果的同批染色切片，可进行免疫组化染色的结果判定。显微镜下观察评估阳性细胞的百分比和着色强度（强、中、弱）。癌细胞核呈棕黄色颗粒着色者为ER(PR)阳性细胞。
2）免疫组化法检测HER2/neu 蛋白。每批染色都要有阳性对照（外对照）、阴性对照（内、外对照），对照切片都出现预期结果的同批染色切片方可进行免疫组化染色的结果判定，判定浸润性癌细胞的细胞膜着色情况。结果分为（-）、（+）、（++）、（+++）。3）荧光原位杂交法（FISH）检测HER2/neu 基因：选择浸润性癌区域核大小一致、核边界完整、无重叠、绿色信号清晰的癌细胞，随机计数至少20个癌细胞核中的红色和绿色信号数目。计算比值（20个细胞核中红色信号总数/20个细胞核中绿色信号总数），结果分为阴性、阳性、临界值、无法判定（见附件６）。因乳腺癌本身存在异质性，且受检测系统、抗体、检测方式等因素影响，检测结果可能存在一定的不一致性。因此，复检时应提供初检所用检测系统、检测方式（全自动、半自动、人工检测）、抗体名称及浓度、探针名称等。（5）病理报告。
乳腺癌病理报告内容及格式见附件5。
三、鉴别诊断
乳腺癌需与乳腺增生、纤维腺瘤、囊肿、导管内乳头状瘤、乳腺导管扩张症（浆细胞性乳腺炎）、乳腺结核等良性疾病，与乳房恶性淋巴瘤，以及其它部位原发肿瘤转移到乳腺的继发性乳腺恶性肿瘤进行鉴别诊断。鉴别诊断时需要详细地询问病史和仔细地体格检查，并结合影像学检查（乳腺超声、乳腺X线摄影及乳腺核磁共振等），最后还需要细胞学和/或病理组织学检查明确诊断。
临床查体可触及肿块的乳腺癌约占80%，可以进行外科手术活检行病理组织学诊断，在有条件的医院可借助穿刺尽快明确诊断。但临床触诊阴性的乳腺癌增加了鉴别诊断的困难，需借助影像学检查定位病灶进行穿刺，或在乳腺X线技术引导下放置金属定位线，再经外科切除活检明确诊断。
少数乳腺癌患者伴有乳头溢液，需与乳腺增生、导管扩张、乳汁潴留、导管内乳头状瘤及乳头状瘤病等鉴别。有条件的医院可借助乳头溢液细胞学涂片查找癌细胞，通过乳管内镜检查，了解乳管内有无占位性病变，需要时再经活检明确诊断。
四、治疗
（一）治疗原则。
乳腺癌应采用综合治疗的原则，根据肿瘤的生物学行为和患者的身体状况，联合运用多种治疗手段，兼顾局部治疗和全身治疗，以期提高疗效和改善患者的生活质量。1.非浸润性乳腺癌的治疗。
（1）小叶原位癌：绝经前他莫昔芬（三苯氧胺）治疗5年；绝经后口服他莫昔芬或雷洛昔芬降低风险；若不能排除多形性小叶原位癌可行全乳切除术，视情况进行乳房重建。（2）导管原位癌：
1）局部扩大切除并全乳放射治疗。
2）全乳切除，视情况进行前哨淋巴结活检和乳房重建。
对于单纯原位癌患者，在未获得浸润性乳腺癌证据或者未证实存在肿瘤转移时，不建议行全腋窝淋巴结清扫。然而，仍有一小部分临床诊断为单纯原位癌的患者在进行手术时被发现为浸润性癌，应按浸润癌处理。单纯小叶原位癌的确诊必须依据手术活检结果。2.浸润性乳腺癌的治疗。（1）保乳手术加放射治疗。
（2）乳腺癌改良根治术，视情况进行乳房重建。（3）全乳切除并前哨淋巴结活检，视情况进行乳房重建。
（4）老年人乳腺癌：局部扩大切除或全乳切除，受体阳性患者需进行内分泌治疗，视情况做前哨淋巴结活检。
（二）手术治疗。1.手术治疗原则。
乳腺癌手术范围包括乳腺和腋窝淋巴结两部分。乳腺手术有肿瘤扩大切除和全乳切除。腋窝淋巴结可行前哨淋巴结活检和腋窝淋巴结清扫，除原位癌外均需了解腋窝淋巴结状况。选择手术术式应综合考虑肿瘤的临床分期和患者的身体状况。2.乳腺手术。（1）乳房切除手术。适应证为TNM分期中0、Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲ期且无手术禁忌的患者。主要采用的是乳腺癌改良根治术。Halsted传统根治术创伤较大，随机临床试验显示较改良根治术未能提高患者生存率，故目前多数医院已逐渐放弃。
（2）保留乳房手术。严格掌握保乳手术适应证。实施保乳手术的医疗单位应具备保乳手术切缘的组织学检查设备与技术，保证切缘阴性；保乳术后放射治疗的设备与技术。保留乳房手术后美容效果评价标准见附件7。
保乳手术适用于患者有保乳意愿，乳腺肿瘤可以完整切除，达到阴性切缘，并可获得良好的美容效果。年轻不作为保乳手术的禁忌，小于等于35岁的患者有相对高的复发和再发乳腺癌的风险，在选择保乳时，应向患者充分交待可能存在的风险。
保乳手术的绝对禁忌证包括既往接受过乳腺或胸壁放射治疗。妊娠期需放射治疗。病变广泛，无法完整切除。最终切缘阳性。相对禁忌证包括肿瘤直径大于5cm和累及皮肤的活动性结缔组织病，尤其是硬皮病和红斑狼疮。
3.腋窝淋巴结的外科手术
处理腋窝淋巴结是浸润性乳腺癌标准手术中的一部分。其主要目的是为了了解腋窝淋巴结的状况，以确定分期，选择最佳治疗方案。
（1）乳腺癌前哨淋巴结活检。通过切除前哨淋巴结（最先接受肿瘤淋巴引流，最早发生肿瘤转移的淋巴结），经病理组织学诊断，来了解腋窝淋巴结的状况，减少因腋窝淋巴结清扫而导致的上肢淋巴水肿。前哨淋巴结的示踪剂有放射性胶体和蓝色染料。对于临床检查腋窝淋巴结无明确转移的患者，可以做前哨淋巴结活检替代腋窝淋巴结清扫。若前哨淋巴结活检阳性，可进行腋窝淋巴结清扫；若前哨淋巴结阴性，则腋窝不需再手术。
（2）腋窝淋巴结清扫。应切除背阔肌前缘至胸小肌外侧缘（LevelⅠ）、胸小肌外侧缘至胸小肌内侧缘（Level Ⅱ）的所有淋巴结。清扫腋窝淋巴结要求在10个以上，以保证能真实地反映腋窝淋巴结的状况。在切除的标本中尽量寻找淋巴结，逐个进行组织学检查。保乳手术清扫腋窝淋巴结因切口小，解剖范围广，手术操作应精细。
4.即刻（Ⅰ期）乳房修复与重建手术。
乳腺癌治疗应严格遵循肿瘤学治疗原则，在规范化综合治疗的基础上，充分与患者及家属沟通，若患者有乳房修复或重建的需求，在有条件的医院可开展乳腺癌根治性手术加即刻（Ⅰ期）乳房修复与重建或延迟（Ⅱ期）重建。
（1）病例选择。大多选择Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌，术前评估可以根治的患者，应向患者充分说明可能出现的手术并发症。
（2）术式选择。乳房修复与重建手术需综合考虑患者的身体状况、乳腺癌分期及根治手术创伤程度、健侧乳房情况等。
1）局部肿瘤切除的患者，组织缺损较小，可采用局部乳腺组织转移塑形、部分背阔肌肌皮瓣转移等方法修复；若对侧乳房体积较大或伴有下垂，则同时行对侧乳房缩小或上提术。
2）单纯乳房切除无乳房皮肤缺损或缺损较小, 术后无需放射治疗的年轻患者，可直接于胸大肌下放置假体。3）根治手术造成组织严重缺损，可选用自体肌皮瓣移植到胸部重建乳房, 如腹直肌肌皮瓣、腹壁下动脉穿支皮瓣、背阔肌肌皮瓣等。
4）术前如能预计患者需要行术后放射治疗，首选自体组织修复重建的方式，不选择假体植入。若患者不能在术前确定是否术后需要放射治疗，又选择了假体乳房重建的方法，皮肤缺损小于4cm，可采用胸大肌下即刻放置组织扩张器，待放射治疗结束后，再更换成永久性假体。
（3）术后护理。为不影响后续治疗的开始时间，必须重视乳房重建术后护理。假体乳房重建或扩张器置入除按隆乳术常规护理外，必须确保引流通畅，皮瓣下无死腔。自体组织重建乳房术后要密切观察皮瓣血运，采用腹部皮瓣的患者要保持良好的体位和制动。（4）综合治疗及定期随诊。即刻乳房修复与重建手术不影响肿瘤的治疗和定期随诊，术后2-3周后根据病理结果合理安排化疗、放射治疗、内分泌治疗及靶向治疗等。肿瘤治疗后的随访内容及间隔时间均遵循肿瘤学治疗原则。由于放射线不能透过硅胶假体，接受假体重建的患者随诊时可选择彩超或MRI等影像学检查。
