二甲复审护理组制度

二甲复审护理组制度（精选6篇）

二甲复审护理组制度 篇1

临床护理质量管理与改进8、5.3.1.1分级护理制度9、5.3.2.1护理规范的相关制度10、5.3.3.1优质护理服务的保障制度11、5.3.5.2危重患者安全护理制度12、5.3.6.1手术期评估制度13、5.3.7.1医嘱核对与处理制度14、5.3.7.1查对制度15、5.3.7.1用药与治疗反应的制度16、5.3.8.1输血前严格执行查对制度17、5.3.8.1临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度18、5.3.9.1保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度19、5.3.11临床路径与单病种护理质量控制制度20、5.3.13.1定期护理查房、病例讨论制度21、5.3.13.3对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度

护理安全管理22、5.4.2.1护士主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件制度23、5.4.6.1重点环节（包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理）应急管理制度

特殊护理单元质量管理与检测

手术室24、5.5.1.2手术室管理制度、工作制度25、5.5.1.3手术患者交接制度，手术安全核查制度，手术物品清点制度 26、5.5.1.3手术患者标本管理制度27、5.5.1.3手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度28、5.5.1.4手术室感染预防与控制管理制度29、5.5.1.4医疗废物管理制度

供应室30、5.5.2.3供应室的规章制度31、5.5.2.3与临床科室联系的相关制度32、5.5.2.4清洗、消毒、灭菌效果监测制度33、5.5.2.5工作人员的在职继续教育制度

二甲复审护理组制度 篇2

关于尊重和维护患者合法权益的管理制度

1、目的

为贯彻落实科学发展观，坚持以人为本，提高医院自律行为，更好地维护患者的合法权益，践行医院“以病人为中心”的核心服务理念，为患者提供优质、高效、便捷、经济的医疗服务，增进医患间的信任和理解，构建和谐的医患关系，特制定本制度。

2、适用范围

病人拥有的基本权利包括：医疗权、自主权、知情同意权、保密权和隐私权等。也就是对医务人员来说，我们有提供医疗服务，尊重病人的意愿，向病人提供必要的信息和取得病人自愿的同意，保守秘密和保护隐私的义务。

3、定义

患者的权益指患者在患病就医期间所拥有的而且能够行使的权利和应该享受的利益。医务人员应当尊重和维护患者的合法权益。

4、标准规范

（1）医务人员应依法维护患者最基本的权益即有权获得适宜的医疗诊治。

①享受平等医疗权，凡患者不分性别、国籍、民族、信仰、社会地位和病情轻重，都有权受到礼貌周到、耐心细致、合理连贯的 诊治服务；

②享受安全有效的诊治，凡病情需要，有助于改善健康状况的诊断方法、治疗措施、护理条件，都有权获得；

③有权要求清洁、安静的医疗环境，并有权知道经管医生及护士的姓名；

④有权了解有关诊断、治疗、处置及病情预后等确切内容和结果，并有权要求对此做出通俗易懂的解释。从医疗角度不宜相告的或当时

尚未明确诊断的，应向其家属解释；

⑤有权了解各种诊治手段的有关情况，如有何副作用，对健康的影响，可能发生的意外及合并症、预后等。

（2）医务人员应尊重患者自由选择和拒绝治疗的权利

①患者有权根据医疗条件或自己的经济条件选择医院、医护人员、医疗及护理方案；

②患者在法律允许的范围内（精神病、传染病患者的某些情况属不允许范围）可拒绝治疗，也有权拒绝某些实验性治疗。但医生应说明拒绝治疗的危害；

③在不违反法律规定的范围内，有权自动出院，但必须向医院和医生做出对其出院及后果不负任何责任的声明与签字。（3）医务人员应尊重和维护患者的隐私权

①患者在医疗过程中，对由于医疗需要而提供的个人的各种隐私，有要求保密的权利。医务人员应严守私密，不随意向外人泄漏。

②患者有权对接受检查的环境要求具有合理的声音、形象方面的隐蔽性。由异性医务人员进行某些部位的体检治疗时，有权要求第三者在场；

③在进行涉及床边会诊、讨论时，可要求不让不涉及其医疗的人参加；有权要求其病案只能由直接涉及其治疗或监督病案质量的人阅读。

（4）患者有监督自己的医疗及护理权益实现的权利

①患者有权监督医院对自己所实施的医疗护理工作，如果患者的正当要求没有得到满足，或由于医护人员的过失造成患者身心的损害，患者有权向医院提出质问或依法提出上诉；

②患者在接受治疗的过程中，无论由谁支付医疗费用，患者有权审查其支付的帐单，并有权要求解释各项支出的用途。

（5）医务人员应充分尊重患者的知情同意权，严格履行我院知情

同意制度的有关规定，履行告知义务。

（6）医务人员应主动了解患者的民族和有无宗教信仰，尊重患者的民族风俗习惯和宗教信仰，对患者提出的关于民族风俗习惯和宗教信仰的要求，在客观条件允许和不影响治疗的前提下，应充分配合，尽量满足。

