三甲评审申请报告

三甲评审申请报告（精选10篇）

三甲评审申请报告 篇1

热烈庆祝我院三甲评审顺利通过

三甲的评审是我院大事，这与医院的生存和发展息息相关。心病科同志积极准备，在这次等级评审之前，我科在三甲办、医政处、院办等部门的领导和支持下，制定了详尽的文本资料如医院核心制度、抗生素合理使用管理制度、病例书写规范、医疗安全制度、防范突发事件及灾难规程，医疗器械管理章程等等。

为保证医疗安全，我科同志学习和演练消防设施使用，学习防汛、防震知识，遇到意外事件能做到临危不惧，迅速展开救援。

我科同仁，严肃认真，约束自己的语言和行为，为医院树立了良好的形象。优势点：主任严格管理，我科同志认真执行。心病科严格按照三甲评审细则从事医疗活动，按中管局病种基础制定了中医优势病种诊疗方案和临床路径，制定并定期进行疗效分析、总结、评估及优化。按照诊疗方案和临床路径书写病历。制定了开展穴位敷贴、耳穴埋豆、养生保健等中医特色服务项目。病历书写仔细、及时、认真，字迹工整，卷面整洁。做到了无医疗差错事故、无上访、无投诉。中医内容如病、型、法、方、药记载全面。访谈内容准备充分，基础扎实，对答流畅，有礼有节。得到评审专家的高度赞扬。

不足之处和整改措施：中医内容方面，有部分病例中药未写方名，使用中成药和中药输液剂辨证论治和中药不统一，应达到整齐划

一、通汇贯通。评审结束后我科立即组织全体成员召开科会，对书写病历较好的同志予以表彰，同时也讨论了评审专家提出的不足之处，从下一份病历开始即刻达到满分要求。这是我们必须要强化和改进的。

三甲评审问题 篇2

1、人员，以目前各科人员配置数量，按科室人员总数计算，基本达标，但，科室有自然减员，有喂奶人员，有无资质人员等原因，责任护士管床数量要超标准；所有事项均有责任护士去做，巡视记录、护理记录、护理计划、宣教、评估等，上监护的的2h记录一次，还有大量的治疗，病人均输液至出院；所以，基础护理项目、宣教不到位。

2、科室条件有限，无储物柜、储藏室，患者自带物品、礼品多，离家远的病人不能及时带回，均放在病床下，病室不够整洁，护士花费很多时间督导、协助整理。

3、病房床间距不达标，无法安装隔帘。

4、床位少，有男女混住现象。

5、护理质量检查，平时科室受条件限制，未能严格落实质量督导内容检查。

6、培训方面，内容多，无法达到真正学习、掌握、应用的目的，科室总带教老师管床，自身工作量大，培训任务落实不到位。

改进：

1、探讨排班模式，合理利用人力。

2、严格落实质量控制标准，使平时工作形成常态化，不是未检查而准备。

三甲评审心得体会 篇3

从三月份开始就着手准备三甲材料，开始时特别茫然。只是限于完善现有工作，经过去外面参观，护理部逐渐引导改进，工作逐步进入正轨。虽然过程中付出很多，甚至于付出的多的都数不过来，但是在过程中的苦与乐是终生受益的一笔财富。查过后，对于准备过程认真进行了思考，很多不足需要引以为鉴及改进：

一、没能够认真通读《中医护理工作指南》，所以在开始甚至于后来都没真正领会其内涵。

昨天对照评审细则，翻看一下《指南》，原来所有三甲评审所需要材料全部是《指南》的延伸，如果开始时认真参读，至少会少走很多弯路，由此也想到如果更高层的领导如果开始更详尽的阅读，也许不会到评审来临的前一两天还在忙于改材料吧。

二、每做一项工作，完成一件事，都要有详尽的记录，都要有证据，都要有理有据，然后有总结，有评价。

平时凡事也都在做，认为做过了，完成了就可以了，大家都没有总结记录意识。根据经验及教训，平时准备登记本，指派专人负责记录，然后利用晨会或者业余时间进行讨论，汇总，进行认真评价，然后再提出改进措施，这样才有利于护理质量的真正改进和进步。

