护理业务查房记录

2024-06-24

护理业务查房记录（精选7篇）

护理业务查房记录篇1

时间：2012-11-15

参加人员：10人

主查人：于艳梅

病人床号：30床

病人姓名：李洪波之子

诊断：支气管肺炎

主要内容：

1、责任护士杨秋妹简述病情经过：患儿反复发烧，咳嗽10余天入院，初步诊断为支气管肺炎。

2、责任护士汇报病人存在的护理问题：1）气体交换受损2)清理呼吸道无效3)体温过高4)潜在并发症

3、支气管肺炎的护理要点。肺炎患儿的生活环境应维持气氛新鲜清洁。小儿得病期间，应谢绝客人来访，非凡是其余人有呼吸道感染时，应与小儿隔离，防止交错感染。居室要定时开窗，使气氛流通，室内不能抽烟，切不能门窗紧闭，造成室内气氛混浊。室内温度宜在18℃左右。

4、病人正确卧位患儿宜取半卧位把头和上半身抬高，这样可减轻呼吸困难的症状。卧床时，父母要经常转换患儿的体位，以促使痰液排出。

5.护理期间应加强给患儿补充营养，少量多次地给患儿进食轻易智谋消化的食物，另外，还要注重给患儿补充维生素，以增加小儿身

体的抵抗力。患病期间应尽量让小儿卧床休憩，患儿身体比较虚弱，充沛的休憩有利于小儿身体的康复。

护理业务查房记录篇2

1 我院护理部对业务查房科室的要求

1.1 护理查房应该有目的地选择查房内容

应从拓宽护理人员的知识面和实用性为出发点进行选择, 根据护士业务知识和理论知识的弱项而有目的地组织护理查房, 如:各护理单元的危重抢救病人、疑难、特殊病例及大手术、新开展手术病人的护理及新开展的护理技术操作、特殊检查等进行护理业务查房[1]。

1.2 要充分体现以病人为中心的思想

注意在护理查房过程中深化护理服务的内涵, 以护理程序为框架, 注意解决病人的护理问题, 包括潜在的护理问题, 任何形式的护理查房都要有利于病人的舒适和康复, 不得为了完成查房任务或其他目的而增加病人的病苦。

1.3 注意护理查房的灵活性和实效性

护理业务查房以病人要求作为护理目标, 以倾听病人的心声, 关注重病人的健康, 解决病人的需要为主线, 采取灵活多样的方法。

1.4 查房者要注意自身业务素质的提高

遵守保护性医疗制度, 并认真做好查房前准备工作, 和病人交流时, 语言要亲切、通俗易懂, 能产生共鸣, 从而融洽护患关系。指导下级护士时要用专业术语。

2 护理部主任在护理业务查房中的作用

2.1 护理部主任参加护理业务查房时, 责任护士和护士长能充分准

备查房工作, 与病人进行有效的沟通交流, 全面收集资料, 仔细倾听病人的主诉, 全面评估病人病情, 有效实施护理措施, 增进护患关系的同时能促进病人早日康复。

2.2 科室护理人员会重视病人及家属对护理行为的反应及病人的心

理反应, 并认真评价护理效果, 征求病人及家属的意见和建议, 善于发现问题、提出问题和解决问题, 达到提高护理质量的目的。

2.3 由于其他科室护士长均参加, 本科室护士长及主查房者在组织

和培训护理业务查房的同时, 还要检查医嘱执行情况和护理记录书写情况, 基础护理、健康宣教是否到位等, 进一步加强了护理表格、文书及核心制度的质控。

2.4 由于参与护理查房的人员在讨论中都要发言, 造成一种压力, 为

了充实自己的理论知识, 多数护理人员主动有针对性的查找资料和书籍, , 从而激发了她们的学习兴趣, 督促护士学习优于护理部利用理论考试的方式[2], 这也是业务培训最好的方法之一, 同时也锻炼了查房者的心理素质、口语表达能力、沟通交流能力。护士们受益的同时更重要的是患者得到了优质的护理而真正受益。

2.5 通过护理讨论, 各科护士长及护理骨干介绍了护理发展的有关

新知识、新理论, 同时也交流了自己的新技术、新业务, 使新技术、新方法的临床应用得以推广, 扩展其他科室人员的知识面, 达到互相学习, 强化培训, 拓宽业务水平, 不断提高护士整体素质。

2.6 通过对护理难点进行讨论, 共同协商, 共同想办法, 集百家之长补一家之短, 使护理难点迎韧而解, 发挥了集体智慧的力量。

2.7 全院护理业务查房对护理部的管理者来说, 能及时了解全院患

者的护理情况, 进一步了解每位护士长及护理骨干解决护理问题的能力, 通过护理讨论, 不但发现了临床存在的护理问题, 也解决了护理问题, 对护士长的工作起到了指导和监督作用[3]。此外, 实施和坚持全院的护理查房, 对护理部人员自身也是一个很好的学习和提高过程[4]。

2.8 促进了医院在医疗市场中核心竞争力的提高, 通过开展护理业

务查房, 有利护理部培养出一支护理技术水平高、业务素质好、凝聚力强和特别有进取心的队伍。在目前医疗市场竞争日趋激烈的形势下, 只有狠抓护理队伍的业务技术水平, 不断提高护理质量, 才能在竞争激烈的医疗市场中处于不败之地[5]。

3 业务查房结束后, 查房者认真做好记录, 总结经验

本科室的护士长对此次查房中存在的优点和不足给予点评, 然后是其他科护士长点评。最后是护理部主任对本次查房中的优点和缺点给予点评。

4 小结

护理部主任参加护理业务查房时, 是以帮助提高为主, 监督检查为辅, 对做的好的方面给予充分肯定并提出表扬, 对存在的问题给予纠偏和示范, 希望其他科室能够借鉴, 使她们在业务查房时能扬长避短, 使护理业务查房逐步制度化、规范化、科学化、人性化。也和护士们增加了沟通的机会, 拉近了彼此的距离, 更利于科学的管理。

摘要：目的为了提高护理质量和护士的业务技术水平。方法由护理部主任、全院各科室护士长、相关科室的护理骨干、本科室的全体护士参加。结果解决了护理难点、开阔了护理视野、激发了护士的学习兴趣、起到了经验交流的作用, 体现了集体的力量。结论护理部主任参加护理业务查房真正发挥了护理管理职能作用。

关键词：护理部主任,护理业务查房,作用

参考文献

[1]李继平主编.护理管理学.北京:人民卫生出版社, 2006.32-45.

[2]叶彩云, 李珍兰, 刘玲.1例多器官严重损伤患者的临床护理讨论.中华实用护理杂志, 2008, (5) :56.

[3]孙爱琴, 毛秋云.护理查房在提高护士长业务水平中的作用.中华护理杂志, 2006, 9 (9) :832-833.

[4]舒若兰, 郑谨, 王爱萍, 等11个省市1004名护理管理者岗前培训调查.中华医院管理杂志, 2006, 22 (2) :130-132.

产后大出血的护理业务查房篇3

时间：2011年2月23日

地点：妇产科病房

内容：产后大出血的护理

查房人：周春玲

责任护士：占艳琴

参加人员：方雪花、叶丽琴、黄七英、胡晓伟、方静、陈彩萍、祝少芬、饶香兰、江志芳、游燕芬

护士长方雪花：为了防止产后大出血，我们应在产房加强对产妇产后2小时的观察，今天我们就来讨论产后大出血的有关护理。下面请责任护士简要汇报病史。

责任护士：产妇，28床，周丽萍，女，25岁，待业，中专文化，住院号：3564。孕40+5周孕3产1，胎膜早破，于2011年2月22日8：35时步入院。生命体征正常，胎心音好，宫口开大3.0cm，入院后阵发性宫缩强，产程进展顺利，于2月22日23：20自产一男婴，体重3.8Kg，产时出血哟200ml,胎盘胎膜完整，会阴I度裂伤已缝合。产妇于23日1：00出现阴道出血约400ml，有小凝血块，测T36.5℃，P86次/分，R21次/分，BP100/70mmHg。宫底脐上2横指，质软，会阴阴道无活动性出血。立即按摩子宫，遵医嘱肌注缩宫素20u，5%葡萄糖氯化钠500ml+缩宫素20u静脉点滴，之后阴道出血减少。为了患者早日康复，特制定护理计划如下：

P1：紧张、恐惧：与环境陌生，担心自身安全，产后大出血知识缺乏有关。

I1：热情接待并与其亲切交谈，介绍主治医生和责任护士，帮助熟悉环境。讲述出血原因，稳定情绪，做好心理护理，增加自信心。

I2：介绍本科的技术力量以取得信任，产后大出血相关知识。

I3：为孕妇创造一个整洁、安静、舒适、安全、温馨的休养环境。

O：2月23日8：00恐惧消失。

P2：產后出血：与子宫收缩乏力，软产道损伤，凝血机制障碍，胎盘滞留，精神因素有关。

I1：配合医生，评估出血原因，迅速解除出血原因，建立静脉通道，给予平卧，必要吸氧。

I2：遵医嘱使用宫缩剂，出血多补充血容量，留取化验标本，备好急救药，观察血压、脉搏、尿量、出血量，并详细记录。

I3：给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，多喝汤，做好生活护理及精神安慰。

I4：保持外阴清洁，遵医嘱给抗生素，预防感染。

O：2月23日6：00产后出血停止，子宫复旧佳。

护士长：请大家针对产后大出血补充护理诊断和护理措施。

祝少芬：我补充一点。

P3：尿潴留：与产程长，膀胱受压时间长引起膀胱肌麻痹，产后会阴疼痛，反射性引起尿道括约肌痉挛及不习惯平卧位排尿有关。

I1：让患者听流水声诱导排尿，给下腹部按摩，热水敷，解除尿道括约肌痉挛。

I2：不习惯平卧位排尿，帮助产妇采取坐式下床排尿，必要时遵医嘱用药。

O：2月23日5：00已自行排尿一次。

陈彩萍：我再补充一点。

P4：有感染的危险：与产后出血机体抵抗力低有关

I1：保持室内整洁、空气新鲜。

I2：每4小时测体温一次并记录。

I3：向产妇宣教卫生知识，用消毒达标卫生巾，勤换内衣内裤，保持床铺清洁。

I4：教会产妇观察恶露的量、气味。

I5：遵医嘱用抗生素预防感染。

O：2月24日8：00未发生感染。

外科护理查房记录篇4

科别：外科日期：2011年3月13日主持人：刘素芳护士长责任护士：於志芬主查人员：於志芬考核人员：张向梅主任、患者姓名：杨昌云床号：3床查房病例：肠痈

参加人员：孙晓青、李芬芳、张丽坤、李霞、蔡芙蓉、王艳芬、於志芬、张海黎、朱晓媛、王宪娥、王瑞琴、刘素芳、郭姬霞、温玉兰

业务查房内容：肠痈

一、主持人（开场白）：各位领导、各科护士长和护士姐妹们大家下午好，欢迎各位来参加外科组织的业务查房。今天我们选择的是一例肠痈病例，虽然肠痈是我科的常见病，占据病人的10%-15%。有分为急性的和慢性的，今天我们主要来讨论一下急性肠痈。希望通过这次查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨预防该病的措施及方法，及早若发现时间窗提高治愈率，防止术后感染。今天我们使用三级查房体系，由主管护师--护师—护士组成，希望大家多多指导，多提宝贵意见。下面由责任护士於志芬汇报简要病史。

