二级医院病案室工作职责

二级医院病案室工作职责（精选15篇）

二级医院病案室工作职责 篇1

一．负责全院住院病案的按时回收。

二.回收后负责整理、装订、核对病案，填写封面ICD编码、包括诊断及手术编码，将病案首页录入电脑，按病案编码原则编号装袋上架存档。

三、负责病案的查询、检索、复印、复印件盖章等工作，为外来办案人员、参保人员、临床科研等提供可靠资料。

四、按医院规定检查病历书写情况，对各科室病案进行评审、判分。反映存在问题及改进意见，提高病历书写质量，减少医疗隐患。

五、做好病案管理工作，保持病案室的清洁、整齐、通风、干燥，防止病案腐烂、虫蛀和火灾。

六、统计工作：负责编报上级规定的报表和提供本院领导及医疗、教学、科研需要的统计资料。包括每月各科室的门诊量、住院人数、手术例数、平均住院日、床位使用率、手术切口感染率等各项指标。预防保健科工作职责

１． 在院长领导下，负责全院的预防保健和计划生育工作。２． 定期讨论本科在贯彻医院（预防保健方面）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

３． 拟定预防保健和计划生育工作计划，经院长批准后组织实施，并经常督促检查，按时总结汇报。

４． 领导本科人员完成本院职工的医疗保健工作，组织定期体检，掌握健康情况，提出保护职工身体健康的防护和保健措施。

５． 组织好本院职工和院外地段的预防保健工作。搞好传染病管理和疫情报告及各项卫生防疫工作。

６． 督促本科人员认真执行各项规章制度和操作常规，防止差错事故的发生。

７． 组织本科人员的业务学习和技术考核，并对本科人员的晋升、奖惩提出具体意见。

二级医院病案室工作职责 篇2

关键词：医院,病案管理,现状,发展趋势

病案，即为记录、统计医院中入院就诊患者的病症情况以及健康情况的一系列资料文件的统称，也是医院各类档案中非常重要的一项组成部分。病案对医护人员进行临床治疗护理工作具有非常重要的意义和作用[1]，它也是临床治疗护理的原始数据依据。病案中往往包括有患者的基本信息、病症史、病情简述、治疗情况、用药情况以及医嘱情况等，能够详细的为医护人员提供有价值的临床参考信息，有助于更好的对患者对症下药治疗。因此，加强对它的管理工作是非常有必要的。下面，本文就当前我国医院病案管理工作的现状以及它的未来发展趋势进行简单的阐述、总结和分析。

1 医院病案管理的工作现状

1.1 医院病案管理工作的成效。

医院病案管理工作是对临床医学原始资料的重要保护措施之一，能够有效的保护医院在临床治疗、科研以及教学等方面的数据信息。目前，我国大部分医院的病案管理工作已经初具规模，并逐步的进行了完善，其工作的主要内容一般包括有：病案的借阅管理、首页管理、质量管理、追踪管理以及患者的检索管理和随诊管理等。在对病案管理的工作模式中，也逐渐的形成了较为完整的日常管理工作模式（即对医院诊疗中的日常病历资料进行规范、标准的收集、登记、整理、分类、编号、入档等，并制作相应的报表表格）[2]。

1.2 医院病案管理工作中存在的问题。

我国大部分医院对病案的管理工作起步较晚，其管理形式、方法等的改革发展都相对落后，基本仍是沿用通过卡片纸张进行编号上架式的管理模式，不仅导致病案管理人员工作量的繁重，也造成病案查阅的麻烦，使得调档查阅人员即费力又费时，这些问题在基层医院中尤为突出。具体体现在：

1.2.1 造成大量资源的消耗。

我国大部分医院仍然沿用的是传统病案管理模式，而这种模式中所使用的病案载体是纸张，由于医院中的工作量大，每天看诊的患者数量庞大，使得所需要的病案数量庞大，这就需要用到大量的纸张，而众所周知，纸张的生产原材料是树木，这就在无形中造成我国木材资源的大量消耗，严重影响到自然生态环境的平衡和保护。

1.2.2 查阅病案费时费力。

当前医院中对病案的调档、查阅工作还是使用人工来完成的，由于一个医院中所存放的病案数量通常在几十万份以上，导致使用人在进行资料调取、查阅时必须首先进行各类条目的逐一查找，有时查阅一份病案需要花费几个小时甚至更长的时间，不仅造成时间和人力方面的大量消耗和浪费，也对临床治疗护理工作造成严重的影响[3]。

1.2.3 缺乏完善的安全防护。

病案是医院临床治疗、科研的原始数据资料，其珍贵程度不言而喻。然而，由于传统病案的材质是纸张，且存放管理的库房同其他档案室无异。这就很容易造成病案资料的损坏、遗失。例如，自然客观因素的损毁，一般包括火灾、水灾、虫蛀、风化等等。以及人为因素的损毁，一般包括撕毁、涂改、偷盗等。这些都会给医院乃至患者造成不可估量的损失和危害，也严重影响到医院的声誉。

1.2.4档案室缺乏存放空间。

我国医疗法律规定，医院中的病案必须进行永久的保留，不得进行销毁。然而，医院的占地面积有限，建筑格局通常几十年不变，分给档案室的范围本来就小，再加上每天不断的有就诊患者，导致医院每天都有大量的新生病案需要放入本就拥挤的档案室，从而造成存放空间的不足。而医院进行档案室的扩建，就必须增加相应的建设维护费用，给医院的经营管理造成成本负担。

1.2.5 对病案的利用率不高。

当前，我国大部分医院在对同一病案进行利用时通常只能是某一个人或某一科室进行调取查阅，不能做到不同个人、科室对病案资料信息的随用随取，导致其对病案信息的利用率不高，利用效果不佳[4]。

2 医院病案管理工作的发展趋势

2.1 病案管理的信息化模式。

21世纪时网络信息化时代，目前，计算机网络技术已经逐步的深入到社会生活的各个领域，而大部分医疗机构的临床就医、住院、管理等工作也引进和应用了计算机信息化系统。随着信息科技的不断应用和发展，病案管理工作向着信息化、网络化的发展趋势是客观必然、不可阻挡的，尤其是对病案资料的信息检索（包括首页检索、姓名检索、病症检索、治疗检索等）更是最先需要改革和应用的部分，通过将病案检索工作自动化、网络化，不仅能够极大的缩短病案调取查阅的时间，还能够有效的实现对统一病案进行不同个人、不同科室的同时查阅，从而在降低大量人力、物力和时间的基础上，还能够确保临床治疗、护理、科研工作的时效性，实现快捷、方便、准确、全面的病案检索，从而极大的提高病案管理工作的效率和成效。

2.2 病案管理工作地位的不断提升。

病案管理工作本身就是医院管理中不可忽视的重要环节和内容之一，由于过去受到思想、资金、模式以及发展等不同因素的影响和限制，导致医院对病案管理工作的重视程度不足，病案管理工作在整个医院管理中的地位不高。而随着越来越多的医学工作者对病案资源的关注和重视，势必会使得医院不断加强对其管理工作的重视和支持，通过积极改革和优化管理模式、引进新型病案存储形式、重点培养和构建病案管理专业人才队伍等措施，不断提高病案管理工作在医院管理中的地位和作用。与此同时，这一发展趋势也会促使各医学教育机构设立专门的病案管理学科，弥补我国在病案管理专业理论方面的空白，从而逐步的提高整个社会对病案管理工作的了解、认识和关注，也不断的提高病案管理在医学界、IT界、管理学界以及统计学界等相关科学领域中的地位。

2.3 综合性的病案资源应用。

病案资料是医院的珍贵原始档案，对它的管理工作主要是为医院内的临床治疗、护理、科研以及教学等工作提供相应的数据信息服务。但目前大部分医院对病案的利用仅涉及到其中的一个或两个少数领域，因此，在未来的发展过去中，势必会不断提高和扩大对病案资源的利用范围，从临床、科研、教学、服务、管理等多个领域对病案资源构建一个综合性的管理利用模式，打破传统的单一利用形式，不断提高病案资源的利用效率和成果，并实现不同地域、不同级别医院在病案资料上的信息共享和研究合作，从而使病案资源更好的为医院发展以及我国的医学水平提高贡献自身的力量和价值[5]。

3 小结

随着社会时代的不断发展，当前医院对病案管理的旧模式、旧方法已经不能够有效的满足医院在医疗服务、临床科研、医学教学等方面的需要，因此，医院必须要加强对病案管理工作的改革和优化，通过整合和分析当前管理工作中存在的不足和问题，积极的提出和落实相应的改革措施，不断提高病案管理工作的信息化、时效化、自动化和科技化，从而更好的顺应未来病案管理工作的发展趋势。

参考文献

[1]钟玉珍.医院病案管理的现状与发展趋势[J].中国当代医药,2013,17(14):165-166.