三、安全质量要警钟长鸣不断

护理工作繁琐而又责任重大，不忽视每件小事，日常中注重了专科质量而忽视了安全质量。事实证明没有安全质量的保驾护航，专科护理建设建设再好也只是“危楼高百尺”，所以工作中科内要有安全指控小组，定期活动，及时发现护理安全隐患，防范于未然。工作中要严格遵守各项规章制度。

四、文字材料整理功夫下在平时

平时工作中要养成良好的习惯，建立科室文字材料登记档案，分类放置，标记明显、明确，及时按时间添补、完善。并能做到定期整理，随时分类。保证用到时一目了然，而不是用到时向无头苍蝇一样满世界乱找乱撞。

五、人性化管理。知人善任，充分发挥护理人员的潜能，调动每一名护理人员的工作积极性。

“金无足赤，人无完人”,“尺有所长，寸有所短”。充分发挥每一名护理人员的特长，既树典型又遍地开花。说具体某人如何好，只是相对于这一方面比别人突出，比别人优秀。每个人都有闪光点，只要能够给每个人的闪光点予以认可，那这个人也就是优秀的了。把科室工作详细化分割，专人管理，然后在集中管理。

六、专科健康指导及康复指导欠缺

继续完善优势病种健康指导及康复指导内容，每句话都要经过反复推敲、请教、论证做到尽量严谨。引导护理人员融入于宣教工作中，真正给患者具有终于特色的护理。

七、入院评估辨证要点紧随评估阳性体征

助学贷款申请评审报告 篇4

为切实做好我英语1001班关于2012年生源地信用助学贷款的评审工作，我班辅导员高度重视，专门召开班会研究本次助学贷款的评选工作，要求成立评议小组，本着实事求是、公开、公平、公正的原则，把评审工作落到实处。现就相关评审工作报告如下：

一、评审依据

根据《陕西省教育厅关于做好2012年生源地信用助学贷款工作的通知》（陕教贷[2012]3号）和《陕西省教育厅关于进一步完善生源地信用助学贷款学生资格认定工作的通知》（陕教贷[2012]2号）（以下简称《通知》，附件）要求，现就有关工作程序与办法通知如下。并结合我班具体情况，本着公平、公开、公正的原则，严格按照评审程序，评选出生源地信用助学贷款获得者。

二、评审程序

1、在辅导员的直接指导下，评审工作由班委成员在班级学生中进行了广泛宣传。

2、根据生源地助学贷款申请条件，学生个人首先向辅导员提出书面申请。

3、我班成立由班干部、普通学生代表组成的民主评议小组，根据学校、系的安排和要求，评议小组在对申请人进行全面考核的基础上，严格按照生源地助学贷款评选条件和系下达的名额进行集体研究比较，推荐出获得生源地助学贷款的名单。评议小组将推荐出的学生名单报辅导员审核，无异议后，在班内公示三个工作日。

