二甲复审科室材料

二甲复审科室材料（共8篇）

二甲复审科室材料 篇1

1、科室人员构成花名册

2、工作计划

3、工作总结

4、人才培养计划

5、各种制度

6、岗位职责

7、技术水平

8、实施情况

9、制度落实记录（所有原始记录）

10、科室有关护理和院感资料

注：

1、所有记录要明确标明时间、地点、参加人员、主要人员讲话

2、所有材料要求评审前3年（即2011年至今）

文件盒

1、依法执业

2、医疗质量持续改进管理

3、诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度

4、医疗安全管理

5、医院感染管理

6、科室医疗技术准入管理

7、各种病例讨论记录

8、科室培训（含医院、科室三基培训及考核计划）

9、科室医师交接班记录本

10、科室计划、总结、目标管理

11、医疗服务行为、医德医风

12、医教科、护理部的医疗管理通知

13、院内文件

14、临床教学

15、传染病管理

16、统计指标

二甲复审汇报材料 篇2

一、建立以院长为核心的信息化管理组织及负责信息管理的专职机构。

1.有院级信息化领导机构，有明确的职责并定期召开专题会议。

医院下发有成立信息化建设领导小组文件，并在文件中规定了各成员职责，以及每年召开专题会议的时间及次数。

2.依据医院规模，设置信息管理专职机构和人员。

医院按照现在规模，设置以副院长分管下的一级科室信息科，科室设有主任、副主任各一名，员工3人，负责全院的网络建设与维护。（组织结构图）

B、不断完善信息使用和管理工作，运行良好，各部门对信息工作满意。信息科根据医院要求，以及科室工作安排，定期到一线调查信息工作需求，并征求对医院信息化工作意见和满意度。

1.院信息化领导机构定期召开多部门的信息化建设专题会议，每年至少1次，有记录。

医院根据《信息化建设领导小组的通知》规定，按照医院信息化建设规划，今年召开会议有

2.建立信息使用与信息管理部门沟通协调机制。

根据医院信息化建设规划，以及科室反馈意见，为满足医疗需求，信息化领导小组会议制定了《信息使用与信息管理部分沟通协调机制》、二、制定信息化建设中长期规划和工作计划。

1.有医院信息化建设中长期规划和工作计划。

2012年，由信息科提出的《医院信息化建设中长期规划》，经医院院长办公会通过实施；信息科每年年初根据《医院信息化建设中长期规划》制定当年工作计划。

2.信息化建设规划与医院中长期规划一致。

信息科首先按照当年工作计划进行安排各项工作，今年按照计划实施有合理用药系统、电子图书系统等。

C规划内容应包括实施方法、实施步骤、工作分工、经费预算等。医院《医院信息化建设中长期规划》中明确了实施方法、实施步骤、工作分工、经费预算，保证了规划中的项目实施。C1目标明确，量化可行，有追踪机制。

三、有保障信息系统建设、管理的规章制度。

1.多部门共同参与制定保障医院信息系统建设、管理和信息资源共享的相关制度。

按照医院各部门信息资源使用情况，由信息化建设领导小组会同医院各部门制定了《信息资源共享规定》。

2.医院相关规章制度与信息化工作要求相适应。

医院信息化领导小组根据工作要求，以及业务需求，及时完善、制定信息化相关规章制度，以使工作更加科学化、标准化。

根据医院管理需要和信息化建设发展要求及时修订相应的规章制度。根据国家卫生行政部门对医院管理的要求，医院信息化领导小组及时完善、制定了《数据保密及数据备份管理规定》及《数据保密承诺书》。有效执行，效果良好

按照文件规定，信息科每周二到各科室检查落实网络安全保障的制度的执行情况，并根据检查记录的问题，按照相关制度进行处理。

在定期召开的信息化工作会议中，将检查中出现的问题给予讨论分析，由初期的个别科室的问题，到现在的人人了解，认真按照制度执行。

四、管理信息系统应用满足医院管理需求。

有医院管理信息系统（HMIS）和医院资源管理信息系统（HRP）以及相关子系统（如办公信息管理、患者咨询服务、自助服务等）为医院管理提供全面支撑，满足医院管理需求。

我院医疗信息系统最初建于2002年，最初仅有基本的HIS系统，完成了基本的医院财务数据与病区管理系统，具备经济管理子系统、收款子系统、住院子系统、病区子系统、药房子系统。2010、2011年我院在考察不同厂家系统后，选择了以自我开发的医院信息管理系统HIS为基础，选择了完全符合国家及卫生部相关的卫生信息标准和规范的国内优质软件供应商；逐步上线了临床实验室信息系统（LIS）、医学影像系统（PACS）、电子病历系统（EMR）、体检信息系统、财务软件、图书系统等。有决策支持系统（DSS）

