基本药物培训讲义

基本药物培训讲义（共11篇）

基本药物培训讲义 篇1

? 适宜的适应证：选用药物与诊断相符合并且是最佳方案 ? 适宜的药物：符合合理用药原则

? 适宜的患者：选用药品无禁忌症，ADR尽可能小

? 适宜的信息：为患者提供与其疾病和用药相关的正确、重要、清楚的信息

? 适宜的监测：监测用药后预期或可能发生的意外药物效应www.unjs.coM和对策预案

不合理用药的主要表现

? 用药不对症，无适应证用药 ? 爱用强效、广谱抗生素类药物

? 用量不适当――过大或过小、疗程过长或过短 ? 用法不适当――过度使用输液或注射剂 ? 不适当的联合用药――诱发相互作用 ? 重复用药――造成损害(抗感冒药) ? 使用不必要的昂贵药品(辅助治疗药使用过度) ? 按病人要求开药(无原则的`人情方) 不合理使用药物的后果 ? 资源的浪费：浪费了将近所有药物一半的价值 ? 因药物不良反应致残 ? 抗菌药物的严重耐药 ? 增加患者的经济负担

全国统一处方格式、内容、印刷用纸颜色处方的内容：前记、正文、后记普通处方印刷用纸为白色

? 急诊处方印刷用纸为淡黄色，右上角标注“急诊” ? 儿科处方印刷用纸为淡绿色，右上角标注“儿科”

? 麻醉、第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色，右上角标注“麻、精一”

? 第二类精神药品处方印刷用纸为白色，右上角标注“精二” 处方书写要求 医师应规范开具处方

(克服处方书写中容易出现的内容缺项，字迹难以辨认、签章不规范、 年龄、未使用药品通用名称、药品剂量、单位书写不规范、用法用量不清、临床诊断不全等问题) 处方剂量 无特殊情况下。门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况适当延长用药天数未注明理由的 医师开具处方需用药品通用名

? 开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、规范的英文名称

? 院内制剂处方应当使用经省级卫生行政部门审核、药品监督管理部门批准的名称

? 医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号

药品说明书是医师用药的法律依据

? 医师开具处方应当遵循安全、有效、经济的原则，中国药典、

药品说明书是医师用药的法律依据

? 医师应按诊疗规范、药品说明书开具处方(包括药品适应症、药理作用、常规用法用量、禁忌、不良反应、注意事项) ? 虽然药品说明书存在不规范有待完善的问题，但仍然是目前唯一最详细的用药依据

? 超出说明书范围用药要有循证依据，经药事会讨论批准，并对患者应知情告知。

基本药物培训讲义 篇2

【关键词】情景教学法;国家基本药物; 临床应用;模拟医院

【中图分类号】R969.3【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）10-0257-02

随着我国新医疗卫生体制改革方案的公布与逐步推进，临床医务人员将面临新的发展机遇和挑战。如何在新形势下做好临床医务人员服务工作，医务人员如何在新的医疗体制下发挥更大的作用，成为行业内普遍关注的问题。按照国家对基本药物制度培训要求，吉林省卫生厅切实加强了培训工作的组织管理，积极开展各单位及所辖乡镇卫生机构医务人员的培训工作。为了保证师资力量配备，加强对培训实施情况的监督管理，保证培训工作的效果和质量。 吉林省卫生厅决定长春医学高等专科学校为培训基地。本文选取2011年吉林省乡镇卫生院医师和乡镇卫生院全科医师2个班级的学员，进行传统教学与模拟医院情景教学，对教学效果进行临床评估。现将教学探析结果汇报如下:

1.对象

选择2011年吉林省乡镇卫生院医师和乡镇卫生院全科医师两个班为教学研究对象，每班各选80名学员为研究对照。

1.1 乡镇卫生院全科医师班为对照班，采取传统教学法；其中女生49名，男生21名，年龄23～55岁，平均年龄35.9岁。

1.2 乡镇卫生院医师班为试验班，采取模拟医院情景教学法：其中女生45名，男生25名，年龄22～52岁，平均年龄36.8岁。

1.3 两组学员均为吉林省长春市乡镇卫生院医务人员。平时表现、性别、年龄等各个方面均无显著性差异，具有可比性P>0.05。

2.方法

2.1 对照组进行国家基本药物临床应用采用传统教学 按照教学大纲，在课堂上进行理论课教学。教师按照教学要求，考察学员理论课的掌握情况。

2.2 试验组进行模拟医院情景教学

2.2.1 模拟医院情景教学的实施

模拟医院情景教学实施过程(1)以卫生部制订的《国家基本药物临床应用指南培训参考大纲（化药部分）》、《国家基本药物临床应用指南培训参考大纲（中成药部分）》、 《国家基本药物处方集培训参考大纲（化药部分）》（附件）为指南，以《国家基本药物临床应用培训》系列教材为蓝本结合临床实际，设计国家基本药物临床应用中的教学模式如模拟医院情景教学的大纲、教学计划 情景教学教案、PPT讲课稿、临床操作考核项目、考试内容、实施方案及流程。(2)根据吉林省乡镇医院的条件及在职医师的综合情况进行情景教学设计，同时让医院的指导教师和学员给予综合评定，补充改进，定稿。(3)参照模拟医院情景教學大纲，各班均进行讲授理论知识，教师精讲教学内容后，同时设计相应的考试内容。并布置学员在模拟医院情景教学中面临的任务。然后按总学时的40%安排模拟医院情景教学。将试验组分成每小组8人，共l0个小组进行乡镇医师模拟医院教学，每组指定组长1名，副组长1名，教师指导每组的学员编写用于针对吉林省乡镇卫生院医务人员国家基本药物临床应用的乡村情景剧，由组长负责情景剧的编写出台，副组长负责全员参与，同时负责全员对于情景剧的学习。学员根据所涉及药物的药理作用等，结合乡镇医院的实际设施及医疗条件，将所学知识与临床实践结合起来，编写国家基本用药应用剧情．并担任剧中角色，要求8名小组成员均参与模拟医院情景剧表演，学员在情景剧中担任医师、药剂师、护士、患者、患者家属等角色。编写剧本时鼓励学员在结合临床实际的基础上大胆创新，在体现《国家基本药物临床应用培训》系列教材基本原则的基础上大胆创新，根据乡镇医院医务人员应用国家基本药物的实际经验，构思现在生活中应用国家基本药物可能出现的情况，对现实乡镇卫生院应用临床国家基本药物进行情景模拟。以学员为主角对患者进行问诊、检查，解答他们所提出应用国家基本药物的疑惑问题，如处方药与非处方用药区别、基层医疗机构常见病、多发病和需要现场及时抢救的急诊与危重症，这些疾病与病症可以利用国家基本药物进行处理中的意义等。同时对于临床可能出现的医疗纠纷，如经济纠纷、医患纠纷、用药处理纠纷等，每位学员要面对各种基层医院实际情况模拟表演。教师负责对模拟病例进行整体把握，对不符合乡镇医院实际情况的模拟病例及临床实例，在教师指导下进行修改并加以完善。

2．2.2 模拟医院情景教学的实践

(1) 模拟医院情景训练的实践流程：利用我校模拟医院实训室及现代化模型和设备布置实训现场按规定的角色扮演；结束后每组选取学员代表发言；教师总结分析、制定改进措施。(2)充分利用我校模拟医院实训室一切可利用的模型及设备，创设情景现场 (3)在教学表演中，提前进入设计好的情景现场里，如药房，诊室，护理站等。各个角色进入情景教学的实施内容。(4)情景教学结束后，学员总结分析出现的问题，教师根据模拟医院情景教学进行评价、总结，及时发现问题，提高全省医疗卫生机构管理水平和医药专业人员的专业技能，促进合理有效用药，减轻人民群众负担，最终将达成推进国家基本药物制度在全国实施。

2.2.3 模拟医院情景教学效果评估

(1)考试分数评价：2011年吉林省乡镇医师和乡镇全科医师两个班级在教学结束后，用同一套与教学大纲一致的考卷进行课后闭卷考试，试卷内容为《国家基本药物临床应用培训》教材中的理论知识。(2)教学评估：了解国家基本药物临床应用培训中模拟医院情景教学的教学效果及教学质量；根据《国家基本药物临床应用培训》大纲要求设计教学效果评估试卷，试验班和对照班通过问卷评估，优：认为模拟医院情景教学有趣，国家基本药物容易记忆，与基层医院用药实际状况联系紧密。良：认为国家基本药物教学容易记忆，印象深刻与基层医院用药实际状况有一定的联系。可：认为教学一般化，与基层医院用药实际状况无直接联系，需课后记忆。差：认为枯燥，乏味，注意力不容易集中，与基层医院用药实际状况无关联。(3)临床诊治能力评估：摸拟乡镇医院实际，设计国家基本药物与临床一般用药易出现的常见问题，对两组学员进行考核，评出优、良、差指标。优：熟练掌握并能灵活运用所学国家基本药物的知识解决临床常见问题，能够随机应对各种医疗纠纷。良：熟练掌握所学知识，能够及时应用国家基本药物。可：基本掌握所学知识，在一般情况下能够应用国家基本药物。差：不能掌握所学知识，不能应用国家基本药物。通过三个方面综合考核，评估模拟医院情景教学模式对学员学习效果的影响，以及学员对模拟医院情景教学的感受和希望。

2.2.4 统计学方法 国家基本药物临床应用培训模式的研究——模拟医院情景教学。结果采用SPASS 17.0软件进行分析，采用组间t检验，以P<0.05为具有统计学意义。

3.结果

3.1 模拟医院情景教学考试分数的评价

试验组考试分数>85分者为35例，对照组11例，两组比较P<0.05。考试分数为70～85分者，试验者27例，对照组13例，两组比较P<0.05。考试分数为60～70分者，试验者17例，对照组48例，两组比较P<0.05。考试分数为<60分者，试验者1例，对照组8例，两组比较P<0.05(表1)。

表1两组考试分数评价比较n(%)

与对照组比较※P<0.05

3.2 临床应用国家基本药物能力评估

优：试验组共39例，对照组12例，两组比较具有统计学意义，P<0.01。良：试验组共22例，对照组18例，两组比较不具有统计学意义，P>0.05。试验组优良率为，86.25%，对照组优良率为37.50%。及格：试验组共16例，对照组37例，两组比较具有统计学意义，P<0.05。差：试验组共3例，对照组13例，两组比较具有统计学意义，P<0.05(表2)。。

表2兩组考试分数评价比较n(%)

与对照组比较＃P<0.01,※P<0.05

4.讨论

模拟医院情景教学中与临床国家基本药物用药紧密相关，让学员主动参与情景设计、扮演不同角色、讨论发言，改善了传统教学的单调抽象、枯燥乏味、理论与实践相脱节的传统教学方法，模拟医院情景教学，教学活动变得生动直观、富有趣味性、易理解、易记忆。使吉林省乡镇卫生院医务人员更好的掌握了国家基本药物中各系统、各章节疾病概述、诊断要点、药物治疗和注意事项等内容。基层卫生院的医务人员通过学习，掌握的内容主要为基层医疗机构常见病、多发病和需要现场及时抢救的急诊与危重症，这些疾病与病症可以利用国家基本药物进行处理；通过模拟医院情景教学法对国家基本药物的学习，全面掌握了应用国家基本药物处理多发病、常见疾病及疑难杂症。有利于提高人民群众获得基本药物的可行性，保证人民群众基本用药需求；有利于提高医疗卫生机构管理水平和医药专业人员的专业技能，促进合理有效运用国家基本药物，减轻人民群众负担，进一步推进了国家基本药物制度在全省实施。

实施国家基本药物制度是深化医药卫生体制改革近期五项重点工作之一，在实施国家基本药物制度过程中，对于规范基层医务人员合理使用基本药物，维护患者健康权益，引导广大患者形成科学的用药习惯，具有重要的指导作用。加强国家基本药物临床应用指南和处方集培训工作，对于规范基层医务人员合理使用基本药物，维护患者健康权益具有长远意义。

参考文献

[1]黄枚；许兆亮. 国家基本药物临床应用培训系列教材.北京.人民卫生出版社，2011：01

[2]张燕.情景教学在妇产科护理学产褥期产妇护理教学中的实践[J]. 医学理论与实践，2011年24期

[3]肖波;赵晓华.情景教学在社区急救培训中的应用体会[J];中华全科医学;2009年02期

[4]刘晓丹;孟颖.春市社区全科医学岗位培训绩效分析[J].中华全科学.2010年04期

基本药物培训讲义 篇3

国家基本药物临床应用和基本药物处方集

培训小结

基层医药卫生体制综合改革在我市全面铺开，实施国家基本药物目录制度是医药卫生体制改革的重要任务之一，是实施医药分开、减轻患者负担的重要措施，是惠及全市人民的民心工程，也是我卫生院一项中心工作和政治任务。

为贯彻落实上级有关医改政策的文件精神，认真完成上级布置的各项任务，我院在上级卫生局的正确领导下，高度重视对实施国家基本药物目录制度的落实工作，积极准备迎接药品零差价销售政策。培训采取了会议，业余时间学习、讨论等多种形式进行，并组织了培训后考核，针对培训考核情况制定了奖罚制度。