4、公示期满，无异议，确定本学期符合申请生源地助学贷款条件学生的名单。

三、公示情况

全班学生对本次生源地助学贷款在评选、公示、审核、上报期间无异议。

四、评审原则

在整个评选、公示、评审过程中，我班是严格按照公平、公开、公正的原则执行的，无虚假，无以权谋私等现象。

五、评审结果

三甲医院评审细则目录 篇5

4.8.1.1

【C】

实行麻醉医师资格分级

1.有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。

授权管理，并有明确的制 2.麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设臵与其资格、能力相符。

度。

3.独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。

4.麻醉医师知晓率100%。

【B】符合“C”，并

职能部门对授权情况实施动态管理。有监督检查、反馈、处理。

【A】符合“B”，并

麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操作情况。

4.8.1.2 对麻醉医师有

【C】

定期执业能力评价和再

1.有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并落实。

授权制度。

2.麻醉医师均能知晓。

【B】符合“C”，并

有麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。

【A】符合“B”，并

公开麻醉医师权限，及时更新相关信息。

4.8.1.3

【C】

麻醉医师经过严格的专

1.麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。

业理论和技能培训，完成 2.每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。跟

踪最新指南，继续教育。

3.及时更新心肺复苏流程。

【B】符合“C”，并

麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更新。

【A】符合“B”，并

麻醉医师继续教育达标率≥90%。

4.8.1.4

【C】

手术麻醉人员配臵合理。1.人员配臵合理，基本满足临床需要。

2.有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。

【B】符合“C”，并

1.麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职务任职资格。

2.护士长应当具有中级及以上专业技术职务任职资格。

【A】符合“B”，并

1.麻醉医师人数与手术台比例＞2:1。

2.每张手术台配备一名麻醉住院医师及一名主治及以上的麻醉医师。

4.8.2 实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划/方案，风险评估结果记录在病历中。

4.8.2.1

有患者麻醉前病情评估 和麻醉前讨论制度。

【C】

1.有患者麻醉前病情评估制度，内容包括:（1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围。

（2）手术风险评估。

（3）术前麻醉准备。

（4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。

2.有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。

【B】符合“C”，并

职能部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施。

【A】符合“B”，并

评估与讨论的病历记录完整性 100%。

4.8.2.2

由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划。

【C】

1.由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。

2.麻醉计划记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等。

3.根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。

4.按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属知情，记录于病历/麻醉单中。

【B】符合“C”，并

1.科室对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结、分析。

2.职能部门履行监管职责，有定期监管检查、分析、反馈，有改进措施。

【A】符合“B”，并

对措施落实情况进行追踪评价，有持续改进。

4.8.3 患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择。

4.8.3.1

履行麻醉知情同意。

【C】

1.有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。

2.向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案。

3.签署麻醉知情同意书并存放在病历中。

【B】符合“C”，并

针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。

【A】符合“B”，并

1患者对知情同意内容充分理解。

2.知情同意书内容完整性100%。

4.8.4 执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。

4.8.4.1

执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单 【C】

1.按照规定，执行手术安全核查。

2.按规定内容书写麻醉单。上得到充分体现。

3.麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。

【B】符合“C”，并

1.科室有专门质控人员负责定期检查、反馈。

2.职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。

【A】符合“B”，并

1.麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。

2.麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率 100%。

4.8.4.2

有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。

【C】

1.有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。

（1）有及时报告的流程。

（2）处理过程应该得到上级医师的指导。

（3）处理过程记录于病历/麻醉单中。

2.麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。

3.各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。

【B】符合“C”，并

职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。对麻醉意外和并发症专题讨论，定期自查、分析、整改。

【A】符合“B”，并。

有效预防麻醉意外与并发症，持续改进有成效。

4.8.4.3

有麻醉效果评定。

【C】

有麻醉效果评定的规范与流程。

【B】符合“C”，并

科室能定期对麻醉效果资料进行分析、评价、总结，有改进措施。

【A】符合“B”，并

麻醉效果优良率高。

4.8.5 有麻醉后复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。

4.8.5.1

麻醉后复苏室合理配臵，管理措施到位

【C】

1.麻醉后复苏室床位与手术台比不低于1:3。

2.麻醉复苏室配备医护人员满足临床需要，至少有一位能独立实施麻醉的麻醉医师。

3.复苏室每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备，复苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等，满足需求。

【B】符合“C”，并

1.对麻醉复苏室的医护人员进行定期培训与考核。

2.对设施设备进行定期维护。

【A】符合“B”，并

配臵符合规定要求，管理措施到位。

4.8.5.2

有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。

【C】

1.有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。

2.患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。

3.转出的患者有评价标准（全身麻醉患者 Steward 评分），评价结果记录在病 历中。

4.有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定。

5.准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。

【B】符合“C”，并

1.科室定期自查、分析、整改。

2.职能部门进行检查、反馈，有改进措施。

【A】符合“B”，并

患者的监护和处理记录真实、准确、完整，病历记录完整率 100%。

4.8.6 建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。

4.8.6.1

建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。

【C】

1.有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。

2.对参与疼痛治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。

3.麻醉医师掌握操作规范与流程，并能在镇痛治疗中认真执行，镇痛治疗效果正确评价，有记录。

4.相关器材与药品使用合理。

【B】符合“C”，并

1.科室定期自查、分析、整改。

2.职能部门进行检查、反馈，有改进措施。

【A】符合“B”，并

持续改进有成效。

4.8.7 建立麻醉科与输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应证，合 理、安全输血。

4.8.7.1

建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。

【C】

1.有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征。

2.有麻醉科与输血科沟通的流程。

3.积极开展自体输血。

4.有手术用血前评估和用血疗效评估。

5.相关人员知晓术中用血的制度与流程。

【B】符合“C”，并

1.麻醉科与手术科室和输血科等人员能有效沟通，保障术中输血及时、合理、安全。

2.科室定期对术中用血进行总结、分析、整改。

3.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题，及时整改。

【A】符合“B”，并

符合条件的自体输血率不断提高，术中合理用血率达≥95%。

4.8.8 科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理团队，能用麻醉工作质量和安全管理制度、规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价服务质量，促进持续改进。