信息系统能准确收集、整理医院管理数据和医疗质量控制资料，及时自动生成各项相关的统计报表

五、临床信息系统应用满足医疗工作需求。

1.有临床信息系统（CIS），建立基于电子病历（EMR）的医院信息平台。2010、2011年我院在考察不同厂家系统后，选择了完全符合国家及卫生部相关的卫生信息标准和规范的国内优质软件供应商:电子病历系统（包含CIS、EMR）。

2.平台支持医院医护人员的临床活动，丰富和积累临床医学知识，并提供临床咨询、辅助诊疗、辅助临床决策，以提高医疗质量和工作效率。

3.平台主要包括医嘱处理系统、病人床边系统、医生工作站系统、实验室系统、药物咨询等系统。选择了完全符合国家及卫生部相关的卫生信息标准和规范的国内优质软件供应商；逐步上线了临床实验室信息系统（LIS）、医学影像系统（PACS）、电子病历系统（EMR）、合理用药系统等。

复合C1.规范临床文档内容表达，支持临床文档架构（CDA）。

嘉禾的电子病历系统在研发时，遵循了临床文档架构要求，满足临床医生的应用需求。2.有门诊预约挂号和临床路径管理系统。

按照卫生部要求，我院于2011年11月完成医院网上门诊预约挂号，今年年初实现网络挂号与内网链接，患者在我院网站预约挂号后，既能在挂号处查询到患者信息，保证患者就诊需求。根据医院工作安排，于今年8月我院自主研发了临床路径管理系统，本月以安装运行。

信息系统符合《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案》有关要求，符合国家医疗管理相关管理规范和技术规范。

六、加强信息系统的安全保障和患者隐私保护。

1.实施国家信息安全等级保护制度，有落实的具体措施。2.有信息系统安全措施和应急处理预案。

3.信息系统运行稳定、安全，具有防灾备份系统，实行网络运行监控，有防病毒、防入侵措施。4.实行信息系统操作权限分级管理，信息安全采用身份认证、权限控制（包括数据库和运用系统）、病人数据使用控制、保障网络信息安全和保护病人隐私。

符合：1.有安全监管记录，定期分析，及时处理安全预警，持续改进安全保障系统。2.有信息安全应急演练。

符合B信息系统安全保护等级不低于第二级。

七、加强信息系统运行维护。

1.有信息网络运行、设备管理和维护、技术文档管理记录。2.有信息系统变更、发布、配置管理制度及相关记录。3.有信息系统软件更新、增补记录。

4.有信息值班、交接班制度，有完整的日常运维记录和值班记录，及时处置安全隐患。

1.有信息系统运行事件（如系统瘫痪）相关的应急预案并组织演练，各部门各科室有相应的应急措施，保障全院运营，尤其是医疗工作在系统恢复之前不受影响。

为了应对医院信息系统突发故障，保证医院信息系统安全、高效、有序地运行，2012年11月28日15点至16点，在就诊患者很少的时间段里，我院组织开展了医院信息系统应急预案演练。副院长担任演练总指挥，信息科负责应急演练的组织实施。2.有根据演练总结开展持续改进的方案和措施。

通过此次演练，强化了相关人员对于应急预案的知晓度和流程的熟练程度，提高了处理突发故障的应对能力；门诊部主任对流程中的一些环节处理提出了更好的解决办法，对于下一步预案的完善起到了促进作用。

信息科根据本次演练中出现的问题，做出了整改计划，并按照计划完善了应急方案。

输血科二甲复审准备材料 篇3

1、《中华人民共和国献血法》

2、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》

3、《临床输血技术规范》

4、《临床输血管理实施细则》和考核办法（加入：医院规定的临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定）。

