二甲医院规章制度目录

二甲医院规章制度目录（精选10篇）

二甲医院规章制度目录 篇1

●手术室工作制度 ●手术室查对制度 ●消毒隔离制度

●手术病人安全管理制度 ●不良事件上报制度 ●交接班制度

●手术物品清点制度 ●手术器械物品管理制度 ●手术参观管理制度 ●术前术后病人访视制度 ●手术室卫生清洁制度 ●手术室输血工作制度 ●抢救工作制度 ●手术标本管理制度

●手术室与临床科室沟通制度 ●一次性手术用品的使用规定 ●体位摆放制度 ●更衣室管理制度 ●手术室护士长职责 ●手术室器械护士职责 ●手术室巡回护士职责

●手术室值班护士职责（含夜班）

●内镜的清洗方法与步骤

●内镜消毒技术规范

●手术室无菌技术

●手卫生规范

●手术病人预防压疮常规

●特殊感染病人手术室的处理

●手术间终末处理常规

●手术室洁具处理要求

●消毒液使用常规

●手术室保洁工作要求

●手术室护士职业防护措施

●手术病人预防低体温常规

●手术室急危重症抢救及监护

●手术室质量控制管理小组成员及职责 ●手术窒接诊手术病人工作流程

●洗手护士工作流程

●巡回护士工作流程

●标本送检工作流程

●供应护士工作程序

●手术室对接车的使用流程

●患者坠床与跌倒报告与伤情认定制度和程序 ●病人安全管理制度

●住院患者坠床、跌倒的预案及工作流程

●患者坠床、跌倒等意外事件的相关制度 ●管道标识管理制度

●腕带使用管理制度

●护理风险及压疮风险评估与报告制度 ●院内关键科室间的患者转接流程

●住院患者身份识别、转接与登记制度

●转科交接登记制度、交接程序和身份识别措施 ●医务人员职业暴露处理流程

●穿针带线法

●铺无菌台法

●穿手术衣技术（背遮式）

●手术体位摆放技术操作常规

●胆囊切除术的手术配合●胃大部切除术的手术配合●右半结肠切除术的手术配合●腹股沟斜疝修补手术配合●阑尾切除术的手术配合●甲状腺次全切除术的手术配合●大隐静脉高位结扎术手术配合●肾切除术的手术配合●肾上腺切除术的手术配合●前列腺摘除术切除术的手术配合●食管癌切除术的手术配合●肺叶切除术的手术配合●经口鼻蝶窦入路垂体瘤摘除术手术配合 ●经鼻入路垂体瘤摘除术手术配合●开颅手术配合●全子宫切除术手术配合●卵巢囊肿剔除术手术配合●阴式子宫切除及阴道前后壁修补术的手术配合 ●静脉输液（静脉留置针技术）

●外科手消毒

●无菌技术

●高频电刀使用操作规程

●腹腔镜操作规程

●双极电凝操作规程

●气压止血带操作规程

●C-臂X线机使用操作规程

●手术中发生火灾的应急预案及程序

●手术中突然停水的应急预案及程序

●手术中突然停电的应急预案及程序

●手术室中急用手术器械的应急预案及程序 ●多台急诊手术等突发的应急预案及程序 ●手术室接诊手术病人流程

●手术室静脉输血工作程序

二甲医院复审护理需备材料目录 篇2

一、确立护理管理组织体系 5.1.1.1 【C】医院准备：

1、建立院长领导下的护理管理组织

2、至少一年两次专题研究护理工作，并有记录。

3、建立各层次管理人员的职责。①护理质量管理小组的职责 ②护理部主任的职责 ③护理部主任的职责 ④护理部干事的职责 ⑤护士长的职责

科室准备：涉及人员熟悉并履行职责

【B】医院准备：有对护理部人员及护士长考核记录 5、1、1、2 【C】医院准备：

1、“十二五”护理发展规划

2、护理部2011～2013工作计划

科室准备：

1、护士长有2011～2013工作计划。

2、护理人员知晓规划与计划的主要内容。

【B】医院准备：

1、有保障落实护理工作长期规划和计划的措施

2、护理质量安全管理委员会护理工作进程会议记录

3、护理部对每季度或半年有工作总结报告

【A】医院准备：2011～2013年的护理工作会议记录（会议的主题、汇报工作情况、工作中存在的问题、讨论解决方案、下阶段工作的重点）5、1、2、1 【C】医院准备：

1、建立护理垂直管理体系的工作方案

2、护理部主任、病区护士长二级管理（聘任文件）

【B】医院准备：

1、二级护理管理体系图

2、护理管理人员工作考勤表

【A】医院准备：

1、《关于成立护理日常工作协调组的通知》

2、半年一次护理工作协调组工作联席会会议记录（成员、工作汇报）

5.1.2.2 【C】医院准备：

1、《护理人员执业准入制度》。

2、《护理人员岗前培训制度》。

3、《护理人员继续教育制度》。

4、《护理人员业务学习制度》。

5、《护士分层级管理制度》

6、《护理人员职业暴露防护管理制度》

7、《护理人员独立值班准入管理办法》

8、《特殊岗位护理人员准入管理办法》

9、护士执业证书管理规定

10、护理会议制度

11、《护士条例》

12、护士管理办法

13、病房管理制度

14、分级护理制度

15、查对制度

16、护士交接班制度

17、危重患者抢救制度

18、护理不良事件上报制度

19、护理工作管理制度 20、在岗护士培训制度

21、消毒隔离制度

22、护理人员上岗着装规范

23、护理查房制度

24、特殊科室护士配备标准及资质要求

25、家属座谈会制度

26、护理会诊、疑难病例讨论制度

27、护理质量安全管理和持续改进制度

28、护理人员考核制度 科室准备：

1、换药室管理制度

2、治疗室管理制度

3、执行医嘱制度

4、病房物品保管制度

5、病房药品管理制度

6、护理文件书写管理制度

7、患者出院、入院、转院、转科护理工作制度

8、住院陪护探视管理制度

9、重要操作前后告知制度

10、静脉留置针准入制度

11、PICC穿刺准入制度

12、电除颤技术准入制度

13、造口护理准入制度

14、输液／微量注射泵使用技术培训准入制度

15、呼吸机使用准入制度

16、三腔管使用准入制度

17、危重病人护理安全措施

18、护理风险评估制度

19、误用风险药品管理制度 20、护士意外伤害管理制度

21、患者外出检查的安全管理制度

22、围手术期护理质量管理制度

23、预防输血反应与输血错误管理制度

24、急、危、重症病人报告制度

25、健康教育制度

26、实习、进修生管理规定

27、急诊科工作制度

28、重症医学科工作制度

29、手术室工作制度

30、消毒供应室工作制度

31、血液净化室工作制度

32、产房婴儿沐浴室工作制度 【B】

医院准备：

1、《护理岗位资质准入人员名单》及执业证书复印件。

2、独立值班护士考试考核材料：申请表、理论和技能考试成绩、证书复印件。

3、特殊岗位护理人员准入材料：申请表、专科理论和技能考试成绩、专科培训证书复印件 3、2011、2012、2013年医院护理人员培训计划 4、2011、2012、2013年全院护理大讲座目录

