二甲复审责任书

二甲复审责任书（共10篇）

二甲复审责任书 篇1

二甲复审目标责任书

根据《二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则》要求及我院工作安排，医院二甲等级复审（以下简称复审）工作是我院明年的中心工作之一，各科室必须将此项工作列为重点提上工作日程。为确保医院顺利通过复审验收，特制订本目标责任书，具体内容如下：

一、目标任务

2014内完成二甲复审准备工作。

二、工作要求

1、各临床科室成立复审工作小组，科室主任和护士长分别是医疗和护理的第一负责人，尽全力保证本科室顺利通过复审工作。医院其他科室（如职能、医技、门诊等）负责人为本科室复审工作小组组长，保证本科室顺利通过复审工作。

2、各科室要认真组织学习河北省《二级综合医院评审标准实施细则》，逐条对比，凡涉及本科室的条款，应按《评审标准》相应类别要求做好自查整改及资料的收集，做好评审支撑材料准备工作。

3、科室要认真执行、落实各级各类人员岗位职责及医院工作制度。

4、针对医务管理涉及考核内容比重较大的问题，我们要做到全面梳理完善各项规章制度、应急预案、工作流程。

5、抓好单病种、临床路径、抗菌药物、围手术期、医疗投诉、不良事件、病案质量管理等重点工作。

6、理顺好急诊绿色通道；急危重症患者管理；检验标本的采集以及临床危急值报告登记管理；影像检查中患者安全和隐私的防护管理；患者安全目标的管理；入、出院（转科）管理等重点环节。

7、采取列清单、个案追踪法模拟检查，注重医疗质量持续改进工作。

8、要针对医院管理工作中存在的问题和薄弱环节，对照评审标准，提出具体明确的整改目标，坚持重在整改、重在落实的原则，花大力气、下大决心，坚决整改到位。

9、各职能科室要对自己管理的科室进行检查、督查，提出反馈意见，限期整改，以达到持续改进的目的。

10、全员迎检，全员参与。坚决服从复审办公室工作安排，及时如期、按质按量完成复审办公室布置的各项具体工作任务。

三、问责

1、每次督察出来的问题要限期整改，对多次出现同类问题没有整改到位的要对责任人实施劝离等措施。

2、对查找出来的问题医院已明令整改而科室拒不整改的，对科室负责人诫勉谈话。

3、对查找出来的问题，医院明令个人整改而未在规定期限内整改的，除按相关规定处理外，当年不能提职、调资、评优、评先。

4、对复审工作持相反态度的科室或个人，工作不力，重视不够，时间观念不强造成影响全院此项工作进度及严重后果者，给予全院通报批评，科主任、护士长实行一票否决并追究责任。

5、在评审工作中明显影响了医院评审工作的科室在年终综合目标考核中取消一切评优、评先资格。

四、奖励政策

在此项工作成绩突出的科室和个人，给予一定的物质奖励及政策奖励。

院

长：

目标责任科室科主任：

目标责任人护士：

日期：

二甲复审制度目录 篇2

方案

1.3.2.1 传染病报告管理流程预检分诊流程 1.3.4.1 1.4.2.1 1.4.3.2 1.4.5.1 1.5.3.1 2.1.2.1 2.2.1.1 2.2.3.1 2.2.4.1 2.3.2.1 2.3.2.2 2.3.3.1 2.3.3.2 2.3.4.3 2.3.5.2 医院信息报送前审核程序及问责制 医院新闻发言人制度 医院应急预案手册

应急物资和设备的管理制度，审批程序

继续医学教育管理组织_管理制度和继续医学教育规划、实施方案

预约诊疗工作制度和规范流程

门诊管理制度 急危重症患者有限处置制度 门诊医疗资源调配方案 人力资源应急调配制度 急诊首诊负责制度

急诊工作在紧急情况下，各科室、各部门协调机制与协作流程

急诊预检、分诊制度

急诊留观制度与流程 急诊留观病人分级查房制度 急诊抢救与会诊制度 急诊医护人员培训与考核制度

2.4.1.1 患者入院、出院、转科、转院制度及相应服务流程 2.4.2.1 急诊患者入院制度及流程 2.4.3.1 双向转诊制度及流程

2.4.4.1 转诊、转科患者病情、病历等资料交接班制度（无）2.4.5.1 住院病人出院指导及随访工作制度及流程 2.5.1.1 基本医疗保障管理制度 2.6.1.1 保障患者合法权益的相关制度