5、输血不良反应处理规范。

6、应急用血院与预案。

7、用血申请流程。

8、用血流程。

9、输血管理流程。

10、采集血标本流程。

11、血液库存量的管理要求。

12、有急救用血的应急协调机制。

13、医院对输血适应症管理规定。

14、医务人员掌握输血适应症相关规定。

15、用血申报登记制度。

16、血液入出库管理制度。

17、血液核对制度。

18、血液储存制度。

19、血液相容性监测制度。

20、输血前的检查核对制度。

21、紧急用血预案（具体保障措施）（A：有紧急用血的应对预案文件；B：有关键设备故障的应急预案）

22、血液储存质量检测规范与信息反馈的制度。

23、血液储存质量监测规范与信息反馈的制度。

24、输血前和输血期间的血液管理制度。

25、使用输血器和辅助设备（如血液复温 和细胞过滤器）的操作规范与流程。

26、控制输血感染的方案。

27、报废血液处理的制度与流程。

28、开展输血感染疾病的登记、报告和调查处理工作制度。

29、当引起或可能已经引起输血传染性疾病时，要有通知血站并随访的制度与流程。

30、输血不良反应及其处理预案。

31、有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。

32、一旦出现可能为速发型输血反应症状时，临床及时处理患者的规范。

33、输血相容性检测的管理制度与程序。

34、相容性检测试验质量管理制度与程序。

35、建立和实施与检测项目相适应的室内质量控制流程。

36、医院对特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流程。

二、科内需要准备记录本：

1、血液出入库的核对领发的登记本

2、储血冰箱有不间断的温度监测记录本。

3、储血冰箱定期消毒记录本。

4、储血冰箱定期细菌监测记录本。

5、血袋保存、销毁记录本。

6、一次性输血耗材无害化处理记录本。

7、（输血前的检验和核对制度）临床输血记录？

8、用血的申请单、发血单、输血记录格式

三、1、设立临床输血管理组织（人员组成、职责、活动记录）

2、设立临床输血职能管理部门（有监管记录）

3、组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。（培训资料、照片、试卷、成绩）

4、输血不良反应处理规范、应急用血院与预案、用血申请流程、用血流程、输血管理流程、采集血标本流程。进行培训与教育，有记录。（培训资料、照片、试卷、成绩）

5、科室开展输血质量管理工作，对存在的问题有改进措施并得到落实。

6、定期（至少每半年一次）评价临床医师对供血管理工作满意度。（有资料）

7、为临床医师、护士提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。（培训资料、照片、试卷、成绩）

8、输血科每月对医师合理用血情况进行评价。（有资料）

9、为患者输血的护士须经输血过程的全方位培训。（培训资料、照片、试卷、成绩）

10、监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。（培训资料、照片、试卷、成绩）

6、设置输血科（血库）（独立设置 A级）

（1）工作人员：具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受理论和实践技能的培训和考核，且无影响输血专业职责的疾病或者功能障碍。（C级）； 输血科负责人具有副主任职称以上资格，从事临床输血治疗工作5年以上，有丰富的输血相关临床专业知识及管理能力（B级）。

（2）房屋：远离污染源，靠近手术室和病区，采光明亮，空气流通。

（3）布局：污染区与非污染区分开，至少设置入库前血液处置室、血液标本处理区、储血室、发血室、相容性检测实验室，有必要的消毒设施。

建筑与设施符合《GB19489-2004实验室生物安全通用要求》业务区域与行政区域分开，用房面积达到相关要求。（B级）

（4）必备基本设备：2℃~6℃，储血专用箱，-20℃以下储血浆专用低温冰箱，2℃-8℃试剂储存专用冰箱，2℃-8℃标本储存专用冰箱，血小板保存箱，专用血浆解冻箱（溶浆机），血型血清学离心机，专用取血箱，恒温水溶箱，标本离心机，显微镜，计算机，及信息管理系统。

（5）血液保存环境符合规定。

6、与制定供血单位签订供血协议。（检验科刘占平处）

7、血液库存量的管理要求，能24小时为临床提供供血服务。

8、有应急保障（通信、人员、交通）

9、无非法定渠道用血和自采、自供血的行为。

10、输血信息管理系统。

11、医院对输血适应症管理规定的定期评价与分析用血趋势。

12、用血申报登记制度、血液入出库管理制度、血液核对制度、血液储存制度、血液相容性监测制度。

（1）：血液的出入库记录完整率100%。（2）：供、受血者血型复查率100%。（3）：血液有效期内使用率为100%。（4）：用血的申请单、发血单、输血记录格式规范、书写规范、信息记录完整。（5）：临床用全血或红细胞超过10u履行报批手续，需经输血科医师会诊，由科主任签名后报医务处批准（急诊用血除外）

13、使用监测技术为核准可适用的检测技术。

14、科室对用血申报登记制度、血液入出库管理制度、血液核对制度、血液储存制度、血液相容性监测制度和流程、紧急用血预案、检查落实情况，对存在的问题及时整改。

15、输血前的检查核对制度，实施记录及时、规范，且保存。

（1）：凡遇输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者，应告知患者，并建议筛选不规则抗体。

（2）：按要求规范开展输血前检查项目：血型（包括RhD）交叉配血，输血感染性疾病免疫标志物等指标。

（3）：交叉配血必须采用能检查不完全抗体的介质或实验方法。（4）：血液发出后，受血者和献血血标本于2℃~6℃保存至少7天。（5）：输血前，两名医护人员再核对交叉配血报告单及血袋各项内容，执行双人、双核对、签字制度。