5、护理部培训督导记录

科室准备：

1、执业证书，填写申请表，专科培训证书

2、有护理讲座业务学习笔记

5.1.3.1 【C】医院准备：

1、建立护士岗位责任制整体护理的工作方案与具体措施

2、护理人员分级管理档案（护士N1、N2、N3、）

科室准备：

1、护理人员熟悉掌握整体护理工作方案的内容

2、按各科室护理工作特点制定护理人员岗位职责，护理人员知晓本岗位职责的要求

3、科室执行护士分层级管理方案。

4、科室按护士层级排班，落实岗位责任制。

【B】医院准备：护理部督导检查的结果反馈和整改意见（每季度一次）。

科室准备：

1、科室自查、分析、整改记录（每季度一次）。

2、责任制整体护理工作规范明示上墙

【A】

医院准备：

1、责任制整体护理工作开展前后患者满意度调查汇总表

2、护理部督导检查的结果分析记录 5.1.4.1 【C】

医院准备：

1、《护理管理目标》。

2、各项护理质量控制标准。科室准备：

1、科室护理管理目标完成指标。

2、护理人员知晓上述内容并落实质量标准 【B】

医院准备：护理部对护理管理目标及护理质量的评价与分析。科室准备：

1、护士长知晓工作职责

2、各科制定科室工作计划

3、各科护士长对护理管理目标及护理质量的评价与分析。【A】

医院准备：

1、护理部抽查科室管理记录 5.1.4.2 【C】

医院准备：

1、《护理常规》。

2、《临床护理技术操作规范》。

3、《基础护理操作技术》DVD光盘

4、《护理工作制度、流程及应急预案》。

5、护理部培训考核记录。科室准备：

1、病区护士培训考核记录

2、护理人员知晓上述内容并落实核心制度、护理常规等 【B】

医院准备：

1、病区《护理培训手册》及考试试卷

2、全院护士定期考核并存档

3、科室、护理部督导检查及整改。【A】

医院准备：

1、病人满意度调查结果及分析（满意度提高）

2、不良事件发生率降低（详见不良事件汇总分析表）5.1.4.3 【C】

医院准备：

《护理常规》中有《专科护理》 科室准备：

1、科室护理人员培训考核记录

2、护理人员知晓上述内容并落实护理常规.【B】

医院准备：《护理常规》（2011年修订）【A】

医院准备：

1、护理部督导检查记录（待完善）。

2、护理新项目护理常规

3、专科护理常规考核培训记录 5.1.4.4 【C】

医院准备：

1、关于医院规章制度、岗位职责、操作常规变更审批规定（红头文件）。

2、关于修订护理规章制度、护理常规、操作规范的批准决定（红头文件）。

3、相关制度手册有实施、修订标识。【B】

医院准备：

1、护理部培训考核记录

2、落实实施 科室准备：

1、病区培训考核记录

2、护理人员知晓制度与规定。【A】

医院准备：护理部抽查记录 科室准备：科室落实规章制度 5.1.4.5 【C】

医院准备：

定期护理管理制度培训

1、护理人员培训计划

2、全院护理人员培训考核记录。科室准备：

1、病区专项考核登记

2、护理人员知晓相关制度 【B】

医院准备：护理部检查记录 【A】

医院准备：护理部抽查总结

二、护理人力资源管理 5.2.1.1 【C】

医院准备：

1、《护理人员管理规定》。

2、《护理岗位说明书》。

3、护理部考核记录。科室准备：

1、病区考核记录。

2、护理岗位工作标准 【B】

医院准备：

1、全院护理人员信息表

2、护理部考试记录

科室准备：科室上报绩效考核结果 【A】

医院准备：

1、考核优秀人员名单。

2、护士考核情况汇总 5.2.1.2.【C】 医院准备：

1、《护理人员执业准入制度》

2、《护理岗位资质准入审批表》

科室准备：病区护理人员培训考核记录 【B】

医院准备：

1、《护理岗位资质准入人员名单》

2、《护理岗位资质准入审批表》

3、护理部考核记录 【A】

医院准备：

护理岗位资质准入管理持续改进记录 5.2.1.3 【C】

医院准备：

1、《护理人员岗位说明书》

2、《人事代理人员工资福利待遇》。3、2011～2013年聘用制职工工资明细。

科室准备：护理人员知晓本岗位资质与履职要求 【B】医院准备：聘用制人员合同期满考核表

【A】医院准备：聘用护理人员薪酬满意度调查结果及分析 5.2.1.4 【C】医院准备：

1、《职工福利待遇制度》

2、护理人员奖金发放、福利发放、加班费发放明细表

3、护理人员离职率统计表

【B】医院准备：财务部门各种薪酬、福利待遇、社会保险发放表 【A】医院准备：

1、医院对薪酬和福利做过满意度调查

2、护理人员离职率统计表 5.2.1.5 【C】医院准备：

1、《医务人员职业安全防护制度》（医务部、感染办、护理部联合)