二、查房步骤(—）、听：

首先全体参加者来到护办室，听取责任护士於志芬汇报病史简要病史：

患者杨昌云，男性，58岁，因“右下腹痛9小时”入院。患者于9小时前无明显诱因出现腹痛，为持续性钝痛，较剧，尚能忍，不向他处放射，于当地医院就诊，给予输液（机体不详）治疗后，腹痛无缓解，恶心，呕吐胃内容物一次，低热，急来我院，查腹部B超市：右下腹异常回声，考虑阑尾炎并粪石形成伴周围积液。诊断为：“急性阑尾炎”遂住院治疗，发病以来，患者精神差，食欲无欲，无腹胀，无腹泻，无腰困及会阴部放射痛，尿量少。当时存在护理问题有：

体温升高，低热、脾胃功能失调：呕吐不思食、有阑尾炎穿孔的的危险、有感染的危险，对这几个护理问题护理上密切监测神志、血压、体温、呼吸脉搏等变化，及时做好抢救工作，做好术前准备护理，给予头孢呋辛抗炎治疗，做好保留导尿，会阴护理。现存在的问题：体温升高，地热，有感染的危险：术后切口感染(二)、查：

全体来到病房，由护士李霞，护师於志芬携带用物到患者床旁进行体检：

首先由护士李霞向患者做好解释后，并测体温：37.5℃，脉搏：80次/分，呼吸：18次/分，血压：150/105mmHg。

接着护师於志芬进行体检：

1．查患者的一般情况：患者神志清楚，精神状况良好。2．观察病人腹部的情况，伤口的敷料情况。

於志芬护师和患者沟通，询问患者目前的情况，以及对我们的护理是否满意等。患者与於志芬护师进行沟通。

参加者向患者陪人提问：

内3科护士长主管护师张咏梅问：护士有没有为病人做基础护理？患者陪人回答道：有。

内2科护士长主管护师王瑞琴问：术后护士是如何为你护理的？

患者陪人回答道：从手术室回来，护士告诉我们手术完不能马上进食，包括流食和水，要等通气之后（通常2-3天就会），就是俗称放屁之后才能吃少量的流食。因为只能打点滴，会很渴，用棉签沾水摸嘴唇会减缓干渴的感觉。

2.术后不能马上洗澡洗头，伤口不能沾水，一周后再洗。

3.因为手术后的麻药，医院的床又很硬，术后一直不能翻身，血液不通臀部会淤青（非常的痛）。建议垫一床柔软的垫子，会减缓一点。

4.弯腰下蹲的姿势一定要很小心，慢慢来。上厕所的时候特别要小心。5.术后人会很疲劳，但在第三天左右就要慢慢下床走走，刚开始一定要有人搀扶，防止摔倒。6.手术后剧烈运动不允许，3-4个月后可以。

7.术后3个月内避免重体力劳动、不要喝酒。恢复到术前状态通常要2-3个月。8.术后如感刀口处疼痛、不适，随时去医院外科复诊。

9.术后6小时候内不能枕枕头，术后排气(放屁）了才能喝点粥汤。妇科护士长主管护师王宪娥问：护士有没有告诉你术后如何预防感染？

患者陪人回答道：有注意观察伤口的干燥，保持室内的温度适宜，清洁，床单的整洁、干燥以防外邪入侵机体及伤口。

(三)、全体回护办室后由责任护士於志芬提出该患者相关的护理问题及措施。P1、体温升高

相关因素：与热毒炽盛、壅结肠腑有关，与湿热内蕴、热级化火、腐熟成脓有关，与瘀血郁积、郁而化热有关。

预期目标：病人体温逐渐降至正常范围，因体温过高而出现并发症。I1 护理措施

1）每4小时测湿体温、脉搏、呼吸一次，做好记录。

2）湿热蕴结、毒热炽盛型，易出现高热烦躁，应绝对卧床休息，遵医嘱给予退烧药或行物理降温，并密切观察体温变化。

3）注意皮肤清洁，汗出过多，及时擦干汗液，并密切观察体温。按常规做好口腔护理。

Q1 效果评价：患者体温下降，恢复正常 P2 有感染的危险：术后切口感染

相关因素：与正虚毒盛，正不胜邪有关，有年老体衰，抗病能力低下有关，与手术创伤，肌肤抵抗力下降有关。

预期目标：病人切口未发生感染。I2护理措施

1）密切观察切口敷料，如渗血较多或有污染，应立即更换，并严格执行无菌操作。2）保持环境温度适宜、清洁、安静，床单位整洁、干燥，以防外邪入侵机体切口。

3）能进食后，指导病人多进易消化的健脾益气食品，如：三药、大枣粥、黄芩炖鸡、瘦肉、牛奶等。

4）病情许可时，鼓励病人适当运动，以增强体质。Q2 效果评价：切口未感染，术后恢复好。下一步护理重点

预防并发症方面：术后切口感染，腹腔出血，肠梗阻，粪瘘等，病人及家属是否了解相关护理知识

三、提问及分析：

护士长：绝大数肠痈确诊后应及早施行阑尾切除术，术前和术后我们要做哪些护理李芬芳：1.术前护理

1.外科手术前护理常规及普通外科一般护理常规。

2.未明确诊断前禁用止痛药物，以免误诊而延误治疗。3.饮食。

4.切观察腹痛部位、性质。如白细胞计数增高、高热，应疑为阑尾穿孔、腹膜炎，应立即采取手术治疗。临床应与肠系膜淋巴结炎、宫外孕、急性胃肠炎、胃穿孔等疾病相鉴别。

5.早期如合并阑尾炎，一般症状不明显，轻症者可保守治疗，但在密切观察腹痛的同时，应注意有无宫缩及阴道流血。如出现上述情况，可能为流产先兆，应及时请医师会诊。如妊娠期间需手术治疗，应肌注黄体酮40mg，每日一次，防止流产。6.排尿，以免尿潴留或术中损伤膀胱。术后护理

执行外科手术后护理常规。

1.位4-6小时，血压平稳后改半卧位，以利于引流，防止感染。

2.纯阑尾炎病人术后第二日开始进流质饮食。阑尾穿孔与腹膜炎者禁饮食3-5日，给予静脉输液，待肠蠕动恢复后再进饮食。

3.下床活动，避免肠粘连。单纯阑尾炎切除术后24小时可下床活动，伴有腹膜炎者术后2日下床活动，老年病人早期下床活动可预防肺炎、肺不张。

4.穿孔、坏疽术后，保持腹腔引流通畅，引流管勿压、勿折、勿盘旋、长短应合适。观察引流液的性质和量，如有脓液引出应适当应用抗生素，如血性液流出量多，应寻找出血原因，补充相应的液体量。

5.合并阑尾炎者，密切观察先兆流产的征象。腹痛明显的阵发性子宫收缩、阴道流血、应及时请产科医师会诊，协助处理。6.并发腹腔脓肿，多因阑尾穿孔、坏疽及术中引流不彻底而形成。常出现在术后5-7日，表现为高热不退、白细胞计数增高、脉快、明显腹痛和腹胀、里急后重感、腹泻等，除按医嘱应用抗生素外，早期可行温盐水灌肠，500ml每日2-3次，用以消炎止痛。

护士长：请说一下术后可能会出现的并发症？朱晓媛：病人术后可能会出现4个并发症：

1、(1)出血:少见，多在术后24小时，阑尾系膜的结扎线松脱，引起系膜血管出血。表现为腹痛、腹胀和失血性休克等症状。一旦发生出血表现，应立即输血补液，紧急再次手术止血。

(2)切口感染:最常见。多见于化脓或穿孔性急性阑尾炎术后，为手术时切口污染或腹腔引流不畅所致。表现为术后2-3日体温升高，切口胀痛或跳痛，局部红肿、压痛等。处理原则:先抽出脓液，或于波动处拆除缝线，排出脓液，放置引流，定期换药。短期可治愈。

(3)粘连性肠梗阻:较常见并发症，与局部炎症重、手术损伤、切口异物、术后卧床等多种原因有关。一旦诊断为急性阑尾炎，应早期手术，术后早下床活动可适当预防。粘连性肠梗阻病情重者须手术治疗。

(4)阑尾残株炎:阑尾残端保留长度超过1 cm时，术后残株可炎症复发，仍表现为阑尾炎的症状。应行钡剂灌肠透视检查以明确诊断。症状较重时应再次手术切除阑尾残株。

(5)粪屡:很少见。结扎线脱落，盲肠原为结核、癌症，盲肠组织水肿脆弱术中缝合时裂伤所致。表现持续地热，腹痛、切口不能愈合，有粪便样物流出。应及时换伤口敷料，并涂氧化锌软膏保护局部皮肤，全身抗菌治疗。大多数可自行闭合痊愈。长期不愈，查明原因，作相应的手术治疗。四．护士长主管护师刘素芳介绍疾病新进展急性肠痈是外科最常见的疾病之一，居各种急腹症发病的首位。可发生于任何年龄，多见于青壮年，男性发病率高于女性。中医关于阑尾炎的记载归于肠痈范畴。本病的特点是：转移性右下腹疼痛，伴恶心、呕吐、发热、右下腹压痛等对诊断明确的急性肠痈，一般主张尽早采用手术疗法，尤其是老年人、小儿、妊娠期急性阑尾炎。其主要方法是阑尾切除术。对腹腔渗液严重，或腹腔已有脓液的急性化脓性或坏疽性阑尾炎，应同时行腹腔引流；对阑尾周围脓肿，如有扩散趋势，可行脓肿切开引流。近年来对急性单纯性阑尾炎和慢性阑尾炎开展了经腹腔镜阑尾切除术。对较大和脓液多的阑尾周围脓肿，除药物治疗外，可进行脓肿穿刺抽脓，或在合适的位置放入引流管，以减少脓肿的张力，改善血循环，并能进行冲洗或局部应用抗生素，利于脓肿的吸收消散。应用超声波或CT可以准确地选择穿刺五．总结

总护士长张向梅主管护师发言：这次护理查房我们的於志芬护师和李霞护士准备的比较充分，层次分明，并和患者进行近距离沟通，了解患者的病情，提出了针对性的护理措施，而且通过护理，大部分护理问题都能达到预期的目标。

通过本次查房，暴露了我们存在的一些问题，我们的基础护理落实不到位，也没有为患者做相关的健康指导，使患者舒适改变，真正做好健康宣教，正确书写护理病历，一丝不苟，不能马虎，对患者负责也对自己负责。这次疾病查房气氛良好，大家讨论积极。外科疾病查房准备充分，护理措施提出较得当，但健康教育不到位，希望大家用到实处，落实到明处，真正做到三级预防，提高不仅是病人也包括我们在内的健康意识，提高人们的生活质量。对于查房的方式，希望能在以后的工作中更完善。

最后希望通过本次查房，我们大家能够落实好基础护理，真正做好健康宣教，扬长避短，以人为本，不断提高我们的护理质量。

2012年6月护理部业务查房记录

科

别：外

科

日

期：2012年6月14日

主持人：刘素芳护士长责任护士：张海黎

主查人员：张海黎

考核人员：张向梅主任、患者姓名：邢梅花

床

号：8床

查房病例：胆石症

参加人员：孙晓青、李芬芳、张丽坤、李霞、蔡芙蓉、於志芬、张海黎、黄晓敏、王宪娥、王瑞琴、刘素芳、郭姬霞、温玉兰、刘晓红

业务查房内容：胆石症

一、主持人（开场白）：各位领导、各科护士长和护士姐妹们大家下午好，欢迎各位来参加外科组织的业务查房。今天我们选择的是一例胆石症病例，虽然胆石症发病率随年龄增长而增高。近20余年来，随着影像学(B型超声、CT及MRI等)检查的普及，在自然人群中，胆石症的发病率达10%左右，国内尸检结果报告，胆石症的发生率为7%。随着国人的生活条件及营养状况的改善，胆石症的发生率有逐年增高的趋势，尤其是胆囊结石的发生率显著增高是我科的常见病。若能及早的发现、治疗、我们可以降低并发症。希望通过这次查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨预防该病的措施及方法，及早若发现时间窗提高治愈率，防止术后感染。今天我们使用三级查房体系，由主管护师--护师—护士组成，希望大家多多指导，多提宝贵意见。下面由责任护士张海黎汇报简要病史。

