医保工作意见

医保工作意见（通用14篇）

医保工作意见 篇1

关于加强医保、新农合工作的管理规定

为进一步做好医保、新农合管理工作，切实加强费用控制和制度建设，根据有关文件精神，制定以下实施意见：

（一）严格按住院标准收治病人，不得将门诊病人转为住院，禁止冒名顶替住院，要按照服务价格项目规范及相应的收费标准记账、收费，不得变更项目计费，不得乱收费。

（二）坚持因病施治原则，合理检查、合理治疗、合理用药，落实告知制度，规范抗生素使用，杜绝过度医疗，切实维护患者权益。

（三）加强特殊疾病门诊管理的通知

1、必须由医院指定的具有特疾门诊处方权医生开具处方。

2、特疾患者就诊时，医生要认真核对人、证是否相符，不得代为其亲属及子女就诊、检查、购药。

3、用药范围必须与特疾病种相符，出现与病种无关药物，将对处方医生进行处罚，并取消特疾处方权。

4、特殊疾病患者就医严格执行处方量，每次处方量最多不得超过15天量，医生开方时一定要认真计算，严禁开-1-

大处方和进行不必要的检查，违反规定者将对当事人进行处罚。

5、患者使用目录以外的医疗项目或药品时，医生要向患者或家属讲明，并经患者或家属签字认可后方可使用，其费用医保处不予支付，记账处不得联网上传进行结算。

（四）严格控制平均住院日，全院平均住院日控制在11天以内。

（五）对次均费用、非基本药品实行上限控制。全院住院次均费用不得超过5000元。非基本药品使用率不得超过20%。

（六）高值耗材要做到审批、采购、保管、使用“四权分离”，把卫生材料费用控制作为各科室年度考核目标，努力减少高值耗材使用。能用一般耗材的，原则上不得使用高值耗材。

（七）严格控制出院带药量，未愈病人可根据病情需要，带治疗主诉疾病7日量的基本药物，慢性病可适当延长，但不得超过15日用量。用药与医嘱病历记录应相符。

（八）意外伤害病人调查取证工作。接诊医生是第一责任人，要按照《病历书写基本规范》的要求，实事求是、客观真实地书写病历，详细记录意外伤害发生的时间、地点、原因，不能简单笼统地用“不慎摔伤”、“因故受伤”、“因外

伤所致”等词语进行描述。严禁按照患者意愿、掩盖受伤事实，伪造篡改病历。如发现各科有关人员隐瞒事实真相，弄虚作假，伪造篡改病历，提供虚假证明造成影响和后果的，将按照有关文件规定，严肃处理。

医保工作意见 篇2

国务院日前印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》,就建立统一的城乡居民基本医保制度提出“六统一”的要求:一要统一覆盖范围。覆盖除职工基本医保应参保人员以外的其他所有城乡居民。二要统一筹资政策。坚持多渠道筹资,合理确定城乡统一的筹资标准,现有城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大地区可采取差别缴费的办法逐步过渡。三要统一保障待遇。逐步统一保障范围和支付标准,政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右,逐步提高门诊保障水平。四要统一医保目录。由各省(区、市)在现有城镇居民医保和新农合目录的基础上,适当考虑参保人员需求变化,制定统一的医保药品和医疗服务项目目录。五要统一定点管理。统一定点机构管理办法,强化定点服务协议管理,建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。六要统一基金管理。城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。

《意见》提出,鼓励有条件的地区理顺医保管理体制,统一行政管理职能。整合城乡居民医保经办机构、人员和信息系统,提供一体化的经办服务;原则上实行市(地)级统筹,鼓励有条件的地区实行省级统筹。

加强档案管理促进医保工作 篇3

大安市基本医疗保险制度改革起于 2004年 7月,迄今走完了6个年头,经历了职工医保、特殊人群医保、居民医保三个阶段的政策完善,服务对象11万人,年基金收支超千万元。医保档案是医疗保险经办机构一项重要的基础性工作,既体现了基金管理水平,也体现了服务程度,因此加强医保档案管理显得越来越重要。

1我市医疗保险档案现状

1.1医疗保险档案种类多、数量大在日常工作中,通过不断实践与完善,我市医疗保险形成了一大批基础档案,从时间上可分为历史档案、现行档案;从部门上可分为文书档案、医疗档案、基金档案、结算档案和财务档案;从形成方式上可分为原始档案、报表档案、参保人员档案;从档案存在的形式上可分为书面档案和数据档案等。从档案数量方面看,财务档案一年200多本,基金、文书、医疗和结算档案一年也有100多本,数量之多,整理归档工作量之大。

1.2医疗保险档案软件弱、硬件差我市医疗保险档案软件弱主要在两个方面:一是数据档案所使用的医疗保险运行软件,正处于过渡阶段,边试用边完善,缺乏软件供应方指导,加上医疗保险政策在实际运用中比较灵活,而部分应用软件已明显不能适应工作需要,单位软件技术力量又比较薄弱;二是没有一套规范的档案管理系统,靠的是各科室自己经验的积累,短时间还能适应,时间一长查找起来就不方便多了。在医疗保险档案硬件投入上也明显投入不足,没有标准的档案室,也没有固定的档案管理人员。

1.3医疗保险档案搜集不够完整、归档不够及时我市医保档案搜集不够完整主要现象有:行政科的文书档案有的文件散在个人手里,基金科的参保单位档案信息不完整,医疗科的大病患者、转诊查治备案人员没有书面台账,结算科的定点服务机构软、硬件维护记录不全,财务科的各人群、各单位基金收支存台账需要建立等。

2加强医疗保险档案管理的重要性

2.1档案资料可以为领导决策提供依据。医疗保险管理主要是基金的管理,科学、规范的档案,有利于数据统计、会计核算和基金收支分析,可以及时向领导报告基金运行情况,有利于领导作出科学的决策。

2.2档案资料可以更好地为参保人员服务参保资料是参保人员的原始资料,参保信息资料可以准确地记录参保痕迹、费用记录和年限计算依据,现金结报资料是基金支付的重要凭证,可以方便参保人员查阅,政策宣传资料可以让参保人员知晓医疗保险参保办法及享受待遇的多少,所有这些档案资料如果不够完整或归档不及时,在服务参保人员时带来不便。

