创建二级医院实施方案

创建二级医院实施方案（精选6篇）

创建二级医院实施方案 篇1

为了进一步深化医药卫生体制改革，促进医院内涵建设，提高医疗质量，保证医疗安全，优化服务环境，提高医院管理水平和服务效率，更好地满足广大群众看病就医需求，根据《湖北省卫生厅关于做好2011综合医院等级评审工作的通知》《湖北省二级综合医院评审标准（2011版）》文件要求，结合本院的具体情况，制定本方案。

一、指导思想：

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面落实科学发展观，深化医药卫生体制改革，紧密围绕医院能力建设，加强环节管理，全院动员，提高各项工作质量，推进医院科学建设，构建和谐医院，全面达到二级甲等医院评审标准。通过二级医院的创建达标，进一步完善医院管理长效机制，提高医院整体实力，促进医院快速发展。

二、目标任务

我院积极参加2011二级综合医院等级评审，争创二级甲等医院，全面规范医院管理，统筹协调推进科学建设，建立一支医德医风好，技术精湛，服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，医院整体实力和技术水平进入同级医院前列，促进医院全面协调，可持续发展，使医院管理规范化、科学化、制度化、督导化、落实化、奖惩化。力争2011年10月底以前通过省、市医院评审委员会对我院二级甲等综合医院的评审验收。

三、评审内容：

根据《四川省二级骨科医院评审标准（2014版）》评审指标有以下内容：

1、评审的重点主要有医院的依法执业，医院功能定位，医疗质量和安全，技术水平、人才队伍、教学科研、文化建设、医院服务、财务管理、医院绩效、医德医风、群众满意度及其它执业活动进行综合评价。

2、评审标准框架共有三类指标：

第一类指标为否决指标：共10项，其中任意一项不合格即实行单项否决，2年内不得参加评审。

第二类指标为准入指标：共16项，16项指标中有3项不符合要求，即为“不合格”，准入指标“不合格”的延缓一年参加评审。

第三类指标为评分指标即分等指标，共计1000分，分七个部分，40余项指标，300余项子指标。其中：坚持医院公益性50分，医院服务90分，患者安全目标60分，医疗质量管理与持续改进475分，医院管理95分，医院运行监测30分，技术水平200分。

三类指标评审总分≥900分的定为甲等，评审总分≥800分定为乙等，评审总分≥700分定为合格。

3、多以进行现场考核为主：

1.组织全院中层以上干部参加有关法律法规管理和相关知识的考试（包括科主任、护士长）参加人员不少于20人。

2.组织医务人员进行“规章制度、操作规程、三基三严”等实施技能的考核。3.对医务人员，病人等进行问卷调查。

4.查看医院文件，病案等相关资料，包括文字图片资料等。5.对医院设施，设备等情况进行实地查看。6.临时通知受检医院接受急诊、会诊演练。

7首先听取医院汇报，分组检查进入科室时听取科主任汇报。

四、成立组织、明确职责：

创建二级甲等医院工作实行院长挂帅，分管领导主抓，职能部门及各科室各负其责的工作责任制。

1.成立创建工作领导小组 组 长：张俊方 副组长：王汉林

成员：李志先 叶康铭 彭小雄 涂友明 徐幼明 李义平 黄彩虹 郑君安 刘芳清 黄菊艳 欧阳慧玲 韩平

职责：全面负责医院管理评审工作的开展，召开各级会议，传达相关文件精神，全程组织，督导检查，部署指导，统筹安排工作。

领导小组下设办公室，办公室设在医务科，成员组成如下： 创建二甲医院评审办公室

办公室主 任： 王汉林 办公室副主任：刘芳清

成员： 熊汉昭 丁惠玲 姜红雁 各科室资料员（一名副主任）

职责：开展具体工作，掌握评审内容，收集整理资料，负责相关科室评审技术指导，参与督导检查，并组织落实评审工作。2.分设创建工作专班

根据考核标准第三类指标中共计七章，每章设立工作专班，负责完成该章评审任务。第一专班由王汉林、黄彩虹负责。评审内容：坚持医院公益性。第二专班由叶康铭、徐幼明负责。评审内容：医院服务。第三专班由李志先、涂友明负责。评审内容：患者安全目标。

第四专班由李志先、涂友明负责。评审内容：医疗质量管理与持续改进。第五专班由叶康铭、彭小雄、李义平负责。评审内容：医院管理。第六专班由李义平负责。评审内容：医院运行监测。第七专班由李志先、涂友明负责。评审内容：技术水平。3.技术指导小组 组 长：王汉林 副组长：李志先 涂友明

成员：郑君安 刘芳清 黄菊艳 欧阳慧玲 熊汉昭 张宏伟 高胜东 丁明亮 王劲松

职责：负责对创“二甲”工作进行技术指导，检查各科室创“二甲”工作是否到位，归档资料是否规范齐全，病历书写是否规范，发现问题及时提出改进意见。

4.各科室创建工作小组

一内科： 组长：张志华 成员：郑丽辉 陈志奎 高胜东

二内科： 组长：王波 成员：潘金芳 王树文 安 萍

三内科： 组长：杨清平成员：万红霞 徐贵涛 李俊红

一外科： 组长：涂友明 成员：李亚琴 周宏明 王劲松

二外科： 组长：左海明 成员：林润华 王 强 陈 刚

三外科： 组长：江耀明 成员：陈海香 胡俊东 曹碧波

妇产科： 组长：龙爱云 成员：沈剑红 黄灵霞 卢丽萍

儿 科： 组长：万艮珍 成员：韩香华 吕宏明 黄向阳 五官科： 组长：黄升高 成员：杨彩华 吉宏程 成国勇

传染科： 组长：杨合升 成员：沈丽霞 焦旭清 曹军波

急诊科： 组长：胡仕春 成员：李芝霞 张晓英

麻醉科： 组长：何新荣 成员：陈明珍 李树清 王慧英

检验科： 组长：陈韧刚 成员：魏三舟 胡汉国 徐泉元 放射科： 组长：陈进清 成员：徐承德 刘 浪 魏小权

职责：按照《湖北省二级综合医院评审标准》负责本科室二级甲等医院评审工作的落实，严把病历、医疗文书质量关，建立健全各项规章制度，开展“三基三严”培训，严格执行诊疗操作规程，完善各项登记（登记），实施好二级甲等医院评审工作中本科室各项内容。5.明确分工，责任到人。

1《湖北省二级综合医院评审标准》中共计40余项考核指标，分别指定专人负责，责任到人（见二甲医院评审职责图），每位责任人要按照评审标准要求组织实施，完善必备资料，并装订归档，以备检查。

2每个科室选出一名副主任担任创建工作的资料员，负责评审联络工作，负责收集、编写整理二甲评审所需的必备资料。

3住院部每位医师筛选、完善10份规范病历，以备评审抽查。

4每个临床科室选定2名医生，2名护士作好现场考核准备工作，负责到时接受现场操作考核，回答提问。

五、实施步骤：

根据省卫生厅评审计划及时安排，结合我院创建工作实际，申报评审时间拟定在2011年2月。创建工作采取分阶段按计划组织实施。第一阶段：宣传动员、健全组织。2011年9月6日-9月 10日，医院成立创建工作领导小组，组建创建办公室，召开动员大会。同时，充分利用各种形式，大力宣传创建“二甲”工作的目的意义，充分调动全院职工的积极性、主动性。

第二阶段：分解指标、下达任务、组织实施。2011年9月11日-9月30日，在原有的日常工作的基础上，制定创建工作进度时间表，进一步明确工作重点，将任务、指标分解细化到科室，以科室为单位组织职工认真学习《湖北省二级综合医院评审标准（2011版）》，深刻领会精神实质。同时，各科室根据院实施方案制订出具体实施计划，成立以科室主任为科室第一责任人，制定并组织本科室创建工作，成立科室创建小组，依据“标准”，抓好各项工作的落实。

第三阶段：院内自查自评阶段。(2011年10月1日-10月10日)，本阶段，医院创二甲领导小组对各科室各项创建工作进行逐条、逐项、检查、梳理、评定，提出整改措施。各项必备资料归档完毕，同时邀请市内有关专家来院检查、指导，针对存在问题及薄弱环节，对我院创建工作进行全面的评估，加强技术指导，强化工作落实，针对存在问题限时整改。医院写出自评报告，上交二级甲等医院申报材料。

