三甲复审整改措施

三甲复审整改措施（通用6篇）

三甲复审整改措施 篇1

针对三甲复审专家组在检查中发现的问题，我科高度重视，认真进行了梳理，并结合我院实际情况制定整改方案。

一、完善规章制度，确保措施落实

1、我科将根据卫生部颁布的《医院感染监测规范》等六项卫生行业标准、《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》等三个技术指南，及时更新完善我院感染管理相关规章制度，制定并下发我院2012版的《医院感染管理制度与措施》，力争使我院感染管理工作与时俱进。（5月31日前完成）

2、针对部分临床科室“有制度不遵守、有措施不落实”的情况，我科将重新制定并细化2012年我院感染管理质控检查标准、检查办法及配套的奖惩方案（试行），呈报院领导审批通过后，即投入使用，对院感质控检查中发现的问题科室及个人将不再采取单一的通报批评方式，做到真正与绩效挂钩，从而确保各项措施的落实。（5月31日前完成）

二、重点部门布局流程

我院麻醉科、新生儿病房、导管室、产房等医院感染重点部门均存在程度不等的布局流程缺陷。

整改方案：

1、我院正在新建住院部大楼，预计于2013年初即可投入使用。上述医院感染重点部门均在新建大楼中，其布局流程、设计方案均经过感控专家审核，并上报四川省卫生监督执法总队审批备案，新大楼

投入使用后，此项问题即可彻底解决。

2、在新大楼正式投入使用前，因旧楼改建十分困难，对于这些重点部门的布局流程问题，我科将从加强监督检查及培训、确保感控措施落实等方面着手，尽力弥补布局流程的缺陷，保障医疗安全。如：在医疗废物转运、暂存时，统一要求使用双层垃圾袋密闭转运。

三、加强院感知识培训及临床指导

临床科室对院感科下发的各项规章制度、操作流程重视程度不足，部分医护人员对近两年卫生部新的出台的感染管理指南、法律法规的知晓度及手卫生依从性差，部分制度措施落实不到位或欠缺相应记录。

整改方案：

1、我科将根据近两年卫生部新的出台的感染管理指南、法律法规及操作流程，重新修订我院院感知识培训、考核计划，重点加强手卫生的宣传、培训和督查，并将培训、考核情况纳入绩效考核奖惩方案，确保全员过关。（5月31日前完成计划修订及方案制定）

2、加强三级管理，坚持每年至少召开2次院感管理委员会会议，每季度召开1次医院感染管理小组会议，督导感控小组成员切实履行职责，确保各项规章制度措施落实到位。

四、加强消毒供应中心管理，确保医疗安全

消毒供应中心基础设施、设备不足，需进一步提高器械清洗质量。整改方案：

1、我院历经近1年整改工作，通过多部门协作、分阶段进行，现已基本实现了分散式消毒供应向集中式消毒供应模式的转变。下一步我院将重新规划新建消毒供应中心，届时在布局流程、硬件设施上将能完全达到要求。

2、在重建之前，我科将进一步加大对消毒供应中心的监管，确保清洗、消毒质量，保障医疗安全。

⑴消毒供应中心根据建设指南要求，结合实际工作需要，提交申购设施设备的申请，经院领导审核通过后立即购买，确保日常清洗消毒工作的顺利开展。

⑵我科已根据此次检查中存在的问题向消毒供应中心下发了情况反馈表，并给予一个月整改期。整改期间，院感科工作人员将每天到消毒供应中心针对回收、分类、清洗、消毒、干燥、包装、灭菌、储存、发放等十个环节进行监督把关。

整改期后，我科将持续加强对消毒供应中心的监管力度，对违规的行为将严格按照奖惩方案进行处理。

三甲复审整改措施 篇2

针对创“三甲”咨询专家组在检查中发现的问题，我科高度重视，认真进行了梳理，并结合我院实际情况制定整改措施。

一、科室设置及布局符合要求

1、中药饮片药房、小包装饮片药房、配方颗粒药房、中成药药房等单独设置。根据《医院中药房基本标准》要求，三级甲等中医院中药房应设置中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室，中药饮片调剂室面积≥100平方米；中成药调剂室面积≥60平方米。中成药调剂室、中药饮片调剂室面积应当与医院的规模和业务需求相适应。我院目前设置、面积基本符合要求，12月1日前将中药饮片单独设区调剂，将中成药单独设区调剂，符合标准。

2、中药饮片库房设施不达标。我院现设中药饮片库房属临时库房，面积约150平方米，中药饮片采购制度、饮片验收制度、储存及养护制度、出入库制度健全；进货渠道符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估健全并落实到位，记录完整；中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理措施和基本的温湿度控制设施条件，并做到了定期养护。但库房位置及面积相对不固定，在医院基础建设计划中，尽早保障中药饮片库房的配套建设，以满足中药饮片计划采购、保量储存、定期养护的需要。

3、煎药房位置及设施不到位。我院煎药房由于建筑设施使用时

间较长，墙面及天花板渗水情况严重，导致墙皮部分脱落，我科立即联系后期科整改，部分老旧门窗、废空调、待煎药柜立即更换；12月底前完成整修房舍。

4、缺乏合理用药监控软件。我院目前运行的HIS系统中，药品的信息管理系统运行正常，相应的药品购进、财务、储存、效期等信息具备，但适宜的合理用药监控软件系统尚未联网运行，不能为处方审核提供技术支持。根据医院目前软件运行及国内监控软件市场现状，我院已制定引进计划，目前已联系试用两家，2015年2月份之前可以并网运行。

二、材料准备不充分

1、迎检材料应逐条一、二分级标示。我科准备材料时对照评审标准按条装盒，切尽可能的详实，日常工作中实施痕迹管理，支撑材料很多，导致看起来很乱。按照专家意见对照标准汇总后，一级材料简单明了，二级支撑材料充实详尽，条理清楚，已经整改落实到位。

三甲复审总结 篇3

三甲复审工作仍由三甲办牵头负责。卫生厅评审评价反馈的存在问题共132项，三甲办将这些问题进行分类，逐项梳理，最终汇总为六大类：一是记录方面涉及37项；二是应熟悉知晓的内容涉及到16项；三是操作不到位涉及5项；四是需要整改的文件18项；五是制度、措施、职责落实不到位23项；六是硬件不达标34项。