[2]余素光,郑玉玲.浅析病案管理的现状与对策[J].医学信息(上旬刊),2011,13(2):833-834.

[3]汪虹,赵正慧,李长庭.病案管理现状及发展趋势探析[J].企业导报,2011,10(12):87-88.

[4]陈俐,邹郢,冯洁,等.国内医院引入“数字化病案”必要性探讨[J].中国病案,2009,24(1):27-28.

二级医院病案室工作职责 篇3

【关键词】病案；档案管理；现状；发展趋势

【中图分类号】R197.3

【文献标识码】B

【文章编号】1004-4949（2014）09-0741-01

病案档案的作用就是对患者疾病症状变化情况进行详细记录，它在疾病诊断与治疗过程中有着重要作用，可明确患者治疗、转归情况，为临床诊断与治疗提供了有利条件。与以往的管理情况相较，目前的医院管理已经逐渐朝着标准化、现代化、科学化方向发展，病案档案管理属于医院管理的重点环节，做好病案档案管理，可提升医院管理、科研水平，对医院经营活动会造成很大影响。

1 医院病案档案管理现状

1.1 管理理念比较落后

病案档案属于医院的宝贵财富，这一信息资源非常重要，病案管理实际上是独立学科，该工作潜力非常大，医学界已经逐渐意识到病案档案管理的重要性。然而，由于我国病案档案管理工作起步相对比较晚，在管理中仍旧存在很多不足之处，部分管理工作者对病案管理的意识较差，单纯以为病案管理只是简单的借出、整理、收集、归还等工作[1]。部分管理者尽管具备一定医学尝试，不过在档案管理、计算机知识等方面却了解不够，无法体现病案管理内涵。医护人员突然改行也加大了医院病案管理难度，对病案管理质量造成很大影响。

1.2 管理质量较低

医疗信息主要载体就是病案档案管理，通过该档案管理，可以对医院管理水平进行评估。不过在现阶段市场经济条件下，部分医务人员在病历书写过程中不够认真，重视经济效益，对社会效益重视不够，医学术语的使用缺乏规范性，导致病案管理质量较低。

1.3 管理效率较低

目前，科学技术非常发达，很多医院虽然引入计算机技术对病案档案进行管理，不过在引入方面还存在不完善之处，还需有进一步发展。计算机技术的引入可以减少管理难度，提升工作效率。由于医院未将计算机充分发挥作用，导致医院病案管理效率相对低下。

2 医院病案档案管理发展趋势

2.1 注重人才培养 转变管理观念

病案档案管理不能局限于以往单纯的病案保管、收集、统计、编目等工作，它属于医院中心信息，管理人员必须要将专业知识完全掌握，其中包括计算机应用知识、档案管理知识、医学基础知识等，需要学习的边缘学科较多，在日后的病案档案管理过程中，必须转变管理模式[2]。

目前，要鼓励相关院校设置病案管理专业，培养出专业化、现代化管理人才。医院要定期培养管理人员，培训班可在档案部门、卫生部门指导下，设置考核标准，培训内容包括病历档案管理方法、档案管理学、医学等。定期开展学术交流活动，便于管理人员能够对病案管理知识有进一步了解，对自身专业知识更新。培养管理人员的职业素养，告知管理者在提升管理质量时，重视职业道德，管理者要拥有高度责任感与自觉性[3]。可引入先进的管理手段与技术，将其与我国医院档案管理特征相结合。

2.2 设置管理标准

在病案管理中，必须设置相应的管理标准，有利于实现管理规范化。需明确患者手术名称、疾病类型、中毒原因、基本信息等内容，建立统一数据库进行管理，采用统一管理软件，设置计算机网络，利用先进的计算机技术管理病案档案，可大大提升工作效率。工作人员要意识到病案管理重要性，将患者真实情况详细记载，减少医疗纠纷的发生，领导者也要重视这一点，指导管理人员的工作，监督管理人员的工作，制定合理的管理计划与管理标准，便于相关人员根据这一标准执行操作，实现病案管理规范化[4]。

2.3 专业组的设立

在管理过程中，各种责任可明确至个人或小组，通过设置专业小组，可以使档案管理更加有序。可设置住院病案档案组、编目组、质量控制组、随诊组与计算机组。住院病案档案组负责的内容包括统计、装订、借阅、整理、装订、补缺补漏、保管、归档病案等[5]。编目组就是负责做好相关档案的编码、编目、分类与检索工作。质量控制组需评价病案档案管理质量，开展质量控制教育工作，严格要求病历书写需规范化，对检查质量与档案书写认真检查[6]。随诊组负责的内容主要为随诊咨询工作，其中有社区服务、信件反馈、电话随诊、医疗咨询等。计算机组负责内容由组织病案管理讨论会，在条件允许的情况下，可实现国内外的相互联网，建立电子档案病例。

2.4 构建质控管理体系

醫院可设置委员会，监督与检查病案管理工作，构建有效的质控管理体系。将计算机技术引入病案档案管理中，促进资源共享，转变以往的工作方式与管理理念。计算机的发展对很多行业均起到了促进作用，它具备高效、便捷等特征，错误率非常低，在医疗管理工作中，值得推广应用。可构建医疗管理系统，实现通信联网，确保病案信息完整可靠，具体诊断与治疗方案、主治医师编号均需详细记录。病案信息属于患者隐私，这就要求系统具备较高的安全性，防止信息泄露。系统访问需有专门的权限设置，同时还要防止意外的发生，例如出现火灾、地震后，可能数据会丢失，因此，病案管理人员要做好备份，防止数据流失，可刻录VCD将光盘保存[7]。

2.5 出版相关的书籍

病案档案管理专家可以需将自身的管理经验总结起来，并做出系统总结，将其总结为一套管理理论，最终编辑成册出版为书籍，这有利于促进我国医院病案管理工作的发展，推动医疗事业的进步与发展。

2.6 改变传统管理状态

以往主要为库存式保管，现阶段可转变为开放性管理，死档案可逐渐变为或档案，以往为无形资产，现阶段，病案档案管理变为了有形资产，以其利用方向、服务对象、信息类别为依据进行管理。针对疑难病患、慢性疾病患者，可给予跟踪调查，为患者提供更加舒适的服务。根据患者治疗效果、疾病临床特征想，选取有价值的方案，便于医务工作者学习与交流，对治疗经验进行总结。建立健全管理机制，做好就诊导医、社区服务、康复咨询、家庭保健、疾病预防等工作，摄取有价值的医学信息。

结束语：

病案档案信息管理工作对于医院而言至关重要，现阶段，我国医院管理中仍然存在一些问题，不过通过采取各种措施，有利于实现病案管理现代化，将纸质档案转变为电子档案。病案管理是医院管理的重要内容，已经逐渐向专业化、信息化、现代化过渡。管理人员要提升自身技能，积极参与业务培训，意识到病案管理的重要性，强化培训力度，促进业务水平的提升。尽管我国病案管理还存在部分问题，不过从本质上而言，已经取得了较大进步，在档案管理中，计算机的使用逐渐普遍起来，促使管理效率大大提升。

参考文献

[1]秦占霞，宋艳丽.新时期医院病案档案管理的对策分析[J].科技资讯，2013（01）：234.

[2]王豹.新时期医院病案档案管理的对策分析[J].办公室业务，2014（11）：179-180.

[3]张红艳.医院档案管理的现状与发展对策分析[J].经济研究导刊，2010（26）：208-209.

[4]许克新.加强医院病案档案管理 适应医疗体制改革——以黑河市第二人民医院为例[J].黑河学刊，2014（03）：116+129.

[5]陈玉萍.发挥病案资料作用 加强病案档案管理[J].青海医药杂志，2013（12）：75-76.

[6]云凤羽.我国病案管理现状的文献计量学分析[J].中华医学图书情报杂志，2012（07）：70-73.