2.3档案管理有利于加强各项工作领导机关检查工作要看档案,优质服务评比主要靠服务台账,加强医疗监督和费用控制离不开第一手患者资料,财务核算依据的是科学、完善的报表体系,基金计划编制更离不开参保对象申报资料,所以说加强档案管理有利于加强各项工作。

3加强档案管理的措施和办法

3.1开展“档案管理年”活动,做好档案基础工作2007年底,我们就确定2008年为“档案管理年”,专门召开会议专题研究开展“档案管理年”活动的部署,行政科根据会议研究情况,结合本单位档案工作现状,制定好开展“档案管理年”活动的方案。2008年“档案管理年”活动的目标是创建省医疗保险档案管理达标单位,因此我们将紧紧围绕这一目标,主要领导抓硬件建设,争取基金和人力的投入,各科室抓住档案搜集、整理和归档各环节,档案专门人员负责按照档案管理标准检查、验收,确保“档案管理年”活动取得实实在在的效果。

3.2加强档案法律知识学习,强化档案管理责任在学习方面,不仅要学习医疗保险业务流程,而且要加强档案管理法规、档案管理标准和档案具体业务,可以采取“走出去”向档案管理好的单位学习,也可以“请进来”让档案专家现场指导,从而不断提高本单位档案管理整体水平。在强化责任方面,不仅要落实领导责任,明确专门人员抓落实,而且要把档案具体业务要求制定到每个人的工作职责中,并细化考核。

医保工作意见 篇4

(京医保发[2005]37号)

各区、县医疗保险经办机构，各有关定点医疗机构，各用人单位：

为了贯彻落实北京市企业职工生育保险有关规定，现将《北京市生育保险医疗费用审核结算有关问题的处理意见》印发给你们，请遵照执行。

本通知自2005年7月1日起执行。

附件：1.北京市生育保险医疗费用审核结算有关问题的处理意见

2.北京市生育保险医疗费用审核结算相关表单使用说明

3.北京市生育保险医疗费用审核结算相关表单（表一至表十一）

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北京市医疗保险事务管理中心

二〇〇五年五月二十四日

附件1：

北京市生育保险医疗费用审核结算有关问题的处理意见

一、参保职工因生育、实施计划生育手术发生的门（急）诊和外埠的生育保险医疗费用,个人先现金垫付，并将生育保险医疗费用明细、处方、原始收据及相关证明妥善保存。按规定应由生育保险基金支付的医疗费用，由用人单位汇总，并填写《北京市生育保险手工报销医疗费用申报结算汇总单》，于每月1至20日向参加生育保险的缴费区、县医疗保险经办机构申报结算。

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二、参保职工因生育、实施计划生育手术住院治疗的，定点医疗机构通过电话“96102”或生育保险医疗费用审核结算系统查询该人员是否享受生育保险待遇。

三、对享受生育保险待遇的参保职工，发生的应由生育保险基金支付的住院医疗费用，定点医疗机构要按生育保险的有关规定记帐。应由个人支付的，定点医疗机构与参保职工直接结算。

四、参保职工出院结算后，定点医疗机构将生育保险医疗费用信息，通过生育保险医疗费用审核结算系统上传。并将《北京市生育保险住院医疗费用结算单》、《北京市生育保险住院医疗费用清单》、《北京市生育保险住院医疗费用申报结算汇总单》、出院诊断证明等纸介材料，于每月1日至20日报区、县医疗保险经办机构审核结算。

五、住院医疗费用超过5万元的，定点医疗机构要将电子数据通过网络上传并将纸介材料报市医疗保险事务管理中心（以下简称市医保中心）审核。市医保中心应在20个工作日内完成审核结算。并将《北京市生育保险大额医疗费用审核单》返区、县医疗保险经办机构结算支付。

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六、区、县医疗保险经办机构收到定点医疗机构或单位申报的生育保险医疗费用后，应在7个工作日内完成审核结算。

七、区、县医疗保险经办机构将《北京市生育保险医疗费用支付通知单

（一）》和《北京市生育保险医疗费用支付通知单

（二）》交区、县的社会保险经（代）办机构支付医疗费用；将《北京市生育保险手工报销医疗费用支付明细汇总单》、《北京市生育保险手工报销医疗费用拒付明细汇总单》反馈给单位；将《北京市生育保险住院医疗费用支付明细汇总单》、《北京市生育保险住院医疗费用拒付明细汇总单》反馈给定点医疗机构。

八、用人单位在收到社会保险经（代）办机构支付的医疗费用后，应在7个工作日内发给职工本人。

附件2：

北京市生育保险医疗费用审核结算相关表单使用说明

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一、《北京市生育保险手工报销医疗费用申报结算汇总单》由各区、县医疗保险经办机构按表单式样印制。用人单位准确填写相关栏目后，由填报人签字，用人单位盖章。

二、《北京市生育保险住院医疗费用清单》、《北京市生育保险住院医疗费用结算单》、《北京市生育保险住院医疗费用申报结算汇总单》由定点医疗机构按统一格式计算机打印。

《北京市生育保险住院医疗费用清单》、《北京市生育保险住院医疗费用结算单》一式三份，一份向区、县医疗保险经办机构申报生育保险医疗费用时使用，一份交参保职工，一份由定点医疗机构留存。

三、《北京市生育保险医疗费用支付通知单

（一）、（二）》、《北京市生育保险手工报销医疗费用支付明细汇总单》、《北京市生育保险手工报销医疗费用拒付明细汇总单》、《北京市生育保险住院医疗费用支付明细汇总单》、《北京市生育保险住院医疗费用拒付明细汇总单》由区、县医疗保险经办机构按统一格式计算机打印。

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医保科工作年工作总结 篇5

暨2018年工作计划

2017年我科在医院领导班子的重视下，按照各级医保中心的政策及有关法律规定，我科本着“学习政策、理解政策、宣传政策、落实政策”的要求，积极开展各项医保工作，经过全院职工的共同努力，我院医保工作取得了一定的成绩。现将我院医保工作总结如下：