2、《医务人员职业暴露管理的有关规定》

3、《关于对本院职工医疗费用照顾的暂行规定》 科室准备：护士知晓上述规定内容 【B】医院准备：

1、职业健康监护查体结果报告书

2、医院护理人员查体名单（院感办准备）科室准备：科室个人防护用品配置清单 【A】医院准备：

1、监测报告

2、体检报告书

5.2.2.1 【C】医院准备：

1、全院护理人员分布表、床护比。

2、护理部制定护理人员调配方案

科室准备：病区护理人员排班、分工表。【B】科室准备：

1、病区护理人员排班表

2、每位护理人员平均负责病人数≤8人，体现能级对应。

【A】科室准备：每位护理人员平均负责病人数≤6人，体现能级对应。5.2.2.2 【C】医院准备：

1、科室、护理部有《护理人力资源调配制度》

2、护理人员调配记录，体现调配事由，如：群体烧伤，重大车祸等情况人员调配。

科室准备：护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。【B】医院准备：

1、机动护士名单

2、机动护士培训计划

3、机动护士培训目录

4、机动护士考核成绩

【A】医院准备：

1、科室、护理部有《护理应急预案演练记录》

2、机动护士与护士总数比例表

3、机动护士占护士总数达到16.6% 5.2.3.1 【C】医院准备：

1、《全院护理人员配置与分析表》。

2、《护理岗位说明书》

3、《专业技术职务评审、聘任管理办法》

科室准备：科室人员知晓相关内容 【B】医院准备：

1、护理人员配置与分析表

2、病房床护比

【A】医院准备：护理人力资源配备符合各科专业特点 5.2.3.2 【C】医院准备：

1、《护理人员弹性调配方案》

2、机动护士名单

3、护理人员调配记录，体现调配事由，如：工作量增加、护士休假等情况时的人员调配。

科室准备：需弹性调配人员上报申请 【B】医院准备：护理人员调配记录

科室准备：病区排班表

【A】医院准备：

1、护理人员调配汇总

2、护理人员科室间援助工作记录

5.2.4.1 【C】医院准备：

1、护理部护理人员绩效分配指导方案。

科室准备：

1、科室护理人员绩效考核方案。

2、科室绩效方案征求意见记录。

3、病区绩效分配明细表。

【B】科室准备：

1、病区绩效分配明细表

2、绩效考核结果与评优，晋升，薪酬挂钩

【A】医院准备：医院绩效考核方案

科室准备：病区绩效分配明细表 5.2.5.1 【C】医院准备：

1、《护理人员继续教育制度》

2、《护理人员外出培训、进修制度》 3、2011～2013年全院护理人员培训计划 4、2011～2013年医院护理人员培训落实记录

5、护理部人员分工表

6、《护理人员外出进修、学习、参加学术会经费汇总》

【B】医院准备：

1、《2011～2013年医院护理人员培训计划》。

2、《关于开展2011～2013评先树优工作的通知》。

3、《专业技术岗位竞争聘任实施办法》（关于进修的规定）。

4、培训经费。

【A】医院准备：护理人员外出进修、会议、学习培训登记 5.2.5.2 【C】医院准备：

1、医院专科护士培养方案。

2、专科护士培训计划。

3、开展专科护士日常训练所需的师资，设备设施。

4、医院专科护理学术小组培训计划。

5、专科护士培养师资名单。

【B】医院准备：

1、专科护士培训证书

2、有市级以上卫生行政部门批准的专科培训基地

【A】医院准备：有省级卫生行政部门批准的专科培训基地

三、临床护理质量管理与改进 5、3、1、1 【C】医院准备：分级护理制度

科室准备：

1、落实规章制度

2、科室对制度流程培训考试有记录

3、护士知晓分级护理制度及内容

4、护理级别标识挂于床尾 【B】医院准备：护理部分级护理督导记录

科室准备：病区分级护理专项检查记录 【A】医院准备：护理部分级护理督导记录 5.3.2.1 【C】医院准备：

1、制度各种制度和方案并开展相关培训

2、护士护理行为培训和教育考核记录

科室准备：熟悉掌握相关制度和实施方案 【B】医院准备：护理部定期检查开展情况并记录 【A】医院准备：修订医院护理行为规范 5.3.3.1 【C】医院准备：

1、医院成立由“一把手”任组长的优质护理服务领导小组，医院部门分工明确，有具体的工作职责和可操作性的工作方案。（红头文件）2、2013年深入开展优质护理活动方案

3、优质护理服务考核标准

4、推进开展优质护理的保障制度和措施及考评激励机制（护理部、科室）

5、护理部专项考核、考试记录，体现持续改进

科室准备：

1、科室专项考核、考试记录，体现持续改进

2、落实相关人员知晓护理服务目标和内涵 【B】医院准备：

1、优质护理病房覆盖率≥50%

2、绩效考核分配方案

3、优质护理满意度调查（患者、医护）

科室准备：

1、科室根据各专业特点细化量化实现整体责任制的护理模式

2、科室根据专业特点制定《分级护理标准》

3、科室责任护理分配方案

4、优质护理满意度调查（患者）

5、科室绩效分配明细单

【A】医院准备：

1、优质护理服务督查记录

2、满意度调查结果汇总

科室准备：满意度调查结果汇总 5.3.4.1 【C】医院准备：优质护理实施方案

科室准备：

1、制定整体护理计划单

2、实施包床到护，每名护士分管床位≤8位患者 【B】医院准备：护理部责任制整体护理专项督导检查记录

科室准备：

1、填写患者整体护理计划单

2、患者健康教育制度

3、护士对分管病人全面了解

4、病区责任制整体护理的定期检查记录

【A】医院准备：整体护理检查督导记录

科室准备：健康教育材料 5.3.5.1 【C】医院准备：危重症患者护理的培训和考核记录

科室准备：

1、危重症患者护理的培训和考核记录

2、危重症患者评估与护理记录单

3、有压疮危险评估表

4、有患者坠床、跌倒防范报告及伤情认定制度

5、科室护理人员技术档案 【B】医院准备：护理部有培训考试考核记录

科室准备：

1、重症医学科和急诊科对准入独立值班护士的培训计划及落实记录

2、重症医学科对护理人员的培训计划和落实记录

3、重症医学科专业护士准入名单 【A】医院准备：护理部督导记录 5.3.5.2 【C】医院准备：

1、危重病人护理常规

2、护理技术操作规范

3、工作流程和应急预案

4、危重患者风险评估、安全护理制度、措施

5、压疮、坠床、跌倒的风险评估、报告与管理办法

科室准备：科室有考核记录，有危重患者护理常规及技术规范、工作流程、应急预案。

【B】医院准备：

1、ICU护理质量管理考核表

2、压疮危险评估表

3、跌倒、坠床危险性评估及预防措施表

4、护理部督导反馈表

【A】医院准备：危重患者护理合格率统计分析表

科室准备：认真填写并上报各种表格 3.7.1.1 【C】医院准备：

1、《病人坠床与跌倒防范措施制度》

2、《患者坠床、跌倒报告与伤情认定制度》

3、《患者意外跌倒防范与应急预案》

4、《患者意外坠床防范与应急预案》

5、《压疮登记报告制度》

6、《医疗不良事件报告制度》

科室准备：

1、住院患者预防跌倒、坠床、烫伤温馨提示

2、病室温馨提示（预防跌倒、坠床）、走廊有防滑宣传牌

3、病区对制度有培训考核记录、人员知晓

4、落实安全制度

5、随时上报，不隐匿事实 【B】医院准备：

1、坠床、跌倒不良事件分析

2、医院内跌倒、坠床发生率及伤害严重程度

3、护理部督导记录

科室准备：

1、落实安全制度

2、随时上报，不隐匿事实 【A】医院准备：护理部督导记录 3.7.2.1 【C】医院准备：

1、《患者坠床、跌倒报告与伤情认定制度》

2、《医疗不良事件报告制度》

3、《患者跌倒、坠床主动报告及处理流程》

科室准备：护理人员知晓制度内容 【B】医院准备：

1、护理部督导记录

2、《住院患者跌倒、坠床危险性评估及防范记录》

科室准备：病区培训考核记录，人员知晓制度内容 【A】医院准备：护理部督导记录 5.3.6.1 【C】医院准备：

1、围手术期护理常规

2、围手术期护理流程

3、围手术期护理评估制度

科室准备：

1、科室检查记录

2、手术前健康教育记录、手术后健康教育记录

【B】医院准备：护理部围手术期督导记录 科室准备：围手术期整体护理记录单 【A】医院准备：护理部围手术期督导记录 5.3.7.1 【C】医院准备：

1、《医嘱制度》

2、《执行医嘱制度》

3、《查对制度》

4、《执行医嘱工作流程》

5、《执行口头医嘱工作流程》

6、治疗护理项目执行单（护士患者双签字）。

7、科室有《医嘱查对本》。

8、《给药制度》。

9、《可疑药品不良反应与药害事件监测报告管理制度》。

科室准备：护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容。【B】医院准备：护理部专项督导记录

科室准备：执行口头医嘱工作流程 【A】医院准备：护理部专项督导记录

科室准备：执行口头医嘱工作流程 5.3.8.1 【C】医院准备：

1、《安全输血制度》

2、《输血记录单》

3、《输血技术操作标准》

4、《患者发生输血反应防范与应急预案》

5、《输血反应报告、处理制度及流程》

科室准备：护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容。【B】医院准备：

1、《临床输血管理制度》

2、《临床输血管理流程》

科室准备：护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容。【A】医院准备：护理部有输血专项检查督导记录 5.3.9.1 【C】医院准备：

