医院创建三级传染病医院实施方案

医院创建三级传染病医院实施方案（通用10篇）

医院创建三级传染病医院实施方案 篇1

为确保创建三级传染病医院任务的全面完成，根据《江苏省三级传染病医院评价标准与细则》要求，特制订本实施方案。

一、指导思想

以科学发展观为指导，紧紧围绕医院改革、建设和发展这一中心任务，通过三级传染病医院的创建，全面推进医院现代化、标准化、规范化建设，提高医院管理水平和服务质量，更好地为广大患者服务。

二、工作方案

（一）健全组织

医院成立三级传染病医院创建领导小组和工作小组，工作小组由创建办和各专业组组成。实行院科二级负责制和谁主管，谁负责负责的原则。领导小组主要负责创建工作的动员、分工、协调和检查；创建办负责三级传染病医院评价标准与细则的分解，进度跟踪，各专业组的协调，信息上报、汇总和对外联络接待等工作，各专业组对照标准与细则负责各自分工内的工作。各专业组定期组织自查，自评、自纠工作，分管领导做好定期督查工作。具体分工如下：

领导小组：

组长：张红光徐荣庆

副组长：严金二徐青龙花长松

成员：各职能部门负责人和临床医技行政后勤班组负责人

创建办：

主任：严金二

副主任：黄春晓

成员：主要职能部门负责人

专业组：

行政管理组：由院办负责，相关科室主动配合。做好组织机构和体制、依法执业、各项规章制度、人力资源、应急管理、教学科研和财务管理考核等工作。

医疗质量组：由医务科护理部负责，各临床医技科室主动配合。健全院科二级质量管理组织，落实医疗核心制度，做好各专业科室质量管理和持续改进，三基培训，处方药品管理，病历管理等工作。临床诊疗技术建全，并管理规范。

医疗服务组：由门诊部负责，人事、财务等相关科室主动配合。规范服务流程和服务行为，做好满意度调查，文化建设和医德医风等工作。

人才信息设备组：由医务科负责，人事、设备、信息等相关科室主动配合。做好人才管理，继续教育、信息安全管理维护，医疗设备运行管理维修等工作。

基础设施组：由总务科负责，相关科室积极配合。做好总务后勤管理，物资管理，基建管理，安全生产，基础设施等工作。

（二）工作安排

整个创建工作分二个阶段，即准备阶段和迎评阶段。准备阶段要求明年3月底前完成全院各类资料台帐的准备工作，同时向江苏省卫生厅提出书面申请；一旦省卫生厅同意我院创建三级传染病医院则进入迎评阶段。在迎评阶段要求完成创建三级传染病医院的汇报材料和医院专题录像片制

作，对全院的台帐资料再一次全面检查，确保准确、完整、规范。具体工作要求和进度如下：

1、准备阶段

1.12010年1月15日前：把标准与细则及相关内容分解落实到各职能部门和业务科室，进一步学习省三级传染病医院评价标准与细则。建立创建目录。召开创建三级传染病动员大会，做到个个知晓，人人参与。

聘请兄弟医院的专家介绍创建做法，组织人员外出学习，借鉴别人的成功经验。

1.22010年2月10日前：对我院前一阶段创建工作进行摸底，分析存在问题，提出整改方案，并定期跟踪检查和评估。

要求全院各科室等要按照院创建办下达的任务和标准，认真做好前三年的各项台帐资料（电子文档）。

完成医院的法律法规的汇编工作和各项制度、职责、规范的编印工作。

全面开展对病案、处方的质控和检查。重点专科、学科要按开展的技术项目准备好台帐和病历资料。

定期开展三基三严考试。开展阶段性自查自评自纠工作。

1.32010年3月15日前，继续推进创建各项工作，针对检查、督查中存在的问题，组织整改，着重解决重点、难点问题。

对全院创建工作台帐进行一次全面的收集和梳理，制定全院的台帐总目录及编号。

全面完成各重点专科、学科及一般科室规定的医疗技术项目所必备的病历整改工作，并做好编号，以备检查。

组织对全院职工法律法规、工作制度、岗位职责的强化培训与考核。再次开展阶段性自查自评自纠工作。

1.42010年3月底前，请有关专家对全院创建工作进行模拟检查和满意度调查，并在此基础上评估，分析存在的问题，提出整改措施，并向院创建领导小组汇报整体工作情况。完成创建三级传染病医院书面申请。

2、迎评阶段

从同意评审后开始到检查组到来，要求完成三院专题录像片制作和所有创建三级传染病的汇报材料。

对全院的台帐最后一次检查，确保台帐资料准确、完整、规范。

组织三基理论和操作模拟考试，对重点科室和人员加强辅导和帮助。

成立行政、医疗、护理、医技、后勤等接待小组，制作接待细则，同时做好检查团成员的食宿安排，确保评审顺利通过。

三、工作要求

创建三级传染病医院工作是一项复杂而又庞大的工程，是规范医院管理，提高医疗质量和服务水平的有力举措，也是摆在全院各级干部和职工面前的光荣的历史使命。为此，要求全院职工人人参与创建，个个努力争先。为顺利实现创建三级传染病的工作目标，现将工作要求规定如下：

1、提高认识，克服畏难情绪。要坚定信心，全力以赴做好创建工作。医院各级干部和职工，要以高度的责任心、事业心和使命感，投入到创建工作中去。要发扬三院特别能吃苦，特别能战斗的团队精神，以满腔热情的工作姿态迎接评审。

2、创建工作实行院科二级负责制和谁主管谁负责的原则。各部门各科室各班组、各级各类工作人员要从医院的大局出发，扎扎实实地抓好抓细创建工作，确保自己所分管的、所从事的各项工作按高标准、严要求做好。同时加强各科室间的分工协作，严禁推诿、扯皮的事情发生。对创建过程中表现优秀的科室、班组，医院给予重奖，对延误创建工作，应达标而未达标的科室和个人，给予处罚，同时追究领导责任。

3、各科室台帐资料要充实统一规范。要在创建办的指导下，按照标准和细则要求充实台账资料，要克服侥幸心理，做到不漏项、不缺项，本着缺什么，补什么，认真做好各类台帐资料的收集、整理、保管和编号工作。要克服急躁情绪、畏难情绪，力争把各项工作做细、做透、做实。涉及制度性、质量性等内涵建设的标准，要持之以恒，抓紧不放。布置的各阶段性工作要跟上进度，必须在规定时间内完成。

4.加强对创建工作的督查考核。分管领导和创建办要按计划定期进行阶段性检查和考核，把各科室好的做法及时推广运用；对创建工作中存在的问题及时指出整改。对工作敷衍了事，将严肃批评，及时调整。

医院创建三级传染病医院实施方案 篇2

1 建立有效的传染病管理运行机制

1.1 建立、完善传染病管理体系

1级为疫情领导小组, 主管院长领导, 各职能科室主任参加, 负责传染病管理工作的部署和协调。2级预防保健科, 配备1名疫情专职管理人员, 主要负责制度落实、网络报告、疫情管理等, 是传染病管理工作的主要实施者。3级为疫情兼职管理员, 负责本科室传染病疫情报告的检查与督导。

1.2 与时俱进, 不断强化制度建设

随着2004年《中华人民共和国传染病法》的修订与实施, 我院从体制、机制和制度入手, 重新修订和完善了十余项传染病管理制度。如:《传染病自查制度》、《传染病网络直报制度》、《门诊日志登记制度》、《传染病防治知识培训制度》、《医疗废物管理制度》、《甲类传染病的报告消毒流程》、《预检分诊制度》等。真正做到了对传染病的管理有法可依、以制度管人。制度的建立和完善, 进一步加大了医院传染病管理的工作力度。

1.3 实施科学化质量管理

应用PDCA原理进行传染病报告质量管理。传染病专职管理员对传染病报告率、病区出入院登记、门诊日志实行周质量评价、月统计总结制, 并对违规操作者按章处罚。在质量管理中, 坚持表扬与批评相结合、教育与处罚相结合、质量管理与效果评价相结合, 不断完善措施, 优化工作结构, 提高管理质量和管理水平, 使质量管理进入良性循环。

2 抓环节管理, 实施有效的管理措施

笔者在多年的工作中总结出了传染病报告的基本程序:填写—收取—查对—直报—登记。即医生填写传染病报告卡 (以下简称传报卡) , 传染病管理专职人员收取卡片, 核对无误后进行网络直报, 遇到甲类传染病首先电话联系疾病控制中心。传染病报告管理不能坐、等、靠, 必须开展主动监测和疫情搜索。

2.1 规范传染病监测及传报卡的收集

2.1.1 定时收集传报卡

疫情专职管理员每天上午利用半天时间定时收集传报卡, 同时进行每天一次的传染病自查和主动监测工作, 掌握第一手疫情监测信息, 杜绝漏报。

2.1.2 根据阳性检查结果, 进行目标监测

疫情专职管理员深入检验科、放射科查看相关检验结果及检查报告登记, 登记特异阳性结果找到开具检查单的医生, 由医生根据临床做出诊断, 对传染病诊断进行传染病报告。

2.1.3 依据门诊日志、出入院登记记录督促报告

疫情兼职管理员深入门诊各科室查阅当天门诊日志;深入住院部各科室 (特别是内科、儿科、急诊科、感染科) 查阅住院登记、护理交班薄, 特别关注当天新入院病人的诊断情况;发现传染病时及时与本科室的传染病登记进行核对, 对漏报者进行督促并报告, 收取传报卡。

2.1.4 严格执行“三查九对”疫情专职管理员收取传报卡时,

要进行“三查九对”。“三查”:一查传报卡填写是否完整准确, 二查传染病登记项目是否齐全准确。三查传报卡是否与各种登记相符。“九对”:对姓名、性别、年龄、职业、住址、诊断、发病日期、诊断日期、报告日期。发现问题及时请医生改正, 以保证报告质量。

2.1.5 设计专用印章, 利于检查

设计“疫情已报”专用章, 要求医生填写传染病报告卡后在化验单、检查报告单、病历上盖“疫情已报”印章, 以示已填写传报卡, 便于以后检查。同时做好收取交接记录。

2.1.6 网络直报

疫情专职管理员把收集到的卡片再次整理, 剔除重复卡片, 核对无误后进行网络直报, 同时做好传染病的登记。

2.2 规范采集标本送检

对麻疹、流行性感冒等需要由疾病控制部门做特异性检验的传染病病例, 指导医务人员及时采集血、尿、便、痰标本送检, 采集、保存、运送方法要符合要求。

2.3 严格传染病的质量考核

根据医院综合目标质量管理要求, 每月对全院传染病报告管理工作做到“五查、一对、二反馈”。“五查”:查辅助检查登记、查门诊日志、查检验科登记、查出入院登记、查住院病历。“一对”:将发现的传染病与传染病登记进行核对, 无登记者视为漏报, 按考核标准进行扣分, 考核分数与绩效工资挂钩。“二反馈”:向传染病管理领导小组和各科室反馈。注重奖罚机制的建立, 质量管理与效果评价相结合, 不断提高管理质量和管理水平[1]。