（三）放射治疗。
⒈早期乳腺癌保乳术后放射治疗。
原则上所有保乳手术后的患者均需要放射治疗，可选择常规放射治疗或适形调强放射治疗。70岁以上、TNM分期为Ⅰ期、激素受体阳性的患者可以考虑选择单纯内分泌治疗。（1）照射靶区。
1）腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结活检阴性，或腋窝淋巴结转移1-3个但腋窝清扫彻底（腋窝淋巴结检出数10个），且不含有其它复发的高危因素的患者，照射靶区为患侧乳腺。
2）腋窝淋巴结转移大于等于 4个，照射靶区需包括患侧乳腺、锁骨上/下淋巴引流区。
3）腋窝淋巴结转移1-3个但含有其他高危复发因素，如年龄小于等于40岁，激素受体阴性，淋巴结清扫数目不完整或转移比例大于20%，Her-2/neu过表达等，照射靶区需包括患侧乳腺，和（或）锁骨上/下淋巴引流区。
4）腋窝未作解剖或前哨淋巴结阳性而未做腋窝淋巴结清扫者，照射靶区需包括患侧乳房，腋窝和锁骨上/下区域。
（2）放射治疗靶区设计及计量
1）常规放射治疗乳腺/胸壁野：采用内切野和外切野照射全乳腺。上界：锁骨头下缘，即第一肋骨下缘。下界：乳腺皮肤皱折下1-2cm 内界：体中线 外界：腋中线或腋后线
照射剂量：6MV-X线，全乳DT 50 Gy/5周/25次，不加填充物或组织补偿物, 原发灶瘤床补量。原发灶瘤床补量：在模拟机下根据术中银夹标记定位或手术疤痕周围外放2-3 cm，用合适能量的电子线或X线小切线野。
补量总剂量：DT 10-16 Gy/1-1.5周/5-8次。也可采用高剂量率近距离治疗技术进行瘤床补量。2）常规放射治疗锁骨上/腋顶野： 上界：环甲膜水平。
下界：与乳腺/胸壁野上界相接，即第一肋骨下缘水平。内界：体中线至胸骨切迹水平沿胸锁乳突肌的内缘。外界：肱骨头内缘。
照射剂量：DT 50 Gy/5周/25次，可应用电子线和X线混合线照射，以减少肺尖的照射剂量，并与乳腺切线野衔接。
3）调强适形放射治疗：需在CT图像上逐层勾划靶区和危及器官，以减少乳腺内照射剂量梯度，提高剂量均匀性，改善美容效果；降低正常组织如肺、心血管和对侧乳腺的照射剂量，降低近期和远期毒副作用。采用正向或逆向调强放射治疗计划设计（仍以内切野和外切野为主）。年轻、乳腺大的患者可能受益更大。CT扫描前要用铅丝标记全乳腺和手术疤痕，以辅助CT确定全乳腺照射和瘤床补量的靶区。2.乳腺癌改良根治术后放射治疗。
（1）适应证。对术后全身治疗包括化疗或/和内分泌治疗者, 具有下列高危因素之一, 需术后放射治疗: 1）原发肿瘤最大直径大于等于5 cm，或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁。2）腋淋巴结转移大于等于4个。
3）T1、T2、淋巴结转移1-3个，包含某一项高危复发因素（年龄小于等于40岁，激素受体阴性，淋巴结清扫数目不完整或转移比例大于20%，Her-2/neu过表达等）的患者，可以考虑术后放射治疗。（2）放射治疗靶区及剂量。1）锁骨上/下野。上界：环甲膜水平。
下界：与胸壁野上界相接，即第一肋骨下缘水平。内界：体中线至胸骨切迹水平沿胸锁乳突肌的内缘。外界：肱骨头内缘。
照射剂量：DT 50 Gy/5周/25次，可应用电子线和X线混合线照射，以减少肺尖的照射剂量。2）胸壁野。
上界：锁骨头下缘，即第一肋骨下缘。下界：对侧乳腺皮肤皱折下1－2 cm。内界：体中线。外界：腋中线或腋后线。
照射剂量： 可采用X线或电子线照射，全胸壁DT 50 Gy/5周/25次。
电子线照射时常规全胸壁垫补偿物DT20 Gy/2周/10次，以提高胸壁表面剂量。常规应用B超测定胸壁厚度, 并根据胸壁厚度调整填充物(组织补偿物)的厚度, 并确定所选用电子线的能量, 减少对肺组织和心脏大血管的照射剂量, 尽量避免放射性肺损伤。采用X线切线野照射时需给予胸壁补偿物以提高皮肤剂量。3）腋窝照射野。对未作腋窝淋巴结清扫，或腋窝淋巴结清扫不彻底者，需做腋窝照射。①锁骨上和腋窝联合野。
照射野范围: 锁骨上和腋窝区，与胸壁野衔接。
照射剂量：6 MV-X线，锁骨上区DT 50 Gy/5周/25次。锁骨上区深度以皮下3 cm计算。腋窝深度根据实际测量结果计算，欠缺的剂量采用腋后野补量至DT 50 Gy。②腋后野。上界：锁骨下缘。下界：腋窝下界。内界：沿胸廓内侧缘。外界：肱骨头内缘。
照射剂量：6 MV-X线，补量至DT 50 Gy。
对于原发肿瘤位于内侧象限同时腋窝淋巴结有转移的患者可考虑内乳照射，但存在争议。常规定位的内乳野需包括第一至第三肋间，上界与锁骨上野衔接，内界过体中线0.5-1cm，宽度一般为5cm，原则上2/3及以上剂量需采用电子线以减少心脏的照射剂量。
和二维治疗相比，基于CT定位的三维治疗计划可以显著提高靶区剂量均匀性，减少正常组织不必要的照射。对于特殊解剖患者的射野衔接具有优势。采用常规定位时，也建议在三维治疗计划系统上优化剂量参考点，选择楔形滤片角度，评估正常组织体积剂量，以更好地达到靶区剂量的完整覆盖，降低放射损伤。3.乳腺癌新辅助化疗后、改良根治术后放射治疗。
放射治疗指征与未接收新辅助化疗相同。参考新辅助化疗前的初始分期。放射治疗技术和剂量同未接受新辅助化疗的改良根治术后放射治疗。
对于有辅助化疗指征的患者，术后放射治疗应该在完成辅助化疗后开展；如果无辅助化疗指征，在切口愈合良好的前提下，术后8周内开始放射治疗。辅助赫塞汀治疗可以和术后放射治疗同期开展。放射治疗开始前，要确认左心室射血分数（LVEF）大于50%，同时避免内乳野照射，尽可能降低心脏的照射剂量，尤其是患侧为左侧。
4.乳腺癌根治术或改良根治术后局部区域复发的放射治疗。
胸壁和锁骨上淋巴引流区是乳腺癌根治术或改良根治术后复发最常见的部位。胸壁单个复发原则上手术切除肿瘤后进行放射治疗；若手术无法切除，应先进行放射治疗。既往未做过放射治疗的患者，放射治疗范围应包括全部胸壁和锁骨上/下区域。锁骨上复发的患者如既往未进行术后放射治疗，照射靶区需包括患侧全胸壁。如腋窝或内乳淋巴结无复发，无需预防性照射腋窝和内乳区。预防部位的放射治疗剂量为DT 50 Gy/5周/25次，复发部位缩野补量至DT 60-66 Gy/6-6.5周/30-33次。既往做过放射治疗的复发患者，必要时设小野局部照射。
局部区域复发患者在治疗前需取得复发灶的细胞学或组织学诊断。
（四）化疗。⒈晚期乳腺癌化疗。
晚期乳腺癌的主要治疗目的不是治愈患者，而是提高患者生活质量、延长患者生存时间。治疗手段以化疗和内分泌治疗为主，必要时考虑手术或放射治疗等其它治疗方式。根据原发肿瘤特点、既往治疗、无病生存期、转移部位、进展速度、患者状态等多方面因素，因时制宜、因人制宜，选择合适的综合治疗手段，个体化用药。
（1）符合下列某一条件的患者首选化疗： 1）年龄小于35岁；
2）疾病进展迅速，需要迅速缓解症状； 3）ER/PR阴性； 4）存在有症状的内脏转移。（2）化疗药物与方案。
1）多种药物对于治疗乳腺癌均有效，其中包括蒽环类、紫杉类、长春瑞滨、卡培他滨、吉西他滨、铂类药物等；