在分类汇总的基础上，三甲办又对整改工作进行了具体分工。每项大问题有一个或几个科室总负责，每个小问题有一个科室具体负责。132项问题做到项项无遗漏。为了方便各科室更加明晰地了解本科室负责整改的问题，三甲办又整理出三甲评审存在具体问题的各科室分工。

二、限期整改、督导检查

7月21日，当整改通知正式下发到相关科室，三甲整改也随即在各个科室展开。大家利用空余时间，在科室负责人的带领下，认真研读整改文件，积极思考整改方案，详细制定整改计划，指定专人负责落实。大家仿佛又回到了创三甲的时候，只要一有时间就坐下来准备三甲整改工作。

为方便临床科室整改，三甲办从132项具体问题中将涉及到临床科室的问题一项一项列出来并附上正确答案，打印装订好以后下发到涉及整改的临床各科室。这为本来就已非常忙碌的临床科室进行三甲整改节省了不少时间。

到9月15日，三甲整改涉及到的各科室都准时将本部门整改情况以整改报告的形式汇总到了三甲办。

9月中下旬，为了进一步检查督导三甲整改的落实情况，三甲办对整改情况进行了专项检查。对仍没有整改的问题进行了现场指导。

三、忘我工作、认真组卷

10月19日，我院接到三甲复审的通知。在接下来的两天时间里，全院各科室积极行动起来，紧张有序地准备三甲复审的材料。各涉及整改的临床、医技科室，在完成本部门日常工作的基础上，加班加点整理本科室的三甲整改材料。很多科室主任都连续几天加班至深夜。三甲办的成员，因为要负责收集汇总全院的三甲整改组卷，工作更加辛苦。陈淑媛作为三甲办主任，为了三甲复审她废寝忘食，事无巨细都亲自把关处理，每天加班她总是最晚一个走；周清宝老师已经临近退休，但为了三甲复审，每天仍坚持督导整改情况；李瑞国主任调到二院的手续已经办好，但为了我院的三甲复审，仍坚持站好最后一班岗；韩素桂科长正在北京开会，本来已经计划好会后去中日友好医院参观学习，但接到医院三甲复审的通知她立即改变原计划马不停蹄地返回医院；在石家庄读博士的宋月霞主任也在接到通知后的第一时间从外地赶了回来；孙桂玲科长刚刚手术不久，但也随大家天天加班到很晚；王敬是大外科的主任，汪洪江、戴玉良、董桂兰、李金丰、周会云、耿丽萍几位也都是主任或科长，他们不仅要负责本科室的日常工作还要督促科室的三甲整改情况，但他们仍抽出时间到三甲办进行督导工作；王小革护士长母亲身体不好正在输液，她没时间陪在身边，每天中午回家给母亲扎上液体就又返回医院继续整理三甲整改材料；张翔10月初刚刚结婚，三甲复审时他的婚假还没呆完，他不仅提前结束婚假而且天天加班到晚上八九点，把新婚妻子独自一人留在家里；闫立君是主任的得力助手，三甲办很多具体事务都需要她上传下达，她连续几天超负荷工作直至虚脱，但她没有一句怨言，第二天仍然早早来到医院继续工作；张冰妻子今年刚到北京读博，而他却因为工作无法陪在儿子身边，有时加班晚了，他怕吵醒熟睡的儿子就在办公室呆上一夜；马跃原的孩子不到两岁还没有断奶，有时她回家时孩子已经哭着在小童车里睡着了。

这样的事情在我院有很多很多，大家这样忘我的工作目的只有一个，就是希望三甲复审顺利通过。在这样一个信念的支撑下，三甲复审组卷工作非常顺利地完成了。到10月21日晚，包括医院总体整改情况、院办室、医务科等在内的37套组卷整理完毕，等待专家的审阅。

四、积极应对、顺利通过复审

10月22日，三甲复审开始。针对复审，三甲办按照院领导的指示进行了细致安排。每位专家有两人全程陪同，每组安排专人负责沟通内外信息，其余人员均在会议室外随时听从安排。

上午，三位专家主要对组卷进行了查看。面对我院精心准备的有计划、有措施、有效果、有证据的整改材料，专家们感到非常满意。

下午，专家分三组对我院具体科室进行了督导检查。在手术室，冯忠军专家对手术室的整改情况给予了充分肯定；在营养科，杜长江专家在检查整改材料的同时也指出了营养科未来的发展方向；在功能科，年轻医师的对答如流让专家感到非常满意；在病案室，信息科的工作人员向专家演示了如何在电脑上查找失踪病历

三甲复审心得体会 篇4

众所周知，医院的根本任务是为患者的健康或生命服务，医疗工作始终是医院的核心工作。而在飞速发展的现代社会里，唯有医疗与服务的并重的医院才能让患者感受到最大的安全感。医院的社会声誉最终也是靠患者的口碑和被社会认可的程度来衡量的。省三院在历史上每个时期都有一些成就，但坦诚来说，在这些成就的背后也存在医疗发展的瓶颈，我们的社会影响力也远不如从前。而这时，等级医院评审来了。等级医院评审对我们医院院来讲，有着许多可观的价值。首先是鉴定价值，可衡量医院的医疗服务工作处于什么水平。其次，是发现价值，通过评估梳理医院的改革建设思路，梳理医院的历史，发现闪光点，亮色和特色，也发现存在的问题，从而不断提高。再次是增加价值，通过改革、建设最终促进医院医疗、教学、科研质量上台阶。因而，评审对省三院是大大有利的，最终受益的还是我们—***医院的全体员工。

作为医院的一员，现在回想起来，我也觉得迎评工作忙碌、琐碎、辛苦。然而，这也是一个辛苦与收获、机遇与挑战并存的时刻。在这样关键的时刻，我们每个***医院的人都担当着一份责任。这责任里，不仅有患者的“健康所系，性命相托”，更有借着等级医院评审的东风，不断学习提高、完善自我的医学道德修养。评审制度要求我们注重的每一个过程，都是一次学习的机会。“危急值制度”让我们学会分清轻重缓急；“平均住院日管理制度”让我们学会为患者有效减轻经济负担；“抗菌药物使用与管理制度”让我们学会严格把握适应症而注重过程，本身就是一种追求卓越的过程。迎评的一年多，随着各种医疗制度的建立和完善，我们脑海中的思路也越来越清晰，越来越知道我们维系的、担当的是什么，越来越知道自己应该修正的短板在哪里。而努力拼搏每一个过程，本身就是一种追求卓越的过程。一年多以来，我们欣喜地看到，在制度管理下，我们的点滴努力汇聚在一起，医院环境变得整洁，医疗设施更加现代化，诊疗工作变得有序化，服务也更加人性化。在经历这些蜕变后的医院，以一种值得骄傲的姿态在努力向前！