一、领导重视，宣传力度大

1、在2017年，为规范临床用药及治疗，控制医疗费用不合理增长，我院领导高度重视，成立由主管医保的副书记为组长，院各科职能科长为成员的医疗督导小组，建立健全了各项有关制度，积极宣传学习由各级医保局下发的文件精神，透彻理解各项医保政策。

2、积极利用医院为我们做的宣传版面，张贴新的医保政策和医保规定，张贴参保病人在我院住院花费及补偿的明细，让参保病人在我院明明白白住院。

3、结合周口市和川汇区医保中心关于“城乡居民困难群众大病补充保险”和“大病补充保险”的工作要求，做好版面宣传及宣传资料，努力做好“一站式”服务，让参保病人达到满意。

4、在院领导班子和各级医保中心的大力支持下，2017年8月份我们成功申请了“市直医保即时结算”和“市内无异地即时结算”两个项目，为医院的发展提供了有力的保障。

二、措施得当，规章制度严

1、为使医保规章制度的有效落实，积极组织由主管领导主持及院各科室负责人参加的政策学习会议，及时在宣传栏上张贴新的政策制度。

2、为了更好的落实医保制度，医院制定了医保定期查房制度，定期医疗服务（服务态度、医疗质量、费用控制等）检查制度，并进行定期考核，及时发现问题，及时解决问题。

3、今年我科人员未出现任何差错事故，全院医保病人无违规违纪现象。

三、改善服务态度，提高医疗质量。

1、我科室人员经常到各个一线临床科室及时传达新的医保政策和及时反馈医保中心对我院在审核过程中有关医疗质量的的内容，认真听取科室人员意见，及时沟通协调，争取做到全院人员都能够熟练掌握医保政策及业务，规范诊疗过程，做到合理检查、合理用药、杜绝大处方、人情方等不规范行为的发生。

2、狠抓医疗质量的管理，净化医疗不合理收费行为，提高医务人员的管理、医保意识，提高医疗质量为参保人员更好的就医环境。

3、在办理医保病人手续过程中，我科室人员积极的对参保病人讲解医保政策制度，各项补助措施，认真解答所提出的各种问题，努力做到参保病人的满意。

4、严格按照各级医保中心关于“困难群众大病补充医疗保险”和“大病补充医疗保险”的有关制度规定，及时落实好“一站式服务”平台、四、工作小结

通过我科室工作人员和全院人员的共同努力，认真工作，诚心诚意的为患者服务，圆满的完成了年初的各项任务。2017年收治城乡居民病人926人次，共计报补医疗费用4079650.44元，职工住院82人次，共计报补医疗费用503022.15元，大大减轻了参保人员的负担。

我院的医保工作在开展工程中，得到了各级医保中心和卫计委的大力支持，再加上医院领导的正确领导、全院医务人员的大力配合才得以顺利进行。2017年的工作虽然取得了一点成绩，但是也存在着很大的不足，如：科室个别人员对新的医保政策理解不透彻，给参保解释不到位，系统软件不能熟练掌握等，导致我们在工中比较被动，沟通协调阻力大。

在今后的工作中，严把政策关，从细节入手，认真总结经验，不断完善工作制度，规范业务经办流程，简化手续，努力更多更好的为参保病人服务，力争我院医保工作再上一个新台阶。

五、来年工作重点

1、加强就医、补偿等工作的管理优质化，建立积极、科学、合理、简便、易行报补程序，更好的方便参保病人。

2、做好各级医保中心的协调工作。

3、加强全院医务人员医保政策的宣传学习，定期对医务人员进行抽查考评。

4、树立窗口科室形象，进一步改善服务态度，增强与参保人员的沟通能力，努力做到参保病人的满意。

医保工作制度 篇6

1、认真贯彻执行《上海市基本医疗保险定点医疗机构管理办法》和《海市基本医疗保险定点医疗机构协议管理实施细则》，加强和完善基本医疗保险协议管理有关工作，不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供高效的服务。

2、根据市、区医保相关部门的政策法规要求，遵照《上海市基本医疗保险定点医疗机构协议管理实施细则》的文件精神，严格执行协议中的各项条例、制度、要求、有序的开展医疗保险工作。

3、有计划、有针对性的组织好各层次人员的医保培训工作。

4、结合医院医保总额控制，指导临床科室做好医保病人医疗费用的监督审核管理。定期检查相关政策的落实和执行情况。做到“五合理”合理用药、合理收费、合理治疗、合理住院、合理检查。

5、做好医保政策的宣传、为参保人员提供咨询服务、认真听取参保人员的投诉，发现问题及时处理，做好解释工作，热情服务，周到细致，礼貌待人。

6、熟悉本岗工作流程，对业务精益求精，提高为参保人员服务能力。

7、做好医保病人费用结算、统计及上报工作。时实调整价格。对医保病人的医疗收费，严格按照目录的医疗收费标准执行。

8、积极配合区医保办的审核、监督检查站工作，及时提供需要查阅医疗档案和相关资料

医保办工作职责

认真执行《上海市基本医疗保险定点医疗机构管理办法》和《上海市基本医疗保险定点医疗机构协议管理实施细则》的文件精神要求，自觉遵守国家法律法规，认真学习《中华人民共和国社会保险法》及上海市医保政策规定，以参保人员的利益为重、全心全意为参保人员服务。

1、负责医保政策、医保规定的宣传，定期组织全院参与医保工作人员不能医保相关知识和政策执行的准备率。

2、对数据库的维护与运作实施监管和指导，对医保执行医师申报标识码备案，按照执业限定权限、杜绝超专业执业范围的诊疗行为。

3、负责监管门诊、住院参保人员的用药，及时督促科室医生合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费。

4、审核、住院医保病人的身份证、医保卡、病历相符，住院符合收治标准要求，并有抽查记录和反馈。

5、严禁挂床住院，弄虚作假。门诊首诊医生要核查卡、册、人相符合，就诊开药，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；其中自杀、斗殴、吸毒、酗酒、交通意外、工伤、生育及职业病等住院者，均不享受医保刷卡结算。