2）应根据患者特点、治疗目的，制定个体化方案；
3）序贯单药化疗适用于转移部位少、肿瘤进展较慢、无重要器官转移的患者，注重考虑患者的耐受性和生活质量；
4）联合化疗适用于病变广泛且有症状，需要迅速缩小肿瘤的患者；
5）既往使用过的化疗药物应避免再次使用。患者首次化疗选择蒽环类药物为主方案，或蒽环类药物联合紫杉类药物，蒽环类药物治疗失败的患者一般首选含紫杉类药物的治疗方案。而蒽环类和紫杉类均失败时，可选择长春瑞滨、卡培他滨、吉西他滨、铂类等单药或联合化疗。2.可手术治疗的乳腺癌辅助化疗
对患者基本情况（年龄、月经状况、血常规、重要器官功能、有无其它疾病等）、肿瘤特点（病理类型、分化程度、淋巴结状态、HER-2及激素受体状况、有无脉管瘤栓等）、治疗手段（如化疗、内分泌治疗、靶向药物治疗等）进行综合分析，若接受化疗的患者受益有可能大于风险，可进行术后辅助化疗。（1）适应证。1）腋窝淋巴结阳性；
2）对淋巴结转移数目较少（1－3个）的绝经后患者，如果具有受体阳性、HER2阴性、肿瘤较小、肿瘤分级Ⅰ级等其它多项预后较好的因素，或者患者无法耐受或不适合化疗，也可考虑单用内分泌治疗； 3）对淋巴结阴性乳腺癌，术后辅助化疗只适用于那些具有高危复发风险因素的患者（患者年龄＜35岁、肿瘤直径≥2cm、分级Ⅱ－Ⅲ级、脉管瘤栓、HER2阳性、ER/PR阴性等）；（2）化疗方案与注意事项。
1）首选含蒽环类药物联合化疗方案，常用的有：CA（E）F、AC（C环磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶）；
2）蒽环类与紫杉类药物联合化疗方案，如TAC（T多西他赛）； 3）蒽环类与紫杉类序贯方案，如ACT/P（P紫杉醇）或FECT；
4）老年、较低风险、蒽环类禁忌或不能耐受的患者可选用非蒽环类联合化疗方案，常用的有CMF（C环磷酰胺、M氨甲喋呤、F氟脲嘧啶）或TC（T多西他赛、C环磷酰胺）；
5）不同化疗方案的周期数不同，一般为4-8周期。若无特殊情况，不建议减少周期数和剂量。70岁以上患者需个体化考虑辅助化疗； 6）辅助化疗不与三苯氧胺或术后放射治疗同时进行；
7）育龄妇女进行妊娠试验，确保不在妊娠期进行化疗。化疗期间避孕； 8）所有化疗患者均需要先行签署化疗知情同意书。3.新辅助化疗。
新辅助化疗是指为降低肿瘤临床分期，提高切除率和保乳率，在手术或手术加局部放射治疗前，首先进行全身化疗。（1）适应证：
1）临床分期为ⅢA（不含T3，N1，M0）、ⅢB、ⅢC；
2）临床分期为ⅡA、ⅡB、ⅢA（仅T3，N1，M0）期，除了肿瘤大小以外,符合保乳手术的其它适应证。（2）化疗方案。
术后辅助化疗方案均可应用于新辅助化疗，推荐含蒽环类和（或）紫杉类药物的联合化疗方案，常用的化疗方案包括：
1）蒽环类方案：CAF、FAC、AC、CEF、FEC(C环磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶)； 2）蒽环类与紫杉类联合方案：A（E）T、TAC（T多西他赛）； 3）蒽环类与紫杉类序贯方案：ACT/P（T多西他赛;P紫杉醇）； 4）其它可能对乳腺癌有效的化疗方案；
5）HER-2阳性患者化疗时可考虑联合曲妥珠单克隆抗体治疗。（3）注意事项。
1）化疗前必须对乳腺原发灶行核芯针活检明确组织学诊断及免疫组化检查，区域淋巴结转移可以采用细胞学诊断；
2）明确病理组织学诊断后实施新辅助化疗； 3）不建议Ⅰ期患者选择新辅助化疗； 4）一般周期数为4-8周期；
5）应从体检和影像学两个方面评价乳腺原发灶和腋窝淋巴结转移灶疗效，按照实体肿瘤疗效评估标准或WHO标准评价疗效；
6）无效时暂停该化疗方案，改用手术、放射治疗或者其它全身治疗措施（更换化疗方案或改行新辅助内分泌治疗）；
7）新辅助化疗后根据个体情况选择乳腺癌根治术、乳腺癌改良根治术或保留乳房手术； 8）术后辅助化疗应根据术前新辅助化疗的周期、疗效及术后病理检查结果确定治疗方案。
（五）内分泌治疗。1.晚期乳腺癌的内分泌治疗。（1）首选内分泌治疗的适应证。1）患者年龄大于35岁； 2）无病生存期大于2年； 3）仅有骨和软组织转移； 4）或存在无症状的内脏转移； 5）ER和/或PR阳性。（2）药物选择与注意事项。
1）根据患者月经状态选择适当的内分泌治疗药物。一般绝经前患者优先选择三苯氧胺，亦可联合药物或手术去势。绝经后患者优先选择第三代芳香化酶抑制剂，通过药物或手术达到绝经状态的患者也可以选择芳香化酶抑制剂。
2）三苯氧胺和芳香化酶抑制剂失败的患者，可以考虑换用化疗，或者换用其它内分泌药物，例如：孕激素或托瑞米芬等。2.辅助内分泌治疗。（1）适应证：激素受体（ER和/或PR）阳性的早期乳腺癌（2）药物选择与注意事项。
1）绝经前患者辅助内分泌治疗首选三苯氧胺； 2）绝经前高复发风险的患者，可以联合卵巢抑制/切除；
3）三苯氧胺治疗期间，如果患者已经绝经，可以换用芳香化酶抑制剂； 4）绝经后患者优先选择第三代芳香化酶抑制剂，建议起始使用； 5）不能耐受芳香化酶抑制剂的绝经后患者，仍可选择三苯氧胺； 6）术后辅助内分泌治疗的治疗期限为5年；
7）针对具有高复发危险因素的患者，可以延长内分泌治疗时间，延长用药仅针对第三代芳香化酶抑制剂。制定个体化治疗方案；
8）ER和PR阴性的患者，不推荐进行辅助内分泌治疗。
（六）靶向治疗。
目前，针对HER-2阳性的乳腺癌患者可进行靶向治疗，主要药物是曲妥珠单克隆抗体。1.HER-2阳性的定义。
（1）HER-2基因过表达：免疫组化染色3+、FISH阳性或者色素原位杂交法（CISH）阳性。（2）HER-2免疫组化染色（2+）的患者，需进一步行FISH或CISH检测HER-2基因是否扩增。⒉注意事项。
（1）治疗前必须获得HER-2阳性的病理学证据；
（2）曲妥珠单克隆抗体 6mg/kg（首剂8mg/kg）每3周方案，或2mg/kg（首剂4mg/kg）每周方案；（3）首次治疗后观察4－8个小时；
（4）一般不与阿霉素化疗同期使用，但可以序贯使用；（5）与非蒽环类化疗、内分泌治疗及放射治疗可同期应用；
（6）曲妥珠单克隆抗体开始治疗前应检测左心室射血分数（LVEF），使用期间每3个月监测一次LVEF。出现以下情况时，应停止曲妥珠单克隆抗体治疗至少4周，并每4周检测一次LVEF： ①LVEF较治疗前绝对数值下降≥16%；
②LVEF低于该检测中心正常值范围并且LVEF较治疗前绝对数值下降≥10%；
③4－8周内LVEF回升至正常范围或LVEF较治疗前绝对数值下降≤15%，可恢复使用曲妥珠单克隆抗体； ④LVEF持续下降超过8周，或者3次以上因心肌病而停止曲妥珠单克隆抗体治疗，应永久停止使用曲妥珠单克隆抗体。
3.晚期Her-2阳性乳腺癌的靶向治疗。（1）曲妥珠单克隆抗体联合化疗方案。1）紫杉醇（每周方案）； 2）多西他赛； 3）长春瑞滨； 4）卡培他滨；
5）其它药物或联合方案也可以考虑。（2）注意事项。
1）晚期患者建议使用曲妥珠单克隆抗体的联合化疗；
2）ER和/或PR阳性的患者，曲妥珠单克隆抗体可以与内分泌治疗同期进行。4.Her-2阳性乳腺癌术后辅助靶向治疗。（1）适应证：
1）浸润癌部分检测到HER-2基因扩增或过表达； 2）浸润癌部分最长径大于1cm或腋窝淋巴结阳性； 3）不存在曲妥珠单克隆抗体的禁忌证。（2）注意事项。