二级医院病案室工作职责 篇4

1、在科长领导下，负责病案的回收、整理、装订、归档、检查、保管及复印工作。

2、经常检查各科病历书写情况，提出改进措施，提高病历书写质量。

3、负责病案资料的索引、登记、编码工作。

4、提供教学、科研、临床经验总结等使用的病案。

5、保持病案室清洁、整齐、通风、干燥，防止病案霉烂、虫蛀和火灾。

抚顺市第三医院统计人员岗位职责

1、在科长领导下，负责填报上级规定的报表和提供本院领导及医疗、教学、科研需要的统计资料。统计资料必须核对准确、完整，并加以必要的说明，按期上报。

2、每天深入门诊、病房及有关科室收集工作日志，分别整理、核对，进行登记。

3、每月将门诊、病房及各医技科室登记好的原始资料分别进行统计，按月、季、半年、等分别对比分析，并做好疾病分类统计工作。

4、每月终负责向医技科室催送月报表，分别进行登记。

5、督促各科室做好医疗登记、统计工作，给予必要的帮助。

二级医院病案室工作职责 篇5

病案质量管理是医院质量管理的重要内容，其主要任务是制定管理目标，建立质量标准，完善各项规章制度，进行全员病案质量教育，建立评估系统，并且定期评价工作结果，进行总结和反馈，以达到并促进医院医疗水平和服务水平为目的。结合我院具体情况，病案委员会制订并实施了一系列切实可行的病案质量管理措施，狠抓医务人员的病案书写水平，最大限度的减少病案缺陷，使医院病案的内涵质量有了很大提高。

1、严格执行各项病历管理制度，确保病案质量达标，专人负责，层层把关，保证质量。根据卫生部《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》的要求，对每位医生的病历进行检查，及时反馈，及时整改。

2、建立以分管院长为一级，病案质控组为二级，科主任、护士长为三级，值班医生为四级的质量管理体系，层层严格把关。科室每日晨会值班医生抽查5份运行病历，发现问题及时反馈给科室，及时改正；分管院长，病案质控组每个月抽查一个临床科室一个月的出院病历，发现问题及时反馈给临床科室及时改正。并把病案质控重心放在病案形成过程中，抓全程管理，将错误消灭在萌芽状态，以降低病案的返修率。

3、狠抓病案质量不放松，利用各种会议进行病案质量教育，强化制度管理，奖惩分明，新调入人员必须病历书写达标，要求科主任在其试工期间认真带教、筛选，对住院医生的病案进行经常性的督导和检查，使医院的病案质量从源头上有一个较高的起点。

4、病案室每月按时完成全院住院病历的疾病上传工作。月初及时对上月病历进行登记、整理、上架，保证病案资料的有序性、完整性及安全性。

5、严格病历回收管理制度，对于逾期未交者及时催交，并列入当月医疗考评，以保证出院病历的完整性及安全性。

6、严格病历复印制度，以保证患者隐私及医疗安全，精确认识病案管理的重要作用。

7、加强门急诊病历的质量管理，医务科跟质控科在第三季度进行了门急诊病历抽查，针对存在问题采取点名通报的形式督促整改，有效提高门急诊病历书写质量。

8、实行病案质量管理责任追究制度，对乙级、丙级病历的主管医生、质控医生和科室负责人，按本院相关制度进行处罚，有效提高了病历书写质量。

二级医院病案室工作职责 篇6

2012年在院领导的大力支持下，各临床科室的配合下，病案管理委员会的实际工作取得了一定的成效，现对这一年的工作作以下总结：

1、今年我院在组织全体医务人员学习了广东省卫生厅下发的《广东省病历书写与管理规范》的基础上，于5月份制定了《住院病历书写奖惩细则》，针对临床医务人员病历书写中难于纠正的问题作出了明确的要求并制定的奖惩办法，主要以奖励为主，激励了医务人员的积极性，使病案质量再上一个台阶，乙级病历较上一大大减少。

2、针对普遍存在病历延期归档现象，今年仍然加强了病历回收环节监控，责任到个人，对病历归档实行每月核查，根据本院《医院管理细则》，对延期责任人实施严格处罚制度，使出院病历按时回收时间明显缩短。

4、今年加大了对门诊急救病历的质控管理，病案管理委员会明确提出了急救病历的书写规范和病情告知原则，要求出车医生、护士共同配合完成《院前急救病历》的规范书写和知情同意书的签署工作，并对每一例院前急救患者的病历进行定期整理归档，从首诊环节开始杜绝医疗安全隐患。

5、加强了知情同意、知情告知和知情选择制度的落实，重点检查手术安全核查制度的落实，有效提高患者满意度和病历质量，降低医疗风险，保障医疗安全。

6、加强门诊病历的质量管理，质控科每季度一次进行门诊病历

抽查，针对存在问题采取点名通报的形式督促整改，有效提高门诊病历书写质量。

7.加强对各科质控工作落实的监管力度，科室按要求每月召开一次、医院每季度召开一次病案管理质控员工作会议，使科级、院级质控中发现的病历书写存在问题得到及时的反馈和整改；同时，实行病案质量管理责任追究制度，对乙级、丙级病历的主管医生、质控医生和科室负责人，按本院《医院管理细则》进行处罚，有效提高了病历书写质量。

二级医院病案室工作职责 篇7

1 完善制度建设, 重在落实

各项制度、管理标准是对护理工作的基本质量要求, 共同行动的指南、准则。按二级甲等医院的质量要求, 结合我院的具体情况, 我院护理部制定并完善了各项《护理工作制度和护理人员职责》、《护理常规》等, 包括《护理应急预案》及《护理人员应知、应会手册》, 装订成书, 人手一册, 以便更好地学习、落实。在此基础之上, 护理部、各科组织全体护士学习、讨论, 并将各项制度、质量要求列入考核, 定出具体相应的分值, 运用口头提问、理论考试、实地查看等方式督导, 并与奖惩措施挂钩, 使各项制度、质量得以落实。

2 加强目标管理, 抓好护理质量, 进行持续改进

建立并落实与二级医院任务规模相适应的二级护理管理体系, 形成科室-护理部质控二级质量控制体系, 成立了院、科二级护理质量控制小组。护理部质控小组由分管业务的副院长担任组长, 成员由护理部和各科护士长组成, 科室质控小组由科室护士长和责任组长组成, 制定质量目标及质量标准 (包括基础、分级护理、健康教育、护理安全等十六个方面) , 并将质量控制标准分配到每个小组成员, 进行各级质量控制, 包括季控、月控、周控、日控。并要求各尽其责, 恪尽职守。护理部、各护理单元根据年计划、管理目标、月安排, 每月初召开护士长例会及科室护士例会, 会上除了总结上月工作, 如各项管理目标落实情况, 传达上级会议精神, 布置当月工作以外, 就每月质控情况护理部在护士长例会上组织讲评 (科室在护士例会上讲评, 包括护理部质量讲评内容) , 对存在的问题进行原因分析, 提出整改措施, 集中讨论后组织实施, 最后对整改的效果进行评价。对质控中存在的共性、尚未解决的问题作为下个月的质量检查内容, 做到护理质量持续改进。每季度全面检查的内容在全院护士大会上讲评、分析, 并与全院各职能科质量控制反馈一起形成《季度质量通讯》下发到科室。在反馈的过程中我们以事实和数据反映质控达标状态, 如基础护理合格率、护理文书书写合格率等, 对不足之处按奖惩办法进行惩处, 成绩优秀的个人、科室予以奖励, 并作为年终评优的一项指标。

3 加强人力资源管理

3.1 岗位配置

根据临床岗位需要我院全院护士与床位比达到了0.65∶1, 临床护士与床位比0.532∶1, 且护理部统筹全局, 制定了《紧急状态下护士调配方案》。各科室根据本科特点实施了弹性排班, 加大中午及晚班等薄弱环节的人力资源投入, 以保证护理质量、护理安全。

3.2 护理人员分级规范化培训

护理人员继续教育是提高医院整体护理业务技术水平的主要途径, 根据二级医院的质量要求, 我院制定了《继续教育制度和规范化培训计划》, 每位新上岗人员均进行岗前培训1周, 鼓励护理人员参加学历教育, 学费报销, 以提高护理人员专业水平及学历。并根据我院发展需要组织护士长、护理骨干、主管护师外出参观、学习培训, 通过双卫网继续教育。护士、护师、主管护师等进行规范化分级培训, 如新毕业的护士以基本理论、基本技能培训为主, 运用各大临床科室轮科和“三基”考试、考核, 组织院科业务学习, 鼓励自学, 培训教育等方式培训, 为专科发展打下基础。今年二甲评审时我院新护士岗前培训率达100%, 在职护士参加学历教育达91.7%, 护士院外培训达22.2%, 主管护师继续教育达100%, 均达到标准要求。

3.3 岗位要求

3.3.1 我院严格按照《护士条例》精神, 在职护士一律注册上岗, 为此, 我院每年根据发展需要留用一定数量的护士。在我院实习, 通过护士资格考试, 尚未进行执业注册的新毕业的优秀学生作为院前培训人员, 在执业护士指导下工作, 经注册后, 考核、招聘为我院的合同护士以补充每年缺编的护理岗位。

3.3.2 根据二级医院标准对特殊岗位的要求, 我院年初制订外出培训、进修计划, ICU、手术室、急诊科、血透室、内镜室、供应室等特殊科室岗位人员要分期、分批在省、市进行全员岗位培训, 做到持证上岗。

3.3.3 护士长是护理工作的管理者, 护士长的管理水平对护理质量控制起着关键的作用。2007年10月我院实行了护士长竞聘上岗, 使一批职称、学历等综合素质符合要求的护理人员走上了护理管理岗位, 有效地控制了等级医院质量标准, 使各项质量要求得以落实。