1、常用仪器、设备和抢救物品管理制度。

2、《急救车管理制度》

3、《常用仪器、设备操作流程》

科室准备：护理人员知晓使用制度与操作规程的主要内容。【B】医院准备：护理部对护理人员仪器操作培训考核记录。

科室准备：

1、科室对护理人员仪器操作培训考核记录。

2、科室有医疗设备故障应急预案。

【A】医院准备：护理部技术操作督导记录

科室准备：科室仪器设备故障应急预案演练记录 5.3.10.1 【C】科室准备：

1、各病区有针对疾病的健康教育宣教材料，置于每个病人床尾及病室宣传盒内。

2、个性化健康教育讲解、心理疏导、出院指导（落实整体护理计划单）。

3、集体讲解（健康课堂、多媒体宣教、影视资料）。

4、科室走廊壁挂文字宣传与图片、健康教育宣传卡片等。

5、病区护理人员培训、考核记录，护理人员知晓主要内容。

【B】医院准备：护理部健康教育专项督导记录

科室准备：

1、科室健康教育材料。

2、科室护士为患者提供健康教育的方式有几种？有材料体现。

3、科室健康教育专项检查及持续改进记录（科室护理质控记录本）。【A】医院准备：

1、实地查看患者健康教育效果。

2、患者满意度调查资料。

3、护理部督导检查记录

科室准备：护士长督导检查记录

5.3.12.1

【C】医院准备：

1、《护理文书书写基本标准》

2、《护理文书质量考核标准》

科室准备：

1、护理人员知晓并掌握以上内容。

2、病区护理文书培训与考核记录

【B】医院准备：护理部护理文书检查记录

【A】医院准备：

1、护理部护理文件书写检查结果

2、病案室护理病案质量汇总（病案室）

5.3.13.1 【C】医院准备：

1、《护理查房制度》

2、《护理病例讨论制度》

3、《护理会诊制度》

科室准备：科室人员知晓以上制度 【B】医院准备：

1、《护理会诊人员资质要求》

2、护理会诊人员名单

科室准备：科室护理查房、病例讨论、护理会诊记录

【A】医院准备：护理部护理查房、病例讨论、护理会诊记录及督导 5.4.1.1 【C】医院准备：

1、有护理质量控制小组、及人员结构图 2、2011～2013年护理质量控制计划

3、护理质量控制小组职责

【B】医院准备：护理质量与安全管理委员会议记录

科室准备：护理质量检查考核记录

【A】医院准备：护理部对各科室落实成效有评价记录及改进措施 5.4.2.1 【C】医院准备：

1、《护理不良事件上报制度》

2、护理不良事件上报流程、不良事件上报表

科室准备：病区培训记录

【B】医院准备：

1、医院有不良事件报告网络，统一管理

2、护理部考核记录

科室准备：科室及时上报不良事件 【A】医院准备：

1、不良事件上报率为100%

2、护理部督导检查记录

5.4.3.1 【C】医院准备：

1、护理部有不良事件分析

2、护理部有不良事件相关培训记录

3、护理部有“不良事件案例成因分析”报告表

科室准备：

1、科室有不良事件分析

2、科室有不良事件相关培训记录

【B】医院准备：应用不良事件案例成因分析结果修定制度、流程并培训

科室准备：科室有“不良事件案例成因”书面总结 【A】医院准备：护理部有专项检查记录 5.4.5.1 【C】医院准备：

1、《临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范》

2、护理部有护士理论及操作培训计划

科室准备：

1、科室有护士理论及操作培训计划

2、科室护理人员培训考核记录

【B】医院准备：

1、《临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范》

2、护理部技术考核记录

科室准备：护理人员熟练掌握并发症的预防与处理规范 【A】医院准备：护理部督导记录 5.4.6.1 【C】医院准备：

1、意外事件防范与应急预案

2、意外事件应急管理制度

科室准备：护理人员知晓

【B】医院准备：

1、护理部培训或应急预案演练记录

2、护理部督导记录

科室准备：

1、科室有锐器盒

2、相关科室配备生物安全柜、手套、护目镜、隔离衣等

【A】医院准备：护理应急预案演练记录，对存在问题有追踪和成效评价 5.5.1.1 【C】医院准备：

1、严格划分限制区（无菌区）、半限制区（清洁区）、非限制区（污染区），区间有明显标志。

2、严格遵守三通道原则，手术间按无菌、非无菌、污染手术分室。

科室准备：医务人员知晓各区域功能并严格执行 【B】医院准备：

1、手术室建筑布局合理、分区明确，标识清楚、符合功能流程和洁污分开的基本原则。

2、护理部督导记录 科室准备：

1、手术室工作流程图

2、护理部督导反馈表

【A】医院准备：手术室护理质量持续改进记录 5.5.1.2 【C】医院准备：

1、手术室管理制度、手术室工作制度

2、手术室护士岗位职责

3、手术室护士培训方案和培养记录

4、护理操作常规

5、手术室新进护士岗前培训计划及落实记录

6、手术室护理人员分布表

科室准备：

1、手术室护理人员培训计划及落实记录

2、手术室考试记录（工作制度和岗位职责）护士知晓

【B】医院准备：

1、手术室护士准入考试资料

2、手术室护士培训计划

3、护理部督导记录

科室准备：手术室护士准入考试资料

【A】医院准备：

1、有地市级以上的卫生行政部门批准的手术室护士培训基地

2、护理部督导记录

5.5.1.3 【C】医院准备：

科室准备：

1、手术患者交接制度

2、手术患者交接记录单

3、送手术患者回病区流程

4、手术安全核查制度

5、手术安全核查记录表

6、术中安全用药制度