3 注重传染病的医院感染管理工作

疫情管理工作的核心内容包括两个方面:第一是传染病的报告管理, 第二是传染病的医院感染管理。综合医院感染危险因素很多, 除了与消毒、灭菌、隔离、介入操作、环境因素等有关外, 还与就诊人数多、病种复杂等有关[2]。作为传染病定点医院, 我院就诊的传染病人不但数量多, 且病种也多达14种, 管理不好就易发生传染病在医院内的传播等情况。

3.1 根据传染病类型确定隔离种类

疫情专职管理人员发现疫情或接到疫情报告后, 及时核实传染病诊断, 确定法定传染病报告类型和隔离种类, 尤其对鼠疫、霍乱、肺炭疽等按照甲类管理的传染病, 做到早发现、早报告、早隔离、早治疗。根据传染病类型, 指导科室做好病人的隔离、治疗、报告、医务人员职业防护、设备的消毒灭菌及医疗废物的处理等工作, 严格遵守消毒隔离制度, 同时分析可能存在的传染病医院感染管理环节, 积极协调医务部、护理部、检验科、微生物室、后勤部等各相关科室或部门主动开展工作, 避免交叉感染的发生。

3.2 加强随访, 注重环节质量控制

医务人员应每天深入门诊、病房, 及时了解病人的检查、治疗情况, 督促科室做好传染病的医院感染管理工作, 同时针对存在的问题, 协助科室分析原因, 提出改进措施和指导意见, 不断总结经验, 不断提高传染病预防控制工作的质量。

3.3 加强医务人员的职业防护

医务人员长期与病人接触, 处于各种病原菌的包围中, 尤其是门诊、急诊科的医务人员, 往往对于刚接诊的病人有无传染病是难判断的, 更易受到感染。医务人员常见的医院感染, 主要有经呼吸道传播的传染病, 如“SARS”、麻疹、流行性腮腺炎、流行性脑脊髓膜炎、流行性感冒等, 经消化道传播的传染病, 如甲型病毒性肝炎、伤寒、沙门氏菌感染、细菌性痢疾等, 经血液传播的传染病如乙型、丙型病毒性肝炎、艾滋病等, 经皮肤接触传播的传染病如疱疹病毒感染、性病等[3]。可见, 医务人员同样面临着极大的感染危险, 必须积极防范。要配备必要的消毒设施、设备, 加强传染病防治知识的培训, 教育引导医务人员树立标准预防的意识, 严格遵守无菌技术操作规程, 认真落实消毒隔离制度, 加强手部卫生, 根据不同传染病做好相应隔离和防护, 确保病人和自身的安全。

参考文献

[1]楚清芝.加强医院传染病管理的实践与体会[J].中国医院, 2006, 10 (7) :63.

[2]黄小平, 林梅珠.综合医院2037例传染病分析[J].中华医院感染学杂志, 2006, 16 (6) :623-624.

医院创建三级传染病医院实施方案 篇3

【关键词】医院；创建三甲医院；政工队伍建设

【中图分类号】R645【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）10-0264-01

徐州市第一人民是一所历史悠久、技术精湛、文化底蕴丰厚，集医疗、教学、科研为一体的三级综合性医院，随着医疗卫生事业改革的不断深化，新的医疗保障制度的实行，2010年10月我院提出了“以評促建，持续改进”的口号，决定创建三级甲等医院。并以此为契机，以夯实基础管理、提高医疗质量、创新服务形式为重点，全院全面启动以等级医院评审促进医院各项建设，达到持续改进的目的的创建活动。而医院政工队伍建设是创建成功的重要一环，医院党委高度重视，如何建立一支适应医院持续发展需要的思想政治工作队伍，笔者谈点我院采取的一系列切实有效措施和取得的成绩。

1.政工干部在医院工作中具有不可替代的作用

医院的政工干部一般是指医院各级党组织的负责人，党群工作部门的工作人员，是党委决议的忠实执行者，是党委发挥政治核心作用的骨干力量。他们积极宣传贯彻党的路线方针政策，为职工指引正确的方向，努力发挥党支部的战斗堡垒作用，以自己的实际行动带领党员发挥先进模范作用，他们辛勤的做着深入细致的思想政治工作，调动医务人员的积极性和创造性，保证医院各项工作任务的完成。他们主动协调单位之间，人与人之间的关系，化解方方面面的矛盾，是党组织与各科室、群众联系的“纽带和桥梁”，担负着繁重、艰巨的任务，使党令、政令畅通无阻，使整个医院形成一个有机的整体[1]。

2.加强医院政工干部队伍建设的措施

医院工作以医疗服务为主，思想政治工作不能直接创造和体现服务价值。但是做好各项工作的保障，关系着医院的内部稳定、人心整齐和医院发展。我院在充分肯定这项工作的同时，注重提升思想政治工作的层次，采取多方面的措施，逐步培养和建立一支强有力的医院政工干部队伍。

2.1.健全组织领导机制，加强医院政工队伍的建设

医院党委高度重视，以创建三级甲等医院为抓手，从医院实际出发，建立起一个以党委为领导核心，专兼职政工干部为基础的的政工干部队伍，形成党政工团齐抓共管，多管其下的立体式的组织领导体系[2]。一是遵循能者上、平者让、庸者下，提高素质、稳定队伍的原则。严格选拔，有计划，分梯次、分层次挑选德才兼备的，事业心强，立场坚定有工作干劲，有群众基础，能以身作责的干部充实政工队伍。二是形成结构合理的政工干部梯队。年初，通过竞争上岗，大胆提拔使用了作风优良、素质过硬的年轻政工干部，一批高学历层次，具有较强政工业务专业能力的政工干部走上领导岗位，并引进一名学政治的硕士毕业生进入政工队伍，使我院的政工队伍建设成为素质高，能力强，知识结构，年龄结构合理，有威信，领导放心，群众满意，比例适当的老中青三结合的政工干部队伍。

2.2建立激励机制，机关职能科室挂钩指导临床科室

为了提高医疗质量，保障医疗安全，更好的服务病人，医院推出新举措，该项新举措要求机关职能科室挂钩指导临床科室，让政工人员每天到挂钩的临床科室去，发放服务监督卡，关注患者，关注服务、关注质量，深入临床一线，与各科室主任和职工，谈心，了解他们的困难，寻找需要改进的地方，解决实际问题，与挂钩指导的临床科室医务人员共同探讨倾听与病人沟通交流的好方法，倾听职工、病员的的意见和建议。并调查掌握全院干部职工对创建等级医院的各项标准、指标和要求的学习情况。根据调查访谈的结果，对职工的思想热点，难点进行分析，并制定相应的措施。协助临床解决医患矛盾，将问题解决在病区，这样大大提高了服务质量。严格奖惩，落实激励机制。建立医院政工人员考核机制，职能科室的政工人员绩效和临床科室的绩效挂钩。通过此项工作更加使政工干部牢固树立了服务临床一线意识，变被动服务为主动服务，帮助临床及时解决一些工作中的困难和问题，使医务人员能抽出更多的时间为广大病员服务。

2.3重视思想建设，提高政工干部的能力素质

形势不断发展，人们的思想不断变化，新的情况不断出现，思想方法需要不断的深化与更新，医院政工队伍也存在着更替流动，按照加强党的执政能力建设的要求，医院党委重视政工队伍的思想建设。

把对政工人员的培训和继续教育，作为长期任务来抓，有计划的进行短期的或长期的培训，通过严格培训切实把医院政工干部培养成素质优秀的复合型人才。为此，1. 我院建立了政工干部培训计划，有计划分期分批安排中层以上政工干部送江苏—维多利亚卫生事业管理培训中心培训，系统地学习政工专业知识。，每年结合新人报到和岗位调整时机，对新进政工岗位的人员在院内进行爱岗敬业教育、规章制度和党的基础知识的学习。2.举办政工人员提高班，学习和掌握政治思想工作方法，在强化素质、提高能力上下功夫。3.举办党支部委员培训班，针对临床支部书记、支部委员都是由技术干部兼任，党务工作能力弱的实际，每年定期组织他们集训，学习党的知识，交流任职感受、介绍工作经验、畅谈心得体会。总结支部抓全面建设的成功经验，在实际工作中相互借鉴，提高岗位任职能力。4.定期邀请政工方面的专家、教授来院讲授理论知识、作形势报告等，从政治理论、企业文化、经济管理、现代技能等方面，拓展政工人员对新形势的认识和工作本领，提高政工干部的综合素质。5.坚持把学习理论、提高本领作为政工队伍建设的立足点，要求政工人员紧扣医院特点，紧贴工作实际，紧抓理论联系实际这个关键，边学习边思考边实践边提高，养成理论联系实际的思维习惯，把握自身修养的锤炼[3]。

3.医院政工干部队伍建设取得的成绩

通过上述一系列有效措施，我院在重视政工队伍思想建设、医院医疗水平和服务水平得到全面提升，达到一定效果，取得一些成绩。对政工干部进行培训和政治思想教育，转变工作作风，肯定了政工干部的作用，稳定了政工队伍，政工人员的工作积极性和主观能动性得到很好的发挥，使政工干部在医院的建设和发展中发挥积极作用，使职工自愿接受医院管理，增加了凝聚力，保证了医院各项工作的顺利进行，使我院的的工作有了新的起色[4]。

通过机关职能科室挂钩指导临床科室这一举措，不仅进一步提高了医院政工人员内涵建设，也使医务人员树立为人民服务的宗旨，加深认识，端正思想，更好地从服务上下功夫，增强公益意识明显起到促进作用。加强考核和激励措施，及时改进工作不足，，把“一切以病人为中心，以社会满意为目标”作为工作的出发点，大大提高了综合满意度与去年同期相比我院的门诊量增加了3%，医疗纠纷的发生率急剧下降，病人满意度上升到98%以上，在今年召开的病员、院外行风监督员会议上，综合满意度都在90%以上。真正达到了服务观念不断更新，服务意识不断增强的目标。

总之，医院以创建三级甲等医院为契机，大大推动了我院政工干部队伍建设，为医院的可持续发展奠定了坚实的基础。

参考文献

[1]江乃珂、贾洪.医院加强政工干部队伍建设是当务之急【J】.中国新医药,2003,2，(12):123-125.

[2]李桥深、周志刚. “医院管理年”建设我院政工队伍的体会【J】.广东医学院学报， 2007,25(1): 91-92.