2.6.3.1 实验性临床医疗管理制度及审核程序、2.6.4.1 保护患者隐私权的制度及具体措施 尊重民族习惯和宗教信仰制度及具体措施

2.7.1.1 执行院长接待日制度及投诉处理制度、处理流程 首诉负责制 医疗纠纷界定范围、处理制度及流程

2.7.1.2 医疗纠纷发言人制度 2.8.1.1 首问负责制

3.1.2.1 患者身份识别制度和程序

3.1.3.1 住院患者关键科室间转科身份识别及转接流程 3.1.4.1 使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度

3.2.1.1 开具医嘱相关制度与规范

3.2.2.1 紧急情况下口头医嘱的制度与执行流程

3.2.3.1 临床危急值报告制度及流程 3.3.1.1 手术患者术前准备相关管理制度 3.3.2.1 手术部位标识识别标识相关制度与流程 3.3.3.1 手术安全核查与手术风险评估制度与流程 3.4.1.1 手卫生管理制度实施规范 3.5.1.1 特殊药品使用管理制度及程序

3.5.2.1 药师审核处方或用药医嘱制度

药品安全性监测制度 3.6.1.1 临床危急值报告制度制度与工作流程 3.7.1.1 防范患者跌倒、坠床的相关制度

3.7.2.1 患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程

3.9.1.1 医疗安全（不良）事件报告制度及流程 3.9.2.1 不良事件呈报实行非惩罚制度

4.1.1.1 医院质量管理组织 医院质量管理组织架构图 医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案 4.1.1.2 科室医疗质量与安全管理制度 4.1.3.1 多部门质量安全管理协调制度

4.2.1.1 医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标

医疗质量管理实施方案、考核体系及管理流程

4.2.1.2 医疗质量关键环节管理标准与措施 重点部门管理标准与措施

4.2.2.2 医疗核心制度

4.2.3.1 各专业、各岗位“三基”培训及考核制度 4.2.4.1 医疗风险管理方案 医疗风险管理制度 4.2.4.3 医疗风险防范工作制度、流程及预案 4.3.2.1 医疗技术分级管理制度

4.3.3.1 医疗技术风险处置与损害处置预案

4.3.3.2 新技术、新项目准入管理制度及风险处置预案 4.3.4.1 临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度 临床科研项目中使用医疗技术保障患者安全的措施和风险处置预案 4.3.5.1 有创操作规章制度及有创技术操作卫生技术人员授权管理制度

4.4.1.1 临床路径管理制度及实施流程 4.4.2.1 临床路径知情同意告知管理制度

4.4.4.1 对执行“临床路径”病例有关指标列入监测范围的规定与程序

4.5.1.1 患者病情评估管理制度

4.5.2.3 抗菌药物使用规范及管理制度

抗菌药物处方点评制度

4.5.4.1 院内会诊管理制度及流程 医师外出会诊相关制度与流程

4.5.5.1 住院病人出院指导及随访工作制度与流程

4.5.6.4 出院患者平均住院日的要求及医院缩短患者平均住院日具体措施

4.5.6.5 住院时间超过30天的患者管理与评价制度 4.5.7.3 新生儿科医院感染预防与控制

4.5.9.1 住院患者各类膳食适应症和膳食应用原则手册 4.6.1.1 手术医师资格分级授权管理制度与程序 4.6.1.2 手术医师能力评价与再授权制度及程序 4.6.2.1 4.6.4.1 4.6.4.2 4.6.5.1 4.6.6.2 4.6.7.1 4.6.8.3 4.7.1.1 4.7.1.2 4.7.2.1 4.7.3.1 4.7.4.2 4.7.4.3 4.7.7.1 4.8.2.1 操作规程

4.8.3.1 患者病情评估制度与术前讨论制度 重大手术报告审批管理制度 急诊手术管理制度及工作流程 手术预防性抗菌药物应用管理制度 手术病理标本检查管理制度 术后患者管理制度