6、严格执行《上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药

品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在自费项目同意书上签字确认。

7、严格执行基本医疗药品目录，诊疗项目目录和医疗项目目录，监督各科室医保病人的诊查、用药、处方、检查、治疗单等实行审核制。

8、病历书写须规范、真实、准确、及时。完整记录参保病人的体征、检查、用药、及住院病历。对各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。

9、热心为参保人员提供咨询服务，认真听取参保人员的投诉，发现问题及时处理并将处理结果记录备案。使经办机构、参保人员、医院三方满意。

10、定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时进行院内宣传、学习。

医疗保障管理规章制度和相应保障措施

1、充分发挥医院医保管理委员会的监督指导作用，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施、规范医疗行为，认真贯彻执行医疗保险各项 政策规定，按照医保协议规定履行相应权利和义务。

2、负责定期对医保范围的医疗行为进行考核、监督，对门诊处方、出院病历、出入院标准掌握以及出院带药情况进行定期抽查，考核，监测和分析。

3、严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范，病案管理和相关业务政策规定，合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费、合理住院。

4、采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，杜绝冒名住院，分解住院，挂床住院和其他不正当医疗行为。做好医疗保险收费项目公示，公开医疗价格收费标准。

医保档案管理工作现状及问题分析 篇7

摘 要：医疗保险档案是各级医疗保险经办机构所记录的最原始资料，真实地反映了参保单位和参保人员基本信息，记录着医保资金的的主要流向，是参保人参与医疗保险的凭证与依据，不仅对维护患者合法权益具有重要作用，对促进医疗保险事业的长远发展也有重要意义。鉴于此，本文认真分析了医疗档案管理中存在的问题和不足，并对相关的解决措施进行探究，以期为医疗保险档案管理人员提供借鉴。

关键词：医疗保险；档案管理；重要意义；问题及对策

医疗保险是维护参保群众身体健康的重要保障，医疗保险档案真实记录了参保单位和参保人员基本信息，是支付各种医疗保险待遇的重要依据，也是参保信息、待遇支付的唯一凭证。随着经济社会的快速发展和人民群众收入水平的逐步提高，城乡居民医疗保险参保人数逐年增加，医保档案管理的重要性也更加突出，管理中的许多问题和矛盾也开始暴露。如何认识医保档案的重要性，正确化解问题和矛盾，笔者结合工作实际，谈一些个人意见和观点，供参考。

一、医疗保险档案的重要性

1.医疗保险档案能够有效推进医疗保险工作的发展。医疗保险涉及面广，政策性强，业务管理繁杂，与之配套的医疗保险档案作不仅真实地反映了参保单位和参保人员基本信息，而且作为社保档案的重要组成部分，以各种不同的形式真实而客观的记载着医疗工作的每一个环节，对已完成工作信息进行归纳总结，对新开展业务的信息资料进行收集和处理，从而让人们正确认识和把握医疗保险工作的客观规律。

2.医疗保险档案为参保人员合法权益提供了保障。医保档案完整记录了每个参保者保费缴纳、待遇享受、记录信息变更等情况。有些参保群众既参加了基本医疗保险又参加了商业保险，医疗费需要两头报销，但由于相关资料准备不充分，往往需要事后到医保经办机构来调阅档案；另外，参保人员在办理医保退休手续时，经常需要调阅档案。如果我们不能准确及时提供档案，将会影响到参保人员的切身利益。

3.医保档案为领导科学决策提供了重要依据。随着经济社会的发展与进步，医疗保险的政策也在不断地调整完善，这些政策的制定、调整、完善都需要充分、完整、高质量的资料，领导在决策前准确掌握了第一手资料，才能作出符合实际、切实可行的科学决策。科学、规范的医疗保险档案包含着大量信息，能够为领导提供准确的数据统计分析，掌握医保基金的动向，有利于领导作出正确的决策。

二、医疗保险档案管理存在的问题

1.领导重视程度不够，从业人员业务水平不高。有些领导对档案管理的知识所知甚少，对档案承载信息的重要性认识不足，缺乏档案意识，对档案管理工作的支持力度不大。部分从业人员认为档案管理对自己没有多大的意义，对医保档案对参保人员的重要性认识不够，不能专心整理业务档案，有时甚至为了个人工作的方便，将一些档案资料随意存放，导致档案丢失或者损坏。从事档案管理的人员多数非专业出身，有的还是兼职，缺乏系统的档案知识，致使档案管理不规范，许多档案管理新经验得不到及时推广应用。

2.档案基础设施不配套，设备投入滞后。要提高档案管理的现代化水平，必须具备良好的硬件设施。由于医疗保险机构独立办公时间相对较短，多数借用他单位的办公用房，再加上“八项规定”严格控制办公用房面积，导致本单位办公用房紧张，有些单位甚至出现档案管理与其他科室合并使用办公用房，无法满足目前医疗保险档案管理的要求。

3.资料收集缺乏系统性，档案管理不规范。在医疗保险实施的初期，由于制度不健全、管理不完善，导致原始的档案资料从收集上就不够全面，后来虽然逐步的规范完善，但由于一些习惯思维的影响，仍有部分资料不能按规范要求收集存档。医疗保险档案内容不一、管理分类不清，导致不同地区在调案时难以一致起来，增加了参保人员的负担。

三、对策与建议

1.加强舆论宣传，提高各级重视程度。领导重视和支持是做好档案管理工作的前提，得到了领导的重视和支持，才能保证这项工作的顺利开展。要加强社会宣传力度，广泛宣传医疗保险档案工作的重要性，提高各级领导对医疗保险档案工作的重视程度，从而不断加大基础设施建设投入，切实解决存在的专业人员缺乏、资金不到位、库房紧张等现实问题，为提升医疗保险档案工作创造有利条件。

2.抓好队伍建设，提高档案管理水平。通过提高待遇，积极吸引专业人员从事医保档案管理工作。要经常加强业务人员的培训，努力为档案人员提供学习深造、交流锻炼的机会，重点加强对信息技术、档案保护技术学及文书学等专业知识的学习培训。按照制度认真细致地鉴别、收集、分类、整理，实行档案综合管理，对各种门类、不同载体的档案及有关资料实行统一管理，集中保管，始终把问题解决在档案归档之前，确保案卷质量。