5、相关文件

（1）《中华人民共和国侵权责任法》

（2）卫生部《二级综合医院评审标准（2012年）》

投诉管理制度

1、医院主要领导是医院投诉管理的第一责任人，党总支办为牵头部门，各科室、部门负责人负责本部门投诉管理工作。

2、医院投诉实行“首诉负责制”。投诉人向有关科室投诉的，被投诉科工作人员应当予以热情接待，能当场处理的，尽量协调解决；对无法处理的，接待部门应主动引导投诉人到投诉管理部门。

3、投诉接待人员应当认真听取投诉人意见，核实信息，如实填写《医院投诉登记表》如实记录，并经投诉人签字确认。

4、医院建立畅通，便捷的投诉渠道。根据工作职能按医疗、护理、收费、药剂、行政管理、医德医风投诉进行分类，分别由相关职能部门，根据职责权限负责投诉接待处理。

5、在调查处理过程中，被投诉人对事件必须写出书面陈述材料，以明确事实。

6、医院各科室应当积极配合投诉管理部门开展投诉事项调查、核实、处理工作。

7、涉及医疗事故争议的，应当告知投诉人按照《医疗事故处理

条例》等法规，通过医疗事故技术鉴定、调解、诉讼等途径解决，并做好解释疏导工作。

8、属于下列情形之一的投诉，应向投诉人说明情况，告知相关处理规定：

（1）投诉人已就投诉事项向人民法院起诉的；

（2）投诉人已就投诉事项向信访部门反映并作出处理的；（3）没有明确的投诉对象和具体事实的；（4）已经依法立案侦查的治安案件、刑事案件；（5）其他不属于投诉管理部门职权范围的投诉。

查对制度

查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施，因此，护士在工作中必须严肃认真一丝不苟，严格执行“三查八对”，才能保证病人的安全和护理工作的正常运行。

1、医嘱查对

（1）处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，签全名，若有疑问必须问清后方可执行。

（2）医嘱必须每班查对，办公护士每日与当班护士查对并双签名。每周护士长参加大核对医嘱至少一次，护士长在医嘱核对本上记录核对情况并签字，如有问题及时纠正。

（3）长期医嘱应定期整理，整理后的医嘱需两人核对后方可执行。

（4）在抢救时或手术中执行口头医嘱时护士应复述一遍，得到医生确认后方可执行，并暂保留用过的空安瓿，经两人核对后再弃去。

2、给药查对

（1）给药前必须严格执行“三查八对”。

三查：用药前查、用药中查、用药后查。

八对：对①姓名、②床号、③药名、④剂量、⑤浓度、⑥用药时间、⑦用法⑧药品有效期（病人手腕带）。

（2）清点药品时和使用药品前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质、针剂有无裂痕混浊、沉淀、絮状物等，检查标签、有效期和批号，如不符合要求或标签不清者不得使用。

（3）摆药后必须经XX人核对方可执行。

（4）对易导致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿；静脉用药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。

