汤原县中心医院优质护理服务自评报告新

汤原县中心医院优质护理服务自评报告新（通用4篇）

汤原县中心医院优质护理服务自评报告新 篇1

一、基本情况

汤原县中心医院是一所公立二级甲等医院，医院现实际开放床位180张，现有在岗职工298人，其中在编人员183人，聘用人员92人，临时人员23人，卫生技术人员数263人，注册护士130人，医师83人，法定代表人：林 亮 电话：*** 护理部主任：于晓华 电话：***

二、开展优质护理服务工作情况

（一）医院重视和支持护理工作

医院将优质护理服务工作作为“一把手”工程，成立由院长为组长、护理部主任为副组长、临床护士长为组员的优质护理服务小组，并针对医院发展制定切实可行的优质护理方案，加强对临床科室医疗设备的投入，重视人文环境建设，对护士实施“人文关怀”，注重护士人才队伍建设，扩增临床一线护士队伍数量，维护护士合法权益，从各方面加大对护理工作的支持和保障力度。

（二）实施科学护理管理

建立扁平化的护理管理组织体系，明确并落实护士管理职责，健全并更新护理工作规章制度（新增《查对制度的执行流程》、《人性化护理制度》、《重点药物观察制度及程序》等）。科学管理、按需设岗、保障患者安全，建立护士岗位责任制。对护士人力资源实行弹性调配，制定并落实全院护士的培训计划，探索实施护士的分层级管理，调动护士积极性

（三）改善临床护理服务 病房实施“以患者为中心”的责任制整体护理，责任护士全面落实护理岗位职责，结合患者个性化实际情况，提供专业护理服务、健康指导，体现人文关怀。患者对医院护理服务满意度评价稳健提升。

（四）持续改进护理质量

有健全的护理质量控制体系，实施目标管理。定期监测护理质量相关指标，针对存在问题制定并落实整改措施。重新制定并落实重点环节应急管理制度，根据《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》完善医院护理文书书写规范、质量控制和考核标准。

三、存在问题及整改计划

（一）存在问题：

1、医院有贴合实际、具有可操作性的优质护理服务实施方案；有明确的工作目标、进度计划、重点任务。但相关政策、后勤保障措施较少；缺少具体的工作职责和措施。

2、护理部有绩效考核制度，但未真实的开展绩效考核，不能体现多劳多得、优绩优酬。

3、由于病人多护士少，护士工作量较大，有的责任护士包病人10人以上，床护比达不到1:0.4，4、护士对岗位职责和工作流程掌握的不是很熟练，对患者的病情观察不到位，评估能力较差，对患者存在的护理问题提不出来。

5、年轻责任护士汇报病例时条理不清，缺乏对优质护理工作的认识，不了解优质护理工作的概念，对分级护理模糊，病情汇报不全面，未按优护七项内容回答，不能准确评估患者病情。健康宣教还是停留在表面化，没有深层次的、个性化的指导，护士对病例中异常检查内容掌握不全。

6、通过了解病人，责任护士对口腔、会阴、管道护理做的很好，但是翻身、扣背、皮肤清洁等护理落实不到位，基础护理工作需要进一步加强。

7、护理文书书写方面：抽查各科病例存在共性问题，病例首页未填写责任护士名字其中（病历号053857）患者姓名田华，药物过敏试验体温单上未标记；（病例号054012）患者姓名牛相臣临时医嘱采血项目未签字；李淑梅、崔景生的体温单上未录入体重、身高。

8、消毒隔离管理：医疗垃圾封口贴标签内容填写不全。病房卫生间垃圾桶发现输液瓶，大厅医疗垃圾桶内发现餐具盒。

9、抢救药品管理：抢救车内药品存在药品基数与登记数量不符合情况。

（二）检查后整改计划

1、进一步完善相关政策和保障制度，完善相关科室的具体工作职责，全院一盘棋更好的为临床一线服务，真正做到把时间还给护士，把护士换给病人，保证优质护理服务扎实开展。

2、建议病房实行责任制分工方式，根据病情、护理难度和技术要求，对护士合理分工，实行扁平式排班，每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。