1）不与蒽环类药物同时使用，但可以与紫杉类药物同时使用。紫杉类辅助化疗期间或化疗后开始使用曲妥珠单克隆抗体；
2）曲妥珠单克隆抗体辅助治疗期限为1年；
3）曲妥珠单克隆抗体治疗期间可以进行辅助放射治疗和辅助内分泌治疗。
五、诊疗流程
（一）诊断流程。
（二）治疗流程。
六、随访
（一）临床体检：最初两年每4-6个月一次，其后3年每6个月一次，5年后每年一次。
（二）乳腺超声：每6个月一次。
（三）乳腺钼靶照相：每年一次。
（四）胸片：每年一次。
（五）腹部超声：每6个月一次，3年后改为每年一次。
（六）存在腋窝淋巴结转移4个以上等高危因素的患者，行基线骨扫描检查，全身骨扫描每年一次，5年后可改为每2年一次。
（七）血常规、血液生化、乳腺癌标志物的检测每6个月一次，3年后每年一次。
（八）应用三苯氧胺的患者每年进行一次盆腔检查。
附件：1.乳腺影像学诊断报告基本规范
2.乳腺癌的组织学分类 3.乳腺癌的TNM分期
4.乳腺癌的pTNM分期
5.乳腺癌病理报告内容及基本格式
6.乳腺癌HER2/neu FISH检测报告基本格式
7.保留乳房手术后美容效果评价标准
8.绝经的定义
附件１
乳腺影像学诊断报告基本规范
一、X线部分
报告内容包括以下5方面：
（一）临床病史及检查指征。无症状筛查或临床症状描述。
（二）乳腺类型。
根据腺体比例分为脂肪型、少量腺体型、多量腺体型、致密型四种类型。
（三）X线影像所见：
采用乳腺X线专业词汇对病灶进行描述。1.肿块：大小、形态、边缘、密度； 2.钙化：形态、分布； 3.结构扭曲； 4.特殊征象。
对病灶的位置采用钟面和/或象限进行描述。
（四）与既往片比较。
（五）总体评估。1.未定类别。
0类：现有影像未能完成评估，需要增加其它影像检查，包括加压点片、加压放大、加拍其它体位，或行超声检查。2.最终类别。
1类：阴性，乳腺X线摄片无异常发现。
2类：良性发现，存在明确的良性改变，无恶性征象。包括钙化的纤维腺瘤、多发的分泌性钙化、含脂肪的病变（脂性囊肿、脂肪瘤、输乳管囊肿及混合密度的错构瘤）、乳腺内淋巴结、血管钙化、植入体、有手术史的结构扭曲等等。
3类：良性可能大，建议短期随访。期望此病变在短期（小于1年，一般为6个月）随访中稳定或缩小来证实判断。这一类的恶性率一般小于2%。触诊阴性的无钙化边界清晰的肿块、局灶性的不对称、簇状圆形或/和点状钙化这三种征象被归于此类。建议在此后6个月时对病灶侧乳腺进行X线摄影复查，第12个月与24个月时对双侧乳腺进行X线摄影复查，如果病灶保持稳定，则可继续随诊；若病灶有进展，应考虑活检。
4类：可疑异常，但不具备典型的恶性征象，应考虑活检。这一类包括了一大类需临床干预的病变，此类病变无特征性的乳腺癌形态学改变，但有恶性的可能性。再继续分成4A、4B、4C，临床医生和患者可根据其不同的恶性可能性对病变的处理做出最后决定。
乳腺癌诊疗规范 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
31例中, 男11例, 女20例;男女比例约1∶2。年龄24~75岁, 平均45.5岁。本组术前高度怀疑癌11例, 13例拟甲状腺占位性质未定7例术前考虑甲状腺结节或腺瘤。本组检出微小癌5例。
1.2 诊断
术前常规行甲状腺彩超检查, 术中冰冻确诊29例;31例术后均石蜡切片病理检查确诊。
1.3 常规检查
术前常规查心电图、间接喉镜检查、肝肾功能、血糖、甲状腺功能等。
1.4 手术方法
全麻或颈丛麻醉, 均采用低位领式切口, 对于微小癌行原发灶侧甲状腺叶切除+峡部切除术。其余甲状腺癌做功能性颈清术术后常规放置皮片或负压引流。
2 结果
结果仅1例喉返神经损伤, 患者声音嘶哑。无甲状旁腺危象及甲状腺功能低下等并发症。所有患者术后均给优甲乐口服, 并根据甲功水平进行调整。随访5年, 均未见复发。1例证实为癌后转上级医院2次手术。
3 讨论
(1) 提高甲状腺癌术前的确诊率是非常必要的, 而克服术前误诊, 主要是提高认识, 并做好以下几方面工作: (1) 重视病史与体检及时发现甲状腺结节与肿大淋巴结;有无声音嘶哑等, 同时注意与其他甲状腺疾病鉴别。 (2) 选择必要的辅助检查。B超是甲状腺结节的首选检查方法, 可以发现1~3mm微小结节, 若呈不规则或低回声, 边缘不整, 无包膜, 与颈淋巴结肿大结节内有钙化灶, 应高度怀疑为甲状腺癌。本组24例术前B超考虑甲状腺癌, 其中3例为微小癌。有条件可以选择一些新的方法:如螺旋CT、99m Tc-m LBI显像法、pet-CT、上皮性膜抗原、单克隆抗体做免疫组化法检查等, 可帮助鉴别甲状腺结节疾病的良恶性, 对检查结果应细致分析, 避免误导。
(2) 喉返神经的损伤及甲状旁腺功能低下是甲状腺手术最严重的并发症之一。甲状腺手术导致喉返神经损伤被定为医疗事故以来, 如何避免喉返神经损伤这一常见并发症显得尤为重要。本组3例术中发现甲状腺癌肿块与喉返神经有粘连, 术后出现患者声音嘶哑1例。文献报告在甲状腺手术中喉返神经损伤率达1.9%~17.0%[1]。这里与大家探讨一下手术心得: (1) 除了熟悉喉返神经及甲状旁腺解剖关系外, 术中切口不宜过小。暴露必须良好, 术野清晰, 止血彻底, 操作轻柔。 (2) 游离腺叶后, 先断峡部, 从峡部断端向患侧开始, 在甲状腺真被膜内切除甲状腺至后外侧, 保留甲状腺后被膜一部分, 避免解剖喉返神经, 同时也避免了喉返神经的损伤。 (3) 处理甲状腺下极时, 切勿将甲状腺后下极提起后下钳, 以免喉返神经被提起后误伤。可以紧贴甲状腺包膜处理血管分支、而不处理甲状腺下动脉主干, 尽量保留甲状腺后被膜, 这样可以尽量避开喉返神经和甲状旁腺。 (4) 腺叶切除后, 如遇到气管食管沟及环甲膜处出血, 应以细针线缝扎, 避免大块组织结扎, 更应避免电刀电烙止血, 误伤喉返神经。 (5) 非全麻者, 术中叫病人说话, 如发现声音嘶哑, 立即查找喉返神经损伤处, 如被结扎, 立即松结, 如被切断, 立即用无损伤缝线缝合, 端端对合, 仅缝神经包膜即可, 避免过多的游离神经而影响血运。
(3) 甲状腺癌尤其乳头状癌以淋巴结转移为主[2]张仑等报告1173例甲状腺乳头状癌术前未触及肿大淋巴结, 经颈清扫后病理检查, 其转移率为65.8%。本组B超发现颈部淋巴结肿大者15例。颈内静脉上中下组淋巴结, 如有肿大当送快速病理检查, 证实转移, 即行颈淋巴结清扫术;如果淋巴结与颈内静脉及神经粘连严重, 则行传统颈清术。
(4) 快速术中冰冻切片检查。行甲状腺结节手术时应常规开展术中快速冷冻切片检查。对于未确诊的甲状腺结节尤为重要, 以免手术的不彻底性, 一般术中快速冰冻的确诊率在85%~95%;假阳性不足1%, 假阴性率 (约10%) 。因此可以作为甲状腺癌确诊的指征, 而且可初步分类, 使病人得到及时诊断和合理治疗。本组甲状腺癌31例, 术中冰冻切片确诊29例。
摘要：甲状腺癌 (TC) 占人体恶性肿瘤的1%, 近年来发病率有增高趋势, 其病理类型较多, 主要的治疗手段是外科手术。我国属于甲状腺病高发地区, 因此有必要对任何甲状腺结节、肿块, 均应警惕甲状腺癌或并发有甲状腺癌可能。
关键词：甲状腺癌,诊疗体会
参考文献
[1]屠规益.甲状腺外科的国际动向及评价[J].中华耳鼻咽喉科杂志, 2003, 38 (5) :310～313.
