护理文书书写规范免费

护理文书书写规范免费（共7篇）

护理文书书写规范免费 篇1

护理文书书写规范(2010年2月修订)

一、体温单

体温单为表格式，以护士填写为主，内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院号、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。

l、用蓝黑钢笔填写下列各项：科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、住院号、日期、住院天数、大小便、出入水量、体重、血压、页数(周数)等。

2、日期栏：每页第一日应填写年、月、日，其余只填日。如在其中遇到新的月份或新的，应填月、日或年、月、日。

3、住院天数栏：自入院第一日起连续填写至出院日。

4、手术后天数栏：用红笔填写手术或分娩后日数，手术或分娩后当日在相应时间内纵行填写“手术”、“分娩”二字于40一42℃之间，术后次日为术后第一日，填写“l”，以后依次类推，填至术后1 4天。此期间如做第二次手术，应在手术当日相应时间内纵行填“手术2”。如在上次手术后第4天再次手术，手术后天数应写1／

5、2／

6、3／7„．．，换页后写成第二次手术的手术日数，如4、5、6„ 填至术后l4天为止。

5、在40－42℃之间相应时间栏内，用红笔纵行书写入院、转入、出院、死亡、分娩、手术、外出、拒测、请假等。入院、转入、死亡应标明于几时几分。转入患者由转入科室书写“转入于几时几分”。

6、T、P、R的原测单要保存一个月。

7、转床病人，在体温单床号栏内标记，如8房1床转3房1床，应标记为“8－－1”。

(一)体温单的绘制

1、体温单用蓝笔绘制，腋温以“X”表示，两次体温之间用蓝笔连线。如两次体温在同一水平线上，则不用连线。

2、体温与脉搏在同一点时，则在体温之外画以红圈。

3、物理或药物降温后30分钟测得的体温，以红“○”表示，画在同一纵格内，并用红虚线与降温前体温相连，下次的体温仍与降温前的体温相连。如降温处理后，所测体温不变，在原体温符号外画一红“○“表示。如降温处理后，所测体温较降温前升高，同样用红虚线与降温前相连。

4、如果体温低于35℃，可标为体温不升，在35℃以下相应时间栏内顶格用蓝黑钢笔纵行填写“体温不升”，下次体温不与前次体温相连。

5、体温绘制要准确、可靠，病人外出、请假或拒测，应在40～42℃之间相应时间栏内用红笔注明“外出、请假或拒测”，请假必须有请假条。

6、(1)新入院病人，每日测体温两次(7Am一3Pm)，连测3天，体温无异常时改为每日3PM测量一次。

(2)手术后病人每日测体温四次(7Am－11Am一3Pm一7Pm)，连测3天，无异常者改为每日3Pm测量一次。

7、(1)体温在37．5—38．4℃之间者，白天每4小时测量一次，体温恢复正常后，连续观察三天(7Am 1

一11Am一3Pm—7Pm)，无异常后，改为每日3Pm一次。体温超过38．5℃者，24小时q4h测量。

(2)输液反应引起的发热，必须观察24小时(Q4h测体温)，体温恢复正常后改为每日3Pm测体温一次。

8、危重、病重患者无医嘱情况下可按每4h测量一次T、P、R、BP。

9、5岁(包括5岁)以上患儿应测T、P、R、BP，5岁以下者只测T，危重患儿测T、P、R。

10、绘制连续二次体温之间病人发热的体温与降温后测的体温不绘制，但必须记录在交接班本上。

11、冰帽，冰毯持续物理降温时，不用按物理降温绘制在体温单上。

(二)脉搏的绘制

l、脉搏以红“●”表示、两点之间用红线相连。如两次脉搏在同一水平线上，则不用连线。

2、心率与脉搏不一致(房颤)时，心率画红圈，脉搏画红点，并分别连线至一致后再画红点，两连线的空白区以红笔画垂直线填满。

(三)呼吸的绘制

1、呼吸用黑笔画“●”为标志，相邻两次呼吸用黑笔画线相连。如两次呼吸在同一水平线上，则不用连线。

2、使用呼吸机的病人，呼吸以黑®表示，®标在开始使用呼吸机时体温单相应时间栏内30次黑线下，顶格填写，只在开始时标一次即可，之后不再绘制呼吸曲线，待病人自主呼吸恢复，呼吸机撤除后，再开始绘制呼吸曲线。不用与前呼吸相连。

3、病人呼吸少于10次时，画在体温单最底线上(按10次画)。脉搏与呼吸相重叠时，先划呼吸符号，再用红笔在外划红圈“○”表示。体温与呼吸相重叠时，先划体温符号，再用黑笔在外划黑圈“○”表示。

注：叉、点、圈大小为l一2mm，连线应用尺子画直，绘制正确、美观，与护理记录单一致。

(四)体温单下方诸项的填写

1、体温单下方各项均应用蓝黑钢笔填写。

2、大便：以次为单位，每24小时记录一次，记前一天的大便次数，从入院第2天开始填写。如灌肠后大便一次填写1／E；灌肠后无大便填写O／E；1／E表示自行排便一次，灌肠后又排便一次。“4／2E"表示灌肠2次后排便4次，大、小便失禁、人工肛门以“※”为标志。

3、小便：以次为单位。如记录尿量应加ml，并填写在小便栏内，从入院第2天开始填写。留置导尿者用⊙表示。

4、出入水量：以ml为单位。出入水量不足24小时的，应标明，如8h：1200。单纯记录出入水量者，详细记录在护理记录单上，并把总量填在体温单上。

5、血压：以mmHg为单位。凡每天一次或两次测血压者，均记录在此栏中。

6、体重：以Kg为单位。如用平车送来的病人，又无法了解病人体重时，体重栏内可填“平车或卧床”。每周测体重一次。

7、药物过敏栏：病人入院后必须询问有无过敏史。有过敏史者填写在入院当天栏目中，只写药物名称，不用画过敏符号。如在住院期间出现药物过敏者，应在相应日期栏内填写。皮试阳性者如青霉素，1应标记为青霉素(+)，“+”用红钢笔标记。