3、按照责任护士汇报病历七项内容制定统一病历汇报模板，指导训练年轻护士进行专科疾病的病历汇报。

4、护士长深入病房，定期抽查责任组长是否对本组病人的护理工作能做到心中有数，是否能有效指导责任护士的护理工作，护士长要对责任护士的工作质量进行随机考核，发现问题及时修改。

5、护士长在平时的护理工作中，加强责任护士专科理论知识的学习，提高责任护士对所负责患者的专科护理水平。使责任护士用扎实的专业知识对患者实行有针对性专业化、个体化的健康教育。增加延伸服务，要求护士健康宣教要体现在工作中的每时每刻。

6、护士长要按照护理级别和患者需要，加强基础护理工作的考核，真正为患者提供满意的优质服务。

7、加强检查指导、督促和考核，护理部、护士长、科室质控小组都有责任对护理文书书写进行检查和指导，及时发现问题，及时修改，在检查和指导的过程中，要坚持护理记录必须遵循客观事实的原则。严禁主观臆断，注意前后呼应，不能自相矛盾。加强对护理人员书写能力的培训，护理部要组织护士长进行培训；各科室要组织护士学习、培训，对护理文书书写中存在的问题要及时进行讨论，分析原因，采取整改措施。

8、强调护士长重视病房管理工作，带领护士经常深入病房，做好病房管理工作，严格按照《医疗废物有关管理条例》进行垃圾分类，为病人创造整齐、安静、安全的住院环境。

汤原县中心医院优质护理服务自评报告新 篇2

始建于1953年, 坐落于中国第一帝都-咸阳的腹心位置, 咸阳市中心医院可谓汇聚天时、地利、人和, 这里虽没有了当年始皇称霸、天下归一的恢弘, 却传承了这座历史悠久的城市深厚的文化底蕴。作为咸阳市卫生区域规划内唯一一所综合性三级甲等医院, 医院秉承“严谨笃学、精医为民”的院训, 本着“以人为本、团结求实、拼搏创新、奉献为荣”的医院精神, 始终坚持以病人为中心的服务宗旨, 重点打造地区急危重病、疑难病救治中心, 通过几代人的不懈努力, 一支品质卓越、技术精湛的护理队伍脱颖而出。尤其是创建优质护理服务示范工程活动以来, 她们“抓质量、促服务、创品牌”, 求真务实、精益求精, 实施一系列护理举措和创新, 用心服务患者, 以爱为导航, 扬帆远航, 先后荣膺陕西省“五一巾帼标兵岗”、“护理岗位大比武优秀奖”、咸阳市“先进集体”、“三星级学会”等多项殊荣, 受到社会各界的普遍好评。

转变观念, 多措并举, 形成“创优”良好氛围

2010年4月, 咸阳市中心医院作为优质护理第一批省级重点联系医院, 全面启动了创建优质护理服务示范工程活动。经过近2年多的探索和实施, 28个护理单元已从最初的生涩到如今护理工作的百花竞放:将夯实基础护理和专科护理特色相结合, 各临床科室凸显“一科一品”, 护理事业正朝着史前无例的大跨越发展。

活动启动之初, 为了吃透“创优”精神, 在医院领导的大力支持下, 护理部先后派出10余名护士长及护理骨干到江苏、浙江、青岛、西安等地培训学习;先后多次召开全院职工动员大会、全院护士大会, 让全院职工明白此次活动的意义以及医院坚决贯彻执行国家卫生部方针政策的决心和信心, 尤其是让护士转变长期以来“重专业, 轻基础, 重技术, 轻服务”的观念。通过借鉴省级先进医院典型成功经验, 让广大护理工作者明白, “创优”不是走“回头路”, 而是护理事业全新的起点, 是本质的回归, 是更加科学化、规范化、探索国情化护理模式、绩效管理等的重大举措, 是深化医疗体制改革、构建和谐社会的必然。