7、标本存放送检制度与标本存放送检流程、病理标本登记本8、9、麻醉药品、第一类精神药品管理制度

10、精神药品管理制度

11、毒麻药品管理登记本

12、高危药品临床使用管理办法及登记本

13、手术患者病理标本管理制度

14、手术室物品清点制度、手术清点记录单

15、手术室护理应急预案

16、手术室护理培训考核记录

【B】医院准备：护理部手术安全检查情况专项检查

科室准备：

1、手术室护理应急预案培训和演练记录

2、《手术安全核查表》

3、手术清点记录

【A】医院准备：护理部手术安全检查情况汇总 5.5.2.1 【C】医院准备：

科室准备：

1、供应室消毒无菌设备清单

2、供应室个人防护用品配置清单

3、供应室布局图

4、供应室护理人员洁污区分开流程规定与履职要求培训考核记录

【B】医院准备：护理部督导反馈记录

科室准备：

1、供应室布局图、无菌区与非无菌区布局图

2、清洗消毒设备及配套设施设备清单 【A】医院准备：护理部督导反馈记录 5.5.2.2 【C】医院准备：护理部对供应室有人员配备记录

科室准备：

1、护理人员分布表

2、供应室诊疗器械、器具和物品回收清洗消毒灭菌供应集中管理方案。

3、供应室护士业务技能培训考核记录

4、总务部维修保养记录单

【B】医院准备：护理部督导反馈记录 【A】医院准备：护理部督导反馈记录 5.5.2.3 【C】科室准备：

1、供应室工作制度

2、供应室工作流程

3、供应室应急预案

4、供应室与相关科室的联系制度

【B】医院准备：供应室服务质量调查表

科室准备：

1、供应室工作制度

2、供应室工作流程

3、供应室应急预案

【A】医院准备：护理部督导反馈记录 5.5.2.4 【C】科室准备：

1、《供应中心清洗消毒灭菌效果监测制度》

2、监测记录

3、医院感染监控小组名单及专人负责质量监测工作。

【B】医院准备：护理部督导反馈记录 【A】医院准备：护理部督导反馈记录 5.5.2.5 【C】医院准备：2011～2013年供应室护士培训计划 【B】医院准备：供应室护士培训考核记录及效果评价

二甲医院廉政谈话制度 篇3

为了加强对医院全体党员、干部、职工的教育监督和管理，促进党风廉政建设，根据有关规定，制定本制度。

1、谈话对象； 为全体党员、干部职工，尤其是中层干部和党员。

2、谈话内容（1）遵守中央四大纪律八项规定、卫计委“九不准”规定等廉洁自律有关规定情况。

（2）一般性、苗头性问题。

（3）普遍存在的共性问题。

（4）卫生系统反面案例中的违纪问题。

（5）群众反映或在信访、投诉中发现的廉洁自律问题。

3、谈话方式 廉政谈话分为个别谈话、集体谈话、提醒谈话、专题谈话、诫勉谈话等方式。

（1）个别谈话。针对不同廉政内容对个别干部和关键环节、重点岗位人员进行的廉政谈话。

（2）集体谈话。对中层干部的共性问题，尚构不成违纪的，由党委、纪检小组或人事部门同这些同志进行集体谈话，说明问题危害、剖析原因，促其及时整改。

（3）提醒谈话。定期或不定期进行的教育督促、提醒性廉政谈话。

①干部提拔和聘任任职前，由院党委和纪检小组对拟提拔和聘任的干部进行廉政谈话，对其提出要求。

②主要领导同中层干部和关键环节、重点岗位人员每年进行二次廉政提醒谈话。

③领导班子成员对分管范围内的科室单位负责人每年进行一次廉政谈话。

（4）专题谈话。有重点的就廉洁自律等问题进行的核实问题谈话。

①在各种专项治理中，院党委要就专项治理内容对领导班子或有关人员进行廉政谈话，帮助提高认识或核实问题。

②群众反映或在信访、审计、巡视检查中发现的廉洁自律问题，要对领导班子成员或有关人员进行谈话，核实问题。

（5）诫勉谈话。惩戒、警示训诫性廉政谈话。对戒勉谈话对象提出的诫勉要求和该对象的说明及表态，要作书面纪录，经本人核实后，由党办留存。

①发现干部职工在政治思想、履行职责、工作作风、道德品质、廉政勤政等方面的苗头性问题，院党委要对其进行诫勉谈话。

②对干部的轻微违规违纪行为，构不成党政纪处分的，院党委、纪检小组要对其进行诫勉谈话。

4、谈话的程序和要求（1）根据掌握的情况和工作需要，确定谈话对象。

（2）应当提前以适当方式将谈话时间、地点通知谈话对象。

（3）谈话对象对谈话内容必须如实回答，不得隐瞒或规避。

（4）需要谈话对象对有关问题作出书面答复或者说明的，可以要求谈话对象提供书面材料。

（5）谈话对象提出的合理建议和意见，可以采纳的，应当采纳，并将采纳情况告知谈话对象。

阳城中医院.二甲奖惩制度 篇4

为使医院“二甲”评审各项工作任务落实到位，确保医院“二甲”评审顺利通过，经院长办公会研究决定，特制定本办法。

一、奖励规定

1、如我院顺利通过此次二甲评审，要重奖全院在岗职工。

2、如我院顺利通过此次二甲评审，医院将评出创建先进个人、先进科室给予奖励。

3、对被抽检参加三基训练、技术操作、教学查房的人员，在考核中成绩达标的，给予相关人员奖励，全院通报表扬。

4、对在检查过程中及时发现问题、及时弥补、相互协作，为检查创造便利条件的科室给予奖励。

5、对二甲评审活动中的好人好事、工作带头、积极肯干的科室和个人年终要进行表彰及奖励。

二、处罚规定

1、加强组织纪律性，发扬无私奉献精神。在创建和评审过程中，除重大特殊事件外，原则上全院职工一律不准请假，请假三天以上者必须经分管院长同意，各专业组负责人、各临床、医技科室负责人必须保证24小时通讯畅通，离开区域须告知专业组负责人，对无故不参加科室创建工作者（含医院创建工作会议、科室会议、业务学习、三基培训等）第一次扣款100元，第二次扣款200元，三次以上者，罚全年奖金，并通报批评。