[3]张嘉栋. 推进医院政工队伍建设的途径【N】.科技创新导报,2010,(9):25

医院创建三级传染病医院实施方案 篇4

各科室：

我院于2009年按照《河南省第二周期医院评审综合评价标准》的要求，制定了《创建三级甲等医院实施方案》，正式启动创建工作。根据卫生部2011版《三级综合医院评审标准实施细则》，对原实施方案进行了进一步的补充和修订，现印发给你们，请认真组织实施。

二〇一二年二月五日

创建三级甲等医院

实 施 方 案

为切实促进我院科学发展，不断提高我院医疗技术服务水平，使我院在医疗技术、服务质量、管理水平等方面真正达到三级甲等医院的标准，根据《三级综合医院评审标准实施细则》的要求，结合我院的实际情况，力争在2012年成功创建“三甲”医院，特制定本实施方案。

医院要求全院职工积极行动起来，围绕创建三级甲等医院这个中心目标，统一思想，统一认识、统一行动，认真践行“以人为本、科技兴院”的办院宗旨，发扬“团结、奋进、务实、创新”的医院精神，团结一心，把各项工作做细、做实、做严。现结合医院具体情况，制定实施方案。

一、指导思想

医院等级评审是医院根据医疗机构基本标准和《医院评审标准实施细则》，开展的自我评价、持续改进医院的工作，是接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务达成情况进行评价，以确定医院等级的过程。我院是最大的一所集医疗、教学、科研、保健、急救为一体的综合性三级医院。近年来，在市委、市政府的亲切关怀下，在全市人民的大力支持下，在院领导正确领导下，在全院职工共同努力下，医院得到了跨越性的发展。2012年，我院将围绕创建三级甲等医院这个中心工作，做到“思想统一、步伐一致、工作落实”；认真学习评审指南，领会精神，分解任务，各个击破；精心组织，攻坚克难，填平补齐；集中精力、人力、物力、财力，加强督导，扎实推进，真正把我院建设成为三级甲等医院。最大程度的满足民众日益增长的健康需求。

二、目标要求

创建三级甲等医院是我院上等级上台阶的一件大事，也是医院发展需要的一件大事，更是广大群众生命安全和身体健康的重要保障。医院领导高度重视，要求各个科室、全体员工严格按照创建要求和标准，逐条对照，认真整改，务必达标。

1．2012年12月通过省卫生厅对我院的评审。

2．通过三级甲等医院的创建与达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，全面规范医院管理，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，医院整体实力和技术水平进入省内同级医院前列，促进医院全面、协调、可持续发展。

三、组织领导

创建三级甲等医院是我院在新形势下发展的重要目标，也是我院今年工作的重要内容。为更好地组织、领导和指挥创建活动，保障创建工作严密有序进行，医院成立了“创建三级甲等医院”领导小组，院长担任组长，各主管副院长担任副组长，下设医院等级评审办公室，具体负责创建的各项工作。

四、活动内容及安排

（一）准备阶段

1、认真学习评审标准。各科对照标准，结合本科实际，认真疏理，进行自查。

2、明确创三级甲等医院的重要意义。从思想上、组织上把工作重点转移到创建工作中去。

3、做好创建工作安排。抽调人员脱产开展创建工作。

4、各临床科室、职能科室结合本科情况制定实施方案。

（二）实施步骤

1、宣传动员阶段（2012年2月---5月）

（1）医院召开全院动员大会，充分认识创建三级甲等医院的重要性和必要性，增强责任感和使命感，明确目标和任务，组织全体职工进一步学习《评审标准》及医院实施方案，提高认识，深刻领会，增强信心。调动全院每一个职工的积极性，步调一致，上下齐心，通力合作，扎扎实实地做好创建工作。

（2）各职能部门、各专业组、各科室按照医院实施方案、各阶段工作安排和要求，结合科室实际情况，制定创建工作计划、月工作安排与落实措施，召开会议，做好宣传发动。

（3）根据医院阶段性工作重点，利用网站、宣传栏、简报及其他新闻媒体等各种形式广泛宣传，营造创建氛围。

2、自查准备阶段（2012年5月－2012年9月）

（1）各职能科室认真按照评审标准与评价细则有计划、有步骤全面落实各项工作。

（2）创建办组织每月召开一次创建联席会议，查找不足，进行整改。

3、自评整改阶段（2012年9月－10月）

（l）各部门、各科室按达标工作的实施进度，要有计划的多次组织自查，不断地查漏补缺，通过努力能得到的分就坚决不丢。

（2）医院统一组织，模拟省评委评审方式，进行一次全院性达标自查，对医院达标工作进行全面考评验收。

（3）根据自查考评验收的得分情况，进一步查漏补缺，充实完善。

4、迎检评审阶段（2012年11月）

（1）根据自查评分情况，填写好相关材料报省卫生厅医院分级管理评审委员会。

（2）全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术，迎接省卫生厅评审委员会的领导和专家的考核评审。

（3）安排好联络人员和接待人员。

五、工作方法

1、各科自查：各临床科室及职能科室，根据本科的工作情况，按照评审标准的要求，一条一条对照检查，对没有做到位的工作及时完善，对自己确实难以完成、需要医院支持的以书面形式报“创建办”，由创建办与医院领导协调解决。临床科室与职能科室工作要衍接，各种应征资料要相互对应。

2、评审办督查：评审办工作人员要及时对所分管部门的创建工作进行督查、指导和协调，使全院创建工作顺利进行。

六、团结一心，全面达标

创建三级甲等医院是一项系统工程，内容多、任务重、难度 大、覆盖广，要精心组织，狠抓落实，必须有计划，有步骤稳步 推进。

一是要建立齐抓共管机制，医院党政领导负总责，分管领导 按分工各负其责，各职能科室切实履行职责，全院职工积极参与。

二是医院等级评审办要全面细化评审标准，明确每一项评审 的责任科室和具体责任人、确定完成时间和工作进度。

三是认真抓好落实和督导，加大执行力度，促进上下联动，防止上热下冷。要按照目标管理方法，明确工作任务，完成时间、责任部门和责任人。

四是科主任是创建工作的第一责任人，各科室要每月汇报创 建工作开展情况和进度，做到事事有落实，件件有回音。检查督 导组和等级评审办要定期督导各科室创建工作，定期召开创建工 作分析会，向创建三级甲等医院领导小组汇报工作进程。

五是根据医院评审以评促建，评建并举的要求，各科室在评 审周期内，必须保证各项工作正常进行，保证完成医疗工作的各 项任务和指标。六是要建立责任追究制度。为保证创建工作目标的顺利实 施，要制定严格的奖惩考核办法。把创建工作的各个阶段的工作 做为一项重要内容考核。在创建工作中科室和个人的表现将做为 评先、评优、晋升、职称评定、进修学习等的重要依据。

创建三级医院动员报告 篇5

杨鸣

同志们：

近年来，通过你们的努力，医院管理、技术水平、医疗质量、医疗安全、教学科研等各方面有了长足的进步，已经基本达到了广东省最新的三级综合医院的标准要求。经过医院办公会研究后决定：从今天起正式启动创建三级医院工作。

一、为什么要创建三级医院？

经过上百年洗礼，无数先辈的辛劳，我院已经发展成为清远市内连阳四县区域内最大的综合性公立医院，事实上全面承担起了连州市境内及周边地区急、危、重、疑难病人的救治任务。随着我国经济的发展、医疗保障制度的建立与完善，人民群众的健康意识、健康需求日益增加。按照广东省卫生厅的《医疗机构设置规划》，清远市卫生局已经将我们列为清远市十二五规划中的区域医疗中心。目前，广东省卫生厅、清远市卫生局已将我院作为政府主管的三级综合医院纳入了省、市医疗卫生资源区域规划。我们必须要通过三级医院评审验收。才能名正言顺地作为连阳地区医疗、教学、科研的中心。

二、要搞好三级医院创建，有几点具体要求

1、建立工作责任制。

创建工作实行主要领导挂帅、分管领导主抓，职能部门及各科室各负其责的工作责任制。医院成立的创建工作委员会，负责创建工作的领导、组织及实施工作。创建办公室在医院创建委员会的领导下，制定医院创建实施方案、各阶段工作安排及要求，负责创建三级医院的日常工作。

2、按计划实施。

各职能部门、各科室要根据医院创建实施方案、各阶段工作安排和要求，制定创建工作计划和月工作安排，组织学习广东省三级综合医院评审新标准，查找不足，认真改进，要把创建工作与学科建设结合起来，与提高医疗护理质量、保证医疗安全结合起来，有计划、有步骤地完成创建工作。

3、发挥专业组的作用。

全院分为管理、医疗、护理、院感、医技、信息、后勤设备、财务八大组，由各职能部门负责，按照《广东省三级综合医院评审新标准》做好各专业组创建实施、自查整改、评审迎检工作。

4、加强督查考核。

医院将创建三级医院工作纳入综合目标管理，并加大考核奖惩力度。各职能科室要按照职能抓好、落实好各项工作，每月有工作重点，每月检查考核。创建工作结束后，医院将对创建工作成绩突出的集体和个人予以表彰奖励；也将创建表现作为各级干部及全院职工晋级、晋职、调资、调岗的重要依据。对工作懈怠、不负责任、损害团队，影响全院创建工作的人要予以严厉惩处。

5、保证政令畅通和工作落实。

创建工作坚持“谁主管，谁负责”的原则，各级干部要在创建工作中切实履行好职责，真抓实干，不走过场, 保证政令畅通和工作落实。各级党组织和党员、共青团员在创建工作中要起好模范带头作用。

6、做细、做实、做好各项工作。

根据《广东省三级综合医院评审新标准》，医疗质量、医疗安全是核心，法律法规执行、基础质量、环节质量、服务质量、病案质量、三基三严、技术水平、医院感染及输血管理、持续改进是考评重点，各科室要在前几年工作的基础上，继续抓实抓好。

7、杜绝出现一票否决的情况。

新标准规定，评审前三年，医院有一级医疗事故、非法行医、超范围执业、财务违规等11种一票否决的情况，取消申报等级。各部门、各科室要严格管理，杜绝发生以上情况。

8、团结一心，全面达标。

创建工作工作量大，涉及到医院的方方面面，需要全院各科室、全体职工的共同努力才能完成。医院各科室、各部门要围绕创建三级医院这个中心工作，统一思想，统一认识,统一行动，严格按照新评审标准及医院实施方案落实各项工作。全体职工要认真践行医院宗旨，发扬医院精神，立足本职，加强自律，从我做起，从细节做起，认真学习新标准，找出差距，用实际行动弥补差距，团结一心，以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术为创建三级医院作出贡献。

创建三级医院决心书 篇6

尊敬的各位领导、同事们：

感谢领导给我这次机会，让我有幸代表行政职能科室表态发言。

争创“三级”医院，事关我院发展，与每一位员工的切身利益息息相关，在医院发展史上具有里程碑意义。创建三级医院对我院来说是提高管理能力，提升服务水平，加强内涵建设的一次难得的机遇，更是一次新的、严峻挑战。面对机遇和挑战，我们要站在新起点，力求新突破。结合我院工作实际，从基础工作抓起，一步一个脚印地做好创建工作。