以上各项除在小便栏中记录尿量外，均只记数字，免记单位。

二、医嘱单 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

1、用蓝黑钢笔签字。

2、签字必须清晰，易辨认。

3、未取得护士执业证的护士必须双签名，如老师／学生。

4、谁执行谁签字，尤其抢救用药、术前用药、术前30分钟应用抗生素、药物皮试等。

5、“St”医嘱一般在10分钟内执行，抢救病人时，医嘱时间与执行时间可一致。

三、护理记录单

按国家卫生部要求，对病重、病危患者做护理记录，其它患者按医嘱要求记录。

具体要求：

病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院号，床号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

l、病重，病危新入院首次记录应包括：患者的入院方式（急诊、平诊、步行、平车、轮椅、扶行等）、时间、生命体征、神志、心理状态、皮肤、饮食、主诉、症状、体征、活动、卧位等主要病情和处置情况、给予的护理措施、健康指导等。

2、各种治疗抢救、护理措施：针对患者病情变化所执行的各种治疗抢救方法和采取的护理措施。按时间顺序准确记录患者的生命体征、具体抢救护理措施，停止抢救时间，必须于抢救工作结束后6小时内完成记录。若患者死亡应写“临床死亡”。

3、护理效果：患者接受治疗抢救和护理后的反应。

4、对手术患者，术后回病房后按医嘱要求做观察记录。手术后病人入住ICU或报病重、病危，记录生命体征、何种麻醉、什么手术、返回ICU或病房时间、神志、切口有无渗血、各种引流管是否适畅、引流液的性质、量、健康指导等。

5、出入水量记录：摄入量：包括每日饮水量、食物含水量、输入的液体量等。凡是固体的食物除须记录固体单位量，须换算成食物的含水量。排出量：包括尿量、大便量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压量、腹腔抽出液量、各种引流液量及各种伤口渗出量等，除大便记录以克表示外，液体以毫升为单位记录。

凡记录出入水量者由大夜班总结24小时出入量，在截止时间下用蓝黑钢笔画线，线下填写总入量、总出量，并将总数填写在当日下夜班体温单相应栏内。第一次不足24小时的写明几小时的总量。

如总结24小时出入量时，液体未输完，可在24小时入量下一行入量栏内写“余液多少毫升”。（所有病危、病重患者均记录出入水量，其他患者根据医嘱要求记录)

6、心电监护每小时记录一次，每班描记心电示波图形于监护记录上一次，有异常及时描记。其它监护内容根据医嘱要求记录。

7、介入术后护理记录单：介入术后回病房后应用，根据医嘱要求记录。若入住ICU则按ICU记录单记录。

8、转科记录应包括：患者主诉，在本科住院期间经什么治疗、什么护理后疾病的转归，及转科目的。

9、出院记录应包括：患者主诉，在住院期间经什么治疗、什么护理后的疾病转归及出院康复指导。

10、护理记录单书写应字体工整、清晰，书写过程中出现错字时用双线划在错字上，不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。项目填写齐全，无漏项。

11、表述准确，语句通顺，记录内容客观、真实、准确、及时、完整，使用医学术语及通用的外文缩写，体现专科特点，并与医生一致。

12、用监黑钢笔书写，每次记录后签全名。未注册护士书写的护理记录要有注册护士或护士长签名。注：(1)每页第一行时间写月、日。

(2)护士长或上级护士每日审阅并签字，用红钢笔修改，每页不超过三处，并在修改同一行签名处签字，并注明修改时间。患者出院时审阅一次。

(3)记录时间应具体到分钟，病危、病重患者病区至少4小时记录一次生命体征，每班记录一次病情，病情变化随时记录。ICU每0.5-1小时记录一次监护项目,每班记录一次病情,病情有变化随时记录。

（4）书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

四、手术清点记录 手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院号、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

自2010年3月1日开始实施。

护理文书书写规范免费 篇2

1 临床护理文书的内容及要求

护理文书是病历资料的组成部分, 是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察、采取的护理措施以及护理效果的真实、客观、实时的记录, 护理记录的内容也就是记录护士在患者那里所看到的、闻到的、听到的、测到的和做到的。护理记录能显示患者的重点观察内容和主要护理措施, 反映住院患者的病情发展和变化、护士行为和医疗护理的全过程。书写内容应当与其他病历资料有机结合, 相互统一, 避免重复和矛盾。护理文书是重要的法律文书, 应保证护理记录的客观、真实、准确、及时、完整、规范[3], 按规定格式和内容书写, 避免重复, 并由相应的医护人员签字。要求书写工整, 字迹清晰, 表述准确, 语句通顺, 标点符号正确、书写过程中不出现错字, 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。因抢救急危重症患者未能及时书写的, 需在抢救后6 h内补记, 并加以注明。

2 护理文书的重要性及临床作用

护理文书是护理工作的主要内容, 也是完整病案资料的重要组成部分, 护理文书还是考核、评价护理工作的重要依据, 是培养护士专科护理能力的重要手段。当发生医疗纠纷时, 它是重要的法律依据, 因此, 要认真做好护理记录。卷面要求整洁、干净, 书写要严谨, 应用医学术语, 资料要真实, 应做到避免一切主观词语, 如“病情平稳”、“血压、脉搏正常”。应直接书写“血压140/90 mm Hg” (1 mm Hg=0.133 kPa) 、“脉搏90次/min”等客观内容, 不得因工作繁忙或其他原因而忽略记录, 以免卷入医疗纠纷中承担相应的刑事责任。护理文书的作用主要表现在以下几个方面: (1) 反映患者病情发展和动态变化; (2) 反映患者住院期间的医疗护理过程; (3) 在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息, 是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据; (4) 反映护士的依法执业行为, 护士及相关人员在某个时间点上为患者提供的护理技术、服务和施行某种患者安全管理的护理行为; (5) 提供医疗护理行为的法律凭证; (6) 体现临床护理工作核心制度的具体实施; (7) 是评价临床医疗、病房护理管理质量及护士专业能力的依据。

3 正确启用护理文书

医生根据患者病情确定护理级别, 护士根据医嘱来观察患者和记录护理文书。护理级别一般分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理, 根据《分级护理制度》要求特级护理启用重症护理记录单, 一级护理启用生命体征记录单, 二级护理和三级护理启用一般护理记录单。入院告知单、体温单、医嘱单和出院告知单是每个患者必须记录的。特级护理半小时记录1次, 一级护理1小时记录1次, 二级护理3 d至少记录1次, 三级护理1周至少记录1次, 如病情有变化则随时记录。需要统计出入量时启用出入量护理单。

