有关医保协议的重点内容

有关医保协议的重点内容（精选2篇）

有关医保协议的重点内容 篇1

一、医院必须按照人力社保行政部门和卫生行政部门确定的医疗服务范围为参保人员提供医疗保险服务，也就是说必须遵照经营许可证的许可范围经营。（见医保协议第一条）

二、医院应根据会计制度的规定建立健全财务管理制度，规范会计核算和现金管理。不得伪造票据，虚构交易。（第七条）

三、医院应做好医保问题的首问岗位工作。（第九条）

四、医院应将医疗文书、药品和耗材进出库单及收据存根以及计算机数据等档案资料保存至少3年以上。（第十一条）

五、医院单位主体信息变更后应按照有关规定在30个工作日内到医保中心办理相关手续。例：医保联系人的手机号码、接收医疗费用的银行账号、单位的基本信息变更登记等。（第十二条）

六、医院在为参保病人提供医疗服务时，应认真校验其本人的医保卡和《证历本》。（第十四条）

七、医生要按规定在《证历本》记载就诊服务情况。《第十五条》

八、医院应按照就医流程为参保人员提供诊疗服务。《第十六条》

九、为参保人员提供代配药的服务：

1、仅限为一人代配，单人单次。

2、认真校对双方身份证件（能够证明代配人身份的证件即可，并非一定要身份证）。

3、认真填写好代配药本上的内容。（第十八条）

十、为参保人员提供医学康复诊疗的服务：

1、病人是否适合康复治疗

2、病人适合什么康复治疗

3、康复治疗的疗程（第二十三条）

十一、关于外配处方：

1、医院不得推诿参保病人合理的处方外配需求。

2、外配处方应加盖单位的外配处方专用章，并做好登记。

3、医院若暂停医保，医院无外配处方的权利。（第二十四条）

十二、医院提供的药品和医疗服务，其价格不得超过医保支付规定。（第二十五条）

十三、乙方不得向参保人员实行各种单方让利或优惠措施（第二十六条）

十四、医院应严格执行《药品目录》、《医疗服务项目目录》及我区关于医保用药管理、医疗服务项目的有关规定。（第二十八条）

十五、医院应严格掌握药品适应症和用药原则，为参保人员提供与疾病治疗有关的药品，不符合药品说明书适应症、用法、用量的费用，医保不予以支付。（第三十条）

十六、医院应按照相关规定做好电子台账的管理，并留存购进记录和销售凭证。医院有违反电子台账有关规定的，医保可按相关管理规定处理。（第三十二条）

十七、医院的信息系统应当符合审核结算等相关要求。（第三十五条）

十八、医院下属的分支机构必须单独申请医保服务协议资格。（第三十八条）

十九、参保人员在医院发生的所有医疗费用明细均应如实录入医保信息系统并即时上传。（第三十九条）

二十、执业地未登记备案在本院而在本院执业的医师提供医疗服务发生的医疗费用，不纳入医保结算。（第四十五条）二

十一、医院和医保应按照《定点医疗机构医保医师服务协议》的规定做好医保医师管理工作。医院的医保医师因违规被暂停或取消为参保人员服务资格的，其提供医疗服务所发生的的医疗费用医保不予支付。（第四十九条）

二十二、医院不得有各类串换药品及医疗服务项目的行为，若查实，医保在拒付违规费用的同时，终止与医院的服务协议。（第五十二条）

第二项：医保违规行为查处情况分析

一、向参保人员实施各种单让利及优惠政策

第二十六条：医院不得向参保人员实行各种单方面让利或优惠政策措施。一经发现，医保可暂停服务协议3个月。

二、默许冒名就医行为

第十四条：医保查实医院默许冒名就医的，在扣除相关费用的同时暂停服务协议3-6个月。

三、未按要求在《证历本》记载就诊服务情况行为 第十五条：医院在为参保人员提供诊疗服务时，首先应审阅参保人员的病例记载，并按卫生行政部门对医疗文书书写的要求在《证历本》中规范、完整、清楚、准确地记载就诊服务情况，即时办理费用结算手续并出具统一票据。医院应做到票据、费用清单、住院医嘱、治疗单（记录）或病程记录等相符。一经发现未按规定办理的，甲方可拒付相关费用并暂停服务协议1个月。