为保证医院等级评审各项工作能够有序推进、完善整改、落实到位、持续改进，确保我院顺利通过“三级医院”评审，我代表医院行政职能科室做出如下承诺：

一、提高认识，加强组织领导

创建三级医院工作是我院第一要务，是各项工作的重中之重。我们要统一思想、高度重视。首先我们行政职能部门自身要高度重视医院等级评审工作，提高思想认识，认真组织科室内部讨论，根据三级中西医结合医院评审标准实施细则推进科室内部创建工作。其次，在本身学习和吃透评审细则的同时，通过组织领导、层层发动、反复培训等引领全院各科室拧成一股绳深入开展工作。

二、明确职责，协同有效推进

在创建过程中，无条件接受医院及三甲办公室分配的工作任务，明确科室职责，与其他科室协同推进创建工作。对本科室存在的问题 及时、准确的进行整改，客观、规范的完善补充材料，严格落实主管部门督导、检查、总结、分析和反馈的职责。在工作开展过程中，坚决不等不靠不推诿。对其他科室提出的协同要求欣然接受、认真分析、及时反馈沟通、按时完成。

三、转变工作作风，服务于临床

在今后的工作中，我们行政职能部门首先要认真研读评审细则，将评审细则读懂、吃透，并转变为统一的标准及要求，告诉科室要达到的目标、工作的内容、工作的标准、推进方案及时限，帮助科室有步骤的、有条不紊的完成创建工作。我们行政职能部门将会在创建过程中帮助各科室商讨、解决各种问题，绝不推诿。

四、严明纪律，确保创建工作按计划开展及推进

在创建工作中严格遵守医院三甲办的纪律要求，提倡无私奉献、克难攻坚，无论正常上班或休假期间，均按时参加会议、培训，按时进行沟通反馈，按时提交数据及结果。如有特殊情况要提前请假备案，绝不无故推诿、拖延各项工作。

五、严格支持和落实奖惩制度，处罚不做为行为

在创建工作中要实事求是、客观公正，对不做为行为要按照奖惩制度落实。对工作积极、工作业绩突出的要给予激励。

六、发现问题，落实整改，以评促建

在创建过程中，我们行政职能部门要认真履行职责，做事实事求是、客观公正，对发现的问题不遮不掩，认真讨论，归纳总结整理，提出明确的整改意见，并跟踪整改效果。做到PDCA循环，切实提升我院的医疗质量及内涵。

七、加强培训，广泛宣传

为了让各位员工充分了解三级医院评审工作的目的、重要性、工作安排、工作目标、工作要求、工作进度等，我们行政职能部门要进行广泛宣传、反复培训，使大家心往一处想，力往一处使，向统一的目标努力。

八、强化落实，加强督导考核

为了达到以评促建的目的，为了检验工作落实效果，为了巩固创建成果，我们行政职能部门会强化每项工作的督导考核工作。在创建过程中不放松对各部门整改措施落实情况、核心制度执行情况的督导，对于阳奉阴违、说一套做一套的现象绝不姑息，严格落实考核。确保创建的成果。

九、时刻发挥党员作用，率先垂范，做好本职工作 我们行政职能部门的每一位党员决心要让我们的党员身份亮起来，时刻提醒自己是一名光荣的中国共产党员，始终注重党员形象，牢记党的服务宗旨，顾全大局，无私奉献，积极投入到创建三级医院的工作中去，以实际行动发挥先锋模范作用。我们要在创建过程中率先垂范，团结和带领全院职工保质保量完成任务，真正凸显党员的表率作用。

医院创建三级传染病医院实施方案 篇7

1 背景

1.1 上海市公立医院药品零差率政策背景

根据2012年12月上海市出台的《上海市进一步深化公立医院体制机制改革3年行动计划》[6],在上海市稳步推行医药分开政策,全面实现“四个分开”,并首先在2009年上海市启动的“5+3+1”郊区三级综合性医院建设工程项目中的4所新建三级公立医院中实施药品零差率改革试点[7],同时相应上调部分医疗服务价格,尝试建立新的公立医院补偿机制[8]。与此同时,4所新建医院有3年过渡期(2013-2015年)。过渡期内由市、区政府财政按1∶2全额分担医院运营费用[9]。

1.2 上海市新建三级公立医院背景

上海市在郊区新建的4所三级公立医院,即在浦东、闵行、宝山、嘉定4个区分别引入仁济医院、瑞金医院、上海市第六医院、华山医院4所三级医院优质医疗资源,床位规模各600张[10]。本文所研究的医院为其中一所。该院根据上海市"5+3+1"工程要求,按三级甲等综合性医院水平设置,并拥有独立法人资格,占地6.8万平方米,总建筑面积8.2万平方米,核定床位600张,设置人员800名。截至2014年底,实际开放临床科室36个,专病门诊29个,整合门诊2个,专家门诊78个;开放床位397张。2014年门急诊人次近60万,出院人次1.54万。

2 资料与方法

2.1 研究对象及内容

选取上海市“5+3+1”工程中新建的某三级公立医院,以实施药品零差率政策后自2013年1月至2014年12月两年时间区内,在提高了部分医疗服务价格作为补偿机制后,该医院所有门诊病人和出院病人的费用构成及医疗服务价格提高后的补偿率。

2.2 统计方法

采用SPSS13.0软件对数据进行描述性统计、均数检验以及配对设计样本t检验[11]等统计量进行数据分析。

3 结果

3.1 门诊费用构成及补偿率

2013年和2014年全年门诊就诊人次分别为50.5和59.3万人次,相对应药占比分别为51%和50.8%,通过提升门诊挂号费等医疗服务项目对执行药品零差率的补偿率分别为71.6%和67.3%(表1)。

3.2 住院费用构成及补偿率

2013年和2014年全年实际占用床位数分别为93264和122016,相对应的药占比分别为36.1%和39.9%,通过提升部分住院医疗服务项目对执行药品零差率的补偿率分别为37.3%和36.4%,显著低于门诊补偿率,表明该部分医疗服务项目费用调整对药品零差率的补偿力度有限(表2)。

3.3 综合费用构成及补偿率

2013年和2014年全年全院药占比分别为43.3%和42.3%,通过提升部分服务项目对执行药品零差率的补偿率分别为56.9%和53.6%(表3)。

3.4 成对样本检验结果

成对样本检验结果显示,2 0 1 3与2 0 1 4年门诊就诊人次和补偿率的差异均有显著性统计学意义(P=0.001),提示在2014年门诊就诊人次显著提升的情况下,门诊补偿率显著减少。住院方面,在2014年度实际占用床位显著上升的情况下,住院补偿率的差异无统计学意义(P=0.347),在31.5%!44.0%。然而,在门诊就诊人次和实际占用床位显著上升情况下,综合补偿率减少的差异具有统计学意义(P=0.012)。

4 讨论

4.1 政府补偿的压力与方法

从实施药品零差率政策两年的情况来看,由于补偿率的不足,导致医院出现了财政补偿的需求,且补偿需求的总金额随医院业务量的增长不断提高。由于在上海新建三级公立医院试运行3年周期内,政府承诺由市、区二级政府按照1∶2的比例实行全额补偿,导致两级政府的财政压力均不断上升。然而,若不调整相应政策,政府将在医院达到满额运行时(即600张核定床位全部开放)达到财政补偿压力的顶峰。随着新技术和城市老龄化等其他各方面因素的影响,这一压力还将进一步加剧。另外,通过提高服务价格作为实施药品零差率政策的补偿,实际提高了医院的医保支出总额,政府相关部门间需要做相应的协调,进行全面考虑,避免医院医保总额的不足。

4.2 医疗服务价格水平调整

虽然补偿率的绝对差距与医疗服务价格的定位没有必然的联系,但从本轮实施的医疗服务价格调整来看,结合了医院临床专家的访谈意见均表明,本轮医疗服务价格的调整并未有效地体现医疗服务的劳动价值,更没有体现三级医院重点病种和重点手术的技术含量。从住院补偿率显著低于门诊补偿率的结果也清晰地反映了服务价格调整的不到位。另外,医疗服务价格的补偿机制目前来看还是单一维度的按需补偿,还未结合医院诸如单病种绩效、服务满意度以及公益性学科比例等多维度考量。上海申康医院发展中心自2006年起对上海市市级医院推行的院长绩效考核等措施中已经包括了上述维度[12],如何将医疗服务价格补偿与此有机结合,充分体现三级医院着重关注和解决疑难病症和复杂性手术,并以此推动医院不断增强服务能力、不断改善运行效率。

4.3 医院角度的创新机制

医院需从自身角度根据自身情况,开拓思路,大胆创新尝试建立新的改革举措,从运营成本和人力成本等角度降低费用,从医院角度尽力缓解政府补偿压力。在降低运营成本方面,可考虑将社会资本嵌入整合,将社会化专业服务延伸到医院,通过与医院信息系统互联整合,建立更高效的供应链合作关系[13]。本文研究的对象医院在实施药品供应链服务外包措施后,年均节省人力成本731.9万元,节省药房面积740平方米,并且使药学人员更专注于药事服务,提升用药安全,增强对患者的药物指导。在降低人力成本方面,可考虑在行政管理架构的顶层设计过程中,采用精简高效的扁平化管理架构改革措施,降低人力成本。本文研究对象医院仅设置党政联合办、医务处、护理部、财务处和后勤保障处五个行政职能部门,基本覆盖医院整体运行的管理职能,同时满足医院逐步增大的业务量和发展需求,更节约了人力成本。

摘要：目的:从某新建公立医院实施药品零差率政策两年的实践,分析补偿机制对公立医院取消药品加成的实际影响。方法:运用描述性统计、均数及χ2检验等统计量分析对门诊及出院病人的费用构成及补偿率进行分析。结果:目前实施的价格补偿率仅为54%,对实施药品零差率后全面补偿到位的目标尚有距离。从结构角度,住院补偿率(36%)远低于门诊补偿率(67%)。结论:从实施药品零差率政策以及相应价格调整的补偿机制后,对政府财政支出产生了一定的压力,需要通过多种渠道配合进行应对;在医疗服务价格调整中应充分体现三级医院解决疑难病症的特点,采用多层维度的补偿方式增强服务能力;医院也需结合自身情况,开拓思路,大胆创新尝试建立新的改革举措。

创建三级医院责任书 篇8

创建三级甲等医院目标责任状

为进一步全面推动医院创建三级甲等医院的活动，使全院干部职工统一思想、提高认识、增强责任心，切实将创建“三甲医院”各项工作做实、做细、做好，确保评审工作一举达标。根据《XX医院创建三级甲等医院奖惩办法》的精神，结合我院的相关规定，特签订责任状如下：