我院于2011年10月20日、23日、召开会议，对全院医务人员及乡医开展国家基本药物临床应用和基本药物处方集培训会。

首先，院长向大家传达上级部门关于在基层医疗机构实施国家基本药物目录制度的有关文件精神。他认为实施国家基本药物目录制度是一项全新的工作，具有很强的政治性、政策性和挑战性，要求与会各位同事要潜心学习上级相关政策，准确把握精神实质，不折不扣地执行有关政策。针对用药品种减少可能暂时给临床治疗带来困难和基本药物零差率销售等可能减少医疗收入等情况，院长认为首先要适应形势，把它当成一项中心工作和政治任务，做好这项惠民工程。要科学做好服务功能定位和临床技术服务功能调整，确保改革平稳过渡，医改工作顺利实施。

2011年10月20至10月23利用工作日集中培训《国家基本药物临床应用（基层部分）》和《国家基本药物处方集（基层部分）》。通过学习《《国家基本药物临床应用》和《处方集》在建立和实施国家基本药物制度过程中，对于规范基层医务人员合理使用基本药物，维护患者健康权益，引导广大患者形成科学的用药习惯，具有重要的指导作用。参会职工也作了详细的笔记。

医院职工及乡医讨论认为，实行基本药物零差率销售，意味着药品通过招标采购、统一配送，到了卫生院，购进药品是多少钱就卖给老百姓多少钱。这将有效地遏制以药养医的现状，减轻群众用药负担，使医疗卫生事业的公益性进一步彰显。

基本药物培训计划 篇4

为了做好2015年医改专项补助国家基本药物制度工作，加快推进国家药物制度的落实，指导基层医务人员合理使用基本药物。结合我县实际，决定对村卫生室负责人进行基本药物使用培训而制定本计划。

一、培训目的

通过对《国家基本药物临床使用指南》和《国家基本药物处方集》培训、规范和指导基层医务人员合理使用基本药物，提高基层村卫生室人员的总体素质，维护患者的健康权益，促进卫生人才队全的建设。

二、培训对象：卫生院医师及每个行政村乡村医生。

三、培训内容

1、国家基本药物的知识测试

2、基本药物制度相关文件的解读。

3、《国家基本药物临床应用指南》（化药部份，中成药部分）

4、《国家基本药物处方集》

5、培训后进行国家基本药物考试

四、培训形式

1、师资：由卫生院医疗服务科负责人担任

2、组织集中培训

五、奖罚条例

1．无特殊情况不得请假，需请假者必须向院长请假并征得同意方可，无故不参加学习的扣当月绩效工资；

2、考试分数不及60分的重新补考。

六、培训时间日程

时间：2015年

月

日 早上8:30——下午5:30 8:30：由叶品院长致词并宣读《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》培训通知的文件和要求。以及《国家基本药物制度》相关文件及政策的解读。

9:30：由药剂科讲解《国家基本药物临床应该指南》化学部分。11:30：休息

下午2:30：由药剂科讲解《国家基本药物临床应该指南》中成药部分。

3:30：由医疗服务科讲解《国际基本药物处方集》。

4:00：进行培训测试，并现场评分。

基本药物培训讲义 篇5

姓名

得分

单选题 药物的代谢最主要器官是（）A肺

B肝

C肾

D肠道

E 脾 2 药物排泄最主要的器官是（）A肺

B肝

C肾

D肠道

E 脾 3 β–内酰胺类抗生素的主要作用机制（）

A抑制细菌细胞壁合成 B抑制细胞核功能

C 抑制叶酸代谢D 抑制或干扰蛋白质合成E影响核酸代谢 4 青霉素最常见的耐药机制（）A 产生β–内酰胺酶

B改变靶部位

C增加代谢拮抗物 D改变通透性

E加强主动泵血系统 可以口服吸收的青霉素是（）A 青霉素G

B 青霉素V

C 替卡西林

D 哌拉西林

E 美洛西林 6 G﹢ 菌感染宜选用（）A 头孢拉定

B 头孢他啶

C 头孢曲松

D 头孢噻肟

E头孢哌酮 7 尿路感染宜选用（）A青霉素G

B头孢拉啶

C氟哌酸

D头孢呋辛

E 洁霉素 可用于幽门螺杆菌治疗的大环内酯类抗生素（）A红霉素

B阿奇霉素

C罗红霉素

D泰利霉素

E克拉霉素

可用于静止期杀菌的抗菌药物（）A青霉素

B红霉素

C头孢氨苄

D丁胺卡那霉素 E四环素 10 下列药物有致畸作用的药物（）A青霉素

B头孢拉啶

C诺氟沙星

D红霉素

E庆大霉素 11 影响快动眼睡眠较少的催眠药是（）A地西泮

B氯霉素

C苯巴比妥

D异戊巴比妥

E苯巴比妥钠 12 选择性抑制胃肠道胆碱受体的药物（）A阿托品

B东莨菪碱

C山莨菪碱

D普鲁本辛

E琥珀胆碱 13 洋地黄中毒引起室性心律失常首选药物（）A利多卡因

B 维拉帕米

C胺碘酮

D苯妥英钠

E普萘洛尔 14 阵发性室上性心动过速常选用（）A普罗帕酮

B利多卡因

C普内洛尔

D胺碘酮

E奎尼丁 15 下列哪类药物非一线用药（）A钙阻滞剂

B β-阻滞剂

C转换酶抑制剂

D利尿剂

Eα–阻滞剂 16 可作为降压基础治疗的利尿剂是（）Ａ速尿 Ｂ 双克

Ｃ 氨苯喋啶

Ｄ甘露醇

Ｅ 安体舒通 17 有止血辅助作用的维生素是（）A维生素A

B维生素B

Ｃ维生素Ｃ

Ｄ 维生素Ｄ

Ｅ维生素Ｋ 18 具有抗过敏作用的平喘药是（）A沙丁胺醇

B 氨茶碱

Ｃ异丙托溴胺 Ｄ色甘酸钠

Ｅ 倍氯米松 只能在有胰岛功能存在时发生作用的降糖药是（）A格列本脲

B二甲双胍

Ｃ苯乙双胍

Ｄ 阿卡波糖 Ｅ 胰岛素 20 能治疗前列腺癌的性激素是（）A雌激素

B 孕激素

Ｃ雄激素

Ｄ同化激素

Ｅ氯米芬 21 药物效应动力学是研究（）Ａ药物的吸收、分布、生物转化和排泄过程 Ｂ 影响药物作用的因素 Ｃ药物对机体的作用、作用规律及作用机制 Ｄ体内药物浓度变化的规律 Ｅ药物有弱性的研究 药物代谢动力学是研究()Ａ药物在体内代谢过程的科学 Ｂ 药物的体内过程及血药浓度随时间变化规律的科学 Ｃ药物影响机体生化代谢过程的科学 Ｄ药物作用及作用机制的科学Ｅ 研究药物的科学 治疗量为()Ａ等于最小有效量

Ｂ大于最小有效量

Ｃ等于极量 Ｄ小于极量

Ｅ介于最小有效量与极量之间 24 药物作用的两重性指()Ａ既有对因治疗作用,又有对症治疗作用 Ｂ既有副作用,又有毒性作用 Ｃ既有治疗作用,又有不良反应 Ｄ既有局部作用,又有吸收作用

Ｅ既有原发作用,又有继发作用

2016年国家基本药物培训试卷

姓名

得分 受体激动剂的特点()Ａ无亲和力,无内在活性 Ｂ 有亲和力,有内在活性 Ｃ无亲和力,有内在活性 Ｄ有亲和力,无内在活性 Ｅ以上都不对

2受体阻断剂的特点()Ａ无亲和力,无内在活性 Ｂ 有亲和力,有内在活性 Ｃ无亲和力,有内在活性 Ｄ有亲和力,无内在活性 Ｅ以上都不对 药物的内在活性(效应力)是指()Ａ药物穿透人体的能力

Ｂ受体激动时的反应强度 Ｃ药物对受体亲和力的高低 Ｄ药物水溶性的大小

Ｅ药物脂溶性大小 药物与受体结合后,可能兴奋受体,也可能阻断受体.这取决于()Ａ药物的作用强度

Ｂ 药物的剂量 Ｃ药物的结构 Ｄ药物是否具亲和力

Ｅ药物是否有内在活性

5副作用是在哪种剂量下产生的不良反应()Ａ治疗量 Ｂ无效量

Ｃ极量

Ｄ最小有效量

Ｅ 中毒量 6 药物产生副作用的主要原因是()Ａ药物超剂量使用

Ｂ药物剂量太小

Ｃ药物作用过强 Ｄ 用药时间不足

Ｅ 药物作用的选择性低 药物与血浆蛋白结合后()Ａ效应增加

Ｂ吸收减慢

Ｃ 暂时失去作用 Ｄ代谢加快 Ｅ排泄加速 8 药物的首过效应可能发生于()Ａ舌下给药后 Ｂ吸入给药后 Ｃ口服给药后 Ｄ静脉给药后 Ｅ注射给药后 9 决定每天用药次数的主要因素是()Ａ吸收快慢 Ｂ作用强弱

Ｃ体内分布速度 Ｄ体内转化速度 Ｅ半衰期 10 毛果芸香碱属于哪一类药（）Ａ抗胆碱酯酶药 Ｂ M受体激动药 Ｃ抗胆碱药 Ｄ拟肾上腺素药

Ｅ以上都不对 11可引起口干便秘尿储留等副作用的药物（）Ａ阿司匹林

Ｂ肾上腺素

Ｃ阿托品

Ｄ氢氯噻嗪

Ｅ 以上都不对 12 阿托品类药物禁用于（）Ａ胆绞痛

Ｂ 高度近视

Ｃ高度远视 Ｄ 青光眼

Ｅ麻醉前给药 13 心跳骤停的复苏最好选用（）Ａ阿司匹林 Ｂ 肾上腺素

Ｃ多巴胺

Ｄ麻醉乙醚

Ｅ青霉素 14肾上腺素与去甲肾上腺素都具有的作用是（）Ａ加快心率，增加心力作用

Ｂ升高收缩压及舒缩压作用 Ｃ大剂量引起心律失常

Ｄ收缩皮肤内脏肌肉血管作用Ｅ增加外周阻力作用

15治疗过敏性休克的首选药是（）Ａ肾上腺素

Ｂ苯海拉明

Ｃ 可的松 Ｄ阿司匹林

Ｅ吗啡 16 普萘洛尔不具备下列哪项作用（）Ａ抗高血压

Ｂ抗心绞痛

Ｃ抗心律失常 Ｄ治甲亢

Ｅ 消炎止痛 17 关于苯巴比妥用途的叙述，下列哪项是错误的（）Ａ镇静

Ｂ催眠

Ｃ抗惊厥

Ｄ抗癫痫

Ｅ 麻醉 18苯妥英钠的主要用途（）Ａ镇静

Ｂ催眠

Ｃ抗癫痫

Ｄ降压

Ｅ抗休克 用氯丙嗪治疗精神病时最常见的不良反应（）Ａ过敏反应

Ｂ成瘾性

Ｃ 耐受性

Ｄ锥体外系反应 Ｅ脱发 20 碳酸锂主要用于治疗（）Ａ精神分裂症

Ｂ忧郁症

Ｃ躁狂症

Ｄ焦虑症

Ｅ癫痫症 21 丙米嗪的适应症为（）Ａ人工冬眠

Ｂ 高血压 Ｃ心律失常

Ｄ 镇吐

Ｅ抗抑郁 吗啡不能用于慢性钝痛，其主要原因是（）Ａ有呼吸抑制作用

Ｂ镇痛效果差

Ｃ连续反复多次应用会成瘾 Ｄ引起便秘

Ｅ引起尿储留 哌替啶比吗啡应用多的原因是（）Ａ镇痛作用更强 Ｂ无成瘾性 Ｃ成瘾性较弱 Ｄ作用持续时间长 Ｅ属于非麻醉药 24 吗啡最适用于（）Ａ分娩止痛

Ｂ牙痛

Ｃ头痛

Ｄ其他药物无效的急性锐痛 Ｅ 腹痛 25 阿司匹林的作用不包括（）Ａ人工冬眠

Ｂ解热

Ｃ镇痛

Ｄ抗炎抗风湿

Ｅ防止血栓形成

2017年国家基本药物培训试卷

姓名

得分 对肾功能不良的高血压病人最好选用的降压药为（）Ａ利血平Ｂ硝酸甘油

Ｃ强心苷 Ｄα–甲基多巴 Ｅ 氢氯噻嗪 2 叶酸是治疗下列那种疾病的最佳药物（）Ａ缺铁性贫血 Ｂ再生障碍性贫血 Ｃ恶性贫血 Ｄ巨幼红细胞性贫血 Ｅ溶血性贫血 3 铁剂可用于治疗（）Ａ巨幼红细胞性贫血 Ｂ缺铁性贫血 Ｃ再生障碍性贫血 Ｄ 血栓拴塞性疾病Ｅ 出血不止 4 治疗十二指肠溃疡应首选哪种药物（）Ａ雷尼替丁