4 护理文书简化书写的现实意义

护理记录要有一定的科学性, 要求所记录在案的数据正确, 陈述清楚, 并能准确地反映患者的客观状况及护士为患者提供护理服务的真实过程[4]。责任护士每天有很多护理记录要写, 入院评估和入院记录、出院记录、一级护理记录, 二级护理时间到了也要记录, 特殊用药要记录, 特殊检查要记录, 手术要记录, 且护理记录还要有动态性、连续性, 要和医疗记录相符, 有实验室检查结果回馈要记录, 入院宣教、出院宣教、常规治疗和护理都需要护士去做。护士如果认真地把护理记录写好, 需要花费很多的时间, 但护士总是忙于治疗, 静不下心来书写, 往往写不了几句就被一些事情打断, 一会儿到病房, 一会儿又回来写, 或者注重书写了, 病房又去少了, 导致患者不满意。有时护士先记录, 医生后记录, 造成记录不相符, 特别是对于程度的描述有明显出入。护士工作劳动强度大, 人员少, 护理文书书写越来越多, 占用了与患者沟通的时间, 一方面导致患者对护理服务的满意度降低;另一方面使护理文件书写质量难以保证, 内容无针对性, 甚至千篇一律。因此, 简化护理文书书写十分必要, 具有很强的针对性和现实意义。

5 护理文书书写简化的主要内容

2002年版的规范 (试行) 中, 护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录, 本次简化的内容:一是一般患者的护理记录, 这类患者病情较轻或者病情稳定, 其住院期间病情变化及治疗护理措施等 (下转第442页) (上接卷首页) 内容应当与其他病历资料有机结合。二是医嘱的执行记录。长期医嘱单的“护士签名”和“执行时间”栏主要是指“处理医嘱的执行护士签名和执行时间”, 因此, 涉及长期医嘱每一项执行, 不再另设“医嘱执行单”进行记录。临时医嘱的执行由执行护士直接记录在临时医嘱单上。三是教学、质控的记录, 除《病历书写基本规范》规定的护理文书种类外, 其他不归档的护理记录表单应当严格控制。包括整体护理大病历、护理评估单、交接记录单、护理措施 (翻身、压疮、跌倒评估等) 执行记录单、巡视单等。护士需要填写或书写的护理文书只有体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危、病重患者护理记录, 取消一般患者护理记录。

6 表格式护理文书的好处

表格式护理文书是对一些常规的问题设计成表格采用选择打勾方法, 特殊的问题则采用填写式。使用表格式护理记录单, 护理记录真实、客观、准确、及时、完整、规范, 护理记录清晰, 一目了然, 有利于医护人员在短时间内了解患者病情, 使整个医疗护理工作更加方便快捷。同时, 可以避免因符号书写错误造成记录内容的错误, 杜绝对疾病观察及护理措施的遗漏。护理记录只需进行选项即可自动生成记录内容, 给临床工作带来极大的方便;解决了书写中字迹不整、涂改较多、格式不一、内容不全等护理病历书写质量问题, 缩短了护理记录的书写时间, 提高了护理记录的书写质量。不但节约了护士书写的时间, 达到了事半功倍的效果, 而且对年轻护士起到了良好的引导作用。

7 取消一般护理记录对护士的益处

增进护患感情:取消一般患者护理记录, 可以让护士从繁琐的护理记录中解脱出来, 拥有了更多的时间与患者交流沟通或巡视病房, 增进护患感情, 促进医患和谐。从患者治疗角度看, 护士可以及时了解患者的思想动态和病情变化, 为治疗及护理提供依据。

减轻工作负担:取消一般患者护理记录, 护士不再费时、费力地重复书写一般患者的护理记录, 不用咬文嚼字担心记录不好或有疏漏, 不用担心为写错别字和涂改牵连到其他同事。

取消一般患者护理记录, 在护理质量检查中, 护理文件书写不会再被扣质控分, 不会出现医护记录不符的现象。因为医护记录不符, 很大程度上是患者主观陈述不一, 或个人理解差异所造成的。取消了一般护理记录, 就不会存在这样的烦恼和担忧。取消一般患者护理记录, 不但减少了护士很大一部分重复的工作内容, 还减轻了心理负担。

体现自身价值:取消一般患者护理记录, 让护士为患者做完治疗护理后, 有时间对患者进行健康宣教, 充分运用所学, 在患者面前展示护士的专业知识及综合素质能力, 使更多的患者了解护士, 认识护士, 知道护士除了打针发药外, 还掌握了许多医学知识, 从而改变了人们对护士的看法。护士在护理过程中, 通过自己的专业知识和娴熟的操作技能, 及时发现病情变化, 及时报告处理, 为患者提供优质的服务。

8 简化护理文书书写有利于护士贴近患者

随着现代医学模式的转变以及物质文化水平的不断提高, 患者对护理的要求越来越高, 对护理服务的期望值也越来越高, 而现阶段护理人力资源配备不足, 护士长期处于超负荷状态, 往往顾得了患者顾不了护理文书的书写。简化护理文书书写更加科学规范, 更加客观理性, 极大地减少了护士书写内容, 缩短了护士书写的时间, 减轻了护士负担, 使护士有更多的时间和精力深入病房, 为患者提供直接的护理服务, 加强了护士对患者病情的观察, 使医嘱执行更加到位。护士有更多的时间与患者进行有效的沟通和交流, 使患者尽快了解病情, 消除其紧张、焦虑心理, 既能减少护患纠纷的发生, 又把时间还给护士, 把护士还给患者, 有助于“优质护理服务示范工程”的开展, 有利于护理工作适应经济社会的发展。我科近2个月简化护理文书后, 护士和患者交流时间明显延长, 主动服务意识明显增强, 健康宣教知晓率普遍提高, 服务项目明显增多, 护患关系进一步密切, 患者对基础护理满意度由原来的95.7%上升到99.4%.口腔护理每月平均130人, 留置尿管护理每月平均60人, 会阴护理每月平均50人, 面部清洁每月平均180人, 洗脚、洗手每月平均190人, 洗头、床上浴每月平均60人, 大小便失禁护理每月平均170人, 协助翻身每月平均200人, 健康教育每月平均400多次。由此可见, 简化护理文书是与时俱进、构建和谐医患护患关系以及和谐社会的客观需求, 是符合目前中国国情的具体举措, 是患者和医务工作者的共同心愿。

参考文献

[1]安徽省卫生厅.病历书写规范 (修订版) [M].合肥:安徽科学技术出版社, 2004:144-156.

[2]张维新.病历书写规范[M].南京:东南大学出版社, 2003:114-120.

[3]闫桂环.从护理记录的缺陷看举证倒置存在的隐患[J].护理研究, 2003, 17 (7A) :800.