一、目标任务

XXX年7月，通过河北省卫计委三级甲等医院评审委员会对我院的评审达标工作。

二、工作要求

1、坚持落实“谁主管，谁负责”的工作责任制。领导小组组长负总责，各分管院领导分别负责所属专业组的评审工作，同时负责本组的督导检查指导工作。所有的工作要以创“三甲医院”为中心，所有的成员对布置的任务不得推诿和拖延，违者按《XX医院创建三级甲等医院奖惩办法》进行奖惩。

2、各科室、各部门要根据医院《XX医院创建三级甲等医院实施方案》要求，组织全科人员认真学习，对照《河北省三级综合医院评审标准实施细则》(版)，进行自查自评，逐项逐条整改，落实到位，责任到人，力争各项条款达标，特殊事宜报院领导小组审批。

3、全院各临床、医技科室，在医院三甲办的统一部署下，成立创建“三甲医院”工作小组，科主任是科室质量与安全管理的第一责任人，护士长是科室护理质量与护理安全管理的第一责任人，做到有计划、有步骤的完成本科室的评审达标任务。

4、各临床科室要狠抓病历环节质控及终末质控的管理，各医技科室必须按规范书写报告单，所有科室要针对医疗缺陷和安全管理等情况进行补充和完善，病案管理参照医院相关规定执行。

5、各临床、医技科室和护理部，要切实抓好医护人员三基理论与操作的培训考试与考核工作，严格按照三基训练的实施方案，确保在省厅评审期间，三基考试考核平均成绩达80分以上。对因三基考试考核不合格而影响医院创建达标者，将按《XX医院创建三级甲等医院奖惩办法》执行。

6、创建“三甲医院”评审达标工作，事关医院发展和前途，凡是对该项工作不重视、走过场、资料准备粗陋仓促，医院将严格实行责任追究，也将作为全院干部职工晋级、晋职、评先、奖励的重要依据。对工作成绩显著、有突出贡献，具有无私奉献精神和大局意识的集体和个人，将予以全院表彰和奖励。

三、考核与惩罚

医院将创建工作纳入绩效考核，并对创建工作中的违规违纪及影响评审工作的事件进行处罚，对不负责任、不认真工作，在评审过程中设制障碍，影响医院评审整体工作的科室和个人，将视情节轻重，按《XX医院创建三级甲等医院奖惩办法》(以下简称奖惩办法)进行奖罚，同时也将《奖惩办法》作为科室第一责任人和全院职工晋升、评先的重要依据。以上各项要求，请全院干部职工遵照执行。本目标责任书一式两份，一份由科室保存，一份由三甲办保存。

院长(签字)： 科主任(签字)：

三级医院创建科室准备台帐目录 篇9

第一卷：科室基本情况：

一、科室介绍

二、科室人员花名册

三、科室人员基本情况表

四、科室组织结构图

五、科室工作人员学历证件复印件

六、科室工作人员职称证件复印件

第二卷：医院规章制度及人员岗位职责

一、医院规章制度和各级各类人员岗位职责

二、科室规章制度和人员岗位职责

第三卷：医疗技术

一、医疗技术临床应用管理制度

二、科室开展医疗技术项目清单

三、新技术新项目论证与审批

四、手术分级管理制度

五、手术分级管理目录

六、手术医师手术分级管理档案

七、各种医疗技术操作规范

八、科室常见病诊疗常规

九、医疗技术损害处置预案

十、开展新技术新项目获奖证书

第四卷：人才培养

一、科室人才培养计划

二、外出进修学习记录

三、继续教育培训登记

四、个人外出进修总结报告

五、科室业务学习记录本及签到记录

六、各种培训证书复印件

七、科室业务学习计划表

第五卷：三基三严

一、“三基三严”培训与管理制度

二、“三基三严”培训计划

三、月“三基三严”理论考试试卷及成绩汇总

四、操作技能考核评分记录

五、医院“三基”考试成绩通知单

六、科内“三基三严”考核奖惩办法及奖惩结果

第六卷：医疗质量

一、医院医疗质量管理和持续改进方案、标准

二、科室医疗质量管理和持续改进方案、标准

三、医疗质量管理小组和工作职责

四、月医疗质量持续改进自查材料

五、月医院质量管理小组会议记录

六、医院质量信息反馈情况

七、临床路径管理制度和实施

八、常见危重症抢救预案和工作流程

九、抢救室各种抢救设备设施配置一览表

十、危急值管理制度和危急值报告处理登记记录

十一、患者身份识别制度和程序

十二、科室病历质量管理

十三、科室处方质量管理

第七卷：医院感染管理

一、医院感染病例登记本

二、传染病登记本

三、职业暴露登记本

四、多重耐药菌检测登记本

五、医院感染控制质量反馈登记本

六、医疗废物登记本

七、医院感染控制小组活动登记本

八、检测结果报告

九、医院感染相关规章制度及SOP

十、医院感染通讯

第八卷：医疗不良事件管理

一、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度

二、医疗事故和有责任的医疗纠纷处理办法

三、重大医疗过失行为和医疗事故防范预案和处理程序

四、手术安全与手术风险评估制度

五、不良事件报告表

六、不良事件处理和整改情况跟踪

第九卷：医疗设备清单及维护

一、科室设备清单

二、大型医疗设备购买的可行性论证

三、设备维修保养记录

第十卷：教学工作

一、科室教学工作领导小组

二、教学大纲

三、实习进修生清单

九、麻醉药品精神药品基数管理、使用登记

四、教学工作计划、总结

第十一卷：科研工作 一．课题立项文件 二．科研进度考核记录 三．课题成果证书

四．科室等级医院技术项目开展计划书 五．发表论文清单及文章复印件 六．新技术、新项目引进奖证书

第十二卷：科室经营

一、科室目标责任书

二、科室门诊量

三、科室住院量

四、科室业务收入完成情况

第十三卷：文化建设

一、科室医德医风考评档案

二、好人好事登记本

三、科室活动记录

第十四卷：科室管理

一、科室会议记录本

二、科主任工作手册

三、科室工作计划

四、科室工作总结

五、月工作计划和完成情况

六、病人随访登记和病人意见反馈处理

七、科务会记录

八、科室大事记

第十五卷：医院文件

一、2010－2012年医院文件

第十六卷：合理用药

一、抗菌药物合理使用管理规定

二、中成药合理使用管理规定

三、抗菌药物分级管理制度

四、围手术期抗菌药物管理规定

五、医院基本药物目录

六、合理用药检查情况记录

七、科室排序前十位药物使用情况分析

八、麻醉药品精神药品管理规定

第十七卷：输血管理

一、临床用血管理制度

二、输血适应症

三、临床用血审批记录

四、输血前检查和合理用血检查记录

第十八卷：住院医师规范化培训

一、住院医师规范化培训管理制度

二、住院医师规范化培训大纲

创建三级甲等医院应知应会问答 篇10

答：病历保存期限：住院病历30 年，门诊病历15 年。处方保存期限：普通处方l 年，精神类处方2 年，麻醉处方3 年。出具虚假医疗证明文件的处罚有哪些？

答：情节轻微的，给予警告，并可处以1000 元以下的罚款、有下列情形之一者，处以500 元以上1000元以下的罚款（出具虚假证明文件造成延误诊治的：出具虚假证明文件给患者精神造成伤害的；造成其他危害后果的）。“三基三严”是什么？

答：“三基”是指基本知识、基础理论、基本技能；“三严”是指严格要求、严谨态度、严密组织。医疗机构有哪些核心制度？

答：首诊负责制度、三级医师查房制度、病例讨论制度（疑难病例讨论制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度）、会诊制度、手术分级管理制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、危重患者抢救制度、临床用血审核制度、分级护理制度、查对制度、技术准入制度。首诊负责制度的主要内容有哪些？

答：首诊科室是指患者来院就诊的第一个科室，该科室接诊医师为首诊医师。首诊负责制是指首诊医师不得以任何理由拒绝患者，应认真进行诊治，耐心解答患者提出的问题，不能处理的问题应及时请上级医师诊治，不是本科的疾病应认真、及时转诊或请相关科室会诊，并向患者及家属解释消楚，不得以任何借口推诿、拖延诊治。

（1）首诊负责制是指第一位接诊医师对所接诊病人特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。

(2）首诊医师除按要求进行病史、休格检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病员应积极治疗；对诊断尚未明确的病员应边对症治疗，边及时请上级医师诊查或请他科会诊，诊断明确后即转有关科治疗。

(3）诊断明确须住院治疗的急、危、重病员，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。

(4）如遇危重病员需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。

（5）对接诊的病员，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科会诊及治疗。

7．三级医师查房制度的主要内容有哪些？

答：(l）主任、副主任医师每周查房1 一2 次。重点解决疑难病例：审查新入院、重危病人的诊断、治疗计划：决定重大手术、特殊检查及治疗；决定邀请院外会诊；抽查病历和其他医疗文件书写质量：结合临床病例考核住院医师；分析病例，讲解重点疾病的新进展：听取医师、护士对医疗、护理的意见。(2）责任主治医师每日查房一次。对所管病人进行系统查房，特别对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的病人进行重点检查：听取指导住院医师对诊断、治疗的分析及计划；检查医嘱执行情况；决定一般手术和必要的检查及治疗；决定院内会诊；检查病历书写质量及医嘱，决定病人出院和转科。(3）非责任主治医师及住院医师每日查房至少2 次。巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后病人；主动向上级医师汇报经诊病人的病情、诊断、治疗等：检查化验报告单，分析检查结果、提出检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况：随时观察病情变化并及时处理，随时记录，必要时请上级医师检查病人：了解病人饮食情况，征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。

（4）主任、责任主治医师查房一般在上午进行。主任查房时，主治医师、住院医师、实习医师、进修医师和护士长参加；责任主治医师查房时，住院医师、实习医师、进修医师参加。（5）对于危重病人，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时请主治医师、科主任、主任医师临时检查病人。

（6）上级医师查房时，下级医师要做好准备工作。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。上级医师的分析和处理意见，应及时记录在病程记录中，并请上级医师签名。病例讨论制度的主要内容有哪些？ 答：（1）疑难病例讨论制度

住院病人一周不能确诊或危重病人治疗一周疗效不佳的病例均应进行疑难病例讨论，讨论可在专科范围内举行，也可在全科或多科范围内举行。疑难病例讨论会，应由二级专科主任或科主任主持，应有主任医师或副主任医师、主治医师和住院医师在内人员参加，必要时可请医务科有关人员参加。（2）术前讨论制度

手术前讨论系指因患者病情较重或手术难度较大及新开展的手术，对拟实施手术的指征、方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。凡属《江苏省医院乎术分级管理规范＜暂行）》中的甲、乙类手术和特殊手术必须进行手术前病例讨论。由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持。(3）死亡病例讨论制度