二、查房步骤(—）、听：

首先全体参加者来到护办室，听取责任护士王张海黎汇报病史简要病史：

患者于入院前五年，无明显诱因出现右上腹部疼痛，呈间断性发作，有事伴有烧心及发酸，自以为“胃炎”，经当地医生予以诊治（具体不详），上述症状明显缓解，五年来一直出现间断性右上腹疼痛，于2012年5月22日在我院查腹部B超示：“胆形态大小尚可，表面平滑，边缘不钝。实质回声均匀，肝静脉和门静脉系统未见异常，血流正常：胆囊大小尚可，比粗糙，腔内可见数个强回声，后伴声影其中一个1.4cm*0.8cm；胰形态大小未见异常，双肾位置，形态和大小正常，实质回声均匀。胰管未见扩张，脾形态尚可，脾不厚，实质回声均匀，脾门和脾实质血流未见异常；双肾位置、形态和大小正常，实质回声均匀，肾门各肾实质血流尚可”2012年在中国解放军第三二二医院查B超示“胆囊大小为6.5cm*2.5cm，壁粗糙，囊内几无胆汁透声，内充满大小不等的墙绘声团，后方伴宽大声影，肝内胆管不扩张，肝总管上段轻度扩张，内经约0.8cm超声可探及长度约3.6cm，其，内未见明确结石及其他异常回声，余因肠气干扰显示不清”。为求手术入我院，有门诊以“胆囊多发结石，胆囊炎”、“肝外胆管结石伴扩张”收入我院病区。发病以来病人精神可，纳可，睡眠可，大小便正常，近期体重明显减轻。

当时存在护理问题有：

疼痛，知识缺乏，有感染的危险，针对这几个护理问题护理上密切监测生命体征，急性发作期宜先行非手术治疗，待症状控制后，进一步检查，明确诊断；如病情严重、非手术治疗无效，应在初步诊断的基础上及时进行手术治疗。

现存的护理问题有：疼痛，知识缺乏，有感染的危险(二)、查：

全体来到病房，由护士张海黎，孙晓青携带用物到患者床旁进行体检：

首先由护士张海黎向患者做好解释后，并测体温：36.8℃，脉搏：76次/分，呼吸：18次/分，患者腹不胀，切口敷料及引流处敷料干燥，温氏孔引流管引出暗红色血性液体约50ml引流管及“T”管引流通畅，引出胆汁约200ml，全身皮肤完整，肺部无异常，肠鸣音恢复，四肢活动自如。责任护士张海黎汇报病情内容完整，护士张海黎对该患者的护理问题明确、护理措施得当，现在患者病情稳定，但对术后饮食方面知识比较欠缺.1．查患者的一般情况：体温，脉搏，血压是否正常、听肺部。2．观察病查伤口及引流管是否通畅等情况。

张丽坤护师和患者沟通，询问患者目前的情况，以及对我们的护理是否满意等。参加者向患者提问：

内3科护士长主管护师张咏梅问：护士有没有为病人做基础护理？患者回答道：有。

内3科护士长主管护师张咏梅问：如何为病人做基础护理？

患者回答道：口腔护理每日2次，会阴护理每日1次，注意引流管的曲折，定时翻身拍背，并指导我如何为病人擦洗身体，更换衣裤，每周为病人洗头，剪指甲。(三)、全体回护办室后由责任护士张海黎提出该患者相关的护理问题及措施 P1疼痛：

相关因素；与情志失调，肝气郁结有关。与湿热郁于肝胆、肝胆失其疏泄、不通则通有关。与手术有关。

预期目标：病人能复述疼痛的部位、性质，主诉疼痛缓解。I1 护理措施

1）与病人交谈、解释引起疼痛的原因，使其情志舒畅。

2）注意观察疼痛的部位、性质、程度及有无黄疸，如出现肌肤紧张、板状腹等症状，应及时报告医生。

3）遵医嘱针刺足三里、阳陵泉、上巨虚等穴。4）耳穴埋籽止痛、可取肝、胆、皮质下等穴。

5）胆结石病人如在活动中突然出现疼痛，应立即停止活动及时报告医生疼痛的情况及诱发因素。

6）协助病人取舒适的体位以缓解疼痛，胆结石病人宜取右侧卧位，防止结石发生嵌钝。7）术后指导病人取半卧位，以减轻腹壁张力，减轻疼痛。Q1 效果评价：患者疼痛减轻。P2 知识缺乏

相关因素：与首次患病，对疾病知之甚少有关，与知识能力有关。预期目标：病人能简单复述病因病机，能掌握简单的饮食调护。I2 护理措施：

1）护士应向病人讲解简单的疾病机理。

2）指导病人及家属进行饮食调护：以素食为主，烹调时不宜用油太多：尽量少吃肥肉：避免食用花生、核桃不要用黑芝麻润肠等，掌握病人的饮食原则。

3）向病人讲明手术前后的注意事项，指导病人练习床上排尿和排便。4）术后鼓励病人早日下床活动，促进肠蠕动。5）指导病人加强预防措施，减少发病率。P3 有感染的危险

相关因素：与正不胜邪有关，与手术创伤使机体抵抗力下降有关，与术后留置开放行导管，增加感染的机会有关。

预期目标：未发生感染，患者体力逐步恢复。I3 护理措施

1）保持病室适宜的温、湿度、环境整洁，减少探视人员。2）注意观察体温、脉搏及血象的变化。3）协助病人翻身、拍背、鼓励病人咳嗽、咳痰，以预防坠积性肺炎的发生。4）保持引流管的通畅，严格执行无菌操作技术。5）给予半卧位，保证引流通畅。

6）能够下床活动的病人，应避免过度活动，防止T管脱出、污染。

7）指导病人及其家属引流袋应置于较低的位置，不可抬高，防止胆汁倒流。8）做好口腔护理。

Q3效果评价：体力逐渐恢复，未发生感染。

三、提问及分析：

护士长刘素芳说道：灌注不足与术前、后禁食水，术中失血、失液较多有关吗？

护士孙晓青说：根据循环状况、尿量、伤口渗出液和各种引流量，遵医嘱调节输入液量，保持血压稳定，尿量〉1200ml/d，保持电解质平衡。准确记录出入量，严密监测生命体征的变化。

护士长温玉兰问：躯体移动障碍与手术创伤及疼痛有关吗？

张海黎回答：由于手术创伤切口疼痛限制躯体活动，术后暂不能下床，翻身困难，易发生褥疮而给患者造成不应有的痛苦。针对这种情况，我们协助患者每2h翻身一次，并定时按摩骨隆突部位受压部位，保持床铺平整、干燥、无碎屑。为预防出现脂肪栓塞、下肢深静脉栓塞等并发症，协助患者床上活动四肢，促进血液循环。

总护士长张向梅问：预防术后并发症的发生，因注意什么？

张海黎回答：协助患者翻身拍背、咳嗽、咳痰，防止肺炎的发生。保持“T”管、引流管通畅，注意观察引流液性质、颜色及量，及早发现出血征兆，防止胆漏、必要时给予开塞露防止便秘。

四．护士长主管护师刘素芳介绍疾病新进展：

胆石症是世界范围的常见病，我国也不例外，其发病率随年龄增长而增高。近20余年来，随着影像学(B型超声、CT及MRI等)检查的普及，在自然人群中，胆石症的发病率达10%左右，国内尸检结果报告，胆石症的发生率为7%。随着国人的生活条件及营养状况的改善，胆石症的发生率有逐年增高的趋势，尤其是胆囊结石的发生率显著增高

五、总结

胆囊切除、胆总管切开取石术是外科常见的手术之一，在临床工作中护理人员应做好充分的术前准备，加强术后病情观察，认真做好引流管的护理，指导合理饮食，做好患者的心理护理及健康教育，促进患者早日恢复健康。加之科室年青护士较多，希望通过此次查房，使科室人员掌握此类患者的护理要点，充实业务知识，提高护理技能。

2012年1月护理部业务查房记录

科

别：外

科

日

期：2012年1月15日

主持人：刘素芳护士长责任护士：朱晓媛

主查人员：朱晓媛

考核人员：张向梅主任、患者姓名：张玉金

床

号：3床

查房病例：股骨颈骨折

参加人员：孙晓青、李芬芳、张丽坤、李霞、蔡芙蓉、王艳芬、於志芬、张海黎、黄晓敏、王宪娥、王瑞琴、郭姬霞、温玉兰、刘晓红

业务查房内容：股骨颈骨折

一、主持人（开场白）：各位领导、各科护士长和护士姐妹们大家下午好，欢迎各位来参加外科组织的业务查房。今天我们选择的是一例股骨颈骨折病例，虽然股骨颈骨折是我科的常见病，但及时发现，早期治疗，可提高治愈率，降低致残率。希望通过这次查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨预防该病的措施及方法，及早若发现时间窗提高治愈率，降低致残率。今天我们使用三级查房体系，由主管护师--护师—护士组成，希望大家多多指导，多提宝贵意见。下面由责任护士朱晓媛汇报简要病史。

二、查房步骤(—）、听：

首先全体参加者来到护办室，听取责任护士朱晓媛汇报病史简要病史：

患者张玉金，男性，65岁，主因外伤后右髋部疼痛，活动障碍2天行走时不慎摔倒致伤，当时神清，无头痛，无胸腹疼痛，右髋部疼痛，活动受限，未行诊治，自行在家休息后疼痛无明显好转，今有家人陪同至我院就诊，门诊以：“右股骨颈骨折”收入我病区。发病以来，患者饮食睡眠差，二便正常，入院时，患者精神可，无发热，咳嗽，痰多，右髋部疼痛较剧，余无明显不适。

当时存在护理问题有：疼痛、知识缺乏，脾胃功能失调针对这几个护理问题护理上密切监测生命体征，给予哌拉西林抗炎治疗，急性发作期宜先行非手术治疗，待症状控制后，进一步检查，明确诊断；如病情严重、非手术治疗无效，应在初步诊断的基础上及时进行手术治疗

现存的护理问题有：疼痛、营养失调，知识缺乏，潜在并发症--褥疮、肌肉萎缩(二)、查：

全体来到病房，由护士李芬芳，护师朱晓媛携带用物到患者床旁进行体检：

首先由护士李芬芳向患者做好解释后，并测体温：37.5℃，脉搏：76次/分，呼吸：18次/分，血压：120/70mmHg。接着护师朱晓媛进行体检：

1.检查患者的一般情况：患者神志清楚，精神状况良好，营养失调。2.病人伤后无明显不适，出血量不多。

朱晓媛护师和患者沟通，询问患者目前的情况，以及对我们的护理是否满意等参加者向患者陪人提问：

妇科护士长主管护师王宪娥问：护士有没有为病人做基础护理？患者陪人回答道：有。

内2科护士长主管护师王瑞琴问：如何为病人做基础护理？

患者陪人回答道：口腔护理每日2次，会阴护理每日1次，定时翻身拍背，并指导我如何为病人擦洗身体，更换衣裤。

内3科护士长主管护师张咏梅问：护士有没有指导你如何为病人进行肢体功能锻炼？患者陪人回答道：有。拆除牵引后，需在床上锻炼5-7天后，才可扶双拐不负重的步行锻炼，此时患肢足尖不着地，但足底要放平，锻炼时骨折部位无疼痛，自觉有力，可改用单拐。并逐渐增加负重锻炼。