非计划再次手术管理制度与流程及监管措施 麻醉医师资格分级授权管理制度与程序 麻醉医师能力评价与再授权制度及程序 麻醉前病情评估制度 麻醉前知情同意制度

麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程 麻醉效果评定的规范与流程 手术中用血制度与输血流程

重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、重症医学科医护人员技术能力准入及授权制度、程序

4.8.3.2 重症患者分级查房及多科联合查房制度 4.8.5.2 医疗安全(不良)事件的无责上报制度 4.9.2.1 感染性疾病科各项规章制度与流程（无）4.9.3.2 医院污水感染垃圾污物处理管理制度

4.9.4.1 突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告的制度与流程

传染病报告责任奖惩制度 4.10.2.1 有中医科的工作制度

4.10.2.2

中医与西医临床科室的会诊、转诊制度 4.10.3.1 中药质量管理制度

4.11.2.2 康复意外紧急处置预案与流程

4.11.2.3 康复患者及家属满意度评价的制度与流程 4.11.3.1 对患者病情及所能承受能力确认规定 4.11.4.2 住院患者医疗安全管理制度和措施 4.12.1.1 疼痛科制度

4.12.3.1 疼痛科医疗风险防范及应急预案

4.14.2.1 药品遴选制度 药品采购供应管理制度与流程 4.14.2.2 药品质量管理相关制度

药品质量报告途径与流程

4.14.2.3 药品储存管理制度 药品有效期管理相关制度与处理流程

4.14.2.4 特殊药品管理制度 “麻、精”药品实行三级管理和“五专”管理的制度与程序

4.14.2.5 急救、备用药品管理和使用及领用、补充管理制度及

流程

4.14.2.6 药品的调剂制度与操作规程 4.14.2.9 药品召回管理制度与处置流程 4.14.3.1 处方点评管理制度

4.14.3.2 用药交待的制度与程序 超说明书用药规定 4.14.3.3 医院处方管理办法实施细则 4.14.3.4 患者自带药品管理制度

4.14.3.6 发(用)药差错登记、报告的制度与程序 差错分析制度与改进措施

4.14.5.1 抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制 4.14.5.3 抗菌药物分级管理制度 抗菌药物分级管理制度实施方案及措施

4.14.5.7 医师抗菌药物处方权限制度与程序 药师抗菌药物调剂资格管理制度与程序

4.14.6.1 药品不良反应监测与药害事件监测报告制度 4.14.6.2 突发事件药事管理应急预案 4.15.2.1 实验室安全管理制度和流程 4.15.2.4 易燃、易爆物品的储存使用制度 4.15.2.9 化学危险品管理制度

4.15.4.2 检验报告双签字制度（急诊除外）

检验科复检制度 4.15.4.4 检验报告单书写制度

4.15.4.5 检验科与临床科室定期沟通制度

4.15.5.1 检验科试剂与校准品管理制度 4.16.2.2 病理医生专业水平定期考核制度

4.16.3.1 工作中产生的废弃有害液体统一回收的制度与程序（无）

4.16.4.1 病理诊断的相关制度与流程 上级医师会诊制度（无）

4.16.4.3 病理诊断报告补充、更改、迟发管理制度

4.16.4.4 细胞学筛查与细胞学诊断有相关的制度与流程（无）4.16.5.1 病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程 4.16.6.1 医疗废物、危险化学品和生物安全管理制度（无）

新增病理诊断技术应用的审批与管理制度

4.16.6.3

病理科不合格标本处理制度与程序

4.16.6.4 病理医师承担标本的检查和取材的相关制度与流程 4.16.6.9 试剂与仪器设备管理制度

4.17.3.1 放射科诊断报告书写规范、审核制度及流程 4.17.3.2 影像科重点病例随访与反馈制度 4.17.4.1 放射安全管理相关制度与落实措施（无）4.18.1.2 临床输血管理制度

4.18.4.1 用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的制度（无）4.18.4.2 输血前检验和核对制度

4.18.5.1 血液贮存质量监测、信息反馈制度 血液出入库的核

对、领发登记制度

4.18.5.1 输血前和输血期间的血液管理制度 4.18.5.4 控制输血感染方案

4.18.5.5 输血不良反应处理预案及制度 4.18.6.1 输血相容性监测实验质量管理制度 4.19.1.2 医院重点科室医院感染预防与控制制度

4.19.3.2 手术部位、导尿管尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染具体预防控制措施 4.19.3.3 医院感染暴发报告与处置预案

