全身体格检查基本项目操作规范(20090615)

全身体格检查基本项目操作规范(20090615)

全身体格检查基本项目操作规范(20090615) 篇1

检查器械：

棉签、直尺2把、手电筒、压舌板、体温计、叩诊锤、近视力表、血压计、检查针、听诊器。

检查流程：

1、以卧位患者为例: 一般情况和生命征 →头颈部 →前、侧胸部(心、肺)→(患者取坐位)背部(包括肺、脊柱、肾区、骶部)→(卧位)腹部 →上肢、下肢、神经系统→肛门直肠 →外生殖器 →(最后站立位)共济运动、步态与腰椎运动。

2、以坐位患者为例: 一般情况和生命征 →头颈部 →背部(包括肺、脊柱、肾区、骶部)→(患者取卧位)前胸部、侧胸部(心、肺)→腹部 →上肢、下肢、神经系统→肛门直肠 →外生殖器 →(最后站立位)共济运动、步态与腰椎运动。备注：为了方便患者，检查某些器官系统，如皮肤、淋巴结、神经系统，采取分段检查，统一记录。

查体开始：

一般检查/生命征：

准备和清点器械；

自我介绍(姓名、职务，并进行简短交谈以融洽医患关系)；

观察性别、年龄(询问和观察)、发育、体型、营养、意识、语调与语态、面容与表情、体位、姿势、步态和皮肤等一般状态；

当受检者之面清洗双手；

1、测量体温：腋温10min；

2、触诊桡动脉，至少30s, 用双手同时触诊双侧桡动脉，检查其对称性；

3、检查呼吸频率，至少30s；

4、测量右上肢血压。

头颈部检查：

头颅视、触诊：应注意大小、外形、毛发分布、异常运动等，用双手分开头发，观察头皮；触诊头颅有无压痛、包块等。

颜面视、触诊：视诊颜面、双眼（含角膜、瞳孔）和眉毛； 分别检查左、右眼近视力（用近视力表放在眼前33cm处，能看清“1.0”行视标者为正常视力）。请受检者向上看，检查下睑睫膜、球睫膜和巩膜，检查泪囊；

翻转上睑，请受检者向下看，检查上睑结膜、球结膜及巩膜。检查面神经运动功能：请受检者皱额和闭眼。检查眼球运动功能：置目标物于受检者眼前30-40cm，请受检者头部固定，双眼球随目标方向移动，检查左→左上→左下→右→右上→右下六个方位。检查瞳孔直接对光反射； 检查瞳孔间接对光反射； 检查集合反射（或近反射）。

耳及耳后区视、触诊：视诊双侧外耳及耳后区，用手将耳廓向后向上牵拉，观察外

耳道；触诊双侧外耳及耳后区。

触诊颞颌关节及其运动：请受检者张口、闭口,检查颞颌关节运动。

请受检者掩耳、闭目，分别检查双耳听力(磨擦手指)。

外鼻视、触诊：观察外鼻；触诊外鼻；观察鼻前庭、鼻中隔（用拇指将鼻尖轻轻上

推，用电筒照射观察）； 分别检查左右鼻道通气状况。检查上颌窦、额窦有无压痛、叩击痛（注意双侧比较）。检查筛窦有无压痛。口腔检查：观察口唇、牙齿、上腭、舌质和舌苔；

用压舌板检查颊粘膜、牙齿、牙龈、口底； 检查口咽部及扁桃体：请受检者口张大并发“啊”音，用压舌板在舌的后1/3与2/3交界处迅速下压。检查舌下神经：请受检者伸舌； 检查面神经运动功能：露齿，鼓腮或吹口哨； 检查三叉神经运动支：触双侧嚼肌（或以手对抗张口动作)，检查双侧咬肌收缩力； 检查三叉神经感觉支：上、中、下三支（双侧、对称）。

颈椎检查：暴露颈部，观察颈部外形和皮肤、颈静脉充盈和颈动脉搏动情况； 颈椎活动检查：检查颈椎屈曲及左右活动情况； 检查副神经运动功能：请受检者耸肩、转头(对抗头部旋转)。