16、（输血前的检验和核对制度）临床输血记录合格率和保存完整率为100%（C级）。

17、输血紧急预案的知晓率100%。（C级）

18、有血液储存质量监测规范与信息反馈的制度。

（1）有计算机管理设施用于血液管理

（2）有血液出入库的核对领发的登记制度（资料完整，有电子版文档有安全备份）

19、使用血液存放的环境符合规定，有监测记录：

（1）不同血型的全血、成分血型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。

（2）储血冰箱有不间断的温度监测与记录。

（3）血液保存温度和保存期符合要求。

（4）储血冰箱定期消毒，记录保存完整。

（5）储血冰箱定期进行细菌监测记录保存完整。20、输血器械符合国家标准，“三证”齐全。

21、血袋按规定保存销毁，有记录。

22、一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。

23、医院有输血前和输血期间的血液管理制度：

（1）医院要有明文规定流程确保患者在确认过程中、输血前、输血中和输血后的监测中的安全。

（2）输血前需准确核实受血者和所用血液，而且必须于输血前在在患者的床旁进行，必须有记录。有两名工作人员来核对。

（3）明确规定从发血到输血结束的最长时间（红细胞取出后30分钟开始输注，4小时输完；血小板、血浆、冷沉淀溶化后30分钟内输注，以能耐受的速度输注）。

（4）制定使用输血器和辅助设备（如血液复温 和细胞过滤器）的操作规范与流程。

（5）若使用血液复温系统在温度超出允许范围内，要用报警来提醒使用者。

（6）明确规定只有法规明确可以加到血液中的药物或已有证据表明加到血液中是安全的，不会对血液成分造成不良影响的某种药物才可以加到血中，否则，一般只有0.9%的氯化钠可以加到血液或血液成分中。

（7）为患者输血的护士须经输血过程的全方位培训。

（8）输血前、输血中和输血后要全程监测患者，以及时发现输血不良反应的征兆，记录在病例中。

（9）输血操作者的姓名、输血时间、输用的血液成分类型和数量、监测患者的证据、以及任何输血不良反应都要记录在病历中。

24、控制输血感染的方案：

（1）有落实控制输血感染方案的执行记录

（2）报废血液处理的制度与流程，并记录。

（3）开展输血感染疾病的登记、报告和调查处理工作制度和执行记录。

（4）有输血感染疾病登记、报告等相关制度，登记记录规范、完整。

（5）受血者输血前按照相关规定对经血液传播病原体的检查达100%。

（6）对输血感染病例进行调查与处理，记录符合规定。

（7）当引起或可能已经引起输血传染性疾病时，要有通知血站并随访的制度与流程。还应说明是如何通知和随访输入了可能有传染性疾病血液的受血者。

25、输血不良反应及其处理预案，记录及时规范。

（1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。

（2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。

（3）发生疑似输血反应时，医务人员有章可循，并立即向输血科和患者的主管医师报告

（4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，并调查其原因，要有调查时临床及时处理患者的规范。

（5）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应，立即查证：A：患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。

B: 查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。

C: 肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。

（6）实验室应制定加做其他实验的要求，以及做相关实验的标准。

（7）输血科主任负责解释上述实验结果并永久记录到受血者的临床病历中。

（8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。

（9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天，以便出现输血反应时重新进行测试。

（10）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率100%。

26、输血科应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。

27、由输血科主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。

28、按照规定的流程检查从血库领出血液，做到准确无误。

（1）按规定检查从血库领取的血液必须核对已和受血者作过交叉配血实验的血袋，并确认受血者是否正确。

（2）血液发出前，必须书面确认用于输血的血液，以及供血者和受血者的血型无误。

（3）血浆发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血，是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。

（4）由输血科发出者和临床科室领血者共同按规定流程执行核对。

29、建立和实施与检测项目相适应的室内质量控制流程。

（1）质控品的技术规则定义

（2）质控品常规使用前的确认。

（3）实施质控的频次。

（4）质控品检测数据的适当分析方法。

（5）质控规定的选定。

（6）试验有效性判断的标准。

（7）失控的判定标准、调查分析、处理和记录。

30、参加本地区的室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室间质量评价，成绩合格。（B级）

31、参加室间质量评价应当按常规检测方法与常规检测标本同时进行，不得另选检测系统，保证检测结果的真实性。（B级）

32、输血科对于室内失控项目和室间质量不合格项目，及时查找原因，采取纠正措施。（B级）

33、参加省级的室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室间质量评价，成绩合格（B级）。

34、按照卫生行政部门的规定，有对准备输血的患者进行检查血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）的相关规定。

35、医务人员熟悉并执行对准备输血的患者进行检查血型及感染性疾病筛查规定。（B级）

36、医务人员熟悉并执行对准备输血的患者进行检查血型及感染性疾病筛查规定，该规定的执行率100%。（A级）

37、医师向患者、家属或授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用风险和利弊及可选择的其办法。