第四阶段：迎检验收。2011年10月10日起，全院各项工作准备就绪，进入迎检状态。

六、工作要求：

1.综合医院等级评审标准，旨在建立医院科学的长效管理机制，促进医院日常规范的有效管理、医疗质量和安全的持续改进，推动医院各方面水平以及自我改进能力的提高，最终营造一个高质量的、安全的医疗环境。各科室要按照二级甲等医院评审标准的要求，继续抓实抓好完善医疗质量、医疗安全和法律法规执行、持续改进工作中的不足。通过创建二甲医院，按照标准要求理顺并规范个科室、各部门的管理并形成常态，促进医院各方面工作的可持续发展。

2.医院将创建二甲医院工作纳入综合目标管理，加大考核奖惩力度，各科室要严格管理，杜绝一票否决项目和准入项目的情况发生。各分管领导、各职能科室根据创建工作计划方案和实施步骤，加大管理与创建力度，及时进行布置、落实、指导，每周有督查考核，了解掌握创建二甲工作中的专项内容与进展情况。对全院职工及中层干部在创建工作中的表现，及时进行记录，对未完成医院各阶段工作任务的科室负责人，按有关规定进行严肃处理。创建“二甲”工作结束后，医院将对创建“二甲”工作中成绩突出的集体和个人予以表彰奖励，也将作为各级干部及全院职工晋级、晋职、调资、调岗的重要依据。

3.创建“二甲”工作坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制，各职能部门及各科室主任是本部门和本科室创建“二甲”工作的第一责任人，要求各级各类人员要在创建工作中切实履行好职责，真抓实干，不走过场，保证政令畅通和工作落实，全院小组长以上干部在创建“二甲”工作中要起模范带头作用。创建“二甲”医院由于工作量大，涉及到医院工作的方方面面，需要全院各科室、全体职工的共同努力才能完成。医院各科室、各部门要紧紧围绕二级二甲医院创建这个中心工作，统一思想，统一认识，统一行动，严格按照评审标准及医院实施方案认真落实各项工作。全院职工要以饱满的热情、认真的态度、扎实的工作，从我做起，从细节做起，用实际行动作细、做实、做好各项工作，确保二甲医院创建顺利通过。附：孝昌县第一人民医院创二级甲等医院职责图 附：二级甲等医院考核指标（内容）分配表

创建二级医院实施方案 篇2

1 完善制度建设, 重在落实

各项制度、管理标准是对护理工作的基本质量要求, 共同行动的指南、准则。按二级甲等医院的质量要求, 结合我院的具体情况, 我院护理部制定并完善了各项《护理工作制度和护理人员职责》、《护理常规》等, 包括《护理应急预案》及《护理人员应知、应会手册》, 装订成书, 人手一册, 以便更好地学习、落实。在此基础之上, 护理部、各科组织全体护士学习、讨论, 并将各项制度、质量要求列入考核, 定出具体相应的分值, 运用口头提问、理论考试、实地查看等方式督导, 并与奖惩措施挂钩, 使各项制度、质量得以落实。

2 加强目标管理, 抓好护理质量, 进行持续改进

建立并落实与二级医院任务规模相适应的二级护理管理体系, 形成科室-护理部质控二级质量控制体系, 成立了院、科二级护理质量控制小组。护理部质控小组由分管业务的副院长担任组长, 成员由护理部和各科护士长组成, 科室质控小组由科室护士长和责任组长组成, 制定质量目标及质量标准 (包括基础、分级护理、健康教育、护理安全等十六个方面) , 并将质量控制标准分配到每个小组成员, 进行各级质量控制, 包括季控、月控、周控、日控。并要求各尽其责, 恪尽职守。护理部、各护理单元根据年计划、管理目标、月安排, 每月初召开护士长例会及科室护士例会, 会上除了总结上月工作, 如各项管理目标落实情况, 传达上级会议精神, 布置当月工作以外, 就每月质控情况护理部在护士长例会上组织讲评 (科室在护士例会上讲评, 包括护理部质量讲评内容) , 对存在的问题进行原因分析, 提出整改措施, 集中讨论后组织实施, 最后对整改的效果进行评价。对质控中存在的共性、尚未解决的问题作为下个月的质量检查内容, 做到护理质量持续改进。每季度全面检查的内容在全院护士大会上讲评、分析, 并与全院各职能科质量控制反馈一起形成《季度质量通讯》下发到科室。在反馈的过程中我们以事实和数据反映质控达标状态, 如基础护理合格率、护理文书书写合格率等, 对不足之处按奖惩办法进行惩处, 成绩优秀的个人、科室予以奖励, 并作为年终评优的一项指标。

3 加强人力资源管理

3.1 岗位配置

根据临床岗位需要我院全院护士与床位比达到了0.65∶1, 临床护士与床位比0.532∶1, 且护理部统筹全局, 制定了《紧急状态下护士调配方案》。各科室根据本科特点实施了弹性排班, 加大中午及晚班等薄弱环节的人力资源投入, 以保证护理质量、护理安全。

3.2 护理人员分级规范化培训

护理人员继续教育是提高医院整体护理业务技术水平的主要途径, 根据二级医院的质量要求, 我院制定了《继续教育制度和规范化培训计划》, 每位新上岗人员均进行岗前培训1周, 鼓励护理人员参加学历教育, 学费报销, 以提高护理人员专业水平及学历。并根据我院发展需要组织护士长、护理骨干、主管护师外出参观、学习培训, 通过双卫网继续教育。护士、护师、主管护师等进行规范化分级培训, 如新毕业的护士以基本理论、基本技能培训为主, 运用各大临床科室轮科和“三基”考试、考核, 组织院科业务学习, 鼓励自学, 培训教育等方式培训, 为专科发展打下基础。今年二甲评审时我院新护士岗前培训率达100%, 在职护士参加学历教育达91.7%, 护士院外培训达22.2%, 主管护师继续教育达100%, 均达到标准要求。

3.3 岗位要求

3.3.1 我院严格按照《护士条例》精神, 在职护士一律注册上岗, 为此, 我院每年根据发展需要留用一定数量的护士。在我院实习, 通过护士资格考试, 尚未进行执业注册的新毕业的优秀学生作为院前培训人员, 在执业护士指导下工作, 经注册后, 考核、招聘为我院的合同护士以补充每年缺编的护理岗位。

3.3.2 根据二级医院标准对特殊岗位的要求, 我院年初制订外出培训、进修计划, ICU、手术室、急诊科、血透室、内镜室、供应室等特殊科室岗位人员要分期、分批在省、市进行全员岗位培训, 做到持证上岗。

3.3.3 护士长是护理工作的管理者, 护士长的管理水平对护理质量控制起着关键的作用。2007年10月我院实行了护士长竞聘上岗, 使一批职称、学历等综合素质符合要求的护理人员走上了护理管理岗位, 有效地控制了等级医院质量标准, 使各项质量要求得以落实。

4 加强护理人员“三基”培训

2007年结合卫生部办公厅《关于在全国卫生系统开展护士岗位技能训练和竞赛活动的通知》和卫生部办公厅《关于印发全国卫生系统护士岗位技能训练和竞赛活动护理技术项目考核要点的通知》要求, 我市组织在全市卫生系统开展护士岗位技能和竞赛活动。我院按活动要求制定了《九江县人民医院护理临床培训和大比武活动方案》, 召开全体护士会议进行全员动员, 使每一位护士领会到活动的重要性和必要性。用于指导学习、训练的《护理技术项目考核要点》和《“三基”训练护士分册》做到人手一册, 护理部安排了专人负责“三基”训练, 制定培训考核总纲, 按照培训计划组织分阶段进行培训, 先组织护士长和教学老师培训, 逐项进行统一后, 由她们再培训护士, 以点带面在全院开展护士技术大练兵。科护士长以科为单位进行考核, 护理部再按时间进度分科室、分项目以考试评比的方式, 以考促练, 对成绩优秀的个人及科室给予奖励, 并不定期深入病房提问、抽查, 不断强化。护士以饱满的热情、严肃认真的态度每天加班加点进行训练, 有的护士为了体验治疗感受, 相互间进行操作训练, 很多护士利用夜休、休息、中午、晚上的业余时间坚持加班加点的练习, 有的护士回家后, 在没有模拟设备的状况下将一些如心肺复苏等方面的操作在自己爱人身上演练。所以我院在“九江市技能大比武”活动中取得了较好的成绩, 2008年又在全市ICU、急诊护理比武中获得了个人和集体奖项。采用以上训练方式在二级医院创建过程中, 使广大护理人员的基本理论、基本技能得到了进一步强化, 护理队伍整体素质得到了较大程度的提高, 促进了护理服务水平的提高。