甲状腺癌、乳腺癌诊疗走进新时代 篇3
黄韬
华中科技大学附属协和医院外科教研室主任、乳腺甲状腺外科主任、教授、主任医师、博士生导师，中国医师协会甲状腺专业委员会副主任委员，中华医学会外科学分会乳腺内分泌外科学组委员，湖北省医学会外科学分会乳腺甲状腺外科学组副组长，湖北省抗癌协会乳腺癌专业委员会常委。
现代医学对各种疾病的诊断和治疗经历了诸多变迁，犹如《三国演义》的开篇主旨所说：“合久必分，分久必合”。随着医学领域的各个专业和科室的逐步细分，它们之间的紧密沟通和协作，成了目前肿瘤诊疗的新趋势。
“双剑合璧”：“降服”甲状腺癌
在人体的各种细胞中，只有甲状腺的细胞或是甲状腺癌的细胞，会摄取碘这种元素。于是，科学家们利用它们的这一特性，专门制作了一种具有放射性的碘的同位素——碘-131。如果甲状腺癌患者在手术以后，体内里还残留甲状腺癌细胞的话，那么碘-131进入体内后，就会被甲状腺癌细胞所吸收，其自带的放射性就会杀伤这些甲状腺癌细胞，从而达到治疗效果。这是一种非常巧妙的肿瘤治疗方法：一方面利用了碘对甲状腺的“靶向性”，另一方面又利用了碘-131的放射性，起到了“定向消灭”癌细胞的作用，疗效好、副作用小。
这就是多学科协作（MDT）在甲状腺癌诊疗中所发挥的积极作用。外科手术虽然是治疗甲状腺癌的最重要手段，但再高明的外科医生也只能切除肉眼看得到、手能触摸得到的肿瘤病灶，对于可能残留在身体其他地方的隐匿癌灶，就“爱莫能助”了。这时候，核医学科的碘-131治疗就能“大显身手”，对这些“漏网之鱼”进行“扫荡”。
对于甲状腺癌患者而言，若术后病理检查报告中有如下提示之一，就可以考虑进行多学科协作（MDT）诊疗：一是甲状腺内有多发癌灶，二是甲状腺癌灶突破了甲状腺的包膜，三是伴有颈部淋巴结转移。简而言之，通过外科和核医学科的密切合作，手术和碘-131治疗“双剑合璧”，最终能够为甲状腺癌疗效“锦上添花”。
特别提醒
最适合接受碘-131治疗的，是双侧甲状腺全部切除术后的患者。如果只是接受了甲状腺的部分切除，患者体内还留有较多的甲状腺组织，那么碘-131治疗的效果就会大打折扣。因此，外科手术和碘-131治疗是互为补充、相得益彰的。同时，也只有在综合性医院里，才能够实现多学科间的合作，实现肿瘤的综合治疗。
多学科“携手”：驱散乳腺癌阴霾
生活节奏的加快、工作压力的增大，使乳腺癌的阴影越来越靠近经济较发达地区的年轻女性。当被确诊为乳腺癌以后，患者往往备受折磨，既担心肿瘤能否被根治，又担心乳房被切除会严重影响外形。在根除病魔和保持外形之间，必须择其一吗？我们现在的回答是“不”！因为多学科协作（MDT）诊疗模式的“威力”，已经可以让女性乳腺癌患者获得疗效和美观的“双赢”。
传统的乳腺癌根治手术需要切除包括乳头、乳晕在内的整个乳房，不仅创面巨大，瘢痕也非常丑陋，患者术后的生活质量低下。近年来，随着乳腺癌综合治疗（包括化疗、放疗、内分泌治疗、分子靶向治疗等）的长足发展，这样的历史已一去不复返。癌灶较小的乳腺癌患者，可以进行“保留乳房的乳腺癌改良根治术”；癌灶直径比较大或癌灶数量较多的患者，可以在切除乳房后利用硅胶假体进行乳房的再造，既切除肿瘤，又能保留乳房的外观。
在乳腺癌多学科的协作诊疗（MDT）模式下，外科、病理科、放疗科、整形美容科缺一不可，环环相扣。外科医生确保乳腺癌的完整切除，病理科医生保障手术切除范围的精准，放疗科医生负责消灭潜在的病灶，整形美容科医生则负责乳房外形的精确还原，通过多个学科专家的共同努力，最大限度地减轻乳腺癌给患者带来的身心伤害。
医师诊疗行为规范 篇4
崇信县中医院职工行为规范是根据国家中医药管理局关于《中医医院中医药文化建设指南》的通知要求，为加强医院中医药文化建设，丰富医院文化底蕴，进一步增强广大职工的服务意识，不断提高服务质量，特制订职工行为规范。
第一章 总则
第一条 行为规范是医院加强中医药文化和精神文明建设的重要组成部分, 是提高广大职工职业道德素养，体现以病人为中心的服务理念。
第二条 本行为规范是医院各类工作人员开展工作的行为准则。
第二章 各类工作人员行为规范
第三条 尽职尽责，爱岗敬业。秉承大医精诚的中医精神，始终把患者利益放在首位，真正做到以病人为中心。
第四条 文明行医，依法行医，严格执行各项医疗规章制度，坚持在法律、制度、规范允许行为内执业。
第五条 礼貌用语，仪表端庄，举止大方，言语、举止和行为与从事的工作相适应。
第六条 廉洁奉公，遵纪守法，乐于奉献，不谋私利，严禁收受红包和回扣。
第七条 尊重病人的人格，保护患者的权益，保守病人的秘密，实行保护性医疗。
第八条 互尊互学，团结协作，互相支持，维护医院和行业的社会形象。
第九条 勤求古训，博采众长，精心钻研医术，对工作精益求精。
第十条 按规定着装，佩戴工作牌，重大活动中按要求着装，并佩带院徽。
第十一条 恪尽职守，遵时守责，准时到岗服务。
第十二条 厉行节约，严格遵守节约型医院的各项要求。
第三章 医师行为规范
第十三条 坚持以病人为中心，各级医师认真履行规定的职责，尽职尽责为病人服务，耐心解答病人提出的问题，方便病人就医。第十四条 关心、爱护、尊重病人，不泄露病人的隐私，自觉维护病人的合法权利。
第十五条 严格依法执业，遵守各项技术操作规范，积极预防医疗差错事故的发生，对已经发生的医疗差错事故，按规定程序及时报告。
第十六条 认真执行首诊负责制，及时抢救急、危重病人。落实三级医师负责制，各负其责，把好医疗服务质量关，做到及时准确地记录病历等医疗文件。因病施治，合理检查，合理用药，合理治疗。
第十七条 在诊疗过程中，使用国家有关部门批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械。除正当诊断治疗外，不使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品。
第十八条 在避免对病人产生不利后果的前提下，如实向病人及其家属介绍病情。未经医院批准并征得病人或者家属同意，不对病人进行实验性临床医疗。
第十九条 发现传染病疫情或者病人涉嫌伤害以及非正常死亡时，应按照 有关规定向有关部门报告，并实事求是地出具医学证明文件。
第二十条 遵守医师职业道德，不利用职务之便，索取、非法收受病人财物或者牟取其它不正当利益。
第四章 护理人员行为规范
第二十一条 忠于护理事业，尽心尽责地履行护理职责，热情、细心护理 每一位病人，为病人排忧解难，按照整体护理的要求，切实做好基础护理、心理护理和分级护理。
第二十二条 尊重病人的信仰和风俗习惯, 对病人一视同仁，维护病人的合法权益。
第二十三条 刻苦钻研业务，对技术精益求精，不断更新护理知识，学习新技术，提高护理业务水平。
第二十四条 医护密切合作，认真执行医嘱，按时巡视病人，细致观察病情。协助医师向病人作必要的解释、说明工作，消除病人顾虑，使病人配合治疗。
第二十五条 遵守各项护理操作规程，严格执行“三查七对”制度，防止护理差错事故发生。一旦发生差错事故，要按规定及时报告。
第二十六条 主动向病人宣传卫生保健科普知识，对病人进行健康教育，帮助病人树立战胜疾病的信心。积极维护良好的医疗秩序，为病人创造整洁、宁静、温馨的诊疗环境。
第二十七条 在护理活动中，坚持做到仪表端庄，举止稳重，语言文明，热情耐心。
第五章
医技人员行为规范
第二十八条 树立为临床服务的观念，面向临床，主动配合临床各科室，为临床诊疗提供科学依据。
第二十九条 热情服务，病人至上，尊重科学，实事求是，及时出具检查报告，缩短病人诊疗时间。
第三十条 作风严谨，一丝不苟，认真履行职责。检查前向病人详细交待检查注意事项；检查时细心检查可疑部位，避免差错；检查后认真登记检查结果，及时发送检查报告。
第三十一条 努力钻研业务，积极开展技术创新，开发诊断、治疗新项目，满足临床医疗发展的需要。
第三十二条 建立技术档案，管好医疗设备，认真做好医疗器械的供应、保养和检修工作。
第三十三条 严格执行药品管理法律法规，严格执行药品采购、保管、销售制度和制剂操作规程，保证药品和制剂质量，管好麻醉、剧毒和贵重药品。