Ｂ阿托品

Ｃ强的松 Ｄ苯海拉明 Ｅ异丙嗪 通过阻断H2受体减少胃酸分泌治疗消化性溃疡的药物是（）Ａ碳酸钙

Ｂ氢氧化铝 Ｃ胃复康 Ｄ阿托品 Ｅ雷尼替丁 6 不能控制哮喘发作症状的药物是（）Ａ苯巴比妥

Ｂ氨茶碱

Ｃ异丙肾上腺素 Ｄ 色甘酸钠 Ｅ以上都不对 7 属于氨基甙类抗生素的药物是（）Ａ青霉素

Ｂ庆大霉素

Ｃ氨苄青霉素 Ｄ头孢菌素

Ｅ先锋霉素 8 不属于β-内酰胺类抗生素的是（）Ａ青霉素

Ｂ庆大霉素

Ｃ 氨苄青霉素 Ｄ头孢唑啉 Ｅ头孢拉定 9 氨基甙类抗生素的主要不良反应是（）Ａ胃肠道反应 Ｂ肝脏损害 Ｃ肌痉挛 Ｄ第八对脑神经损害 Ｅ灰婴综合症 10 地西泮的别名是（）Ａ利眠宁

Ｂ安定

Ｃ舒乐安定

Ｄ三唑仑

Ｅ芬那露

B 多选题 药物的跨膜转运方式有（）Ａ简单扩散 Ｂ滤过 Ｃ主动转运 Ｄ易化扩散 Ｅ膜泡运输 2 药物的不良反应有（）Ａ副作用 Ｂ 毒性反应 Ｃ变态反应 Ｄ后遗效应 Ｅ 激发反应 3 受体具有的特征（）Ａ饱和性 Ｂ特异性 Ｃ 可逆性 Ｄ 高灵敏度 Ｅ 多样性 4 联合用药的指征有（）Ａ病因未明的严重感染 Ｂ混合感染 Ｃ减缓耐药的产生 Ｄ降低毒副作用 Ｅ患者的免疫力低下 下列属于抑菌剂的是（）Ａ青霉素 Ｂ头孢霉素 Ｃ磺胺类 Ｄ氨基糖甙类 Ｅ 氯霉素 下列哪些疾病禁用普内洛尔（）Ａ支气管痉挛 Ｂ高度房室传导阻滞 Ｃ重度心力衰竭 Ｄ 甲亢 Ｅ心律失常 7 氯丙嗪引起的锥体外系反应，能应用安坦缓解的是（）

Ａ帕金森症综合症 Ｂ静坐不能 Ｃ急性肌张力障碍 Ｄ迟发性运动障碍 Ｅ 癫痫 可用于人工冬眠的药物（）Ａ氯丙嗪 Ｂ异丙嗪 Ｃ哌替啶 Ｄ消炎痛 Ｅ强的松 9 药物与血浆蛋白大量结合将会（）

Ａ减弱药物疗效 Ｂ延长药物疗效 Ｃ增强药物作用 Ｄ容易发生过敏反应 Ｅ 容易使药物排出体外 10 肾上腺素用于治疗（）Ａ降压 Ｂ心跳骤停 Ｃ 心源性休克 Ｄ 哮喘 Ｅ过敏性休克 阿托品的适应症（）Ａ内脏绞痛 Ｂ夜间严重盗汗 Ｃ麻醉前给药 Ｄ有机磷农药中毒 Ｅ 高血压 阿司匹林的不良反应（）Ａ诱发胃出血 Ｂ诱发十二指肠溃疡出血 Ｃ 诱发哮喘 Ｄ刺激胃粘膜 Ｅ解热 13普萘洛尔的临床适应症有（）Ａ治疗心律失常 Ｂ治疗高血压 Ｃ治疗心绞痛 Ｄ治疗内膜炎 Ｅ治疗动脉粥样硬化 14常用钙通道阻滞剂有（）Ａ维拉帕米 Ｂ硝酸甘油 Ｃ硝苯地平Ｄ普萘洛尔 Ｅ利血平15 药物的体内过程包括（）Ａ吸收

Ｂ分布

Ｃ生物转化

Ｄ排泄

认识高血压基本药物 篇6

国家基本药物中的降压药物主要有以下几种：

利尿剂：双氢克尿塞12.5~50mg Qd ；吲达帕胺1.5~2.5mg，1天1次（兼有扩张血管作用）；安体舒通（螺内酯）20~40 mg ，1天1次或2次 。

β-受体阻滞剂：阿替洛尔12.5~50mg，1天2次（水溶性，可用于心脏功能不好的高血压患者）；美托洛尔25~50mg，1天2次（心脏功能不好的患者使用更好）；普萘洛尔10~50 mg，1天3次（不能用于有支气管哮喘的病人）。

血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) ：主要用于高血压年轻患者或者有糖尿病的高血压患者：卡托普利12.5~25mg，1天2次；依那普利5~10 mg，1天2次。

钙离子拮抗剂：硝本地平普通片及胶囊5~20mg ，1天2次或三次；尼群地平10~20 mg，1天2次。

传统的固定复方（国内使用有30年的历史）：复方利血平（复方降压片）；复方利血平氨苯喋啶片（降压0号）。

高血压的单药治疗

高血压患者中有40%的人群使用单药可以降压达标。不同的患者适合不同的单药，使用时请遵医嘱。

各类单药在使用时有选择时有哪些考虑呢？

噻嗪类利尿剂比较适合老年高血压患者。因老年患者吃盐多一点，所以老年高血压患者使用更好。如双氢克尿塞12.5~25 mg ，1日1次；吲达帕胺1.5~2.5mg，1日1次；呋塞米20~40 mg，1日1次。

β-阻滞剂主要用于年轻患者或者心率快或伴有冠心病的患者。如美托洛尔12.5~25mg，1日2次；阿替洛尔12.5~25mg ，1日2次。

钙拮抗剂，主要用于老年患者或者单纯收缩期高血压患者。如硝本地平5~10 mg，1日3次；尼群地平10~ 20mg，1日3次。

血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，主要用于高血压伴有糖尿病的患者或者高血压伴有心力衰竭的患者。如卡托普利12.5~25mg，1日3次；依那普利5~10 mg ，1日2次。

高血压的联合用药

除了上述40%的患者外，另外60%的高血压患者需要联合用药的治疗方案。一般，医生会习惯采用以下的几种治疗方案：

噻嗪类利尿剂+钙拮抗剂（特别适合于60岁以上的老年人或者80岁以上的老老年人患者）；

钙拮抗剂+血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)（更好的改善器官的损害，同时降压达标会更好）；

噻嗪类利尿剂+血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)；

β-阻滞剂+钙拮抗剂；

固定复方：复方降压片、降压0号=多种低剂量药片组合 。

高血压药物初始使用基本原则

1、年轻高血压、糖尿病高血压以及肥胖高血压建议首选ACEI。

2、年轻高血压、心率偏快者以及有冠心病病史患者，可先使用β-受体阻滞剂。

3、老年高血压患者可首选CCB和利尿剂

4、高危高血压（高血压伴糖尿病、冠心病、脑卒中或肾病）开始就联合治疗。

常见的联合用药组合有：ACEI+CCB ，ACEI+利尿剂，ACEI+CCB+利尿剂。

高血压基本药物使用注意事项

1、使用利尿剂时应当注意低血钾的问题，特别是在大剂量使用时（双氢克尿塞25mg和吲达帕胺2.5mg）建议每1~3个月查一次血钾。

2、使用ACEI时有10%患者有干咳症状，可通过止咳药物部分缓解，如不能耐受者，咳嗽症状不缓解时需停用。

3、使用CCB时有2~10%患者可出现下肢浮肿，可以通过联合ACEI或小剂量利尿剂部分的缓解。

4、使用β-受体阻滞剂，年轻者2%有乏力感，老年者10%出现心动过缓（心室率>50次/分，无明显症状，无房室阻滞不需停药）。此药有停药后的反跳性心率增加，伴有冠心病的高血压患者停药时须注意。

5、降压0号和复方降压片大剂量使用时，由于有利血平成份， 老年人或有过脑卒中患者容易产生抑郁现象。

实例说明

病例1：年輕高血压

谢先生，34岁，体胖，吸烟15支/天；去年单位体检时发现血压高150/100mmHg ，间断服降压药物，最高血压180/106mmHg；近几周感觉头胀痛，在其它医院看病时测血压为154/96mmHg，予复方降压片，每天2次的治疗；其父48岁时患急性心肌梗死；BP：144/86mmHg, 心率88次/分，体重指数（BMI）32.3Kg/m2, 空腹血糖7.1mmol/L。

谢先生只有34岁，血压在I级水平（150/96mmHg)已服用复方降压片，但血压仍未达标。建议可供选择的降压药物有：

血管紧张素转换酶抑制剂ACEI ，如卡托普利 12~25mg，1日3次或依那普利5~10mh，1次2次。

钙拮抗剂CCB：硝本地平10 mg ，1日3次或尼群地平10mg ，1日2次。

β-阻滞剂：阿替洛尔12.5~25mg ，1日2次或美托洛尔25~50mg，1日2次。

为什么选用ACEI呢？因为年轻及肥胖患者常交感或RAAS的激活，是使用ACEI的常见人群。此患者有血糖增高，空腹血糖>7.1mmol/L，糖尿病患者首选的降压药物是ACEI。并且，此患者在使用的复方降压片中有利尿剂的成分，利尿剂加ACEI有协同降压的益处。

医生最终给这位患者的医嘱如下：

1、运动，减少体重；2、戒烟；3、复方降压片1片，1天2次；4、卡托普利12.5mg，1天2次；5、转诊医院做糖耐量试验（OGTT)确诊是否存在餐后血糖增高的糖尿病，便于早期的血糖控制。

病例2：高血压伴心肌肥厚

男性，56岁，高血压12年，间断服用降压药物。近4年常有运动后的胸闷和头晕；血压测量160/102mmHg，心率84次/分钟，心电图：左室高电压,V4 -V5 ST-T压低，胸大片：主动脉弓迂曲延长，左侧心影增大。目前服药：依那普利5mg，1日2次, 复方罗布麻1日1片。临床诊断：高血压左室肥厚。（研究显示，有左室肥厚的患者心血管事件的危险比正常人高4倍。）

医生建议患者可供选择的基本药物有：

ACEI，如卡托普利12.5 ~25mg，1日3次或依那普利5~10mg，1日2次；CCB，如硝本地平10mg ，1日3次或尼群地平10 mg ，1日2次；ACEI +利尿剂；ACEI +β-受体阻滞+CCB。

为什么选用此3种药物进行治疗呢？原因如下：

1、此患者血压偏高，是2级以上高血压，需要联合治疗。

2、左室肥厚应首选ACEI，但单药治疗不足以使血压达标。

3、小剂量利尿剂氢氯噻嗪12.5mg加上ACEI可协同提高达标率，而β-阻滞剂在改善左室肥厚方面优于利尿剂。

4、ACEI可考虑选用依那普利10mg bid（因为依那普利改善左室肥厚的证据较多）

5、如血压还未达标，可考虑再增加CCB尼群地平10mg bid，直至血压达标 。

最终治疗方案建议为：依那普利10mg， 1日2次 ；尼群地平10mg，1日2次；美托洛尔12.5mg，1日2次。

病例3：高血压伴糖尿病、蛋白尿及肾功能损害

女性，62岁，高血压10年，每天服用珍菊降压片2片/日，血压可维持在136-160/82-96mmHg之间，有糖尿病史8年，间断服用二甲双胍0.25g，1日2次 。近期患者感觉夜尿增多，血压偏高至158/96mmHg 心率78次/分，尿常规发现蛋白尿1.0g/L，血生化检查；空腹血糖8.2mmol/L, 血肌酐120mg/dL，总胆固醇6.1mmol/L, TG (甘油三酯）2.2mmol/L 。

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高血压、糖尿病、肾病是心血管肾脏事件的重要疾病，需要积极的治疗。注意：糖尿病高血压的目标血压：<130/80mmHg。建议患者选择的基本药物有：

1、ACEI：可以改善糖代谢，目前作为糖尿病高血压的患者初始药物。

2、CCB：对糖代谢物无不利的影响，与ACEI治疗较好的协同作用。

3、低剂量利尿剂：协同ACEI的降压效果。

医生最终医嘱为：依那普利10mg ，1日2次或卡托普利12.5mg ，1日3次；尼群地平10mg，1日2次或硝本地平10mg ，1日3次；双氢克尿塞12.5mg ，1日1次；阿司匹林100mg ，1日1次； 辛伐他汀10~20mg，1日1次。同时医生建议该患者到内分泌专科调节血糖，更换降糖药物。

为什么要采用上述治疗呢？高血压伴有糖尿病肾极病是极高危状态，要求更低的血压，其中ACEI是首选药物。这种类型的患者需要多种危险因素的综合控制，包括抗血小板、降脂。需要注意的是此患者要注意肾功能的变化，因为治疗前血肌酐已经为120mg/dL，建议2周内检测血肌酐，如果增高30%以上，就需要减掉ACEI。