4 加强护理人员“三基”培训

2007年结合卫生部办公厅《关于在全国卫生系统开展护士岗位技能训练和竞赛活动的通知》和卫生部办公厅《关于印发全国卫生系统护士岗位技能训练和竞赛活动护理技术项目考核要点的通知》要求, 我市组织在全市卫生系统开展护士岗位技能和竞赛活动。我院按活动要求制定了《九江县人民医院护理临床培训和大比武活动方案》, 召开全体护士会议进行全员动员, 使每一位护士领会到活动的重要性和必要性。用于指导学习、训练的《护理技术项目考核要点》和《“三基”训练护士分册》做到人手一册, 护理部安排了专人负责“三基”训练, 制定培训考核总纲, 按照培训计划组织分阶段进行培训, 先组织护士长和教学老师培训, 逐项进行统一后, 由她们再培训护士, 以点带面在全院开展护士技术大练兵。科护士长以科为单位进行考核, 护理部再按时间进度分科室、分项目以考试评比的方式, 以考促练, 对成绩优秀的个人及科室给予奖励, 并不定期深入病房提问、抽查, 不断强化。护士以饱满的热情、严肃认真的态度每天加班加点进行训练, 有的护士为了体验治疗感受, 相互间进行操作训练, 很多护士利用夜休、休息、中午、晚上的业余时间坚持加班加点的练习, 有的护士回家后, 在没有模拟设备的状况下将一些如心肺复苏等方面的操作在自己爱人身上演练。所以我院在“九江市技能大比武”活动中取得了较好的成绩, 2008年又在全市ICU、急诊护理比武中获得了个人和集体奖项。采用以上训练方式在二级医院创建过程中, 使广大护理人员的基本理论、基本技能得到了进一步强化, 护理队伍整体素质得到了较大程度的提高, 促进了护理服务水平的提高。

5 落实安全措施

护理安全已成为衡量护理服务质量的重要指标, 我院成立了护理安全管理委员会, 制定了护理安全管理制度, 并将其纳入质量标准进行考核质控。

5.1 护理设施、器械、仪器、药品管理

各科室对护理设施、器械、仪器、氧气、抢救药品等施行专人管理, 并制订了各项仪器、设备的警示标识、安全操作程序和保养措施, 护理人员严格按程序进行操作、保养。同时加强药品管理, 如对于高危药物氯化钾、浓氯化钠等, 不能与普通药物混放, 使用红色标识引起注意, 对临近失效的药物也使用特殊标识及时更换, 对所有抢救药品、器械严格交接班。

5.2 患者的安全管理

5.2.1 患者入院时严格执行查对制度, 提高医务人员对患者身份识别的准确性, 确保所执行的护理操作准确无误, 确保每一位患者的安全。为此, 我院设计了具体的、人性化的床头卡, 对危重患者、意识不清患者、老年患者、婴幼儿使用标示性手腕带作为识别标识的制度。

5.2.2 护理部制定防跌倒、压疮、坠床、管道脱落、用错药的应对措施及突发事件应急预案, 要求护理人员掌握, 并落实到患者身上。如告知患者防跌倒、防压疮、防管道脱落、防坠床及围术期的预防护理, 加强用药前后指导、医技检查前后指导。同时提供安全的环境, 如呼叫铃、足够的照明、保持地面干燥等, 并将存在的缺陷按护理缺陷、纠纷登记报告制度进行记录、讨论、分析上报。

5.3 加强急诊、ICU管理护士长全面检查急诊用物是否齐全、到位, 急救流程是否完善, 并组织全体护士进行应急操作技能熟练, 科室护士长督查考核, 护理部不定期检查。

6 体会

6.1 领导重视, 护理部层层动员, 制订活动方案及时间进度表, 掌握标准, 责任到人, 组织实施, 层层督查, 实施奖惩, 不断整改是我院护理工作在等级医院创建中取得一定成绩的保证。

6.2 等级医院创建的指导思想是以评促建、以评促改、以评促管、评建结合、重在建设, 所以我们在创建的过程中不能流于形式, 应付检查, 而是要以等级医院的标准为指导, 落实完善各项护理标准, 以提高我们的护理质量。

6.3 通过创建等级医院, 我院护理工作在完善护理管理体系, 健全制度, 加强护理人员分级、规范化培训, 质量考核, 强化护理人员安全意识, 提高护理人员服务意识, 转变服务作风等方面均有所改进, 所以等级医院创建是构建和谐医患关系, 提高护理质量的有效途径。

医院电子病案管理发展的必然趋势 篇8

【关键词】 医院电子病案管理；现状；应用

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.03.642 文章编号：1004-7484（2014）-03-1699-02

对于医院电子病案管理而言，其为一个系统工程，较为复杂和庞大，进行开发建设时，需要大量人力，大量物力，其资金投资通常较高，对于现行体制医院[1]，其具有较大的负担。对于医院医务人员来说，在进行计算机的使用时，其使用水平通常不高，需要提高过程。因此，对于有条件的医院，应根据医院自身条件，引用医院电子病案管理系统，以摸索其成功模式。

1 医院电子病案管理现状

电子病案管理系统在应用时，为面向医护人员，对于医生书写病历，其可全面实现其书写要求。对于病人在院期间，所有的医疗信息，其可经计算机管理。在医生临床工作中，也可提供有益帮助，其为真正意义上的，临床信息系统。根据相关统计，临床科研基础数据，来自于住院病历，占80%[2]。而医院电子病案管理，其可为临床教学，科研等，提供信息检索，且方式多较快捷。如疾病记录检索，疾病分类统计，随机查询等，因此在医院病案管理中，形成了现代化管理。

医院的信息系统，随着应用不断深入，医院电子病案管理质量，出现了下降，其在医院各级管理部门中，引起高度重视。质量意识的浅薄，导致随意调用，复制，书写格式不规范等，进而产生雷同化现象，且情况较为严重。病历的保密性能，法律效应，均不强，质量下降问题，十分突出，其失去了真实性，准确性，较易发生医疗纠纷，进而造成经济损失，损害医院形象，同时，对医院电子病案管理发展，推广应用，均造成直接影响。

病历包含的内容较多，如首页、病程记录，检查检验的结果，医师嘱咐，手术的记录，护理的记录等。其记录了患者医院诊断，患者治疗全过程，病历为原始记录。而医院电子病案管理，则为计算机化病历。相关研究对其进行了定义，即医院电子病案管理为基于待定系统，电子化患者记录，在用户进行访问使，此系统将提供多种能力，如数据、警示即提示等，其也提供临床决策支持系统，并且保证提供完整准确。医院电子病案管理具有可靠运行，包括了医院电子病案管理，医嘱自动监视，PACS，RIS和LIS，等多种系统，并包括医嘱应用模板。

2 医院电子病案管理的特点

对于医院电子病案管理而言，其为计算机技术所实现，属于信息化病历。与传统手写病历相较，其录入速度快，内涵质量高，可提高工作效率。不仅包括传统手写所有功能，且可将传统医学影像进行整合，包括动态影像、X光平片和超声，CT和血管造影等，可与病历整合至一起，进行传输及保存，进而为患者提高更安全，规范化，有效就医记录。医院电子病案管理的存储和复制较为便捷，其在保持医院电子病案管理时，具有多种方式，医院电子病案管理对存储的环境，存储额空间，均要求较低，其保存容量较大且时间较长，在进行管理时较为简单便捷，进而可节省人力资源。

应用医院电子病案管理可提高工作效率。在进行检验检测回报时，包括申请、预约及结果，其可通过网络实现，所有的影像，所有的图像资料，均可以适时发送，及时发送至医生工作站，进而可减少患者等候时间，并对医生进行协助，使其在较短的时间内，可进行正确的诊断。

医院电子病案管理可实现患者资料共享，进而在了解患者病史，相关检查结果时，可更为详细准确，以提高检查结果准确度。医院电子病案管理有多种应用系统，如医嘱自动监视、医生PDA等[3]，其可使医生随时随地下达医嘱，或者更改医嘱，如在病床前，在诊室内，在医院任何地方等，通过医嘱监视系统，可接收护理人员执行医嘱，提醒护理人员执行医嘱。在患者进行治疗时，可减少其等候时间，并提高护理人员工资效率。

计算机技术在不断发展，对容易检索，且结构良好的病人数据，要求容易增长，作为描述患者信息时，完整的记录载体，医院电子病案管理逐渐受到重视。目前，我国的医院电子病案管理系统的应用中，大部分为数据处理，如诊断，化验结果数据，药物治疗数据等，其并未实行医院电子病案管理主要功能。医院的信息系统，在应用医院电子病案管理时，主要集中在以下部门，如门诊医生站，护士医生站，住院医生站等，其尚属起步阶段，仅为计算机管理化。

3 医院电子病案管理方法

首先，应增强医院电子病案管理认可性。应用医院电子病案管理时，能否起到较好效果，关键在于医生，即是否积极应用。一般情况下，医院最具发言权者，为医生、老专家及老教授。但由于某些原因，其对新事物，如计算机等，有不同的认识，导致消极对待，因此，在医院电子病案管理应用时，为顺利、有效的开展，应提高医生对其的认可程度。

增强技术研究，如医院电子病案管理軟件环境等，以增强其内在质量。对于医院电子病案管理而言，其在医院信息化建设中，始终为期瓶颈。医院电子病案管理涉及范围较广，包括技术架构，数据交换，资金投入等，多种局部因素，且与卫生信息标准，相关法律法规保障的支持，均密切相关，对于其中每个环节，如未得到妥善解决，均难以顺利实施。因此，需完善医院接口，建设立业务系统平台，制定医院电子病案管理标准模板，且不断进行完善、拓展。相关权威机构，可制定关于医院电子病案管理的，基本条件规范。使其有章可循，以便于检查督导。

参考文献

[1] 柳淑芹.电子病案是医院病案管理发展的必然趋势[J].中国民康医学，2009，21（20）：封底.DOI：10.3969/j.issn.1672-0369.2009.20.141.