4.8.8.1

由科主任、护士长与具备 资质的人员组成质量与 安全管理小组，开展质量 与安全管理。

【C】

1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责科室质 量与安全管理。

2.有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。

3.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。

【B】符合“C”，并

1.质量与安全管理小组履行职责，定期对制度进行自查、评估、分析，有整改 措施。

（1）术后随访制度。

（2）麻醉不良事件无责上报制度。

（3）手术安全核查与手术风险评估制度。

（4）麻醉药品管理制度。

2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析、反馈。

【A】符合“B”，并

对措施落实情况进行追踪评价，有持续改进。

4.8.8.2

开展质量与安全管理培训。

【C】

1.依据医院质量与安全管理计划，制定本科室质量与安全培训计划并实施。

2.相关人员知晓培训内容，掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术 操作常规并严格遵循。

【B】符合“C”，并

1.对质量与安全管理制度、诊疗规范、操作常规、等进行检查落实。

2.对质量与安全管理的培训重点内容进行考核。

【A】符合“B”，并

培训覆盖率高，培训效果明显。

4.8.8.3

定期开展麻醉质量评价。

【C】

1.定期开展麻醉质量评价。

2.运用适宜的评价方式与工具。

3.将麻醉并发症的预防措施与控制指标作为科室质量与安全管理与评价的重 点内容。

4.定期评价“手术安全核查与手术风险评估制度”的执行情况。【B】符合“C”，并

根据评价结果，进行分析、总结，针对存在的问题采取改进措施。

【A】符合“B”，并

持续改进有成效，质量有提高。

4.8.8.4

建立麻醉质量管理数据库。

【C】

1.建立麻醉质量数据库。

2.麻醉质量与安全相关的数据。

（1）麻醉工作量:各种麻醉例数、心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。

（2）严重麻醉并发症:麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉

患者Steward评分≥4 分的例数等。

（3）各类术后患者自控镇痛（PCA）。

【B】符合“C”，并

1.定期分析指标的数据变化趋势和原因，有麻醉质量安全报告。

2.根据分析结果，及时制定提高麻醉质量的各项措施。

【A】符合“B”，并

三甲医院评审标语及口号 篇6

1、积极作为敢于担当通力合作打响“三甲”复评攻坚战

2、千斤重担众人挑人人肩上有指标

3、三甲复评 我参与我奉献 我快乐

4、医院是我家 三甲靠大家

5、立足岗位多作贡献汗水浇开“三甲”花

6、以评促建以评促改以评促转 以评促管

7、加班加点只争朝夕 时不我待 誓过三甲

8、视患如亲真诚关爱感动患者升华自我

9、患者信赖员工热爱同行尊重军地推崇

10、以三甲复评为抓手和实践平台 全面提高为军民服务质量水平

11、热烈欢迎三甲评审工作组莅临检查指导 创建三甲医院口号：

1、博精医技，诚信立德，争创“三甲”。

2、医院是我们的家，医院的荣辱与我息息相关。

3、集全院之智，举全院之力，倾全院之心，迎接“三甲医院”复审。

4、创建“三甲”医院，你我共同参与。

5、发挥中西医结合特色优势，提高中西医结合临床疗效。

6、服务病患，争创“三甲”。

7、取信于民，造福于民，争创“三甲”医院。

8、服务病人重在态度，争创“三甲”重在行动。

9、创“三甲”是每一个人的事，重在全院参与。

10、迎着风，勇敢向前；携起手，共创三甲。

11、卯足干劲，再接再厉，勇夺“三甲”。

12、全院参与，共创“三甲”。

13、齐心协力、鼓足干劲、全力迎接“三甲”医院复审。

14、以“三甲”复审为契机，加强医院内涵建设，持续提高医疗质量。