(三)、全体回护办室后由责任护士朱晓媛提出该患者相关的护理问题及措施 P1疼痛

相关因素

卧床时间较长。

机体功能退化。

预期目标

病人未发生或少发生并发症。

一旦出现并发症，能得到及时控制。

I1 护理措施

1）保持床铺柔软、清洁、干燥、平整。

2）定时更换体位，按摩受压部位。

3）经常用温水擦身。

4）鼓励扩胸、深呼吸、咳嗽、以增进肺功能。

5）保持口腔清洁。

保持室内空气清新、温度适宜。

6）多饮水，保持会阴部清洁，饮食平衡，多吃新鲜蔬菜和水果，协助肢体活动，按摩肌肉；鼓励主动活动，一旦出现上述并发症，配合医师及时采取相应措施 O1 效果评价：患者未发生感染。P2疼痛

相关因素：与手术后创伤有关。

护理目标：病人能自述疼痛的程度，能计划的进行康复锻炼，休息未受到影响 I2护理措施：

观察患者疼痛的性质和程度，疼痛较轻时可协助患者变换体位以增加舒适感。

并给心理护理，关心、安慰病人。指导患者把注意力集中于阅读、听音乐等，可有效减轻病人对疼痛的知觉。必要时遵医嘱予止痛药

O2 效果评价：患者疼痛感有所减轻，能进行腓肠肌的功能锻炼下一步护理重点

预防并发症方面：营养失调、尿路感染，皮肤完整性受损。功能恢复方面：肢体功能恢复，膀胱括约肌恢复

三、提问及分析：

如何认识胫骨的血供情况，请孙晓青谈一谈？

孙晓青：腘动脉在分出胫前动脉后，穿过比目鱼肌腱向下走行。此处血管固定，.胫骨上1／3骨折时，可致胫后动脉损伤，易造成小腿下段的严重缺血或坏死，胫骨中1／3骨折时，骨折瘀血可关闭在小腿的骨筋膜室，可导致骨筋膜室综合症,，胫骨下1／3骨折时，滋养动脉损伤，容易发生骨折延迟愈合或不愈合胫腓骨干骨折是如何分型？

朱晓媛：1.间接暴力：扭转暴力，高坠下，跌倒。骨折特点：斜形，螺旋形, 骨折不在同一平面（胫骨低，腓骨高）,骨锋刺破皮肤可致开放性骨折, 软组织损伤轻；

2.直接暴力：重物挤压、打击。骨折特点：横形、短斜形、粉碎形；胫腓骨干折线在同一水平面，软组织伤严重，开放性骨折

四．护士长主管护师刘素芳介绍疾病新进展：

胫腓骨干骨折在全身骨折中约占9.45％。10岁以下儿童尤为多见，其中以胫腓骨双骨折最多，占全身骨折的5.1％，胫骨次之，占全身骨折的3.85％。腓骨干骨折最少占全身骨折的0.59％治疗虽较容易，且多无明显的功能障碍，但如果处理不当，者可能出现感染、迟缓愈合或不愈合等并发症，甚至有截肢的严重后果，因此对胫腓骨骨干骨折应认真处理

五、总结

这次护理查房我们的张丽坤护师和孙晓青护士准备的比较充分，层次分明，并和患者进行近距离沟通，了解患者的病情，提出了针对性的护理措施，而且通过护理，大部分护理问题都能达到预期的目标。导致全身多处骨折的发病率日益增高，成为危害人们健康的三大疾病之一，其有预后差，死亡率高的特点。因此，合理的治疗和康复锻炼是减少致残率的关键。作为护士，我们不仅仅要了解本病的病因、临床表现、治疗进展，我们更应该要了解护理方面的最新进展，根据患者的个体差异，给予针对性的护理措施和健康宣教，让患者养成良好生活习惯，预防疾病的发生及再发，降低死亡率及致残率，提高生活质量。在提高护理质量方面，落实好基础护理，真正做好健康宣教，正确书写护理病历，一丝不苟，不能马虎，对患者负责也对自己负责。

2011年8月护理部业务查房记录

科

别：外

科

日

期：2011年8月10日

主持人：刘素芳护士长责任护士：於志芬

主查人员：於志芬

考核人员：张向梅主任、患者姓名：龚靖平

床

号：32床

查房病例：腹股沟疝

参加人员：孙晓青、李芬芳、朱晓媛、李霞、蔡芙蓉、王艳芬、於志芬、张海黎、王宪娥、王瑞琴、刘素芳、郭姬霞、温玉兰、业务查房内容：腹股沟疝

一、主持人（开场白）：各位领导、科护士长、各科护士长和护士姐妹们大家下午好，欢迎各位来参加外科组织的业务查房。今天我们选择的是一例腹股沟疝的病例，虽然疝气是我科的常见病，主要是男性发病，又分为斜疝及直疝，今天我们主要讨论一下腹股沟斜疝，希望通过这次查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨预防该病的措施及方法。今天我们使用三级查房体系，由主管护师--护师—护士组成，希望大家多多指导，多提宝贵意见。下面由责任护士於志芬汇报简要病史。

二、查房步骤(—）、听：

首先全体参加者来到护办室，听取责任护士於志芬汇报病史简要病史：

患儿家长于8天前偶然发现左腹股沟可还纳性肿物，站立时出现，平卧后可还纳入腹，尤以活动后突出著，因对起居生活无明显影响，故未予重视，今日为求手术治疗，入我院住我病区。目前患儿精神可，饮食、睡眠好，大小便正常，既往体健。查体一般情况可，生命体征平稳，腹部未查及明确异常，左腹股沟可见一肿物突入阴囊，大小约5*5*4厘米，站立及活动后出现，平卧后可还纳入腹，咳嗽时外环有指尖冲击感。

当时存在护理问题有：焦虑、恐惧，知识缺乏，潜在并发症：有嵌钝的危险，针对这几个护理问题护理上密切腹部情况，监测神志、监测生命体征，如需手术做好术前准备，术后并给予头孢呋辛抗炎，做好口腔护理和会阴护理等基础护理，患者现在神志转清，生命体征稳定，现存在的问题：疼痛：少腹坠痛，便秘，焦虑、恐惧，知识缺乏，潜在并发症：有嵌钝的危险

(二)、查：

全体来到病房，由护士孙晓青，护师於志芬携带用物到患者床旁进行体检：

首先由护士孙晓青向患者做好解释后，并测体温：36.8℃，脉搏：84次/分，呼吸：22次/分，血压：164/89mmHg。接着护师於志芬进行体检：

1．查患者的一般情况：体温，脉搏，血压是否正常。2．观察病人腹部的情况，伤口的敷料情况

於志芬护师和患者沟通，询问患者目前的情况，以及对我们的护理是否满意等。参加者向患者陪人提问：

内1科护士长主管护师刘晓红问：护士有没有为病人做基础护理？患者陪人回答道：有。

内1科护士长主管护师刘晓红问：术后护士是如何为你护理的？

患者家属回答道：从手术室回来，虽然不是很清醒，但护士告诉我手术完不能马上进食，包括流食和水。因为只能打点滴，会很渴，用棉签沾水摸嘴唇会减缓干渴的感觉。

麻醉反应期后即可下床活动，传统手术后3～6天方可离床活动。术后活动提前，减轻了术后不舒适，降低了切口感染及术后肠粘连发生率。保持大便通畅。观察术口敷料，有无术口渗血，防止术口敷料被大小便污染、脱落等引起术口感染;因嵌顿时间的关系，阴囊发生水肿的机会更大，因此用棉质毛巾将阴囊托起，减轻水肿。

(三)、全体回护办室后由责任护士姚春梅提出该患者相关的护理问题及措施 P1疼痛：少腹坠痛

相关因素：与疝突出皮下有关，与劳累、急行后疝坠入少腹有关，与术后筋脉肌肤受损有关预期目标：病人能叙述坠痛的程度，坠痛的减轻，自觉舒适。I1 护理措施：

1）观察坠痛的范围及程度并指导病人描述其不适。

2）选择舒适合理的卧位，保持平卧，减轻活动避免久站，负重不得超过5公斤，发作时卧床休息。

3）注意保暖，可用香附60克、食言60克、酒醋烧热、布包贴患处。

4）实事加减；衣服，预防感冒，咳嗽时用力按压疝气处以减轻坠痛，必要时斜疝可用灸法。5）疼痛时可遵医嘱针刺大墩、气海、三阴交、阳陵泉留针10-15分钟，亦可用灸法。6）术后多与病人交谈，分散其注意力，消除紧张恐惧心理，必要时遵医嘱给予止痛剂。Q1效果评价：坠痛减轻，自觉良好。P2 便秘

相关因素：与脾胃运化失常，湿浊内停有关，与伤口疼痛，不能用力排便有关，与不习惯卧床使用便具有关预期目标：病人能掌握预防便秘的一般知识和简便方法，能接受卧床排便的方式，排便正常。I2 护理措施: 1)了解病人平时排便的习惯,指导病人养成定时排便的习惯,克服忍便的不良做法.2)指导病人饮食忌食:1.香燥食物及醇酒2.宜清凉、滑润纤维的食物如茎叶类蔬菜及西瓜等水果。3，鼓励病人多饮水，1500毫升∕日，一萝卜汤、梨汁、蜂蜜水为宜。4.指导病人多食补滋肝肾滋阴润燥的食物，如三药、红枣、蜂蜜、胡桃、木耳等。

3)指导并协助病人在不影响伤口的情况下，做腹部按摩，切勿用力过猛。

4)术前教会病人在床上使用便器，术后排便时指导病人用力按压伤口，以减轻疼痛

5)必要时遵医嘱给予缓泻剂或外用通便药物，亦可遵医嘱指压或针刺气海、关元、足三里等穴位。

Q2效果评价：病人可自觉卧床排便，便秘减少。P3知识缺乏

相关因素：与对本病的医疗，调护知识缺乏了解有关。

预期目标：病人及家属能简述本病的症状、发病原因及治疗方法，能配合医护人员进行饮食调护和活动锻炼。I3 护理措施

1）在执行各项护理、治疗工作前认真的做好解释工作，对本病的发病原因，症状及治疗方法进行适当的宣教。

2）对手术前的准备、手术过程及术后的注意事项应适当的向家属进行宣教。

3）及时指导病人和家属配合医护人员进行合理的饮食调护，保持心情舒畅，饮食宜给予清淡、易消化、富含纤维素的食物，术后以流食、半流食为宜，可进行普食后应注意少食多餐，忌食生冷、辛辣、酒类等刺激性食物，宜多食补益气血之品如大枣、三药，苡米等，少事奶制品以免引起腹胀。

4）嘱病人可以下床活动后要做到循序渐进，不宜过累，切忌久站、急行、负重不得超过5公斤，以散步、太极拳等活动为宜。Q3 效果评价：基本了解了这项疾病的知识。P4潜在并发症：有嵌钝的危险