淋巴结检查：触诊耳前淋巴结、耳后淋巴结、枕后淋巴结、颌下淋巴结、颏下淋巴

结、颈前淋巴结前组、颈后淋巴结、锁骨上淋巴结。触诊甲状软骨；配合吞咽，触诊甲状腺狭部、甲状腺侧叶； 分别触诊双侧颈动脉； 触诊气管位置；

听诊颈部(甲状腺、血管)杂音。

前、侧胸部检查：

胸部视诊：暴露胸部，观察胸部外形、对称性、皮肤、呼吸运动、乳房等。乳房触诊：先健侧后患侧；

用右手顺时针方向由浅入深触诊左侧乳房(四个象限及乳头)；

用右手触诊左侧腋窝五群淋巴结；

用左手逆时针方向由浅入深触诊右侧乳房(四个象限及乳头)；

用左手触诊右侧腋窝五群淋巴结；

触诊：触诊胸壁弹性、有无压痛；检查双侧呼吸动度；检查有无胸膜摩擦感； 检查双侧触觉语颤：请受检者重复发长音“yi”。

叩诊：叩诊双侧前胸和侧胸，先左再右，自上而下，叩诊肺上界、肺前界、肺下界。

听诊：听诊双侧肺尖，听诊双侧前胸和侧胸，请受检者微张口，每一点至少听1-2个呼吸周期，注意上下、左右对比；检查有无啰音、胸膜摩擦音；

检查语音共振：嘱受检者重复发“yi”音。

心脏视诊：取切线方向观察心尖、心前区搏动，观察心前区有无隆起和异常搏动。

触诊：以两步法（手掌、手指）触诊心尖搏动；

用手掌触诊心前区，包括胸骨左缘3、4、5肋间隙，注意有无异常搏动、震颤、心包摩擦感。

叩诊：用指指叩诊法叩心脏相对浊音界。

先叩左界，从心尖搏动外侧2-3cm开始，由外向内，依次上移，直至第2 肋间，分别做标记；

叩右界时，先叩出肝上界，在肝上界上一肋间开始，由外向内，依次上移，直至第2 肋间，分别做标记；

用直尺测量胸骨中线至各标记的垂直距离。

听诊：听诊顺序：二尖瓣听诊区 →肺主动脉瓣听诊区 →主动脉瓣听诊区→ 主动脉瓣第2听诊区 →三尖瓣听诊区。

听诊二尖瓣区(频率、节律、心音、杂音、摩擦音)；

听诊肺动脉瓣区(心音、杂音、摩擦音)；

听诊主动脉瓣区(心音、杂音、摩擦音)；

听诊主动脉瓣第二听诊区(心音、杂音、摩擦音)；

听诊三尖瓣区(心音、杂音、摩擦音)。

上述心脏听诊，先用膜式胸件，再酌情用钟式胸件补充。

背部检查：

背部视诊：请受检者取坐位，充分暴露背部，观察脊柱、胸廓外形及呼吸运动。

触诊：检查胸廓活动度及对称性；检查有无胸膜摩擦感；检查双侧触觉语颤。叩诊：叩诊双侧肺尖；请受检者双上肢交叉，叩诊双侧后胸部，检查顺序、方法同前胸。叩诊双侧肺下界。

叩诊双侧肺下界移动度(肩胛线)：自上而下，先深吸气 →屏气叩诊，再深呼气 →屏气叩诊，再测量；用同样方法检查另一侧肺下界移动度。

听诊：听诊双侧后胸部，注意左右对比，有无异常呼吸音、啰音；听诊有无胸膜摩擦音；检查双侧语音共振。

脊柱触诊：触诊脊柱有无畸形、压痛；用双拇指按压肋脊点、肋腰点，检查有无压痛。

叩诊：先用直接叩击法检查脊柱，有无叩击痛，再间接叩击法检查。

叩击左、右肋脊角，检查有无叩击痛。

腹部检查：

腹部视诊：正确暴露腹部，请受检者屈膝，双上肢置于躯干两侧。观察腹部外形、对称性、皮肤、脐及腹式呼吸等。

听诊：在右下腹部听诊肠鸣音，至少1 min；听诊腹部有无血管（A和V）杂音； 用手指连续冲击上腹部，并听诊有无振水音。

叩诊：逆时针方向叩诊全腹；在右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线上向下叩诊肝上界；在右锁骨中线或前正中线上向上叩诊肝下界；