四、违反就医流程的行为

第十六条：医院在为参保人员进行诊治时应严格按卫生行政部门规定的就医流程执行，一经发现违反就医流程的，医保可拒付相关费用，并暂停服务1个月。

五、药品使用不符合说明书适应症、用法

第三十条：医院应严格掌握药品适应症和用药原则，为参保人员提供与疾病治疗有关的药品，不符合药品说明书适应症、用法、用量的费用，医保不予以支付。

六、违反电子台账的管理行为

第三十二条：医院应按照相关规定做好电子台账的管理，并留存购进记录和销售凭证。医院有违反电子台账有关规定的，医保可按相关管理规定处理。（详见萧社险【2014】18号文件）

七、私自将非协议医疗机构接入医保信息网络，骗取医保基金支出的行为

第三十八条：未经许可，医院不得将任何分支机构或其他机构以任何方式联网接入医保计算机系统。一经查实，医保应扣回违规费用并解除服务协议。

八、遮挡、移动、损坏监控设备行为

第四十八条：医院必须按照医保有关规定，安装视频监控设备，确保正常使用。由于医院原因造成监控设备无法正常工作的，发生的医疗费不纳入医保结算，医保可暂停服务协议直至恢复正常。

九、提供虚假医疗费用结算报表、凭据，骗取医保基金之处的行为

十、上传了医保结算信息但未进行相关治疗、检查

医保办

有关医保协议的重点内容 篇2

一、外延扩张是医保发展的必经阶段

经济、社会和各项事业都有自己的发展方式。所谓发展方式是指发展的方法、手段、途径和模式。就经济发展方式而言，包括增长方式、经济结构、运行质量、经济效益、收入分配、环境保护、城市化和工业化等等。强调转变经济发展方式，就是不仅要强调数量变化，更要强调质量和结构优化。可见，讲经济发展比讲经济增长更为科学。借用发展方式的内涵，考察评估医疗保险事业发展轨迹，也应该有从外延数量扩张向内涵质量发展的转变过程。

一种发展方式的存在本身并无价值好坏的判断。它具有在综合条件下不以人们的主观意志为转移的客观性特征。当一种发展方式的综合条件没有被新的条件替代时，想要在主观上让这种方式退出历史舞台是不现实不可能的。这就能理解，在经济发展中，市场导向型、消费内需拉动型虽然较政府驱动型、出口投资拉动型更为积极，但始终没有完全转变过来的原因。医疗保险事业发展方式的转变也是如此。在改革初始阶段，制度从无到有、待遇从低到高、覆盖从窄到宽，以外延扩张为主的发展方式是医保事业发展的客观需要。在当时，我们的工作不是排斥外延式扩张，恰恰相反，认为这种扩张还不够，年年盯着扩面人数增加就是一个最直接的标志。统计数据显示，城镇居民医保一年一大步，2007年启动试点，2008年试点扩大，2009年全面推进，2010年参保率达到90%以上。

辫证法告诉我们，量变引起质变，量变在先，质变在后。要彻底改革公费医疗、劳保医疗旧制度，创立社会医疗保险新制度，必须让新制度实施范围不断扩大，让旧制度实施范围不断缩小，没有量的积累，不可能检验新制度的成效，不足以撼动旧制度。可以说，建立制度并扩大新制度的覆盖人群，通过外延扩张是医保改革发展必经的阶段和初始的目标。

扩大参保面，在实现数量增长的同时，还有着追求起点公平的效果。一般而言，制度覆盖面越宽就越公平。所以，不论职工医保还是城乡居民医保，都尽力实现全覆盖，让更多人享有起点公平，尽管这些制度之间存在着待遇差别大等不公平因素和无法衔接融合等影响人员流动的制度缺陷。