3.完善硬件配套，提高信息化服务水平。传统的管理模式是工作人员手工收集、整理，工作量大，效率也低下，费时费力。信息化的快速发展，对档案工作提出了新的要求，要大力运用当代科技新成果和新手段，提高档案管理工作的效率和水平。首先要加强档案硬件设施建设，加大资金和技术投入，按照档案管理提档升级的要求，设置专门的档案室，及时补充更新相关电子设备，为档案管理创造良好的基础条件。充分利用计算机和内部网络在档案管理工作中的作用，将参保单位、参保人员、医疗待遇享受等档案信息数字化，建立完善医保档案信息管理系统，满足个人信息查询、医保政策查询和完整的办事流程查询等需要，实现医保信息的共享，这样既减少了档案管理人员的工作量，提高了工作效率，也为查询档案人员提供了更优质、更快捷的服务。

参考文献：

[1]郑海伟.浅谈如何促进医保档案管理工作规范化.才智.2015（12）.

[2]袁燕.新时期医疗保险档案的管理探究.长江人学学报自然科学版：医学（下旬），2014（36） .

[3]张桂云. 新形势下强化医疗保险档案管理的对策探究.办公室业务，2013（05）.

作者简介：邓永新（1974-），男，汉族，本科学历，青州市居民医疗保险管理中心，研究方向：居民医保档案管理。

医保工作制度 篇8

1、在分管院长的领导下，全面负责本院医保管理工作并制定相应的管理制度、计划并及时汇报和进行总结；

2、检查临床各科医保管理制度的执行情况；对医保病人的医疗收费，严格按照目录规定的医疗收费标准执行；

3、掌握和了解医保病人的入院、出院标准，对医保病人的转诊、转院条件进行审核；

4、负责医保政策的宣传和解释；

5、负责和医保中心进行门诊费用核对；

6、负责将病人在医院发生的费用按相关规定草算或直算；

7、努力学习，刻苦钻研业务，掌握核算办法、核算比例及不予补偿及自付项目的范围，熟悉实施方案和各项制度；

8、对待门诊病员做到礼貌、热情服务。遵守规章制度和劳动纪律；

9、完成院领导交办的其他工作。

医 保 奖 惩 制 度

为了更好地贯彻执行医疗政策，把医院医保工作做得更好，根据医保工作情况，特制定如下考评奖罚制度：

1、乙类药品、自费药品未征求病人同意、未签字者，每例罚款20元；

2、杜绝挂床住院和冒名顶替住院现象，违规者，每例罚款50元，如科室杜绝了冒名顶替住院情况，每例奖励50元；

3、抗生素使用合理：不合理合使用药效相同的药物者；同时使用两种或两种以上昂贵抗生素；每例罚款20元；

4、出院带药未上医嘱，超标准带药的，每例罚款20元；

5、未及时开具诊断建议书，造成病人未经医保办审核住院的每例罚款50元，并承担相关责任；

6、住院病人满意度调查<85%，罚款100元，>95%以上奖励100元。

7、将不属于基本医疗保险支付范围疾病纳入医保，每例罚款50元。

医保领款人签字制度

1、对于直算患者补偿款由本院出纳发放。

2、医保补偿款原则上应由患者本人持有效证件（医保本、IC卡、身份证）及相关单据前往医保办公室进行核算后领取；

3、工作人员核对其医保本、IC卡和身份证无误后，由本人签字领取，并填写身份证号和联系电话；

4、患者本人因故不能签字，可在核对其相关证件后，以印鉴代替签字，并填写身份证号和联系电话；

医保科工作计划 篇9

众所周知，“以收定支，略有节余；上月预缴，下月支付”是医保基金的运作原则，医保科工作计划。如果基金不能及时足额征缴到位，保支付将成为一句空话。强化医保基金征缴，加大扩面力度，增强互济功能，确保基金征缴率达到100%，是医保工作永久的追求。根据《试行办法》确定的医疗保险覆盖范围，我们计划在明年除了目前暂不具备条件的少数企业外，把所有机关事业、企业单位和职工都纳入基本医疗保险，进一步扩大受益面，在明年年底实现参保职工1.3万人的任务，强化基金征缴，力争达到95%以上的收缴率。首先，以优质的服务，热忱的态度取得参保单位的支持和理解；其次，依靠法律和行政手段，争取到各部门领导的重视；同时加大宣传力度，广泛利用电视、报刊、小手册等宣传工具，引导广大职工关心医保工作，使大家明白只有尽了缴费义务，才能享受医保权利，只有尽了义务，才能维护自己的合法权益。而且，我们还设想，能否争取在明年将医保金的征缴工作列入县政府与各单位签订的“双文明目标责任状”?要求银行按国务院77号文件，执行“见单付款，强行扣款，免签协议、托收承付”的社保费征缴原则，并使之成为各单位全年工作目标管理考核的重要组成部分，以减少征缴阻力；政府是否能运用行政手段，对有能力缴费而不积极缴费的单位，在评先、评模、晋职工作中，实行一票否决？以提高各单位负责人对医保的重视；是否能在每年的工作评比时，请县委督导室、县政府办、县人大办、县政协办、县纪委、县财政和审计部门委派专人带队到各参保单位进行督查？以强化基金征缴，增强扩面工作的推进力度。

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2、继续重视培训工作，举办医保业务培训班

医疗保险涉及面广，其业务流程是三大保险中最为复杂的，稍有不慎，就会给广大参保职工带来诸多不便，加重患病职工的痛苦。为此，明年将继续重视培训工作，组织各参保单位的保险联络员、各定点医疗机构的有关人员，计划举办2—3期的业务培训班，培训一批懂政策，懂管理、会操作的业务骨干，以适应基本医疗保险制度建设的需要。