护理文书书写缺陷与对策 篇3

【摘要】目的 提高护理文书书写质量。方法 抽取本科室自2013年10月至2014年3月出院病历130份，对其质量进行检查，对存在的不足之处进行归纳整理，分析原因，提出并制订整改措施。结果 护理文书书写缺陷较前明显较少，质量得到提高。结论 建立健全机制，加强环节控制，进行针对性的培训，对减少护理文书书写中的缺陷起到非常重要的作用，有利于护理质量的提高。

【关键词】护理文书 缺陷 对策

【中图分类号】R471 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0664-01

随着社会的不断进步，人们法律意识的增强，医院功能由单一向多元拓展，对护理文书提出了更多、更高的要求。护理文书不仅是医疗活动中护理人员观察病情、护理患者、执行医嘱不可缺少的文字记录，更是客观反映患者疾病经治疗后转归的动态记录，是病历的重要组成部分。它不仅是衡量护理质量水平的标准，更是医疗事故处理的重要依据，在《侵权责任法》实施后，一旦发生医疗纠纷和事故，患者有权要求复印相关护理记录资料，护理文书就是举证倒置的重要材料，因此，保持护理文书书写客观、真实、准确、及时、完整就尤显重要。

1 资料与方法

1.1临床资料

自2013年10月至2014年3月共抽取本科室出院病历130份，平均每月21.7份，其中一级护理8份，手术病历108份。

1.2方法

通过对病历的首次护理记录单、医嘱单、护理记录单、体温单、手术护理记录单等护理文书的检查，对存在的隐患、问题、缺陷进行了归纳整理，认真分析原因，提出并制订了整改措施。

2 隐患问题及缺陷

2.1医护记录不一致，如首次护理记录单或重症护理记录单与病程记录的入院时间、生命体征、患者主诉或药物过敏史等存在一项或多项不一致。

2.2护理记录有漏项、涂改、划痕、潦草、代签名等现象。

2.3记录不及时[1]，有些护士习惯于完成当班任务后，才补记护理文书且没有认真核对医嘱下达时间，造成执行时间、书写时间与医嘱下达时间不相符，违背执行医嘱的原则，尤其是临时医嘱和首次护理记录单常常出现这样的错误。

2.4记录不详细、过于简单，手术病人只记录了术前准备而无具体术前准备内容；术后病人只记录了一般情况，如各种管道通畅而引流液的色、质、量记录不清或不全面；有出现病情变化后的处理，没用用药后的病情观察及症状改善情况。只注重口头宣教而忽略了护理记录。

2.5内容不连贯，个别护士只注重记录本班内的病情变化，不注重前面的内容，造成不能及时的反映出病人的动态病情变化。

2.6护理记录过于口语化，医学术语使用不准确，灌肠后未标识或标识错误；高热患者物理或药物降温后未注明体温变化情况，标识药物敏感试验结果笔色错误。

3 原因分析

3.1与医护沟通有关，医护双方在收集患者资料过程中因信息来源的误差，事后又未及时进行沟通造成记录不一致。

3.2与护士知识缺乏有关，大多护士基础学历较低，平时又不注重知识的积累，只掌握有限的专业理论和技能，专业知识更新较慢，医学基础知识掌握不牢固，造成书写护理记录连贯性较差，过于口语化。

3.3与护士工作量有关，责任护士管的床位较多，工作量较大，忙于操作，无暇询问病史，注重数量要求，不求质量高低，使护理记录的书写处于被动应付状态；护士在临床上又承担多种角色，如管理者、教育者等，易造成身心疲惫，使得护理工作做了，护理文书却没有及时记录甚至没有记录。

3.4与护士长的管理有关，在责任护士的安排上有轮转现象，对责任护士的能力评估不准确，指导不够。科室护理病历的考核奖励机制不够健全，不同程度地影响了护理病历的质量。

3.5与法律意识有关，大多护士着重于忙于临床护理技能性工作，对护理文书的书写缺乏根本性的认识，一方面源于法律法规知识的不足，另一方面源于自身的麻痹大意以及惰性心理。

4 整改措施

针对工作中护理文书存在的隐患问题及缺陷，科室从以下几个方面加强护理文书的管理，从而有效减少了护理文书书写中的不足，提高科室护理病历书写质量。

4.1加强法律知识教育。科室组织护士认真学习《中华人民共和国护士管理办法》及《护士条例》等相关的法律、法规，规范护士执业行为。护理部围绕《医疗事故处理条例》和病历书写规范的有关要求，组织全院护理人员分期分批认真学习，聘请律师，结合医疗诉讼案例，进行专题法制教育，对医疗事故案例进行分析，重点讲解医疗护理文书在医疗纠纷中的法律作用，使护士充分认识到即使护士按规定实施了各項护理措施，但如果没有详细的护理记录，一旦发生医疗纠纷，就拿不出确凿的证据为自己辩解，使护士能够从思想上重视，充分认识到护理文书书写质量的重要性。

4.2加大督察和指导力度。医院逐步完善护理文书质量监控体系，针对护理文书制定专项检查考核评分标准，每月对护理文件书写进行交叉检查，对整体护理的落实及护理文书书写质量进行管理。病区设立由护士长、责任护士组成的指控小组，责任护士每天检查夜班护士的书写质量，护士长每天检查急危重患者的护理记录，对每份出院病历进行把关，对存在的共性问题在晨会或业务学习中讨论、规范并指导正确书写，对个别存在的问题及时向当事护士反馈，将不安全因素消灭在萌芽中。同时，按照护士能力分工，实行绩效考核制度，工作质量、多少、性质、岗位的不同等与奖金分配挂钩，提高护士工作的积极性。

4.3与医生多交流、勤沟通。护士在执行医嘱不明白或在收集病人资料发现医护记录不一致时，应找医生予以核实。护理记录应是在临床观察到的客观存在的病情以及护士所做的治疗与护理，维持最新状态反映病情变化，并且及时通知医生。在抢救患者、诊治处置患者的过程中[1]，医护更应该及时沟通，严格执行核对、查对制度，避免发生不必要的医疗纠纷。

4.4加强业务技能学习。科室针对年轻护士多，临床经验少的情况，开展分层次的业务培训和学习，组织全科护士认真学习《病历书写基本规范》，利用晨晚间交班进行提问巩固学习效果；鼓励护士积极参加护理部组织的业务培训、知识讲座与考核，把考试成绩记录在护士个人技术档案上，作为年终奖励和晋级的依据。