4.19.6.1 抗菌药物合理应用管理制度及奖惩办法 抗菌药物分级管理制度及措施方案与措施 4.19.7.1 重点部门消毒隔离制度 4.20.2.2 血液透析室接诊制度

二甲复审学习心得 篇3

今年，是我院二级甲等医院复评的一年，门诊部在院领导带领前往XXXX医院参观学习综合医院等级复评工作。

通过参观学习，我深深感觉到自身的差距和不足，体会如下：

1、两个上级医院门诊部明亮、整洁，一切以病人为中心。标识标牌统一，指引路标清晰，各项警示牌、禁烟标志等合理、醒目。

2、各项规章制度健全，实用性和操作性强，特别是核心制度落实到位；抢救用品摆放合理、容易取放。

3、为了减少病人排队时间，合理安排导诊人员，充足的人员配置，避免门诊部“三短一长现象”；

4、每个职工明确并遵守自己的岗位职责和操作流程；

5、门诊部主任熟练掌握和运用管理工具，通过PDCA检查、评价、整改、追踪，实现了医疗服务质量的持续改进，种文字记录资料统一、规范和完善；做到管理有痕迹、有成效。

通过参观学习，我们开阔了视野，领略了该院的管理水平及风采，对二甲医院复评任务标准有了更深入的理解，并通过学习市委相关文件要求开展“思想大解放、能力大提升、工作见成效”的大讨论活动，我对以后的工作有了更清晰的思路，目前我科存在问题：

一、门诊管理方面存在问题：、门诊部各科室标示、标牌，防滑等警示牌欠缺或不醒目。无门诊楼层示意图，病人找不到科室。我院患者多数来自折西地区，没有导医指引时，对就诊流程不熟悉，不知道要挂号，挂了号不知道去哪里，开了检查单不知道去哪里检查，检查完了不知道找医生完善治疗。化验室牌子、门诊妇产科牌子不醒目，无指示牌，病人找不到。心电图室牌子的挂在值班室，每次病人按指示牌找不到医生。

2、缺少专门的导医疏导、分流患者，导致排队长、挂号窗口拥堵。挂号、收费排队时间长，与住院部共用窗口，大多数医院门诊管理出现的“三长一短”现象，在我院也有发生。病人“挂号排队长、就诊排队长、缴费时间长、看病时间短”。

3、门诊管理人员管理时间缺乏，几家上级医院的门诊主任、护士长除了上业务班另外每周固定3天管理班，管理班用于高峰期在门诊大厅帮助患者、分流引导患者以及日常管理工作。而目前我院暂无专门管理时间，主任、护士长在科室上业务班，门诊投诉只能直接反应到院领导处。

4、不能按照二甲标准做到一个病人一个ID,给患者随访造成很多困难。

二、门诊各诊室存在问题：

1.部分科室尤其门诊外科长期无人坐诊，造成病人的流失和病人的投诉。2.门诊病历不完善，没有做到及时书写。3.没有完全做到手卫生，“一人一消”。

三、门诊护理部门存在问题缺少便民措施，轮椅、纸杯、充电器……等。二楼缺少抢救设备，如遇就诊患者发生意外无法及时给与救治。

2、根据学习后

1、制定门诊部二甲医院复评实施方案、各阶段工作安排和工作要求；

2、合理优化我院门诊部排队时间长的问题，具体措施如下：向院部申请银行卡刷卡业务，避免患者排队到了窗口，现金不足的情况；高峰期尽量分流患者，避免星期一患者堆积现象；申请增加人员，增加窗口，缓解排队现象。