“成功的花儿，人们往往惊慕它的明艳，然而当初它的芽儿浸润了多少奋斗的血和泪”。而正是每一个人都有着对历史与责任的担当，不畏奋斗的汗水和泪水，省三院今天才能在“三甲”的舞台上初展容光。对迎评，我们可以大胆地说，我们的付出是值得的。我们的努力也没有白费。而评审通过，也只意味着一个开始，因为历史的车轮总会向前。借着等级评审这股强劲的东风，唯有齐心协力，“团结”“忠诚”“担当”“奉献”，才能一起创造一个更美好的明天！

三甲复审心得体会篇2

今年以来，我院在院领导的带领下，迎接紧张的三级甲等医院复审工作。医院全体职工共同参与，积极备战，以最大的信心、最饱满的热情、最昂扬的斗志，迎接这次挑战，在近十个月的努力下，我院顺利通过复审工作！作为神内一区的护士长，经过这次复审工作，使我受益匪浅，感悟良多。结合自身的工作岗位、评审过程中担任的任务，谈一点心得体会。

一、端正态度、积极准备

有志者事竟成，态度决定一切。没有什么事情做不好，关键是态度问题，事情还没开始之时，如果你就认为它不可能成功，那它当然也不会成功，或者在做事情的时候不认真，那么事情也不会有好的结果。一个人有什么样的心态，就会有什么样的追求和目标。具有积极、乐观心态的人，其人生目标必然高远；有了高远的目标，必然会为之努力，有努力必有回报。

在三甲复审工作开始之时，全院职工对于能否顺利通过评审有些担心。院领导为提高全院职工的信心，召开动员大会，呼吁大家端正态度，积极应对。提高大家的信心，共同努力，直面挑战。因此，大家的工作态度十分稳定，信心十足地应对准备工作，为顺利通过评审工作打下坚实基础。

在神内一区，从规范“铺床叠被”开始，抓护士的基本功训练；从提高“一针见血”率着手，提高护士的护理操作技能；从严格“三查七对”做起，防范护理事故隐患。在全体护理人员的努力下，找出自身工作中的不足，勇于面对，克服困难，为复审工作做出自己应有贡献。

二、凝聚力量、劲往一处使

“千人同心，则得千人之力；万人异心，则无一人之用”。意思是只有大家劲往一处使，朝着一个目标，才能成功。凝聚力量贯穿于本次评审工作的始末，使我深刻感悟到团结的魅力。年初以来，科室全体人员共同参与，齐心协力，为一个共同目标，加班加点，全力奋进。在科主任的带领下，按照评审要求，召开会议，制定计划，按照各个岗位，逐一对照职责，针对工作中的困难，凝聚全科之力共同克服。通过这次评审，科室人员在工作中的默契度进一步得到提高。

三、在细节上精益求精

细节决定成败，细节来自于制度、细节来自于用心、细节来自于创新、细节来自于习惯。工作的改进和创新正是源自对这些细节管理的深化，只有这样，才能真正做到工作执行过程的自我提高。细节就是习惯，同样，优秀也是一种习惯！在细节上精益求精，才能真正达到良好的效果。小事不可小看，细节彰显魅力。

在评审中，从一个简单的文件夹、资料封面、乃至文件的字体样式、大小着手，科室全体人员均放大这些小细节，高度重视，积极准备，从点滴做起，用心对待每个细节，向着最终的目标努力。将细节溶于工作，将细节溶于习惯，将细节溶于未来！

通过努力，我院通过了“三甲复审”，复审工作所带来的益处也渐渐显露，大家工作更有目标了，制度更健全了，管理更规范了，住院环境更美观了，硬件设施更齐全了，大家心也更齐了。

院兴我荣，院衰我耻。我们坚信：任何的收获都会有代价，任何的代价都会有回报。通过我们大家的努力，用我们的双手一定会创造医院辉煌的明天！总之，通过这次三甲医院复审工作，使我们的工作热情焕然一新，我将继续保持目前的信念与状态，不断努力提高自己，为广大患者服务。

三甲复审心得体会篇3

20XX年3月，我院顺利通过了全国三甲医院的复审工作。在迎接复审检查之前，全院干部职工上下一心，紧张有序地忙碌着。我科作为普通外科，是必查科室，虽然我们做了较充分的准备工作，但检查前大家心里难免有些紧张，唯恐哪里做得不够好。面对纷繁复杂的事务，如何合理安排工作，既要保证护理工作的安全运行，又要如期保质保量做好检查前准备工作，这对我们每位护士而言都是一次严峻的挑战。挑战带来压力，也带来动力。通过这次检查我感触颇深。

首先，从这次迎“三甲”复审的准备过程，我深深体会到“不积硅步，无以致千里”。

其实我们医院相关制度、职责、规范、质量标准、工作流程都比较全面，今年护理部还对一些存在安全隐患的工作环节进行了流程再造或流程重建，例如：防病人跌倒流程、护理安全标识的规定、手术安全无缝化管理、入院指导流程、出院指导流程等。但能否保证落实到位并使患者由满意到感动，关键取决于细节是否落实。只要我们每个人都充分认识自己工作的性质与责任，在日常工作过程中踏踏实实，严格要求自己，对每一项规定都按高标准、严要求地去落实，从小事做起，从点滴养成习惯那么对任何检查都能应负自如。

在这次检查准备过程中我认识到我们日常工作中对一些工作制度的细节落实得还不足。所以，作为一名护士，应对照评审标准理清思路，明确工作目标，找到工作差距，从关注护理细节开始，从与患者良好的沟通开始，将细节渗透到每一项护理技术操作规程中，不断提高自己的职业素养，加强慎独修养，在平时工作中加强“内省”和“外求”的方法检查自己的不足，才能真正促进护理质量的提升。