5 落实安全措施

护理安全已成为衡量护理服务质量的重要指标, 我院成立了护理安全管理委员会, 制定了护理安全管理制度, 并将其纳入质量标准进行考核质控。

5.1 护理设施、器械、仪器、药品管理

各科室对护理设施、器械、仪器、氧气、抢救药品等施行专人管理, 并制订了各项仪器、设备的警示标识、安全操作程序和保养措施, 护理人员严格按程序进行操作、保养。同时加强药品管理, 如对于高危药物氯化钾、浓氯化钠等, 不能与普通药物混放, 使用红色标识引起注意, 对临近失效的药物也使用特殊标识及时更换, 对所有抢救药品、器械严格交接班。

5.2 患者的安全管理

5.2.1 患者入院时严格执行查对制度, 提高医务人员对患者身份识别的准确性, 确保所执行的护理操作准确无误, 确保每一位患者的安全。为此, 我院设计了具体的、人性化的床头卡, 对危重患者、意识不清患者、老年患者、婴幼儿使用标示性手腕带作为识别标识的制度。

5.2.2 护理部制定防跌倒、压疮、坠床、管道脱落、用错药的应对措施及突发事件应急预案, 要求护理人员掌握, 并落实到患者身上。如告知患者防跌倒、防压疮、防管道脱落、防坠床及围术期的预防护理, 加强用药前后指导、医技检查前后指导。同时提供安全的环境, 如呼叫铃、足够的照明、保持地面干燥等, 并将存在的缺陷按护理缺陷、纠纷登记报告制度进行记录、讨论、分析上报。

5.3 加强急诊、ICU管理护士长全面检查急诊用物是否齐全、到位, 急救流程是否完善, 并组织全体护士进行应急操作技能熟练, 科室护士长督查考核, 护理部不定期检查。

6 体会

6.1 领导重视, 护理部层层动员, 制订活动方案及时间进度表, 掌握标准, 责任到人, 组织实施, 层层督查, 实施奖惩, 不断整改是我院护理工作在等级医院创建中取得一定成绩的保证。

6.2 等级医院创建的指导思想是以评促建、以评促改、以评促管、评建结合、重在建设, 所以我们在创建的过程中不能流于形式, 应付检查, 而是要以等级医院的标准为指导, 落实完善各项护理标准, 以提高我们的护理质量。

6.3 通过创建等级医院, 我院护理工作在完善护理管理体系, 健全制度, 加强护理人员分级、规范化培训, 质量考核, 强化护理人员安全意识, 提高护理人员服务意识, 转变服务作风等方面均有所改进, 所以等级医院创建是构建和谐医患关系, 提高护理质量的有效途径。

创建二级医院实施方案 篇3

文 件

庆让医发[2013]02号

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让胡路区人民医院创建二级乙等医院

等级评审工作方案

各科室：

为进一步规范医院管理，促进医疗服务和医疗质量的持续改进，确保医疗安全，提升医院整体层次。根据《医疗机构管理条例》和《黑龙江省医疗机构等级评审管理办法》，制定《让区医院创建二级乙等医院等级评审工作方案》，并于2013年1月5日起正式启动创建二级乙等医院等级评审工作。

一、指导思想

以医院等级评审为契机，全面贯彻落实科学发展观，牢固树立“以病人为中心，以质量为核心”的服务宗旨，以评促建，完善医院内涵管理，规范医疗服务行为，提升医院服务水平，提高医疗质量，保障医疗安全，促进医院科学化、规范化、标准化建设和可持续发展。

二、总体要求

1、提高认识，加强领导。各科室要高度重视、统一思想、明确目标，要把评审工作作为2013年工作重点来抓。科主任作为第一责任人，要严格按照具体目标和要求，精心安排，采取有力措施，认真抓好落实。

2、广泛动员，全员参与。全院职工要以高度的责任感和使命感，以饱满的精神、十足的干劲投入到评审工作中来，坚持“以评促建、以评促管、以评促改、查建结合”的原则，采取边自评、边整改、边改善、边提高，将自评工作贯穿于评审工作的始终。

3、重视软件，务求实效。以全面质量管理为重，不片面追求规模和设备，脚踏实地，严防“浮夸、弄虚作假、形式主义、临时突击”等问题的出现。针对未能按时间要求保质保量完成计划的科室第一责任人将追究责任，同时对此次评审工作中完成好的给予通报表扬。通过全院职工的共同努力，使医院综合实力得到进一步提升。

三、成立组织、明确职责

创建二级乙等医院工作实行院长挂帅，分管领导主抓，职能部门及各科室各负其责的工作责任制。

1、成立创建工作领导小组 组

长：宗

锋

副组长：邵冬梅、宋旭辉、费振国、赵焕君

成员：吴晓丽、王莲华、付

丽、李海红、孙会芹

朱会峰、黄士营、陈

岗、王世荣、楚国山

杨丽杰、李岩松、姜淑娟、王克敏、李振宇

黄凤娟、于

志、刘吉龙、赵福全、李维晶 关桂霞、郭

娟

职

责：全面负责医院管理评审工作的开展，召开各级会议，传达相关文件精神，全程组织，督导检查，部署指导，统筹安排工作。

领导小组下设办公室，办公室设在医务科，成员组成如下：

办 公室 主任：邵冬梅

办公室副主任：宋旭辉

成 员：吴晓丽、王莲华、李海红、付丽、各科室资料员

职

责：开展具体工作，掌握评审内容，收集整理资料，负责相关科室评审技术指导，参与督导检查，并组织落实评审工作。

2、分设创建工作专班

根据考核标准指标中7章，每章设立工作专班，负责完成该章评审任务。

第一专班由邵冬梅、付丽负责。评审内容：医院功能任务。

第二专班由邵冬梅、付丽负责。评审内容：医院服务。第三专班由宋旭辉、吴晓丽负责。评审内容：患者安全目标。

第四专班由宋旭辉、吴晓丽负责。评审内容：医疗质量管理与持续改进。

第五专班由宋旭辉、王莲华负责。评审内容：护理管理与质量持续改进。

第六专班由邵冬梅、付丽负责。评审内容：医院管理。第七专班由宋旭辉、吴晓丽、李海红、吕桂香负责。评审内容：日常统计学评价。

3、技术指导小组 组

长：邵冬梅

副组长：宋旭辉

成员：付丽、吴晓丽、王莲华、李海红、丁玉华、吕桂香、柴恒斌、张秀华、刘鑫

职

责：负责对创“二乙”工作进行技术指导，检查各科室创“二乙”工作是否到位，归档资料是否规范齐全，病历书写是否规范，发现问题及时提出改进意见。

4、各科室创建工作小组

内

科：组长：黄士营，成员：张海霞、张亚娟、李维晶

肛肠科：组长：楚国山，成员：杨国斌、蒋艳秋、韩桂霞

妇产科：组长：王世荣，成员：陈颖丽、关桂霞、李红

外

科：组长：陈岗，成员：朱迪、关桂霞、李

红

儿

科：组长：杨丽杰，成员：张艳萍、李维晶、韩桂霞

中康科：组长：李岩松，成员：汪跃堂、孔祥力、王德梅

五官科：组长：姜淑娟，成员：李月梅、王宝峰、张本婷

急诊科：组长：黄士营，成员：张海霞、郭娟

手术室：组长：王克敏，成员：佐建华、尚丹琪

检验科：组长：李振宇，成员：王玉全、李尚彪

放射科：组长：于

志，成员：武俊杰、蔡晓君

超声科：组长：黄凤娟，成员：王亚梅、王道云

药剂科：组长：刘吉龙，成员：赵喜凤、徐海燕

门

诊：组长：朱会峰，成员：郭

娟、刘长红

总务室：组长：赵福全，成员：张士塞

财务科：组长：孙会芹，成员：祁小明、李

艳

职责：按照《黑龙江省二级乙等综合医院评审标准》负责本科室二级乙等医院评审工作的落实，严把病历、医疗文书质量关，建立健全各项规章制度，开展“三基三严”培训，严格执行诊疗操作规程，完善各项登记，实施好二级乙等医院评审工作中本科室各项内容。

5、明确分工，责任到人。

①《黑龙江省二级乙等综合医院评审标准》各项考核指标，各科室要分别指定专人负责，责任到人，每位责任人要按照评审标准要求组织实施，完善必备资料，并装订归档，以备检查。