（5）发药、注射、输液时、病人提出疑问，应及时查清后方可执行。

3、手术室查对制度（1）手术患者查对

查对内容：依据手术通知单和患者病历

①患者姓名、性别、床号、诊断、手术名称、手术部位（左、右）、药物过敏史、实验室检查结果、术前针物、备皮、导尿等情况。

②了解患者是否进食、是否排净大小便、是否卸妆，将患者的义齿、义体、义眼、隐形眼睛、发卡以及贵重物品等留在病房。

③携带病历、影像学检查结果、术中用物、药物等。④评估患者全身情况，特别是皮肤情况，了解既往史。查对时间

①手术前一日，巡回护士访视患者时与病历、患者核对。②手术当日，护理人员接患者时与病房护士共同对手术通知单、病历及患者进行核对。

③患者进入手术间后，执行医务科《手术安全核查制度》。A、麻醉开始前，麻醉师、主管医生、巡回护士对病历及患者进行核对。

B、手术开始前，麻醉师、主管医生、巡回护士对病历及患者进行核对。

C、手术结束后，麻醉师、主管医生、巡回护士再次核对相关内容。

（2）手术物品查对制度

①清点内容：依照物品清点细则，清点手术中无菌台上的所有物品，包括各种手术器械、纱布、纱垫、缝针等特殊用物。

②清点时机：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后。

③清点责任人：主刀医生、洗手护士、巡回护士。

④清点方法：每次清点时由巡回护士与洗手护士唱点两遍，并由巡回护士在护理记录单上做详细记录。

⑤清点要求

A、清点时，巡回护士与洗手护士应对台上每一件物品唱点两遍，准确记录，特别注意特殊器械上的螺丝钉等附属结构是否齐全，确保物品的完整性。

B、手术物品未准确清点记录之前，手术医生不得开始手术。C、严禁拿离手术间的任何清点过的物品，或拿入列在清点项目里的同类物品。

D、手术中未经洗手护士允许，任何人不得随意挪用清点过的物品，不得将纱布类物品剪开使用。

E、进入体腔内的纱布类物品必须有显影标记，有显影标记的纱布不得覆盖伤口。

F、手术区域深部填入物品时，主刀医生应及时告知助手及洗手护士，提醒记忆，防止遗留。

G、手术过程中增减的物品应及时清点并记录，手术台上掉落的物品应及时放于固定位置，以便清点。

H、关闭体腔前，手术医生应先取出体腔内的手术用物，再行清点。

I、主刀医生应等待护士清点物品并做准确记录后，方可进行下一步手术操作。

J、若同一个患者需要两个切口入路时，关闭第一切口时必须按常规清点所有物品，清点后的物品应保存在手术间；XX切口开始前必须按规定清点所有物品，方可开始手术。

K、清点物品时，必须有至少一人为本院护士，有实习护生时必须由带教老师清点核对。

L、清点物品时，如与主刀医生发生意见分歧时，应请示护士长后再做出决定。

手术安全核查制度

1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

2、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

3、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

4、手术安全核查由手术医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

5、实施手术安全核查的内容及流程。

（1）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（2）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

（4）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

6、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

7、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

8、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

9、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

10、医务科应加强对各手术科室手术安全核查制度执行落实情况进行监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

手术风险评估制度

为了保证医疗质量，保障患者生命安全，对患者手术风险进行科学客观的评估，根据患者病情及个体差异的不同制定出适应每个患者详细、科学的手术方案，当患者病情变化时能够及时调整，使患者得到及时、科学有效的治疗，现特制定手术风险评估制度如下：

1、本制度适用于我院住院手术治疗的病人，凡在我院住院接受手术治疗患者都应进行手术风险评估。

2、医生、麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。

3、术前，主刀医师、麻醉师、巡回护士应按照手术风险评估表内容逐项对病人评估，根据评估的结果与术前讨论情况制定出安全、合理、有效的手术方案和麻醉方式。必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险，并嘱患者或委托人签字。手术风险评估总分＞2分时，必须在术后24小时内进行科内讨论或联科讨论，确定进一步诊治方案，联科讨论应由科主任向医务科提出。讨论记录由病人当时所在科室负责，讨论原始记录记入疑难病例讨论记录本中，综合记录记入病程记录中。

4、病人入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，确定在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。

5、手术风险评估填写内容及流程

（1）手术医生术前24h、麻醉师术前晚7-9时、巡回护士于手术结束时（急诊手术分别于术前、术后即时进行）按照手术风险评估表相应内容对病人进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由巡回护士根据评估内容计算手术风险计分并汇总评估得分，同时向手术医师汇报评分结果；风险评估表完善及终末病历质控由主管医师负责。

（2）评估内容如下： ①手术切口清洁程度

手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类：Ⅰ类手术切口（清洁手术）、Ⅱ类手术切口（相对清洁切口）、Ⅲ类手术切口（清洁-污染手术）、Ⅳ类手术切口（污染手术）②麻醉分级（ASA分级）

手术风险分级标准根据患者的临床症状将麻醉分为六级。P1：正常的患者；p2：患者有轻微的临床症状；p3：患者有明显的系统临床症状；p4：患者有明显的系统临床症状，且危及生命；p5：如果不手术患者将不能存活；p6：脑死亡的患者。③手术持续时间