15、举全院之力，确保创建成功。

16、紧急行动、脚踏实地、扎扎实实、取得三级医院复审的优秀成绩。

17、争创“三甲”，病历先行。

18、齐心协力创“三甲”，同舟共济铸辉煌。

19、争创三甲院，全员齐努力。

20、加强医院文化建设，争创“三甲”医院称号。

21、上下齐心、再接再厉、力争“三甲医院”复审再创佳绩。

22、从一点一滴、一章一节的细节开始，不放过0.1分的丢失。

23、加强中西医结合内涵建设，发挥中西医结合特色优势。

24、人人都是得分手，“三甲”复审作贡献。

25、以“创三甲”为契机，加强医院内涵建设，全面提高医疗水平。

26、只要献出一点爱，生命因你而精彩。

27、全院上下齐努力，圆满完成二级医院复审工作。

28、树岗位新风，争“三甲”荣誉。

29、落实医疗核心制度，切实提高医疗质量，保证医疗安全。30、创三甲必须务实、务实、再务实。

重症医学科三甲评审整改措施 篇7

三级医院评审工作初步结束，评审专家团对我院给予高度评价的同时，也提出了很多宝贵的建议。针对重症医学科，专家提出以下两点建议：

1、提升重症医学科医护人员素质，以便适应急诊科医学的发展。

2、医院感染方面，为重要部门配备足量的手卫生设施。为此，重症医学科全体医护人员在科主任组织下认真反思，广泛讨论，决心在取得成绩的基础上，结合专家建议，决定从现在起，从以下六个方面进行改进，以便更好地适应急诊医学和医院发展的需要。

1、争取在2013—2014年，引进重症医学方向硕士研究生1—

2名，提升现有人员学历偏低，梯队不尽合理的现状；引进本科高级护理人员2—3名，以充实护理队伍，适应新的形势需求。

2、争取用3年时间逐步提升现有医护人员学历，通过业余电

大学习，在职继续教育或自学等多种形式，使具有中专学历的护理人员达到专科甚至本科水平，本专科医护人员学历力争达到本科甚至硕士研究生水平。

3、派医护人员去蚌埠医学院附属医院、安徽省立医院或安徽

医科大学附属医院等上级教学医院进行3—6个月进修学习，更熟练地掌握重症医学专业知识，逐步提高科室整体医疗和护理水平。

4、积极参加国内举办的重症医学方向短期培训班，同省内乃至国家重症医学专家交流经验，学习先进技术，并保持业务联系，以便全面提高我院重症医学科诊治水平。

5、确保科室每个月举办业务学习讲座至少2次，使医护人员能够形成广泛讨论，深入研究，共同提高的良好学习氛围。

6、在充分利用现有资源的基础上，力争增添手卫生设施，同时希望医院能够支持并指导改进。确保把院内感染控制在“手”中，把隐患消除在“手”中。

三甲评审吴欣娟解读材料最新版 篇8

各科室：

7月11日上午北京协和医院护理部主任应邀来我区进行三甲评审工作解读学习班，现将讲课内容传达如下，请各科室对照、结合三甲评审细则学习，届时护理部将召开动员会，提出具体要求。

1、核心条款——为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款★”

2、优质护理贯穿于评审标准，优质护理服务落实到位，实施责任制整体护理，提供连续、全程的基础和专业护理。优质护理内涵建设是评审的重要内容，形成常态，成为平时工作要求的一部分。

3、查询资料•实地访视•调查访谈

4、审组检查方法 追踪法•抽查考核

5、个案追踪 分析护理安全、治疗、服务 判断提供护理过程中标准的执行性、持续性、一致性、每个人。

6、选择个案追踪目标：随机性强、危重患者、重症监护、特一级护理、特色专科、转科、手术、繁忙科室、近期出院患者。

7、患者检查要点：-分级护理一知情同意-健康教育—出院指导-跌倒预防-压疮、脱管、意外事件评估一专科交接 —护理记录。

8、照顾患者平均<8人，责任制护理能级对应，个性化连续性护理，危重症护理围术期护理，护理工作完成质量，输血及用药患者安全防范。

9、人员检查要点：-资质、职责、培训-护士分层管理-优质护理服务内涵-人力调配能力-护理绩效考核-患者安全目标-急救知识、洗手。

10、输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、吸引器查看重点-仪器完好状态-日常维护周期-护士使用操作-故障处理流程-仪器培训记录 –应急预案演练。