第六章
附则
第三十四条 本行为规范自发布之日起执行。
压疮诊疗与护理规范 篇5
对处于危险的患者采取有效的预防策略，包括：分析危险因素、降低压力，防止再次受压、评估营养状态、纠正皮肤不良状态、控制疼痛、避免过度的卧床休息和长期的坐位，保持皮肤的完整性。
Ⅰ期压疮：加强防护措施，定期温水擦浴，防止再次受压，使之不再继续发展，除去致病原因，增加翻身次数，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激，改善局部血液循环，加强营养的摄入以增强机体的抵抗力。水胶体或泡沫敷料外敷，加强交接班。
Ⅱ期压疮：保护皮肤，避免感染。除继续加强上述措施外，有水泡时，未破的小水泡要减少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收；大水泡（直径≥5mm）可在无菌操作下用注射器抽出泡内液体，然后涂以溃疡粉，用泡沫敷料或水胶体敷料覆盖。
Ⅲ期压疮：要尽量保持局部清洁、干燥，减少渗出，以外科无菌换药法处理疮面。对坏死组织可用一些去腐生肌的药物或水凝胶敷料清创，并结合外科清创，创面新鲜后处理同二期压疮。
Ⅳ期压疮：应清洁疮面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进愈合。若已形成黑痂，则使用水凝胶 + 泡沫敷料或水胶体敷料；若有黄色腐肉，使用去腐生肌的药物或水凝胶敷料 + 泡沫敷料；已形成窦道（潜行）者，渗出液多者用藻酸盐填充条，渗出液少者用溃疡糊 +泡沫敷料。感染创面可酌情用银离子敷料抗感染。
可疑深部组织损伤和不可分期压疮：先进行清创，然后根据各期特点采取相应治疗措施，同时采取减压措施，防止再次受压。5 健康教育：
医务人员临床诊疗规范 篇6
医务人员临床诊疗规范
一、门诊医师
1、执行一人一诊制度（一位医师一次诊疗一位患者），旁边可有一位家属陪伴。
2、问诊语言通俗易懂，态度和蔼耐心。
3、查体时协助患者摆好体位，动作轻柔，尽量减少患者痛苦。检查完毕帮助患者整理好衣服、下床。
4、男性医务人员为女性患者进行检查时，注意保护隐私，有护士或家属陪伴。
5、详细向患者或家属介绍病情及诊断，并给予相关的健康教育和预防指导。
6、认真书写门诊病历和门诊日志，为患者再次就诊提供方便。
7、医师在接诊过程中，应当注意询问患者有关的流行病学史，结合患者的病史、症状和体征等对来诊的患者进行传染病的预检。
8、开具处方或检查单时向患者讲明原因和必要性，并详细告知药物用法、用量和检查的注意事项，有不宜向患者告知的情况须向家属讲明。
9、向患者介绍交费取药的流程、辅助检查科室的详细位置，如患者需要复诊，告知下次就诊的时间及注意事项。
10、落实门诊患者医学检验项目、医学影像、病理检查结果互认制度（经副主任医师以上人员确认，需重新做的检查除外），避免不合理的重复检查。
11、凡需要住院诊疗的患者，向其介绍现有病情和住院的必要性，并征得患者或家属的同意。
二、急诊医师
1、认真执行首诊负责制。
2、接诊医师协同出诊医师安排好患者，出诊医护人员详细向接诊医师介绍病情、出诊后处理和目前病情。
3、接诊医师迅速安排进一步检查，在最短时间内做出诊断、实施救治，密切观察患者病情变化，及时书写医疗文书，时间具体到分钟。
5、凡进行特殊检查，需向患者或家属讲明原因和必要性，有医务人员陪同。
6、告知患者或家属诊断和治疗方法，争取患者或家属的配合。
7、诊断不明或出现重大抢救事件时及时报告医院医务科，由医务部门组织急会诊及抢救，并向家属告知可能发生的病情转归。
8、患者因病情需要在急诊科观察治疗期间，要严密观察病情变化，及时书写急诊观察病历，随时记录病情变化和处理经过，认真做好交接班。
9、患者需住院治疗，在病情许可时，医护人员护送转入相关科室住院治疗。
三、病区医师
1、患者入院后30分钟内有医师接诊，急症患者须立即接诊。
2、向患者介绍本人的姓名、职称和对患者住院期间应履行的职责，同时向患者介绍科室主任、护士长及经治医师（或值班医师）并告知住院期间的注意事项，如有不适或需要帮助及时呼叫值班人员。
3、向患者或家属说明询问病史、查体和进行辅助检查的必要性，取得患者或家属配合。
4、认真进行各项体格检查，针对性进行专科检查。
5、患者入院后8小时内完成首次病程记录，病危患者于入院后2小时完成首次病程记录。
6、首次医患沟通告知患者或家属各种辅助检查结果、初步诊断、下一步治疗计划，以及初步估计本次住院可能发生的费用。听取患者及家属对诊治过程及住院后的各种意见和建议，尊重患者及家属的选择权。
7、患者入院后24小时内完成入院记录。
8、危重患者每日至少书写1次病程记录，病情发生变化及时记录。
9、患者病危需抢救的，应及时向患者家属告知病危情况。
10、抢救危重患者时，严格执行抢救规程和预案，抢救工作及时、快速、准确、无误。
11、抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。
12、诊断明确需要手术治疗时，认真进行术前讨论，严格按照手术分级选择医师；术前履行详尽的告知义务，征得患者或家属同意并签名后方可手术。
13、制定手术预案，针对可能发生的各种并发症有详细的应对措施，避免或减少并发症发生。
14、手术结束后及时完成术后记录，手术记录于术后24小时内完成。手术后三日内，每日书写病程记录1次。
15、经治医师给患者实行输血治疗前，要向患者或其家属告之输血的目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性，由医患双方共同签署输血治疗同意书。
16、需要转科治疗的患者，经转入科室会诊同意后方可办理转科手续，转出、转入记录分别由转出、转入科室书写，转入记录在患者转入后24小时内完成。
17、住院期间每住满30天需书写一次阶段小结。
18、如患者死亡，在死亡后一周内完成死亡病例讨论并书写讨论记录。
19、患者出院时，须详细交待注意事项，包括确定的诊断、治疗的效果、出院后用药和注意事项以及复诊的时间等。
四、感染性疾病科医师
1、严格遵守传染病防治的法律、法规和有关规定，认真执行临床技术操作规范、常规以及有关工作制度。
2、为就诊的呼吸道发热患者提供口罩。及时筛查传染病患者，正确诊疗和转诊传染病患者。
3、每诊疗一位患者和接触传染物品后，严格按照手卫生规范及时进行手的清洗消毒，必要时戴手套。
4、了解、掌握传染病病种及分类、不同传染病的报告时限和内容要求。认真填写传染病报告卡，按规定的时限和内容及时、准确报告传染病。
5、严格执行消毒隔离制度，在做好自身防护工作的同时，配合护士做好消毒隔离工作。
6、对就诊患者进行感染性疾病的健康教育。
五、医师查房和会诊
1、严格落实三级医师查房制度，患者入院后48小时内主治医师查房，72小时内主任医师（副主任医师）或科主任查房。
2、住院患者每日查房一次，每三天有上级医师查房，每周有主 任医师（副主任医师）或科主任查房。
3、上级医师查房需记录明确的诊断、进一步的检查和患者病情变化及转归、下一步治疗方案、特殊注意事项。
4、诊断明确时告知患者或家属（包括疾病的预后和风险），有不宜向患者告知的情况，须向家属讲明。病危抢救患者，须及时向患者家属告知。
5、发现非本科或非本专业的疾病需要进一步诊治时，经治医师须邀请相关科室或专业的医师会诊。
6、会诊医师在接到会诊请求后24小时内诊察患者，书写会诊意见；经治医师根据会诊意见调整诊治方案，必要时可请求转科诊治。
7、一周内未确定诊断、疗效不佳或多种疾病并存时，由经治医师提出，副主任医师、主任医师或科主任安排主持科内或院内疑难病例讨论，亦可邀请上级医院的医师进行指导。
8、进行疑难病例讨论后24小时内书写讨论记录，并在下次病例讨论时将执行情况报告参加会诊讨论的医师。
六、医师诊疗操作
1、进行穿刺或有创操作前对患者或家属进行风险告知（包括穿刺或操作的必要性以及并发症，患者身体状况对穿刺或操作的影响），充分取得理解和同意，医患双方在知情同意书上签名确认后方可进行操作。