4.5完善人员配置。护理部合理进行人力资源的调配，保证了临床护理人员比例适当。实行弹性排班制，工作量大时段增加人员，提高管理效能帮助护士解决实际问题，使护士身心健康得到保障，从而可以全身心的投入到护理工作中去。

5 讨论

护理文书书写是临床护理工作的重要组成部分，其质量的好坏不仅反映了护士的实际工作能力、工作责任心、而且也反映了护理管理的整体水平。因此，在护理管理中必须充分重视护理文书的书写质量。加强护理文书的环节控制，发现问题及时反馈整改，发挥临床路径管理的优势作用，用科学化、标准化的管理模式，对护理文书书写质量进行质控。自实施新举措以来，通过医院和科室的共同努力，护理文书在记录的客观性，书写内容的完整性，时间的准确性，病情观察的动态性，护护书写的连贯性，医护书写的一致性，专业术语的规范性等方面存在的不同差距和缺陷得到较好的改善，护理文书书写质量得到显著提高。

参考文献

博州医院护理文书书写规范 篇4

（试行稿）

护理文书是护士对其护理对象所进行的一系列临床观察和护理活动的真实记录，是病历中不可缺少的部分。护理文书包括体温单，手术记录单，护理记录单等。作为护理工作者应认识到护理文书不仅是护理，教学，科研的基础资料，也是司法部门判定医疗事故的重要依据。完整规范的护理文书，客观、及时、准确的护理记录，能更好地体现护理过程的真实性。根据新疆人民卫生出版社出版的《医疗文书规范手册》、《护理文书书写指南》、卫生部办公厅《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》，结合我院实际情况，制定出《博州人民医院护理文书书写规范》。

护理文书的种类

一、体温单

二、医嘱单（长期医嘱单和临时医嘱单）

三、危重患者护理记录单

四、手术护理记录单

五、专科护理记录单

六、特殊护理记录单

护理文书书写的基本原则

任何事情都有一定的基本原则和程序，只有严格按照这些原则进行填写相关的程序资料，才能证明护士依法行使护士的权利，维护护患双方的合法权益。因此，护理文书书写应遵循以下原则：

一、尊重事实，客观详实。

二、用词准确，语言简练。

三、记录及时，字迹工整。

四、不超越职务范围，不弄虚作假。

五、不准随意涂改，签全名。

护理文书书写的基本要求

根据卫生部《病历书写基本规范》的要求，为进一步规范护理行为，完善护理记录，提高护理质量，护理文书书写的基本要求如下：

一、符合卫生部新颁布的《病历书写基本规范》要求。

二、使用国家统一的计量单位及24小时时间制。

三、记录的内容应当尊重事实、客观详实、及时准确，纳入病案资料统一管理。

四、版面应整洁，字迹工整，语句通畅，用词准确，内容简明扼要，正确使用医学术语，不得使用省略语及习惯用语。

五、书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上后继续书写，保留原纪录清楚、可辨。一页不得多于三处，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

六、实习、进修、无证护士书写的护理记录，应当由本医疗机构执业护士修改，并在书写者前方画一斜线后签全名，带教老师签名/学生签名。不得以盖章代替签名。民族护士可以不签父名，汉语译名应固定，常用名与身份证名相同。同名必须加以区别。

七、记录内容不应超越护士职责范围，中间应该衔接紧密，不留空格、空行。

八、应使用蓝黑墨水书写，不得遗失、涂改、伪造，并随病历保存。

九、护理程序应始终贯穿于护理记录中。

体温单书写要求

一、楣栏项目均用蓝黑墨水书写

1、患者姓名填全名，特别是少数民族患者。入院日期表示为“年-月-日”。

2、科别、床号靠左写，以便转科、转床之用，转科、转床用“→”表示。如遇多次转科、转床，可在前次转科、转床记录上面书写。

3、体温单住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日，每页体温单的第1日及跨月份第1日需填写月-日，其余只填写日期。

4、“住院日数”栏：入院日期为“1”连续写至出院日。

5、“产后日数”栏，分娩当日填写“0”，次日为分娩第1天，依次填写至14天为止。

6、“手术日数”栏：手术当日填写“0”，次日为手术第1天，连续书写14天，若在14天内行第二次手术，则将第一次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写。如，0/

5、1/

5、2/5等，以此类推。

二、40℃至42℃之间栏用蓝黑墨水书写

在40℃-42℃之间相应时间栏内用蓝黑笔纵行填写入院、手术（不写名称）、分娩、转入、出院和死亡等，一字一格填写。除手术不写时间，其余均写时间，具体到分。如“入院十六时十五分、十三时整”。转入时间由转入科室填写。死亡时间应当以“死亡于x时x分”的方式表述。

三、体温绘制

1、体温绘制将所测体温用图章或蓝油笔绘于体温单上。口温以蓝点表示“●”，腋温以蓝叉表示“×”，肛温以蓝圈表示“○”，相邻两次温度用蓝线相连。

2、新入院、转入患者每日测四次体温，连续测三日。发热者按发热规定执行。

3、住院患者体温（腋温）在37.5℃以下时，每日测量一次；如体温37.5℃以上（含37.5℃），每日测量四次；如体温超过38.5℃（含38.5℃），每日测量六次。体温降至正常，三天后改为每日一次。

4、手术患者手术日晨测体温、脉搏、呼吸一次，术后3天每日测四次体温，体温正常改为每日一次，发热者按发热规定执行。

5、自然分娩产妇，产后3天每日测四次体温，体温正常改为每日一次，发热者按发热规定执行。剖宫产产妇按手术患者要求测量。

6、新生儿每日测四次体温，如发热每日测量六次体温。

7、危重患者病情稳定，无发热，每日测四次体温。

8、物理降温（如温水或乙醇擦浴、大动脉冰敷）30分钟后测量的体温，填在物理降温前的同一纵格内，用红圈表示“○”，并以红虚线与物理降温前的体温相连，下次体温应与降温前的体温相连，若体温不降者，在紧靠35℃横线下，用蓝黑笔填写“不降”字样，一字一格。