相关因素：与久站，负重劳累后疝绞窄不能回纳有关，与腹内压力突然增高而致疝囊嵌闭有关。

预期目标：病人的嵌钝能得到早期发现和及时处理能运用有效方法预防嵌钝发生，未发生嵌钝。

I4 护理措施

1）注意保暖防寒，预防感冒咳嗽，便秘等易引起腹内压增高的因素。

2）注意观察疝块肿大情况，如出现疝块疼痛剧痛，伴有压痛，应立即嘱病人平卧，并及时通知医生。

3）避免重体力劳动，切忌久站、急行，负重不得超过5公斤。

4）手术后伤口压砂袋24小时，并嘱病人绝对卧床三天。新生儿婴儿及老者行手法回纳块后用丁字带固定。

Q4 效果评价：未发生嵌钝的危险

三、提问及分析：

护士长问：疝气术后如何护理

1．按外科手术后一般常规护理。

2．术后平卧位，膝下垫枕，使够关节屈曲，阴囊抬

高。

3．切口处置小沙袋，压迫24h。

4．保持会阴部清洁干燥，防止切口感染。5．术后第2d可进普食，多食粗纤维食物。

6．注意保暖，防止受凉引起咳嗽，保持大便通畅，若有便秘给通便药物。

7．术后卧床休息3d，3d后可起床但避免活动，7d后

可适当活动。

护士长问：疝气形成的原因是什么？

张海黎回答说：腹壁的完整有缺陷:先天性缺损。

腹内压增加:慢性咳嗽,腹水,慢性便秘,摄护

腺肥大致排尿困难,怀孕及肥胖等。

因老化而腹壁组织强度及拉力变弱:工作用力,用力解尿,用力解便及腹部手术后容易

导致疝气发生。

四．护士长主管护师刘素芳介绍疾病新进展

此类疝气可能出现、发生在任何年龄，但高峰发生在初期的童年时期，80%～90%发生在男性，腹股沟直疝多为老年人。要根据患者的具体病情选择治疗途径，目前，手术治疗是根治疝气的唯一方法，目前，此类手术效果已得到良好的验证。正规的术后复发率已不到1%。非手术治疗疝气较慢，对阻止疝的发展有一定的积极作用。轻度的疝可试用非手术治疗。因为人体组织随着年龄的增长机能逐步褪化，靠本身再加强确实比较困难。中老年人可选用做辅助治疗。儿童疝因根据具体情况确定。五．总结

总护士长张向梅主管护师发言：这次护理查房我们的於志芬护师和孙晓青护士准备的比较充分，层次分明，并和患者进行近距离沟通，了解患者的病情，提出了针对性的护理措施，而且通过护理，大部分护理问题都能达到预期的目标。

通过本次查房，暴露了我们存在的一些问题，我们护理操作不规范，虽然我们的护理每天都做，但我们对患者无认真的无菌操作，也没有为患者做相关的健康指导，使患者舒适改变，患者存在疼痛期，希望我们以后做基础护理时认真、负责，提高患者的舒适度。

真正做好健康宣教，正确书写护理病历，一丝不苟，不能马虎，对患者负责也对自己负责。这次疾病查房气氛良好，大家讨论积极。最后希望通过本次查房，我们大家能够落实好基础护理，真正做好健康宣教，扬长避短，以人为本，不断提高我们的护理质量。

2013年4月护理部业务查房记录

科

别：外

科

日

期：2013年4月10日

主持人：刘素芳护士长责任护士：李霞

主查人员：李霞

考核人员：张向梅主任、患者姓名：蔡玉明

床

号：9床

查房病例：蛛网膜下腔出血参加人员：孙晓青、李芬芳、朱晓媛、李霞、蔡芙蓉、王艳芬、於志芬、张海黎、刘晓红、刘秀峰、王瑞琴、刘素芳、郭姬霞、温玉兰

业务查房内容：蛛网膜下腔出血

一、主持人（开场白）：各位领导、科护士长、各科护士长和护士姐妹们大家下午好，欢迎各位来参加外科组织的业务查房。今天我们选择的是一例蛛网膜下腔出血的病例，虽然骨折、脑损伤是我科的常见病，但及时发现，早期治疗，可提高治愈率，降低致残率。希望通过这次查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨预防该病的措施及方法，及早若发现时间窗提高治愈率，降低致残率。今天我们使用三级查房体系，由主管护师--护师—护士组成，希望大家多多指导，多提宝贵意见。下面由责任护士李霞汇报简要病史。

二、查房步骤(—）、听：

首先全体参加者来到护办室，听取责任护士李霞汇报病史简要病史：

患者于入院前1小时不慎摔倒在地，当地未作任何治疗，遂来我院急诊科就诊，急诊查头颅CT示：枕部头皮血肿；蛛网膜下腔出血，为进一步治疗收住院。受伤当时无昏迷史，恶心无呕吐，无明显呼吸困难，无腹痛、腹胀，无大小便失禁。既往体健，无外伤史及手术史。查体：体温36.8℃，脉搏84次/分，呼吸18次/分，血压130/70mmHg。神志清楚，自动体位。神清语利，发育正常，查体合作。言语清晰。头颅正常。枕部可触及一头皮血肿，局部触压痛阳性。双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。心肺征阴性，四肢活动自如。舌质淡，苔薄白。脉数。

当时存在护理问题有：恶心、呼吸模式改变、营养失调：低于机体需要量、皮肤完整性受损的危险

现存的护理问题有：呼吸模式改变、营养失调：低于机体需要量、皮肤完整性受损的危险(二)、查：

全体来到病房，由护士，护师李霞携带用物到患者床旁进行体检：

首先由护士李霞向患者做好解释后，并测体温：36.8℃，脉搏：84次/分，呼吸：22次/分，血压：164/89mmHg。

接着护士朱晓媛进行体检：

1.全程监测患者的生命体征、神志、意识、瞳孔等变化，予以多功能心电监护进行监护，定时记录各项指征。

2.遵医嘱记录24小时出入水量，以了解患者各器官功能状态。

李霞护士和患者沟通，询问患者目前的情况，以及对我们的护理是否满意等。患者因存烦躁方面的问题，无法与李霞护师进行沟通。参加者向患者陪人提问：

妇科护士长主管护师刘秀峰问：护士有没有为病人做基础护理？患者陪人回答道：有。

妇科护士长主管护师刘秀峰问：如何为病人做基础护理？

患者陪人回答道：口腔护理每日2次，会阴护理每日1次，定时翻身拍背，并指导我如何为病人擦洗身体，更换衣裤，每周为病人洗头，剪指甲。护士长主管护师张咏梅问：护士有没有指导你如何为病人进行肢体功能锻炼？

患者陪人回答道：有。患侧手掌要放直，不要卷曲，肩下、上臂、手掌下、臀下、膝下要放置垫子，防止出现足外翻等，运动时会动的手与不会动的手的手指应相交叉，抬起时手臂要直，应先活动腕关节，接着肘关节，最后膝关节，循序渐进。

(三)、全体回护办室后由责任护士姚春梅提出该患者相关的护理问题及措施 P1呼吸模式改变：

相关因素：与呼吸肌无力、肺通气不足、肺换气障碍有关预期目标：呼吸相对通畅，自行吐痰。I1护理措施：

（1）注意呼吸机模式

（2）注意呼吸参数变化，每小时记录

（3）做好呼吸机管道的护理，定时更换呼吸机管道，每周1~2次，及时吸痰，防止痰液堵塞管道

（4）定时翻身排背，防止肺部感染及呼吸机相关性肺炎的发生。Q1效果评价：能自行吐痰，呼吸还不是很通畅，需要借助氧气。P2营养失调：

相关因素：低于机体需要量：与患者意识障碍无法进食，机体消耗有关预期目标：病人保持良好的营养状态 I2护理措施：

（1）每日计算患者所需摄入的热量，制定肠内、肠外营养计划（2）观察记录大便次数、颜色、性质

Q2效果评价：效果评价:患者现神志清，仍于鼻饲流质 P3 皮肤完整性受损的危险相关因素：与长期卧床有关预期目标：皮肤完整无破损 I3护理措施：

（1）评估病人皮肤受压情况、局部皮肤的抵抗力及全身营养状况

（2）选用气垫床，每日檫身2次，保持皮肤清洁，及时翻身，每小时2次，极度瘦弱者一小时翻身一次

（3）保持衣物、床单位平整、干燥、无碎屑

（4）大小便污物及时清除，保持局部皮肤清洁、干燥（5）加强营养支持，增强病人的抵抗力 O3效果评价:患者皮肤完整无破损下一步护理重点

预防并发症方面：肺部感染，尿路感染，皮肤完整性受损。

功能恢复方面：肢体功能恢复，语言功能恢复，膀胱括约肌恢复。

三、提问及分析：

护士长刘素芳问：㈠脑外伤的护理措施？护师李霞说道

① 密切观察病人的神志及生命体征的变化；

②保持头部抬高15°～30°，促进脑部血液循环，减轻脑水肿。注意把头偏向一侧，防窒息。

③鼻饲护理：每次鼻饲量100ml逐次加量50～250ml/次，6～8次/日，浓度从低到高，从稀到稠，温度38～41℃，每次鼻饲前后用温开水10ml冲管，防堵塞，保证鼻饲液温度适宜，以免引起胃的不适。鼻饲液现配现用，用不完放冰箱中，最长不超过24小时以防变质导致腹泻，开始鼻饲后，每日观察病人的大便次数、量、颜色等，并注意动态观察病人的化验结果，是否有负氮平衡或负氮平衡有无改善，血压是否升高，血糖有无升高，及时观察有无小便、小便量、颜色等。

④注意保暖，防止受凉、感冒； ⑤口腔护理：2次/d。

⑥ 肢体的康复锻炼：A、肢体的被动运动：帮助病人肢体进行伸屈、抬高及旋转活动，以利于促进肢体的血液循环，提高肌力和关节活动度，防止肢体挛缩变形和肌肉萎缩。B、臀部垫起使之髋关节内收，骨盆前挺，膝关节下垫一软枕头使膝关节屈曲，踝关节保持90°，以防止足下垂。

护士长刘素芳问：昏迷病人的护理措施？孙晓青回答说：

① 呼吸道的护理：重点是保持呼吸道通畅，防止缺氧、窒息及预防肺部感染； ② 卧位护理：取床头抬高30°，预防低颅压综合征。

③ 口腔护理: 2次/d，若口腔黏膜有溃疡酌情涂以冰硼散或1％甲紫溶液。

④ 营养支持:包括鼻饲和胃肠外营养。鼻饲的食物需新鲜、温度适宜，用注射器分次灌注，每次200 ml～250 ml，每2 h ～3 h/次，每日总量1 500 ml～2 000 ml或遵医嘱。鼻饲后以20 ml温开水冲洗胃管，以防食物在胃管中腐败发酵或堵塞。对不适宜鼻饲饮食的患者，可采用深静脉高营养灌注法，输入速度不易太快。四．护士长主管护师刘素芳介绍疾病新进展：

随着交通事业的发展，颅脑外伤的发病率呈快速上升趋势。瑞士近5年颅脑外伤发病率以25%增加到40%，西柏林近10年颅脑外伤人数增加了4倍，1995年南方医院急诊外科颅脑外伤病人占了40%，脑外科住院病人中颅脑外伤病人占53%。发病率：占外伤的第二位（平时10~15%，战时15~20%），死亡率与致残率在全身损伤中高居第一位。

病因：平时主要因交通肇事、坠落、跌倒等所致；战时多因火器伤所致。所以大家学习要重视

五、总结

手术室护理查房记录篇5

科别：手术室

时间：2012年5月18日主持人：石瑞凤责任护士：刘霞

考核人员：倪再香、李香萍、彭春华、刘金华、彭宏、戴红芳

参加人员：曾云鹤、周丽、杨静、高峰、李云、潘芬、熊云莉、周春林、杨慧、姚琼、陈芳芳、张敏、孔晓晓、肖敏、熊香敏

手术病例：剖腹产术

主持人：大家术前准备做完了吧。手术9：30时开始，我们利用半个小时对这台剖腹产手术进行术前查房。首先巡回护士介绍一下病人的情况。

责任护士刘霞：手术通知单是昨天下的，为择期手术。产妇26周岁，足月双胎妊娠，B超显示右侧胎儿为无脑儿，未动产。下肢水肿+++.左侧胎心136次/分，右侧胎心140次/分。平时身体健康。乙肝表面抗原阳性。无其它传染病史。无手术史。血型A，RH阳性。对青霉素有过敏史。今日未进饮食。