其次，“不积小流，无以成江海”。

成功的每一步，对于一个人来讲，需要严谨、踏实、耐心的去走；对于一个集体来讲，还需要大家一片热忱的责任感和主人翁的精神。众人拾柴火焰高，个人的力量是有限的，所以要靠全体员工的相互配合来共同维护集体利益和荣誉。这次检查中，我们在院领导、护理部及护士长的统一部署下，大家从思想上统一，认识到检查都是为了进一步提高医院管理水平，通过“三甲复评”能全面提高医院的内涵质量，确保单位的事业健康持续发展，因此我们必须要以积极的、健康的和向上的心态来接受检查。在检查中我们充分发挥了团队的协作精神，相互支持，相互沟通，团结协作。大家反复学习三甲标准中的每一款、每一条，对照—整改—再对照—再整改。从护理常规、制度、基础理论到基本技能训练，一遍一遍，毫不含糊，不达标的坚决整改，已达标的巩固强化。上班时间完成不了的就舍弃中午、晚上、周末的时间来弥补，在大家心里只有一个愿望，充分准备，保持自信，以最好的状态迎接检查。

三甲复审心得体会 篇5

端正态度、积极准备

有志者事竟成，态度决定一切。没有什么事情做不好，关键是态度问题，事情还没开始之时，如果你就认为它不可能成功，那它当然也不会成功，或者在做事情的时候不认真，那么事情也不会有好的结果。一个人有什么样的心态，就会有什么样的追求和目标。具有积极、乐观心态的人，其人生目标必然高远;有了高远的目标，必然会为之努力，有努力必有回报。

在三甲复审工作开始之时，全院职工对于能否顺利通过评审有些担心。院领导为提高全院职工的信心，召开动员大会，呼吁大家端正态度，积极应对。提高大家的信心，共同努力，直面挑战。因此，大家的工作态度十分稳定，信心十足地应对准备工作，为顺利通过评审工作打下坚实基础。

在神内一区，从规范“铺床叠被”开始，抓护士的基本功训练;从提高“一针见血”率着手，提高护士的护理操作技能;从严格“三查七对”做起，防范护理事故隐患。在全体护理人员的努力下，找出自身工作中的不足，勇于面对，克服困难，为复审工作做出自己应有贡献。

凝聚力量、劲往一处使

“千人同心，则得千人之力;万人异心，则无一人之用”。意思是只有大家劲往一处使，朝着一个目标，才能成功。凝聚力量贯穿于本次评审工作的始末，使我深刻感悟到团结的魅力。年初以来，科室全体人员共同参与，齐心协力，为一个共同目标，加班加点，全力奋进。在科主任的带领下，按照评审要求，召开会议，制定计划，按照各个岗位，逐一对照职责，针对工作中的困难，凝聚全科之力共同克服。通过这次评审，科室人员在工作中的默契度进一步得到提高。

在细节上精益求精

细节决定成败，细节来自于制度、细节来自于用心、细节来自于创新、细节来自于习惯。工作的改进和创新正是源自对这些细节管理的深化，只有这样，才能真正做到工作执行过程的自我提高。细节就是习惯，同样，优秀也是一种习惯!在细节上精益求精，才能真正达到良好的效果。小事不可小看，细节彰显魅力。

在评审中，从一个简单的文件夹、资料封面、乃至文件的字体样式、大小着手，科室全体人员均放大这些小细节，高度重视，积极准备，从点滴做起，用心对待每个细节，向着最终的目标努力。将细节溶于工作，将细节溶于习惯，将细节溶于未来!

通过努力，我院通过了“三甲复审”，复审工作所带来的益处也渐渐显露，大家工作更有目标了，制度更健全了，管理更规范了，住院环境更美观了，硬件设施更齐全了，大家心也更齐了。

临床科室三甲复审准备要点 篇6

为帮助临床业务科室更好的掌握《安徽省三级综合医院评审标准细则》（以下简称《细则》），明确临床业务科室在三甲复审需准备材料及完成的任务，三甲创优办印发《临床科室三甲复审准备要点》，供临床科室学习、执行。说明：

1、要点面向所有临床业务科室，但《细则》中有明确要求的科室仍需按照相应条款逐条准备材料。如新生儿病室、急诊科、第四章中麻醉、重症医学、感染性疾病、中医、康复治疗、疼痛治疗、药事、检验、病理、医学影像、输血、介入、血液净化、营养、医用氧、放射、其他特殊诊疗管理等。

2、要点均从《细则》中提炼出，基本覆盖了临床科室医疗工作的全过程，但难以做到全面，未详尽之处请按照《细则》要求准备，以求完善。

3、临床科室对照要点准备相应材料或者执行相关制度。不解之处，请联系三甲创优办公室（行政楼11楼，宣传科隔壁，电话：6995）。

三甲创优办公室

2012-7-2

一、科室管理

（一）分级管理

1.住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。（提供书面材料）

2.根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。（提供书面材料，包含诊疗小组分组情况及人员名单）

3． 诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。（治疗组长对危急重症病人应在24小时内完成查房，提出诊疗意见，病历中有记录）4.对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。（各级人员需知晓并执行）

5.根据临床需求，及时调整诊疗组织，保证诊疗组织工作规范、有效。（调整诊疗组织需要在科室定期工作安排中体现）

（二）人员管理

1.卫生专业技术人员熟悉本人的岗位职责和履职要求。相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。科室有卫生专业技术人员履职考核 记录与评价。（医院制定岗位职责和履职要求，科室备有，各级人员需知晓并执行）

2.新员工经卫生法律法规培训，考核合格后方可上岗。员工对岗位相关的常用法律法规知晓（知晓常用法律法规）

3.医务人员熟悉相关核心制度与规范要求。严格执行首诊负责制、危重病人抢救制度和转诊转院等核心制度，文明行医，严禁推诿、拒诊病人。（科室有以上制度，熟知并执行）

4.有院、科两级有人员紧急替代程序与替代方案。有紧急替代人员的有效联络方式。相关人员知晓相应的紧急替代程序和方案。（根据医院制定替代程序与方案制定本科室方案，科室备有，并建立有效联络方式，医护人员知晓并执行）

5.具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。（临床科室执行）

6.医院对国内、外来访者直接从事临床诊疗工作所发生的医疗不良事件的处理与后果承担责任。国内、外来访者直接从事病人临床各种有创诊疗时，事先取得病人书面知情同意。（临床科室执行，尊重患者知情同意）

7.相关应急预案与流程的员工知晓率达到100%。（医院制定应急预案及流程，各级人员知晓）

（三）技术管理

1.管理人员和医务人员知晓医疗技术管理要求、医疗技术风险处臵与损害处臵预案。（医院制定以上预案，科室备有，各级医护人员做到知晓）

2.有可能影响到医疗质量和安全的条件（如技术力量、设备和设施）变异时，有中止实施诊疗技术的相关规定。（医院制定以上规定，科室备有，临床科室知晓并执行）

3.医务人员知晓相关预案和处臵流程。（医务人员知晓）

（四）授权管理 1.授权

（1）有实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。（医院制定制度与审批程序，科室备有，临床科室知晓）