11、仪器设备管理：仪器显示时间需定期对时调整、废旧设备及时回收

12、抢救仪器应急调配-调配方案：向哪里借？对方是否知晓？对方设备是否备用？使用哪个电梯？多长时间借到？一借用其他科室仪器（如除颤仪、要会用除颤仪）-放置固定位置一悬挂操作标准-蓄电池是否有电-充电几小时？如何显示充好电?-日常维护？检査什么？如何查?-每年顸防性检测标识-是否有小儿除颤仪？

13、规章制度检查要点：-规章制度的适应性与可行性-职业暴露管理与流程-职业暴露应急预案、知晓情况-全员传染病知识技能培训

14、应急演练要求 演练前：设计应急演练方案-主题、内容、流程、分工、时间、地点、人员•演练中•收集图片或录像资料 •演练后：总结与分析-演练过程、演练效果、存在不足与改进方向

15、药品、物资、耗材检查要点:-标识、效期-储存备用-问题追溯-药品、抢救车规范-护士知晓情况

16、个案追踪1:呼吸衰竭、上呼吸机患者

（1）-看：查阅病历：体温单、医瞩单、护理评估、护理记录、病程记录、辅肋检查、危急值

一诊断、既往史、过敏史、阳性体征及检查、目前生理心理状况、治疗、用药、疼痛、预防感染、跌倒、压疮、健康教育等

（2）问责任护士，听-谁是患者的责任护士？ 属于哪个层级的？

-今天交班时得到了患者哪些信息？-患者目前情况怎样？

-针对患者有哪些观察要点和护理措施？-如何进行跌倒、压疮、管路滑脱的评估？-如何预防呼吸机相关性肺炎的？-危急值如何处理？（3）实地访视患者，问

-有护士管您吗？多久能看到护士？-谁给您洗漱？谁给您吸痰？谁给您鼻饲？-有没有告诉您疾病、饮食、用药等注意事项？-陪护应该注意什么？医院对陪护有哪些要求？ 一您觉得这里的护士怎么样？ 一您认为还有哪些需要改进的？

（4）存在较普遍的问题

-责任分工不明确，责任护士对病情了解不熟-呼吸机湿化瓶用蒸馏水

-胃肠液与静脉液体挂在同一个输液架上-管路没有更换日期的标识

-体温单从监护室转入当日没有出入量记录 陪护不知道如何预防脱管、洗手（5）实地访视患者，看

-安全标识：护理级别、跌倒、呼吸机管路

一六洁：头发、口腔、皮肤、会阴、指(趾)甲及床-四无：无褥疮、无坠床、无烫伤、无交叉感染-呼吸机管路、胃管、尿管：置管日期、标识-呼吸机湿化液、胃肠与静脉输液

17、个案追踪2:外科手术

•（1）实地访视病人-气切包准备？-术前注意事项？-术后注意事项？-疼痛怎么办？—出院后注意什么？

（2）如何评估疼痛？如何使用止疼剂？ 毒麻药是怎样管理的？如何处理口头、电话医嘱？如何观察管路？如何输血？护理不良反应如何上报？配置化疗药有没有防护？

18、个案追踪评价重点： 护理工作完成及质量情况 转科交接过程患者安全情况 医疗护理之间的配合及协调情况 医疗护理过程中的潜在问题和风险

19、系统追踪1:跌倒

（1）问题：护理部-缺少统计分析-反馈整改不足-很少使用管理工具-评价和预警不完善-多部门协调机制不完善

（2）问题：病历-无评估或不及时-没有医疗/护理记录-病情记录不连贯-处理用药没有医嘱

(3)问题：科室-上报材料没有备案-整改措施没有落实-评价效果不完善-护理人员知晓欠佳-非病房内跌倒事件漏报 20、系统追踪2:药品管理 ·对于含糊不清的医瞩怎么处理？