主持人：刘霞这样的病人需要做那些护理计划？术前要做好哪些准备？

刘霞：

1、因胎儿有异常，病人会有一定的心理压力。首先要注意病人的心理护士，解除病人的紧张情绪。

2、双胎使子宫巨增，可能会发生子宫收缩不好，要备好绷带，以防做宫腔填塞时用。做好输血的准备。

3、做好新生儿的抢救工作。

4、病人乙肝表面抗原阳性，术前要备好消毒液。做好术中和术后的消毒隔离。

5、病人对青霉素有过敏史，属于过敏性体质。术中用药时要注意观察有无过敏反应。

物品准备有：绷带、输血用物、抢救新生儿的药物和1ml小注射器、吸痰管。一次性脚套、消毒液主持人：还有补充的吗？

肖敏：麻醉完毕要注意病人的体位，防止发生“仰卧位低血压综合征”。

主持人：肖敏，为什么孕妇有可能发生“仰卧位低血压综合征呢？”一般应该哪侧卧位。

肖敏：因为增大的子宫在仰卧位容易压迫孕妇下腔静脉，因而阻碍血流回心，使血压降低。特别是巨大儿和双胎更要注意，在摆体位时应该使病人稍向左侧。

主持人：孕、产妇发生仰卧位低血压综合征，不仅对其本身不利，发生体位性休克、难产，而且对胎儿也有危害。胎儿因孕母血压低，胎盘供血减少，影响氧的供给，因此在麻醉完毕翻身仰卧时要特别注意观察。左侧卧位30度，减轻子宫对腹部大血管的压迫，预防术中低血压的发生。因为孕妇增大的子宫大部分是呈右旋，而下腔静脉在脊柱前右侧，左侧卧位可减轻对下腔静脉的压迫，从而达到防治的目的。可是，也要注意观察，有少数子宫偏左，如果取左侧卧位，则反倒压迫下腔静脉而发生低血压综合征，这种情况应采取右侧卧位。熊香敏，你回答在接下新生儿给他（她）吸痰时哪侧卧位较好？

熊香敏：哪侧都可以吧，要注意头高脚低侧卧位。

主持人：熊香敏她说的对吗？

熊香敏：也对，不过最好是左侧卧位。因为在清理呼吸道时左侧卧位具有解剖学优点。侧卧位可因重力的作用使黏液聚集在颊部，保持呼吸道通畅。而左侧卧位又可以防止由于右侧支气管粗短，吸入异物机会多的危险。

主持人：熊香敏说的很好，在抢救新生儿时要注意这点。大家在手术中还要注意一点，无脑儿无生存意义，在取出时洗手护士注意协助手术医生要根据情况合理处置。防止其哭声影响病人的情绪。刘霞负责协助接老大（先出的孩子）。熊香敏负责协作接小的（后出的孩子）。绷带准备了几个？

刘霞：10个。

主持人：可以。熊香敏你去检查一下她们的准备工作。（入手术间检查术前准备）

熊香敏：药品和物品准备齐全。

主持人：好，准备接病人。

护理教学查房记录(中医特色) 篇6

查房前的准备：

1、病例准备：根据病情需要选择有待解决的护理问题。

2、患者准备：进行查房前，向患者解释说明查房目的，做好沟通，取得配合。

3、责任护士准备：熟悉患者的病情，做相关提问的准备。

4、物品准备：治疗车、病历、查体所需物品（如：血压计、听诊器、体温计、压舌板、中医操作盘等）。

病房

责任护士推治疗车，进入病房。责任护士站于患者的患侧，护士长、高年资护士、低年资护士依次站在患者健侧。

责任护士：02床，王银菊阿姨，您好！今天我们要在您的床边进行一次护理查房，大概需要20分钟左右，您现在需要去卫生间吗?在查房的过程，您如有什么需要或要求，请及时告诉我，好吗？１、七步洗手法，中医四诊

①望诊：包括望神、面色、形态、情志、皮肤、呼吸、咳嗽、舌苔等。②闻诊：包括听声音、嗅气味等。

③问诊：包括感知、睡眠、饮食、大小便等。④切诊：包括切脉、脘腹等。

目前术后存在的护理问题：此处应体现语言生活化，增加彼此的亲切感，拉近护患距离。责任护士：阿姨，现在因为您刚做完手术，会感觉到一定程度疼痛，医生给您开了一些口服的止痛药，已经发给您啦，有波舒达、迈之灵，您现在伤肢有些肿胀，给您口服的有咱们医院的桃红四物汤，这些药记得都是每天的饭后吃，中药要温服，您是不是按照我交待您那样吃的啊？（患者：……）晚会儿，医生还让给您做一个中医耳穴埋豆（常取神门，交感，皮质下，膝等穴），也可以缓解您的疼痛，效果还是不错的。另外，您现在还需要卧床休息，所以要注意勤翻身，多按摩受压的皮肤，这可以预防皮肤的损伤。阿姨，这几天因为卧床，肠蠕动会减慢，您昨天有些便秘、腹胀的情况，医生让我给您做的穴位贴敷（选中脘、天枢穴位），今天感觉怎么样？解出来大便没有？（患者：……）另外，您也可以每天顺时针按摩腹部，每日2-3次，每次10分钟，饮食清淡些，比如多吃点韭菜、芹菜这些新鲜蔬菜，可以刺激肠蠕动，利于解大便。发给您的气球，还要继续练习吹气球，每天3-5次，每次吹20次，这样可以锻炼您的肺活量，有痰的时候，一定要及时咳出来。现在有痰的话，可以咳出来吗？（患者：……）您目前还有尿管，可要记得多喝一些水，您看您的水杯上的刻度是500ML，每天您要喝上3-4杯，这样可以防止尿路感染。因为关节置换手术是一个外科比较大的手术，为了预防血栓的发生，现在您做的这个气泵和肚子上面打的针，都是用来防止血栓的。今天您早上下床没有啊？（患者：下床了，可以去卫生间…….）每次下床的时候，记得按我交待您的方法，您先坐起来几分钟，如果没啥事，咱再扶着助行器在床边站站，然后再开始走，第一天尽量室内走走就可以了，咱们慢慢地增加活动量和活动范围。让您孩子陪着，记得穿一个防滑的鞋子，可不敢摔着了。（此处责任护士与患者应有互动，语言交流）

责任护士：下面我再给大家简单介绍一下患者的治疗经过：患者于2016年10月12日入院，完善各项术前检查，并于2016年10月14 日在腰硬联合麻醉下行“左膝关节置换术”，术毕顺利安返病房。术后给予心电监测及氧气吸入，遵医嘱给予抗炎、保护胃黏膜、营养心肌、活血化瘀等对症支持治疗，患者术后疼痛，给予运用中医特色治疗耳穴埋豆、便秘给予穴位贴敷；肢体肿胀口服桃红四物汤，波舒达、迈之灵，应用下肢静脉循环泵预防血栓；下肢关节功能康复机（CPM）进行康复锻炼。目前患者术后第3天，伤口敷料干燥无渗出，伤肢末梢血循环好，已扶助行器下床活动。

责任护士：阿姨，现在我给您做个“耳穴埋豆”。七步洗手法，演示中医操作“耳穴埋豆”

护士长点评：责任护士提出的护理问题很全面，采取的护理措施比较到位，下一步需要注意指导患者的功能锻炼，以便患者能够较好的恢复膝关节功能，提高生活质量。同时也十分感谢王银菊阿姨，对我们工作的配合，祝愿您早日康复！谢谢！注意：

１、在进行查体的时候要体现人文关怀。并应口述望闻问切的结果。

２、责任护士阐述护理问题，应简明扼要。根据患者实际情况和疾病的不同阶段，提出相应的护理问题。

3、床头查房时间不宜过长，以免影响患者休息。

4、需要时演示相关的规范护理操作技术。

5、以上查房（病房）内容不记录在“护理查房记录”中。

办公室

护士长：各位专家、护理姐妹们大家下午好，欢迎各位来参加关节II科本月的护理查房。今天，我们选择的是一位膝痹患者，希望通过这次的教学护理查房，我们可以共同提高有关膝痹的相关中医知识，共同探讨有关该疾病的证型及辨证施护，及治疗护理该病的措施及方法，同时采取相应治疗以减轻病人的痛苦，希望大家踊跃发言，高年资的护士能够更多地介绍该类型疾病的护理经验，以便于低年资护士业务水平的提高。下面先由责任护士汇报一下患者的简要病史。

责任护士：做为患者的责任护士，我先来介绍一下患者的基本情况。一、病历资料

1、基本资料：02床患者王银菊女，61岁，二级护理，于2016年10月12日入院

2、中医诊断：左膝膝痹

3、西医诊断：左膝关节骨性关节炎

4、证型：肝肾亏虚

5、现病史：患者于10年前无明显诱因出现双膝关节疼痛，每受凉后加重，患者自行口服药物、外用膏药、静脉输液等保守治疗，效果欠佳，2年前，在我院确诊为“双膝关节骨性关节炎”后行“右膝关节表面置换术”，术后效果良好，近2年左膝关节疼痛渐重，现行走距离约500米，现为进一步治疗，遂再次到我院治疗，门诊经检查后以“左膝骨性关节炎，右膝关节表面置换术后”为诊断收入我科。发病以来，神志清楚，精神尚可，无恶寒发热，饮食、二便正常，睡眠可，体重无明显变化。

6、既往史：无高血压病，糖尿病史，2年前住院检查发现“冠心病”，无心绞痛症状，无肝炎等传染病史，3年前体检时发现“肺部阴影”，在郑州市第六人民医院反复痰培养检查，“排除肺结核”，但遵医嘱给予预防性口服抗结核治疗半年，17年前曾施“痔疮切除术”，22余年前行“结扎手术”，无其他外伤、手术史，无输血、献血、中毒史，无过敏史，随社会预防接种。

7、体格检查：入院测T：36.8P：80次/分，R: 20次/分，BP:132/83mmHg神志清，精神尚可，面色微黄，营养良好，体型中等，舌红苔薄黄，闻，语声重浊，呼吸均匀，未闻及特殊气味，切，脉弦紧。主要阳性体征：（1）生化指标示：血糖6.15↑、高密度脂蛋白1.03↓、低密度脂蛋白4.03↑、肌红蛋白96.1↑（2）心脏彩超示：左室舒张功能减低，收缩功能正常。三尖瓣少量反流。

8、治则：补益肝肾，消肿止痛。

9、治疗经过：患者于2016.10.14 在腰硬联合麻醉下行“左膝关节置换术”，术毕顺利安返病房。术后给予心电监测及氧气吸入，遵医嘱给予抗炎、保护胃黏膜、营养心肌、活血化瘀等对症支持治疗，患者术后疼痛，给予运用中医特色治疗耳穴埋豆、便秘给予穴位贴敷；肢体肿胀口服桃红四物汤，波舒达、迈之灵，应用下肢静脉循环泵预防血栓；下肢关节功能康复机（CPM）进行康复锻炼。目前患者术后第3天，伤口敷料干燥无渗出，伤肢末梢血循环好，已扶助行器下床活动。

二、中医护理方案

护理诊断/问题及依据、护理措施

术前

１、焦虑：与疾病相关知识缺乏，担心愈后有关（１）讲解相关疾病知识。

（２）提供心理疏导。可介绍成功病例，增加病人之间的交流；多与患者沟通，了解其心理动态，消除紧张顾虑，亦可增加亲情陪伴。树立战胜疾病的信心。（３）保持病房的安静、整洁。必要时，治疗尽量集中操作。２、纳呆：因病思虑伤脾，脾湿纳呆（１）增加食物的色香味，增加病人的食欲（２）酌情指导病人少量多餐（３）向病人讲解加强营养的重要性３、夜寐欠安：与环境改变有关（１）保持环境安全，安静（２）合理安排治疗护理时间（３）嘱其睡前喝热牛奶，温水泡脚。术后