（2）有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。（科室有目录）（3）相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。（临床科室人员知晓）2.再授权

（1）有诊疗技术资格许可授权考评组织，有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。（医院制定以上标准，科室备有，科室知晓并执行）

（2）申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门审核批准。（科室准备申请资格许可授权，经主管部门审核批准材料，有原始材料）

（3）有复评和取消、降低操作权利的相关规定。（医院制定以上规定，科室备有，科室知晓并执行）

（五）临床路径管理

1.有科室临床路径实施小组并履行相应的职责。（开展临床路径科室提供书面材料）

2.有临床路径实施科室和实施病种，有临床路径文本。（开展临床路径科室提供书面材料）

3.有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。（医院制定以上制度与程序，科室备有，开展临床路径科室知晓并落实）

4.相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程。(开展临床路径科室人员知晓)

5.临床、医技科室、药学负责人及职能部门及时收集、记录实施中存在的问题与缺陷。（开展临床路径科室及时收集、记录实施中存在的问题与缺陷，并有记录）

6.按照本标准第七章相关指标，有对执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的规定与程序。（临床科室执行）

7.对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。（临床科室执行）

8.每季度对监测信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。（临床科室执行）

9.对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于50%，入组完成率不低于70%。（临床科室执行）

（六）单病种质量管理

1.专人负责上报单病种质量信息。（指定专人上报，名单报质量管 理科备案）

2.由临床副主任医师或专职质量控制人员负责信息最后确认。（临床科室执行）

3.上报信息正确、可靠、及时。（临床科室执行）

二、住院诊疗管理与持续改进

（一）病情评估

1.有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。（医院制定以上制度，科室备有，临床科室知晓并执行）

2.实施评估的医务人员具备法定资质。（医院执行）3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。（医院执行）4.患者病情评估的结果为诊疗方案提供依据和支持。（临床科室执行）

5.持续改进评估质量，为患者提供同质化服务。（（临床科室执行，病历中能体现））

（二）诊疗规范

1.有制定与更新医院临床诊疗工作的指南/规范的制度、批准与试行的程序，并执行。结合医院现有医疗资源，及时更新临床诊疗工作指南/规范，保证其适用性和有效性。（医院制定以上制定及程序，科室备有，临床科室参与更新）

2.对新制定与更新后的临床诊疗工作的指南/规范，培训相关人员。（医院和科室进行两级培训，培训需要记录。）3.新的指南/规范是先培训、后执行。

4.有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导医师的诊疗活动。（临床科室备有临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，临床科室执行）

5.院科两级对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施，并纳入考核目标。（科室日常检查记录能体现，并纳入个人考核）6.规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。（病历中能体现以上行为符合规范要求）

7.重点病种参照本标准第七章所列的“住院重点疾病”以及省级卫生行政部门规定的其他重点病种控制有效、诊疗行为规范。（科室 人员熟知第七章所列的“住院重点疾病”，并开展质量控制工作）

（三）检验检查

1.严格遵循临床检验、影像学检查、电生理、病理等各种检查项目的适应证。（病历中能体现严格遵循各种检查项目的适应症）2.进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。（科室尊重患者知情同意权，签署知情同意书，病历中能体现）3.依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。（临床科室执行，病历中能体现）

（四）诊疗计划

1.每一位住院患者均有适宜的诊疗计划/方案，且具体、可行，包括检查、治疗、护理计划等。（首次病程记录有诊疗计划/方案）2.诊疗计划／方案对检查结果应加以分析判断。适时向患者说明诊疗计划及出院指导。按程序调整诊疗计划或方案，并分析调整原因和背景。（病程录和医嘱能根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整原因和背景。）

3.上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。（病人入院时的诊疗方案及其重大变更由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。）

5.有保证诊疗计划适宜性的多种措施，并落实（科室有措施并有文字材料，执行落实）。

6.有院科两级的质量监督管理，对存在问题及时反馈。（科室质控小组的监督管理记录在《医疗质量管理与持续改进记录本》中）7.上级医师对诊疗方案核准率100%。（病历中能体现）

（五）跌倒坠床防范

1.有防范跌倒、坠床制度，并体现多部门协作。（医院制定制度，科室备有，临床科室知晓并执行）

2.对住院患者跌倒/坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。（病历中体现）

3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。（临床科室执行）

4.医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。（医院、临床科室执行）

5.对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。（医院、临床科室执行）

6.有跌倒、坠床等意外事件报告制度及处理流程或预案。（医院制定制度流程或预案，科室备有，科室知晓并执行）

7.员工知晓患者发生坠床或跌倒的处臵及报告程序。（同上）

（六）压疮预防

1.有压疮风险评估与报告制度、工作流程。（医院制定制度流程或预案，科室备有，知晓并执行）2.有压疮诊疗与护理规范。（医院制定压疮诊疗与护理规范，临床科室备有并执行）

（七）院内会诊

1.有院内会诊管理有明确的制度与流程，包括：会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求，并落实。（医院制定制度与流程，科室备有材料，知晓并执行，病历中会诊记录体现以上内容）

2.对重症与疑难患者实施多学科联合会诊。（重症与疑难患者联合会诊有记录）

（八）外出会诊

有医师外出会诊管理的制度与流程，包括：本院医师外出会诊、会诊医师资质与责任。（医院制定制度与流程，科室备有材料，知晓并执行，病历中会诊记录体现以上内容）

（九）多学科诊疗

有疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗的制度与程序，并落实。（医院制定制度与程序，科室备有材料，知晓并执行，做好多学科会诊讨论记录）

（十）医嘱处方

1.有开具医嘱相关制度与规范。（医院制定医嘱制度，科室备有材料，知晓并执行）

2.对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。（科室澄清流程，并执行）

（十一）口头医嘱

1.有制度规定紧急抢救情况下可以使用口头医嘱。（医院制定制度，科室备有材料，知晓并执行）

2.医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执 行。（临床科室执行）

3.下达的口头医嘱及时补记。（病历中能体现）

（十二）处方管理

1.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。（临床科室执行）

2.有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护理人员按时发药，确保服药到口。（护理人员执行）

3.开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。（临床科室执行）

4.有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。（医院制定操作规范及预案，科室知晓并执行）

5.各科质量管理小组对执行情况每年至少开展两次以上全科追踪活动，并有记录。（活动记录在《医疗质量管理与持续改进记录本》）

（十三）抗菌药物

1.有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。（医院制定制度，科室备有制度，知晓并执行）2．抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范。（病历中体现用药符合规范）