手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在标准时间内完成组”；“手术超过标准时间完成组”。④属急诊手术进行标识。

⑤随访：切口愈合与感染情况在患者出院后24h内由主管医生填写。

6、本制度管理及考核参照我院医疗核心制度执行。

高风险诊疗技术操作管理制度

1、目的

为规范手术、麻醉、介入、内镜等高风险诊疗技术的临床应用，加强高风险诊疗技术和人员资质的准入管理，控制医疗风险，减少安全隐患，保障医疗安全。

2、适用范围

手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术及二类、三类医疗技术项目列入高风险诊疗技术管理范围。

3、定义

对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等技术的医师进行资格分级授权，无操作权的个人，不得从事高风险诊疗操作。

4、规范标准

（1）医院建立需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录，医务科根据监管情况，定期更新授权项目，对授权目录实施动态管理，医疗技术项目操作人员的技能及资质档案，定期更新。

（2）由医院手术医师资格准入考核评定专家组，对进行高风险诊疗技术项目的人员必须经考核授权后方能开展，未予授权的人员不得开展相应操作；

①制定需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育；

②结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定；

③所有资格评价资料都应当是真实的，书面的、详细的，并随时可查。

（3）高风险诊疗技术实行追踪管理，开展高风险诊疗技术的科室自项目开展日起，每年对高风险诊疗技术开展情况进行总结，并将总结报告报送医务科备案。医务科根据监管情况，对授权情况实施动态管理，建立授权管理的完整资料。

（4）高风险诊疗技术的资格许可授权实行动态管理，每2年复评一次，当出现下列情况，医院将取消或降低其进行操作的权力。

①达不到操作许可授权所必需资格认定的标准者；

②对操作者的实际完成质量评价后，经证明其同一类手术发生2次手术并发症；

③在操作过程中明显或屡次违反操作规程。

④如果有越级实施手术、麻醉、介入、腔镜等高风险技术操作者，但未造成医疗纠纷，立即停止该医师该级别高风险技术操作权限，对医师进行批评教育。如果越级操作且经院手术医师资格准入考核评定专家组讨论确定存在一定的技术缺陷者，对该医师进行降级操作权限处理。

⑤对于评价技术能力评价不合格者，停止该级别手术、麻醉、介入、腔镜等高风险技术操作权限3个月，暂以低一级别权限进行技术操作，待院手术医师资格准入考核评定专家组评价后提出是否恢复或保留现有技术权限的意见。

（5）涉及高风险诊疗技术项目的科室及人员必须严格遵照执行，医院明确规定对需要资格许可授权的高风险诊治操作项目，每项具体诊治操作项目都有操作常规，做好高风险诊疗技术的操作常规及考评标准培训。

5、流程

（1）各临床科室从事高风险诊疗技术人员填写《端州区人民医院高风险诊疗技术临床应用审批表》；

（2）科室质量管理小组对申请人进行考核，根据其实际操作能力等条件，同意后由科主任签署意见上报医务科；

（3）医务科根据其职称、手术权限申报材料等申报条件予以审核，对符合要求者上报院手术医师资格准入考核评定专家组。

（4）院手术医师资格准入考核评定专家组根据医师职称资质、培训情况、操作能力、开展例数等进行综合评定，并签署审批意见报院务会审议，分管院长、院长审批同意后执行。

6、职责

（1）院手术医师资格准入考核评定专家组具体负责制定申请高风险诊疗技术医师的资质准入制度及评价标准、医师的技术考核、手

术（麻醉）分级审定，监督管理高风险诊疗技术资质准入制度的执行，协调制定高风险诊疗技术项目资质准入范围和标准，定期和不定期考核涉及高风险诊疗技术项目的科室执行情况。

（2）相关科室成立以科主任为组长的科室质量管理小组，具体负责本科室涉及高风险诊疗技术项目操作医师的能力评价与再授权工作。

二甲复审发言 篇3

今天，我们紧锣密鼓的在这里召开“天柱县人民医院二甲复审迎评誓师大会”。很荣幸受命院党委的安排，在这里代表医技科室作誓师发言。

今天这次会议的召开，标志着我们医院二甲复审工作已进入冲刺阶段。根据这次大会的目的，是要集全院之力，聚全员之智，高标准，高境界地顺利完成这次二甲复审工作。复审工作它既是一项庞杂的系统工程，也是对我们医院医疗技术水平，医疗服务水平，综合管理水平的一次综合展示，更是我们每一位医务工作者医德医风，精神面貌，工作能力的一次大检查。复审的结果将直接影响到我们医院的社会声誉，社会形象，并直接影响到今后医院的业务建设和发展。由此，在这紧迫、严峻的形势面前，我们全体同仁必须在院党委的正确领导下，全力以赴做好这次复审迎评工作。为了推动二甲复审工作的顺利进行并取得优异成绩，作为我们医技科室更应重点做好以下几点工作：