为深刻理解优质护理内涵, 全力打造形象佳、素质强、技术精的护理队伍, 护理部特聘北京特瑞莎礼仪培训中心来院进行护士仪表礼仪、沟通交流技巧等培训, 在展示天使风采的同时, 增强护士自信;举办基础护理服务项目培训班, 分期分批对年轻护士进行床上洗头、擦浴、导尿、灌肠、鼻饲等基础操作培训。通过一系列的活动, 护士的顾虑消失了, 抱怨减少了, 主动性、积极性提高了, 形成了“创优”工作的良好氛围。

以点带面, 稳步推进, 优质护理服务见成效

医院成立了以院长、书记为组长的活动领导小组, 并被列为“一把手”工程, 并在经过充分调研, 结合医院实际的情况下制定了切实可行的实施方案。首先, 在科室自愿申请的基础上, 护理部组织人员经过甄选商议, 采取以点带面, 选取自然条件较好的干部保健1科、胸外科、耳鼻喉科三个病区进行试点, ICU和NICU实施无陪化护理服务。

随后, 医院举行了试点病区挂牌仪式, 向社会公示优质护理服务示范活动内容, 基础护理服务项目、收费标准等;并且向每一位患者和家属告知优质护理是什么, 为什么要实行优质护理, 得到了病患的充分支持和配合。

其次是按照优质护理服务标准, 组织人员充分讨论分析, 在继续开展“七声、三到位、六个一”、“细节管理、无限感动”服务活动基础上, 相继建立健全各项规章制度、各类细则、各级各类人员岗位职责等50余条, 并编制《优质护理服务规范手册》一书;优化护理流程, 修订细化“预防住院病人跌倒/坠床告知书”、“压疮危险因素评估告知书”等护理工作程序;在简化护理文件书写的基础上, 搭建整体责任包干制护理服务平台, 推行责任组长-责任护士-辅助护士的层级岗位, 实现责任护士8小时在岗, 24小时负责, 使优质护理服务更加科学化和规范化。

与此同时, 着手全力解决优质护理实施过程中的支持保障问题, 申请购置床旁洗头车、床单位消毒仪、护理车、护理床等基础护理设施, 确保药房、洗衣房、检验科、食堂、消毒供应中心的配送服务, 真正把护士还给病人, 把优质护理落到实处。

自实施优质护理以来, 全院招聘新上岗护士160余人, 普通病区床护比达到了1:0.45, ICU和NICU床护比达到1:2.5~3, 有效保障了护理人力资源;同时落实绩效考核管理制度, 通过奖金的按劳按量取酬, 提高中夜班护士值班费, 开展形式多样的争、选、评、优活动, 极大鼓舞了护士的工作热情。在实施一年后的统计显示:试点病区基础护理合格率同比增长5%, 病人对护理工作综合满意度从95%提高到98%。收到表扬信35封, 锦旗2面, 提名表扬护士224人次, 优质护理服务被广大患者和家属交口称赞, 成效显著。

用心服务, 一科一品, 专科服务彰显优质品牌

作为咸阳市医疗行业的领头羊, 医院借“创优”活动的东风, 依托医院实力优势, 致力于护理学科建设, 不仅增强了护士对护理工作的认同感和生活幸福感, 也使护理学科呈现出了勃勃生机。

为营造温馨、舒适、安全的医疗环境, 试点病区的护士们可谓费尽心机, 各色各样的健康教育宣传栏成为病区走廊上一道亮丽的风景;发放健康教育处方、宣传图册、定期召开健康专题讲座等已成为长效机制;“预防跌倒”、“预防压疮”、“空腹采血”、“胰岛素注射”等提示牌, 增强了护患双方的防范意识;重症室、开水房等标示的温馨提示, 便民服务箱准备的老花镜、雨伞、针线包等物品, 拉近了护患之间心与心的距离;护士们穿梭在病房, 只要病人有需要, 她们就能想到和做到。由此, 呼叫器红灯次数少了, 患者脸上的笑容多了, 年迈九旬的老人赞不绝口地说, “没想到我在有生之年还能享受到这种服务啊!”