3.实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予三级管理的处方权。（临床科室知晓，实行三级管理）

（十四）肠外营养

1.有肠道外营养疗法的规范或指南。（医院制定规范或指南，科室备有）

2.不具备药学部门集中配制条件，须由经药学部门培训与考核合格的注册护理人员配制。（护理人员执行）

（十五）激素类及血制剂

1.有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范，方便查询。（医院制定规范或指南，科室备有）2.有评价用药情况的记录。（病历中有评价用药情况的记录）3.按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂。（临床科室执行，检查病历是否符合要求）（十六）化疗药物

1.有肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范，方便查询。（医 院制定规范或指南，科室备有）

2.规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物，对可能发生的不良反应有处臵预案，药学部门能提供必要的信息支持。（科室有化疗药物可能发生的不良反应有处臵预案，检查病历是否规范、正确使用，）3.对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，应由临床医师和临床药师通过病例讨论确定。（临床科室执行，临床医师和临床药师病例讨论有记录）

4.药学部门能为此类特殊药品的新制剂、新采购药品提供详细的使用说明文件。（科室备用相应说明文件）（十七）毒麻精放等药品

1.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。（医院制定制度，科室备有，知晓并执行）

2.有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法。（临床科室执行）

3.相关员工知晓管理要求，并遵循。（十八）其他药品

1.有制度规定高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法。（医院制定制度，科室备有，知晓并执行）

2.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”（临床科室执行）

3.随机抽查相关员工知晓管理要求、具备识别技能。

（十九）病历书写（按病历书写基本规范执行，科室对病历质量进行检查与评价，自查记录、整改措施、改进等记录于《医疗质量管理与持续改进记录本》）

1.有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。

2.将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。

3.病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。

4.将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。5.有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。6.医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。7.每一位医师知晓有关病历书写的要求。8．病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制。

9．病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。

10.病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。

11．病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。12．病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。

13.病程记录及时、完整、准确，符合《病历书写基本规范》。14.病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析、有判断，体现医疗组三级医师的诊断思路和处理方案。

15.达到C:患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案科达≥90％。

达到B:患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病案科达≥90％。

达到A:患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案科达≥95％，在7个工作日内回归病案科100%。

16.有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容。17．临床各科定期对病历质量进行检查与评价，作为医师考核内容。

18.院、科两级及时通报病历检查情况，反馈至各科室和责任医师，对存在问题与缺陷及时改进。（二十）住院超30天患者管理

（医院制定住院超30天患者管理的相关规定，科室备有，并按规定执行）

1.对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。2.各临床科室由科主任与管理团队将住院时间超过30天的患者，作为大查房重点的程序，有评价分析的记录。（二十一）出院管理

1.有对出院指导与随访工作管理制度和要求。（医院制定制度与要求，科室知晓并执行）

2.经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等。（临 床科室执行，检查时现场模拟出院患者）

3.建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程，并落实。（科室有出院后随访和指导流程，检查时查看随访资料）4.为相应的社区医师提供治疗建议方案。（出院医嘱中有建议社区医师进一步治疗方案）

5.对随访工作落实情况有记录，保证患者诊疗连续性。（科室有随访工作记录）

6.有对特定患者（根据临床/科研需要）定期随访制度，随访形式包括：书面随访、召回、家访等，并有记录。（科室有定期随访制度，并有随访记录）

7.有出院患者健康教育相关制度并落实。（科室有相关制度、措施，执行并有记录）

8.有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。（医院制定制度，科室备有，并执行）

9.患者或近亲属能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施。（检查时电话了解患者或近亲属）

10.开展多种形式的随访，不断提高随访率。（查看随访记录）（二十二）出院记录

1.患者出院小结记录主要内容完整，与住院病历记录内容一致，有责任医师签名。（检查时查看归档病历）

2.主动向患者告知出院记录中主要内容，并提供相应咨询。（检查时现场模拟出院患者）

（二十三）缩短平均住院日

1.对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（医院对各临床科室出院患者平均住院日的明确量化要求）2.有缩短平均住院日的具体措施。（医院制定相关措施，临床科室执行）

⑴有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、手术前等）。

⑵有提升医院信息化建设,合理配臵和利用现有医疗资源的措施。3.应用“临床路径”控制患者平均住院日。（开展临床路径的科室进入临床路径管理的病种平均住院日符合医院指标要求。）

4.相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。（各级人员知晓相关内容）（二十四）质量与安全管理

1.组织保证（各临床、医技科室质量与安全管理小组按要求开展质量控制工作，活动记录在《医疗质量管理与持续改进记录本》能体现）

有科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。科主任为第一责任人。有工作制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范并落实，有工作计划并实施。负责本科室质量与安全指标资料的收集和分析。对科室质量与安全进行检查与评价。召开科室质量与安全管理工作会议，提出改进措施。科室能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。科室质控小组由科主任、护士长、住院总、质控医师、院感监控医师和护士组成。科主任为组长，结合科室实际制定管理制度、工作计划并落实到位。

科室质控小组每个月对本科室进行不少于一次的质量与安全检查。

将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务。将实施“患者安全目标”的各项对策告知全体员工。

科室根据专业特点，将实施“患者安全目标”管理的要求，纳入正式的工作制度与程序之中，并告知全体员工。将实施“患者安全目标”管理的要求，全面纳入日常运行的工作制度与程序之中。

向全体员工传递与贯彻“主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷”绝不用于针对个人行为，而是用于制定对策，用于持续改进活动的安全管理新理念。

2.质量与安全指标（医院对科室制定的质量与安全指标，临床科室执行）

医院对科室有明确的质量与安全指标，包括：住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。

定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力与质量水平。

根据医院与科室质量与安全管理需要，建立本科室的质量与安全指标并定期分析，对有针对性的改进措施。3.核心制度 落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施，并纳入考核目标。（落实各项制度，科室培训有记录）4.关键环节

有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作等）管理标准与措施，相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。（医院制定管理标准与措施，相关人员知晓并落实）5.重点部门

有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）及相应的管理标准与措施，相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。（医院制定管理标准与措施，相关人员知晓并落实）