9、体温若与上次体温差异较大或病情不符时，应重复测试，无误者在原体温符号上方用蓝黑笔写上一小英文字母“v”(verified,核实)。

10、若规定时间的体温绘制后，体温又出现异常（如发热），但又未到达下次规定的测量时间，此异常体温应在体温单上体现，绘制在两格之间。

11、体温在36℃-35℃（含35℃）之间应如实记录。体温低于35℃时，在紧靠35℃横线下，用蓝黑笔纵向填写“不升”字样，一字一格，前后两次体温连线。

12、患者如拒测或外出进行诊疗活动以及请假等原因未测量体温，在34—35℃ 之间用蓝黑笔纵写“拒测”、“外出”、“请假”，前后两次体温断开不连。

四、脉搏绘制

1、脉搏以红点表示“●”，心率以红圈表示“○”，均用图章或红油笔绘于体温单上，相邻的脉搏或心率符号用红线相连。

2、如脉搏与体温重叠于一点时，先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。如系肛表体温，先以蓝圈表示体温，其内以红点表示脉搏“⊙”。

3、有短绌脉时，其心率用红“○”表示，两次心率之间用红线相连，在心率与脉搏之间用红直线相连。

五、呼吸栏以下（含呼吸栏）均用蓝黑笔书写

1、呼吸次数：相邻的两次呼吸应上下错开记录，第1次呼吸应当记录在上方。

2、使用呼吸机患者的呼吸以®表示，相邻的两次呼吸应上下错开记录，第1次应当记录在上方。

3、大便次数；每24小时记一次，记前一日的大便次数，如无大便记“0”，单位：次/日。入院当天18:00之前患者需统计大便次数。大便失禁以“※”表示，人工肛门用“☆”表示。灌肠符号以“E”表示，0/E表示灌肠无排便；1/E表示灌肠后排便一次；1/E表示灌肠前排便一次，灌肠后排便一次；3/2E表示灌肠两次，排便三次；1.3/2E表示灌肠前排便一次，经两次灌肠后排便三次。

4、小便次数：每24小时记一次，记前一日的小便次数，单位：次/日。入院当天18:00之前患者需统计小便次数。留臵导尿以“C”表示，如“1500/C”。小便失禁以“※”表示。记录24小时尿量者（无保留导尿），标注“24h尿量”字样。

5、出入量：前一日的出入总量、大、小便次数，由大夜班记录于次日8:00栏内，单位ml。

6、体重：单位kg。新入院患者接诊时测量体重，记录于体温单相应格内，危重患者或不能下地活动者，应以“卧床”表示。每周测量体重一次。术前测体重一次。

7、血压：单位mmHg。新入院患者（包括7岁以上患儿）接诊时测量血压，记录于体温单相应栏内，每周测量一次。医嘱有特殊要求按医嘱执行。手术患者术前测血压一次，记录于体温单相应栏内，术后按医嘱测血压。下肢血压应当标注。

8、身高：单位cm。新入院患者当日应当测量身高并记录。

9、“空格”栏作为机动，根据病情需要填写，如各种引流量项目（胃肠减压、“T”形管引流、腹腔引流、胸腔闭1式引流等）。由大夜班统计24小时总出量，记录于次日8:00栏内。

10、体温单页数用阿拉伯数字填写。

注：以上各项记录采用阿拉伯数字，不用注明单位。

医嘱单执行要求

一、医嘱单的种类

1、长期医嘱：有效时间在24小时以上，医生注明停止时间后医嘱失效。

2、临时医嘱：有效时间在24小时内，应在短时间内执行，有的需立即执行（st、急查），一般只执行一次。

3、备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医嘱和临时备用医嘱。

（1）长期备用医嘱（PrN）：指有效时间在24小时以上，医生注明停止日期后方失效，病情需要时才执行，两次执行之间有间隔时间的医嘱，如：杜冷丁50mg im q6h PrN.（2）临时备用医嘱（SOS）为12小时内有效，病情需要时才执行，过期未执行则失效的医嘱，如：索米痛0.5g po sos。

二、医嘱单的处理

1、医嘱由办公（当班）护士阅读后，首先将立即执行的临时医嘱分配给护士执行，再处理其他医嘱。

2、医嘱执行及时，签全名，时间准确。进修护士、无证护士不得单独处理医嘱和签名，必须执行携带制。

3、护士在执行医嘱时对有疑问的医嘱，核实后执行。无医生签名的医嘱不执行。一般情况下，护士不执行口头医嘱，抢救过程中下达的口头医嘱，护士复述一遍，双方确认无误后方可执行，抢救结束后及时补记。

4、无证医生、进修医生开具的医嘱没有带教医师签名，护士不得执行。

5、执行医嘱时，先将病历中的医嘱与微机中的医嘱核对无误后，方可提取、执行。

6、在执行长期医嘱时，每项医嘱均需签全名，当一项医嘱占据几行时，首行和尾行签全名，中间行可用“..”代替。

7、在执行临时医嘱时，每项医嘱均需签全名、签执行时间，时间具体到分钟，当一项医嘱占据几行时，首行和尾行签全名，中间行可用“..”代替；当日医嘱次日执行，在执行时间栏注明日期、时间；药物过敏试验阳性时，用红笔书写括号内的“+”，并在一览表和床头卡体现过敏标识；临时医嘱谁执行谁签名。

8、在执行医嘱时，若遇到患者不愿执行等原因致使医嘱无法执行时，护士不得在医嘱单上签名，可用铅笔注明未执行的原因，同时通知主管医生。

9、医嘱应班班查对，护士长每周大查对一次。

10、医嘱单按时间顺序，用阿拉伯数字注明页数。

护理记录单书写要求

一、危重患者护理记录单

（一）危重患者护理记录单书写内容

包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察，执行医嘱、给药情况，治疗、护理措施和效果，护士签名等。

（二）危重患者护理记录单书写

1、使用蓝黑墨水书写，记录时间应具体到分钟。

2、危重患者护理记录由本医疗机构执业护士书写，无证护士、进修护士所书写的护理记录，应当由本医疗机构执业护士审阅、签名。

3、护士在医嘱开出后6小时之内完成首次护理记录。每记录一次内容，护士均需签全名。各班首次记录有日期，当进入夜间0：00后的记录要有更换日期。换页时最后一行签全名，新页有日期。班与班、日与日间不空行。

4、记录出入量：小夜班小结，在本班最后一次记录行的下一行相应的出入量栏内进行小结；大夜班24小时总结，在本班最后一次记录行下用蓝黑笔划一横线，横起于入量栏的左侧线，止于出量栏的右侧线，横线下行相应的出入量栏内进行总结，不足24小时的注明时限，并同时将出、入量总结结果转抄在体温单相应的栏目内。