②每个科室选出一名副主任或责任医担任创建工作的资料员，负责评审联络工作，负责收集、编写整理二乙评审所需的必备资料。

③住院部每位医师筛选、完善20份规范病历，以备评审抽查。

④每个临床科室重点选定2名医生、3名护士重点做好现场考核准备工作，负责到时接受现场操作考核，回答提问。

四、实施步骤

（一）动员部署阶段（2013年1月）：完成评审的准备动员、启动工作。

1、成立医院等级评审工作领导小组、创建工作小组及办公室，制定并下发评审实施方案，对评审工作进行全面部署。

2、召开全院动员大会，在全院掀起医院等级评审活动的高潮。认真系统学习并掌握标准，全面掌握评审内容，发动全院每一位职工积极参与，并将任务分解落实到岗位和个人。

3、结合《黑龙江省综合性医院等级评审标准》，各工作小组初步分解目标，自查找出差距，由医院评审办汇总整理，对照《等级评审标准》将评审项目再次分解到各工作小组，明确各组组长作为第一责任人，确保计划工作按时保质完成。

（二）组织实施阶段（2011年2月至4月）：对照《等级评审标准》全面开展自查，逐项进行整改。

1、召开创建工作小组成员专题会议，研究布置等级创建相关工作。

2、各工作组根据医院下发的任务分解情况，结合《等级评审标准》，制定实施计划，完成具体任务。

3、评审领导小组每一个月召开例会，通报工作进度，沟通工作信息，及时解决问题，提出下一步要求及工作重点，同时进行阶段工作评价及督促。

4、各工作组按照《等级评审标准》，布置相关科室部门逐项进行自查自纠，并开展持续质量改进，同时完成等级评审各项文字资料的准备工作。（2013年4月15日前）

5、医院评审领导小组办公室按照《等级评审标准》，对全院前两个阶段工作进行全面检查和验收。（2013年4月16日至31日）

6、各工作组根据检查反馈意见进行全面整改。

（三）持续改进阶段（2013年5月1日至6月31日）：对照前阶段整改情况开展模拟自评，查漏补缺、持续改进。

1、各工作小组按达标工作的实施情况，要有计划的多次组织自查，不断地查漏补缺，通过努力能得到的分就坚决不丢。

2、医院统一组织，模拟省级评委评审方式，分组按《等级评审标准》分类进行一次全院性达标自查，对医院达标工作进行全面考评验收。

3、根据自查考评验收的得分情况，进一步补漏补缺。

4、医院评审办公室收集、整理全套达标自查资料，报医院创建领导小组审阅。

（四）迎接评审阶段（2011年7月至11月31日）：精心准备，全力冲刺，迎接市评审委考核评审。

1、对没有达标的项目采取扎实措施，迅速全面整改，落实整改责任人，明确整改时间。

2、新址楼房搬进，各科室分科管理到位后，进一步适应、完善、持续改进，进行最后冲刺。

3、全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术，迎接市卫生评审委员会的领导和专家的考核评审。

4、安排好联络人员和接待人员（迎评方案另行制定）。

五、工作重点要求

（一）医院服务与管理

认真执行国家有关法律、法规和规章制度，建立健全医院各项管理制度。加强医院科学化、规范化、标准化管理，保障医院正常执业活动。加强医院医德医风建设，不断改善就医环境。强化医院财务管理，增加医疗收费合理性和透明度。尊重病人权利，为病人提供就医方便。

重点要求：

1、严格按照《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《护士条例》要求，强化执业管理及人员资格准入管理，执业人员严格遵守医疗卫生各项法律、法规及规章制度。

2、健全院、科两级管理责任制，完善绩效管理，落实奖惩制度。加强管理人员的职业化培训。

3、医院人力资源配置合理。加强人才梯队建设，要有计划、有措施、有落实。

4、医疗管理职能部门加强质量管理、评价和监督工作。建立健全医疗质量、病案、感染、输血等组织管理及其工作制度，明确职能，履行职责。

5、健全科教管理组织制度，加强重点学科专科建设。

6、能够系统、及时、准确收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用的绩效信息，建立和完善采用PDCA方法开展的自上而下、自下而上的持续质量改进管理机制。

7、财务、审计、物资管理等各项管理制度健全。严格医疗服务价格管理，严格执行国家价格政策。

8、设备实行科学管理，大型设备购置、使用、管理必须符合国家有关规定。

9、完善突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案并组织演练，承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务，组织开展包括医技科室在内的急救知识培训和演练。

10、加强医德医风建设，贯彻《医务人员医德规范及实施办法》。建立健全廉洁行医、依法行医措施，健全全院职工医德考核档案。

11、进一步落实医患沟通制度，定期征集患者的意见，及时、妥善处理和反馈患者投诉。

12、充分尊重和维护患者的诊疗服务知情同意权、参与权、隐私权、选择权，执行落实到位。

13、优化门诊、入出院流程，简化环节，规范门诊就诊秩序管理，加强门诊医师出诊纪律管理，设立多项便民措施，缩短患者就诊等候时间。

14、提高医技科室工作效率，公开服务承诺，缩短出具检验、检查报告的时间。

15、合理控制费用，以病施治，合理检查、合理用药、合理治疗。加强对药品使用和均次费用的监管，平均住院日、病床使用率、门诊均次费用、住院均次费用、药品比例、抗菌素使用比例等医院服务效率指标符合要求。

16、健全完善患者投诉处理机制。

（二）医疗质量与安全：医疗质量管理是医院管理的核心和主题，是不断完善和持续改进的过程。首先应建立健全医疗质量管理组织体系，严格执行规章制度，技术操作规范、常规和标准。加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进的机制，提高医疗质量，提升医院核心竞争力。

重点要求：

1、完善医疗质量管理组织体系，医疗质量管理组织人员结构合理，院、科两级质量管理组织分工明确，协作机制健全。

2、质量控制方案切实可行。其包括：控制目标、监测指标、工作计划、主要措施、效果评价、信息反馈及考评奖惩等。

3、严格执行和落实各项核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、手术安全核查制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患并整改。

4、执行《诊疗常规》、《技术操作规程》等规范化要求，医务人员熟练掌握基本理论知识和基本技术操作。强化医疗执业活动中的关键环节管理。如：疑难、危重病人管理；围手术期管理、输血管理、药物不良反应监测及有创操作管理等。

5、严格执行医疗技术准入制度，健全新技术、新业务准入管理制度和应急预案、处理措施。对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。

6、建立急诊、入院、手术“绿色急救通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。门诊、急诊医疗布局合理。落实首诊负责制，危重病人抢救成功率、复苏成功率、急救设施完好率等符合卫生部门规定。

7、临床科室实行院、科两级病历质量管理，加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。

8、制定符合规定的标准化操作规程和管理制度，开展项目符合卫生部颁布的《医疗机构临床检验项目目录》，检验报告及时、规范、准确。建立并实施“危急值”管理制度。

9、加强血液管理，落实《献血法》和《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定，开展输液知识培训，促进合理用血。

10、加强医学影像管理，完善各项规章制度、操作规程、检查诊断结果准确、及时、规范，符合上级行政部门规定的标准。

11、严格执行药品管理的相关法律法规。制定和不断修订医院基本用药目录。认真执行处方点评制度，建立临床药师制度，开展临床用药的临床药学工作。

12、加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、手术室、重症监护室、口腔科、消毒供应等。强化感染管理培训,有效控制医院感染的发生。

13、完善病案质量管理组织、制度及设施，使病案管理更加科学化和标准化。

14、加强临床护理工作，为患者提供优质的护理专业服务，开展优质护理服务示范病房建设。正确实施各项治疗、护理措施，提供康复和健康指导，保障患者安全，提高护理工作质量。

15、制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。

16、加强对放射科、检验科、药库、配电室、电梯等重点部门的安全管理。

（三）技术水平与效率：技术水平是医院诊疗水平的直接体现，是医院生存和发展的基础。

重点要求：

1、各临床科室完成评审前2年内的技术病历准备，完成评审前1年内的病历质量准备，必须达到甲级病历质量。

2、自查与抽查部分科室规定的技术项目。重点评价三级查房、诊疗质量，特别是危重疑难及重大手术病例。重点在于诊断与鉴别诊断、治疗方案的正确性、检查处理项目的适宜性（如生化检验，超声，CT，有创诊疗等），评估临床用药特别是抗生素使用的合理性。

3、医技科室完成评审要求的各项技术项目的资料准备。

六、工作目标

对照《等级评审标准》，通过分阶段、抓重点、层层落实、逐项整改，确保按期、按要求完成二级乙等综合性医院评审目标。

医院等级评审对促进医院发展具有十分重要的意义和作用。一方面，评审将是对医院基本情况的综合检验，能进一步理顺各种关系，明确办院方向，为医院持续、健康、快速发展打下扎实的基础。另一方面，评审是进一步规范医院管理、提高管理水平的重要“抓手”，能促进医院丰富内涵建设，13