病例 4 老年高血压

女 ，78岁 ，20年前发现血压增高，10年前间断服用降压药物，近10年由于血压波动较大坚持每天降压0号1片，自述仍有晨起血压增高现象，伴头晕。查体：血压162/70mmHg ，心率62次/分；空腹血糖5.8mmol/L , 总胆固醇5.2mmol/lL ,血肌酐92umol/L, 心电图：V3-V5T波低平 。

患者为老年单纯收缩期高血压，其特点为收缩压高，舒张压低，脉压大；有晨起高血压现象；血压波动性大；有头晕的临床症状。单纯收缩压增高的危害多见于老年人，收缩压过高易导致脑卒中的发生和左室肥厚的发生。舒张压的过低，可导致冠脉的灌注不足，对已有冠心病的患者，可能更不利

高血压控制率随着患者年龄增长而降低。60岁到80岁，年龄越大，高血压患病率越大，同时对高血压的控制率越低。合理选择药物对老年人很重要。老年高血压的特点有：因味觉下降而导致的盐负荷高、低肾素、高交感；大动脉顺应性差；血压特点：收缩压高、舒张压低、脉压大。

老年高血压在选择药物应尽量使用单药，比如钙离子拮抗剂CCB或利尿剂。 推荐的联合治疗方案有CCB+ACEI；CCB+利尿剂；ACEI +利尿剂；复方降压片+CCB。

医生建议此患者选择的基本药物有：

1、 硝本地平胶囊5~10mg ，1日2次；尼群地平10mg ，1日2次；硝本地平普通片10 mg ，1日3次。

2、吲达帕胺 1.5~2.5 mg，1日1次。

3、加入上述药物如还不能达标则采用尼群地平10mg ，1日2次 + 双氢克尿塞12.5mg或加依那普利5~10mg，1日2次。

此患者目標血压应<150 / 90mmHg。

老年降压须注意的是：降压不能降得过快；低压不能降低过低；在降压的过程中要使患者能够耐受；要注意老年人是否存在其它疾病：例: 是否有冠心病？是否有脑卒中史？是否有糖尿病？是否有肾脏疾病？

基本药物培训讲义 篇7

XXX医院以“三好一满意”等专项检查为契机，通过各项措施，有效促进了基本药物制度的在我院的顺利推广，达到预期的目的。

今年，XXX医院院领导班子非常重视基本药物制度的推广工作，强调中层干部要带头落实相关制度，要求科室负责人高度重视相关培训，在科室晨会上将基本药物制度及基本药物知识作为重点宣传培训内容。我院通过灵活多样的方式组织培训，共计培训管理骨干45人。全年统计，各科室集中学习9次，接受相关培训人数为375。在集中学习的基础上，在11月份组织基本药物制度相关知识自查考试，全体医务人员考核合格，取得一定的效果。

结合抗菌药物临床应用专项整治活动的开展，一是院方与临床科室签订抗菌药物合理应用责任书等举措，进一步提高了医务人员对实施国家基本药物制度重要性的认识，加强了我院医务人员对国家基本药物制度的理解，有利于进一步提高了医务人员合理用药水平。二是以绩效考核为抓手，制订各项规章制度，细化各项考核指标，将药物合理使用纳入重要考核指标，落实责任到人，激发了内部活力

根据“三好一满意”等专项检查的反馈结果，我院将根据反馈存在问题进一步落实整改。

XXX医院

基本药物网上采购培训班领导讲话 篇8

同志们，下午好！

今天举办这个培训班的目的是按照自治区卫生厅要求，对大家进行国家基本药物网上采购相关工作的培训。网上集中采购和货款结算工作即将开始的关键时期召开的一次重要会议。会议的主要任务是掌握国家基本药物网上采购平台的操作流程。大家要统一思想，明确任务，为切实做好基层医疗卫生机构基本药物网上采购和货款结算工作奠定基础，确保我县5月份落实国家基本药物网上采购。一会儿，我们要就基层医疗卫生机构基本药物集中采购相关政策，以及自治区基本药物网上集中采购工作要求、操作流程做详细的讲解，希望大家认真学习，深刻理解政策精神，熟练掌握操作规程，并在下一步的工作中抓好落实。

下面，我就做好本次培训和下一步的集中采购工作讲几点意见：

一、统一思想，提高认识，切实增强做好网上采购阶段工作的责任感和紧迫感

建立基本药物制度是医改近期五项重点工作之一，直接关系到人民群众的切身利益，受到社会各界的广泛关注。做好基本药物集中采购工作是实施基本药物制度的核心环节之一，对于全面落实科学发展观，深化医药卫生体制改革，规范药品购销秩序，降低药品虚高价格，确保基本药物质量安全和及时供应具有重要意义。为做好这项工作，2010年11月19日，国务院办公厅出台《关于建立和规范政府办基层医疗卫生机构基本药物采购机制的指导

意见》（国办发〔2010〕56号）（以下简称“指导意见”）；自治区围绕国办发〔2010〕56号文出台《广西壮族自治区政府办基层医疗卫生机构基本药物采购实施暂行办法》（以下简称“实施暂行办法”）等文件。

基本药物网上采购和货款结算是基本药物集中采购工作的关键环节，既是实现“两个集中”即区级集中采购和集中支付的基础，又是实现网上监管的前提。这个阶段的工作好坏，直接关系到整个集中采购工作的成败，对于保障基本药物制度的顺利实施意义重大。要做好这个阶段的工作，一个重要前提是深入学习领会相关文件精神，准确把握政策规定，切实做好操作技能培训。同时，要认真学习领会国家和自治区基本药物集中采购工作有关文件精神，切实把思想和行动统一到深化医药卫生体制改革的要求上来，从讲政治、讲大局的高度，充分认识做好网上采购阶段工作对于推进基本药物集中采购工作，保障基本药物制度顺利实施的重要意义，进一步增强责任感和紧迫感，精心组织好培训，全力把网上采购阶段各项工作做细、做实。参加今天培训的同志都是各乡镇基本药物集中采购工作的骨干力量，一定要高标准、严要求，全面了解各项政策规定，熟练掌握交易系统操作使用方法，回去之后，结合工作实际，切实抓好贯彻落实。

二、明确任务，突出重点，全力以赴做好网上采购阶段各项工作

目前，我县基层医疗卫生机构信息化水平不高，医务人员用药不够规范，给建立和规范基本药物集中采购机制带来一定的困难。各乡镇要充分估计工作中存在的困难和问题，早做准备，按照自治区领导的指示，结合我县基本药物集中采购工作安排，明确任务，落实责任，重点抓好以下几项工作：

㈠尽快完善网络设施。各乡镇卫生院要立即组织开展计算机网络系统大检查，尽快配齐基层医疗卫生机构集中采购硬件设备和软件系统，确保实现与自治区药品集中采购平台的安全对接。

㈡切实做好业务培训工作。根据自治区卫生厅基本药物集中采购工作安排，4月底前要完成药品清库，时间非常紧迫，任务十分繁重。本次培训结束后，各乡镇要抓紧准备，确保每个工作人员都熟悉基本药物政策、熟练掌握网上采购流程。同时，要认真组织参开展的基本药物集中采购、配送和结算流程网上模拟演练，及时发现和解决采购过程中存在的问题，保证基本药物网上采购交易的顺利进行。

三、健全机制，加强监管，确保网上采购阶段各项工作任务落到实处建立和规范基层医疗卫生机构基本药物采购机制是一项复杂的系统工程，涉及多方利益格局调整，容易引发矛盾和问题，一定要高度重视，加强领导，强化督导，切实把各项工作落到实处。

（一）加强领导，严肃工作纪律。要切实加强组织领导，建立工作协调机制。按照国家和自治区的要求，各乡镇要建立完善考核、激励机制，严格落实医德医风考核、医务人员不良业绩记录等制度。要把基本药物集中采购工作制度建设放到突出位置，用制度管人，按制度办事，严格落实责任制和责任追究制，对顶风违纪的要严肃查处，确保工作健康有序进行。

（二）注重宣传，营造良好舆论氛围。要及时采取多种形式，广泛宣传基本药物集中采购、配备、使用和报销等方面的政策规定。积极宣传用药常识，引导群众转变用药习惯，促进临床首选和合理使用基本药物，为保证基本药物集中采购工作的顺利实施营造良好舆论氛围。

同志们，基本药物集中采购工作是领导高度重视、社会密切关注、群众热切期盼的重大民生工程，任务艰巨，使命光荣。尽管我们前一阶段做了大量工作，但是，要真正按照国务院和自治区政府要求做好这项工作，还需要付出极大的努力。我们要在自治县委、县政府的坚强领导下，按照上级的统一部署，坚定信心，迎难而上，扎实工作，努力把这项事关群众切身利益的大事抓实、抓好，为深化医药卫生体制改革、保障人民群众健康做出新的更大的贡献。

国家基本药物常识问答录（二） 篇9

一是从国家基本药物专家库中，随机抽取专家成立目录咨询专家组和目录评审专家组；二是咨询专家组根据循证医学、药物经济学，对纳入遴选范围的药品进行技术评价，提出遴选意见，形成备选目录；三是评审专家组对备选目录进行审核投票，形成目录初稿；四是将目录初稿征求有关部门意见，修改完善后形成送审稿：五是送审稿经国家基本药物工作委员会审核后，授权卫生部发布。

9.目前国家基本药物目录有多少种药？

按照“保基本、强基层、建机制”的要求，2012年版国家基本药物目录（以下简称2012年版目录）已经发布。目录分为化学药品和生物制品、中成药、中药饮片三个部分，其中，化学药品和生物制品317种，中成药203种，共计520种。目录中的化学药品和生物制品数量与世界卫生组织现行推荐的基本药物数量相近，并坚持中西药并重。

10.基本药物品种越多越好吗？

基本药物品种不是越多越好，应是满足基本用药的需求。基本药物的遴选应坚持防治必需、安全有效、价格合理、使用方便、中西药并重的原则，结合我国用药特点，并参照国际经验。既要与我国公共卫生、基本医疗卫生服务和基本医疗保障水平相适应；也要符合我国疾病谱的特点，能够满足基层医疗卫生机构常见病、多发病和传染病预防、治疗的需求。有地方反映，目前国家基本药物目录品种数量过少，不能满足群众用药需要。调研表明，反映不够用主要是以下三类情况：一是东部地区的城市社区卫生服务中心和中心乡镇卫生院，拥有住院和手术功能。二是各地用药习惯存在一定差异。三是从大医院转下来的病人。对此，在国家基本药物制度设计中已留有政策空间，一是允许地方根据当地用药习惯和水平在合理用药范围内增补部分非目录药品。二是对服务人口多、规模较大、服务范围已经超出功能定位的中心乡镇卫生院，可以逐步引导转型为公立医院，执行公立医院的药品相关规定。三是对于医院下转的康复病人和慢性病人所需特殊用药，可由基层医疗卫生机构提供药品代购等服务。四是国家基本药物目录将根据各地实施的实际情况适时进行动态调整。

11.国家基本药物目录如何调整？

在保持数量相对稳定的基础上，根据经济社会发展、医疗保障水平、疾病谱变化、基本医疗卫生需求、科学技术进步等情况，国家基本药物目录实行动态调整管理，不断优化基本药物品种、类别与结构比例。原则上每3年调整一次。国家基本药物工作委员会还可根据需要适时组织调整。

12.如何进一步规范地方增补药品？

2009年版目录实施以来，各地都以省为单位增补了一定数量的目录外药品，这对于缓解基层医疗卫生机构用药不足的问题起到了积极作用。但同时也存在着一些不规范的增补现象。2012年版目录将地方增补药品中重合度较高的药品纳入遴选范围，把目录调整与规范药品增补结合起来。要坚持以省为单位统一增补，不得将权限下放到市（地）、县（市/区）或基层医疗卫生机构，并从严控制增补数量，使增补药品控制在合理水平。

13.地方如何确定执行基本药物政策的非国家基本药物目录药品品种？

基本药物培训讲义 篇10

根据………号文件精神，以《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及相关的制度为内容，全院职工及各村卫生室村医进行了为期……..天的培训，已圆满结束。总结如下：(一)领导重视、准备充分

我院在……….培训后，立即组织成立培训班领导小组，由…….院长任组长，……………….、………………….任成员积极组织筹备。(二)培训规范、分工明确

1、院长就当前政策、制度及相关法规，清晰解读了事实基本药物制度的紧迫性、重要性。

2、内科医师对我地区常见病、多发病、传染病及急诊急救等的临床诊断、合理用药、注意事项等进行了细致的讲解。

3、中医医师对中药饮片、中成药的临床应用、用法用量、配伍禁忌等方面进行了详细的讲解。(三)学员态度认真、培训记录完整

学员能认真遵守培训纪律，培训记录完整详实。通过本次培训班学习，我院职工已基本掌握基本药物合理使用，但在实践中要不断完善自身，为本地区百姓提供更好、更安全、更高质量的医疗服务。