凡死亡病例，应在死后一周内进行讨论，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告发出后讨论，但不迟于两周。讨论由科主任主持或副主任医师以上职称的医师主持，医护人员和有关人员参加，必要时请医务科派人参加。讨论内容包括诊断、治疗措施、死亡原因、应吸取的教训等。会诊制度的主要内容有哪些？

答：凡遇复杂、疑难、新特、重大、急危，处理有困难的本科或他科疾病；有可能发生纠纷或争议的疾病；病人或家属有明确会诊要求的疾病；医务科有明确要求会诊的疾病应当及时进行会诊。会诊申请单内容必须按规范要求书写。(1）院内会诊

门（急）诊会诊：门诊病人需他科会诊时，转诊前须完成门诊病历书写，注明转诊理由和科室名称，并明确告之病人所转科室，会诊医师必须接诊；急诊病人需会诊时，受邀专科医师接到会诊邀请后必须在5 分钟内到达会诊地点。病房会诊：由住院医师提出并填写会诊单，主治医师以上人员审签。受邀科室派主治医师或指定医师进行会诊，急会诊必须在20 分钟内到达会诊地点；普通会诊必须在2 4小时内完成。需多科室会诊时，由主治医师提出，报科主任或二级专科主任批准，并向医务科报告，医务科通知有关科室医师参加。会诊由申请科室主任或二级专科主任主持。(2）外请会诊

凡本院解决复杂、疑难、纠纷等病例有困难时，可请外院专家会诊，由科主任或医务科（审核〕提出，经分管院长或院长批准，由医务科与有关医院联系确定会诊时间。会诊由科主任或二级专科主任主持。(3）外出会诊

凡外院邀请本院会诊的，均须由医务科安排，原则上安排相关专科副主任医师以上人员前往会诊，无特殊情况不得拒绝。会诊医师应科学地、实事求是地提出诊疗意见，供邀请医院参考，避免不利团结的事发生。会诊后须将会诊单带回交医务科保管。科室与个人不得擅自接受邀请，未经医务科同意擅自外出会诊的，后果应负月应给子相应的处理。

10．手术分级管理制度的主要内容有哪些？ 答：

一、手术分类

主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为：（1）甲类乎术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。

（2）乙类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。（3）丙类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。（4）丁类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。注：微创（腔内）手术根据其技术的复杂性分别列入分类手术中。

二、各级医师手术范围

（1）低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握丁类手术。(2）高年资住院医师：在熟练掌握丁类手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展丙类手术。

（3）低年资主治医师：熟练掌握丙类手术，并在上级医师指导下，逐步开展乙类手术。(4）高年资主治医师：掌握乙类手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些甲类手术。

(5）低年资副主任医师：熟练掌握乙类手术，在上级医师指导下，逐步开展甲类手术。

(6）高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展甲类手术，亦可根据实际情况单独完成部分甲类手术、新开展的手术和科研项目手术。

(7）主任医师：熟练完成甲类手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。

手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制和手术质量的关键。

(一）正常手术

甲类手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务处（科）备案。特殊病例手术须填写《手术审批单》，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务处（科），由业务副院长审批。

乙类手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务处（科）备案。

丙类手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。丁类手术：由主治医师审批，并签发手术通知单。

开展重大的新手术以及探索性（科研性）手术项目，需经卫生厅指定的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。

（二）特殊手术

凡属下列之一的可视为特殊手术：

（1）被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。

（2）被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。

（3）各种原因导致毁容或致残的。（4）可能引起司法纠纷的。

（5）同一病人24小时内需再次手术的。(6）高风险手术。

(7)外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行。(8）大器官移植。以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务处（科）审核，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。执业医师，异单位，异地行医手术，需按《 执业医师法》 的要求办理相关审批手续。外籍医师的执业手续按国家有关规定审批。

此外，在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。病历书写基本规范与管理制度的主要内容有哪些？

答：病历书写基本规范参照《 病历书写规范（四版）》 病历管理制度

一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。

四级病历质量监控体系：

（1）一级质控小组由科主任、病案委员(主治医师以上职称的医师)、护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。

（2）二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。

（3）三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。

（4）四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。

二、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范(试行)》(卫医发[2002]190号)、《医疗机构病历管理规定》(卫医发[2002]193号)及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。

三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

（1）病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。（2）平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

（3）新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有1-2次主任医师(或副主任医师)查房记录，并加以注明。

（4）重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

（5）各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。

四、出院病历一般应在48小时内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历)归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。

五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或病案室专人复印。

六、依据《省病历质量管理评价奖惩暂行办法》的要求与规定，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。交接班制度主要内容有哪些？ 答：一：医师交接班制度主要内容：

(l）各科在非办公时间及节假日均须设医师值班。值班医师的条件：硕士研究生毕业1 年，本科毕业3年、专科毕业5 年、中专毕业7年后方可参加临床第一线单独值班（医技科室根据本科情况，可酌情放宽年限限制，但须由科室报请医务科批准备案后执行）。

(2）值班医师应提前15分钟到岗，接受各级医师交班的医疗工作，危重病员应于床前交接。

（3）医师下班前应将危重病员、当天手术病员，新入院病员的情况和处理事项记录于交班簿上。值班医师亦应将值班期间的病情变化处理记于病程记录，同时用红笔重点扼要地记入交班簿。值班时来的新病人也应在接班栏内记录。(4）值班期间急诊入院病人，原则上要及时完成病历书写，如因急救或手术来不及书写的应记首次病程记录，然后根据时限要求完成病历。

(5)值班医师在班期间必须尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和病员的临时处理，遇有疑难问题应及时请上级医师处理。

(6）值班医师若有事需暂时离开，须向值班护士及同科值班人员说明去向，当值班护士呼叫时立即前往诊视。

(7）值班医师般不脱离日常工作，如因抢救病员或其他特殊原因未得到休息时，过后酌情予以适当补休。

（8）值班医师每晚9:00 与值劲护士共同查房，包括对陪伴人员、病房卫生及安全等全面检查一次.二、护理交接班制度的上要内容

（1）值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项护理工作的正常进行。各班必须按时交接班，在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。

（2）交接班形式，各病区每天必须有一次集体交班（晨会）。中夜班交接以书面病情交接、口头交接和床头交接等方式进行。

（3）交接班应包括病清交接和物品交接，接班者提前15分钟到科室。阅读交班报告和医嘱本，了解病区患者动态（患者总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、危重、死亡人数）了解新入院患者、重危患者、大手术患者、特殊检查的患者病情变化和注意事项。物品交接：对病区内固定交接的被服类、治疗用物、抢救物品、药品、毒麻药品、贵重药品等均应班班交接清楚，并在物品交接本上签名。

（4）交、接班者要共同巡视病房，做到病情不清不交不接，物品数量不符不交不接，患者床铺潮湿不交不接，病房清浩整齐不好不交不接。危重患者抢救制度的主要内容有哪些？

答：(l）危重病人抢救工作由二级专科主任、正副主任医师负责组织并主持抢救，并电话或书面向医务科报告。必要时院领导参加指挥。所有参加抢救人员要服从领导，听从指挥，严肃认真，分工协作，积极抢救病人。

（2）抢救工作中遇到诊断、治疗、技术操作等问题时，应及时请示和邀请有关科室会诊予以解决。(3）医生护士要密切合作，口头医嘱护士应复述一遍，核对无误后方可执行。(4）做好抢救记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并准确记录执行时间。(5）新入院或病情突变的危重病人，应及时通知医务科或总值班，填写病情危重通知单一式三份，分别交病人家属、医务科和贴在病历上，病情稳定后，转贴到病历首页的后面，抢救结果及时通知医务科。

14．临床用血审核制度的主要内容有哪些？

答：(1）决定输血治疗前，经治医师必须向病人及其家属说明同种异体输血的不良反应和可能经血液传播的疾病。征得病人或家属同意并在《输血知情同意书》上签字后方可申请输血。

(2）患者需输血时，必须按照规定进行各项血液检验后，由经治医师逐项认真填写《 临床输血申请单》，临床采集交叉配血标本后送输血科。

(3）输血科工作人员接受标本时，应逐项进行认真核对，无误后将标木收下备血。

(4）输血科工作人员应严格按照血液交叉试验操作规定进行交叉试验，必要时复查血型，并观察全血，应无脂血、无溶血，血袋应密封，绝对无误，方可发出。(5）血液取回后，应由两名医务人员共同核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容、血袋及血液外观，确认无误后由两人分别在报告单上签名?（6）输血时应携带交叉配血报告单到病人床边，再次核对患者姓名、性别、年龄、住院号、门（急）诊／病区、床号、血型、批号等，确认无误方可输注。(7）输血完毕，护士应将交叉配血报告单夹入病历，并在护理记录单上注明输血过程中病人的隋况及输血结束时间。残留的空血袋应保留24 小时后方可弃去以备查验。

15。查对制度的主要内容有哪些？ 答：

一、临床科室

〔 1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

(2）执行医嘱时要进行“三查七对”：躁作前、操作中、操作后：对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。(3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

(4）给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

（5）输血时要严格三查八对制度确保输血安全。

二、手术室

(l）接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、阵别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）

(2)手术前必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。

（3）凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。

（4）手术取下的标木，应由巡回护士与手术者核对后填写病理检验单，并经家属过目后送检。

三、药房

(1）配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

（2）发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符：查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄、并交代用法及注意事项。

四、血库

(l）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”一人工作时要重做一次。

(2）发血时要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。

五、检验科

(l）采取标本时要查对科别、床号、姓名、检验目的。

(2）收集标本时查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。(3）检验时查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。(4）检验后查对日的、结果。（5）发报告时查对科别、病房。

六、病理科

(1）收集标本时杏对科别、姓名、性别、联号、标本、固定液。(2）制片时查对编号、标本种类、切片数量和质量。（3）诊断时查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。（4）发报告时查对科别、病房。

七、放射科

(1）检查时查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。（2）治疗时查对科别、病房、姓名、部位，条件、时间、角度、剂量。(3）发报告时查对科别、病房。

八、理疗科及针灸室

(l）各种治疗时查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。（2）低频治疗时并查对极性、电流量、次数。（3）高频治疗时并检查体表、体内有无命属异常。

（4）针刺治疗前检查针的数量和质量，取针时，检查针头和有无断针。

九、（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）

(l）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。(2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。(3）发报告时查对科别、病房。

其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。分级护理制度的内容有哪些？

答：分级护理，是根据病情轻重缓急，规定临床护理要求，分为特别护理和一、二、三级护理，以便护理工作明确重点，分清主次，合理安排人力，以保证护理工作有条不紊地进行，有利。（内容详见护理制度本）