1、疼痛：与气血亏虚，阻碍气血运行、手术创伤有关（1）做好疼痛评估，给予情志护理。（2）根据病情协助患者取正确、舒适的体位。（3）嘱其卧床休息、局部注意保暖。（4）遵医嘱给予药物治疗。（5）给予中医耳穴埋豆，常取神门，交感，皮质下，膝等穴。目前疼痛有明显缓解，通过数字疼痛评分法，疼痛已有4分降为2分。

2、皮肤完整性受损：与气血亏虚，运行不畅有关（1）协助病人勤翻身，定时按摩受压部位皮肤。（2）保持床单元的整洁，干燥。移动患者时应注意避免牵拉，减少摩擦力和剪刀力，避免皮肤擦伤及局部不良刺激。

３、有便秘的可能：与卧床缺少活动，脾肾阳虚，阳弱气微、传导无力、大肠推动不足有关。（１）向病人及其家属解释便秘的原因，预防和处理便秘的必要措施和重要性。（２）调节饮食：饮食清淡，食用新鲜蔬菜，多吃富含粗纤维的食物（如韭菜、芹菜）每天可起床后饮一杯温开水，以促进肠蠕动，利于通便。（３）亦可采用中医技术，如穴位贴敷（选中脘、天枢穴位）也可每日按摩腹部，以刺激肠蠕动。目前便秘已得到缓解，今天早晨已排便。（４）应为患者提供隐蔽环境，如果暂不方便上卫生间的时候，可拉起隔帘，以增加隐蔽性，放松心情，协助患者舒适体位。

４、深静脉血栓的可能：与卧床和手术创伤有关（1）下肢运动循环泵的使用。（2）皮下注射立迈青2500单位，每日一次。（3）每日活动后可给予下肢垫，以促进血液循环。５、有跌倒的可能：与患者膝痛，步态不稳有关（1）做好防跌倒健康教育。（2）留陪护一人。（3）床头悬挂防跌倒警示牌。（4）保证地面干燥，通道无障碍，穿防滑鞋。（5）指导患者做力所能及的事，必要时请护士协助。

６、坠积性肺炎：与卧床有关（1）指导患者进行有效咳嗽。（2）鼓励病人尽早坐起，进行扩胸、深呼吸、咳嗽、咳痰等锻炼肺功能。

７、泌尿系感染：与术后留置导尿有关（1）保持尿管通畅，避免受压扭曲，给予妥善固定及定时开放（术后第二天拔除）。（2）每日给予会阴护理，膀胱冲洗，并鼓励患者多饮温开水。

８、有坠床的可能：与术后失血有关，神疲乏力、心悸眠差。（1）做好防坠床健康教育。（2）留陪护一人。（3）床头悬挂防坠床警示牌。（4）及时纠正贫血症状。

三、讨论

护士长：当今社会老龄化导致了膝痹的发病率大大增加，其临床表现主要为关节肿胀、疼痛，不能正常行走，甚至关节严重变形，严重影响了人们的生活质量，针对这些部分患者，我们科室不仅有保守治疗，还开展了人工全膝关节置换术，可最大限度增加病人的活动及日常生活功能。近两年我们培训学习了相关的中医理论知识，开展了辨证施护，哪位护士可以介绍一下膝痹以及中医护理程序？

***护士：1、膝痹病：由于风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，闭阻经络，气血运行不畅所导致的肌肉，筋骨，关节发生酸痛，麻木，屈伸不利，甚至关节肿大灼热等主要临床表现的病症。、中医护理程序：四诊、辩证、施护、评价来进行中医临床护理工作。即通过四诊的方法全面收集病因、病位、病性相关资料，利用八钢、卫气营血、脏腑辩证进行综合分析，确定护理诊断，制定针对性强的护理措施，并根据临床效果随时修订、补充。

护士长：根据患者的症状、体征，结合中医辩证，该患者病情属于那种证型?如何做好辩证施护?

***护士：根据此病的症状、体征，中医将该病分为风寒湿痹证、风湿热痹证、淤血痹阻证、肝肾亏虚证四种证型。该病人属于属肝肾亏虚，筋脉失养，经络阻滞。

证候表现：筋骨挛缩，故出现膝关节隐隐作痛，上下楼、半蹲疼加重，关节肿大，僵硬，无力，活动受限。行走困难或不能行走，可伴膝关节内翻及屈曲畸形明显，严重不稳。也可见腰膝酸软，遇劳更甚。失眠多梦，舌质淡少苔，脉沉细或弱。病因病机：肝肾亏虚，筋脉失养。护治法则：治宜滋补肝肾，补益气血

⑴卧床休息，做好病情观察及安全防护措施，防止病人跌倒损伤 ⑵病房保持安静、舒适，避免噪音，保证病人得到充足的休息 ⑶关节酸痛按医嘱予中药硬膏热贴敷，缓解疼痛 ⑷宜食补益气血，益肝肾，如山药、枸杞等 ⑸中药汤剂宜温服。

护士长：本病其他常见的证型还有那些?如何对症做好辩证施护? ***护士：除了上述的证型外，还多见一下三种证型。

1、风寒湿痹证：肢体关节酸楚疼痛、痛处固定、有如刀割或有明显重着感或患处表现肿胀感，关节活动欠灵活，畏风寒，得热则舒。舌质淡，苔白腻。

病因病机: 风寒湿侵袭筋脉，筋脉失养，故出现膝关节疼痛，屈伸不利治则 : 宜食祛风除湿、温经通络护治法则：

⑴卧床休息，膝关节制动，软枕抬高，做好生活护理； ⑵注意保暖，尤其阴雨天气，戴护膝保护，病房温湿度适宜； ⑶观察膝关节肿胀、疼痛的变化；

⑷行膝关节穿刺抽液后，要加压包扎，患肢减少活动； ⑸予祛风散寒的中药外洗患处，加强热疗，热敷；

⑹饮食宜祛风胜湿，温经通络之品，如辣面条等，趁热食用，以汗出为度；

⑺中药汤剂宜温服。

2、风湿热痹证：起病较急，病变关节红肿、灼热、疼痛，甚至痛不可触，得冷则舒；可伴有全身发热，或皮肤红斑、硬结。舌质红，苔黄。

病因病机: 多因感受火热之邪，故出现膝关节红肿、灼热、疼痛治则 : 宜活血通络护治法则：

⑴卧床休息，软枕抬高，做好生活护理；(2)观察膝关节肿胀、疼痛的变化；(3)可给予冷疗

(4)宜食清热利湿的食品，如薏苡仁、冬瓜等。忌生冷、辛辣、滋腻、温燥、伤阴的食品，如洋葱、荔枝、狗肉、羊肉等。食疗方：苡仁冬瓜汤。(5)中药汤剂宜温服。

3、瘀血闭阻证：肢体关节刺痛，痛处固定，局部有僵硬感，或麻木不仁。舌质紫暗，苔白而干涩。

病因病机: 多因气血瘀滞，不通则痛，故出现膝关节刺痛，僵硬感治则 : 宜活血化瘀，舒筋止痛护治法则：

⑴卧床休息，做好生活护理；(2)观察膝关节疼痛的变化；

(3)宜食活血通络、温经壮阳的食品，如山楂、木耳、黑豆、核桃、乌鸡汤等。忌辛热燥辣、肥甘厚腻的食品，如肥肉、烤肉等。

(4)中药汤剂宜温服。

护士长：根据患者的阳性体征显示，患者还有胸痹心痛病，对此如何进行辨证施护？ ***护士：患者两年前发现有胸痹心痛病，其病机以寒凝为主，痰浊、瘀血，治疗应多以益气温阳、活血化瘀、宣痹通脉入手。饮食上应多食动物脂肪和高胆固醇食物，少吃肉多吃鱼、蔬菜，注意休息，可做轻微体育活动，打太极拳、散步等。

护士长：我们对患者采取的中医特色治疗有穴位贴敷、耳穴埋豆等，谁可以介绍一下中医综合治疗措施及注意事项？

***护士：我科开展的中医综合操作项目有：中药硬膏热贴敷、艾灸、穴位贴敷、耳穴埋豆，作用原理及注意事项如下：

（一）中药硬膏热贴敷

主要作用：疏风散寒、调气、活血、化瘀、化痰通络、消肿止痛、散结通滞、强肾健骨，改善局部血液循环。缓解患者的关节疼痛、肿胀、屈伸不利等症状。注意事项：

1、敷药摊制厚薄要均匀，固定松紧适宜。

2、注意观察皮肤情况，发生过敏应立即停用。

（二）艾灸

主要作用：温经通络、散寒、祛风湿、活血、行气、化瘀，缓解患者的关节疼痛、僵硬等症状。注意事项：

1、妥善固定

2、防止烫伤皮肤。

（三）穴位贴敷

主要作用：既有穴位刺激作用，又通过皮肤组织对药物有效成分的吸收，发挥明显的药理效应，具有双重治疗作用，达到通经活络、活血化瘀，润下通便、防治腹胀。注意事项：

1、药物现配现用。

2、贴药时间视病情而定，注意观察皮肤情况，发生过敏应立即停用。

（四）耳穴埋豆

主要作用：贴压或刺激耳朵上的穴位或反应点，通过经络传导，达到疏通经络、调畅气血，缓解关节疼痛。注意事项：

1、贴压耳穴应注意防水，以免脱落。

2、耳廓皮肤有炎症或冻伤者不宜采用。

3、年老体弱者，按压宜轻。

护士长：中医认为利用食物的性味归经等特性，达到辅助治疗疾病的目的。根据辩证分型分别给与行气活血、补益肝肾，强筋健骨之品，可食用芝麻、核桃仁、枸杞子等，多食时令蔬菜、水果，多饮温开水。根据证型，如何做好饮食指导? ***护士：饮食处方

早期主要证型为气滞血瘀，治疗上主要以活血化瘀止痛为主，饮食采用活血通络之品，如：萝卜、芹菜等新鲜蔬菜。

中、晚期主要证型为肝肾亏虚，经络组织，饮食采用宜食补益气血，益肝肾的食品，如山药，枸杞等。忌发物、肥腻的食品，如鱼、虾、鸡蛋等。食疗法：木瓜薏仁粥：木瓜10克，薏苡仁30克。木瓜、薏苡仁洗净后，倒入小锅内，加冷水一大碗，先浸泡片刻，再使用小火慢炖至薏苡仁酥烂，少炖即可。有利于祛风利湿，舒筋之痛。

护士长：患者属于年龄偏大，脾胃虚弱，我们应如何指导患者用药，有什么需要注意的? ***护士：护理上严格遵医嘱用药，给予辨证施护（服药期间以清淡饮食，禁辛辣油腻之品，多饮温开水，胃肠功能差者宜饭后服药），给患者讲解用药剂量，不良反应，处理措施等，让患者及其家属了解合理用药知识。

１、桃红四物汤：活血通络、温经痛络。用法用量；一日两次，每次一袋，饭后半小时温服。２、波舒达：各种急慢性关节炎及术后疼痛。饭后温开水口服，一日两次，一次一粒。不良反应；偶见胃肠不适和皮肤过敏反应。

３、迈之灵：主要利于消肿。饭后温开水口服，一日两次，一次二片。

以上主要为活血化瘀，消肿止痛的药物，告知患者服药期间多饮温开水，脾胃功能差者可分次服用；同时注意观察有无皮肤过敏和消化道溃疡的发生，异常时及时报告医生，采取措施。

护士长：根据筋为骨用的治病原则，我们应告知患者功能锻炼的重要性，同时出院后的日常生活中更应该掌握保护膝关节的注意事项，我们具体的锻炼方法有哪些？以及如何做好出院指导?