……………………….………………

麻醉镇痛药物的合理应用教案讲义 篇11

一、麻醉性镇痛药在急性疼痛中的应用

目前，关于急性疼痛（acute pain）的定义，尚无公认、明确的意见。国际疼痛研究学会(International Association for the Study of Pain，IASP)对急性疼痛的定义为：新近产生并持续时间较短的疼痛，通常与损伤或疾病有关。急性疼痛包括手术后疼痛，创伤后疼痛，分娩痛，心绞痛、胆绞痛、肾绞痛等内脏痛，骨折痛，牙痛等。其中手术后和创伤后疼痛是临床最常见的急性疼痛。

急性疼痛的治疗必须根据不同病因和病情具体分析，针对病因进行个体化的处理。总的原则是：明确诊断，并尽可能去除病因；提高痛阈；减慢神经传导速度，包括针对某些与传导疼痛有关的神经介质的处理；尽可能减弱乃至消除疼痛刺激对疼痛感受器的作用。

本文重点讨论麻醉性镇痛药在急性术后疼痛管理中的合理应用。

（一）术后镇痛的目的

术后疼痛不同于生理性疼痛。手术损伤激活周围组织伤害性感受器并使其敏化，导致损伤组织局部和周围未受损伤的皮肤对疼痛阈值降低和对超阈值的反应性增强（痛觉过敏）。疼痛刺激可引起脊髓和脑内的疼痛传递增强，对疼痛的感知程度提高（中枢敏化），加剧术后疼痛。因此，术后镇痛的目的除了要达到消除生理性和病理性疼痛以外，还需要抑制和逆转传入神经冲动引起的中枢神经元兴奋性的改变，即抑制外周敏化和中枢敏化效应。

（二）麻醉性镇痛药用于术后镇痛的常用给药方法 1.口服给药

口服用药方便，无需注射，患者易于接受。口服方法用于术后镇痛，可以达到并维持镇痛药物基础血药浓度，适用于轻度疼痛，如局部小手术或门诊手术的患者。鉴于口服用药的时效特点，达到镇痛所需的血药浓度的时间比较长，而且用药剂量的调整比较困难，再加上给药后起效慢、需要患者胃肠功能正常才能奏效等特点，口服给药不宜单独用于术后中、重度急性疼痛的治疗。基于以上原因，在术后早期可以使用长效且强效的口服药物，如阿片类镇痛药，或将口服用药与其他给药方式联合应用，以获得协同的镇痛效果。最常见的方式是在患者术后疼痛程度减轻后，由其他镇痛方式逐渐过渡到口服用药方式。目前，新型的口服镇痛药物多为复方制剂，由两种甚至多种药物组成，提高了镇痛的效果，并且减少了药物的不良反应。在临床工作中，虽然其他给药途径应用广泛，但口服给药仍不失为一种重要的用药途径。临床常用的口服药物包括：

（1）阿片类镇痛药

术后患者一旦可以口服给药，可根据疼痛程度应尽早使用口服阿片类镇痛药物。

（2）非甾体类抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory durgs，NSAIDs）NSAIDs通过抑制环氧化酶减少前列腺素等炎症介质的生成而起到镇痛作用，主要作用于外周，而不是中枢神经系统。NSAIDs可用于轻到中度疼痛的治疗，还可以辅助阿片类镇痛药进行镇痛。传统的 NSAIDs 除了抗炎、镇痛作用以外，还具较为明显的不良反应，如胃肠道损害、肾毒性和血小板功能异常等。新型 NSAIDS 药物环氧化酶-2（COX-2）抑制药可以选择性阻断病理情况下前列腺素的生成，从而抑制后者介导的炎症、疼痛和发热，但不明显影响正常细胞活动所需生理性前列腺素的合成，因此不良反应少。但对特异性 COX-2 抑制剂罗非昔布（万络）的现有研究表明，与安慰剂相比，罗非昔布（>25mg/天）可增加心血管事件（包括心梗和脑卒中）的危险性。因此，应谨慎用于缺血性心脏病、脑卒中或具有心脏病高危因素的患者以及外周动脉疾病的患者。

2.肌内注射

肌内注射曾经是全身用药的常规方法，目前已逐渐被其它方式给药所取代。

肌内注射给药的优势在于起效快、能迅速达到峰作用。但缺点在于效果和起效时间不可预见，注射部位疼痛，并易引起呼吸抑制等严重不良反应。

肌内注射镇痛适用于术后急性中、重度疼痛。多采用阿片类镇痛药，如吗啡或者哌替啶。在急性疼痛而对吗啡不存在耐药性的病例中，肌内注射吗啡 10mg 左右的剂量可以产生镇痛而不引起显著的意识变化。吗啡既能减轻疼痛的感受，又能缓解疼痛引起的情绪反应，可减轻焦虑情绪。

3.静脉注射

静脉注射是手术后常用的镇痛方式，可以分为单次静注或者持续静注。与肌内注射相比，由于药物在体内快速重新分布，单次静注起效迅速，但作用时间较短，须反复间断给药才能维持血浆药物浓度的恒定。持续静脉滴注简便易行，血药浓度波动较小。为了使血药浓度尽快达到有效镇痛的水平，在开始持续静脉滴注前，往往需要单次静脉注射负荷剂量的镇痛药物。可以用于静脉注射的药物很多，如吗啡、哌替啶、芬太尼、曲马多等。多年以来，哌替啶一直是治疗急性疼痛的常用药物，但目前不建议将其作为一线药物使用。因其代谢产物去甲哌替仍具有药理作用，可兴奋中枢神经系统，长期多次应用易出现毒性反应，肾功能不全的患者尤其应慎用。阿片受体激动/拮抗剂丁丙诺非，是 μ 受体部分激动剂，对κ受体和δ受体的作用极弱。由于其与 μ 受体亲和力较强, 可置换出其它与阿片受体结合的镇痛药, 产生拮抗作用。用于急性术后镇痛，静注数分钟内即可达到有效药物浓度。应用时不能与其它阿片受体激动剂合用。其不良反应之一呼吸抑制出现时间晚，持续时间长，而且使用纳洛酮拮抗效果较差。

氢吗啡酮也是常用的镇痛药物，如果使用吗啡后出现头痛、眩晕、恶心，或者对吗啡耐受，可以选用氢吗啡酮。由于其代谢产物无活性，可用于肾衰患者。NSAIDs 中的酮洛酸可以静脉给药，药效与吗啡相当。但其不良反应明显，使用不能超过 5 天。

使用阿片类镇痛药最严重的不良反应是呼吸抑制，接受阿片类镇痛药治疗的患者需要严密监测意识状态、呼吸频率、呼吸幅度及模式、皮肤及黏膜颜色，有条件的要监测脉搏氧饱和度。一旦出现严重的呼吸抑制，可以静注纳洛酮治疗。呼吸抑制逆转之后仍要严密监测患者，避免因纳洛酮作用时间短，其作用消失后再次发生呼吸抑制。使用纳洛酮应避免静注速度过快。建议将 0.4mg 纳洛酮用生理盐水稀释到 4ml，每次 0.5～1ml，依据具体情况缓慢注射；或者将 0.4mg 纳洛酮加入 10ml 生理盐水，静脉缓慢推注，必要时每 2 分钟增加 0.1mg；或将 2mg 纳洛酮稀释到 500ml 生理盐水或 5%葡萄糖溶液中（0.004mg/ml）静脉滴注。阿片类镇痛药其他的不良反应包括：恶心、瘙痒及便秘等。可以对症治疗。减少阿片类镇痛药剂量、改变阿片类镇痛药种类或者停止使用阿片类镇痛药都可以减少不良反应。

4.椎管内给药 将药物注入硬膜外间隙或者蛛网膜下腔，直接作用于脊髓和神经根，镇痛效果良好，作用持续时间长。

（1）硬膜外镇痛的优势、适应证和禁忌证

硬膜外镇痛的优势在于作用确切、不良反应少；有利于改善肺功能；减少心肌缺血发生；促进肠道排气，缩短住院时间；有利于下肢血管手术后移植组织的存活；加速关节手术后的恢复，可以早期进行功能锻炼。

硬膜外镇痛适用于胸部或腹部手术后、下肢手术后需要早期肢体活动、下肢血管手术需要交感神经阻滞，并特别适用于心功能或肺功能不良的患者。硬膜外镇痛禁用于患者拒绝接受、凝血疾病、目前正在或准备接受低分子肝素（LMWH）治疗、存在菌血症、穿刺部位局部感染、存在脊柱疾患的患者（相对禁忌证）。

（2）硬膜外腔镇痛的药物和方法

硬膜外镇痛既可以选用利多卡因、布比卡因或罗哌卡因等局麻药物，也可选用阿片类镇痛药物。局麻药与阿片类镇痛药联合使用时具有协同作用。硬膜外腔给予局麻药在提供有效镇痛的同时，可阻断交感神经节前纤维，使支配胃肠道的迷走神经相对兴奋，改善胃肠道功能。在一定的范围内，硬膜外注入的阿片类镇痛药的剂量与镇痛强度之间存在着剂量-效应关系，当然为了避免引起严重的并发症，不应一味加大阿片类镇痛药剂量。

吗啡的脂溶性低，经硬膜外注射后易于随脑脊液循环扩散，所以镇痛范围较广。故采用硬膜外吗啡镇痛时，决定镇痛平面的主要因素不是注射部位的高低，而是吗啡的用量。硬膜外注射吗啡的起效时间为 30 分钟，峰作用时间为 60～90 分钟不等，而镇痛时间可以长达24 小时。为了避免吗啡用量过大扩散到较高水平的中枢神经系统，导致延迟性呼吸抑制，一般情况下只在硬膜外单次注射吗啡，而不常规使用硬膜外吗啡持续输注，常用剂量为1.5～2mg/次。

芬太尼也可以用于硬膜外镇痛，其脂溶性很强，主要通过与脊髓的阿片类受体结合发挥药效，所以镇痛效果主要位于硬膜外穿刺部位周围，需要根据不同的手术方式和神经分布区域选择适当的硬膜外穿刺位置。芬太尼的起效时间为 4～5 分钟，峰作用时间在 20 分钟以内，易于调整剂量。

一般在术前或麻醉前给患者置入硬膜外导管，并给予试验剂量的局麻药以确定硬膜外导管的位置，术中可以开始微量泵连续硬膜外给药（4～6ml/h）。如果手术过程中未经硬膜外给药，术后为达到完善的镇痛效果并缩短镇痛起效时间，应给予一次负荷剂量，再开始进行连续硬膜外镇痛。

其他可以应用于硬膜外的药物包括：①氯胺酮：脂溶性麻醉镇痛药，能迅速弥散进入蛛网膜下腔到达脊髓，选择性作用于脊髓的传导系统，阻断疼痛引起的应激反应。硬膜外应用剂量 30mg，镇痛效果持续 1.5～5.5 小时。随剂量增大，全身不良反应增多。过量时无拮抗药。②可乐定：硬膜外应用具有良好的镇痛作用，不影响运动或本体感觉功能，无恶心、呕吐、呼吸抑制、瘙痒和尿潴留等不良反应，而且对阿片类镇痛药耐受的患者同样有效。③曲马多：为非吗啡类强效镇痛药，作用机制与吗啡相似。用于硬膜外术后镇痛的常用剂量是50～100mg，镇痛持续时间平均 11 小时。具有耐药性低、无呼吸抑制的作用。常见不良反应有恶心、呕吐、尿潴留及嗜睡等。（3）硬膜外镇痛常见的不良反应

术后硬膜外镇痛的常见不良反应主要与所使用的药物有关。阿片类镇痛药可以引起瘙痒、镇静、眩晕和尿潴留；局麻药可以引起低血压、轻微感觉改变、尿潴留等。其中，大部分不良反应可以通过减慢输注速度、改变药物种类或药物剂量缓解。

瘙痒是硬膜外使用阿片类镇痛药时常见的不良反应，可以使用抗组胺药物或小剂量纳洛酮静脉输注缓解。硬膜外镇痛时较少出现恶心，与使用的阿片类镇痛药剂量较小有关。

尿潴留是硬膜外镇痛，特别是腰椎硬膜外镇痛的常见问题。因此，接受硬膜外镇痛的患者常需留置尿管。单侧下肢麻木偶伴无力或运动阻滞，常常是由于硬膜外导管尖端移位至神经根处导致，所以将导管稍微向外拔出可以有所缓解。（4）抗凝治疗患者与硬膜外镇痛

有些患者在接受硬膜外镇痛的同时正在进行抗凝治疗，这些患者拔出硬膜外导管后硬膜外腔出血的发生率为 0.01%～0.1%，尽管较低，但仍需十分谨慎。如果患者接受大量普通肝素治疗，又必须拔出硬膜外导管，则应在停止普通肝素治疗2～4 小时后拔出导管，并在导管拔出后 1 小时内不再接受普通肝素治疗。小剂量普通肝素（预防治疗）不是导管拔出的禁忌证。使用低分子肝素（Low molecular weight heparin，LMWH）治疗的患者应该在停药至少12 小时后拔出硬膜外导管，并且在拔出后 2 小时之内不再使用 LMWH。目前还没有可以有效检测 LMWH 活性的方法；PT，INT 和 PTT 水平不能反映 LMWH 的活性。使用新鲜冰冻血浆恢复凝血因子活性的方法较少使用，而且还会带来一些危险因素（容量超负荷、心衰、输血反应、免疫改变及输血感染）。对患有凝血病的患者应该在拔出硬膜外导管后的 24 小时内严密监测，避免发生硬膜外血肿。