（1）取得患者于法定代理人知情同意，签署“输血治疗同意书”。

（2）同意书中可明确同意输血次数。

（3）《输血治疗知情同意书》入病历保存。

（4）无近亲属、授权委托人签字，无自主意识患者的紧急输血，以患者最大利益原则决定输血治疗，并报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。

38、医务人员熟悉：患者或家属签署输血治疗同意书、对特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流程。（B级）

39、输血治疗知情同意书签署率100%。（A级）

四、1、输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率100%。

2、合理用血相关评价指标（如输血申请、用血适应症合格率、成分输血比例、自体输血率等）均达到相关标准。

3、相关人员本岗位履职要求知晓率100%。

4、相关人员对输血相容性检测的管理制度与程序、相容性检测试验质量管理制度与程序知晓率100%。

五、1、职能部门检查督导，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。

2、有全院输血管理工作的定期总结、分析、反馈和持改进输血工作的机制。

3、职能部门同输血科对临床科室（各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门）合理用血，落实输血适应症的规范要求进行督导检查，对存在的问题督导整改。

4、医院规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定。

5、各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价。临床科室将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核。（各科医疗质量与安全学习内容）。

6、职能部门每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评价，并用于科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定。

7、职能部门对用血申报登记制度、血液入出库管理制度、血液核对制度、血液储存制度、血液相容性监测制度、输血前的检查核对制度、和流程检查落实情况，对存在的问题及时整改，有改进成效。

8、通过访谈（急诊科、手术室、产房等部门），证实紧急用血的执行情况（重点夜间、节假日），与医院的规定保持一致。

9、职等部门对血液出入库的核对领发的登记本、储血冰箱有不间断的温度监测与记录本、储血冰箱定期消毒记录本、储血冰箱定期细菌监测记录本、血袋保存、销毁记录本、一次性输血耗材无害化处理记录本落实监督检查，对对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

10、职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率100%。

11、职能部门对血库领取的血液检查核对制度进行监督。

六、1、医务处每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评价，并用于科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定。（一月、四月、七月、十月）

2、职能部门对用血申报登记制度、血液入出库管理制度、血液核对制度、血液储存制度、血液相容性监测制度、输血前的检查核对制度、和流程检查落实情况，对存在的问题及时整改，有改进成效。

（1）用血申报登记制度记录本（2）血液入出库管理制度记录本（3）血液核对制度记录本（4）血液储存制度记录本

（5）血液相容性监测制度记录本

（6）输血前的检查核对制度和流程记录本（7）血液出入库的核对领发的登记本（8）储血冰箱有不间断的温度监测记录本（9）储血冰箱定期消毒记录本

（10）储血冰箱定期细菌监测记录本（11）血袋保存、销毁记录本

（12）一次性输血耗材无害化处理记录本

（13）输血科对输血不良反应记录本

二甲评审科室需准备材料 篇4

一、第一部分第三章临床科室建设，第四章 重点专科建设，全部由科室准备，对照各项标准整理13--15年三年资料，科室所整理材料有科主任把关，把关通过后电子版上交医务科。

二、涉及到抽查病历的条目，由科室提供需要抽查的病历号，上报病案室，病案管理员找齐病历通知科室取回自行整理。

三、第二部分

第三章 医疗质量3.1.1需要有科室每月的医疗质量监控记录，表格模板上传到医务科邮箱，各科自行下载整理材料。

四、第二部分

第三章 医疗质量 四

（一）手术治疗管理

3.4.1.2抽查3份手术病例（不同科室）3.4.1.3.1抽查近1年3份重大手术病例

3.4.1.4 手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范，抽查近1年3份手术病例（不同科室）

3.4.1.5.1 术后首次病程记录于术后即时完成，抽查近1年3分手术病例（不同科室）

3.4.1.5.2 手术后标本的病理学检查，肿瘤手术离体组织病理学检查送检率100%，明确术后诊断，并记录。抽查近1年3分手术病例。以上需提供病历由外科、骨科、妇产科负责提供并整理。

四

（二）麻醉治疗管理部分抽查的手术病例由麻醉科提供整理。

《二级中医院评审标准实施细则》电子版科室可从医务科邮箱自行下载，对照整理。

儿科二甲复审汇报 篇5

我科在这次二甲复审中，在院领导及各科室指导下，圆满完成了任务，得到了工作肯定及认可。

一 亮点：

1.各种资料准备齐全。

2.能突出工作优势。

3.专家所提出的问题，包括优势病种，临床结论，中药方剂，中医基础病理，各医生回答正确，全面。，二不是：

1.总是准备病理讨论格式不规范。

2.三级医师查房，中医指导内容偏差，对临床缺乏指导性。

3.优势病种未能编写鉴别诊断，优化总结不能从临床分型，辩证论治进行优化，使病历的总结分析缺乏理论依据。

二甲复审动员讲话 篇6

“二甲”复审工作动员大会院长讲话

今天我们召开的即是

2012年度表彰大会也是“二甲”复审的动员大会，迎接“二甲”复审工作将作为我院近期的首要任务来抓，重中之重，全院干部职工要齐心协力、众志成城、全身心地投入到复审工作中来。现就“二甲”复审工作提几点要求：