***护士：我首先说一下锻炼方法：

1、屈伸踝关节：慢慢地将脚尖向上勾起，然后再向远伸使脚面绷直。每隔1小时5-10次，每个动作持续3秒左右，手术后立即开始直到完全康复。

2、转动踝关节：由内向外转动踝关节每天3-4次，每次重复5遍。

3、股四头肌练习：绷紧大腿肌肉，尽量伸直膝关节，保持5～10秒钟，以促进血液循环，减轻肿胀。练习可分组进行，每组5-10次，每天3-6组。

4、直腿抬高：在床上绷紧伸直膝关节，并稍稍抬起，使下肢离开床面10-15CM，保持5～10秒钟后，将腿缓慢放下，并完全放松。练习可分组进行，每组5-10个，每天3-5组。

5、屈伸膝关节练习：保持脚在床上滑动尽量屈曲膝关节,每天3组，每组15-20次，每次在最大屈曲位保持5-10秒钟，然后伸直膝关节。

6、床边弯腿练习：双侧小腿自然下垂于床边：腿凭借重力垂下，即可达到90°，然后再以健侧肢体放于手术腿足踝前方，健腿向下施压以帮助膝关节弯曲，用力大小以能够忍受为度，建议持续用力5分钟左右。每组15-20个，每日2-3组。

出院指导如下：

1、告知患者避免以下动作：蹲马步、跪姿、跳跃、爬山或提重物。

2、坚持功能锻炼，循序渐进，注意安全

3、适当控制体重，减轻膝关节的负担。

5、慎起居，避风寒，注意保暖。

6、避免引发人工关节感染，遵循“小病大治”的原则。

7、告知病人复查时间，1个月、3个月、6个月、1年。

四、总结

护士长：针对这次中医护理查房，全科护理人员非常重视，大家一起共同学习中医基础理论，结合膝痹的临床症状，进行讨论，实施辩证施护。我们今天查房所讨论的这位患者还需要注意以下问题：

1、患肢目前有肿胀，除了用下肢垫抬高患肢，以促进血液循环外。在术前我们应注意测量腿的周径，以便能够确切知晓患者术后肿胀的程度。

2、患者血糖略有偏高，首先需加强健康宣教，糖尿病本身就是由于胰岛素分泌的绝对或相对不足引起的糖、脂肪和蛋白质代谢的紊乱。患者多消谷善饥、烦渴多饮，阴虚为本、燥热为标。应告知患者控制饮食的重要性，食不过量，三餐要合理。

3、患者有贫血的倾向，在护理患者的时候，应注意患者临床所呈现的症候，进行辩证施护。

护理业务查房记录篇7

1 方法

我院有9个护理单元, 全院性护理查房均由护理部主持。个案查房:护理部指定一个护理单元的护士长准备好查房资料, 以便查房时向全体人员汇报。参与查房人员根据指定的病例特点翻阅文献, 以便参与病例相关讨论。护理部要查阅病历、护理记录、护理措施的实施及潜在的护理问题, 并根据以上情况翻阅资料, 以便有的放矢地组织讨论。教育查房:护理部根据特殊科室、特殊仪器的使用、维修、保养、消毒等特点, 由选中的科室护士长准备好查房资料。参与查房人员根据仪器名称特点翻阅文献, 以便参与相关讨论。查房程序:护理部根据每次查房的内容和特点, 确定查房形式, 在床边或护士示教室进行, 时间一般安排在下午护理工作完成后。首先由指定科室护士长组织科内护士介绍患者的一般情况、护理问题、护理措施、健康教育、实验室检查、各项护理的实施方法及效果等, 并对患者进行现场护理评估。主持者可根据实际情况有的放矢提问题, 由参与人员根据自己的论点进行回答, 最后护理部进行总结、评价, 突出重点, 指出存在问题和改进建议。1个月后, 护理部根据查房时涉及的相关知识点, 组成一张试卷, 对参加人员进行考试, 成绩作为护士长考评内容之一。这一举措提高了护士长对每次护理查房的重视程度, 使每位参与者都不敢放过护理查房时所涉及的知识点, 对迅速提高护士长业务知识水平、护理质量持续改进起了非常重要的作用。

2 特点

2.1 以护理本科实践考试模式为模拟现场的护理查房

护理部组织全院护士长进行以护理本科实践考试模式为模拟现场的个案查房, 其目的是提高护士长和护理骨干对新进院病人进行护理评估能力。主持者首先指定一个护理单元的护士长根据模拟现场要求准备病例资料、操作考试仪器, 如模似人、呼吸机、洗胃机、心电监护仪等, 并动员科室护士人人参与。全院护士长、护理骨干一起观看查房科室护士如何从四史、五方面、六心理社会、七体格检查、八查阅资料等过程中采集病史, 如何进行开放式提问, 去了解病情, 病人是否缺乏遵医保健知识;如何从饮食、休息、体重了解病人的营养状况;如何从症状、体征和护理体检中了解患者存在着呼吸系统、循环系统现存的和潜在的护理问题, 并使各系统知识点融会贯通。如在胸部进行体检时, 视诊发现肋间隙增宽、桶状胸考虑是否有慢支、肺气肿存在;两侧胸廓不对称, 叩诊呈鼓音, 结合病史是否有气胸存在;听诊两肺是否有干、湿啰音, 痰液呈粉红色泡沫、呼吸困难是否有急性左心衰竭存在等。护理部检查操作护士视、触、叩、听的方法是否正确, 手法是否流畅, 护理评估、护理诊断、护理措施是否恰当, 护理程序、抢救仪器的使用程序是否正确。在整套模拟情景中, 既要重视过程、更要注重结果。查房科室责任护士发言要做到语言准确全面, 内容充实, 知识面广, 最后护理部进行打分、评价、总结。通过以护理本科实践考试模式为模拟现场的护理查房, 带动了全体护士浓厚的学习气氛, 不但提高了全院护士长、护理骨干的业务知识水平, 而且使护理质量得到了持续改进。

2.2 以疑难危重病例护理为中心的护理查房

护理部组织全院护士长进行疑难危重患者为中心的个案查房, 其目的是提高护士长和护理骨干解决疑难危重病例护理的能力。主持者首先请查房科室护士长汇报病例资料, 如对1例重度脑挫裂伤合并多根肋骨骨折患者的护理查房, 护士长首先汇报了患者的一般资料, 如基础疾病情况、出血情况、出血量、患者有无休克状况、是否有肺、肝、肾等重要脏器受损的多发性复合伤等, 同时要汇报实验室检查。重点提出目前应注意的主要护理问题, 如患者生命体征监测;抗休克治疗的护理配合;病情危重时气管插管、气管切开和各种留置管道的护理问题;胸壁软化时要用厚棉垫加压包扎急救防反常呼吸的措施;护理评估时要注意患者是否烦躁, 有无头痛、呕吐, 有无瞳孔、神志的改变等颅内压增高的症状体征。主持者根据本病例护理问题和要点逐一进行讨论, 参加查房的每位护士长和护理骨干都可根据自己的经验和所查阅的文献积极发言。通过讨论, 得出最佳的护理方案, 如抗休克的护理要点首先要建立有效的静脉通道, 同时要留置尿管并准确记录尿量, 以观察休克是否好转;气管切开后气道的护理, 要特别注意造漏口的渗血情况, 气道湿化和普通危重症不同, 气管内滴药要适量, 以不引起患者呛咳为原则, 避免增加气管造漏口的压力而引起出血。还有留置尿管的护理、中心静脉压的测定等, 最后护理部将讨论内容进行总结评价。以上的护理查房是最好的现场教学, 是快速提高护士长业务水平行之有效的方法。

2.3 以降低呼吸机相关肺炎感染率为目标的护理查房

呼吸机相关肺炎是目前ICU发病率最高的院内感染之一, 是导致患者住院时间延长、治疗费用增加及院内感染死亡的主要原因。通常认为口咽部定植菌误吸是机械通气并发医院内肺炎的重要机制和途径。例2005年2月, 我院ICU收住了1例急性颅脑外伤、蛛网膜下腔出血、右锁骨骨折、慢性支气管炎伴呼吸功能衰竭患者, 给予气管切开呼吸机支持治疗。查房时首先由ICU床位护士介绍患者的一般情况, 如生命体征、氧饱和度、神志、瞳孔, 使用呼吸机后目前的情况。由另一个护士介绍呼吸机的适应症、工作原理、操作程序、吸痰操作、氧气导管的更换等。查房时发现患者痰较多, 为防止呼吸机相关性肺炎的发生, 护理部借查房机会, 引进了经气管插管患者行口鼻咽腔冲洗预防呼吸机相关肺炎的新理念。并进行了示教, 强调了冲洗时要密切观察患者的呼吸、咽部的吞咽反射, 防误吸及呛咳, 注意导管“一管一用一处置”, 严格执行无菌操作等。使护士很快掌握了冲洗方法、要领及注意事项。通过以降低呼吸机相关肺炎感染率为目标的护理查房, 引进了经口气管插管的患者采用生理盐水口鼻咽腔冲洗的方法, 改变了用生理盐水棉球擦拭口腔的传统的口腔护理方法, 4年来对40例呼吸机支持治疗使用此法进行观察统计, 使呼吸机相关肺炎由25.0%下降至7.5%, 有效降低了呼吸机相关肺炎的发生率。

3 讨论

3.1 提高护士长的业务知识水平

护理部通过组织全院性护理个案查房和护理教育查房, 能发挥护士长和护理骨干的主观能动性, 培养护士长的临床思维能力, 提高护士长运用多学科知识去发现问题、分析问题和解决问题的能力。另外能激发护士长的学习兴趣, 由于查房前要进行准备, 所以具有一定的压力, 也督促了护士长学习、记录、复习、思考。护理部将每次查房知识点汇集一张试卷, 优于护理部利用理论考试的方式。另外, 在查房中, 通过讨论, 起到了读书报告会和经验交流会的作用, 介绍了有关的新知识、新理论;促进新技术、新方法的临床应用与创新;交流推广了自己新技术、新业务等。

3.2 加强了护理管理, 提高了护理部自身的管理能力

全院性护理查房对护理管理者来说, 能及时了解全院危重患者的护理情况, 进一步了解每位护士长和护理骨干解决护理问题的能力。通过组织护理查房, 不但发现临床存在的护理问题, 及时解决了问题, 而且对护士长的工作也起到了指导和督促的作用, 同时也能及时了解危重患者的护理质量, 起到了规范护理、使护理质量持续改进的作用。此外, 实施和坚持全院的护理查房, 对护理部人员自身也是一个很好的学习和提高过程。

5 年来护理部通过实施以护理本科实践考试模式为模拟现场的、以疑难危重病例护理为中心的、以护理并发症为基础的、以降低呼吸机相关肺炎感染率为目标的、以新技术新项目开展为主题的、以体现专科特色为重点的护理查房, 提高了护士长的业务知识水平和护理部管理人员自身的管理能力, 为医院带出了一支护理技术水平高、业务素质好、凝聚力强和特别有进取心的护理队伍, 方法切实可行, 效果卓越显著。

摘要：自2004年5月以来, 我院通过竞争上岗的新护士长较多, 并且各护理单元组织的科室护理个案查房, 只突出了专科护理特点, 病种单一、且流于形式;护理部没有直接参与, 各护理单元的组织者、参与者无压力, 没有按护理部的要求翻阅资料, 寻找相关知识点;信息闭塞, 跨越专科知识缺乏;满足现状, 护士长、护士无进取心。如何改变现状、提高护士长的业务水平, 已成为护理部面临的新挑战。

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