湘雅医学院诊断学讲稿之如何报体格检查结果

湘雅医学院诊断学讲稿之如何报体格检查结果

湘雅医学院诊断学讲稿之如何报体格检查结果 篇1

一般检查报结果：男性，22岁，体温37℃，脉搏80次/分，呼吸15次/分，血压120/70mmHg,发育正常,正力体型,营养良好（消瘦），神志清晰，自主体位，言语流利，急性病容，步态正常，体查合作。

皮肤检查报结果举例：全身皮肤无苍白、无黄染、无色素沉着，无发红发绀、无色素脱失，皮肤干燥，弹性减弱，无皮疹及脱屑，双侧肘关节伸侧可见5cm*6cm片状瘀斑，未见蜘蛛痣与肝掌，无水肿及瘢痕，无皮下结节，毛发正常。

淋巴结检查报结果：（全身浅表淋巴结未触及肿大）

左侧腋窝内侧触及3个肿大淋巴结，从花生大小至核桃大小不等，质韧，无压痛，活动度一般，淋巴结与周围组织无粘连，局部皮肤未见红肿、疤痕、瘘管。

头部检查报结果：

头发稀疏，未见头皮血肿及瘢痕，头颅大小形态正常，巩膜无黄染，睑结膜苍白，（左侧球结膜可见出血），眼球运动正常，（双侧眼球垂直或水平震颤；双侧眼球内斜视），双侧瞳孔等大等圆，直径4mm，直接及间接对光反射灵敏（减弱，消失），集合反射正常（消失），耳廓形态正常，无结节，无牵拉痛，外耳道无益液，乳突区无压痛，双耳听力粗侧正常，鼻外形正常，无鼻翼煽动，鼻中隔轻度左偏，鼻腔无出血，鼻窦区无压痛，口唇红润（发绀、苍白），口腔粘膜未见溃疡，牙齿排列整齐，无龋齿、残根、缺齿、义齿（？缺齿），牙龈无红肿、益脓，舌红润，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大，口腔无异味。

颈部检查报结果：颈部直立，伸屈、转动自如，颈部未见包块，平卧时可稍见颈静脉充盈，甲状腺Ⅱ度肿大，闻及连续性静脉杂音，气管居中（左偏、右偏）。肺部

视诊报结果：胸廓形态正常，呼吸运动两侧对称，呼吸困难，无“三凹征”，呼吸浅快，频率25次/分，呼吸节律均匀整齐，前胸可见胸壁静脉曲张，血流方向自上而下，肋间隙无膨隆及回缩。

触诊报结果：右侧第二肋骨与肋软骨交界处轻压痛，未触及皮下气肿，右侧胸廓扩张度减弱，右侧语颤消失，未触及胸膜摩擦感。

叩诊报结果：双肺叩诊清音。听诊报结果：

双肺呼吸音清晰（粗糙；增强；减弱；消失；左下肺背部闻及管样呼吸音），未闻及干湿啰音及哮鸣音（左上肺闻及湿啰音；双肺前胸、背部均可闻及大量 哮鸣音，以呼气相为主）

语音共振两侧对称（左侧减弱；右侧增强；），未闻及胸语音，羊鸣音。未闻及胸膜摩擦音（左下肺闻及胸膜摩擦音）。

心脏

视诊报结果举例：

心前区无隆起无凹陷，心尖搏动位于左锁骨中线内0.5cm，无弥散，无抬举性心尖搏动，无负性心尖搏动，心前区未见异常搏动。

触诊报结果举例：心尖搏动位于左锁骨中线内0.5cm，无弥散, 无抬举性心尖搏动，未触及震颤及心包摩擦感。

叩诊报结果举例：叩诊心界不大。（向左扩大，向左下扩大，向两侧扩大，叩诊呈烧瓶心）听诊报结果：心率80次/分，律齐，未闻及杂音、额外心音及心包摩擦音。

腹部

视诊报结果举例：

腹部（平坦、饱满、低平，上腹中部腹部膨隆，舟状腹），腹式呼吸运动（自如、受限、消失），未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波 腹壁未见疝、皮疹、瘢痕、色素沉着、腹纹、腹部体毛、血管搏动）

听诊报结果举例：

肠鸣音4-5次/分，音调不高亢，腹部未闻及血管杂音，（腹中部闻及收缩期血管杂音）肝区、脾区、腹壁未闻及摩擦音 叩诊报结果举例： 腹部叩诊鼓音，移动性浊音阴性（阳性），肝上界在右锁骨中线上第五肋间，肝区无（有）叩击痛，胃泡鼓音区及脾浊音区无扩大无缩小，双侧肾区无叩击痛 触诊报结果举例：

腹壁（柔软，板状腹，揉面感，腹壁紧张度增强。）

未触及压痛及反跳痛（麦氏点压痛，反跳痛明显。剑突下压痛，无反跳痛）

未触及肿块（剑突下3cm处触及一3cm*5cm的肿块，表面凹凸不平，有结节感，质硬，边界不清或边缘不整齐，活动度差或肿块固定，有压痛，无搏动感）

肝、脾、肾均未触及，Murphy 征阴性，未触及液波震颤 未触及振水音

脊柱四肢神经反射：