3、对精准扶贫患者做到免挂号诊疗，解决患者因贫困无钱就医的困境。

4、在院领导、创建办指导下，对照标准，持续整改，不断完善，体现持续改进，争取圆满完成顺复评任务。

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有感“二甲”复审 篇4

急诊科 邹丽娟

金秋是个忙碌的季节，但同样也是个收获的季节，对于我们医院同样如此。忙碌的是我院每位同事的身影，收货的是对我们工作的肯定与我院“二级甲等”医院的荣誉。

“十一”长假是每一位医护人员盼望已久的时刻，小长假能让我们暂时放松紧绷的神经，陪陪家人。可就在要放假的前两天，我们接到了院里的通知“二甲检查团将在10月15日来我院复审”。虽然假期难得，但是“二甲”评审是全院医务工作者共同努力和盼望已久的时刻，为了医院的荣誉，我们还是选择放弃自己的休息时间，舍小家顾大家，配合医院迎检。每一位同事都在为此全力的准备着。我作为一名护士，虽然在过去的半年里已认真梳理了“二甲”检查的规章制度，同时也立足本岗结合临床实际情况，在业务技能上有所提高，但还是担心工作上的不足会影响评审。于是我在心底暗下决心，我要用有限的时间，找差距、找不足，加强学习，完善自我，绝不拖医院的后腿，为我院的“二甲”称号贡献自己的力量。

回忆“二甲”评审的一路走来，从年初初审时，我们一边处理日常工作，一边按照检查的要求整改完善各项规章制度，严格各项无菌技术操作规程，重新制定工作方案，认真执行各项工作要求，到获得初审通过，再到全院上下所有人齐心协力，以最大的信心，最饱满的热情，最昂扬的斗志，接受复审评审团的检查，最终拿到“二级甲等医院”的称号，其中充满了太多努力的汗水与收获的喜悦。期间经常能看到很多同志早来晚走，甚至在回家时带一些“家庭作业”。因为我们深知这次评审对我院是挑战，更是机遇，是长久以来发展的需要，而对我而言是压力更是动力。虽然我刚进入急诊科，是个“新兵”，但这几个月的学习和生活已经使我感受到了更多的紧张、感动、坚持、严谨。主任和护士长丰富的理论知识、精湛的临床经验、老护士的谆谆教导，同志们无微不至的关怀和帮助都让我受益匪浅。很荣幸在评审时我接受了“二甲”检查领导的抽检。当检查人员向我提问时，我流利地给出答案，认真地做着演示操作，得到了检查人员的好评。我用汗水换来了成绩。虽然这只是检查过程中的点滴，而我也只是院里众多医务工作者中的一名，还有很多和我一样的同事在默默地工作着，但正是这样无数的点滴与无言的付出为我院打下了坚实的基础，在评审中取得了优异的成绩，证明了我院的综合实力。