干部保健1科根据科室的实际情况, 大胆改革排班模式, 实行APN排班, 减少了交接班次数, 提供了全程化、无缝隙护理。科室根据科室老龄病人特点, 注重排泄护理、卧位护理、温水擦浴、床上洗头和协助更衣等;强化晨晚间护理, 服药到口、送饭到手。同时, 率先在全院开展病人陪检服务和聊天服务, 真正实现家属陪而不护;所建立的糖尿病病人饮食专项教育活动, 受到病人和家属的大力欢迎, 一位老人的儿子感慨地说, “中心医院变化真大呀, 工作开展得真到位, 护士素质是一流的!”

胸外科的护士们积极开展住院病人“十个一”活动, (即一张真诚的笑脸, 一壶热水, 一声亲切的称呼, 一次规范的入院介绍, 一次安全的温馨提示, 落实好病人的第一顿饭, 回答好病人第一个问题, 为病人第一次输液准确率100%, 一张温馨的护患连心卡, 一次详实的健康教育) ;同时针对化疗病人输液开展的PICC置管术, 不仅填补了咸阳市此项技术的空白, 也极大缓解了病人痛苦。

ICU和NICU病室, 实行住院病人无陪化护理, 病人从入院到出院, 所有的治疗、基础护理、生活护理均由护士完成, 她们不怕脏、不怕累, 精心护理, 奉献爱心, 让病人感动, 让家属放心!

骨1科无痛病区的设立;呼吸内科扁平化包干病人, 使每位注册护士都包干病人负责到底;干部保健2科暨肾病内科1个病区2种服务体制, 满足不同病人不同需求;产房开展的“孕妇学校”、“导乐分娩”、“新生儿抚触、游泳”等活动受到孕产妇的广泛好评, 各个科室都在探索中自成一体, 创优活动蔚然成风, “一科一品”的护理品牌日益突出。

市县联动, 地区领航, 促进了整体护理水平提高

作为咸阳市护理学会办公所在地, 咸阳市中心医院护理水平的发展同时也带动着全地区护理的发展。

随着国家、省市创建优质护理服务活动轰轰烈烈地开展, 全市各县近50家医院把目光聚焦在这里:做什么?怎样做?谁来做?从标准的制定, 流程的优化, 职责的细化等。为了让全市护理水平整体推进, 护理学会先后召开多次专题会议商讨分析, 先后举办内科、外科、手术室、供应室等大型免费学术培训会, 参会人员1000余名, 辐射面遍及市区县区。

为了让优质护理与各医院实际情况紧密结合不流于形式, 学会的两位主任足迹踏遍13个县区进行指导, 长武县、旬邑县、永寿县先后派出全院业务骨干分期分批在此学习交流, 有效地促进了全市护理水平整体提高。

众人拾柴火焰高, 正是有了创建优质护理服务的平台, 护理人员才能迸发出火一样的热情, 护理工作才有了新动力, 学术成果逐年增多。2010年、2011年两年, 咸阳市中心医院的护理队伍在各级各类核心期刊上发表了护理文章有90余篇, 参加各类大会交流文章20余篇, 获市级科技进步奖5项, 获咸阳市科协自然科学优秀论文三等奖2项。

随着各项优质服务深入人心, 护患关系更加融洽, 病人对护士依赖感、亲切感、安全感大大增强, 对护理工作满意度明显提高!护理品质得以全面提升!

汤原县中心医院优质护理服务自评报告新 篇3

医院的消毒供应中心主要开展消毒灭菌工作，是控制医院感染保证医疗护理质量的重要环节。作为医院的重要科室，在“以患者为中心、提高医疗服务质量”为主题的优质护理服务中发挥这不可低估的重要作用。它担负着医院所有重复使用的医疗器械的清洗、消毒、灭菌和供应工作，直接影响医疗、教学、科研的质量。医院不断引进、推广、运用各种新设备和新技术，使消毒供应中心的工作范围越来越大，要求也越来越高，发挥的作用也越来越大。“以患者为中心”的宗旨在不断调整消毒供应中心的工作职责，运用标准化、规范化、制度化、现代化的管理技术，使消毒供应中心在优质护理服务中发挥的作用不断完善。