5.病人自控镇痛（Patient-controlled analgesia，PCA）

传统术后镇痛的方法是根据患者的需要间断肌内注射阿片类镇痛药，这种镇痛方法具有众多不足之处，效果难以令人满意。PCA 技术改进了镇痛药的给药方式，可以有效地克服传统镇痛方法的缺点，已经成为术后镇痛的主要方法。

在镇痛治疗中，产生临床镇痛作用的最小的镇痛药物浓度被称为最低有效浓度（Minimal effective analgesic concentration，MEAC），依据这一概念，一旦阿片类镇痛药浓度大于 MEAC，就可以产生有效的镇痛作用，小于 MEAC 时，患者会感觉疼痛。当采用 PCA 时，每当阿片类镇痛药的血药浓度小于 MEAC 时，患者即可自行给药进行镇痛。患者使用 PCA 后可以按照自己的需要少量、频繁给药。传统的给药方法剂量大、次数少，PCA 给药直接克服了这些缺点，减少了血药浓度的波动及不良反应。此外，PCA 还可以避免意识不清的患者用药过量，比较安全。目前，麻醉性镇痛药最常经静脉 PCA（PCIA）泵和硬膜外 PCA（PCEA）泵实现病人自控镇痛。

（1）静脉 PCA 常用药物的选择 理想的 PCA 镇痛药应具有起效快，作用时间中等的特点，且不应引起恶心、呕吐、呼吸抑制或影响胃肠运动。选择 PCA 药物时应综合权衡利弊。作用时间太短（阿芬太尼）或者太长的镇痛药均不宜用于 PCA。吗啡脂溶性差，起效时间较长。有研究表明，在给予足够的基础剂量的前提下，与脂溶性强的阿片类镇痛药相比，在开始镇痛最初 1 小时内，吗啡的镇痛作用稍弱。但在最初 6小时过后，各种阿片类镇痛药的作用差别就不明显了。另外，吗啡具有镇静和稳定情绪的作用，有利于术后疼痛患者的恢复。虽然哌替啶是有效的镇痛药，但其主要代谢产物去甲基哌替啶能引起中枢神经系统兴奋，导致烦躁、易激惹、失眠，甚至癫痫发作，已不建议作为 PCIA 用药。芬太尼族药物也广泛地应用于术后镇痛。芬太尼为脂溶性药物，起效迅速，可以有效地镇痛。但是芬太尼体内再分布作用显著，作用时间较短，要求患者频繁给药。而且排泄过程缓慢，有蓄积作用。阿芬太尼作用时间短暂，难以维持稳定的血药水平和有效的镇痛。舒芬太尼具有高度脂溶性，作用时间中等，适于 PCA 给药。

（2）硬膜外 PCA 常用药物的选择

PCEA 适用于胸部、腹部及下肢手术术后疼痛的治疗。药物的选择多以局部麻醉药与阿片类镇痛药联合应用为主，可以降低两种药物的用量，减少药物的毒性作用。PCEA 用药量小，镇痛效果可靠，持续时间长久，但作用范围相对小，阿片类镇痛药尤其是吗啡经硬膜外腔注射可发生延迟性呼吸抑制。因而 PCEA 的应用应具有较高的选择性，锁定时间也要相对延长。

新型长效局麻药罗哌卡因使用安全，毒性较低，分离阻滞效应明显，有利于患者术后早期活动。用于 PCEA 浓度多选用 0.1%～0.3%。

6.其它给药途径

（1）经皮肤给药系统（Trans-dermal therapeutic system，TTS）：经皮芬太尼贴剂主

要适用于慢性疼痛，尤其是癌性疼痛的治疗，也可以用于缓解术后疼痛。避免了药物注射的痛苦，也为无法口服或者不愿意口服药物的患者提供了新的镇痛方法。TTS 很少引起呼吸抑制，主要不良反应仍是恶心、呕吐，还包括尿潴留、皮肤瘙痒等。TTS 起效较慢，揭除贴剂后作用消失也慢，临床应用尤其是调整剂量时应注意此特点。

（2）经口腔黏膜、鼻腔黏膜给药：药物经黏膜吸收直接进入血液循环，提高了生物利用度。

三、麻醉性镇痛药在慢性疼痛中的应用

本文重点阐述麻醉性镇痛药在慢性癌性疼痛和慢性非癌性疼痛治疗中的合理使用。

（一）麻醉性镇痛药癌性疼痛中的应用

癌性疼痛是指癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛。世界卫生组织将癌症患者的疼痛分为四类。多数癌症患者，尤其是癌症晚期，常合并多种类型的疼痛，包括：肿瘤侵犯所致的疼痛（约占80%）、抗肿瘤治疗所致的疼痛（约占10%）、与肿瘤相关的疼痛（约占8%）以及非肿瘤因素如治疗所致的疼痛（约占8%）。

1.药物镇痛在癌性疼痛治疗中的基本问题

（1）要求控制癌性疼痛是患者的权利。

（2）确定癌性疼痛的原因对治疗十分重要。

（3）药物治疗是癌性疼痛的最基本的治疗方法。

（4）提高癌性疼痛患者用药质量，包括：按镇痛方案给药、按时给药、按阶梯给药和用药个体化。在用药个体化过程中，必须视用药时间、疼痛状况予以区别，对于确属剂量不足的增加剂量或者按方案中的下一阶梯药物予以治疗。

（5）注意用药过程监护，密切观察反应，不仅要使患者获得最佳的治疗效果，而发生不良反应最少。

（6）患者的自我疼痛评估对药物治疗十分重要（具体方法见本章中相关内容）。

（7）癌性疼痛缓解程度分级： 完全缓解（CR）：治疗后完全无痛。

部分缓解（PR）：疼痛明显减轻，睡眠不受干扰，能正常生活。轻度缓解（NC）：疼痛有所缓解，仍需加强镇痛，睡眠仍受干扰。无效（PD）：与治疗前比较无减轻。2.药物镇痛治疗基本原则

根据WHO癌性疼痛三阶梯镇痛治疗指南，癌性疼痛药物治疗的五项基本原则如下：

（1）首选无创途径给药

口服给药具有无创、方便、安全、经济的优点。若患者有吞咽困难、严重呕吐或胃肠梗阻，可以首选芬太尼透皮贴剂或直肠栓剂等，必要时选择输液泵连续皮下输注途径给药。

（2）按阶梯用药

1986 年，WHO 建立了疼痛治疗的三阶梯用药指南，是指镇痛药物的选择应根据疼痛程度由轻到重，按顺序选择不同强度的镇痛药物。

第一阶梯：轻度至中度癌性疼痛患者应采用非阿片类镇痛药。如果有特殊指征，可合并应用辅助镇痛药。如阿司匹林、对乙酰氨基酚、醋氨酚、双氯芬酸钠等。第二阶梯：对中度疼痛患者，当非阿片类镇痛药不能满意镇痛时，应用弱阿片类镇痛药，同时可合用非甾体类抗炎药。临床应用以可待因为代表。

第三阶梯：重度癌性疼痛选用强阿片类镇痛药。这是在弱阿片类药与非阿片类药或并用辅助药镇痛作用差时所选用的治疗药，以吗啡为代表。可同时合用非甾体类抗炎药。在用阿片类镇痛药的同时，合用非甾体类抗炎药既可增加阿片类镇痛药的镇痛效果，而且还可以减少阿片类镇痛药用量。在三阶梯镇痛用药的同时，还可以根据病情选择合用三环类抗抑郁药或抗惊厥类药等辅助用药。

（3）按时用药

按时用药是指镇痛药应有规律地按规定间隔给予，而不是等患者要求时才给予。使用镇痛药，必须先估计能控制患者疼痛的剂量，下次剂量应在前一剂药效消失之前给予，这样可以保持疼痛连续缓解。患者因突发剧痛时，可按需给予镇痛药补救。

（4）个体化给药

由于个体差异，阿片类镇痛药无标准用药剂量。能使疼痛得到缓解而不良反应不显著的剂量就是合适的剂量。故阿片类镇痛药应从小剂量开始，逐步增加剂量至合适的剂量。（5）注意具体细节

对使用镇痛药的患者要注意监护，密切观察其疼痛缓解程度和身体的反应，并及时采取必要措施，尽可能减少药物的不良反应，提高疼痛治疗效果。3．药物选择与用药方法

药物镇痛治疗的第一步是选择镇痛药。第二步是选择辅助药物，辅助药物可增强镇痛治疗的作用，并对癌性疼痛所引起的不适症状产生姑息治疗作用。

（1）非甾体类抗炎药

非甾体类抗炎药（NSAIDs）是癌性疼痛治疗的基础药物。此类药物对轻度疼痛，尤其对骨及软组织疼痛治疗效果肯定，同时对骨膜受肿瘤机械性牵拉、肌肉或皮下等软组织受压或胸膜腹膜受压产生的疼痛也有效，并可作为合并用药增强阿片类镇痛药作用。肿瘤生长可产生炎性因子，并对邻近组织产生机械性压迫刺激，邻近组织因此产生前列腺素、缓激肽和5-羟色胺等炎性因子，这些物质反过来又可刺激周围组织。非甾体类抗炎药通过抑制前列腺素的合成，发挥其解热镇痛及抗炎等作用。骨转移处癌细胞产生大量前列腺素，故上述药物对此类疼痛治疗效果较好。

新一代作用于环氧化酶-2（COX-2）的非甾体类抗炎药已开始用于临床，如塞来昔布等。COX-2 主要在炎症组织表达，而正常胃肠及肾脏组织中主要为 COX-1，上述药物选择性抑制COX-2，可明显减少非甾体类抗炎药导致的胃肠道反应等不良反应。但在使用 COX-2 选择性抑制剂时，应注意该类药物与某些药物的相互作用。塞来昔布在肝脏内经细胞色素 P-450酶系统（特别是 3A4）代谢，因此，在合用其他经 P-450 酶作用代谢的药物时，应考虑药物的代谢将受到影响。另外，长期使用选择性作用于 COX-2 的非甾体类抗炎药可能会引起严重的心血管不良反应，这也是近年非常受关注的问题，使用时应特别注意。

可待因或羟考酮与对乙酰氨基酚及其他非甾体类抗炎药的复方制剂是最广泛使用的镇痛药。复方制剂的协同作用可产生良好的镇痛效果，尤其适用于骨转移疼痛的治疗。非甾体类抗炎药有许多潜在的严重不良反应，包括消化道溃疡及出血、血小板功能障碍、肾功能障碍、肝功能障碍、过敏反应等。绝大多数不良反应与该类药物抑制正常组织合成前列腺素有关。例如，通过抑制胃十二指肠黏膜合成前列腺素而导致胃肠溃疡，通过抑制肾脏髓质前列腺素的产生导致肾衰竭。非甾体类抗炎药的不良反应发生率及严重程度与用药剂量密切相关。当其用量达到一定剂量水平时，增加用药剂量不增加镇痛效果，反而可明显增加毒性反应。因此，当非甾体类抗炎药的用药剂量接近限制用药剂量时，如果仍未能理想缓解疼痛，不应该盲目增加非甾体类抗炎药物的用药剂量，而应该改用或合用阿片类镇痛药。

（2）阿片类镇痛药

①药物特点：该类药物种类多，可选剂型多，无封顶效应，根据半衰期的长短可将阿片类镇痛药分为两大类。短半衰期者作用时间为 3～4 小时，较长半衰期的药物作用时间可达 8～12 小时。作用时间最长者可达 72 小时。应用阿片类镇痛药需考虑许多因素，如年龄、性别、全身情况、癌症类型及疼痛严重程度和广泛程度。药物应用有很大的个体差异，通常由小剂量开始，根据临床经验进行个体剂量滴定，尽快达到无痛。用此类药后大多数患者镇痛满意，但易产生耐药性，需要逐渐加大剂量，才能达到相同镇痛效果。阿片类药物还可能引起药物依赖，长期大量用药后不能突然停药，否则会产生戒断症状。身体依赖和耐受性是使用阿片类镇痛药的正常药理学现象，不应影响药物的继续使用。心理依赖，即所谓的“成瘾”，则是患者在使用阿片类镇痛药时心理异常的行为表现，表现为不能自控地和不择手段地渴望得到药物，目的是为了达到“欣快感”。临床医生和患者常因过分担心“成瘾”而不敢应用实际需要的镇痛药剂量。临床经验表明，应用阿片类镇痛药治疗癌性疼痛，产生心理依赖者非常罕见。

②给药途径：以无创为主，可以选择口服、透皮贴剂等。如患者不能口服药物，最好的替代途径是直肠和皮下给药；由直肠和口服给药，吗啡的生物利用度和镇痛作用时间是相同的；口服吗啡与直肠应用吗啡的相对效能比是 1:1。也可临时用皮下注射。以下情况不适合皮下注射：全身水肿，因皮下给药产生红斑、溃疡或无菌性脓肿，凝血功能障碍，外周循环极差。对于这些患者应采取经静脉给药；对于因其他原因而留置有静脉导管的患者，静脉给药也是最好的途径；口服吗啡与静脉应用吗啡的相对效能比是 1:3。经以上途径给药在 80%的患者中可以有效控制癌性疼痛，在其余 20%的患者中，必须考虑应用其他控制癌性疼痛的方法，包括椎管内给予阿片类镇痛药，或配合局部神经阻滞或其他药物。