二甲复审材料格式标准 篇5

一、材料题目

一般用2号宋体字加粗加黑，做到词意完整，切合材料 内容大意，排列对称，长短适宜，间距恰当。

二、材料正文：

材料的具体内容。每自然段左空２字，回行顶格，数字、年份不回行。正文以小3号仿宋体字，文中如有小标题用小3号仿宋字加粗加黑。

三、档案盒标签：

档案盒标签文字字体用宋体，大小为48号，加粗加黑，标签纸张大小以刚能放进文件盒侧面标签夹为准。

医院等级评审办公室

二甲复审 药剂科要求 篇6

3、提供复印件要求内容清楚、文字清晰、并标明原件出处

4、提供照片和光盘的一律要求附纸质材料并有简介的文字说明

5、科室移交创建办的资料，需经科主任签字后填写移交收条，双方签名。

药剂科：

1、处方点评记录本

2、药物安全性监测记录本

3、应对突发事件的物资储备登记本

4、固定资产帐、卡及物资登记本

5、中西药和医疗耗材价格目录本

6、药事质量管理委员会工作会议记录及签到本

7、临床药学人员名单技技术档案登记本

8、药房关于药库通风，除湿，阴凉和必要的安全措施登记本

9、药品采购制度、入库、验收记录本

10、中西药品目录、名称、规格、剂型及药品采购价、药品零售价登记本

11、药品报损记录本

12、进口药品登记本

13、处方调配差错登记本

14、不合格处方登记本

15、药讯记录本

16、药品不良反应监测报告记录本

17、抗菌药物检查、书面分析、评价记录本

18、特殊药品管理记录本

19、危险品安全管理记录本

20、三基训练登记本

21、继续教育登记本

22、业务学习记录本

23、进修人员登记本

二甲复审各科室准备材料清单 篇7

1、科室正副主任系统接受中医药专业培训两年以上的证明和材料或西学中

培训材料，【肺病科，外科，妇一科，妇二科，儿科，骨伤科，脑病科】

2、重点专科学科带头人及继承人选拔与激励机制，组织实施情况（脑病科

肺病科

骨伤科）

3、开展师承教育，制定教育计划和措施，具体实施情况（脑病科肺病科骨伤科）

4、按照相关要求开展中医特色服务项目，证明材料及收费清单（脑病科肺

病科骨伤科）

5、上级医师正确指导下级医师中医诊疗工作，各科准备本五份归档病历

脑病科肺病科

|骨伤科）

6、疑难病历讨论，儿科，脑病科，骨伤科

7、优势病种诊疗方案，脑病科，外科，儿科

8、诊疗方案在临床中得到应用，各科准备三份病历，每病种一份【肺病科，外科，妇一科，妇二科，儿科，骨伤科，脑病科】

9、对2010-2012三年对优势病种，优化方案的诊疗分析【肺病科，外科，妇

一科，妇二科，儿科，骨伤科，脑病科】

10、围手术期的中医诊疗方案，外科，骨科，妇一科，妇二科，每科准备两份

有围手术诊疗方案的备查

11、常见病及中医优势病种的中医临床路径【肺病，脑病，骨伤科】每科准备

两份归档病历或运行病历

12、入院记录四诊记录完整，首次病程记录体现理法方药一致，病程记录体现

理法方药一致【肺病科，外科，妇一科，妇二科，儿科，骨伤科，脑病科】各科准备两份归档病历备查

13、辩证使用中成药（含中药制剂）【肺病科，外科，妇一科，妇二科，儿科，骨伤科，脑病科】各科准备两份归档病例复查

14、制定重点专科的工作计划，内容包括中医诊疗方案，中医药人才的培养

2010-2012三年的材料，【脑病科，肺病科，骨伤科】

15、制定本专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效具体措施

2010-2012三年的材料，【脑病科，肺病科，骨伤科】

16、定期（每年至少一次）对优势病种的诊疗方案的实施情况和中医临床疗效

进行分析评价，总结评价，中医疗效评价客观，科学。2010-2012三年的材料，【脑病科，肺病科，骨伤科】

17、完成2010-2013指定学习笔记

病理科迎二甲复审自查报告 篇8

病理科迎二甲复审自查报告

1.病理科的设置满足医院功能任务需要，能够开展常规石蜡切片。因无冰冻切片机及技术力量原因，未开展术中快速冰冻切片（如有需要，标本送上级三甲医院）。所有病理收费服务项目符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章、标准的要求。2.病理科布局有待改进，现阶段污染区、半污染区和清洁区划分不明确。没有定期进行甲醛、二甲苯浓度的检测报告，无废液回收条件。3.具备石蜡切片机、自动脱水机、组织包埋机等设备，具有排风设备。4.病理诊断人员配置合理，满足工作需要。有各级各类人员岗位职责。病理科医师具备病理学专业技术职务任职资格，并经过病理诊断专业知识进修培训。由具备病理专业资质的技术人员制作细胞涂片及石蜡切片，其质量与时限符合相关规定。5.有规范病理诊断的相关制度与流程，对病理诊断报告内容与格式有明确规定，常规病理报告能在5个工作日内发出，疑难及特殊标本除外，遇有疑难病例能及时到上级医院会诊。因特殊原因迟发报告，能向临床医师说明迟发的原因。6.由科主任与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量与安全管理工作，相关人员知晓本岗位相关制度和流程。7.有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，并落实。有病理申请单书写的相关规定要求，有标本采集、送达及标本交接的相关规定与程序。8.9.有对蜡块、切片、取材工作记录单三相核对的规定与程序。有仪器、试剂和耗材管理的相关规定。

二甲复审护理人力资源管理目录 篇9

5.2.1护理人员管理规定，对各项护理工作有统一、明确岗位职责和工作标准，有考评和监督

1）《护理人员管理规定》。2）《护理岗位说明书》。3）护理部对护理人员绩效考核资料 4）全院护理人员信息表

5）护理部考试记录、满意度调查结果

6）护理部对护理人员岗位职责、工作标准的落实有追踪、评价及改进资料 7）绩效培训后的追踪与评价，并有相应的整改措施与效果评价 5.2.2对各级护理人员资质进行严格审查 1）《护理人员执业准入制度》 2）《护理岗位资质准入审批表》 3）护理部对护理人员绩效考核资料 4）《护理岗位资质准入人员名单》 5）《护理岗位资质准入审批表》