让更多人参保是保险模式的本质要求。大数法则是保险的黄金法则，扩面、扩面、再扩面是所有保险制度实施的不懈追求。参保人群越大，患病率、门诊率、住院率等就越有规律可循，就越容易控制风险发生而实施精确管理。

因此，外延式发展是继续发展的基础，是实现发展方式转型的前提。千万不要一提发展方式转变，便一古脑地否定曾经走过的外延式发展道路。

二、发展方式及时转型是医保科学发展的需要

转变发展方式不仅仅基于主观判断，更基于现实客观需要。随着外部条件的许可和目的性的改变，发展方式应当及时从外延式发展向内涵式发展转型，这是科学发展的需要，科学发展观倡导统筹协调，要求实现外延和内涵的统一。

首先，外延式发展往往注重人数、规模等外在指标而忽视效果、效率和效应。回顾我国医改历程，如何扩大覆盖人群，职工医保与居民医保选择了不同路径。由于缺乏经验，职工医保采取的是探索式渐进发展，政府鼓励各地试各地改，像当年创办革命根据地那样，从星星之火到燎原之势。因此，实现全覆盖需要的时间较长。探索式发展的优势在于有利于迅速打开局面，有利于调动上下两个积极性，有利于更密切地结合当地实际。但这种发展方式必然带来制度、政策、管理的不统一和缺失公平性。有人批评医保制度碎片化和管理分散化，其实这种现象本身也是探索式发展方式的产物。

其次，外延式扩张是单向推进，无法实现广度深度多维的立体发展。要实现人人享有基本医疗的改革目标，医疗保险必须自外入内、由表及里、从制度政策到机制体制的全面深化改革。首先从无到有，建立适用不同人群的基本制度框架。在有了社会医疗保险制度后，要求医疗保障水平能够与经济社会发展水平相适应，能够保基本。在更多人享受了基本医疗制度的好处后，要让更多人公平地享受，缩小城乡、区域、人群之间的待遇差异。在接受医疗服务时，还要让参保人履行的缴费义务与享受待遇的权利相协调，得到合理的性价比服务。这就不能停留在扩面、征缴、付费这些具体事务上，也不能停留在收钱结算的技术手段上。

第三，外延式扩张解决不了改革中遇到的深层次体制机制问题。外延式扩张能解决发展中的显性问题，不可能解决改革中遇到的隐性问题。如公立医院改革、药品价格形成机制、统筹层次提高、医疗服务监管等，这些老大难问题不是像扩面征缴那样，或通过简单行政强制力能够解决的。世界医疗保险实践证明，医保难不在扩面和征缴，而是对医疗服务的购买、评估和监管，这种管理之难在于不是仅靠方法能奏效，而是要靠机制，以及与机制相伴的体制，许多问题跨越医疗保险领域，与医疗卫生体制、药品生产流通体制，与公共财政体制甚至与国家经济体制以及政治、社会和文化体制相关。

三、医保发展方式转变的内容和重点

总的说，医疗保险发展方式应从外延式发展向内涵式发展转变，从数量扩张式发展向质量提升式发展转变。体现内涵和质量的主要指标是公平、统筹和绩效。换言之，没有公平、统筹和绩效的发展就不算是有质量的内涵式发展。发展方式的转变体现在从理念到政策、到管理的诸多方面，公平、统筹和绩效贯穿始终。

医保理念。理念决定发展途径。是坚守治病补偿还是注重管理健康?众所周知，保险是通过筹集资金分担责任化解风险，这是医疗保险最初始的理念，这种理念管用。在中国，缴费保险型更切合实际。但治病补偿这种理念的局限性在于是一种事后补偿机制，是在既定概率下解决危机的一种方案，它不会改变患病概率，还可能因为治病有补偿而漫不经心，放松了对自己健康的管理，反而增加了患病的可能性。管理健康理念的引入，从改善参保人健康这一根本目的出发，将管理前移，通过低投入改变生活方式，从而提升人的素质，降低患病概率，这是一种从根本上改进绩效的崭新发展模式。