③初始剂量滴定： 【即释吗啡滴定方案】第 1 天固定剂量：盐酸吗啡 5～10mg q4h。第 1 天补救剂量：疼痛无缓解或缓解不理想，于两次用药之间给予补救量盐酸吗啡 2.5～5mg q4h。次日总固定量=前日总固定量+前日总补救量。将总固定量分 6 次口服（即为 q4h）。次日补救量为当日固定量的 10%。依法逐日调整，直到疼痛消失或稳定在 2 级以下即可继续服用或将稳定的口服总量分 2～3 次量改服控释吗啡。如疼痛仍有波动则继续前法，用即释吗啡滴定剂量。

【控释吗啡滴定方案】第 1 天，控释吗啡 10～30mg q12h，次日疼痛若无缓解或很少缓解，则依首次总量的 30%-50%逐渐增加剂量。直到疼痛消失或降到 II 级以下。

【芬太尼透皮贴剂的初始剂量滴定】芬太尼透皮贴剂应从小剂量开始。如用芬太尼透皮贴剂次日疼痛无缓解或很少缓解，仍以即释吗啡片作为常规补救用药。72 小时后计算 24小时吗啡总量，用该总量的 1/2 加到首次芬太尼透皮贴剂用量上即得出第二贴应用的剂量ug/hr）。

【吗啡转换成芬太尼透皮贴剂】滴定吗啡到稳定的每日剂量后，其每日剂量的 1/2 即为芬太尼贴剂用量（即 μg/h q72h）。转换时，需继续以吗啡原剂量同时使用 6～12h，使芬太尼血药浓度达高峰时，方可停用吗啡。

④阿片类镇痛药个体剂量滴定和维持：应按时、按需增加剂量，剂量的增加与疼痛强度相关。合适的剂量是指能够显著缓解疼痛而无不可控制不良反应的剂量。当所需的 24 小时阿片类镇痛药剂量稳定时，应考虑将短效阿片类镇痛药更换为缓释阿片类镇痛药，用以控制慢性持续性疼痛。在应用缓释阿片类镇痛药期间出现爆发痛（疼痛急性发作，与活动、体位相关的疼痛和剂量末期的疼痛）时，使用补救剂量的短效阿片类镇痛药。补救剂量为：每小时可使用前 24 小时口服量的 10%～20%。如果患者不断按需给药，或按时给药的给药间隔末期也不能缓解疼痛时，可考虑增加缓释阿片类镇痛药的剂量。剂量增加后，大约在 5 个半衰期内达到平衡。如果出现不可控制的不良反应，则考虑将剂量下调 25%或重新滴定。

⑤阿片类镇痛药的减量或停用：应采用逐渐减量法，即先减量 30%，两天后再减少 25%，直到每天剂量相当于口服 30mg 吗啡的药量，继续服用两天后即可停药。

（3）辅助用药

辅助性药物是指用于癌性疼痛治疗相关的各种辅助药物治疗。辅助用药可用于癌性疼痛三阶梯治疗的任何一个阶段，它可以增强阿片类镇痛药的镇痛作用（辅助镇痛治疗）；减少阿片类镇痛药的毒性反应；改善终末期癌症患者的其他症状。另外，还可针对特殊疼痛产生独特的效果。大多数有症状的癌症患者会接受一种以上或两种以上的辅助性药物治疗。

①皮质类固醇：可减轻癌症周围组织的炎性水肿，从而减轻癌性疼痛。可改善心情、增加食欲、减轻脑和脊髓水肿。对臂丛、腰骶丛疼痛与阿片类合用效果良好。对肝转移及内脏转移的牵拉痛，头颈、腹部、盆腔肿瘤的浸润性酸痛及脉管阻塞的胀痛亦有效。应注意长期大量使用后的不良反应。

②抗惊厥药：对神经损伤所致撕裂痛及烧灼痛有效，如臂丛、骶丛、带状疱疹引起的疼痛，化疗导致的神经损伤所致的疼痛。单独使用加巴喷丁、卡马西平、苯妥英钠、丙戌酸和氯硝西泮或与三环类抗抑郁药联合应用，可有效治疗神经病理性疼痛。基于三叉神经痛治疗的成功经验，临床医生及专家一致认为该药物可用于治疗神经病理性癌性疼痛综合征，包括肿瘤侵犯神经、放疗所致纤维化或外科手术疤痕、带状疱疹和传入神经阻滞。根据临床观察结果显示，表现为枪击样痛、撕裂样痛、烧灼疼痛或感觉过敏疼痛的部分患者，接受该治疗可改善症状。加巴喷丁是近来应用的有效药物，安全性较高，衰竭患者对该药有较好的耐受性。滴定该药物剂量约需2周以上，尚未确定其治疗神经病理性疼痛的有效用药剂量。该药长期大量用药的不良反应包括：骨髓抑制、肝功能异常、嗜睡、共济失调、复视和淋巴结病变。建议初次用药在睡前服用，定期检查血常规和肝功能。

③抗抑郁药：三环类抗抑郁药可用于中枢性疼痛或神经病理性疼痛的治疗。该类药物可增强阿片类镇痛药的镇痛效果，或产生直接镇痛作用，对神经病理性疼痛，特别是持续的灼痛更有效。该类药物也可以改善心情、促进睡眠，解除忧虑和抑郁而增强镇痛效果，对神经病理性疼痛效果较好。该类治疗药物的最佳种类和最佳剂量具有个体差异。新型抗抑郁药物，如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂或特异性单胺氧化酶抑制剂在疼痛治疗中的作用尚不是十分清楚。因此较传统的三环类抗抑郁药仍被普遍使用，作为辅助镇痛。该类药物的不良反应主要是躯体改变（口干、体位性低血压）和中枢性改变（嗜睡、精神错乱）。由于该类药物可能使衰竭患者已有的症状加重，因此病情严重的患者用该类药时应小心。该药的治疗剂量也可能引起心血管不良反应，包括心率加快、PR间期延长、心室内传导延缓、QT间期增加、T波低平。由于这些症状主要发生于衰竭的患者，因此全身情况衰竭的患者应慎用该类药。

④N-甲基-D-天门冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂：NMDA受体与疼痛的传递与调节有密切关系。长时间的刺激激活脊髓中的NMDA受体，活化的NMDA受体使脊髓背角细胞敏化（中枢敏化作用），对所有的传入刺激有较强的应答，并产生持续性疼痛，降低了对吗啡镇痛药的敏感性。NMDA受体拮抗剂可阻断其过程，抑制中枢敏化，从而提高吗啡的疗效。对难治性神经病理性疼痛也有疗效。

⑤α2-肾上腺素受体激动剂：可乐定最初是用于治疗高血压的药物。可以口服用药或经

硬膜外途径给药。该药可有效控制癌性疼痛，尤其是神经病理性疼痛。⑥其他辅助用药：安定类药物、布洛芬类药物可解除横纹肌的痉挛。东莨菪碱或氯苯尼酰胺可抑肠痉挛。抗生素能减轻继发感染的疼痛。

4.骨转移疼痛的药物治疗

骨骼是癌症转移的常见部位，是癌症远处转移的第三好发器官，仅次于肺、肝。它所造成的病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症、造血功能衰竭等并发症，可加速癌症患者的病情发展，严重影响癌症患者的生存质量。

（1）骨转移性癌性疼痛的临床特征

骨转移性癌性疼痛一般较剧烈，呈间歇性疼痛或持续性疼痛，日渐加重。此类疼痛尤其以夜间较重为特征，使患者在临睡前产生恐惧和顾虑。骨转移癌局部疼痛表现从钝痛到深部难以忍受的剧痛。在活动和负重时常常加重。发生病理性肋骨骨折时，从坐位改为仰卧位或躯干侧卧时疼痛最严重。负重长骨，可因肉眼看不出的变形而引起附加的疼痛。单用阿片类镇痛药控制骨转移疼痛的疗效并非十分理想。需合理配合其他治疗，包括：非甾体类抗炎药、放射治疗、双膦酸盐类药及固定术等。综合治疗不仅能获得较好的镇痛效果，而且还可能降低病理性骨折等并发症发生的危险。

（2）骨转移性癌性疼痛的药物治疗

由于骨转移性癌性疼痛的临床复杂性，其治疗仍是临床医生所面临的一个难题，被列为难治性癌性疼痛。治疗的原则应是因病情而异的综合治疗，包括药物治疗、神经阻滞、神经毁损、放射治疗、核素治疗、化学治疗和手术治疗。在治疗的同时，要重视对患者的心理治疗，积极改善患者的生活质量。采用强效长效阿片类镇痛药和非甾体类抗炎药，如果使用恰当，相当一部分患者的疼痛可得到良好的控制。

【非甾体类抗炎药】对于单纯的骨转移性癌性疼痛，可给予大剂量的非甾体类抗炎药，抑制骨组织内的前列腺素合成，常能获得疗效。

【阿片类镇痛药】该类药物对骨转移性癌性疼痛具有一定的作用，对于一些较轻的患者可以达到完全镇痛。但是，单独应用阿片类镇痛药，常不能获得满意的治疗效果，这在治疗骨转移性癌性疼痛时应特别注意。

5.癌症患者的急性疼痛处理

在癌症患者中，疼痛往往表现为进行性发展的慢性疼痛，但往往会有疼痛的急性发作。癌症患者有两种主要的急性疼痛：典型的急性疼痛（持续时间短，自限性）和慢性癌性疼痛急性加重（活动时疼痛和爆发痛）。两种类型都可以突然发作或逐渐产生。癌性疼痛患者产生急性疼痛的原因与慢性疼痛一样，可以是肿瘤的直接浸润、诊断或治疗的不良反应或与癌症治疗无关的因素。（1）癌症患者急性疼痛的治疗原则

①癌症患者的急性疼痛并非都由癌症病情进展引起，其他可能还包括骨质疏松引起的骨折、便秘、治疗的不良反应、深静脉血栓和肺栓塞、感染等。即使疼痛由肿瘤进展引起，也应该考虑到解剖学病因的因素（如脊髓压迫、骨折、内脏梗阻等），从而可能选择针对性治疗措施。

②如果疼痛由肿瘤进展引起，治疗肿瘤是首要方法，具体方法的选择需取决于肿瘤类型、范围和患者状况。

③在观察抗癌治疗效果的同时，需要给予镇痛药物，如阿片类镇痛药等。

④有些病例需给予理疗和社会心理治疗。

⑤抗癌治疗起效后，可调整镇痛治疗方案，应反复进行评价，并逐步减少剂量。

⑥对于难以控制的患者可选择有创治疗（硬膜外阿片类镇痛药、神经阻滞等），需要专门的疼痛治疗小组完成。

（2）接受手术和其他治疗干预措施时，通常需要考虑的因素

①如果进行操作前需要空腹状态，按时口服镇痛药物的患者需要换用胃肠外给药。

②对阿片耐受的患者，在操作完成后的镇痛需要，考虑以前的日需求量。

③应该考虑操作对生理、心理和代谢的影响。

④肿瘤医生、外科医生、麻醉医生和姑息治疗小组应该保持最佳的交流。

（3）治疗爆发痛需要考虑

①必须用速效阿片类镇痛药。

②如果需要频繁给予吗啡治疗爆发痛，可能提示需要调整基础阿片类用量。

③在需要快速滴定的情况下也可以选择其他给药途径，如皮下注射。

④在极度疼痛情况下可能需要PCA。

⑤NSAIDs由于可以减少阿片类镇痛药的用量，在治疗疼痛的急性发作时也有一定帮助。

⑥三环类抗抑郁药和抗惊厥药可以改变对神经损伤的病理反应和疼痛感受，可以有效治疗神经病理性疼痛，因此对癌症患者的急性疼痛发作也有利。

（二）麻醉性镇痛药在非癌性疼痛中的应用

阿片类镇痛药是治疗中、重度疼痛的常用药物。理想的阿片类镇痛药应具有：不良反应轻，危险性小，中枢神经系统不良反应小的优点。目前对于阿片类镇痛药用于非癌性疼痛治疗虽然存在争议，但有关阿片类镇痛药治疗慢性非癌性疼痛的研究报告表明，此种方法安全有效。作为整体治疗方案的一部分，按时给药可改善患者的生活质量，恢复功能。在具有一定适应证的患者中，在知情同意的前提下，可个体化地使用阿片类镇痛药物，同时加强监测，避免错误用药，并及时防治药物不良反应。长效阿片类镇痛药较少产生较高的血浆峰浓度，因此可减少患者觅药的中枢机制，较少药物滥用。文献报道，阿片类镇痛药用于慢性非癌性疼痛发生药物滥用的概率约为0.03%～5%。越来越多的证据表明：长效阿片类镇痛药可提供有效的镇痛，改善心理和生理功能。许多证据表明，不论慢性非癌性疼痛的病因如何，都可以使用阿片类镇痛药进行有效的治疗。尽管阿片类镇痛药治疗伤害性疼痛更有效，但有相当一部分神经病理性疼痛的患者在接受这种治疗后症状也得到明显缓解，至少是短期内得到缓解（8 周内）。因此，其他治疗方法无效时，如果患者符合阿片类镇痛药的适应证，则可以使用阿片类镇痛药治疗。