提高管理决策科学化、规范化水平，增强医院发展后劲。同时，评审也是进一步提高医疗质量和服务质量的需要，能促使医院的医疗质量和服务水平实现新的飞跃，从而更好的满足广大人民群众的医疗需求。

全院广大干部职工要进一步统一思想，提高认识，振奋精神，凝聚力量，以迎评为契机，全面提高医疗护理质量、医疗安全意识、管理服务能力。虽然时间紧，任务重，压力大，但是能否交出一份让各方满意的答卷，是摆在我们每个职工面前的考题。迎评工作要做到人人是主角、个个有分工，把责任承担起来，把压力传递下去，变压力为动力，举全院之力量，出实际之成效，促长远之发展。

大庆市让胡路区人民医院

二0一三年一月五日

主题词：医院 评审 方案

让胡路区人民医院办公室

2013年1月5日印发

创建二级医院实施方案 篇4

二甲创建临床、医技科室管理台帐目录

各科室：为了在达标评审过程中、使资料盒更规范、整洁、内容更清晰，达标办将细则的内容进行整理，供各部门参考（各部门在实际资料准备过程中要结合《二级综合医院评审标准细则2012年版》增减整理内容）。2011、2012、2013

一、科室行政管理工作

1、科室概况

2、科室人员一览表以及各自简介、学历、职称（建电子台帐、并要与医院统一）

3、科室组织结构表（医疗组、质控组等）

4、工作计划、总结（业务量和各项医疗工作情况、业务发展、学科建设、人员培养、教学科研、科室管理等）

5、综合目标管理责任书、行风建设责任书、消防安全责任书

6、绩效工资二级分配方案、绩效工资考核记录〈含院部下发的考核奖罚、科室自行考核记录〉

7、科室排班表

8、院周会、科务会、科主任例会及其他会议记录

9、专科发展规划（目前状况、发展目标、拟开展的科研及新项目、人员培养等）

10、卫生法律法规汇编（医务科提供）

11、各级各类人员岗位职责（办公室提供）

12、核心制度及新增法规（医务科提供）

13、预防医疗纠纷和医疗不良事件预案（职能科室提供医院预案、科室自行制定本科室预案）

14、病区服务指南及入出院流程。15院内文件

二、科室质量管理工作（重点工作）

1、科室质量管理小组名单工作职责。

2、科室医疗质量管理和持续改进方案、标准。

3、科室常见危重疾病抢救预案和工作流程。

4、科室医疗质量自查记录。

5、科室质量管理小组活动记录，每月一次

6、科室质量管理持续改进活动及记录要求

7、工作质量和工作效率统计表

8、医疗核心制度检查汇总表

9、院部对医疗核心制度检查的反馈（职能科室提供）

10、科室针对反馈的整改案例

11、预防医疗纠纷和医疗不良事件登记表

12、临床路径实施登记表

13、抗生素使用权限管理

14、手术分级管理

15、院内感染管理

16、科室危急值报告登记及处理记录。

17、抗菌药物分级管理。

18、围手术期抗菌药物管理。

19、合理用药检查情况记录。20、临床输血适应症。

21、临床用血审批记录。

22、输血前检查及合理用血检查记录。

三、科室业务管理工作（重点工作）

1、科主任管理记录

2、科室管理手册

3、科室报告（科室向医院报告、医务科报告及回复）

4、疑难、危重、死亡病例讨论记录本

5、交接班本（附：交接班制度，医务部下发，请对照制度认真记录，其中当天手术病人、危重病人、新病人、特殊检查病人必须交班）

5、科室核心制度学习计划、学习记录

6、临床路径实施病种、方法（含文件、准入标准、实施方案、学习记录、实施病例等）

7、传染病及慢性病管理制度及疫报登记卡

8、抗生素使用权限管理与分级（含医院文件、实施方案、学习记录、各医师分级内容等）

9、手术分级管理制度（分级制度、科室医师分级范围、急诊特殊情况处置方案等）

10、临床用血管理制度（临床用血管理制度、成分输血指征、学习记录、互助献血工作、急诊用血审批制度、办法等）

11、院内感染管理制度及学习记录 12特殊药品管理

四、科室技术管理工作

1、二级综合医院诊疗技术项目一览表

2、科室已开展技术项目一览表

3、主要专用设备一览表

4、病区设备清单

5、新技术项目申报及准入管理备案（医务科下发表格，近三年开展新技术项目的，请按要求填写好相关表格）

6、科室技术标准及建设规范

7、科室诊疗常规（主要内容见下发的卫生部临床操作规范和临床诊疗指南，各科室再自行制定常见病、多发病的诊疗常规3-4项、常见技术操作规范2-3项、并发症及意外的处置预案）

8、医疗技术临床管理应用制度。

9、科室医疗技术风险预案。

10、科室常见病诊疗常规、诊疗指南。

11、开展特色诊疗项目介绍一览表。

12、各种医疗技术操作规范。

13、新技术项目申报及准入管理备案、运行情况统计。

五、科教管理工作

1、科室“三基”学习计划、总结、课件、学习记录（三基考试记录、成绩统计）

2、科研项目申请、立项课题一览表

3、科研项目结题、获奖及论文发表一览表

4、进修培训计划、外出进修一览表

5、继续教育学分登记表

6、临床带教老师一览表

7、授课课程表及教案

8、实习生带教计划及出科考核

9、进修人员带教计划及出科考核

六、医德医风、服务管理工作

1、医疗职工道德手册

2、科室优质医疗服务项目

3、医德医风、政治学习登记本

4、工休座谈会本（护理）

5、意见本（含投诉处理，监察室）

6、科室院务公开本（含科室概况、医疗组分工、责任护士名单、患者的权利与义务、病区服务指南、入出院流程）

七、科室院内感染管理

9、院内感染管理制度及学习记录

1、科室医院感染相关制度汇编 2、2011院内感染小组学习记录 3、2012院内感染小组学习记录 4、2013院内感染小组学习记录 5、2011—2013科室感染病例登记本 6、2011院内感染控制质量通报与整改后评价 7、2012院内感染控制质量通报与整改后评价 8、2013院内感染控制质量通报与整改后评价

9、院内感染管理制度及学习记录

八、科室医疗安全管理工作

1、医疗过失行为及医疗事故报告制度。

2、医疗事故和有责任的医疗纠纷内部追究制度。

3、重大医疗过失行为和医疗事故防范处理预案。

创建二级医院实施方案 篇5

1 我院外科病区静脉用药医嘱调查

2011年11月份我们以药品说明书为主要审核依据, 对外科病区2011年10月1日至2011年10月31日使用的5391份静脉滴注用药医嘱在使用环节上存在的问题进行了调查, 结果见表1、表2。

2 不适宜静脉用药医嘱分析

静脉用药医嘱的审核标准:《处方管理办法》明确规定了治疗规范、药品说明书是医师开具处方的依据和标准。药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用, 特殊情况需要超剂量使用时, 应当注明原因并再次签名。总体上看, 临床医师和药师按药品说明书使用药品和审核医嘱意识不强。

2.1 超日剂量或超单次剂量使用

如胸腺五肽2mg+0.9%氯化钠注射液250mL, 按照说明书用法用量的描述, 正确用量应是1次1mg, 1日1～2次;胞磷胆碱钠0.75g+5%葡萄糖注射液250mL, 按照说明书用法用量的描述, 正确用量应是1日0.25～0.5g。主要原因为:临床医师没有认真阅读药品说明书, 习惯性开具处方是造成超剂量使用药品的主要原因, 大多数药品超剂量使用并没有证据支持, 药师既未能进行审核, 也未能要求临床医师就超剂量使用的医嘱进行重签名。超剂量使用药品不仅造成药品浪费, 也是药物不良反应的重要来源。严格按照药品说明书使用药品和审核医嘱是减少该类不适宜医嘱的主要途径。

2.2 溶媒选用不当

溶媒选择不当可能使药物浓度和疗效下降, 甚至引起不良反应, 特别是在滴注过程中出现肉眼可见的变色或沉淀等现象时, 极易引起医疗纠纷[2]。中药注射液应按照中药注射液临床应用指导原则的要求, 避免使用非规定的溶媒。例如丹红20mL+果糖250mL, 按照说明书用法用量的描述, 丹红应以5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液为溶媒;药品说明书用法用量已规定溶媒的应按照药品说明书的规定选用溶媒, 门冬氨酸钾镁2.0 g+葡萄糖氯化钠注射液500mL, 按照说明书用法用量的描述, 门冬氨酸钾镁应以5%葡萄糖注射液500mL为溶媒。药品说明书用法用量未规定溶媒的应选用适宜的溶媒, 如青霉素钠适宜溶媒是0.9%氯化钠注射液100mL, 因其在酸性的葡萄糖溶液中不稳定。