5、排便性质异常时需在病情观察及护理措施栏内记录颜色、性状变化。其余出量每次均需记录颜色、性质变化。

6、生命体征、意识、瞳孔记录根据医嘱执行，无医嘱按护理常规要求执行，病情变化时需随时记录，体温无特殊医嘱要求可以每日记录四次。

7、接班时，生命体征、意识、瞳孔、监护项目、管理、皮肤等内容均应体现。

8、连续使用呼吸机的患者，首次应描述呼吸机呼吸模式及各参数。

9、卧位首次记录体现主动、被动、被迫体位。皮肤正常被动、被迫体位的患者只记录按时翻身情况，不需记录皮肤情况。皮肤异常时及时记录，并在病情观察及护理措施栏内每班记录皮肤情况一次。

10、护理指导：护士向患者做护理指导，只需填写相应的序号或在病情观察及护理措施栏内记录主要指导内容，不需记录详细内容。指导是否落实，查看患者或家属掌握情况。

11、病情观察及护理措施：简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者病情变化采取的措施和效果。要求动态连续性记录。病情无特殊变化时，每班至少记录一次患者现有的主要症状、体征，发生变化随时记录。

12、危重患者护理记录单中按医嘱要求体现血压数值，体温单中血压栏可不重复填写。

13、入院时遵医嘱报病危、重的患者，首次记录体现生命体征、入院时间、入院方式、患者主诉、症状体征，通知医生时间、处臵情况。

14、住院期间病情发生变化遵医嘱报病危、重或危重患者病情稳定解除危重时，加以说明。

二、特殊护理记录单

（一）特殊护理记录单书写内容

包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压、意识等病情观察，病情观察和护理措施，护士签名等。

（二）特殊护理记录书写要求

1、按医嘱要求书写相关内容。

2、特殊护理记录单用蓝黑笔书写，记录时间准确，具体到分钟。

3、特殊护理记录由本医疗机构执业护士书写，无证护士、进修护士所书写的护理记录，应当由本医疗机构执业护士的审阅、签名。

4、各班记录均有日期，当进入夜间0：00后的记录要有更换日期。班与班、日与日之间不空行。各班签名时应与各班记录的最后一行平行签名。换页时最后一行签全名，新页有日期。

5、记录出入量：中班要对白班、中班的出入量进行小结，大夜班24小时总结，总结时在本班最后一次记录行下划一横线，横线下行相应的出入量栏内进行总结，不足24小时注明时限，并同时将出、入量总结结果转抄在体温单相应的栏目内，大小便次数与出入量的填写均应填写在同一侧相应的格中，不可相互错开填写。

6、出量：排便性质异常时，需记录性状、颜色的变化，其余出量均记录颜色、性质的变化。

7、生命体征、意识变化按医嘱要求记录，异常时随时记录。

8、病情观察及护理措施：简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者病情变化采取的措施和效果。

三、专科护理记录单

各专科护理记录单按各专科的特点要求书写。

四、护士交班报告

（一）护士交班报告书写内容

眉栏包括：年月日、原有人数、新入人数、转入人数、出院人数、转出人数、手术人数、分娩人数、病危人数、病重人数、死亡人数、现有人数、陪护人数、记事栏

记录栏：床号、住院号、姓名、诊断、病情、治疗、护理、处臵、护士签名

（二）护士交班报告书写要求

1、原有人数、新入人数、转入人数、出院人数、转出人数、手术人数、分娩人数、病危人数、病重人数、死亡人数、现有人数、陪护人数以上项目无出入者，写“0”或划“/”对角线。

2、护士交班报告用蓝黑笔书写。

3、记事栏可记录除病情、治疗、护理、处臵以外的事宜，如病区的安全隐患、需要交班的事宜等。

4、记录栏中床号、住院号、姓名用蓝黑笔书写，诊断用红笔书写，“新入”、“转入”、“手术”、“分娩”、“病危”、“病重”字样用红笔书写在姓名下一行内。

5、交班顺序：出院→转出→死亡→入院→转入→手术（分娩）→病危→病重→次日准备手术、特殊检查、病情发生变化者。

6、病危、病重患者病情、治疗、护理、处臵栏内容可不填写，注明见危重患者护理记录单。

7、每页各班值班护士签全名。无证护士、进修护士书写的交班报告由本医疗机构执业护士审阅签字。

护理文书书写规范免费 篇5

分析及整改措施

2015年11月2日周一例会中，院领导反馈了九月份绩效考核结果，从反馈情况中我科护理工作目前存在以下问题，现提出整改措施如下：

一、发现问题

1、护理评估单出现漏项。

2、体温单诊断未填写。

二、原因分析

1、护士长工作督导不及时。

2、个别护士工作责任心不强。

3、科室管理松懈，执行核心制度不到位。

三、整改措施

1、护士长每天下午对全科住院病历进行检查，发现问题及时通知责任护士进行整改，保证护理文书的书写质量。

2、每周二、周四将护理文书书写当中存在的问题进行总结、分析、整改、评价，责任到人，并纳入绩效工资进行考核。

3、认真学习《护理核心制度》、《医疗文书书写规范》，全面提高护理人员技术水平和服务能力。

灵宝市城南医院 内二科护理组

麻醉文书规范书写自查报告 篇6

应医院要求贯彻落实病历书写规范化要求，提高病历质量，保障医疗安全，为此我们科室在2015.11.4召开了规范书写的会议，成立了科室自查自纠小组，谭奎为组长，任茂荣和崔江涛付组长，秦光彩和龙香玲为小组成员，分组讨论，找出了书写中常出现的问题，在近半个月内科室进行了两次检查，抽查了26份病历，现总结如下： 一．存在的问题

1.麻醉文书书写字迹潦草。

2.术前访视未引起重视，流于形式，是的术前访视单不详细，有时与病历不相符。

3麻醉同意书的签订不严谨，有漏填的现象，签字人不是委托人，特殊病例未反应出来。

4.安全核查表手术医师漏填，三方核查不到位

5.麻醉记录单填写不规范，术中用药不详细，术中记录和病历、护理记录不相符

6.麻醉总结不按科室规定的去写，过于简单，不在规定的时间去术后访视。二．整改措施

1.麻醉书写必须书写工整，不得随意涂改。

2.麻醉访视单的填写：要填写一份完整真实的访视单必须术前一天入病房，问清病人的各种病史，生命体征的监测，以及相关的实验室检查，再一次核对大病历看是否一致，再认真填写好访视单，这样不会漏项错项，更不会和病历的记录出现矛盾现象，通过这样病人的大致情况也都清清楚楚，遇疑难问题和手术医生，上级医生一起讨论，并填写好麻醉风险表，制定麻醉风险计划书，不仅填写好完整的记录而且把风险也降到了最低。