6．有防范医疗风险的相关教育与培训。

有针对共性及各科室专业特点的教育与培训课程内容。其中包括患者安全典型案例的分析。（检查院科两级进行的防范医疗风险相关教育与培训资料，包括培训计划，培训时间、培训内容、签到等，培训内容包括针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案以及患者安全典型案例的分析。医院对共性问题进行教育和培训，科室根据本部门特点进行教育和培训。）

根据相关要求，主动报告医疗不良事件。7.临床质控

有单病种过程质量等质控指标，管理临床诊疗活动。（开展单病种质量控制科室按照要求进行网络上报，并及时、准确）

三、手术治疗管理与持续改进

（一）手术授权

1.医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。（医院制定管理制度与程序，科室备有）

2.手术分级授权管理制度，具体落实到每一位手术医师。（手术科室建立分级授权管理档案）

3.手术医师的手术权限与其资格、能力相符制度落实。（同上）4.医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实。（医院制定管理制度与程序，科室备有）5.手术医师知晓率100%。

6.手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。（检查时抽查3-4级手术病历核查授权管理档案）

（二）术前评估

1.有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。（医院制定制定，科室备有并执行，检查时抽查3-4级手术住院病历评价执行倩况）

2.有术前讨论制度。根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括：

（1）患者术前病情评估的重点范围。（2）手术风险评估。（3）术前准备。

（4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。（5）明确是否需要分次完成手术等。（医院制定术前讨论制度，科室备有并执行，2-3级手术由治疗组完成讨论，4级手术以上和危重、致残、新手术、特殊等手术则需全科讨论，疑难复杂者在全科讨论前提下可申请全院会诊讨论。检查时抽查手术住院病历评价执行倩况。

3.对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。（讨论详细内容记录在术前讨论记录本上，上述主要内容则归纳记录在手术前病历中）

4.对相关岗位人员进行培训。

（三）手术计划（外科科室执行，检查时抽查手术病历评价）1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。

2.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。

3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。

（四）知情同意

（医院制定患者知情同意管理的制度与程序，检查时抽查手术住院病历（含肿瘤手术），核查手术前谈话、知情同意等内容。）1.有落实患者知情同意管理的制度与程序。

（1）手术前谈话由手术医师或其他有资质的人员进行，知情同意结果记录于病历之中。（2）手术前应向患者或近亲属充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。

（3）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属或委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。

（4）手术前应向患者、近亲属或委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等。2.对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。

3.针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。

（五）重大手术报告审批

（医院制定制度与流程，外科科室备有，知晓并执行）

1.有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。2.相关人员知晓上述制度与流程。

（六）急诊手术管理

（医院制定制度与流程，外科科室备有，知晓并执行）1.有急诊手术管理的制度与流程。2.相关人员知晓上述制度和流程。

（七）预防性抗菌药物

（医院制定制度与流程，临床科室备有，知晓并执行。检查时抽查Ⅰ类切口50份病历）

1.根据《抗菌药物临床应用指导原则》，结合本院实际，制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范。2.对相关人员进行培训。

3.相关人员知晓并执行上述制度与规范。

4.达到B:Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例≤30%。

5.达到A：Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，术后24小时停用预防性抗菌药比例逐年提高。

（八）术前准备

（医院制定制度与流程，外科科室备有，知晓并执行。检查时抽查当日和次日手术病历每科各2份核查程序是否正确。）1.有手术患者术前准备的相关管理制度。

2.择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行 知情同意手续后方可下达手术医嘱。

（九）手术标记

（医院制定制度与流程，临床科室备有，知晓并执行。查当日和次日手术患者每科各2人，对双侧、多重结构、多平面部位手术时手术侧有无规范统一的标记。）

1.涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记制度。手术部位标记执行率100%。

2.对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确规定。

3.患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。

（十）手术三步核查 1.实施“三步安全核查”，并正确记录。

第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。

第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

2.准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。3.手术安全核查项目填写完整。

（十一）术后首次病程记录

1.手术主刀医师（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）在术后24小时内完成手术记录。

2.参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。3.相关人员知晓上述规定。

（十二）术后病理

1.对手术后标本的病理学检查有明确的制度与流程。（医院制定制度与流程，临床科室备有，知晓并执行）

2.手术室有具体措施保障制度与程序的执行。（手术室有具体措施）

3.相关人员知晓上述制度及流程。（手术室护士知晓）

4.达到B:对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录。

肿瘤手术切除组织送检率100%。

5.达到A:手术离体组织送检率100%。

（十三）术后患者管理

（医院制定制度与流程，临床科室备有，知晓并执行）1.有术后患者管理制度与流程。

（1）手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。

（2）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。

（3）在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。（4）对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。2.相关人员知晓上述制度与流程。

（十四）术后并发症（临床科室执行）1.相关人员熟悉手术后常见并发症。2.手术后并发症的预防措施落实到位。

3.对骨关节与脊柱等大型、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规。（检查诊疗常规与预防措施，抽查骨关节与脊柱等大型手术住院病历各5份评价。）4.相关人员知晓上述常规与措施。

（十五）手术质量管理

（手术科室质量与安全管理小组按要求开展质量控制工作，活动记录在《医疗质量管理与持续改进记录本》能体现）

1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。2.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。

3.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。4.定期开展手术质量评价。

5、将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容。

6、对相关人员进行质量与安全管理培训与教育。

达到B:质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析，有整改措施。

（十六）手术质量管理指标

1.对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。(医院明确手术科室的质量与安全指标，科室登记上报。)住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。手术后并发症例数。

手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。围术期预防性抗菌药的使用。

单病种过程（核心）质量管理的病种。

2.定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。根据数据分析，采取有针对性的改进措施。(记录在《医疗质量管理与持续改进记录本》)（十七）非计划再次手术

1.有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。（医院制定制度与流程，科室备有，知晓并执行）

2.将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。（主管部门）

3.把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。（主管部门）

4.对临床手术科室医师与护理人员培训。（主管部门）5.“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。（主管部门）

四、医院服务 1.预约诊疗

医务人员熟知预约诊疗制度与流程，出院复诊患者实行中长期预约。（医院制定制度与流程，科室备有资料，知晓并执行；病人出院记录应告知、预约复诊时间）2.按时出诊

医务人员按时出诊，特殊情况无法出诊应有替代方案并及时告知患者。（科室有出诊替代方案，门诊有特殊情况无法出诊应告知门诊办公室。检查时查看出诊登记、告知患者的原始资料。）3.主动指导