3、不断完善医疗保险计算机管理系统

医疗保险因其庞大的数据库系统及繁多的操作规程，离不开有效的计算机管理。可以说，建好计算机网络系统是医保工作得以开展的基础。由于和定点医疗机构网络开通时间还不长，还没有形成一套完备的管理体制。在明年的工作中，我们将不断探索，不断完善计算机管理系统，为确保各项管理工作万无一失打好牢固的基础。同时，将巩固网络建设已有的成果，各种单据打制、财务管理、个人帐户划拨实现全微机操作，确保每个参保职工的IC卡数据准备无误，达到与定点医疗机构的帐务结算数据网络传输的目标，以减轻医保财务和医疗机构财务的工作负担。

4、继续加强医疗监管，杜绝基金流失

为维持医保基金的收支平衡，合理控制医疗开支，确保广大参保人的基本医疗需求，我们将不断探索，强化医院医疗监督管理的方法。一是会同有关职能部门，对全县15家定点医疗机构进行定期和不定期的执法检查，通过向社会公布定点医疗机构医疗费用发生情况和药品价格信息，建立医药专家委员会、聘请义务督查员等措施，对定点医疗机构和定点药店进行舆论和社会监督；二是对违规的定点医疗机构和定点药店，依据协议落实违约经济责任，责令其限期整改，直至取消定点资格；三是计划开办一家药品超市，通过市场调节机制来平衡药价，工作计划《医保科工作计划》。

5、协助医卫部门做好“三改并举”工作

医疗保险工作是一项巨大的社会系统工程，必须加强与医卫部门的工作配合，协同行动。我们将按照上级要求，坚持三项改革的总目标不动摇，坚持加快医疗保险改革步伐不动摇，坚持加强医疗服务管理不动摇，进一步加大组织协调力度，争取医卫部门的支持，以形成全力，及时解决改革过各中的各种问题，确保城镇职工基本医疗保险制度的改革与医药卫生体制改革同步推进、健康发展。保证基本医疗保险基金的使用效率，减少参保人员不必要的费用支出和负担，真正达到以比较低廉的费用使参保人员得到比较体质的医疗服务。

6、加强基本医疗保险基金的管理和监督，用好职工的“活命钱”

我们将继续坚持做好职工基本医疗保险基金纳入单独的社会保障基金财政专户和实行收支两条线管理，以加强医疗保险基金财务管理，防止挤占挪用，保证基金全部用于保障职工的基本医疗。同时加强基金的支出管理，坚持量入为出，确保基金的收支平衡，不出赤字。

7、解决群众关注的热点问题，让利于参保职工

关于起付标准和自付比例过高的问题。作为县级医保经办机构，我们只是上级政策的执行者，无权对国家政策、规章制度作修改，但我们会积极向上级汇报反映，解决报付比例偏低的问题，让利于患病职工。一是将现行600元的住院起付标准适当降低100元左右；二是积极争取县政府出台《公务员医疗补助办法》。《补助办法》出台后，根据省政府文件精神，那么公务员的个人医疗负担就能大大减轻。如长沙市就作出规定，公务员住院的起付标准，补助30%，公务员的医疗费分段计算的个人自付比例，几乎能减少一半；特殊病种门诊的个人自付部分，也能补助50%。我们将积极争取县委、县政府拿出可行方案，来满足参保公务员的医疗需求。三是对癌症等特殊病种病人和进入大病互助的住院病人在进入上级医院治疗时，可在现行规定的基础上，提高10%的支付比例。四是制定最低报付限制线，即统筹基金报付率低于50%的，按50%进行费用报付。五是不断完善医保政策，减轻患病职工的个人负担，减化住院审批等程序。请输入关键字 21read.com

8、持之以恒地做好宣传工作

医改是各项改革中最难的一项改革，政策内容多，涉及面广。因此，必须充分利用各种媒介进行宣传，使更多的人了解改革的意义、必要性，理解改革，支持改革。明年我们将继续组织一系列通俗易懂，群众喜闻乐见的宣传活动，大力做好宣传工作。充分利用各种新闻媒体进行长期的宣传解释工作，把各级领导、兄弟部门、医院院长、新闻记者都请来帮助我们进行宣传，使改革的宗旨和政策家喻户晓，争取最广大职工对改革的理解和支持。

医保工作意见 篇10

随着信息技术的迅猛发展，我国许多医院都实现了计算机信息化管理。我院早在10年前就启用了计算机信息系统进行全院各项临床相关工作的管理。但是，随着我院的不断改革发展，就医人数的不断增多，医疗设备不断更新，医院管理更加复杂和困难，对医院管理的科学性要求越来越高，医院也面临着信息化建设和管理的新问题，以前使用的旧系统已经远远不能满足现代化医院管理的需要，不能适应医院现代化管理。

为了适应改革发展的需要，我院于今年10月正式启用功能更加合理、完善的新信息系统，以适应我院各项快速发展的临床工作。我医保科以医院计算机信息化系统更新升级为契机，加强我院信息化医保管理工作。但如何能够将医院新的信息系统与医保系统结合起来，减少不必要的手续，方便患者就医，规范医师的合理的医保用药是迫切需要解决的问题。

我院旧系统中出现的医保管理问题：1、由于医院所收治的参保患者的种类较多，有城镇职工医保、居民医保、学生医保、工伤保险、生育保险、离休人员医保、特殊病门诊医疗、外地医保以及新型农村合作医疗保险等，而旧系统中无法及时体现各类医保的具体资金、政策要求，给医务人员在医保政策执行方面带来诸多的困难，而且医务人员日常工作繁忙，很难深人学习并掌握。2、未建立我院与医保机构快速有效的沟通机制，未能使医保机构及时了解我院医保执行情况，使医保审批等相关业务时间过长。3、没有建立各种医保价格项目对照，不能根据各种医保管理中心提供的数据进行医保项目价格导入。

经过对以上的医保管理中的不足进行分析，我医保办结合我院信息化改革和医疗保险制度改革实际情况设计规划出了一整套比较完善的医保信息化系统。

新的医保信息管理基本构成：

费别性质管理：在新系统中，入院的病人栏目会明确显示其费别性质，如自费、新农合、市、区直居民医保职工医保、外地医保等。目的主要是为临床提供方便。临床医师和护士可根据患者费别性质进行治疗、健康宣教、查看住院押金交款情况及报销方式等。