2.3 溶媒量使用不当

大多数药品说明书中均规定了溶媒的使用量, 粉针剂首先考虑使之充分溶解, 例如头孢哌酮钠/他唑巴坦钠2.5g须用0.9%氯化钠注射液150～250mL充分溶解;水针剂考虑稳定性和滴注时间等, 这两项和药物的疗效及不良反应有关[3], 如奥美拉唑正确溶媒量应为100mL;输注药物的最终浓度也规定了溶媒量的使用, 如利巴韦林注射液的输注液浓度应1.0mg/mL、依托泊苷稀释液浓度不宜超过0.25mg/mL。

2.4 不适宜配伍

包括: (1) 物理性配伍变化指几种药物配伍时分散状态或其他物理性质的改变, 而造成药物制剂不符合质量和医疗要求。如甘露醇注射液+地塞米松, 可能析出甘露醇结晶, 使用后会引起电解质紊乱, 导致低血钾。 (2) 化学性配伍变化指药物之间发生了氧化、还原、分解等化学反应。如维生素K注射液与维生素C注射液配伍可发生氧化还原反应, 而致维生素K疗效降低。 (3) 药理性配伍变化指药物配伍使用后, 一种药物对另一种药物的体内过程或受体作用产生影响。例如氨基糖苷类抗生素与万古霉素联用, 可增加肾脏毒性。不适宜配伍医嘱出现主要是临床医师缺乏药物相互作用的有关知识。

2.5 用药间隔错误

绝大部分是抗菌药物未按照说明书规定的用药间隔使用, 如头孢硫咪2.0g+0.9%氯化钠注射液100 mL, 一日1次, 按照说明书用法用量的描述, 头孢硫咪应一日2～4次使用;头孢孟多酯钠2.0g+0.9%氯化钠注射液100 mL, 一日1次, 按照说明书用法用量的描述, 头孢孟多酯钠至少间隔8h使用。原因有三: (1) 临床医师未按说明书使用。 (2) 预防性使用抗菌药物及班外时间临时医嘱使用抗菌药物延长抗菌药物的使用间隔, 药剂科审核界面的医嘱无法进行区分 (3) 使用频次较多的医嘱存在医嘱执行困难的问题。β-内酰胺类药物为时间依赖性抗菌药物, 这类药物的浓度在最低抑菌浓度 (MIC) 的4～5倍时, 杀菌作用即处于饱和状态, 药物浓度维持在病原菌MIC以上的时间是清除病原菌的关键, 用药后24 h内, 体内血药浓度超过致病菌MIC的时间占40%～60%时, 抗菌活性最佳。t½较短 (<2h) 的β-内酰胺类药物一般每日需给药3～4次才可满足以上要求, 1次/d给药往往达不到有效抗菌效果, t½较长 (>2h) 或PAE较长的β-内酰胺类药物则可以减少给药次数[4]。

3 不适宜静脉用药医嘱干预

3.1 定期组织医务人员进行合理用药知识宣教, 推进全院临床合理用药

为了达到干预不适宜静脉用药医嘱的目的, 我们依据《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《中成药临床应用指导原则》、《医院处方点评管理规范》等文件对临床医师进行合理用药的知识培训, 开展“安全输液”“静脉用药不适宜医嘱分析”等讲座, 指导临床医师合理用药, 树立临床医师和药师按照药品说明书使用药品和审核处方的意识。保障临床用药的安全性、经济性、有效性, 避免和减少药物不良反应及细菌耐药性的产生, 全面提高医疗质量。

3.2 在医院管理系统的临床医师站嵌入药品说明书, 方便临床医师查询和使用

临床药师对现用药品的用法用量、配伍禁忌等进行归纳总结, 收集用药资料, 及时提供用药帮助。并协助医师在诊疗过程中按照说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理用药方案, 尽量减少药物对机体功能的损害。

3.3 由住院药房和临床药师共同对住院患者静脉用药不适宜医嘱实施

干预, 基本流程是采集不适宜用药医嘱→讨论汇总→形成报表→反馈临床→督促修改:由药剂科配合质控部门每月分别对各科合理用药情况进行2-3次督查并结合住院药房通过药学专业技术人员每月对各病区的处方用药进行适宜性审核。最后对督查结果进行分组讨论、汇总、确认存在的问题, 制成报表反馈至临床, 并将督查结果纳入医疗质量考核内容, 以督促其修改。

4 我院外科病区静脉用药医嘱实施干预后的医嘱调查

2012年2月份, 对我院外科病区2012年1月1日至2012年1月31日使用的6210份静脉滴注用药医嘱在实施不适宜用药医嘱干预后存在的问题进行调查, 结果见表3、表4。

由表3、表4得知, 经过临床药师和住院药房药师共同干预, 静脉用药不适宜医嘱率从干预前的19.98%下降至8.62%, 下降了约60%。临床医师大多数均能接受药师的建议按照药品说明书使用药品, 在8.62%的不适宜医嘱中绝大多数错误明确, 如何在机制、体制上促成药物合理使用尚需努力。

5 讨论

基层医院整体医疗水平不足, 药师忙于日常药品调剂和管理, 疏于对临床不合理用药的干预, 目前对门诊处方的点评和干预逐渐走上正轨, 而对住院部医嘱的干预存在明显的不足。作者试图通过建立住院部静脉用药干预的机制, 努力提高静脉用药安全, 药品说明书是静脉用药干预的主要依据, 临床医师和药师要树立按照药品说明书使用药品和审核医嘱的意识。但是药品说明书也存在技术落后, 表述模糊等问题, 如何适宜千变万化的临床需要, 还有很长的路要走, 毋庸置疑, 规范药品说明书, 管理部门出台权威的临床用药资料是实施用药干预、促进临床合理用药的重要措施。住院药房调剂管理或者没有医嘱审核模块, 或者医嘱审核模块形同虚设, 如何使得不合理用药由事后被动督促变成事前主动干预还需要医院各部门配合改变调剂模式和完善软件系统。

摘要：目的 为基层医院住院药房实施静脉用药医嘱的干预提供模式。方法 以药品说明书和中国药典临床用药须知为审核依据, 对住院药房的静脉用药医嘱实施干预。结果 住院药房的静脉用药医嘱实施干预后, 不适宜医嘱率由19.98%下降到8.62%。结论 基层医院应当实施住院药房静脉用药医嘱干预制度, 保证患者静脉用药安全。

关键词：基层医院,静脉用药医嘱,干预,不适宜医嘱

参考文献

[1]范荣会, 李正富, 胡艳芬.静脉药物配置中心配置差错分析与防范[J].临床合理用药, 2012, 5 (6C) :177-179.

[2]向虹宇.静脉滴注溶媒的正确选择[J].临床合理用药, 2010, 3 (21) :156.

[3]李赞东.注射用抗菌药物溶媒的临床使用合理性问题[J].广西医学, 2009, 31 (9) :1373.

创建二级甲等中医院自查总结 篇6

创建二级甲等中医院自查总结

四川省中医医疗机构评审委员会：

我院于1999年5月通过评审达国家二级乙等中医院标准，此后医院以“二乙”为起点，以“二甲”为目标，狠抓软、硬件建设，通过持续不断的努力，医院获得长足进展，综合实力明显提升。并于2005年3月完成“二甲”评审申报材料工作，经州督导组初步评审，认为我院已达“二甲”标准并书面上报到省中医医疗机构医院评审委员会，由于2004年正值全国医疗卫生系统开展“以病人为中心，以提高医疗质量”为主题的“管理年”活动，致使评审工作暂时冻结，虽然如此，我院创“二甲”工作并未停步，而是将创“二甲”与 “管理年”活动和打造“精品中医院”活动有机结合起来，紧紧抓住“以病人为中心”这条主线并贯穿于各项活动中。2009年《四川省中医医院评审标准》出台，医院积极组织各专业组自查评分，结果显示中医特色优势准入得分91分，医院管理运行887分，符合“二甲”分数段。现按评审程序，将我院创建“二甲”情况向评委作如下汇报。

一、发展梗概

德昌县位于西昌以南，全境2288.35平方公里，辖三镇二十乡，137村，总人口20万。属多民族杂居县。自元设制，相沿七百余年，医药业以中医为主。1942年方有西医人员来邑办诊所，逐步形成中西并存局面。