消毒供应中心行业标准与科学不均发挥的作用

医院消毒供应中心的建设应适合医院发展规模和未来发展规划的需要，以保障医疗安全和质量为原则。2009年中华人民共和国卫生部发布的强制性卫生行业标准《医疗消毒供应中心管理规范》做了全面的改进，在原有要求的基础上有了全面、较大的突破，引进了新的理念，规范了消毒供应中心管理中易忽略的环节，在预防因器械或物品处理不合格而导致医院感染方面起到了保证医疗护理安全的作用。对各级医院消毒供应中心或整体建筑和布局的要求是位置宜接近手术室、产房和临床科室，或与手术室有物品直接传递专用通道，不宜建在地下室或半地下室；周围环境应情节、无污染源，区域相对独立，内部通风采光良好。建筑布局应分为辅助区域和工作区域，工作区域划分为去污区、检查包装及灭菌区和无菌物品存放区，物品处理按序进行，各区域做到无菌物品与污染物品分开，消毒物品与未消毒物品分开，人流与物流分开等。消毒供应中心的设计要求起点高、科学化，保证洁污物品在运行线上不交叉，充分体现人性化的涉及和管理，起到预防医院感染作用，节省人力、财力和物力，提高工作效率，保障顺利供应等作用。

消毒供应中心人员素质提高发挥的作用

我国护士教育中，对消毒供应中心专业有关理论知识教育学习甚少，仅限于几个概念和灭菌器的介绍，对各种器械管道的清洗、保养等这些重要问题没有详尽阐述。从事消毒供应中心专业人员不能正确掌握各类诊疗器械的清洗、消毒、灭菌知识和技能，了解相关的操作规程，掌握职业安全防护原则和方法。因此，建立医院中心供应室消毒灭菌知识专业培训势在必行。规范培训考核合格标准，对于不合格者进行短期强化培训，达到人人掌握的目的。同时，实施人性化、个性化和规范化的管理，全面提升消毒供应中心工作人员的整体素质，使消毒供应中心的工作管理更趋向科学化、标准化和规范化，从而有效实施各项技术措施，确保消毒供应中心工作质量发挥着作用。

消毒供应中心质量管理体系发挥的作用

规避风险作用：消毒供应中心普遍实行管理模式集中化，将灭菌物品的质量管理环节集中在消毒供应中心处理，有效控制因重复使用诊疗器械、器具和物品处理不当造成医院感染的发生，强制执行医院重复使用的诊疗器械、器具和物品均有消毒供应中心集中回收、清洗、包装、灭菌、储存、发放，手术器械和一次性物品均有消毒供应中心供应，敷料、物品的采购由消毒供应中心提出计划，交由专业物质部门办理，利于医院整体目标的实现。物品的处理程序规范化、质量管理标准化，控制着使用无菌物品的质量，为临床诊疗技术实施起到规避风险的作用。

降低医疗设备运行成本作用：新型清洗、消毒灭菌设备的使用提高了清洗、消毒灭菌物品的质量，减轻了工作人员的工作压力，提高工作效率。清洗消毒机、预真空和脉动真空压力蒸汽灭菌器、干热灭菌器、环氧乙烷低温灭菌器等大型设备通过集中管理得到有效利用，实现医院设备资源共享，控制医院小型灭菌设备科室零散不规范使用，避免浪费、降低消毒灭菌设备运行成本，规范清洗消毒、灭菌操作，保证灭菌物品的质量，提高了消毒灭菌有效率。

支持和保障服务的作用：消毒供应中心的服务工作虽然不直接服务于患者，但对临床医护人员直接服务于患者起到强有力的支持和保障作用。下收下送服务，消毒供应中心人员每日到临床各科室下收下送污、洁物品2次，保证污物及时回收和无菌物品供应及时，手术室器械通过洁、污专用通道及时回收和发放，避免重复使用后物品不能及时回收，污物滞留时间过长造成的器械损坏及污物不能及时回收造成的工作环境污染的扩散，预防医院感染发生。无菌物品的及时供给保证患者得到及时治疗和护理，减轻患者的痛苦，为疾病痊愈得到保障。更重要的是避免临床护士到消毒供应中心取、送洁污物品，将临床护士留在患者身边全身心护理患者，做到把时间还给护士，把护士还给患者的作用。主动为临床科室排忧解难，经常深入临床科室，了解和掌握临床科室使用无菌物品的需求，满足临床需要。我们制作各种诊疗包、护理包、手术器械包、穿刺包等，并将常规、常备物品包装成小包装或独立包装，杜绝浪费，方便临床使用，为科室节省空间、时间、物力、人力和精力。