[2] 黄建英.电子病案管理发展现状趋势[J].医学综述，2009，15（13）：2078-2080.

二级医院分级诊疗工作实施方案 篇9

永宁县中医医院

分级诊疗及双向转诊工作实施方案

各科室：

为认真贯彻落实为了全面贯彻落实•银川市人民政府办公厅关于印发银川市分级诊疗制度建设工作方案的通知‣（银政办发„2015‟211 号）和自治区人社厅、财政厅、卫计委•关于印发†宁夏回族自治区基本医疗保险转诊转院管理暂行办法‡的通知‣（宁人社发„2015‟179 号）精神，推动医改向纵深发展，运用医疗、医保、医药手段引导患者形成合理就医格局，切实缓解老百姓“看病难、看病贵”的问题，结合我院工作实际，特制定本院分级诊疗、双向转诊工作实施方案，望认真贯彻执行。

一、指导思想

（二）完善制度，加强管控。

1、建立健全首诊制度、首接制度、双向转诊制度、分级诊疗制度和分级诊疗工作实施方案，将分级医疗工作实施情况与具体任务科室绩效考核挂钩。

2、完善双向转诊流程：规范本院转诊程序，明确转出、转入标准。建立有效、严密、实用、畅通的上下转诊渠道，为病人提供整体性、连续性的医疗服务，对下级医疗机构转入我院的病人开通绿色通道，方便转入患者及时获得诊疗服务；同时协助和指导转出的病人选择合适的三级医院，并提供相关诊疗资料，方便转入医院获得可靠信息，减少重复检查。

3、把分级诊疗工作列入医疗质量、安全与服务考核的指标体系，同步进行监管、考核与持续改进的分析评价，与科室和个人的绩效考核挂钩。

四、保障得力，规范运作

1、紧密联系辖区内的基层医疗机构，对联系的医疗机构定期与其召开联席会议，对分级医疗、双向转诊中存在的问题进行沟通、解决，定期将双向转诊情况向永宁县卫计局报告。

2、对转入上级医院的病人实行追踪随访，病情允许情况下再转回我院治疗。

3、对上级医院转入的病人，制定专门的服务流程，精心制定诊疗方案，列入重点服务对象进行管理，并随时向转出医院通报诊疗情况，向转入患者及家属征求意见和建议，共同维护好医疗安全和做好医疗服务工作，使分级诊疗工作形成长效机制。

年10月20日

2015

附件1 永宁县中医医院双向转诊流程

上转流程

1.患者来院首诊。

2.依据•疾病诊疗目录‣，本院能够接诊开展诊疗服务的患者，首诊医师按接诊常规开展诊疗工作；超出服务能力和诊疗目录范围、符合转诊条件的患者，首诊医师立即填写•双向转诊上转单‣，经医疗领导审核签字后，由本院医保办通过联网方式进行电子转诊，参保患者凭社会保障卡到定点医疗机构就医。

下转流程

患者在本院住院治疗后，病情稳定，符合下转条件的，主诊医师填写•双向转诊下转单‣，经医疗领导审核签字后，由本院医保办通过联网方式进行电子转诊，参保患者凭社会保障卡到基层医疗机构就医。

年 月 日

填表说明

1.本表供参保人员双向转诊上转时使用，由首诊医师填写。2.初步印象：首诊医师根据患者病情做出的初步诊断。3.主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。4.主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。5.治疗经过：经治医师对患者实施的主要诊治措施。

6.双向转诊单一式两份，首诊医疗机构一份，上级医疗机构一份。7.签署转诊单时，患者需提供本院首诊全科医师书写的门诊病历、开具的诊断证明及辅助检查结果。

永宁县中医医院双向转诊单

存 根

第一联 ****患者姓名： 性别：男/女 年龄： 岁 身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

联系人： 联系人电话： 家庭住址： 医保类型： 医保证号：

现患者（病情转归），于 年 月 日转回（下级医疗机构名称）。

首诊全科医师签字： 科主任签字： 医务科长签字： 主管院长签字：

二级综合医院等级复审内审员职责 篇10

等级复审内审员工作职责

1、热爱医院评审工作，具有团队精神，善于合作与交流。

2、接受医院安排的内审员培训；按时参加医院内审员共识会、问题梳理及协调会等集会；遵守医院内审员各项纪律和规定，持证督导；保持电话畅通。

3、具有高度责任心，能够客观、公正、实事求是地开展医院等级复审自查。

4、掌握《二级综合医院等级评审标准（2012版）实施细则》，通过学习和培训了解医院等级医院评审工作程序，具备等级复审相关基本知识。按医院复审办的安排开展等级复审自查工作。

5、培养自觉学习的能力和习惯，主动认真学习《标准》及相关书籍，学习医学相关《法律法规》、医院管理文件及制度，熟悉PDCA管理程序和追踪检查方法，积极实践，不断提高发现存在问题的能力。除了开展自身科室等级复审工作外，更要熟悉分包科室《标准》要求。

6、根据医院复审办的整体推进进度，参与医院大型自评、阶段性督导、专题性检查、分包科室科主任及科内内审员日常性对接、沟通等工作，按照评审检查表完成目标检查工作并做好反馈记录，对目标科室存在的问题和发现的亮点及时与科主任双签字确认并书面报告复审办，并能提出改进措施。

7、负责分包科室质量管理体系维护：科室内部体系运行监督、健全制度、文件管理、文件优化、问题梳理、制定PDCA整改方案、组织实施，发现改进效果。协助科内系统自查、迎接复审等。

8、负责督促职能科室、各科室、各部门组织科室成员学习各项相关制度、职责、常规、流程等，模拟个案追踪和系统追踪检查方法、三基三严培训、应急演练及培训，记录内容落实及员工知晓情况，做好反馈。

9、内审员工作业绩做为医院质量管理考核、评优的依据。

10、完成其它有关医院等级复审工作。

内审员主要权限

1、对全院的质量管理体系运行有合理的指导、监督和改进权。

2、根据医院复审办安排，有权对受检部门进行审核、督导，提出问题点改进要求，并对问题整改情况进行督查。

3、有权对违反医院规章制度和规范流程的行为进行监督和纠正。

4、有权参与医院质量管理和部门间的协调改进工作。

二级医院病案室工作职责 篇11

【关键词】病案管理；发展形势；发展趋势

【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）04-0252-01

病案管理工作由来已久，在长期的经验积累过程中，病案管理工作已经形成了相当完备的体系[1]。医院病案是医院开展和总结医疗工作的主要依据，其中详细记录着病人的基本病情、治疗方案、临床表现以及治疗结果等内容，对日后的疾病治疗和研究具有非常重要的指导作用，该项工作的先进性和科学性对医院的长远发展有着非常深远的影响作用，因此，对其发展形式和趋势进行探究具有非常重要的作用。

1 病案管理工作目前的发展现状

理论上来讲，病案管理工作一直都是医院所需重点推进的内容，但是实际情况往往与理论中的观点并不一致，目前我国的病案管理工作实际上是喜忧掺半、利弊共存。

1.1病案管理工作的基本流程

总体来说，目前我国大部分医院的档案管理工作主要是包括了两方面的工作，一是对病案进行日常管理，二是对病案进行保管与供应[2]。

日常管理的工作流程相对简单，医院的病案管理部门需要对医院内部的病案资料进行统一的收集与管理，通常情况下，在本院治疗的病患在出院三日之内其病案就应全部交由病案管理部门进行保存，工作人员需要对其进行认真的核查和详细的记录。

病案的保管与供应工作相对复杂，病案属于一家医院比较机密的文件，具有高度的保密性，因此，病案是不可以进行随意的翻阅和审查的，本院的医疗工作人员想要使用病案也需要非常严格的审批，这个过程通常比较复杂，对医疗人员进行研究工作造成了一定的阻碍。