2、对不及时参加和传达院二甲创建领导小组及各专业组的各种会议，不及时落实工作任务的科室，发现一次扣罚责任科室当月奖金；两次扣罚责任科室3-6月奖金；两次以上者，科室负责人免职。

3、对未能在规定时间内完成评审所需材料，扣罚责任科室当月奖金，科室负责人全院通报批评。

4、对不配合医院各专业组工作人员开展工作的科室，扣罚责任科室当月奖金；并对具体责任人和科室负责人各扣罚200元；科室负责人全院通报批评。

5、对参加三基考试、技术操作的人员，在考核中不及格者扣罚当事人200元。

6、对不重视创建工作，在创建工作中因为人为因素，导致资料不全、制度执行不利、相关记录不完整、资料内容缺项而被扣分的科室，扣罚全科1个月奖金；同时扣罚责任科室主任200元、科副主任、护士长100元。

7、对在创建期间违反医院各项规章制度（包括：着装不整、迟到早退、不服从分配等因素）给医院带来不良影响的当事人，扣罚当事人100元；对影响极坏的当事人扣罚一个月奖金。

8、对在创建过程中各职能科室相互推诿、不团结协作，给医院造成不良影响的科室，扣罚200元奖金。

9、对在创建检查过程中，各职能科室（包括：医药护技、行政管理、保卫、总务、财务等部门）由于工作组织不利、管理缺陷造成隐患事故发生的，扣罚责任科室1个月奖金，扣罚科室负责人、直接责任人各200元。造成重大损失的给予严肃处理并按损失金额赔偿。

10、对在创建检查时，丢失病历，每份罚责任人1000元。出现严重病历缺陷，或出现丙级病历的相关科室，每份罚相关人500元。

11、对在创建期间，受检的科室和班组隐瞒检查中出现的问题，虚假汇报成绩，推卸责任，报喜不报忧，甚至借创建之机恶意诋毁医院名誉，给医院造成恶劣影响的，对在创建检查期间散布谣言、态度消极、不尊重评审专家的相关当事人，一经查实，责任人员停止工作，只发基本生活费；情节严重者下岗待聘。

12、本办法解释权在创建工作办公室。

13、本办法自发文之日起执行。

医院服务相关制度目录 篇5

一、患者入院、出院、转科服务管理制度和标准

二、留观、入院、出院、转科、转院服务流程

三、患者出入院、转科、转院、留观流程

四、保障患者合法权益制度

五、尊重民族风俗习惯和宗教信仰制度

六、重大医疗纠纷事件应急处置预案

七、医院投诉管理制度

八、预约诊疗工作制度

九、预约诊疗工作制度

十、预约诊疗服务工作制度

十一、基本医疗保障管理制度

十二、患者知情同意制度

十三、患者知情同意告知制度

十四、关于保护患者隐私的规定

十五、职业防护制度

十六、出院患者随访制度

十七、出院患者健康教育制度

医院感染管理制度目录 篇6

一、医院感染预防与控制制度

医院感染管理制度……………………………………………………………………1 医院感染委员会的职责………………………………………………………………3 医院感染管理科专职人员的职责……………………………………………………4 医院感染监测登记报告制度…………………………………………………………5 医院感染管理知识培训制度…………………………………………………………6 医院内感染病例漏报处理制度………………………………………………………10 多重耐药菌菌株医院感染控制………………………………………………………11医务人员职业暴露防护管理暂行规定………………………………………………13 消毒灭菌与隔离管理总则……………………………………………………………16 消毒灭菌与隔离管理细则……………………………………………………………17 各类消毒隔离预防实施………………………………………………………………19 一次性使用无菌医疗用品的管理制度………………………………………………21 医院消毒灭菌药械管理制度…………………………………………………………23 消毒灭菌效果监测制度………………………………………………………………24 外来手术器械管理规定………………………………………………………………25 洗手规范………………………………………………………………………………27 巍山院区规范洗手制度………………………………………………………………30

二、重点部门的医院感染管理

病房的医院感染管理…………………………………………………………………31 换药室、治疗室的医院感染管理……………………………………………………33 急诊室的医院感染管理………………………………………………………………34 输液室的医院感染管理………………………………………………………………35 监护室的医院感染管理………………………………………………………………36 门诊的医院感染管理…………………………………………………………………37 供应室的医院感染管理………………………………………………………………38 手术室的医院感染管理………………………………………………………………40 麻醉科的医院感染管理………………………………………………………………44

产房的医院感染管理…………………………………………………………………45 隔离产房的医院感染管理……………………………………………………………46 母婴同室的医院感染管理……………………………………………………………48 口腔科的医院感染管理………………………………………………………………49 康复理疗室的医院感染管理…………………………………………………………50 高压氧舱的医院感染管理……………………………………………………………51 针灸科的医院感染管理………………………………………………………………52 儿科门诊的医院感染管理……………………………………………………………53 五官科门诊的医院感染管理…………………………………………………………54 皮肤科门诊的医院感染管理…………………………………………………………55 妇科、人流室门诊的医院感染管理…………………………………………………56 肠道门诊医院感染管理………………………………………………………………57 肠道门诊工作制度……………………………………………………………………58 病理检验科的医院感染管理…………………………………………………………59 内窥镜室的医院感染管理……………………………………………………………60 食堂的医院感染管理…………………………………………………………………61 洗衣房的医院感染管理………………………………………………………………62 新风机房的医院感染管理……………………………………………………………63

三、医院污物的管理

医疗废物管理责任制度………………………………………………………………64 医疗废物管理工作人员的职责………………………………………………………66 医疗废物管理知识培训制度…………………………………………………………69 医院污水处理感染管理制度…………………………………………………………70

四、发热门诊管理

某人民医院医院感染管理制度目录 篇7

一、医院感染管理组织及各级各类组织和人员职责.........1

(一)医院感染管理组织.......1

(二)各级各类组织和人员职责...........11、医院感染管理委员会职责.....12、医院感染管理办公室职责.......23、医院感染管理办公室主任职责.....24、医院感染管理专职医师职责...........35、医院感染管理专职护师职责...........36、医院感染管理专职检验师职责..........37、临床科室医院感染管理小组职责.........38、科室主任在医院感染管理工作中职责.......49、科室护士长在医院感染管理工作中职责......410、兼职监控医师职责......411、兼职监控护师职责......512、医务人员在医院感染管理工作中职责.....513、医务科在医院感染管理管理工作中职责...........514、护理部在医院感染管理工作中职责......515、药事管理委员会、药剂科在医院感染管理工作中职责.....616、检验科在医院感染管理工作中职责......617、医疗器械科在医院感染管理工作中职责...........618、总务科在医院感染管理工作中职责......6