解放初，县人民政府组织中医药界人士投身新中国建设。1953年5月组建县联合诊所，并以此为母体，相继在汉区八个乡设置分诊所。1958年人民公社化，各分诊所脱离母体分置于所属公社，县联合诊所也划归五一公社管辖，更名为“五一公社卫生院”，医疗业务仍以中医为主。

1984年，县中医院正是在“五一公社卫生院”的基础上组建而成。建院之初，医院无基地，缺资金，房屋破旧，人才匮乏，创业的艰辛可想而知。但中医院的诞生毕竟欣逢政通人和的盛世，老一辈领导班子以强烈的振兴中医使命感和责任心，在县委、政府各级主管部门的领导、扶持、关爱下，带领全院职工自力更生、艰苦奋斗、勤俭创业，经过十五年的不懈努力，终使医院规模初成，在全县范围内树立起良好的中医院形象，于1999年通过评审，获二级乙等中医院。

中医院达“二乙”后，领导班子不辱使命，与时俱进，开拓创新，聚精会神搞建设，一心一意谋发展，坚持“外塑形象、内强管理、狠抓质量、拓展市场”的理念，针对医院的瓶颈与不足，不断出台新的举措，做到全面推进，重点突出，谋略得体，措施得力，使医院建设呈现了蓬勃发展的生动局面。

二、医院规模

1、建设

全院拥有占地面积11815.34平方米，建筑面积12854.19平方米。其中业务用房面积5311.33平方米。实际开放床位每床占业务用房42.15平方米。每床病室净使用面积7.6平方米。医院虽地盘有限，但房屋布局合理，环境洁净舒适，病区宽敞明亮，设施一应俱全，良好的就医环境，给病人与温馨、安全感。

2、人员结构

全院职工230人，其中在岗职工206人。

在岗职工中：在编108人、聘用合同98人、退休返聘6人。病床与职工数之比为1:1.33；卫技人员178人，占在岗职工86.41%；中医药人员占医药人员63.69%；以职称分，副主任医师11人，中级19人，余为初级。卫技人员岗位比例分别是：医生77人，占43.26%，护理66人，占37.08%，药剂11人，占6.18%，检验、放射及其他各24人，分别占13.48%。

3、科室设置

（1）门诊部3个，住院部1个，分设内科、外一（骨）、外二（普外）、妇产科、儿科、针灸理疗康复科六病区。各病区均有二级分科，门诊与住院部开设有中医内、外、妇、儿、针灸、肛肠、骨伤、推拿及中医结石、咳喘等特色专科。

（2）医技科室有：放射科、功能科（彩超、胃镜、心电图、B超等）检验科、输血科、病理科、CT室、手术室。

（3）职能科室有：院办、人事科、医务科、护理部、财务科、药剂科、宣教科、预防保健科、总务科、设备科、医保办，院感科、中医基层指导科。职能科室下辖档案室、病案室、统计室、收费室、电脑复印室。

（4）后勤科室：中西药库、消毒供应室、煎药室、物资保管室、食堂、收发室。

4、医疗设备 全院设备总值1031.24万元。万元以上设备97台（件），主要有：CT、彩超、电子胃镜、呼吸机、碎石机、动态心电分析系统，腹腔镜、500毫安X光机、C臂X光机、全自动血球仪，动态血压分析仪、全自动生化分析议、计算机放射影像系统CR、B超诊断机、麻醉机、病理设备、合成液机制片机、金标斑点法定量读数仪，偏振光治疗仪、臭氧治疗仪、脑部微创手术治疗仪、眼AB超等。

三、医院管理

1、建立健全了以医疗质量为核心的各项规章制度和人员岗位责任制，根据医院管理发展需要2009年重新审查修订了《德昌县中医院工作制度及医院工作人员职责》，使医院管理做到了有章可循、有法可依；充分体现院长负责制，完善了院长查房、三级查房、院科两级医疗质量管理组织、质量综合评价方案、医疗缺陷问责制度等在内的监督体系与制度，定期检查各项制度、操作规程的落实情况；建立并实施了千分制考核制度，将管理、质量、服务、效益、安全、科研、教学、新技术应用等大项分解为几十个小项，用分值进行全方位考核，各项工作落到细节，责任到人；建立院总值班制度，由各位院长和职能科室主任按周轮流值班，加强了职能科室建设，有利于职能科室主任了解医院各项工作。

2、医院坚持依法办院、依法执业，严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规，近三年无行政处罚。

四、经营管理（以2009年统计）

1、经济运营：

（1）总收入2694.77万元，其中：业务收入2472.31万元；其他收入222.46万元；财政拨款220.32万元。收支节余 107.15元。每位职工平均业务收入12万元。

（2）全年门诊人次148372，出院7036人次。（3）每百门诊人次收治住院数为3.36人次。（4）全院固定资产总值2131.88万元。

2、医疗费用

医院严格按照凉山州物价局、凉山州卫生局颁布的《凉山州医疗服务价格》标准收费，严格执行医保、社保、新农合、城镇居民医疗保险、社会保险的各项政策，对特殊人群能减则减、能免则免，无乱收费、分解项目收费行为，并将部分药品及医疗项目费用在大屏幕上公示，2009年门诊患者人均费用55.48元，住院患者人均费用2042.66元，住院床日平均费用 246.10元。

五、技术水平

医院有一支与等级医院要求相符合，与本区域需求相适应的专业技术队伍。急救指挥系统和抢救班子健全，能运用中西综合手段抢救急、危重症，抢救药品、器械、监护及通讯联络、运输工具齐备。2001年开通“999”急救呼叫号码以来，急救经验得以积累，抢救能力明显提高，幅射影响逐步扩大，急诊病人逐年增多。2004年停“999”入“凉山州‘120’急救网络”为全州县级中医院第一家。

中医在域内占绝对优势。中医骨科的手法复位、中西医综合手段治疗颅脑损伤、各类骨折及独特的专科用药使该科牢把鳌头；内科除诊治大量常见病、多发病外，对部份急、重、疑难症如中风及后遗症、肝病、厥脱、血证、结石、咳喘等的诊治，正形成本院的特色和优势显现于社会；针灸理疗康复科对部分疑难、绵缠之症如顽固性头痛、腰腿病、瘫痪等疾患的处理疗效确切；外科能以娴熟的技术开展二级甲等医院要求的各种手术；妇产科、儿科虽为新建，却以先进的技术及设备吸引广大妇女就诊，令社会注目。此外，先进的CT、电子胃镜、多普勒彩超、C臂X光机、全自动血球仪的诊断技术、先进的动态心电分析仪系统、动态血压分析系统、多功能心电监护仪的监测手段，在全县范围内首屈一指。

六、中医特色优势

经过探索和实践医院走出了一条富有中医和中西医结合特色的路子，以“院有专科、科有专病、人有专长”为目标，坚持“能中不西、先中后西、中西医结合优势互补，相互融合”的原则，充分发挥我院中医骨科、针炙科理疗康复专科的优势走可持续发展之路，加强了中医药科室的基础设施建设，加大了资金投入力度。改造了中药房，并将传统中医药与现代诊疗技术相结合，进一步充分发挥了中医专科优势，带动了医院的全面发展。

1、中医专科名科建设：

目前医院将中医骨科、针灸理疗康复科、咳喘病专科，作为中医专科名科建设科室，建立了体现中医药文化的中医馆及名老中医诊断室。开展了老中医查房，名老中医经验和技术专长师承制度。

（1）中医骨伤科为省重点专科，骨科在省级重点中医专科的基础上，通过扩大规模、集中人才、提升层次正在努力打造为中医药优势特色突出，临床疗效显著，在群众中享有盛誉的国家级中医名科。中医手法正骨小夹板固定治疗四肢骨折优势独占；接骨固定膏治疗骨折迟缓愈合，加味双柏散治疗软组织损伤，加味三妙散治疗痛风性关节炎，红外线加软坚药水配合手法治疗腰肌劳损，以及如消炎散、三色敷药、新伤药、陈伤熏洗方、接骨丸1号、2号，均疗效肯定，为该科看家专方及制剂品种。头部、胸部、腹部内伤及严重骨折的中医辨证论治疗效显著。中西医综合手段治疗颅脑损伤、脑部微创手术治疗、骨科经皮椎间盘臭氧消融术、其手法复位小夹板固定及各类微创手术开展好，如肱骨骨折经皮置入、股骨近端骨折经大粗隆置入伽马钉、胫骨平台骨折、股骨干骨折、胫骨远端骨折有限切开经皮置入锁定钢板等多项微创手术居州内领先水平，胸腰椎骨折、前后路钢板内固定术、腰椎间盘摘除术、腰椎滑脱开放复位内固定植骨术，为我院脊柱外科的开展揭开了历史新篇章。2009年收治病人1790人次。手术台数622台。医疗收入756.75万元，中医治疗率达到68.9%，中医药综合技术应用率达100%，病床使用率达到192%。