消毒供应中心管理模式发挥的作用

集中管理模式对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由消毒供应中心回收、集中清洗、消毒、灭菌、存放和供应。可使医疗质量和经济效益明显增加，成为消毒供应中心管理的最佳模式。集中式管理模式可最大发挥专业优势，包括物品回收管理流程，清洗管理流程，包装管理流程，灭菌管理流程、监测管理流程、发放管理流程，达到工作质量的全程管理和控制，完全可以保障医院无菌物品的质量，有效预防控制院内感染。污物在消毒供应中心专业场所集中清洗，保护患者就已环境安全，防止交叉感染。污物由专业人员完成清洗操作，保证物品的清洗质量，专业人员进行专业的之夜防护保证了职业安全，提高医疗和护理质量，又可以节约资源，降低成本，实现资源共享，提高工作效率。解决灭菌物品处理不规范的难题，为临床各部门提供安全合格的无菌物品，保障医疗护理安全。

消毒供应中心质量管理信息化发挥的作用

建立和完善质量追溯管理系统是消毒供应中的重要管理措施之一。计算机网络具有信息传递的实时性，利用信息流的可预见性和可回顾性，可有效填补这一信息缺点。不仅可以建立完善的质量追溯系统，也可以使消毒供应中心管理人员随时掌握灭菌物品的预定与需求信息、流通信息、库存信息等，有效控制医疗成本，自动生成各种统计报表，利于控制衛生材料的经费支出，降低医疗成本，对推行医疗护理服务技术管理与质量控制规范化、制度化，以实现全方位的质量控制和护理安全管理具有重要的意义。

讨论

综上所述，消毒供应中心在“以患者为中心”优质护理服务中，实现了医院感染安全管理和保证医疗、教学、科研、护理工作正常运行个环节的保障与支持，保证临床重复使用的蒸疗器械、器具和物品的最终灭菌质量，预防因器械或物品处理不合格而导致的医院感染，今后继续加强消毒供应中心支持和保障服务举措的实施，服务于临床，在消毒供应服务环节中达到保证医疗安全、维护人体健康，节约和合理利用卫生资源，为临床实现贴近患者、贴近临床、贴近社会，实现医疗护理安全目标发挥重要作用。

2015年优质护理服务自评报告 篇4

一、医院基本情况

大关县人民医院，医院类别为事业单位，医院等次为二级甲等，医院实际开放床位数488张，监护床位数为0，医院在编人员总数241：其中卫生技术人员215人、注册护士51人、医师83人。医院法定代表人为沈世平、电话***，护理部主任为吴经菊、电话***。病房总数 11 个，开展优质护理服务的病房数 6个，所占比例为54.5%。

二、开展优质护理服务工作的情况

（一）医院重视和支持护理工作

1.领导重视：医院将优质护理服务工作作为“一把手”工程，成立专门组织机构，制定切实可行的方案，明确各部门职责分工，实施目标管理。本条达到标准B。

2.护士数量：护士人力资源配备与医院功能、任务及规模一致，满足护理工作需求。本条达到标准C。

3.人文环境：医院重视人文环境建设，对护士实施“人文关怀”, 护士能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务。本条达到标准A。