17.技术准入制度的主要内容有哪些？

答：凡是近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新项目（即通过新手段取得的新成果），在本院尚未开展过的项目和尚未使用的临床医疗、护理新手段，称为新技术、新项目，分为国家级、省级、院级。申报者应具有副主住医师或相当于副主任医师及以上专业技术职称的本院临床、医技、护理人员，须写书面申请，经本科讨论审核，科主任签署意见后报送医务科。医务科对申请进行审核合格后，报请医院学术技术委员会布核、评估，经充分论证并同意准入后，报请院长审批。拟开展的新技术、新业务报院长和上级有关部门审批后方可实施。实施过程前申请者应将可能发生的意外情况向病人及其家属说明清楚，实施过程中，要随时向医务科汇报，以便采取各种防范措施。患者的权利、义务有哪些？ 答：患者的权利：

（1）平等医疗、护理、保健权。(2）知情同意权。(3)隐私保密权。(4）监督权。

（5）自主选择权，有选择医院及医疗的权利。(6）免除一定的社会责任和义务的权利。患者的义务：

(1）及时寻求医护帮助，积极配合医护活动。(2）提供准确、真实、洋细的病情资。（3）交纳医疗费用。（4）尊重医护人员。

(5）遵守医院规章制度和提出改进意见。(6）承担不服从医护人员提供的治疗方案的后果。

19． 《2008 年患者安全目标》 的十个目标是哪些？

答：(l）严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。(2）提高用药安全。

(3）建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。(4）建立临床实验室“危急值”报告制度。(5）严格防止手术患者手术部位及术式发生错误。(6）严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求。(7）防范与减少患者跌倒事件的发生。（8）防范与减少患者压疮发生。

(9）鼓励主动报告医疗安全（不良）事件。(10）鼓励患者参与医疗安全的管理。

20．我院突发事件与突发性公共卫生事件应急预案内容是什么？

答：(1）突发性公共卫生事件的应急预案，包含“重大创伤事故”、“急性呼吸道传染病流行’，、“急性消化道传染病发病’、“急性中毒”、“高致病胜人禽流感防治工作’、“手足口病等肠道病毒感染性疾病防治”等预案，同时有报告、抢救流程，急救队员名单等。

(2）突发性事件的应急预案，包括“防汛、防台、防震工作预案”, “临床工作突发性事件工作预案”等。

21、全院提供人性化特需服务举措有哪些？ 答：在病房：

(l）提供陪同检查、医疗咨询、住院陪护、订餐送餐、设施维护等服务。(2）简化护理文书的书写，把时间还给病人。(3）开展心理护理。

(4）为住院病人提供微波炉热饭菜服务。在门诊：

（1）实施无假日门诊。

（2）实行弹性工作制。挂号、服务中心、CT、MRI、B超、胃镜、抽血等部门提前开诊开窗：挂号、门诊药房中午延迟工作到最后一个病人。(3）实行挂号、收费分楼层、门诊、急诊多点一站式服务。卫生部医院管理年活动督导方案共有几个方面多少条？

答：6 个方面66条。6 方面内容为：① 提高医疗质量，保障医疗安全，保证和巩固基础医疗和护理质量，提高医疗服务的安全性和有效性。② 改进服务流程，改善就诊环境，方便病人就医。③ 提高服务意识，改善服务态度，增进医患沟通，转变服务作风，注重诚信服务，构建和谐的医患关系，为病人提供温馨、细心、爱心、耐心的服务。④ 加强财务管理、依法规范经济活动完善经济核算与分配办法，提高经济管理水平，控制医疗成本，降低医药费用。⑤ 严格医药费用管理，杜绝不合理收费⑥ 大力弘扬白求恩精神，加强职业道德和行业作风建设，树立良好医德医风，发扬救死扶伤，治病救人的优良传统。

23．江苏省对三级医院药占比的要求是控制在多少以下？ 答：江苏省对三级医院药占比的要求是控制在46%以下。

24．江苏省三级医院有关统计指标有哪些？

答：重点指标：入、出院诊断符合率≥95%；手术前、后诊断符合率≥95%；临床主要诊断与病理诊断符合率≥95%；急诊危重病人抢救成功率≥85%；病房危重病人抢救成功率≥88 % ；无菌手术切口甲级愈合率≥97% ；同一病例一周内再住院率处于同级医院较低水平；麻醉死亡率≤0.02%；门诊处方合格率要≥98 % ；门诊病历书写格式合格率≥90%；甲级病案率≥90%（无丙级病案）；医院感染率≤10%；医院感染漏报率≤20%：病床使用率适宜范围85%-93%；平均住院日≤15天；病床周转次数≥17次／年：卫生技术人员“三基”考试合格率100%：护理技术操作合格率100%；基础护理合格率100%；特护、一级护理合格率≥90%：护理文件书写合格率≥95％；法定报告传染漏报率0；医疗责任事故发生次数O ；病案首页主要诊断选择正确率100%；择期手术病人入院3 日内手术率≥ 85%。其他指标：CT 检查阳性率≥60%；检查阳性率≥70%；大型X 光机检查阳性率≥50%；X 光拍摄甲片率≥40%；临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤120）；血液室间质乎全年平均及格（改良偏离指数DI ≤2）；免疫室间质评全年平均成绩在全国平均成绩之上；细菌室间质评全国鉴定症确率≥80%；尸检率≥10%（新生儿尸检除外）；住院产妇死亡率≤0.02 % ；活产新生儿死亡率≤0.5%：陪护率≤5%（不包括爱婴医院产科病房）；一人针一管一灭菌执行率100%；住院病人治疗饮食就餐率100%；住院病人就餐率≥80 % ：无菌手术切口感染率≤0.5 % ；万元以上医疗设备、仪器完好率≥95%完成指令性任务100%；开展整体护理病房数≥20%；急救物品完好率100%；常规器械消毒灭菌合格率100% ；一次性注射器、输液（血）器用后毁形率100％：年褥疮发生次数0（特殊隋况例外）；单病利治愈好转率达卫生部颁发的病种质量控制标准；单病种病死率低于卫生部颁布的病种质量控制标准；单病种术后十日死亡率低于卫生部颁布的病种质量标准。

25．卫生部“八不准”及江苏省“五条禁令”是什么？ 答：八不准：⑴医疗机构和科室不准实行药品、仪器检查、化验检查及其他医学检查等开单提成办法；

⑵ 医疗机构的一切财务收支应由财务部门统一管理，内部科室取消与医务人员收入分配直接挂钩的经济承包办法，不准设立小金库；

⑶医务人员在医疗服务活动中不准接受患者及其亲友的“红包”、物品和宴请；

⑷医务人员不准接受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或人员以各种名义、形式给予的回扣、提成和其他不正当利益；

⑸ 医务人员不准通过介绍病人到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣或提成；

⑹医疗机构和医务人员不准在国家规定的收费项目和标准之外，自立、分解项目收费或提高标准加收费用；

⑺医疗机构不准违反国家有关药品集中招标采购政策规定，对中标药品必须按合同采购，合理使用；

⑻医疗机构不准使用假劣药品，或生产、销售、使用无生产批准文号的自制药品与制剂。五条禁令：

1.严禁医务人员利用职务之便，以各种名义接受回扣、提成或其他不正当利益。拒收不成者，须及时报告，上交指定部门；

2.严禁医务人员收受患者及其家属的钱物和其他馈赠。难以谢绝的“红包”必须于3天内上交，由医院指定部门退还或作妥善处理，逾期不报告、不上交的，视同收受严惩；

3.严禁医疗机构对药品使用、仪器检查、临床检验及其他特殊检查等实行“开单提成”或与科室、个人收入挂钩；

4.严禁医院在国家规定的收费标准和项目之外巧立名目乱收费；

5.医疗机构的一切财务收支由单位财务部门统一管理，严禁科室以经济承包等方式自收自支或设立“小金库”。

26.与医院管理相关的主要法律法规和规章有哪些？答（1）法律：《 中华人民共取国执业医师法》（1998年6月26 日发布1999年5 月l 日起施行）：《 中华人民共和国献血法》（1997 年12 月29 日发布，1998年10月1 日施行）：《 中华人民共和国药品管理法》（1984 年9月20 日通过，2001 年2 月28日修订，2001 年12 月1日 施行）《中华人民共和国传染病防治法》（2004年12月l 日施行

（2）法规：《 医疗机构省理条例》（1994年2 月26 日发布，1994年9 月l 日起施行）：《 医疗事故处理条例》(2002 年2 月20 日发布，2002 年9 月1 日起施行）：《 医疗废物管理条例》（2003年6 月4 日发布，发布之日起施行）

（3）规章：《 中华人民共和国护士条例》（2008年l 月23日通过，2008 年5 月12 日施行）：《 医师外出会诊管理暂行规定》(2005 年4 月30日发布，2005 年7月1 日起施行）；《处方管理办法》（2006 年11 月27 日通过，2007年5 月l 日起施行）

27． 医疗事故分几级？

答：（先答定义，再答分级）：医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规过失造成患者人身损害的事故。根据对患者人身造成的损害程度医疗事故分为四级分别为一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。

28．医院发生几级医疗应该向上级报告？向哪个部门报告？

答：发生二级以上的医疗事故应在24 小时内向所在地卫生行政主管部门报告。

29.《中华人民共和国执业医师法》 有哪两个核心制度？ 答：医师资格考试制度和医师执业注册制度。《 中华人民共和国献血法》 提倡的公民自愿献血适用年龄范围是多少？ 答：18周岁至55 周岁

处理医疗纠纷出现争议时有哪几种解决途径？ 答：发生医疗事故的赔偿等民事责任争议，医患双方可以协商解决；不愿意协商或者协商不成的，当事人可以向卫生行政部门提出调解申请，也可以直接向人民法院提起民事诉讼。

32.根据医师外出会诊管理规定，什么情况下可以不派出？

答：(1）会诊邀请超出本单位诊疗科目或者本单位不具备相应资质的；(2）会诊邀请超出被邀清医帅执业范围的；（3）邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的：(4）省级卫生行政部门规定的其他情形。

33． 医务人员在医疗执业过程中的义务？

答：（l）遵守法律、法规，遵守技术操作规范；(2）树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务；（3）关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私；（4）努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平；(5）宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育。

34．患者有权复印病历的内容有哪些？

答：患者有权复印或者复制其门诊病历、住院病历、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录。

35.发生医疗事件争议时，患方提出封存病历资料时如何处理? 答：发生医疗事件争议时，患方提出封存病历资料是合理的。可以封存全套病历资料，也可以只封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录、病程记录（因其他资料是可以复印的部分，不需保存）。封存工作应当是医患双方在场的情况下封存和启封。如果是抢救病人，封存病历资料应该在抢救结束后的6 小时以后进行。封存的病历资料可以是复印件运行病历只能封存当时之前的记录，而且一定是复印件）, 由医疗机构保管。疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患者双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医机构应当通知提供血液的采供血机构派人员到场。