一、医技科室各相关部门这段时间工作重点必须紧密地以二级甲等医院的标准展开；

二、必须严格按照医疗质量管理标准的要求开拓思路，重点突破，按质按量按时做好各项工作；

三、切实做好迎接二甲复审前的各项准备，完善所有质量管理资料，及时纠正缺陷，达到持续改进的目的，不丢失在评审时应得的每一分。

我坚信全院同仁上下同心，攻坚克难，树立一盘棋思想，干部与职工，部门与个人，临床与职能部门之间相互支持，相互配合，摒弃本位思想，服从、服务当前大局，做到既分工明确，各尽其职，又密切配合，以形成强大的工作合力，心往一处想，劲往一处使，我们一定能顺利通过这次“二甲复审”的大检阅！

我的发言完毕！

誓师发言人：吴声中

二甲复审核心条款 篇4

1.1.2.1主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务。（★）

[C]1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。

2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。

3.预防、保健、康复独立设置。

4.根据病原，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。

5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。

[B]符合“C”，并

1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。

2.且符合重症评估标准的患者≥30%。

3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。

[A]符合“B”，并

1.重症医学科床位占总床位的≥5%。

2.且符合重症评估标准的患者≥40%。

1.4.3.2编制各类应急预案。（★）

[C]1.根据灾害易损性分析的结果制定各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。

2.制定医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。

3.有节假日及夜间应急相关工作的预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。

[B]符合“C”，并

编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。

[A]符合“B”，并

定期并及时修订总体预案和专项预案，持续改善。

1.6.4.1政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院工作计划，有实施方案，专人负责。（★）

[C]1.受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院工作计划，有实施具体方案。

2.有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。

3.相关人员熟悉实施方案的相关内容。[B]符合“C”，并

用当年案例证实在以下两方面能有提升：

（1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。（2）开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。

[A]符合“B”，并

1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。

2.数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其他威胁生命需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅STEMI）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率集处理结果取得显著进步，其能力在本区域具有明显优势。

2.3.4.2对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（★）

[C]1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。

2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其责，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。

3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。

[B]符合“C”，并

1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。

2.有培训与教育，措施落实到位。

3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。

[A]符合“B”，并

危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。

2.6.1.1患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）

[C] 1.有保证患者合法权益的相关制度并得到落实。

2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。

3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。[B]符合“C”，并

1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。

2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

[A]符合“B”，并

持续改进有成效。

2.7.1.1贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★）

[C]1.设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。

2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。

3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试，有奖罚措施。

4.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。

5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。

[B]符合“C”，并

1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。

2.有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。

3.职能部门对上诉工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

[A]符合“B”，并

1.每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科主任均应参加通报会。

2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。

3.1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）

[C]1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈诉患者姓名。

2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。

3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。[B]符合“C”，并

有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下必须持续的履行查对制度，识别“患者身份”。

[A]符合“B”，并

1.各科室对本科查对制度有监管。

2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）

[C]1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。

2.实施“三步安全核查”，并正确记录：

（1）第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉师报告。

（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式、术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。

4.手术安全核查项目填写完整。[B]符合“C”，并

1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。

2.手术核查手术风险评估执行率≥95%。

[A]符合“B”，并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

3.4.2.1医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。（★）

[C]1.对员工提供手卫生培训。

2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。

3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。[B]符合“C”，并

1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

2.洗手正确率≥90%.[ A]符合“B”，并

不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。

3.6.2.1严格执行“危急值”报告制度与流程。（★）

[C]1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。

2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。

3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。[B]符合“C”，并

信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语言或醒目的文字提示。[ A]符合“B”，并

有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。

3.9.1.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）

[C]1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途径便于医务人员报告。

2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。

3.每百张开放床位年报告≥10件。

[B]符合“C”，并

1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。

2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。

3.每百张开放床位年报告≥15件。

4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。

[A]符合“B”，并

1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。

2.每百张开放床位年报告≥20件。

3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。

3.9.2.1有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全（不良）事件报告系统”网上自愿报告活动。（★）