推进方式。增长也有选择新的方式的空间。是分头改革还是依法推进?医保起步阶段的推进方式比较适合没有经验的情况。在总结了职工医保的成功经验后，特别是在社会保险法实施后，全民医保推进方式上，应该改弦更张，减少分散性，增强统一性，减少自发性，增强指导性，在统一制度、统一筹资模式、明确政府责任的基础上，通过行政手段、法律手段和市场机制手段，有计划、有目标地组织推广，根据中央政府统一部署和工作进度时间表，确保基本公平的全民医保的实现。

覆盖目标。不同的目标会影响发展方式。医保发展是旨在制度全覆盖还是人员全覆盖?为了真正实现医保全民化，需要将医保制度覆盖对象目标从职工向城乡居民转变，建立面向城乡居民的城镇居民基本医疗保险和新农合，达到制度无缝隙。但是，制度全覆盖不是我们追求的最终目标，为了实现人人享有基本医疗保障，考核目标要从增量转向存量，从应保人数转向实保人数，弄清漏保数量和原因，去掉重复参保水分，引入一卡通，提高覆盖质量，真正达到应保尽保，人员全覆盖。

资金管理。资金管理对于实现发展质的提升至关重要。是重收还是收支并重?以收定支的筹资原则本身说明收决定支，因此，重收是对的。在多渠道筹资、政府对弱势人群补贴、增加征收强制性手段等问题没解决时，一切都免谈。但是，随着合理稳定筹资机制的逐步建立，仅停留在怎么收钱问题上是不够的，要研究怎么花钱，花得对不对、值不值，研究提高资金统筹调剂的广度和力度、资金利用绩效、基金结余率和个人自付率，通过选择更能调动医疗机构内部良性机制的支付方式，控制医疗服务成本和药品价格，提高性价比。研究如何防止骗保现象发生、如何提高反欺诈效率，利用信息系统准确锁定可疑目标，依法实施打击等。

保障程度。这是发展的内涵。是致力提高待遇水平还是在提高低水平保障的同时努力缩小待遇差异?毋庸讳言，城居和新农合的医保待遇水平需要提高。通过降低门槛、提高报销比例，扩大门诊统筹范围等途径来实现。与此同时，更要着力缩小三个制度之间的待遇差，首先达到居民医保待遇的大体统一，再缩小与职工医保的差距，把公平性作为重要的发展目标。

经办角色。保险经办人的角色定位对医保事业发展关系重大。是被动付费者还是主动团购者?要从被动式事后付费者向主动式事前团购者转变，从分散付费向集中付费转变，从研究付费的合法性向研究付费的合理性转变。

支付方式。这是撬动医疗机构机制体制改革，改善医保发展品质的杠杆。是选择支付方式还是通过选择支付方式改变医疗机构的体制机制?要从按服务项目单一支付方式向组合运用预付制和后付制的复合式支付方式转变，不仅研究支付方式，而且研究支付标准和支付途径，使标准更合理更科学、途径更方便更快捷。支付便捷也不局限于本地，要扩大直接结算范围。研究支付制度要抓住机制转变这一关键，通过支付方式、标准、途径的改革，促进和培育医疗机构内部良性机制形成，内控服务成本，外升服务质量。

工作重心。这是均衡发展的需要。是着力设计出台新政策还是着力提升执行力?政府工作重心要从初期注重制度政策设计，向注重经办管理服务转变。改变粗放分散式管理，实施精确管理，让参保人在获得性价比高的医疗服务的同时，获得高效便捷的公共服务，方便参保缴费，方便就医，方便结算，与看病难、报销难现象彻底告别。

参考文献

[1]王东进.坚持基本方针不动摇[J].中国医疗保险,2011,29(2):6-9.