·是否有转抄：执行单、输液卡、临时医瞩 ·医嘱如何到达药房的？护士怎样获得药品? ·给药时如何核对患者身份？

·病房药品存放：数量、种类、标识-高危、相似药、试验用药 ·给药差错管理-上报一分析一整改一评价

21、系统追踪2:药品管理问题：转抄输液卡临时医嘱、护士去药房取药、核对患者身份方法错误、高危相似药管理不规范、给药差错管理不完善、措施笼统不具体。

22、高危相似药管理·外观相似的药物，小事造成致命的后果 ·如何避免看似相似的药品混淆？

23、身份识别：

（1）患者主动参与识别身份

（2）位置、高龄、婴幼儿、精神障碍、意识障碍、机械通气（3）腕带正常佩戴（4）禁止使用床号

24、全自动药品管理柜可覆盖病区用药95%长期、临时针剂、临时口服片剂、毒麻、精神类药，存量满足7天，每周2次补药。

25、毒麻药专人专柜保管，钥匙随身携带 双人严格核对、签字，核对数量、针剂完好，余量处理登记

26、抢救药管理:统一存放位置,统一规范管理，14种抢救药,4种抢救液体。

27、急救物品—各种急救物品、药品齐全，有专人定时清点登记； 抢救车封闭管理正确-一次性锁、封车时间、登记 急救仪器完好备用状态，悬挂使用说明和保修时间 抽查护士使用一种抢救仪器

28、系统追踪评价重点：

检查同一个标准在不同科室的执行情况

质量管理体系建立与实施情况-规章制度、职责、流程 用监测数据进行持续质量改进

29、资料准备

要求：材料齐全/字迹清晰/格式规范 特色：注重文件内涵/突出专科特色 总结：体现工作计划的完成与调整 培训：有计划/签到/课件/评价/经费 持续改进：数据分析/管理工具/对策/评价 30、分层级解读标准

总护士长讨论《细则》内涵，达成共识 护士长解析具体做法、提出统一要求 护士学习掌握《细则》、落实要求

31、组织自查：

科室自查—上报结果—大科内互查—分析反馈—护理部抽查—限时整改

32、持续改进一护理不良事件

三甲评审申请报告 篇9

西宁市第一人民医院

三甲评审前工作任务及进度安排

医院从2011年9月起，全面深入实施创建三甲工作，具体实施方案及任务安排如下：

一、实施步骤：

（一）第一阶段（2011年9月1日至9月15日）：自查、督查完善阶段。根据我院创建三甲工作有关指导文件，细化工作内容，明确各项工作指标及要求，结合各科室工作，科室主任为第一责任人负责本部门的自查、完善各项工作，医院院领导、职能科室及创三甲办公室工作人员分工负责各自分管范围内的督导和整改工作。

（二）第二阶段（2011年9月16日至9月30日）：监督整改阶段。院领导牵头，深入科室督导整改，根据查找的突出问题，制定整改方案，提出整改措施，限定整改时限，落实整改责任，以针对创建三甲的工作重点、难点问题为抓手，扎实推进难点问题的攻坚与问题解决，对创建工作中工作不积极的科室及不作为的相关责任人，给予通报批评和处罚。切实通过创建工作使我院各项工作稳步提升。

（三）第三阶段（2011年10月1日至10月15日）：预评审阶段。医院组织省内各有关专家对我院评审工作进行预评审。及时发现问题，提出指导意见，完善各项工作。

二、医院创建三甲院领导分工

三甲评审申请报告 篇10

总经办字[2013]016号

━━━━━━━━━━━关于申请三级安全生产标准化企业评审的报告

合肥市安全生产监督管理局：

为提升企业安全管理水平，保证企业安全发展，根据国家相关法规要求和企业自身发展需要，**年**月，我公司决定开展企业安全生产标准化三级企业创建活动。并选定安徽正源工程咨询有限公司为评审技术服务单位。在该单位的指导下，先后开展了标准培训、宣贯、咨询辅导和不符合整改，累计投入硬件整改费用约***万元，设备设施及作业环境的安全状况发生显著改善。安全管理体系建立健全并有效运行。***年**月**日，公司组织开展安全生产标准化自评，对企业所有设备设施和管理活动进行了100%的自评打分。自评得***分，达到三级安全生产标准化企业申报条件，现申请贵局安排评审。具体材料附后。

特此报告

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