（2）针灸理疗康复科：

我院自2006年把针灸理疗康复列为重点专科，通过调整布局，更新设备，引进人才，现已具备一定规模，通过应用中药、针灸、推拿按摩、药物熏洗、穴位注射、拔罐、括痧、埋线等技术，对肩周炎、颈椎病、坐骨神经炎、中风后遗症、膝关节退化病、面瘫、痹症等疑难杂症独树一帜。中医治疗率达100%，中医诊断准确率达95%，辩证诊治优良率达90%。2009年门诊就诊人数4万余人次，业务收入150万元。2007年3月被凉山州中医医疗机构评审委员会评审为州级重点专科。2009年向省中医医疗机构评审委员会提交了省级重点专科验收申请。

（3）咳喘病专科

我院咳喘病专科始建于2001年。从建科至今，由咳喘病专科门诊逐渐发展成为具有一定规模的集门诊病房为一体的综合性科室，该科中医门诊专科特色突出，日门诊量达60余人，住院中西医结合治疗咳喘病辩证论治理法方药一线贯通。2009年初医院把咳喘病专科列为重点中医专科建设科室，通过大力宣传、科研教学、人才培养、资金投入，达到了专科要求，于2010年1月通过州级重点专科评审验收。

三个重点专科均具有副高以上职称的学科带头人，人才梯队建立，基本能达到要求，能较熟练应用中医单病种诊疗规范，对主要病种的主病主证能使用中医药治疗。

2、特色病区建设

医院把骨科、内科、针炙理疗康复科列为中医特色病区，旨在充分应用中医医、药、护等突出中医特色的措施和手段为病员服务，为提高特色病区中医辨证论治的准确率和中医药技术应用的效率，坚持由具备副主任医师职称的名老中医查房制度，指导临床医师应用中医药技术。骨科的中医治疗率68.9%，中医药技术应用率达到100%；内科中医药治疗率、中医药技术的应用率逐步得到提高；针灸理疗康复科的中医治疗率及中医药技术应用率均达到100%。

七、人才培养工作

医院持续发展，又快又好的发展，靠人才培养和技术的不断更新。多年来，我院始终以提高人的素质，释放人的潜能，促进人的全面发展为目的，坚持以人为本的科学发展观，把加强人才培养，造就一支高素质、高水平的专业技术队伍，促进医院跨越式发展的重要工程来抓。在具体工作中，我们既注重整体队伍素质的提高，又注重学科带头人及后备人选的选拔任用；既注重现有人才的培养，又注重筑巢引凤，吸引各地人才加盟。现在的年轻人，多数注重的是成长空间、发展空间、薪金报酬和自我价值的体现，针对这些现实问题，我们努力做到为人才的安居乐业构建一个良好的政策环境、心理环境、工作环境和生活环境，尽其所能稳定和壮大这支队伍。三年来，医院人才培养投入资金50余万元，选派到三级医院进修28人次，参加省州医学会组织的学术活动79人次，通过自考及函授取得大专以上文凭4人。医院组织继续教育每年12期，其中包含中医人员培训四部经典、西医人员学习中医基础知识，每周各科室定期组织业务学习。“人才资本投资是回报最高的投资”，通过人才培养，得到了可喜的回报：专业科室逐步健全，成龙配套，中青年骨干在各学科领域挑起了大梁，专业技术人员爱岗敬业，活跃在各自岗位上，医疗质量、服务质量明显提高。最主要的是人才梯队的形成，为医院的持续发展储备了后劲。

八、医院服务

1、改善就医环境

良好的就医环境，可以体现人文关怀，也是塑造良好医院形象的必要条件。近年来，我院在改造就医条件上作了许多工作，院内房屋布局合理、环境优美、生机盎然，导医标志清晰醒目，病房楼道宽敝明亮，各宣传栏语言简洁，宣传我们的办院宗旨，宣传我们的良好形象，宣传我们的真情承诺，宣传我们的未来展望。和谐、庄重的氛围，配合着我们医护人员稳重大方、彬彬有礼的服务态度，巧妙地为病员营造了一个“安全、舒适、信赖”的良好心理环境。

2、抓好满意工程，树医院形象

患者对医院的满意度，不仅决定医院的生存质量，决定医院被选择机会的大小和市场占有份额的多少，也是评价医院全面工作的客观标准。多年来，我们围绕“满意工程”，狠抓医德医风教育，法律法规教育，以人为本，依法治院，努力培育医院文化，从我做起，从细微处做起，千方百计把方便让给病人，把实惠留给病人，把温馨送给病人。医院尤其注重行风建设，加大纠风力度，推出纠风措施，包括公开廉洁行医措施；公开收费项目标准，实行一日清单制；公布院、科两级负责人电话号码，设置举报箱；聘请社会义务监督员，定期征求群众意见，接受社会监督，发现问题及时整改。基本上做到了社会满意、病人满意、政府满意。

九、基层指导

医院设立基层指导科，并制定了中医药基层指导工作计划，按照计划对全县16个乡镇卫生院进行了业务指导和技术培训。2007年下基层指导4次，2008 年下基层进行指导培训6次，2009年下基层指导7次，我院对口支援永郎镇、巴洞乡2个乡镇卫生院并签定了对口支援协议书，会同卫生局对全县乡镇卫生院进行了临床查房、讲课、会诊以及“三房”建设，规范了乡镇卫生院的中药房、中药库房建设，提高了基层医院中西医结合诊治水平，促进了乡镇卫生院业务发展，发挥了中医药简、便、廉、验的特点，在为农民健康服务方面切实发挥了龙头和带动作用。

十、医疗救援

医院积极完成政府各项指令性任务和突发公共卫生事件，重大灾害的紧急救治任务如泥石流，食物中毒，医院救援都是第一时间到达灾害现场，开展有效救援工作。2008年5.12汶川大地震，我院派出1名医师参加县应急分队，前往什邡市湔氐镇负责5000人板房小学师生的基本医疗保障，确保营区和校舍几千平方米的消毒防疫工作，参加拆危房，平整道路，运建材等，历时35天；2008年8.30会理地震，医院派出医护人员6人前往会理黎溪镇，救治历时2天，接诊6人，手术2人，从黎溪镇转诊颈椎骨折病人一人；2008年9月又派出一名医师前往会理黎溪镇参与灾后重建，历时20多天，主要是帮助灾区学校危房拆除及抢险人员、当地群众的基本医疗保障；2009年8月德昌县巴洞乡矿难，医院派出医护人员3人，救护伤员4人。

十一、医疗救助

1、自2003年与残联合作开展“光明工程”以来，医院每年在全县范围内进行白内障免费普查工作，对查出的病人进行项目补助免费手术，7年间手术治疗白内障病人1286例，为我县无障碍县创建做出较大贡献，2007年成为首家白内障“县级定点治疗医院”。

2、医院长期与民政部门协作，对全县五保户、孤残人员、三无人员进行医疗救助，实行减免政策，每年减免医疗费用10余万元，同时对福利院、敬老院、麻风院等人群进行免费体检和办理残疾证等工作，2009年成为医疗救助一站式服务定点医院。

十二、医疗事故

依法执业是医院的首要任务，医疗安全是医院的生命线，医疗质量是医院管理的核心，只有始终贯彻执行各项法律、法规、规章、制度才能使医院得到快速、持续、健康发展，在医疗行为过程中，医院始终强调减少医疗纠纷，杜绝医疗事故，近两年，医院共发生医疗争议11起，经凉山州医学会鉴定的医疗纠纷四起，其中两起为三级丙等医疗事故，两起不属于医疗事故，现在走入鉴定程序的医疗纠纷两起，其余均协商妥善解决，医疗纠纷(含医疗事故)赔偿共40余万元。

在创建“二甲”工作中，我院一直得到县委、政府和省、州、县主管部门的重视和支持。2005年县委、政府将我院达“二甲”工作列为政府向全县人民承诺的十件实事之一。各级领导多次来我院进行检查督导，出点子，想办法，并从政策上给予倾斜，精神上给予鼓励，资金给予扶持，为医院的建设悉心指导，为医院的发展加油鼓劲。中医院每前进一步，都倾注了各级政府和主管部门的关怀之情，得到了社会各界和广大群众的首肯和厚爱，借此机会一并致谢。

德昌县中医院