一、统一思想，提高认识，进一步加强迎”二甲“复审的责任感和使命感。

二甲”复审赋有十分重要的实际指导意义，将进一步促使我院各项工作再上新台阶；迎审创建工作是我院今年上半年工作的重中之重，对于提高我院的管理水平、职工素质、医疗技术水平和服务质量，加强科室管理，保障医疗安全，树立医院品牌形象，提高医院核心竞争力，促进医院更好更快地发展具有重要的意义。同时，“二甲”复审直接关系到医院的发展及广大职工的切身利益，直接关系到医院多年来改革发展成果的巩固和提升，直接关系到全县卫生事业的健康发展，更为重要的是，直接关系到全县广大人民群众健康权益的维护和保障。

二、加强领导，明确目标，落实责任，全力以赴，确保复审工作取得成效。

1、成立“二甲”复审工作小组。组 长：汤山会 院长 副组长：王立伟 党支部书记

张春鹏 党支部副书记

薛捍臣 副院长

杨永生 副院长

成 员：科室主任护士长

成立“二甲”复审工作办公室，设在医务科，杨永生院长为办公室主任，全面负责复审工作。

2、强化执行，顺利推进复审工作。各科室要对照评审标准，认真梳理、查找不足，以问题为着力点，逐一细化分解，明确工作内容、责任领导、责任科室、责任人员及完成时限。医院管理人员和医疗技术人员要严格按照复审小组的安排，对照标准，找差距、抓整改，有序推进，做到“四有”，即有问题、有登记、有措施、有落实。备战复审工作实行科主任负责制，具体负责本科室内部迎评工作的组织和落实；

3、统筹兼顾，妥善处理好复审工作和日常医疗服务工作的关系。要做到两不误、两促进，所以科室主任护士长要充分发挥好先锋模范作用，不仅要把大家的思想统一到一个口令、一个口号上来，心往一处想、劲往一处使，使大家始终保持昂扬向上、拼搏进取、奋发有为的精神状态，攻坚克难，促进复审目标的胜利实现。

同志们，“二甲”复审工作是我院当前工作的重中之重，复审工作将进一步加强我院的内涵建设、进一步提升服务能力、进一步增强医院的综合竞争实力；在接下来的工作中，我们一定要全身心地投入到这项工作中，在总体要求上做到全院动员，人人参与；在具体工作上做到集全体之智慧，举全院之能力，使医院各方面工作，能够达到一个新境界，跃上一个新台阶。

谢谢大家！

二甲复审实施方案 篇7

“二甲”护理复审工作实施方案

根据省卫生厅及我院《2013年二甲复审》实施方案以及护理部下发的《护理部2013年二甲复审工作实施方案》的总体部署和要求，本着持续改进护理质量，改善护理服务，保证医疗护理安全，更好地履行社会职责和义务，提高服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗护理服务要求，结合我科护理工作的重点和要求，特制定内三科护理“二甲”复审工作实施方案如下。

一、指导思想

认真按照卫生部《二级医院综合评审标准（2012年版）》的标准，切实做好各项护理工作，促进科室护理管理、护理质量、护理服务、医疗护理安全，提高技术水平，提高病人及社会满意度，持续推进学科建设，构建和谐科室、和谐医院。通过等级复审工作，进一步完善科室护理管理长效机制，提升医院整体实力，提高医院服务质量，促进医院持续、全面发展。

二、组织保证

成立科室“二甲”复审护理小组，明确复审中的护理工作任务，确保我科各项护理复审工作落到实处。组

长：

肖红丽

副组长：

张会珍

孙倩

李流玲 成员：

代康霞

陈莉莉

刘鲜亭

王娟

王姣

李晓丹

韩春静

姚佳

周曦

李顺静

三、工作内容

1、根据护理部下发的《护理部2013年二甲复审工作实施方案》的工作内容执行，落实病人安全目标，加强人员培训，加强优质护理服务。使本科护理人员认识到二甲复审工作的重要性，明白医院二甲复审，人人都是评审对象，增强自觉性，从而为二甲复审奠定坚实的基础。