2、穿刺或操作前，告知患者或家属相关注意事项，防范可能出现的并发症。
3、按规范要求进行穿刺或有创操作，注意穿刺或操作过程中的病情变化并及时处置，必要时终止穿刺或操作。
4、穿刺或操作后告知患者或家属相关注意事项，进行必要的监测和访视。
5、详细、完整地做好诊疗操作记录（包括穿刺操作步骤、重要数据和穿刺或操作期间出现的特殊情况）。
七、麻醉医师
1、负责手术患者的麻醉和全院急救及治疗性气管内插管工作。
2、对手术患者进行术前会诊。会诊时向患者或家属介绍本人的身份。
3、询问病史，对患者进行必要的查体及辅助检查。凡需补充进行的特殊检查，需向患者及家属讲明原因和必要性。
4、告知患者或其委托人麻醉存在的风险，签署麻醉协议书。
5、合理选择麻醉方式，尊重患者及家属的选择权。
6、制定麻醉方案，针对可能发生的各种并发症有积极有效的应对措施。
7、根据患者病情，合理选择术前用药，并开具医嘱。
8、及时完成院内会诊工作。对特殊病例，需将会诊意见书写于病程记录上。
9、凡危重患者，要与手术医生沟通，制定合理的手术和麻醉方案。
10、术中坚守工作岗位，仔细观察病情，维护患者生命。术中根据患者病情，随时调整麻醉方案及各类药物的应用。
11、术中患者病情发生突然变化，要与手术医生及时沟通，协商处理方案。
12、认真、详实、规范书写麻醉记录单。
13、术毕，与手术医生、护士一起护送患者回病房，做好床旁 交班工作，并向家属交待注意事项。
14、术后三日内对患者进行随访，异常情况应记录在麻醉记录单上，并根据情况予以处理。
15、严格按照院内会诊制度完成院内会诊工作。
16、手术室外的技术操作（颈内静脉置管、治疗性气管内插管等），要履行告知义务并签署协议书。
医技人员规范服务守则
一、药剂岗位
1、取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂工作。具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导；药士从事处方调配工作。二级以上医院由主管中药师以上专业技术人员负责中药饮片处方调剂后的复核工作。
高年资药师在用药咨询台为患者提供咨询服务，并做好咨询记录。
2、严格执行《处方管理办法》，认真审核处方并确认处方合法性、处方规格的正确性以及处方书写的完整性。经确认上述内容符合要求，并审核医师所开处方的签名或专用签章与留样一致时，方可调配处方并发药。
3、处方经审核后，认为存在用药不适宜时，告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。发现严重不合理用药或者用药错误，拒绝调剂，及时告知处方医师，并予以记录，按照有关规定报告。
4、按处方准确调配药品，做到“四查十对”（查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法、用量；查用药合理性，对临床诊断），调配时禁 止用手直接接触药品。
5、热情接待患者，核对处方与患者姓名以及药品种类、数量及费用清单。
6、正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药品名称、用法、用量，并按照药品说明书或处方用法，向患者进行用药交代与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。
7、药师完成处方调剂后，在处方上签名或者加盖专用签章。对麻醉药品和第一类精神药品处方，按年月日逐日编制顺序号。
8、处方调配、审核、核对、发药岗位不得少于两人操作，特殊情况单人值班时，应按两人调剂岗位的程序操作，并实行单人双签名。
9、认真执行处方点评制度，点评医师处方并填写处方评价表。
10、妥善保存处方。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。处方保存期满后，报医疗机构主要负责人批准、登记备案，方可销毁。
11、按照麻醉药品和精神药品品种、规格对其消耗量进行专册登记，登记内容包括发药日期、患者姓名、用药数量。专册保存期限为3年。
12、患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂或贴剂的，发药时告知患者保存空安瓿或已使用贴剂。再次调配时，将患者原批号的空安瓿或用过的贴剂交回，并记录收回的空安瓿或废贴数量。
二、检验岗位
1、认真执行《全国临床检验操作规程》，按照卫生行政部门规定的临床检验项目和临床检验方法开展临床检验工作。
2、认真查对检验项目是否填写清楚、齐全，检验单须有医师签名。
3、抽血或收取标本时须认真核对患者姓名，避免发生错误。
4、接收标本时，检查标本是否符合送检目的与要求，如有不符，须向患者详细说明收集方法，再次采集标本。
5、抽血检查时做好抽血前的准备工作，做到一人一针一管一巾一带。抽血完毕嘱咐患者按压穿刺处3～5分钟后，将按压后棉签掷入黄色医疗废物袋。
6、送检合格的标本，告知患者检验结果发放时间和领取地点。
7、急症患者须在检验单左上角加注“急”字，立即检验，及时报告。
8、检验结果与诊断有较大出入或有其它疑问时，须主动复核，并与送检医师及时沟通。
9、根据检验结果，指导患者到相关科室进行咨询或治疗。
三、医学影像岗位
1、登记或分诊人员根据申请单检查内容对患者进行分诊，并引导至相应区域。
2、登记室对需要进行拍片、造影检查的患者进行登记，收集相关信息后，安排操作间或候诊间等候检查。每次安排一名患者接受检查。
3、主动协助患者进入检查室，帮助患者摆好相应检查体位。
4、技师认真阅读检查申请单，核对患者姓名、性别、年龄及检查项目。
5、技师为患者讲明该项目检查的部位、用途、时间、程序，取得患者配合。
6、为患者佩戴必要的射线防护用品，并解释其必要性。劝导家属及陪护撤离放射区域，如家属执意陪同，为其佩戴必要的防护用品。
7、指导训练患者在检查时需做的配合（如：呼吸状态、闭气、吞咽等）。嘱其脱掉外衣者，要告知必要性。为女性患者更衣提供遮挡设施。
8、检查完毕，技师协助患者下床或离开检查室，并告知患者及家属领取检查结果的时间和地点。
9、技师按照操作规程及时、优质完成影像的处理工作，必要时可让患者在检查结束后在候诊区稍等片刻，待影像检查质量满意后告诉患者离开。
10、医师仔细阅片,结合临床及时准确地书写并出具检查报告单。凡属疑难病例需要患者加做或补做相关检查及需要进一步会诊者，须在一定时间内口头或书面告知患者或家属。
11、及时发放检查报告单，并解释患者或家属提出的问题。如有遗留问题，应做好交接，并向患者或家属说明。
超声在乳腺疾病诊疗中的应用进展 篇7
乳腺疾病是女性常见病之一, 2009年卫生部将包括乳腺癌在内的“妇女两癌筛查”列入医改重大专项, 由此可见乳腺疾病防治的重要性。随着超声技术的发展, 医生不再将单一成像技术作为超声诊断乳腺疾病的依据。笔者现就超声在乳腺疾病诊断方面的计算机辅助检查、超声光散射乳腺成像技术、弹性成像、超声造影、三维技术及在介入治疗方面的真空辅助乳腺微创旋切系统等新技术作一综述。
1 计算机辅助检查 (CAD)
超声检查已成为筛查乳腺癌的主要影像手段之一。CAD通过计算机辅助可客观、定量地分析肿块的超声影像特征, 避免主观因素对诊断结果的影响, 减少漏诊和误诊。美国放射学会提出的CAD相关软件包———超声乳腺影像报告数据系统 (BI-RADS) , 对乳腺背景回声和病变的主要和伴随征象都有详尽描述, 根据超声图像与标准征象的比较对诊断结果BI-RADS等级化, 继而给出相应建议。其目标有3个: (1) 统一报告以改进治疗; (2) 促进同一或不同来源的随访检查比较; (3) 获得一系列数据以便遵循个体化治疗, 并得到大量研究结果。CAD可以提高报告质量, 避免读片差异或不正确报告, 节约费用。因此, 可建立数据库以进行研究。笔者认为该数据可以多方面使用, 例如:评估一个诊断组或一位医师诊断的BI-RADS 3级里恶性的百分比, 或评估导管原位癌的超声表现。