[C]1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。

2.严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定。

[B]符合“C”，并

激励措施有效使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统。

[A]符合“B”，并

医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部“医疗安全（不良）事件报告系统”建立网络对接。

4.3.5.1对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。(★)

[C]1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。

2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。

[B]符合“C”，并

1.职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。

2.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。

3.抽查中无一例违反相关规定的行为。

[A]符合“B”，并

有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。

4.6.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制定手术治疗计划或方案。(★)

[C]1.为每位手术患者制定手术治疗计划或方案。

2.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。

3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。

[B]符合“C”，并

职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。

[A]符合“B”，并

手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。

4.6.8.3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★）

[C]1.有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。

2.将控制“非计划再次手术”作为手术科室质量评价的重要指标。

3.把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。

4.对临床手术科室医师与护士培训。

[B]符合“C”，并

职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。

[A]符合“B”，并

有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。

4.8.2.1有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。（★）

[C]1.有重症医学科各规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。

2.有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。

3.对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。

4.有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。

5.对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。

6.工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。

[B]符合“C”，并

1.重症监护患者入住、出科符合指征≥80%。

2.符合“危重程度评分”的重症标准达20%。

3.科室内有定期质量评价。

[A]符合“B”，并

1.重症监护患者入住、出科符合指征≥90%。

2.符合“危重程度评分”的重症标准达30%。

3.职能部门履行监管职责。

4.8.4.1有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标、并能切实执行。（★）

[C]1.医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。

2.有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。

3.有医疗废物管理相关规定及措施。

4.有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行性感染、留置导尿管相关性感染等相关制度及措施。

5.落实抗菌药物临床使用相关规定。

[B]符合“C”，并

科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施。

[A]符合“B”，并

1.有职能部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。

2.通过运用监控指标比较与分析的结果，体现院感控制的改进成效。

4.14.5.1抗菌药物临床应用管理责任制。（★）

[C]1.院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人。

（1）将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排。

（2）明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制。

（3）根据各临床科室不同专业特点，设定抗菌药物固定指标。

2.临床科室负责人是本科室抗菌药物临床应用管理第一责任人：

（1）将抗菌药物临床应用管理作为本科室质量管理的重要内容，并纳入医师能力评价。（2）设定本科抗菌药物应用控制执行指标，落实到人。[B]符合“C”，并

1.建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。

2.与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。

[A]符合“B”，并

1.按卫生行政部门规定向本辖区监测网报送抗菌药物临床应用和细菌耐药监测的信息。

2.上报信息准确与可追踪溯源。

4.14.5.7严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。（★）

[C]1.医师抗菌药物处方权限制度与程序。

2.药师抗菌药物调剂资格管理制度与程序。

3.医师、药师、职能部门员工均知晓履职的要求。

[B]符合“C”，并

1.医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作有记录。

2.医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医师。

3.药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。

[A]符合“B”，并

随机抽查处方与医嘱结果签发医师与授权管理名单保持一致≥95%。

4.16.4.1病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。（★）

[C] 1.有规范病理诊断的相关制度与流程。

2.病理医师进行诊断前，核对申请单和切片核查是否相符。

3.阅读申请单上所有填写内容，对于不清楚的内容及时联系送检医师。

4.阅片时必须全面，不要遗漏病变。

5.有上级医师会诊制度，并有相应记录。

6.因特殊原因迟发报告，应向临床医师说明迟发的原因。

7.疑难病例，应由上级医师复核，并签署全名。

8.病理医师负责对出具的病理诊断报告解释说明。