2、按医院及护理部的要求，认真组织学习《卫生部二级综合医院评审标准》中有关本科室护理的各类指标。组长及副组长首先深刻学习和领会标准，吃透精神，随后组织小组成员逐条学习、逐条领会，各述已见，发挥群策群力，直到正确解读细则标准。同时，组织科室人员进行学习讲解，根据具体情况必要时采取走出去或邀请护理部负责人来科进行讲解，帮助大家理清思路，找准问题，明确重点和方向，做好各项准备工作。

3、按照《卫生部二级综合医院评审标准》中要求逐条梳理认真理解，组长切实肩负起护理组工作“第一责任人”职责，限时组织实施，确保科室有计划、有步骤的按期完成任务，整体推进科室二甲复审工作。

四、实施步骤

（一）4月26日 成立二甲护理复审小组，组织学习医院护理部《2013年二甲复审工作实施方案》和《卫生部二级综合医院评审标准》，分解任务，落实责任。

（二）4月27日完成首次自查工作并将结果反馈给护理部；召开科室护士会议，组织学习或专题讲座，力争达到人人掌握标准。

（三）全面规范阶段

4月28日—5月15日每日晨会及专题讲座上反复学习二甲复审相关内容，完善护理管理与质量持续改进各项护理工作计划及实施方案，完善我科各项护理管理制度，修订我科常见各种护理技术操作规范流程与护理服务规范。

（四）全面实施阶段

5月15日—30日进行复查工作，制定整改措施，书写自查报告，制定科室护理实施方案。并根据评审标准要求及自查结果，逐项对照检查，及时整改，整理出所需准备材料（包括各种挡案夹、记录本及其他材料），详细作好原始资料的记录、整理，分类存放保管。

（五）检查阶段

6月迎接院领导及护理部督导检查。7月—10月迎接上级部门专家组对我院“二级甲等综合医院”复审检查。

（六）整改提高阶段

10月—11月对复评检查中存在的问题进行整改，认真总结。进一步建立健全医疗质量、医疗安全管理的长效预警、反馈、处理机制。

（七）科室护理小组职责

1.组长职责：负责制定二甲护理复审实施方案；制定和完善各项护理工作计划及护理规章制度、护理常规及护理服务规范及流程等，并组织实施与督察反馈，书写自查自纠总结报告等。

2.副组长职责：负责制定和完善各项护理工作计划及护理规章制度、危重症患者护理常规和抢救流程等，并组织实施与督察反馈；发放健康教育宣传手册及召开病人工休会；协助组长开展护理管理及持续质量改进等工作。

3.组员职责： 负责督察在职护理技术人员和轮转护士及护生的培训考核工作，并按计划落实及记录； 负责督察指导病区护理人员落实各项护理规章制度及技术操作规范，以及病区的护理安全管理； 负责制定和完善康复护理组的工作计划及考核标准，并组织落实及检查反馈。做好总结，撰写自查报告，配合医院做好迎接二甲复审工作。

内三科二甲复审护理小组

二甲复审相关知识(质控科) 篇8

之

《质量指标及管理》

第一部分： 主要质量指标要求

一、医院功能任务 1.平均住院日≦10天。2.床位使用率≦93%。

3.重症医学科占医院总床位的占比≧5%。且符合重症评估标准的患者比例≧40%。

二、医院服务

1.主管的职能部门熟悉急诊科的人员配备要求； 急诊科人员配备：

⑴．急诊科固定1年以上的急诊医师≧70%； ⑵．急诊科固定1年以上的急诊护士≧80%； 2.诊疗专项要求：

⑴．急诊会诊患者30分钟内获得专科会诊率不低于95%。⑵．严重外伤（颅脑、胸、腹腔大出血，其它威胁生命的需紧急手术者）手术在30分钟内到达手术室的比率≧70%。

⑶．急救设备完好率100%，处于应急备用状态，有应急调配机制。⑷．急诊人员设备操作与技能考核合格率≧95%。⑸.相关负责人对创建“平安医院”主要内容的知晓率≧90%。

三、患者安全

1.医嘱、处方合格率≧95%。

2.术前准备制度落实，执行率≧95%。手术核查、手术风险评估执行率≧95%。

3.高危药品必须专柜、加锁管理，有全院统一的“警示标识”，符合率≧95%。

4.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≧95%。5.高危患者入院时压疮的风险评估率≧95%。