检查有无肝脏叩击痛，检查有无胆囊区叩击痛；

检查移动性浊音（经脐平面先左后右）：从脐平面向左叩，固定扳指，右侧卧位重新叩。

触诊：从左下腹开始，逆时针方向浅触诊全腹，了解腹肌紧张度、有无压痛、肿块、搏动；再逆时针方向深触诊全腹，了解深部病变及脏器情况，检查有无压痛、反跳痛和腹内肿物等。肝脏触诊：在右锁骨中线上，单手法触诊肝缘。

在右锁骨中线上和前正中线上，双手法触诊肝缘。分别测量其与肋缘或剑突根部距离。

检查肝颈静脉回流征；检查胆囊触痛征。脾脏触诊：用单手法或双手法触诊脾脏，配合呼吸，从脐移向左肋弓，如未能触及脾脏，嘱受检者右侧卧位，再触诊脾脏。肾脏触诊：双手法触诊肾脏。检查腹部液波震颤：用手指叩击腹部，检查有无波动感。检查腹部触觉(或痛觉)。检查腹壁反射，上、中、下三个部位（双侧、对称）。

四肢、神经系统检查：

上肢视诊：正确暴露上肢，观察上肢皮肤、关节等，观察双手及指甲；

触诊：触诊指间关节及掌指关节。

检查指关节运动：手指展开、弯曲、握拳、拇指对掌。

检查上肢远端肌力；

触诊双手腕，检查腕关节运动：背伸、掌屈。

触诊双肘尺骨鹰嘴和肱骨髁状突。

触诊滑车上淋巴结。

检查肘关节运动：屈肘、伸肘，检查屈肘、伸肘的肌力。

肩部视诊：暴露肩部，视诊肩部外形；

触诊：触诊肩关节及其周围；检查肩关节运动：请受检者触及对侧耳朵。检查上肢触觉(或痛觉)，注意双侧对称； 检查肱二头肌反射； 检查肱三头肌反射； 检查桡骨骨膜反射；

检查霍夫曼氏（Hoffman）征：腕关节背伸。

下肢视诊：正确暴露下肢，观察下肢外形、皮肤、趾甲等。

触诊：触诊腹股沟有无肿块、疝等；

触诊腹股沟区淋巴结横组和纵组；

触诊股动脉搏动，必要时听诊； 检查髋关节运动：屈曲、内旋、外旋； 检查双下肢近端肌力：屈髋； 检查膝关节和浮髌试验； 检查膝关节屈曲运动；检查髌阵挛；

检查有无凹陷性水肿。

触诊髁关节及跟腱；

触诊双足背动脉；

检查踝关节背屈、跖屈、内翻、外翻运动；

检查双足背屈、跖屈肌力。

检查屈趾、伸趾运动；

检查下肢触觉(或痛觉)； 检查下肢膝腱反射、跟腱反射和髁阵挛；

检查Babinski征；

检查Oppenheim征；

检查Gordon征；

检查Kernig征；

检查Brudzinski征；

检查Lasegue征。

肛门直肠(仅必要时检查)：

嘱受检者左侧卧位，右腿屈曲；

观察肛门、肛周、会阴区；

戴上手套，示指涂以润滑剂行直肠指检；

观察指套有无分泌物。

外生殖器(仅必要时检查)：

解释检查的必要性，注意保护隐私；确认膀胱已排空，受检者取仰卧位； 男性：视诊阴毛、阴茎、冠状沟、龟头、包皮；

视诊尿道外口；

视诊阴囊，必要时作提睾反射；

触诊双侧摹丸、附辜、精索；

女性：视诊阴毛、阴阜、大小阴唇、阴蒂；

视诊尿道口及阴道口；

触诊阴囊、大小阴唇；

触诊尿道旁腺、巴氏腺。

共济运动、步态与腰椎运动： 请受检者站立，检查指鼻试验（由慢到快，先睁眼、后闭眼重复进行）； 检查双手快速轮替运动； 检查闭目难立征（睁眼，闭眼）；

观察步态； 检查屈腰运动：请受检者主动弯腰； 检查伸腰运动：请受检者主动伸腰； 检查腰椎侧弯运动：请受检者向左右两侧弯腰； 检查腰椎旋转运动：固定髋部，请受检者转向左、右两侧。