9.有科内疑难病例会诊制度，并有相应的记录和签字。

10.常规诊断报告准确率≥95%。

[B]符合“C”，并

1.有完整资料证实上述制度得到有效执行。

2.常规诊断报告准确率≥97%。

3.主管职能部门对相关制度落实有监管，重点是肿瘤手术标本的冰冻与石蜡诊断质量。

[A]符合“B”，并

1.常规诊断报告准确率≥99%。

2.根据监管结果分析，持续改进病理诊断质量。

4.18.5.1有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（★）

[C]1.有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。

（1）有计算机管理实施用于血液管理。

（2）有血液出入库的核对领发的登记制度，工作记录等资料保存完整（电子文档有安全备份）。

2.使用血液存放环境符合规定，有监测记录。

（1）不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。

（2）储存冰箱有不间断的温度监测与记录。

（3）血液保存温度和保存期符合要求。

（4）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。

（5）贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。

3.输血器械符合国家标准，“三证”齐全。

4.血袋按规定保存、销毁，有记录。

5.一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。

[B]符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在的问题及时整改。

[A]符合“B”，并

职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

4.18.5.2对血库领出血液进行检查核对。（★）

[C]1.按照规定的流程检查从血库领出的血液，做到准确无误。

（1）按规定检查从血库领取的血液必须核对已和受血者进行过交叉配血试验的血袋，并确认受血者是否正确。

（2）血袋发出前，必须书面确认用于输血的血液，以及供血者和受血者的血型无误。

（3）血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。

2.有输血科发血者和临床领血者共同按规定流程执行核对。[B]符合“C”，并

输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。[A]符合“B”，并

职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

4.18.5.5有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（★）

[C]1.有输血不良反应及处理预案，记录及时、规范。

（1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。

（2）有确定输血不良反应的标准和应急措施。

（3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管医师报告。

（4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规范。

（5）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应。立即查证：

1）患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行交叉配血的血。

2）查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。

3）肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。

4）用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。

（6）实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相应试验的标准。

（7）输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。

（8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。

（9）输血后献血人员和受血者标本应依法至少保存7天，以便出现输血反应时重新进行测试。

（10）职能部门会同输血科对输血科不良反应评价结果的反馈率为100%。

2.输血科（血库）应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。

3.由输血科（血库）主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。

4.相关人员知晓本岗位的履职要求。

[B]符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。

[A]符合“B”，并

职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

4.19.3.2有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★）

[C]1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素与监测计划，并落实。

2.有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。

3.手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量，切口感染率数据来源追踪。

4.重症医学科导管相关性血源感染（SRBSI）千日感染率；呼吸机相关肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。

5.有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。

[B]符合“C”，并

1.科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。

2.职能部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。

[A]符合“B”，并

1.对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。

2.医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并体现管理的成效。

4.23.5.1采用卫生部发布的疾病分类ICD—10与手术操作分类ICD—9—CM—3，对出院病历进行分类编码。（★）

[C]1.对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。

2.疾病分类编码人员有资质与技能要求。

3.有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。[B]符合“C”，并

1.落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。

2.病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。

[A]符合“B”，并

1.编码员编码准确性不断提高。

2.临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。

3.有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。

5.3.3.1优质护理服务落实到位。（★）

[C]1.医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组，医院各部门分工明确，有具体的工作职责或措施。