1.2病案管理工作中存在的问题

虽然病案管理工作的体系已经相当完备，但是该项工作的管理过程中仍然存在着一定的弊端。

第一，大部分医疗机构一味的将提升医疗水平和疾病治愈率作为工作的重点，对于病案管理的工作缺乏相应的重视和总结，这在一定程度上成为了制约我国医疗事业发展的阻碍性因素。虽然目前病案管理工作的相关设备已经十分完善，但是许多医院还是会忽略对这项工作进行必要的资金投入，医院病案管理工作无论是在人才层面还是在硬件设施层面都比较落后[3]。

第二，由于资金的缺少，大部分医院仍然采用纸质记录病案的方式进行病案归档，但是由于很多临床治疗医师对这项工作重要性的认识程度不够，在记录病案的过程中字迹潦草、敷衍了事的现象屡禁不止，很多专业医学名词的错误也时常发生。这种低质量的病案对后续的病案整理、分析和研究工作都造成了极大的困扰。

第三，医院重视程度的缺失导致病案管理的相关规范和管理条例也存在着巨大的漏洞，面对临床医生对于病案记录工作不专业的态度和行为，许多医院并没有给出严厉的整治措施，致使该种问题继续恶化，医院病案中存在着严重的病案无用、病案缺失、病案遗漏等现象，给医院的病案管理工作造成了极大的阻碍[4]。

2 病案管理工作所面临的发展趋势

首先，加强病案管理工作是我国医疗事业发展的内部要求，因此，随着国家对医疗事业重视程度的不断提高，病案管理工作在医院工作中的地位也将得到全新的重视和提升。笔者认为，在过去的很长一段期间内，许多医院的档案管理工作都处于比较被动的地位，但是今后，院方应该会通过加大投资力度的方式，引进更加先进的病案管理设备和病案管理的专业人才，病案管理在本质上看来也是档案管理工作的一种基本形式，因此，院方新引进的人才应该在档案管理及计算机技术方面有所研究。

其次，在计算机技术不断发展的过程中，医院的病案管理工作将逐渐向信息化管理和智能化管理的方向靠拢[5]。病案管理部门将利用全新的跟踪监测技术，对医生的临床治疗情况进行实时的观测与记录，记录结果将被直接收录于医院系统的病案管理库中。虽然这种病案管理的方式目前仅仅是一个设想，但是在科技飞速发展的今天，这种设想的实现也将为期不远。

此外，为了强化病案管理工作的地位，院方将会制定更加严格的管理条例，对该项工作的具体具体权责和具体流程进行详细的规范和说明，对于病案记录过程中存在的不够认真负责的现象将会给予严格的处罚。高质量的病案可以为医院后期的疾病研究和相关的课题研究提供针对性的指导，为此，医院应该制定一些具体的奖金或是职称方面的激励措施，对医院中病案记录工作认真负责的医生给予一定的奖励，这样可以有效的提高医护人员对该项工作的工作积极性和工作热情。

结语：

综上所述，面对不断发展变化的社会环境和科技水平，医院传统的病案管理方式和管理理念已经不能满足现代医疗事业对医院病案的使用需求，只有通过不断的改良和创新，才能保证病案管理工作的先进性，对我国医疗事业整体水平的发展起到良好的促进和推动作用，使更多人从中受益。

参考文献：

[1]李秀华.分析医院病案管理面临的形势及其发展趋势[J].中国卫生产业，2015（06）：113-114.

[2]江慰.信息网络环境下的医院病案管理的研究[J].经营管理者，2013（17）：275.

[3]刘小雅.醫院病案管理信息化体系建设中的问题与对策[J].中外医学研究，2014（22）：149-150.

[4]周丽丽.基层医院病案管理的现状与发展[J].中国病案，2012（03）：18-19.

二级医院病案室工作职责 篇12

关键词：三级医院,病案室,现状调查

医院病案室的工作质量直接影响到全院的医疗质量, 而病案室工作效率的高低与其建设又有着密切的关系, 如何做好病案室建设是医院领导和病案管理工作者必须思考的问题。2013年笔者对河北省45家三级医院病案室基本情况进行了调查, 以了解全省三级医院病案室建设现状, 为制定病案室管理有关政策提供依据。

1 资料来源与方法

采用自制的医院病案室基本情况调查表, 对河北省45家三级医院病案室基本情况进行调查, 内容包括医院基本情况、病案室基本情况、病案室人员基本情况、病案质控组织建设等4方面内容, 同时对出院2天、3天、7天病案归档情况进行调查。利用全省病历评估抽取病历的工作安排, 组织5个专家组赴各医院进行调查。对专家组进行调查表的填写要求统一培训, 保证了信息的准确、完整。

2 结果

2.1 医院基本情况

45家医院编制床位平均909张, 开放床位1019张;年出院人数39771人, 年门诊人次511652人次。

2.2 医院病案室设置情况

45家医院独立设置病案室的有32家 (71.11%) , 与其他科室共同设置的有13家 (28.89%) 。病案室平均建筑面积486.47平方米, 其中, 病案库345.39平方米 (71%) , 病案阅览室35平方米 (7.21%) , 其它办公用房106平方米 (21.79%) 。45家医院中, 有病案阅览室的机构有32家 (71.11%) , 拥有电子阅览室的有28家 (62.22%) 。

2.3 医院病案室设备情况

45家医院中, 共配备计算机352台, 平均8台;配有网络计算机273台, 平均6.2台。平均配备打印机2.6台、扫描仪0.7 3台、内线电话2.3 3台、外线电话1.04台、复印机2台。

2.4 病案室信息化建设情况

45家医院拥有医院内部网络的有4 2家 (9 3.3 3%) , 外网有2 4家 (53.33%) 。拥有病案管理软件的有38家, 无病案管理软件的7家;能完成医疗质量统计指标的医院17家, 部分完成医疗质量统计指标的医院23家, 不能完成医疗质量统计指标的医院5家;能使用计算机对病案进行查询、索引的43家 (95.56%) ;使用计算机对病案进行示踪的35家 (77.78%) 。

2.5 病案室人力资源状况

45家医院病案室工作人员共计505人, 平均11.5人;平均每50张开放床位0.58人, 每50张开放床位最高1.42人, 最低0.19人;达到每50张开放床位1人的医院3家, 其余42家医院均未达到1:50的人员与床位比例要求。从事病案室工作的人员为卫生信息管理及医疗相关人员的385人, 占总人数的76.23%;副高以上职称占13.47%, 中级职称占24.55%, 初级职称占33.66%, 无职称占23.76%。专兼职ICD编码人员共有120人, 平均2.7人;其中有资质的人员77人, 占64.17%, 平均1.7人;具备编码资质人员的医院32家, 不具备的13家。病案室负责人为医疗相关专业的有34家, 信息管理专业的7家, 其他专业的4家;具备高级职称的27家, 中级职称的15家, 初级职称的3家。

2.6 病案编码情况

45家医院均进行了ICD-10国际疾病分类编码, 其中25家由计算机自动编码和人工核实, 14家由编码员人工编写, 3家由计算机自动匹配编码, 2家由医师进行编码。

2.7 出院病案归档情况

4 5家医院出院病历平均归档率7日、3日、2日分别为97.30%、78.66%、52.20%。7日、3日、2日归档率100%的分别有27家、6家、3家, 分别占60%、13.33%、6.67%;归档率90%以上的分别有16家、15家、7家, 分别占35.56%、33.33%、15.56%。2日内归档不足50%的有24家, 占53.33%;3日内归档不足50%的有16家, 占35.56%。

3 讨论

病案室肩负着收集、存储、保管病案和医疗质量管理信息统计、分析等重要职能, 其建设的好坏直接影响其职能的正常行使[1], 做好病案室建设和病案管理有助于医疗质量信息的统计和分析, 也能为医院资源再分配, 找准医院发展方向以及实行质量管理目标等提供依据。

3.1 提高病案室在医院管理中的作用和地位, 实现对病案工作的高效管理

病案室的行政归属体现了医院对病案室的重视程度。调查发现, 独立设置病案室的有32家, 占71.11%, 高于福建省的4.3%[2];与其他科室共同设置的有13家, 占28.89%。这说明该地对病案室的重视程度较高, 但仍有一部分医院病案室隶属于医务、质控管理部门或信息科, 甚至统计室, 不能充分体现病案室在医院管理中的作用, 也不符合我国二级以上医院病案科 (室) 应直属院长或副院长管理的有关规定[3], 需要进一步提高对病案室管理的重视程度, 完善病案室工作制度, 落实病案管理责任。