与乳腺摄影BI-RADS相比, 超声BI-RADS仍有应用时间短、相关研究较少和尚无质控等不足[1]不过这并不影响其进一步的应用和发展。不同CAD软件包结果可能不同, 所以每个CAD软件包必须证明其科学性[2,3]。
2 超声光散射乳腺成像系统 (DOI)
DOI系统结合超声技术和光散射成像技术进行医学诊断, 以超声成像定位、光子漫散射成像进行定性分析, 不受时间和空间限制。DOI系统中的光子散射技术对不同组织显示独特的光谱特征, 是利用因癌组织“血含量高、氧含量低”而导致对光的吸收、散射和发射的不同现象, 通过不同波段的光成像[4], 提供肿瘤内部及周边如血流量、血氧饱和度和水含量等生理参数, 以此区分人体细胞的癌组织和正常组织。姚小留[4]等的研究显示, 良性组与恶性组的最高血红蛋白浓度 (MHC) 和微血管密度 (MVD) 差异有统计学意义 (P<0.05) 。良性肿瘤的DOI示良性肿块散射的光子数与正常乳腺组织相似, 光子运动速度与正常组织接近;恶性肿瘤的DOI示光子运动加速[5]。由此可见, DOI可为医生提供较准确和客观的数据, 有助于乳腺肿瘤良恶性鉴别与诊断。该技术中也存在假阳性和假阴性, 所以有待研究人员进一步扩大样本量进行对比研究, 制定DOI系统的诊断“金标准”。
3 弹性成像 (UE)
UE技术为医生提供了组织硬度图像, 也就是关于病变组织特征的信息。医生根据不同组织间弹性系数不同, 将受压前后回声信号移动幅度的变化转化为实时彩色图像, 用不同组织的弹性编码反映组织硬度, 也就是组织特征, 同时进行UE评分 (标准目前大多采用日本筑波大学植野的5分法) 。UE弥补常规超声不足的同时, 在3方面具有重大突破: (1) 图像质量好, 分辨率高; (2) 进行UE检查时, 采用双幅实时图像对照:一幅为UE图像, 另一幅为二维灰阶超声图像, 便于清晰地观察感兴趣区域与周围组织间的组织硬度差异; (3) 既往UE检查缺乏较为客观的衡量检查者所施加压力和压放频率是否合理的综合指标, 而现在临床使用的超声弹性诊断仪设置了评价压力与压放频率的客观指标[6]。
目前, UE在临床的应用包括: (1) 癌症的早期诊断; (2) 病变的良性、恶性判断; (3) 癌变扩散区域的确定; (4) 治疗效果的确认; (5) 动脉硬化度的评价。但UE也有其局限性: (1) 适用于宽阔平坦的躯体或肢体表面检查, 但对表面高低不平或曲率半径较大的弧形表面检查可能出现图像变形、扭曲和失真; (2) 应注意速度的控制, 力求匀速扫查以免图像失真; (3) 扫查经过乳头区时, 加压会产生人为的“乳头凹陷”, 不加压则易受乳头滑动而干扰检查。
为提高UE对乳腺病变诊断的准确性, 笔者认为应当注意以下几方面: (1) 正确认识UE原理及掌握UE检查方法, 减少因主观因素造成的误诊; (2) 进一步研究UE表现的相应病理基础; (3) 在常规二维灰阶超声基础上, 结合彩色多普勒及UE, 提高乳腺疾病诊断的准确性; (4) 总结UE在实际应用中受肿块大小、病理及物理性质、压力与释放频率和感兴趣区域大小等因素影响的正确对策[6,7]。
4 超声造影
超声造影在乳腺癌淋巴结诊断中的应用是目前国内乳腺超声造影的热点之一。Yang[8]等对32个乳腺癌肿大淋巴结进行超声造影多普勒检查, 发现恶性淋巴结造影后总血管数和外周血管数明显增多, 并且造影持续增强时间均较良性淋巴结明显延长, 增强强度大于良性淋巴结。前哨淋巴结作为最先接受肿瘤淋巴引流的第一站, 其临床意义是使腋下淋巴结阴性乳腺癌患者避免进行大规模腋下淋巴结清扫;发生转移的前哨淋巴结表现为不均匀增强, 增强回声部分为正常的淋巴结实质, 非增强部分为肿瘤浸润或替代部分, 或是正常组织被破坏部分。2009年, Omoto等[9]已成功在20例乳腺癌患者的乳晕下注射超声造影剂Sonozoid 2ml, 探测其前哨淋巴结。虽然处于初步尝试阶段, 但若能利用超声造影检出前哨淋巴结并能对其内是否存在转移灶进行准确判定, 可望成为今后检测前哨淋巴结的常用方法。超声造影在乳腺癌新辅助化疗 (NAC) 疗效评估中的应用:NAC是乳腺癌早期治疗新模式, 化疗药只是阻止支持肿瘤生长的血管继续生长而不破坏肿瘤血管。因此, 在临床上不会表现出肿瘤大小明显的变化。超声造影是一种评估血管生成的非侵袭性方法, 且可重复利用以配合临床动态观察。Corcioni等[10]试图利用超声造影剂Sono Vue和磁共振造影 (MRI) 共同评价16位乳腺癌患者在6~8轮NAC后的反应, 结果显示两者时间-强度曲线间有一致性, 超声造影有望成为评价NAC新方法。
传统二维超声难以在早期鉴别乳腺肿瘤复发与疤痕形成。Stuhrmann等[11]利用恶性肿瘤新生血管的增强模式特点分析28个乳腺术后病变, 并按其血流信号增强强度从无到有分为5 (0~4) 种级别, 结果显示17个复发病灶中有16个在造影剂增强后显示血管数多, 增强程度明显, 提示倾向恶性;而11个疤痕组织中仅有6个轻度增强。另外, Bang[12]首先报道了超声造影技术在乳腺肿瘤术前穿刺中的应用, 他认为超声造影显示血供丰富的区域是理想的活检点, 而缺乏血供的区域则代表肿瘤坏死或纤维化。
目前, 诸多原因造成超声造影在乳腺良、恶性病灶中的诊断标准尚未明确, 研究将弥补这方面的不足, 同时更加注重其与临床的紧密结合。另外, MVD造影成像技术将更清楚地显示流体内微血管的走行和密度。
5 三维超声成像
三维超声成像利用计算机技术将一系列按照规律采集的二维图像信息进行重建, 将提供多切面、多角度、立体的三维空间信息, 尤其可以观察二维超声所不能显示的冠状断面。形状不规则, 长轴方位垂直, 境界轮廓不规则等特征在二位超声中即已存在, 但是张洲等[13]发现三维超声对这些特征的显示率显著高于二维超声 (P<0.05) , 原因可能是三维超声能在任意平面移动和旋转, 使病变全貌得以显示。另外, 三维超声3个互相垂直的平面可分开排列并同时显示, 更形象地呈现病灶的立体形态、肿块与周边组织的关系、肿块对周边乳腺组织及肌肉、筋膜的侵润程度。
通过三维空间成像和数字减影, 利于捕获肿块血流, 提高癌肿复杂新生血管分支的形态特征和数量显示。张超学等[14]对42例乳腺肿瘤进行三维重建, 计算肿瘤的三维血管容积指数, 对术后标本进行抗CD34因子免疫组化染色, 测定肿瘤微血管密度, 结果乳腺肿瘤的三维超声成像图立体感强, 其三维血管容积指数与病理微血管密度呈线性正相关关系。
二维超声造影仅仅提供肿瘤血管的平面信息, 而三维超声造影检查可更清晰地显示肿瘤血管的解剖结构。此外, 三维超声造影有利于分辨肿瘤与周围组织的空间关系, 能做到在声学造影过程中的综合显像。
6 真空辅助乳腺微创旋切系统 (麦默通)
麦默通不仅可以完全切除乳腺内小良性肿物 (目前大多数学者认为[15]麦默通对于<30 mm的乳腺良性肿块的完全切除率可达100%) , 对于恶性肿块亦可达到术前准确定性 (国内外文献报道[16,17], 旋切所取组织的病例诊断准确率与手术切除活检几乎相同) 。另外, 国内外均有应用麦默通切除恶性肿瘤, 随后行根治术病理切片并未见残余肿瘤细胞的报道[18,19]。超声引导在运用该系统行乳腺肿块切除术中起关键性作用:运用“十字交叉法”引导, 利用高频彩超显示血管, 使旋切刀在穿刺旋切过程中避开血管, 减少出血危险。麦默通的优势在于: (1) 创伤小 (Ismail Jatoi等[20]比较4种乳房活检技术:麦默通手术只需皮肤小切口, 而粗针活检、先进活检装置及传统手术切口要更大) , 手术后不留明显疤痕; (2) 麦默通切除组织量大, 切下组织的病理结果准确率高, 与传统外科开放手术病理结果相当; (3) 封闭针筒状的针槽可阻止肿瘤细胞沿针道扩散; (4) 可以切除小肿块 (<1 cm) , 而传统手术很难切除。