3.麻醉同意书的签订：签订麻醉同意书是让患者及家属接受并同意的过程，所以我们要不厌其烦，简单明了的和病人及家属做好沟通，让患者知道自己的麻醉方式，大致的麻醉过程，使之能安静的配合整个过程，让家属知道麻醉及整个手术过程的一些风险并承担这些风险，要病人或委托人签字。

4.麻醉记录单的填写：麻醉记录单是我们整个麻醉过程的真实写照，所以要认真仔细填写每一项，术中用药详细记载，术前诊断，术后诊断，术中总液体量，尿量，出血量均应和护理记录，病历相符，真实记录各项生命体征。

5.安全核查表：术前访视进行第一次核查，入室护士核查，入手术间三方核查，术前术中术后认真核查并填好核查表三方签字确保无误。

术后访视单：术后24小时内入病房仔细询问病人，确定有无麻醉并发症，做到早发现早处理，了解术后镇痛情况并填好术后访视单 三．整改效果

通过半个月的自查自纠活动后，大家对病历质量的重要性的认识有了质的飞跃，从开始的反感不愿意到现在每天自觉地去自查，出手术间查，请其他同事查，术后又去查，经过层层核查这段时间的病历书写上升了好几个档次，问题愈来愈少。

护理文书的书写质量控制之我见 篇7

护理文书书写是护理人员实施治疗护理过程的真实记录, 它反映了护士在观察治疗过程中的行为, 是衡量护士工作好坏、责任心和技术水平的主要依据, 特别是《医疗事故处理条例》实施后, 护理文书成为举证倒置的客观资料。本院的外科自2006年以来, 采取了全员参与管理的手段, 使护理文书缺陷大大减少, 有效地提高了护理书写质量。

1护理文书质量管理存在的问题

1.1 缺乏凝聚力

以往科室一级质控小组成员仅由1～2人组成, 没有实行全员参与管理, 使广大护理人员管理意识不强, 同时也不利于科室的团结和凝聚力的提高。

1.2 管理力度不够

由于质控小组成员都在倒夜班, 不能及时检查和反馈所存在的问题, 因而检查工作大多数由护士长一人承担, 而护士长由于事务繁忙, 在出现问题而查找原因进行分析时, 很难做到面面俱到, 从而使质量控制存在漏洞或流于形式。

1.3 管理透明度不够

一级质控员由于没有明确的职责和责任意识, 从而导致管理松懈, 不履行职责, 同时, 还有因私人关系, 碍于情面, 由于对发现的问题不能及时向护士长汇报, 所以就导致了护理安全隐患。

1.4 护理人员自我控制意识不强

由于传统的护理习惯, 护士自我保护意识不强, 工作中只注重做, 而不注重写, 部分护士专业素质差, 责任心不强, 导致护理记录流于形式, 缺乏对病情变化、治疗、护理、宣教措施落实的连续性记录。

2全员参与质量管理的具体做法

2.1 严格执行护理文书书写的制度

本院的护理文书书写规范质量标准是遵照国家卫生部颁发的《病历书写基本规范》和广西壮族自治区颁发的《医疗机构病历书写规范》而制定的。护士的素质是保证护理文书书写质量的基础, 其根本立足点是护士的专业知识、认真负责的态度和对护理文书书写的重视程度。因此, 对到我们科的护士均通过护士长和指导老师对她们进行传、帮、带、教, 在熟悉护理文书书写内容和评分原则的同时, 给她们讲解护理文书在目前新形势下与法律、法规有着千丝万缕的联系, 尤其在医疗纠纷或医疗诉讼中常成为敏感而关键的证据作用的重要意义。护士长在实际工作中, 坚持严格的“三基三严”训练, 结合典型病历进行讲评, 从法律的角度规范护理文书的书写, 遵照科学性、真实性、及时性、完整性且与医疗同步的原则, 禁止漏记、错记、涂改及主观臆造、随意篡改。采用护理小讲课, 参加全院护理大课, 建立质控可追溯制度, 在每月的护士例会上指出, 并提出整改措施, 以提高护士的综合素质和书写能力。

2.2 实行护理文件质量控制逐级负责制

健全科室一级护理质量监督体系, 建立由护士长—护理文书质量控制护士—责任护士组成的质量控制责任制, 主要负责住院病历的检查、修改、补充, 以定期、随时进行护理文书的“自控—他控—科控”。护士长对病区重点患者, 如危重患者、手术患者, 当日新入院或出院患者的护理文书质量检查, 根据医院护理记录质量标准, 进行检查、考核、评价科室护理文书质量, 利用晨会时间, 对存在的问题进行点评, 与护士进行交流与指导。在每月召开的护士例会, 进行质量分析及反馈, 质量护士执行护理文书书写规范及质量标准、检查、评价护理记录质量, 并分析原因, 提出整改措施, 持续改进护理质量;强调护士在书写护理文书时正确执行护理文书书写规范及护理质量标准, 各班自觉检查, 自控护理记录质量。在检查的过程中, 护士长、质控护士随时指导、把关。

3效果

3.1 激发了护士工作积极性

一级质量控制透明度高, 可操作性强。只要愿意为集体作出贡献, 人人都有机会成为质量控制小组成员, 人人都是检查者, 同时, 又是被检查者, 这样就促进了护士的自我完善, 自我提高。通过反馈, 形成了人人有目标、有压力的工作局面, 促进护士质量意识、管理意识的形成。

3.2 开拓了护理工作新局面

质量控制小组的工作是依据质量标准结合自己的思路进行的, 往往会有好的工作方法和新的工作思路, 可起到集思广益的作用, 避免了护士长一个人思维的局限性及被动管理地位。

3.3 有利于科室综合管理水平的提高

由于全员参与, 实施科室一级的质量控制, 真正体现了管理的层次性, 有利于发挥护士的创造性和管理的积极性, 护士长对科室进行宏观调控, 就能找到适合科室特点的管理方法。

3.4 护理文书书写质量得到持续改进

全员参与护理文书质量管理的实施, 为管理者的督查、质量的改进提供依据, 这样管理者不仅可以定期检查终末质量, 还可以根据质量控制员反馈的情况, 随时监控书写中的各个环节质量, 定期总结、分析、评估管理环节中的不足, 及时发现管理中的问题, 使护理文书缺陷大大减少。在每月的护士例会中保证和完善管理程序, 使护士的书写能力得到提高, 最终实现了护理文书书写质量的持续改进。

4小结