6）对护理人员资质管理有关规定定期检查，对存在问题与缺陷持续改进 5.2.3有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录（医院无聘用人员）

5.2.4有全院护理人员名册、薪酬、享有福利、参加社会保险等信息，落实同工同酬

1）《职工福利待遇制度》

2）护理人员奖金发放、福利发放、加班费发放明细表 3）护理人员离职率统计表

4）财务部门各种薪酬、福利待遇、社会保险发放表 5）护理人员对薪酬和福利待遇满意度》95% 6）护理人员对薪酬和福利待遇满意度调查

7）《护理人员对薪酬和福利待遇满意度》95%调查，追踪评价及持续改进资料 5.2.5护理人员能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务

1）《医务人员职业安全防护制度》（医务部、感染办、护理部联合)2）《医务人员职业暴露管理的有关规定》 3）职工带薪休假及医疗保健管理规定 4）职业健康体检资料

5）医院护理人员带薪休假落实情况 6）科室个人防护用品配置及使用情况 7）职能部门对相关制度落实的追踪评价资料

5.2.6有护理单元护理人员人力配置的依据和原则，并根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率、合理配置人力资源 1）全院护理人员分布表、床护比。2）护理部制定护理人员调配方案。

3）科室准备：病区护理人员排班、分工表。

4）每位护理人员平均负责病人数≤10人，体现能级对应。5.2.7：有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定 1）科室、护理部有《紧急护理人力资源调配规定与实施方案》 2）对储备人员有培训、考核资料 3）储备护理人员名册与调配记录

4）有紧急情况下人力资源调配演练、持续改进

5.2.8：建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核办法与评优、晋升、薪酬挂钩

1）护理部及科室有护理人员绩效考核方案（含护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求）

2）2016年护理人员绩效考核结果与评优、薪酬挂钩

3）医院和科室有对护理人员绩效考核方案的调查资料，询问护理人员对绩效 考核方案的知晓率》80% 5.2.9：有护理人员在职培训和考评

1）《护理人员在职继续教育培训与考评制度》 2）《护理人员外出培训、进修制度》 3）2014～2016年全院护理人员培训计划 4）2014～2016年医院护理人员培训落实记录

5）《护理人员外出进修、学习、参加学术会人员情况汇总》 6）医院准备：护理人员外出进修、会议、学习培训、经费登记 5.2.10：落实专科护理培训要求，培养专科护理人才 1）2014-2016年医院专科护士培养方案。2）2014-2016年专科护士培训计划。

3）开展专科护士日常训练所需的师资，设备设施。4）专科护士培养师资名单。5）专科护士培训证书 6）院内专科培训资料

康复科二甲复审检查项目与流程 篇10

各项规章制度：以疾病、损伤的急性期临床康复为重点的康复指南和规范，住院患者康复治疗的相关规定及会诊制度（会诊记录本可体现根据病情与主管医师共同商定治疗计划）。

康复医师、治疗师、护理人员资质及专业知识、技能培训考核材料。康复医学医疗文书书写要求与质控标准和康复意外紧急处置预案与流程以及上述培训与考核材料。

康复治疗训练记录规范，诊断标准与流程和综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程。康复患者及家属满意度评价制度与流程及实施材料，定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序（四个方面）。康复医学诊疗活动评价指标和患者康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见评价规定。康复住院患者医疗安全管理制度和措施及预防并发症、二次残疾的措施。康复医学科质量与安全小组及工作计划和工作记录、工作职责。

康复医学科质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗常规、操作规范及康复医学科诊疗活动评价指标。康复医学科质量与安全培训计划及培训材料。

（2）以下知晓度100%达标。

康复治疗计划（方案）制定与实施的规范与程序，康复治疗训练

人员理论与技能现场考核。康复医疗文书书写规范和质控标准、康复意外紧急处置预案和流程。康复治疗训练记录规范、诊断标准与流程和综合作业疗法、物理治疗法、语言治疗法规定与流程及康复患者、家属满意度评价制度与流程，定期康复治疗与训练效果评定标准与程序（4个方面）。康复医学科质量与安全培训计划、核心制度、岗位职责、诊疗规定技术操作规范。