2.医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标。进度安排、重点任务、相关政

策、保障措施。

3.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训的工作方案或计划。

4.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。

5.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护士知晓率100%。

[B]符合“C”，并

1.改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式。

2.落实责任制整体护理工作职责。

3.责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、康复指导和心理护理。

4.每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。

5.考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。

6.优质护理服务病房覆盖率≥50%。

[A]符合“B”，并

1.实施优质护理服务中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。

2.患者与医人员满意度明显提高。

6.1.3.1由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务。（★）

[C]1.有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。

2.各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业或对口支援等），按照本人执业范围开展诊疗活动。

3.具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。

4.无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。

[B]符合“C”，并

1.职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。

2.卫生技术人员执业资格管理资料完整。

3.研究生、进修生执业管理资料完整。

[A]符合“B”，并

用信息化系统对卫生技术人员执业资料进行动态管理。

6.2.1.2公立医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。（★）

[C] 1.集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项，接受职工监督。

2.重大事项实施前能获得职代会通过，并在决议中有记载。

3.“三重一大”事项按管理权限和规定报批，按信息公开规定予以公示。[B]符合“C”，并

1.多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职工知晓率≥80%。

2.相关重大事项应事前充分论证。[A]符合“B”，并

“三重一大”相关事项应充分征求并尊重职工代表会的意见。

6.4.2.1卫生专业技术（医、护、技）人员资质的认定与聘。（★）

[C]1.职能部门为每位卫生专业技术（医、护、技）人员简历个人技术考评档案，并存有个人的资质文件（经审核的执业注册证、文凭、学位、教育和培训等资料复印件）。

2.卫生专业技术（医、护、技）人员有明确的岗位职责，并具备必须的技术能力。

3.卫生专业技术（医、护、技）人员熟悉本人的岗位职责和履职要求。

[B]符合“C”，并

1.按照聘用周期对卫生专业技术人员资质（包括业务水平、工作成绩和职业道德等）进行审核评估。

2.有高危操作项目（含手术与介入等）授权制度与程序。

3.科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价。

[A]符合“B”，并

1.职能部门监管卫生专业技术人员履职情况。

2.在授权后至少每二年一次的能力与服务品质评价与再授权，作为继续聘用的依据。

6.8.2.1水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（★）

[C]1.有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，按规定持证上岗。

2.水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备实施的原理图，作业人员24小时值班制。

3.有日常运行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。

4.有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现故障时的联系维修方式和方法。

5.有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。

[B]符合“C”，并

有节能降耗、控制成本的计划、措施与目标并落实到相关科室与班组。[A]符合“B”，并

1.有根据演练效果评价和定期检查情况的改进措施并落实。

2.后勤保障安全、有序、到位、无安全事故。

3.节能降耗工作有成效。

6.8.4.3医疗废物处置和污水处理符合规定。（★）

[C] 1.医疗废物处置实施设备运转正常，有运行日志。

2.污水处理系统设施设备运转正常，有运行日志与监测的原始记录。

3.医疗废物处理符合环保要求，污水处理系统通过环保部门评价。

[B]符合“C”，并

职能部门依据相关标准和规范进行监管。

[A]符合“B”，并

1.有根据监管情况改进工作的具体措施并得到落实。

2.无环保安全事故。

6.8.7.1消防安全管理。（★）

[C]1.有消防安全管理制度、教育制度和应急预案。

2.有消防安全管理部门，有消防安全管理措施和管理人员岗位职责。

3.消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期（至少每年一次）进行全院职工的消防安全教育。

4.每季至少组织一次消防安全检查，同时根据消防安全要求，开展检查、季节性检查、专项检查等，有完整的检查记录。

5.消防通道通畅，防火器材（灭火器、消防栓）完好，防火区域隔离符合规范要求。

6.加强消防安全重点部门、重要部位防范与监管，有记录。[B]符合“C”，并

1.定期（至少每年一次）进行特殊部门的消防演练。

2.全院职工熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警、起初火灾的扑救方法，会使用灭火器材，能自救、互救和逃生，按照预案疏散病人。

3.科室消防安全职责管理落实到人，每班人员有火灾时的应急分工。[A]符合“B”，并

医院所有部门和建筑均符合消防安全要求。

6.9.6.2用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。（★）

[C]1.有急救类、生命支持类医学装备应急预案，保障紧急救援工作需要。

2.各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态。

[B]符合“C”，并

职能部门对急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况进行实时监管。

[A]符合“B”，并

二甲复审材料格式标准 篇5

一、材料题目

一般用2号宋体字加粗加黑，做到词意完整，切合材料 内容大意，排列对称，长短适宜，间距恰当。

二、材料正文：

材料的具体内容。每自然段左空２字，回行顶格，数字、年份不回行。正文以小3号仿宋体字，文中如有小标题用小3号仿宋字加粗加黑。

三、档案盒标签：

档案盒标签文字字体用宋体，大小为48号，加粗加黑，标签纸张大小以刚能放进文件盒侧面标签夹为准。

医院等级评审办公室

二甲复审 药剂科要求 篇6

3、提供复印件要求内容清楚、文字清晰、并标明原件出处

4、提供照片和光盘的一律要求附纸质材料并有简介的文字说明

5、科室移交创建办的资料，需经科主任签字后填写移交收条，双方签名。

药剂科：

1、处方点评记录本

2、药物安全性监测记录本

3、应对突发事件的物资储备登记本

4、固定资产帐、卡及物资登记本

5、中西药和医疗耗材价格目录本

6、药事质量管理委员会工作会议记录及签到本

7、临床药学人员名单技技术档案登记本

8、药房关于药库通风，除湿，阴凉和必要的安全措施登记本

9、药品采购制度、入库、验收记录本

10、中西药品目录、名称、规格、剂型及药品采购价、药品零售价登记本

11、药品报损记录本

12、进口药品登记本

13、处方调配差错登记本

14、不合格处方登记本

15、药讯记录本

16、药品不良反应监测报告记录本

17、抗菌药物检查、书面分析、评价记录本

18、特殊药品管理记录本

19、危险品安全管理记录本

20、三基训练登记本

21、继续教育登记本

22、业务学习记录本

23、进修人员登记本