患者费用审核：按属性区分各种医保，如新农合、市、区直居民医保职工医保等。各种性质医保费用主要分为已结算费用和未结算费用。针对未结算费用的管理 ，主要是从住院病人在住院期间的费用管理。医院要每天提供给住院病人费用清单，收费透明度提高。此外，还要建立医保病人预交款预警机制，对于拖欠费用的住院病人发出警示，这在很大程度上可以降低医院的经济损失。对于已经结算的费用要以月为单位进行上报，包含拒付费用的管理，上报以报表的形式完成。还要定期对拒付费用进行原因分析和统计，加强管理，降低拒付费用出现的概率。

医疗费用审核：费用审核是对住院患者的医疗总费用进行复核，在患者出院结算前对其住院费用的合理性进行的检查和确认，防止费用的漏收和错收。具体方法：首先由各临床科室的护士对出院患者的费用进行初步确认，然后将出院病历及医嘱在系统中提交送审核办审核。审核员在系统的费用审核窗口录入患者的病案号进行补划价或冲负账，审核后对患者的医疗费用进行冻结。同时，审核员通过此系统对患者的费别性质进行错误修改，所登记和修改的信息都记录在案，以便随时查询。通过此方式，有效提高审核员的工作效率，减少患者对医疗费用的投诉，提高对医院的信任度，避免科室漏医嘱、漏计价等情况，降低医院的损失。

医保项目对照：系统建立各种医保价格项目对照。根据各种医保管理中心提供的数据进行导入，通过审核员对每个项目进行确认后对照。对限用药品在患者结账时根据病情进行对照调整，避免患者利益受损，有效降低医保管理中心扣款。

药品提示信息：对于医保政策的复杂性、管理机构的多重性和参保人员待遇类别的多样性，各医疗机构对药品自付比例政策相对不够统一。不管是医生还是患者都很难全面掌握医保政策，也无法时刻记住每种医保药品或诊疗项目的医保属性和自付比例，容易使患者利益受损。药品信息维护系统可根据各医保中心提供的数据进行更新维护，实现医生在操作界面开具各种类型的限制性项目时，系统自动给予提示，能辅助医生调整方案，同时按照提示告知患者自付比例并签好同意书。此系统的应用提高患者对药品报销比例的知情权，改善医生的违规用药，减少医保管理中心的扣款，并最终缓和医、保、患之间的矛盾。

药品实时监控：该功能能根据各医疗保险机构提供的《药品目录》和政策规定进行设定，系统自动对医师用药情况进行不同类别的医保情况统计。药品信息的维护更新给临床医师带来便捷，使其更能有效、准确的区分各类医保药品自付情况及限用范围。规范医师的医保用药，减轻患者自付比例，减少医保中心扣款，为临床各部门提供及时有效的数据源。

统计上报 ：完成于市医保、区直医保的信息系统对接，建立我院与医保机构快速有效的沟通机制。依靠我院新的信息系统，根据单位时间，一般为一个月，将各类医保病人的结算单据绘制成报表，上传到各级医保管理机构，以此来保证医保费用的支付，要对双方的报表进行核对，保证其准确性。

医保拔付费用和拒付费用管理：强化对医保拨付费用的申请及实际拨付、缓拨及拒付费用的登记与管理，在医院医保病人费用总额或总人数超标时候，系统能自动提示，以便临床医师、护士，及医保办采取措施进行适当调控。尤其是对拒付费用更应该加强管理。对拒付费用的类型，相关原因分析在全院通告上发布，提醒临床科室注意该类情况，避免再次发生。

我院的新系统在今年10月正式运行以来，在我医保办、信息科和临床科室的共同努力下，在对市、区直职工、居民医保、铁路医保、新农合的各项信息管理上实现了医院对参保患者进行信息化、网络化管理，提高了医保办对我院各项医保管理的科学性、有效性。医院的新的计算机网络化管理将大大改善患者的医保就医流程，促进医保改革的发展，使医保就医变得更加方便快捷。然而，由于医保信息化工作是一项复杂的系统工程，还是会存在一些新的问题和新的情况，但我们将不断探索完善相关信息功能，确保我院医保管理工作科学发展。

参考文献

[1]孙良仁.总额预付制度下医院医保管理实践及效果分析[J].《医学理论与实践》2013，26（21），2936-2937.

[2]赵艳丽.浅谈计算机技术在医院信息化管理中的运用[J].《内蒙古中医药》2013，23，50.

（作者单位：1.广西医科大学附属肿瘤医院乳腺科；2.广西医科大学附属肿瘤医院医保科）

医保工作思路 篇11

对接下来的医保工作上，进行的工作计划如下：

一、加强医保政策院内宣传。医保办作为连接医保中心和医生的中间环节，在向医生传达医保中心政策的时候，遭遇百般不理解。其实，不理解的根源是不了解。尽管医保政策复杂，但是作为医院医保管理部门，必须将政策化繁为简，做好正确的医保政策的解读，更好的为临床科室服务和宣教，将重点政策圈画出来做重点讲解，并汇编成小册子或图发放部门员工熟读熟记，且需要定时考核，让他们都成为政策的宣传员。医生一定要熟悉与本院有关的医保政策，才能开展与参保人医保政策的相关工作。

二、要保证医保办工作质量，也是需要定时和不定时的自查，只有做好自查才能主动发现问题和解决问题，也需临床的配合，发现些什么问题能及时提出与探讨，以免问题积重难返。针对一些住院时间比较长、费用比较高的患者进行重点监控，对药品费用高的跟进病例的治疗情况，并及时沟通提示。医保办同时加强自身体素质提高，从运行病例或与患者沟通情况发现医生套用报销病种的问题，前期只是向CEO汇报与财务主任沟通，后期在医务群通报并请CEO处罚。同时思考怎么能发现医保管理中的问题，怎么找到提高自身业务水平的方式方法。

三、医保问题沟通与培训。每日交班会上与医务沟通最近发现的问题商讨解决，每月大交班会上补充医保知识。一个季度医保培训一次。

四、制定医保定期与不定期查房制度，确保无挂床现象。如患者因事离院，必须写请假条，要是在工作人员不知情的情况下离院出去办事，查知后需给患者发短信告知患者赶紧回来，此举可以给医院降低风险，并且能留存证据是患者自主离院，且医务人员不知情，工作人员已发短信劝告患者赶紧回院，如该患者在住院期间离院发生事故，此短信也能作为证据，也是自身的保护伞。