医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一诊疗环节。（临床科室执行，检查时现场了解医师、门诊工作人员和患者。）4.急诊抢救

急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。（重点病种相关科室有流程与职责，熟悉并执行）

5.转科、转院

执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。（医院制定相关制度及流程，科室备有，知晓并执行）

能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施。（科室有便民措施，提供指导有记录）

有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。（科室制定处理制度、流程、方案，并执行。）有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。（医院制定相关制度，科室备有，知晓并执行。培训有记录）

转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机。（科室执行）

经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，获取患者或近亲属的知情同意。（医生执行，检查时了解病人）

有病情和病历等资料交接制度并落实。（科室有交接制度，执行）相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。6.医保服务

（执行医保相应政策，对于基本医疗保障服务范围外的诊疗项目有患者签名。）

向患者介绍基本医疗保障支付项目供患者选择，优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术。维护参保人员的权益，提供基本医疗保障相关信息。

对于基本医疗保障服务范围外的诊疗项目应事先征得参保患者的知情同意。7.知情同意

医务人员熟知并尊重患者的合法权益。

医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。（科室执行，检查时抽查病历查阅对患者病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知是否全面？能否提供不同的诊疗方案。）

患者或近亲属对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。

医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意。对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时履行书面知情同意手续。医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患沟通。相关人员熟悉并遵循上述要求。8.患者隐私

（医院制定相关制度与措施，科室备有，知晓并落实。）有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。

有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。

医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯。

医护人员自觉保守患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况。

能尽量满足患者特殊合理的需求。有私密性良好的诊疗环境。

在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。多人病室各病床之间有间隔设施。

有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。9.无烟医院

对有吸烟史的住院患者进行戒烟健康教育。

五、患者安全

（一）查对制度

（科室备有查对制度和相应的方法、核对程序，知晓并落实。检查时现场抽查落实情况）

1.有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。

2.至少同时使用两种患者身份识别方法，如姓名、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。3.各科室严格执行查对制度。

4.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。

（二）身份识别

（医院制定相关制度和流程，科室备有，知晓并执行。检查时现场检查。）

1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。

2.对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。

3.对无法进行患者身份确认的无名患者，规定身份标识的方法和核对流程。

4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，让患者陪同人员陈述患者姓名。

（三）腕带使用

1.对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。（医院制定，科室知晓并执行）

2.至少在重症医学病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生儿科（室）使用“腕带”识别患者身份。（相应科室执行）

3.对手术室、急诊抢救室的手术患者，以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。（相应科室执行）

（四）危急值报告

1.有危急值管理制度与工作流程，包括重要的检查（验）结果等报告的范围。（医院制定制度与流程，科室备有，知晓并执行）2.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。

3.医生接获临床危急值后及时追踪与处臵。（有处臵记录和反馈）4.医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表。（医技科室根据制度备有相应的危急值项目表）

5.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。

6.相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。

（五）医疗安全（不良）事件上报

1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。（医院制定制度与流程，科室备有，知晓并执行）

2.有多种途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。（科室有无医疗安全（不良）事件的报告程序。）3.每百张床位年报告≥10件。

4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率100%。

（六）患者参与

1.有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。（医院制定相关规定，科室备有，知晓并执行）

2.针对患者病情，向患者及其近亲属提供相应的健康教育，提出供选择的诊疗方案。（临床科室执行，有健康教育、供患者选择的诊疗方案的相关材料）

3.宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。（病区有无鼓励患者参与医疗安全活动的宣教材料）

4.患者及近亲属了解针对病情的可选择诊疗方案。（临床科室执行，检查时向病区患者或亲属了解请况）

5.邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。（医院制定相关制度，科室备有，知晓并执行）

6.鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。（检查时随机抽查门诊和住院患者了解落实请况）

六、医院感染管理

（一）手卫生

1、手卫生设施配备正确，手卫生依从性≥95%。

2、洗手正确率≥85%，3、查看临床科室对手卫生规范执行情况的监督检查记录及整改措施。

（二）依据《医院感染管理办法》加强医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。

1、提问三级监控网络成员（分管院领导、医务科、护理部、药剂科、检验科、总务科等相关职能部门负责人和临床监控小组成员）控制医院感染工作职责，并检查职责履行情况。（安徽省实施《医院感染管理办法》细则书上有各部门职责）

2、查看临床科室医院感染相关会议记录，查看是否按期召开、有无对医院感染现在进行分析、对存在问题的反馈及改进措施。

（三）有相应的规章制度，将医院感染管理的预防与控制贯彻于所有医疗服务中

1、抽考员工对本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求掌握和执行情况。

2、查看临床科室医院感染制度落实情况和自查记录，对发现问题及缺陷有无改进措施。

3、查看临床科室质量改进效果评估资料。

（四）有重点环节、重点人群与高危险因素的监测

1、查看综合ICU、外科/专科ICU、新生儿科对相关管理与监测的实施情况。

2、有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。

3、查看SSI（手术部位监测）阳性结果报告，追踪感染病例的预防控制措施实施情况。

4、查看ICU送检血培养、痰培养、尿培养阳性结果报告，追踪感染病例，现场查看预防控制措施实施情况。

（五）有医院感染暴发报告流程与处臵预案

1、医务人员掌握医院感染暴发报告流程、处臵预案知晓情况，要求知晓率达到100%。

2、重点科室制定医院感染暴发演练的脚本，并进行演练。

（六）有多重耐药菌（MDRO）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动

1、现场查看对多重耐药菌（MRSA和VRE等）控制措施落实情况（包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等）。

2、查微生物实验室细菌耐药性监测及反馈形式。

3、临床科室查现场看多重耐药菌感染病例措施落实情况（包括手卫生措施、隔离医嘱及隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒、抗菌药物使用等）。

4、查看微生物室每季度一次为临床提高耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性汇总分析报告。

5、现场提问临床医务人员、微生物检验人员对多重耐药菌感染预防和控制知识掌握情况。

（七）临床合理使用抗菌药物

1、提问临床医师抗菌药物分级使用原则。

2、重点部门医师要求掌握科室前五位病原微生物名称及耐药率。

（八）消毒、隔离工作符合要求

1、重点部门医护人员要求掌握消毒隔离、防护用品正确使用掌握情况。

2、查看临床科室定期对消毒剂的浓度、有效性等监测资料。

3、查看消毒供应中心、手术室、腔镜中心、血透中心等相关设备设施定期检测资料。

（九）职业防护符合规定