36． 何谓医院感染？

答：是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。

37．哪些情况属于医院感染？

答：(1）无明确潜伏期的感染，规定在入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。（2）本次感染直接与上次住院有关。

(3)在原有感染基础和上出现其他部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶），或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体〔 排除污染和原来的混合感染）的感染。

(4）新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。

（5）由于诊疗措施激活的潜在性感染，如孢疹病毒、结核杆菌等的感染。(6）医务人员在医院工作期间获得的感染。

哪些情况不属于医院感染？

答：(1）皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。（2）由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。

(3）新生儿经胎盘获得（出生后48 小时内发病）的感染如单纯孢疹、弓形虫病、水痘等。

（4）病人原有的慢性感染在医院内急性发作。

医院感染的主要感染部位是哪些？

答：是呼吸道、胃肠道和泌尿道、手术切口部位，这4个部位的医院感染占了整个医院感染的80%以上。

40． 何谓医院感染的流行？ 答：医院感染流行是指任何与时间和地点相关的感染发病率增加超出了通常（正常）水平。

41．何谓医院感染的暴发？

答：医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者：短时间内发生3 例以上同种同源感染病例的现象。

出现医院感染流行、暴发时应怎样报告？

答：（1）临床医生、护士发现可疑同种或同源感染病例3 例以上，应当立即报告医院感染管理科。后者应于24小时内报告主管院长。经调查证实出现医院感染暴发时医院应于12 小时内逐级上报主管部门口。确诊为传染病的医院感染，按《 传染病防治法》 的有关规定进行报告。

(2）检验科发现某病区有同种菌感染3 株或以上者，或检出疑似医院感染暴发流行的病原体，应电话向医院感染管理科报告并有记录可查。

43． 医务人员在医院感染管理中履行的职责是什么？

答：(l）严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。(2）掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。(3）掌握医院感染诊断标准。

（4）发现医院感染病例及时送病原学检验及药物敏感试验。查找感染源、感染途径，控制蔓延积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染瞥理科，并协助调查。发现法定传染病按《 传染病防治法》 的规定报告

（5）参加预防、控制医院感染知识的培训。

（6）掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。

45.洗手指征包括哪些？

答（1）直接接触每个病人前后，从同患者身体二万染部位移动到清浩部位时，接触特殊易感病人前后。〔 2）接触病人粘膜、破损皮肤或切口前后接触病人的血液、体液，分泌物、排泄物、伤曰下敷料之后曰）穿脱隔离衣前后摘手专后(4）进行无菌操作前后处理清洁、无菌物品之前，之理污染物品之后。(5）当医务人员的手有可见的污染或昔被病人的血咬休液污染后

54． 医疗机构使用的进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到怎样的要求？

答：必须达到灭菌要求。各种注射、穿刺、采血器具应当一人一用一灭菌、凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒要求。

55． 甲、乙、丙类传染病各有几种？报告时间？答：甲类传染病有2 种，乙类传染病有25 种，丙类传染病有11 种。报告时间 ：甲类传染病和乙类传染病种的肺炭疽、传染性非典型队肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感病人或疑似病人时，或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，在2 小时内报告：其他乙类、丙类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者在诊断后24 小时内报告。

56． 哪些作为暴发疫情处理？

答：霍乱3 例以上（含3 例）：鼠疫、肺炭疽、爱滋病、脊髓灰质炎、白喉、斑疹伤寒1 例以上；其他法定传染病5例以上。57．最简单、最直接有效地预防医院感染的措施是什么？ 答：是清洁、消毒、灭菌和隔离技术（洗手）。

二、插竹后的预防措施 保持尿液引流系统的完整，不要轻易打开导尿管与集尿袋的接口。保证引流通畅，集尿袋不可高于膀胱水平，也不可接触地面。如下床活动或搬运时，应临时夹闭并固定尿袋引流管，防止返流。集尿袋达2 / 3 满时要及时排放，放尿时尿袋末端臂口防止污染。4.除特殊情况需要持续膀胧冲洗外，不应采用膀肤冲洗预防泌尿道感染。5 尿路感染使用抗菌药物前，应送尿培养，必要时拔除导尿管。6 保持会阴部清洁干燥。长期留置导尿病人，集尿袋每周更换1 一2 次或根据产品说明书，更换时注意无菌操作。

8．每日评价留置导管的必要胜，尽早拔除导尿。9． 长期留置导尿病人，建议每周检测尿常规一次。

二、插管后的预防控制措施 ．用无菌透明专用贴膜或无菌纱布敷料覆盖穿刺点；对于出汗较多或渗血的病人及高温季节穿刺后第一次使用纱布敷料覆盖穿刺点。．穿刺点覆盖的无菌纱布2 天更换，专用贴膜可7 天更换，敷料出现潮湿、松动、沾污时立即更换。．接触导管接口或更换敷料时，必须进行严格的手卫生，并戴手套。4 ．保持三通锁闭清洁，发现污垢或血迹等污染应立即更换。5 ．病人洗澡或擦身时要注意对导管的保护，不要扭导管浸入水中。．对无菌操作不严的紧急置管，应在48 小时内更疾导管，选择另一穿刺点重新置管。．怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要可预防感染而定期更换导管。8，输液管更换不宜过频，但在输入血制品、脂肪乳利后24 小时内更换； 9 ．成立静脉置管输液小组，由经过培训且经验丰富约人员负责留置导管及其日常护理工作。．插管72 小时后，每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。

二、呼吸机相关肺炎的特殊预防措施 ．如无禁忌证，应将床头抬高30-45°，以减少胃反流和误吸的发生。2 ．建议使用可吸引的气管导管，定期（每小时）作声门下分泌物引流。3 ．严格掌握气管插管或切开适应证，优先考虑无创通气。．呼吸机螺纹管每周更换l 次，有明显分泌物污染封及时更换；湿化器添加水可使用新制备的灭菌水，每天更换； ．冷凝器应始终保持在最低位，冷凝水应作为污水及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道。．对于人工气道／机械通气患者，每天评估是否可以撤机和拔管，尽量减少机械通气和插管天数。．不宜常规采用选择性消化道脱污染（SDD）来预防HAP / VAP。8 ．尽量减少使用或尽早停用预防应激性溃疡的药物，包括H2 受体阻滞剂如西米替丁和／或制酸剂。．鼓励早期肠内营养，促进肠道功能恢复。

．何谓护士？

答：是指经执业注册取得护士执业证书，依照本条例规定从事护理活动，履行保护生命、减轻痛苦、增进健康职责的卫生技术人员。

．护士执业注册有效期多少年？ 答：为5 年。

．我院有哪些征求病人及社会意见的渠道？

答：一是各病区每月召开一次公休座谈会，院部每重召开一次公休座谈会。二是半年召开一次院外社会行风监督员座谈会。三是在各病区、各诊室护士站设意见本，专人专管，每日收集。四是出院病人一周内电话回访和重症病人上门回访工作。五是纪委每月对在院病人进行一次满意度问卷调查。六是在门公楼、住院楼、机关楼等处设立病人意见箱。八是设监督投诉电话：

．我院推行的优质服务要求有哪些？

答：(I）让病人在医院就医期间得到哪“六个明白’、明白诊断、明白病情、明白检查和结果、明白治疗方案和用药方法、明白药物可能引起的不良反应：明白医疗费用。(2）医护人员在工作中要做到哪“六声”：病人入院有迎声；病人出院有送声；病人询问有答声；巡视病房有问候声；操作失误有致歉声；病人合作有致谢声。

．住院（专科）医师规范化培训的对象？

答：具有高等院校医学专业本科学历人员，以及研究生学历人员经过临床实践能力考核，由卫生局根据考核结果和既往参加临床实践的时间，确定其应进入的培训阶段和年限。

．住院（专科）医师规范化培训的目标？

答：经过培训使住院医师达到“专科医师标准”所要求的普通专科和亚专科医师水平。68 ．住院（专科）医师规范化培训的方式？

答：(l）住院（专科）医师规范化培训采用“3 + 2 " 模式。第一阶段培训3 年，为普通专科培训，按照卫生部毕业后医学教育委员会制定的《 普通专科医师培训标准》 和《 普通专科医师培训登记册》。第二阶段培训2 年，为亚专科培训，原则上按照卫生部毕业后医学教育委员会制定的《 亚专科医师培训标准》。

(2）第一阶段：轮转与本专业临床相关的各主要科室，进行严格的临床操作技能训练，按规定完成理论学习，外文文摘，学习相关学科的专业理论知识，参加医院学术活动（包括医院和科室讲座、查房、病例讨论等）。）第二阶段：为专业定向培养，即在达到替通专科医师培训要求的基础上，掌握各大科内的三级学科知识。在广泛奠定本学科各种诊治技能和专业知识的基础上，深入掌握本专业临床技能，初步学会独立处理本学科常见病及某些疑难病症，最后一年可轮流担任总住院（专科）医师工作。

（4）住院（专科）医师培训方式以临床实践和能力为主：理论学习以自习为主。（5）住院医师必须认真学习培训细则，掌握培训内容、科室轮转目的、学习病种及病例数、临床操作技术等 ：记录册填写必须及时、真实，字迹清楚，并有科室指导老师签名。

．住院（专科）医师规范化培训的考核形式？

答：(1）日常考核：对住院医师记录册，医德医风，日常医疗工作情况等进行考核。（科教科和医务处）(2）出科考核：轮转科室组织。

(3）年度考核：对病历，三基理论，技能操作等进行考核（科教科与医务处组织）。

(4）阶段考核：第一阶段（普通专科培训阶段）: ① 执业医师考试。② 公共必修课三门（市卫生局组织）。③ 一阶段实践考核和理论考试（省卫生厅组织）。第二阶段（亚专科培训阶段）：① 专业选修课二门（按定向专业选择选修课）② 二阶段实践考核和理论考试（省卫生厅组织）。③ 撰写论文一篇。④ 外文（职称外语考试）和计算机（江苏省信息化培训考试）。70 ．医疗机构工作人员道德准则有哪些？

答：1 ．牢记宗旨，救死扶伤，全心全意为人民服务。忠于职守，崇尚科学，开拓进取，团结协作，勇于奉献。．合理诊疗，科学施治，严格遵守诊疗技术操作规范。3 ．文明行医，热情服务，对患者一视同仁。．恪守医德，不谋私利，不向患者索取馈赠，拒收“红包”，自觉抵制各种商业贿赂。．尊重患者，注重沟通，自觉维护患者利益，尊重患者知情权、选择权，依法保护患者隐私权。．遵纪守法，爱岗敬业，按照执业范围和类别，依法开展诊疗活动。7 ．勤奋学习，钻研业务，不断提高专业技术水平和服务水平。8 ．履行职责，顾全大局，随时应对突发事件，接受医疗救治任务。

．医护人员在服务过程中应注意哪些言行举止？