二、医院感染培训制度...........6

三、医院感染病例监测制度.........7

四、医院感染病例的报告与控制制度.....7

(一)医院感染散发病例的报告与控制.........7

(二)医院感染流行、暴发的报告...........7

(三)医院感染流行、暴发控制措施..........7

附：医院感染暴发流行应急预案

五、抗菌药物临床合理应用管理制度.....8

附：多重耐药菌医院感染预防控制

六、环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度..........8

附：环境卫生学及消毒灭菌效果监测质量持续改进制度

七、消毒隔离制度......9

八、消毒药械管理制度...........9九、一次性使用无菌医疗用品管理制度..........10

十、手卫生管理制度...........11

十一、无菌技术操作规范.........11

十二、生物安全管理制度.........12

十三、医疗废物管理制度.........12

十四、医务人员职业卫生防护制度.....13

附1:发生职业暴露后的处理措施

附2：标准预防制度

十五、重点部门及重点部位医院感染预防与控制......13

重点部门的医院感染预防与控制...........13

(一)感染性疾病科医院感染预防与控制........13

(二)门、急诊医院感染预防与控制.........14

(三)普通病房医院感染预防与控制.........15

(四)治疗室、处置室、换药室、注射室的医院感染预防与控制...15

(五)产房母婴同室新生儿室医院感染预防与控制........16

(六)ICU的医院感染预防与控制.........17

(七)血液透析室的医院感染预防与控制......18

(八)手术室的医院感染预防与控制........18

(九)消毒供应室的医院感染预防与控制......20

(十)输血科的医院感染预防与控制........21

(十一)导管室(含介入治疗)医院感染预防与控制...........21

(十二)检验科及实验室医院感染预防与控制.....22

(十三)口腔科的医院感染预防与控制........22

(十四)内镜室的医院感染预防与控制........23

重点部位的医院感染预防与控制...........24

(一)下呼吸道感染........24

(二)泌尿道感染.........25

(三)手术部位感染........25

(四)导管相关性血流感染.....26

(五)胃肠道感染.........26

十六、医院感染质量控制与考评制度...........27

某人民医院医院感染管理制度汇编内容提要：

医院感染管理委员会职责：

(1)认真贯彻卫生部、省卫生厅对医院感染管理的相关法律、法规、规章及技术规范、标准和办法，结合本

院实际，制定全院预防和控制医院感染的规划、管理制度，并监督实施。

(2)根据预防医院感染的要求和有关卫生学标准，对医院的建筑（包括改建、扩建、新建）设计，尤以重点

科室建设、基本标准、基本设施和服务流程提出意见。

(3)对医院感染管理办公室拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定，实施监督管理，进行考核和评价，并纳入医院综合目标管理。

(4)研究并确定本院医院感染重点部门、重点部位、重点环节、重点流程、危险因素及采取的干预措施，明

确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。

(5)研究并制定发生医院感染流行、暴发、出现传染病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预

案。

(6)根据本省、本市、本院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。

(7)建立会议制度，每季度召开一次医院感染管理委员会会议，总结、布置工作，研究、协调和解决有关医

长风医院药品质量管理制度目录 篇8

1、抗菌药物分级管理暂行办法

2、医师抗生素使用量排队分析制度

3、抗菌药物使用管理规定

4、突发事件药事管理应急预案

5、药品使用量排队及分析制度

6、处方点评综合评价细则

7、四色处方使用管理规定

8、麻醉药品、一类精神药品的安全储存说明

9、麻醉、精神药品处方及其它药品处方补充规定

10、医院各科室备用药品管理办法

11、关于离休人员住院医疗的有关规定

12、关于工伤人员门诊医疗的有关规定

13、临床药师工作制度

14、病区冰箱管理制度

15、进口药品管理制度

16、有关记录和凭证的管理制度

17、药品陈列管理制度

18、质量事故管理制度

19、药品处方调配管理制度

20、首营企业和首营品种审核的规定

21、药品购进管理制度

二甲苯基甲烷市场调研报告目录 篇9

第一章 二甲苯基甲烷概述

第一节 二甲苯基甲烷定义

【中文名称】二甲苯基甲烷

【英文名称】ditolylmethane

【结构或分子式】

H3CC

H2CH

3【密度】0.9800

1【熔点（℃）】28

【沸点（℃）】285.5～286.5【性状】

无色晶体。

【用途】

用作高温载热体。

【制备或来源】

由甲苯和甲醛在硫酸存在下缩合而成。

第二节 二甲苯基甲烷概述

第二章 二甲苯基甲烷技术发展趋势

第三章 二甲苯基甲烷国内外市场综述

第一节 二甲苯基甲烷市场状况分析及预测

第二节 二甲苯基甲烷产量分析及预测

第三节 二甲苯基甲烷需求量分析及预测

第四节 二甲苯基甲烷产供需状况分析及预测

第五节 二甲苯基甲烷价格分析

第六节 二甲苯基甲烷进出口状况分析

第四章 国内二甲苯基甲烷生产厂家介绍

第五章 国内二甲苯基甲烷拟建及在建项目

第六章 二甲苯基甲烷经销商

第七章 国外二甲苯基甲烷市场分析

第一节 概述

第二节 亚洲

第三节 欧盟

第四节 北美自由贸易区

第八章 国外二甲苯基甲烷生产商进口商概述

我们的市场调查报告

提供深度的行业分析

我们拥有化工行业纵向、多层次的信息咨询和商务服务系统；拥有一支专业的市场调研队伍；拥有一批熟悉化工生产技术和市场行情的专家，并与国内数十所科研院校合作，主要从事化工领域的可行性研究、市场调研、营销策划、管理咨询。

本着科学、严谨、求实的态度，依托广泛的、及时的信息来源和国内外专业数据库的信息及行业专业研究机构提供的大量资料基础上，我们已圆满完成国内外化工企业、科研机构、政府部门所委托的众多咨询项目，受到了客户的广泛好评，并与一些客户建立了长期的合作关系。

我们的客户将我们的研究用于长期战略投资决策，特别是各大公司的战略投资部门使用我们的报告向董事会提供建议。每篇报告包括该行业的一个战略性产品。内容包括市场条件，主要生产商经销商分析，技术情况，市场趋势，可靠的五年市场预测及投资该产品的风险分析。报告清楚而详细，使用大量的表格和图解来表现市场数据，为项目可行性研究提供了丰富的信息资源。通过我们的分析，您可以时刻掌握进出口渠道、价格和市场动态等。为更加合理的控制成本和扩大利润提供决策和建议性参考。