五、加强与医保局的联系、沟通、政策、业务事项多请示，多学习。政策及要求及时认真落实。各项指示认真执行。

医保科工作总结 篇12

在医保科古院长的指导和帮助下，我对医保科的工作有了一定的了解，工作上, 认真履行岗位职责，严格要求自己，始终把工作的重点放在严谨、细致、扎实上； 工作中，以制度、纪律规范自己的一切言行，严格遵守各项规章制度，谦虚主动接受各位老师的意见，不断提高自身素质，较好地完成了工作。现将工作情况作总结如下：

(一)不断加强学习，努力提高自己的工作能力。认真学习了医疗保险相关的政策、法规。刚开始到医保科的时候，当有病人来询问时，我感到非常的苦恼，感觉自己帮不上什么忙，在院长的帮助和指导下我翻看的了大量医疗保险制度相关的文件，我认真的做记录、不停的总结和记忆，对日常咨询事宜有了一定了解，也知道了怎样解释了，病人咨询时不再是一问三不知。努力丰富自己、充实自己、提高自己。同时积极参加科室的各种政策学习交流，通过实践有效地提高了自己的工作能力。

医保工作意见 篇13

（2015年10月19日浙江省十二届人大常委会第六十次主任会议研究通过）

省十二届人大常委会第二十三次会议审议了《浙江省人民政府关于全省防洪排涝工作审议意见处理落实情况的报告》。常委会组成人员认为，经过一年来的整改，省人大常委会第三十四次主任会议讨论通过的《关于全省贯彻“五水共治”战略决策推进防洪排涝工作情况报告的审议意见》大部分得到落实，并取得了明显的成效。但是，必须看到在不少地方还存在部分河流缺少流域性控制性工程、主要平原排涝能力有待提高、城市防洪排涝工程建设亟待加强、小流域缺乏系统治理等问题，防洪排涝任务依然十分艰巨。为继续推进这项工作，现提出以下意见和建议。一、进一步强化规划引领，统筹推进防洪排涝工作。要按照尊重规律、科学治水、疏堵结合和“给洪水以出路”的指导思想，认真做好我省“十三五”防洪排涝工程规划编制工作，并继续编制和完善流域综合规划、专项规划、城市排涝规划等，建立完整的规划体系。着力提高规划编制的科学性，强化规划的刚性约束，引领、推进防洪排涝工作。二、进一步加大重点防洪排涝工程建设的推进力度。省有关部门要掌握情况、针对问题，剖析原因、分类施策。对需要列入国家的重点项目，要加强与国家有关部门的沟通协调，完善相关配套政策，加强要素保障，争取国家早日批复和加快建设；对列入省重点工程的项目和跨行政区域的项目，省有关部门要统筹协调，简化审批程序，加强检查指导，推进项目加快建设。在抓建设进度的同时，要把工程质量放在第一位。切实加强项目全过程的监管，使这些民生工程发挥最大的作用。三、进一步重视小流域的治理和山塘水库除险加固。要总结小流域治理的经验和教训，调整思路、统筹规划，实行综合治理，把工程措施、生态修复与美丽乡村建设结合起来。按照整体规划、全流域治理的要求，一条一条地抓好治理工作，逐步消除山洪、泥石流等隐患。同时，要加大山塘水库特别是“屋顶山塘”的治理力度。省财政对山区、海岛山塘水库除险加固和小流域治理任务重的县（市）要给予更多的扶持。四、继续统筹做好姚江流域防洪排涝工作。要围绕提高姚江流域防洪排涝能力的目标，加快实施已经部署的六大工程。省有关部门要加强统筹协调，帮助宁波市做好姚江东排二通道的科学论证、规划制定等工作。督促、推进姚江流域沿线各市、县团结治水，切实加快把姚江治理好。以上意见，请省政府研究处理。

医保工作计划 篇14

二、推进新农合异地就医结报工作，建立异地就医(跨省即时结报系统对接)转诊制度，构建良好的就医秩序。规范新农合跨省就医联网结报转诊流程和信息交换工作。

三、加快确定承办我县大病保险公司的商业公司，开展大病保险补偿。

四、加大健康脱贫工作实施进度。

五、加强城乡居民医保宣传工作。一是把握重点，以农民受益实例为重点，开展宣传;二是创新方式，多用新颖、独特、老百姓喜闻乐见的手段开展宣传。

六、以项目为抓手，进一步推进城乡居民医保制度发展。

一是进一步加快城乡居民医保支付方式改革，强化定点医疗机构医药费用的自我约束控制机制，规范定点医疗机构服务行为，保障城乡居民医保基金安全稳定运行;二是按照国家、省、市级文件精神，全面开展我县城乡居民医保支付方式改革工作，大力推进城乡居民医保门诊、总额预算管理，积极探索县域医联体总额预算，同时积极扩大城乡居民医保按病种付费临床路径管理试点工作，实施城乡居民医保按病种付费、按床日付费等支付方式改革工作，切实减轻重大疾病参合患者的经济负担。

七、进一步加大监管力度，防止城乡居民医保基金流失。

一是继续实行定期检查、不定期抽查相结合的方式加强对各定点医疗机构住院病人的监管;二是加强对医疗服务行为的监管，防止医疗机构为增加收入而拖延疗程、增加用药品种、增加检查项目、延长病人住院时间等做法;三是定期向县城乡居民医保管理、监督委员会汇报监管工作情况，取得其工作上的支持。四是完善公示制度，做到公开透明。在乡镇卫生院和村卫生室设立城乡居民医保公示栏，将参保居民住院医疗费用的补偿情况，包括患者的基本情况、住院时间、住院总费用、可报费用和补偿金额，以及城乡居民医保有关政策、监督举报电话、群众意见与反馈等内容进行严格公示，每月公示一次。

八、再接再厉，全力做好20xx年城乡居民医保筹资工作。