4.仪器设备：护理工作所需的必备仪器、设备等落实到位，处于完好状态，有保障制度、流程、预案,本条达到标准A。

5.后勤保障：后勤部门和辅助科室加大对护理工作的支持和保障力度，形成全院工作服务于临床的格局。本条达到标准C。

6.信息系统：医院信息系统能够为临床护理服务提供支持。本条达到标准C。

7.护士薪酬：有全院护士的薪酬、待遇、保险等制度，落实同工同酬，护士对本职工作满意度较高。本条达到标准B。

（二）实施科学护理管理

1.组织体系：建立扁平化的护理管理组织体系,明确并落实护理管理职责。本条达到标准A。

2.相关制度：根据责任制整体护理要求,健全并定期更新护理管理制度、护理常规、服务规范和标准，并有效落实。本条达到标准B。

3.科学设岗：按照科学管理、按需设岗、保障患者安全和临床护理质量的原则合理设置护理岗位，明确岗位职责和任职条件。本条达到标准C。4.护士调配：

（1）对护理人力资源实行弹性调配，动态管理。本条达到标准C。（2）有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案。本条达到标准C。

5.培训与考核：

（1）根据要求实施护士岗位培训及专科护士培训。本条达到标准C。（2）培养专科护士，能够体现专科特色，真正发挥专科护士作用。本条未达标。

6.调动积极性：建立基于护理工作量、质量、难度、风险度、技术要求、患者满意度等要素的科学绩效考核和分配制度，调动护士积极性。本条达到标准A。

（三）改善临床护理服务 1.落实责任制整体护理：

（1）实施“以患者为中心”的责任制整体护理，护士分管患者，在正确评估患者的前提下,知晓并掌握患者病情变化及护理重点，为患者提供专业、规范的护理服务。本条达到标准A。

（2）为患者提供心理与健康指导服务，出院指导。本条达到标准B。（3）注重护理专业内涵建设，加强团队合作和患者沟通，促进患者尽早康复。本条达到标准A。

（4）深化优质护理服务模式。本条未达标。

2.满意度评价：病房管理有序，不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者。患者对护理服务满意；医师对护士工作配合满意。本条达到标准A。

（四）持续改进护理质量 1.管理组织：

（1）有健全的护理质控体系，人员职责明确，实行目标管理。本条达到标准A。

（2）有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。本条达到标准B。

（3）定期监测护理质量相关指标，对数据有分析并整改。本条达到标准C。

2.有效落实：

（1）有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重 患者有风险评估和安全防范措施。本条达到标准C。

（2）护士具备护理危重患者的相关知识与操作技能。本条达到标准C。（3）有围手术期的护理常规及技术规范，工作流程及应急预案，并有效执行。本条达到标准C。

（4）执行查对制度，能准确执行治疗、给药等护理服务。本条达到标准A。

（5）遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。本条达到标准B。3.风险控制：

（1）有主动报告护理不良事件制度与激励措施。本条未达标。（2）有针对护理安全(不良)事件案例原因分析及改进机制。本条达到标准B。

（3）有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。本条达到标准C。

（4）执行临床护理技术操作常见并发症的预防及处理规范。本条达到标准B。

（5）有重点环节应急管理制度，紧急意外情况的应急预案及演练。本条达到标准C。

4.医院护理文书书写质量。本条达到标准A。

三、存在问题及整改计划

1.基于人力资源等原因，优质护理未覆盖100%的病房，无法在门（急）诊、手术室等部门开展优质护理服务。

2.各别科室未按护理工作量配置护士，与护理工作需求不匹配。3.无专科护士培训的方案或计划，无培训模块内容、经费保障和相关规定。

4.病房单元设备陈旧，部分病床不能满足病人卧位需求。后勤维修服务到病区，保障设施完好有待加强。

5.设备科未做到定期下临床保养、维修设备。6.药剂科未做到为住院病人单剂量摆药，送药到病房。

7.医院信息平台的护士工作站不建全，无护理评估和护理记录等系统，不能满足临床护理需求。

8.无非惩罚性护理安全(不良)事件报告制度，无护士主动报告的激励机制。9.无护理安全(不良)事件与医疗安全(不良)事件统一报告网络，统一管理。

10.无全院统一的病区药品管理制度，病区无药品帐物管理。11.病房护士总体资质较年轻，工作能力较差，有待进一步培训。以上所存问题，将上报院方，争取获得支持，并在2016年逐条解决。