联系人： 石女士 张先生

电话：0736-6913288;2568855

传真：0736-2598088

邮 箱：info@timesprc.com

地址：湖南省常德市建设东路民营企业局办公大楼4楼

二甲医院规章制度目录 篇10

档案盒目录及内容条细

按二甲复审要求，现将各临床科室必备的15个资料盒目录整理于下：请各科室按要求认真及时做好档案资料的完备工作。（时限规定：2017年9月30日内完成档案盒置备，10月15日内初步完成档案资料，10月25日内全部完善档案工作，10月26—30日进行全面检查。时间紧、任务重，辛苦大家抓紧落实。

一、总体要求

1、科室需准备文件盒，将目录所要求完成的资料进行归纳。

2、科室为了便于管理，自己可以在15个文件盒的基础上增加文件盒。

3、文件盒侧面需打印出以下15个管理条目，文件盒内第一页要有大目录，每组一卷封面要有标题，根据需要标明时间，每一卷要小目录及页码。

4、对所有纸质材料统一用A4纸，不同规格纸张用A4纸标衬。

二、具体目录

文件盒1：依法执业管理档案

1）目录

2）医疗卫生法律法规 {医疗卫生法律法规文件夹} 3）医院下发的依法执业的相关文件

4）执业医师档案登记表、执业护士档案登记表{医护人员执业证书复印件、处方权授予表、各种手术权限{科室医师具体的手术权限}、进修结业复印件、省市学术会任职复印件等} 5）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证）6）科室排班表存档 {科室2017年1月1日至今的排班表；注：无执业医生资格不能单独排班} 文件盒2：科室培训考核记录档案 {所有培训资料按照课件、成绩汇总表、签到人员，考试试卷、照片等内容准备} 1）目录

2）医院下发的相关文件 2

3）法律法规培训记录及考核

4）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩）5）业务培训记录与考核表 6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录

文件盒3：医疗质量安全管理及持续改进记录档案

1）目录

2）医院下发的相关文件

3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工

4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结 5）科主任质控手册

6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录 7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录

文件盒4：医疗技术准入管理记录

1）目录

2）医院下发的相关文件

3）二类以上技术准入申请书及批准文件 4）科室的一、二、三类技术目录 5）科室新技术、新项目管理资料。6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录

文件盒5：各类记录本管理档案{必须有2016年1月1日年至今内容} 1）目录

2）危重病人抢救记录本 3）疑难危重病例讨论记录本 4）医疗安全业务学习本 5）死亡病例讨论记录本 3

6）科室医师交接班记录本 7）科室护士交班记录本

8）危急值登记本{包括：科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录；科室常见的“危急值”危急值表} 9）职能部门的监管记录 10）科室的持续改进记录

文件盒6：临床教学管理

1)目录

2）医院下发的相关文件

3)临床教学管理制度、接收轮转医师、实习、进修生登记表 4)科室临床教学教学计划、培训、要求、考核 5)实习生讲座 6)教学总结

文件盒7：药品管理记录档案

1）目录

2）医院下发的相关文件 3）抗生素的管理记录

（1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责

（2）科室抗菌药物临床应用管理制度

（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录

（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录

（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录（2016年起）A、使用量排名前三位的抗菌药物品种 B、每月住院患者抗菌药物使用率 C、抗菌药物使用强度

D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率 E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率 F、门诊使用抗菌药物处方比例 G、每季度抗生素的耐药品种排位 4

（6）处方和医嘱点评制度执行表

4）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施 5）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况

6）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录 7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录

文件盒8：单病种质量控制和临床路径管理记录档案

1）单病种质量控制管理记录

（1）目录

（2）医院下发的相关文件

（3）单病种质量控制实施小组成员及分工表（4）单病种质量控制的相关制度与工作流程（5）单病种质量信息登记表（6）职能部门的监管记录（7）科室的持续改进记录 2）临床路径管理记录

（1）目录

（2）医院下发的相关文件（3）临床路径小组成员及分工表

（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本（5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序（6）变异和退出原因分析记录（7）临床路径定期评估记录

（8）临床路径患者的入组率和入组完成率（9）临床路径检测指标汇总表（10）职能部门的监管记录（11）科室的持续改进记录

文件盒9：感染及传染病管理记录档案

1）目录 5

2）医院下发的相关文件 3）医院院内感染的培训考核记录 4）消毒剂使用登记本

5）消毒物品及紫外线灯使用登记本 6）医院常规消毒登记本 7）医院医疗废物管理登记本 8）多重耐药菌管理资料 9）手卫生项目推进管理资料

10）围术期预防用药管理资料（手术科室）11）手术部位感染预防控制资料（手术科室）

12）三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料

13）科室特色管理资料 14）职能部门的监管记录 15）科室的持续改进记录 16）传染病记录本，无漏报

E、文件盒10：医疗安全、不良事件记录档案 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）科室投诉管理

4）高风险患者分析：13项

（1）低收入阶层的患者

（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者

（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者 6

（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者

（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者

5）《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案》

（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录: A、事件经过 B、科室分析讨论意见 C、医院组织的安全分析记录 D、处理结果 改进措施

6）《院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案》、（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录 A、事件经过 B、科室分析讨论意见 C、医院组织的安全分析记录 D、处理结果 E、改进措施 7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录

文件盒11：科室计划、总结、二甲目标管理

1）目录

2）科室工作计划、总结资料（对二级综合医院评审标准完成或未完成的总结）3）科室报告 {科室向医院或部门的报告及回复} 4）科务会记录本

文件盒12：出院病人管理记录档案 7

1）目录

2）医院下发的相关文件 3）出院指导和随访登记本及资料

4）出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本 5）出院便民服务措施流程 6）每月出院病人满意度调查统计表 7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录

文件盒13：医疗服务行为、医德医风

1）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件 2）科室优质医疗服务项目

文件盒14：住院超30天患者管理与评价

1）目录

2）医院下发的相关文件

3）住院时间超过30天患者专项管理登记本{包括分析与评价} 4）职能部门的监管记录 5）科室的持续改进记录

文件盒15：其他文件

如各种抢救、防护、停电等处置预案｛根据各科室部门制定｝ 如：科室所独有的档案。

注：

1、ICU、麻醉科、康复科、血透科、感染科根据本科二甲评审标准第四章医疗质量安全管理与持续改进中﹝重症医学与持续改进﹞﹝麻醉管理与持续改进﹞﹝康复治疗管理与持续改进﹞﹝血液净化管理与持续改进﹞﹝医院感染管理与持续改进﹞标准增设、完善档案盒及档案资料。

2、急诊科根据二甲评审标准第二章、第三节急诊管理标准增设、完善档案盒及档案资料。

3、档案资料需按二甲标准制作，特别注重核心条款资料完备与工作落实。

新晃县人民医院二甲办