1.阿片类镇痛药在慢性非癌性疼痛治疗中的注意事项

（1）药物滥用史、严重性格障碍和不良的家庭环境是阿片类镇痛药使用的相对禁忌证。

（2）如考虑采用阿片类镇痛药治疗，首诊医生应对疼痛患者的用药处方负责。

（3）治疗前应取得患者同意，使患者了解：使用后成瘾发生率较低；阿片类镇痛药本身或合并使用的其他镇静/催眠药可能会对认知功能有所影响；可能出现身体依赖性（停药后可逐渐消失）；母亲使用阿片类镇痛药可能导致婴儿出生时的身体依赖性。

（4）按照三阶梯中按时给药原则，镇痛药物应连续给予，强调功能改善并达到部分缓解疼痛的目的。

（5）如果较小剂量阿片类镇痛药未能达到部分缓解疼痛，且患者不能耐受相关的不良反应，则应考虑停止使用阿片类镇痛药。

（6）疼痛治疗旨在缓解患者躯体和精神上的痛苦，为此，阿片类镇痛药治疗应与其他镇痛药和康复治疗相结合。

（7）除每日初始药量外，应允许患者疼痛加剧时接受临时的补救用药，以满足缓解疼痛的需要。推荐两种方法：①每月额外开出 4～6 次的补救用药以满足需要；②如果疼痛剧烈，当天可以使用 1～2 次的额外用药，但第二天应减少药量。

（8）开始治疗后，患者应至少每周看一次医生，并调整处方。治疗状况稳定后，可以减少就医次数。

（9）当疼痛加剧，采用补救用药仍不能缓解时，应住院治疗。在医院，可以密切观察加大药物剂量后的反应，并可以进行剂量调整（适当时将剂量减至基础剂量）。

（10）应注意及时发现患者是否有囤积药物、同时找其他医生开药、用药量剧增或其他异常行为，一旦发现应考虑减药/停药或严格遵守指南予以治疗。必要时可以向药物成瘾专家咨询。

（11）每次就医时应注意评估的指标包括：①舒适程度（镇痛效果 VAS 评分）；②与阿片类镇痛药相关的不良反应；③功能状态（身体和精神）；④是否存在与药物有关的异常行为。

（12）应建立治疗病历，记录治疗过程中不同时期的镇痛效果、功能状态、不良反应及异常行为。

（13）非癌性疼痛患者使用阿片类镇痛药时应填写知情同意书。2.几种常见慢性非癌性疼痛的治疗

（1）骨关节痛的治疗

【引起骨关节痛的主要原因】

骨性关节炎（Osteoarthritis，OA）：为局部关节的退行性病变，以滑膜关节的关节软骨的进行性损害为特征。

类风湿性关节炎（Rheumatoid arthritis，RA）：是一种病因不明的慢性全身性疾病，以周围关节滑膜的持续性炎症为特征。

痛风（Gout）：为尿酸在关节组织内沉积而引起的一种炎症性关节炎。

【骨关节疼痛的药物治疗原则】

①恢复或保持关节功能在关节痛的治疗中是最重要的治疗目标，治疗应从全局出发，始终应重视关节功能的保护。对于 RA 和痛风患者，全身治疗中控制炎症很重要，包括使用NSAIDS、糖皮质激素、秋水仙碱、别嘌呤醇及慢作用药（例如，免疫抑制剂氨甲蝶呤）。

②对关节炎患者镇痛前必须对患者的疼痛情况和功能做综合性评价。

③对于中至重度关节炎疼痛，应采用对乙酰氨基酚，该药不良反应小、购买方便，而且价格低廉，长期治疗带来的经济压力小。选择性抑制 COX-2 的非甾体类抗炎药胃肠道不良反应小。若对乙酰氨基酚和 COX-2 抑制药不能有效控制疼痛，而且不存在 NSAIDs 药物胃肠道不良反应的危险因素，则考虑选用非选择性 NSAIDs，并联合应用治疗胃肠道反应的药物。

④对于选择性 COX-2 抑制药和非特异 NSAIDs 药物疗效较差的重度关节炎疼痛患者，建议用阿片类镇痛药治疗。

⑤绝大多数患者，包括肥胖者和老年人，如果药物治疗无效、功能严重受限无法活动，而且没有手术禁忌证，则应考虑手术治疗。建议在产生畸形和肌肉功能严重退化前进行手术治疗。

（2）慢性腰背痛的治疗

腰背痛是除头痛外最常见的疼痛问题，由于医学、社会和心理方面的原因使其成为长期影响人们健康和生活质量的重要因素之一。现有流行病学研究显示，超过 80%的人在一生中会受到腰背痛的困扰，有 30%的人正在患有腰背痛。由于发病率高，因此相关医疗支出非常高。

【腰背痛的类型】

①非根性疼痛：又称为机械性、假根性、非特异性腰背痛，是最常见的腰背痛类型。一般为钝性疼痛，位置较深，很难定位，可于单侧或双侧出现，也可向背部、臀部或大腿后侧放射。通常在早晨起床时开始疼痛，变换体位或翻身时疼痛加重，运动（如行走）时疼痛常缓解。疼痛可引起腰部活动受限、腰部僵硬和/或椎旁肌肉或其他脊椎结构的松弛，从而影响骨骼肌肉和神经系统的功能。

②根性疼痛：疼痛沿神经（通常为坐骨神经）走行放射。往往与某一周围神经根受到压迫有关，可以是骨性压迫，也可以是癌性压迫或浸润。多为刺痛，大多伴有感觉障碍。腿部疼痛常较腰部严重。任何运动都感到疼痛，坐位或立位均不能忍受。根性疼痛的提示症状有明显的体力体重下降、神经症状、骨质破坏、马尾症状、鞍区麻木、肌无力性麻痹等，或有癌症、类固醇药物应用、艾滋病史。发现这些症状体征时要请神经外科或神经内科医生会诊，交流诊断和治疗意见。

③牵涉痛：内脏和脊髓疾病引起腰背部相应部位的牵涉痛，如浆膜炎、肾盂肾炎、骨质疏松和骨髓炎。

【腰背痛的治疗目标】

①初始治疗目标：对于腰背痛，最重要的治疗和预后目标是：区分根性和非根性疼痛，如果患者有根性疼痛症状，尤其发现一些提示症状时，要及时请专科医生会诊，交流诊断与治疗意见，同时要重视腰背痛慢性化的危险因素。

②继续治疗目标：减轻疼痛；重建或改善功能；预防疼痛慢性化。除减轻疼痛以外，治疗的主要目的是尽可能地维持和恢复患者的功能，以使其日常工作和活动不受太大影响。因此，要尽一切可能阻断疼痛-痉挛-不良姿势-疼痛的恶性循环，避免因此导致患者的过早退休和残疾。

【腰背痛药物治疗的原则】

腰背痛的药物治疗是一种对症治疗，为非药物性措施提供支持。

①药物治疗的原则：按疼痛的强度选择使用镇痛药；根据 WHO 三阶梯选择镇痛药、辅助用药。对于 WHO 用药三阶梯，本章中已经有详细描述。需要强调的一点是，这种阶梯式的描述往往会给人造成必须严格逐级执行的错觉。其实，根据患者疼痛情况的变化，用药时既可以跳过某一阶梯，又可以重新回到某一阶梯，用药选择并非绝对固定模式，可以根据临床实际情况灵活掌握。

对于腰背痛的治疗，在第一阶梯药物中，对乙酰氨基酚具有重要价值，因为它与非甾体类抗炎药镇痛作用相似而不良反应较少。很多试验证实，非甾体类抗炎药不仅对无根性症状的急性腰背痛有效，而且对慢性腰背痛有效。但不良反应较大，很多患者无法耐受长期使用。

阿片类镇痛药的使用取决于疼痛的强度，而不是疾病类型。近年来研究显示，目前的

阿片类长效剂型用于疼痛治疗时安全有效，过去对其成瘾与滥用的恐惧并无依据。已经有越来越多的医生同意应该强化阿片类镇痛药在慢性疼痛中的治疗地位。

②药物治疗的建议

疼痛＜1 周：非甾体类抗炎药、局麻药（如罗哌卡因、丁哌卡因）、糖皮质激素、局麻药+糖皮质激素。

疼痛 1 周～3 个月：非甾体类抗炎药、阿片类（缓释剂型，如芬太尼透皮贴剂）、局麻药（如罗哌卡因、丁哌卡因）。

疼痛＞3 个月：阿片类（缓释剂型，如芬太尼透皮贴剂）、抗抑郁药、局麻药（如罗哌卡因、丁哌卡因）、非甾体类抗炎药。对于以上建议无须拘泥硬套，需要强调的是，治疗的选择应该取决于疼痛强度，可以视临床实际情况作出相应调整。疼痛最强时可以立即使用 WHO 第三阶梯药物，随着疼痛强度的降低，可以逐渐换用较弱的镇痛药物。大多数的非根性腰背痛可在几周内缓解，缓解的时间取决于疼痛的病因。

局麻药的局部注射可在不同部位进行，可在椎旁压痛点皮下或肌肉内注射。疼痛极强或经皮或口服治疗无效时，局麻药也可于硬膜外或脊神经根周围使用。但对于局麻药注射治疗应该谨慎使用，因此方法可促进或维持疼痛的慢性化过程。

三环类抗抑郁药治疗神经病理性疼痛有效。慢性腰背痛常伴有失眠等抑郁症状，此时使用此类药物具有一定价值。

（3）带状疱疹后遗神经痛的治疗（Postherpetic neuralgia，PHN）

带状疱疹是一种急性感染性疾病，临床表现为隐匿在感觉神经节中的带状疱疹病毒的复发。急性期可产生炎症反应，表现为局部组织的出血坏死，可以影响感觉神经节和周围神经以及相应的黏膜和皮肤组织。治疗后神经痛是指带状疱疹的皮损已完全治愈，但仍有持续性、剧烈的、非常顽固的难治性疼痛，通常持续 1～3 个月，多数在 12 个月内疼痛缓解。其所产生的慢性疼痛常常对患者的工作和生活产生严重影响，某些患者可迁延数年。尽管并不存在明显的界限，但的确存在一个从急性期感染转向持续性治疗后神经痛的过程。尽管如此，临床医生只要掌握了相关药物的知识，采用不同的药物进行试验性治疗、进行剂量滴定、疗效监控和处理不良反应仍可获得最佳治疗效果。同时，合理地联合用药更有优势。

【带状疱疹后遗神经痛药物治疗建议】

①抗病毒药：例如阿昔洛韦、泛昔洛韦、更昔洛韦等，连续应用 2～4 周疼痛可缓解。

②局部药物治疗：对于无法接受全身用药治疗或不能耐受其不良反应的疱疹后遗神经痛患者，可选择局部治疗。目前的局部用药主要有 3 类，局麻药、阿司匹林/NASIDs 外用剂型和辣椒素。现有证据显示，利多卡因贴剂、阿司匹林的乙醚乳剂（或其它合适的局部应用剂型）和辣椒素局部应用是能够有效缓解治疗后神经痛的局部治疗方法。

③抗抑郁药：三环类抗抑郁药治疗疱疹后遗神经痛有效，是一类具有重要地位的药物，目前相关研究也最为广泛。此类药物在临床中常被用于治疗疱疹后遗神经痛。如果初始剂量较低、睡前服药（例如阿米替林或去甲替林 10～25mg），患者的耐受性会更好。可以根据患者的治疗反应和不良反应情况每 5～7 天增加一次剂量。

④抗惊厥药物：卡马西平100mg 口服，3 次/天，有缓解症状的效果。加巴喷丁是最常用于治疗神经病理性疼痛的抗惊厥药物。2002 年获得 FDA 批准用于治疗疱疹后遗神经痛，因为疗效确切、不良反应相对较小，也是此类药物中治疗疱疹后神经痛的首选。而且因为疗效窗与不良反应窗相隔较近，对药物监测的要求较高，因此不应作为一线用药。

⑤阿片类药物：到目前为止，疱疹后遗神经痛的治疗还主要倚赖于加巴喷丁和三环类抗抑郁药物，然而有高达 50%的患者认为这些药物不能显著缓解疼痛。对于这些顽固病例，阿片类是可供选择的药物之一。目前，越来越多的证据对以前认为阿片类治疗神经病理性疼痛无效的观念提出质疑，已有多项研究显示阿片类药物治疗疱疹后神经痛可以显著缓解疼痛。对于阿片类药物的选择，除了吗啡和羟考酮以外，还有芬太尼透皮贴剂和美沙酮。一般对于阿片类药物的使用剂量可以不加限制，以期达到疼痛控制与不良反应之间的最佳平衡。只要按照用药指南标准规范给药，如剂量滴定、不良反应管理等，阿片类药物在疱疹后遗神经痛治疗中具有独到的一席之地，是标准用药的选择之一。