3.2 更新观念, 探讨信息化时代病案存贮新模式

当前, 多数医院病案存贮和保管是以纸制方式存放在病案库中, 但随着新一轮医药卫生体制改革的逐步深入, 我国对居民医疗卫生保障投入的逐年加大, 居民的卫生保障水平的逐步提高, 医院诊治患者人数的逐年增加, 病案存贮空间不足凸显。该地每家医院按照年平均出院人数3.9万人次和国家住院病案存储30年的要求计算, 30年后每家医院平均存放117万份病案, 而该地区每家医院病案库平均建筑面积345.39平方米, 远远不能满足病案存储的需求。因此, 医院在建设和发展中, 要进一步更新观念, 一方面要做好病案库建设的中长期规划, 以满足医院发展的需要;另一方面要充分利用信息系统的网络化技术, 探索应用病案缩微与光盘技术, 对病案进行数字化处理, 建立光盘、缩微病案管理系统, 实现病案的网络调阅、打印等功能, 减少纸质病案存贮的压力。

3.3 加强人力资源配备, 提高病案管理水平

病案室人员配备的数量, 人员专业结构、职称分布等直接影响着病案室管理工作的质量和水平。本文显示:45家医院从事病案管理工作505人, 平均每家医院11.5人, 平均每50张住院开放床位配备病案管理人员0.58人, 低于原卫生部《全国医院工作制度与人员岗位职责》[4]“二级以上医院专门从事住院病历管理的人员与医院床位比例不得少于1:50, 专门从事门诊病历管理人员与日均门诊量不得少于1:300”的要求, 预示该地区病案管理人员普遍不足, 这与众多报道基本一致[5,6]。病案室是一个知识密集型科室, 多年来各级领导对病案室重视程度不一, 导致病案室人员素质参差不齐。在45家医院中无职称人员和非专业人员从事病案管理有近1/4, 副高以上职称的仅占13.47%;病案室负责人副高以上职称占13.47%, 中级职称及以下占40%, 病案室工作人员及其负责人专业层次、知识水平亟待提高是当务之急。建议从政府层面对病案管理人员的专业范围进行界定, 或开设专门的短期或长期培训班, 提高病案管理人员的知识水平。

3.4 加强病案室信息化建设, 提高病案管理信息的利用率

病案室信息化程度的高低, 直接关系到病案信息分析、综合、整理和提高的质量和水平, 也可以为医院决策层提供更快捷、更方便、更准确的决策依据。病案管理工作不单纯是收集、整理、保存、查询、复印等, 而是转向为医院管理部门提供快速准确的管理信息、科研信息。本文显示:拥有病案管理软件的医院38家 (84.44%) , 无病案管理软件的医院7家 (15.56%) ;能完成医疗质量统计指标的医院仅占37.78%, 完成部分统计指标的占51.11%, 不能完成的占11.11%, 说明医院病案室 (科) 信息化建设水平制约着信息的快速、准确地利用, 人工统计信息现象还较为普遍, 应进一步加强病案室信息化水平的建设, 为病案资源的充分利用提供方便和准确手段。

3.5 加强学习培训, 提高疾病分类编码质量和水平

编码疾病分类编码是病案信息统计的基础, 编码的正确与否直接关系到医院管理信息的准确性。近年来, 为进一步加强医疗服务监管, 国家推行了疾病诊断相关组 (DRGs) 和医院质量监测工作, 对病案管理和疾病分类编码提出了新的要求。疾病分类编码是推行DRGs的基础, 编码的准确与否是DRGs实施的重要保障。本文调查显示, 该地区计算机自动编码人工核实有25家医院, 占半数以上。而过分依赖计算机进行编码不能实现编码的准确性和完整性, 主要原因是临床医师对首页中诊断书写不规范[7]。新的医院评审标准对疾病分类编码提出了具体要求, 并将出院病案进行疾病分类编码作为医院评审的核心指标。本文显示:45家医院中具备资质的平均编码人员1.7人, 远远不能满足院均39771人出院病人的编码要求。建议病案室工作人员要自我加压, 加强疾病分类编码知识的学习。当地医疗服务管理部门或协会、学会, 要有针对性对医院编码人员进行培训, 提高疾病分类编码水平。

3.6 提高住院病案归档率是病案管理的重点工作之一, 也是病案管理工作难点

本文显示该地区2日出院病案平均归档率是52.20%, 3日为78.66%。从调查来看, 2日达到100%归档的仅有3家医院, 占6.67%, 3日归档100%的医院有6家, 占13.33%, 该地区病案归档不及时, 延期归档的现象普遍存在。究其原因, 笔者认为:一是重视程度不足。一些临床医师重治疗, 轻病案书写现象仍然存在。二是客观因素影响。这次调查的均为公立医院, 公立医院人员仍受编制影响, 致使多数医院临床医师数量普遍不足, 尤其是手术科室医师手术数量较大, 病历书写和完善不及时, 导致病案归档率低下。三是医院未建立病案归档的制约机制, 使得病案长期滞留在科室不能归档。建议医疗服务质量监管部门把病案归档率作为日常监管指标, 加强对医务人员法律意识学习和培训, 建立病案归档信息发布制度和病案归档奖惩制度, 增强医师法律意识和责任意识, 督促医院和医师对患者出院后病案及时归档, 提高患者出院后病案归档率。

参考文献

[1]何艺, 高红, 肖黎, 等.湖北省二级医院病案科现状调查[J].中国病案, 2012, 13 (4) :4-6.

[2]楼烨.福建省综合医院病案室管理现状及影响因素研究[J].中国病案, 2014, 15 (3) :9-10.

[3]刘爱民.病案信息学[M].北京:人民卫生出版社, 2009:15-16.

[4]卫生部医管司.全国医院工作制度与人员岗位职责[Z].2010.

[5]冯湘隶, 丁慧玲.无锡地区医院病案室现状与思考[J].中国病案, 2005, 6 (4) :4-5.

[6]范淑娟, 胡进秋.医院病案室人员配置现状的几点思考[J].中国病案, 2005, 5 (11) :23.

二级甲等医院骨伤科工作总结 篇13

回顾即将过往的2011年，是艰苦的一年，是丰收的一年，是充实的一年，是泪水和汗水交织的一年，是骨伤科医疗质量跨越式发展的一年。带领全科职员立足岗位，努力工作，开拓进取，每次都高标准、创造性的出色完成各项医护任务，从未出现过任何差错，受到了领导和患者的高度赞扬，为医院赢得了良好的声誉。

2011年3月我科室被授予工人先锋号、2011年5月被授予巾帼文明称号，一个个的荣誉牌，是全体医护职员共同努力的结果，记得在二甲初评总结报告会上，专家提到作为官司率比较高的科室，能在几年里无一例投诉及医疗官司，可以想象他们的工作是多么的扎实，多么的努力，医患沟通肯定是相当的到位。

作为中层干部应该深深懂得，我们的服务质量和业务水平直接影响着医院的形象和经济利益，因此在工作中总是勤勤恳恳，恪尽职守，以身作则，业务上刻苦钻研，虚心学习，善于总结临床经验，不断进步专业技术水平，言行上视病人如亲人。换位思维每当患者出现在我们眼前时都应该想到一句话：假如我是患者我们的工作态度就该发生改变，主动为患者提供优质的医疗服务，在全体同仁的共同努力下顺利地完成了院领导布置的各项工作，完成了2011年工作计划的90%以上，现将工作情况总结如下：

一、认真落实各项规章制度

1严格执行规章制度是进步医疗质量，确保安全医疗的根本保证。

1、医务科、护理部重申了各级职员职责，明确了各类岗位责任制和护理工作制度，如住院医师、主治医师、责任护士、各尽其职，主动关心病人，及时有效的与患者沟通，脚踏实地的干工作，赢得了广大患者及社会的高度赞誉。

2、坚持了查对制度：

A、医生严格查对医嘱，确保了电子医嘱和纸医嘱相符合；

B、所有手术及检查都认真做到了查对，并严格把握了手术适应症和检查指针；

C、医嘱班班查对，每周护士长参加总核对1-2次，并有记录；

D、护理操纵时要求三查八对;E、坚持填写输液卡，一年来未发生护理差错；

3、严格执行临床路径，诊疗规范；认真落实骨科护理常规，认真填写了各种信息数据登记本；

4、严格执行交***制度，真正做到了床旁交接，口头交接，书面交接；尤其是医生的书面交接得到了二甲专家组的肯定，预防了并发症的发生，将交***制度落到了实处。

二级医院病案室工作职责 篇14

2012年病案管理委员会工作计划

加强病案管理，提高病历书写质量，是医院管理的重点。医院病案管理委员会将继续加大病历质量管理力度，不断提高本院病历质量，现制定计划如下：

一、加强病案管理人才培养、制度建设，完善岗位职责，提高病案管理人员整体素质，使病案室管理规范化、透明化。

病案管理涉及基础医学、临床医学、管理学、医学统计学、病案学、计算机、法律法规等学科，要求工作人员具有多元化的知识结构，这样才能适应现代化病案管理的新需要。病案管理人员的素质和专业水平会直接影响至病案管理工作，因此做好病案管理工作，必须建立一支高水平、高素质的病案管理人员队伍。加强相关专业知识培训，鼓励参加院内外的知识讲座，加强业务交流，使病案管理人员的整体素质尽快得到提高。同时，在现有的基础上，完善科室制度建设，明确岗位职责，使病案管理各项工作有效落实。2012，病案管理委员会将增加病案管理人员外派学习交流的次数，以提高我院病案的管理水平。

二、严格执行病案回收、借阅、和归档制度，保障病历安全管理。

病案是否及时回收、及时上架和首页是否准确记录，都是直接影响查询、复印病案的工作，所以必须严格执行回收、借阅和归档制度。每天坚持核对已回收病历与病房日志，按月、季、年

排查出院病历未归档情况，清查、催还借出未归还病案，到临床科室查询未归病历下落，向上级书面报告病案归档及管理情况，做到病案无泄密、无丢失、及时归档上架。对延期上交病历或遗失病历者，将严格按照本院《医院管理细则》处罚。

三、加强病历质量监控，保障病历质量，防范医疗风险。

1、随着《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》、卫生部《病历书写规范》的逐步实施，人们的法律意识的不断加强，病历的质量事关医院的“生死存亡”。根据目前病历实施过程中的薄弱环节，制定相应的监管措施，使病历管理更加规范。

2、提高病历书写质量和医疗质量；使医院领导、医疗质量管理部门、科主任、医务人员及时检查、追踪病历和医疗质量问题，进行实时动态管理，达到管理的效果。

3、继续每季度一次定期和不定期进行住院病历、运行病历和门诊病历书写质量检评，严格执行奖惩制度，提高病历书写质量。确保病历合格率100%，甲级病历率不低于95%。尽量杜绝乙级病历，确保不出现丙级病历。

4、监督检查各临床科室病历自控、科控工作的落实情况，定期组织召开病历质控会议，确保各科室每一位医护人员认识到日常工作中，病历质量存在的问题，逐步提高病历质量。

医院病案管理与改进策略初探 篇15

一、医院病案管理的重要性和特殊性

在探讨医院病案管理工作中存在的问题之前, 要先了解这项工作的重要性和特殊性。

(一) 病案管理的重要性。其重要性可以归纳为以下几点:第一, 病案有助于解决医疗纠纷。在发生医疗纠纷时, 病案可以作为一种主要依据来进行司法鉴定, 在法庭上, 病案也是一种相当有说服力的证据文本, 可以作为一种在法律上具有效力的证据材料, 根据病案记载的内容, 法院会如实进行判决。所以, 病案的内容是十分重要的, 这关系到医疗纠纷的责任认定问题。第二, 病案有助于医疗保险的实施。病案是一种数据型的文件, 根据这一文件, 一些保险公司可以做出分析, 绘制相关图表, 来确定保额等相关工作。我国现在的保险机构完全依靠着病案作为其依据, 在赔付医疗保险的时候会首先去检查医院所开具的处方清单以及收费清单。第三, 病案有助于法律的监督与保障。病历是患者在医院进行治疗的全部过程的纪录, 不仅具有法律效力, 更具有科学研究的意义。这种记录是无法事后篡改和弥补的, 必须是最真实的记录, 对于仲裁医疗事故责任认定具有很高的法律效力。第四, 病案管理有助于提高医疗水平。病案是一种非常重要的信息, 可以为科研、医疗等工作提供相应的数据进行研究, 作为一种提高医疗质量的手段和依据。根据病历的记录, 医院可以为患者进行行之有效的后续治疗。

(二) 病案管理的特殊性。病案管理工作实质上是一种档案保存工作, 但是与其他档案保存工作相比较, 病案的管理有以下一些不同的特点:第一, 增加速度快。病案不同于其他档案, 其增加速度是伴随着医院病人数量的增加而进行相应的增长。每所医院每天救治的病人数目非常之多, 这就注定了病案的管理是一项相对繁重的工作。第二, 保存时间长。病案不仅是一种档案, 还可以当做是一种数据, 一种经验, 这些对于日后出现相似病例时的救治有很大的帮助和影响。从这一点上来说, 病案档案需要进行长时间的管理。第三, 参与人员多。在医院中, 一般没有完全进行病案管理的专职人员, 更多的是医生和护士来分担这项工作。所以这项工作经常有很多人经手, 并且在开放性的工作环境中形成病历, 会由于书写不认真而导致差错。第四, 利用率高。不得不说, 病案的利用率很高。首先, 病案能够反映出一所医院的实际医疗水平的高低, 其次, 一旦出现医疗纠纷, 病案就会作为一种无声的证据迅速成为关注的焦点。所以病案的借阅环境也十分复杂。在这些过程中, 一旦出现不认真不负责的态度, 就很有可能要承担法律责任。

二、医院病案管理所存在的问题

(一) 人员责任意识不强。医务人员对于病案管理工作的责任意识不强, 也是很重要的问题之一。由于病案是具有法律效力的一种文本, 随意地更改、丢弃都会触犯相应的法律法规。但是相当一部分医疗人员并不了解这种情况, 也不了解自己所肩负的法律责任, 所以病案管理工作并未引起工作人员的重视。部分人员对于病案的管理以及病案的质量问题意识淡薄, 不以为然, 在病案创设初期就没有得到应有的重视, 随意涂写、更改, 记录不及时, 内容不完整, 出现各种纰漏, 这些问题一旦出现医疗纠纷, 都会影响医院在纠纷之中的司法鉴定。还有一些医疗人员在进行病例的记录时太过于主观, 无法根据客观事实进行客观、真实、完整的记录, 导致病历内容与事实不符合, 这种病案是没有任何意义的, 也严重影响了病案的质量。

随着病历数量的不断增多, 管理人员的不足日益凸显, 一些“兼职”管理病案的人员也应接不暇, 无法真正全身心地投入病案管理工作之中, 更无暇顾及病案信息的开发和利用。其次, 从事病案管理工作的人员一般都是非专业的, 并且, 在一些基础设施、人员配备较差的医院中, 病案管理的工作一般交由医生或者护士进行管理, 导致了管理的混乱。或者, 医院会聘用一些年龄比较大的退休人员进行病案的管理工作, 这样的管理人员无法胜任工作, 因为病案管理工作需要很高的严谨度和精确度, 而相关的专业人士又十分匮乏, 业务素质不高, 他们的管理工作缺乏一种系统的、规范的病案管理知识和技能, 不利于病案管理工作的发展, 也导致病案不能被很好地管理。

(二) 病案遗失现象时有发生。病案的遗失现象的出现很大一部分原因是由于病案借阅系统不合理。有的医生因为某些原因需要进行病案借阅时, 经常让年轻的实习医生或者进修医生去病案室进行借用, 甚至要求病人本人或者患者家属进行借阅。这些人不能很好地了解病案的重要性, 造成随意乱放的现象, 容易导致病案的丢失。还有, 一些病人在出院的时候强制性取走病历, 或者是医生在进行单位科室调动的时候, 已经借阅的病案无法如数归还, 这些都会导致病案的部分丢失或者全部丢失, 增加病案管理工作的难度。

三、病案管理工作改进策略

医院的病案管理工作意义不言而喻, 针对做好医院病案管理, 也要坚持科学发展观。要提高医院病案管理工作的水平, 需要从以下几个方面着手。

(一) 加强管理人员的素质培养。病案管理人员不能随意进行选择, 也不能要求一些医护人员进行“兼职”, 而是需要专职的管理人员进行管理。因为这项工作不仅是一项单纯的保管工作, 更多的是要求将新技术应用于管理阶段, 使之行之有效, 并且能够提升病案管理的水平。所以, 病案管理人员需要掌握比较全面的医疗知识、管理学知识, 并且有较高的电子计算机水平和素养。其次, 病案管理人员要有比较理性的头脑, 针对各种不同的病患所生成的病案进行资料的汇编和整理, 最终达到对于病案资源的有效开发和利用的目的。所以, 管理人员的素质是病案管理工作很重要的一方面。

(二) 规范病案管理的过程。针对病案管理工作, 医院要出台一些相应的制度和规章进行约束。由于病案具有一定的法律效力, 病案的篡改、遗失都会导致相关责任人承担相应的法律责任, 所以医院要针对这些内容对工作人员进行一些培训和教育, 让其认识到病案管理工作的重要性。在管理过程中, 必须要制订出一套合理的管理方法, 要细致入微到具体的程序和管理办法, 做到有法可依, 有章可循, 并且要配设相关的责任人, 一旦出现问题, 要层层问责。在集中管理的统一下强化源头管理, 切实抓好病案的源头管理, 才能保证高质量的病案管理。一旦发现缺陷一定要及时上报, 上级部门要高度重视, 并加以改进, 不能一拖再拖。