四、医疗质量安全管理与持续改进

1.在岗人员“三基三严” 培训覆盖率≧95%。考核合格率≧95%。2.管理人员和医务人员知晓“医疗技术管理要求”。

3.管理人员和医务人员知晓“医疗技术风险处置与损害处置预案和流程”。

4.上级医师对住院患者诊疗方案核准率≧95%。5.医师对病历书写基本规范知晓率达100%。6.病历甲级率≧90%，无丙级病历。

五、手术治疗、麻醉管理与持续改进

1.手术、麻醉医师分别对“手术、麻醉医师资格分级授权管理制度与程序”知晓率100%。

2.知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。

3.Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗生素使用比例≤30%。4.手术记录和病程记录及时、准确、完整、规范，合格率100%。5.手术离体组织的送检率100%。6.麻醉医师继续教育达标率≧95%。

7.患者麻醉前评估与讨论的病历记录完整性100%。8.麻醉医师参加手术安全核查并签字率100%。

9.对麻醉过程中的意外与并发症处理规范和流程，麻醉医师知晓率必须达到100%。

10.全麻患者的监护和处置记录真实、准确、完整，病历记录完整率≧95%。

六、重症医学管理与持续改进

重症监护患者入住、出院符合指征≧90%。符合重症评估标准≧40%。

七、中医学科、康复治疗管理与持续改进

1.中医临床科室病床使用率≧85%。，病房中医治疗率≧70%。，甲级病案率≧90%。

2.住院患者康复治疗、训练过程记录真实、准确、完整、规范，符合率100%。3.康复治疗有效率≧90%，技术差错率≤1%，病历及诊疗记录书写合格率≧90%、住院患者康复功能评定率＞90%、设备完好率＞90%、平均住院率≤30天。

八、药事和药物使用管理与持续改进 1.抗菌药物品种≤35种。

2.药房出科的药品质量合格率100%。

3.静脉用药处方合格率＞99%，二级库、帐、物符合率＞99.9%。4.处方药品通用名使用率≧95%。5.住院患者抗菌药物使用率≤60%。6.门诊患者抗菌素使用率≤20%。7.急诊患者抗菌药物处方比例≤40%。8.抗菌药物使用强度＜40DDD.9.随机抽查处方与医嘱结果签发医师与授权管理名单符合率≧95%。10.临床药师按有关规定参与临床药物治疗相关工作的时间≧80%。

九、临床检验管理与持续改进

（一）检验报告时间规定 1.急诊检验报告时间规定 ⑴临检项目：≤30分钟

⑵生化、免疫常规项目：≤120分钟 2.平诊检验报告时间规定 ⑴临检项目：≤30分钟

⑵生化、免疫常规项目：≤1个工作日 ⑶微生物常规项目：≤4个工作日 3.时限符合率≧90%。4.检验报告合格率≧95%。

（二）检验标本采集、运送规范，标本合格率≧95%。

（三）检验仪器设备规范操作的合格率≧95%。

（四）POCT项目比对≧95%。

（五）实验室人员建立化学危险品的管理

1.化学危险品管理制度完整、规范；化学危险品溢出与暴露的应急预案完整、规范。

2.相关人员对制度和预案的知晓率≧95%。

十、病理管理与持续改进

1.病理专业继续教育与技能培训人员≧90%。

2.病理常规诊断报告准确率≧99%。，5个工作日内报告发出率≧95%。3.病理报告单签字与授权文件符合率100%。4.病理标本交接制度与流程相关人员知晓率≧95%。5.病理常规切片的优良率≧98%。

6.术中快速冰冻病理诊断准确率≧95%。，石蜡切片诊断准确率≧95%。7.病理设备运行完好率≧95%。

十一、医学影像管理与持续改进

1.医学影像诊断报告及时、规范，审核制度与流程规范而建全，疑难病例分析与读片会参加人员覆盖率≧80%。

2.大型X线设备检查阳性率≧50%，CT检查阳性率≧60% 3.有医学影像诊断与手术后诊断符合率的统计学的汇总及分析；诊断符合率≧90%。

十二、输血管理与持续改进

1.输血相关的法律、法规、规范、制度，输血科与临床医护人员对输血制度等相关知识知晓率100%。

2.血液的出入库记录完整率100%。受供血者血型复查率100%，血液有效期内使用率100%。

3.临床输血记录合格率和保存完整率100%。4.受血者输血前按照相关规定对经血液传播病原体的检查必须达100%。

5.职能部门会同输血科对输血不良反应评价监管的反馈率必须达100%。

6.准备输血的患者必须检查血型及感染筛查，执行率达100%。7.输血治疗同意书签署率100%。成份输血率≧90%。红细胞使用率≧80%。

8.细菌培养阳性率≧30%。

十三、医院感染管理与持续改进

1.传染病防治知识与技能考核合格率≧95%。

2.随机抽查医务人员手卫生依从性≧95%。洗手方法正确率≧95%。3.医院消毒供应物品、清洗消毒及灭菌符合规范与标准要求,合格率100%。

4.医院相关人员对医院感染爆发报告流程和处置预案知晓率100%。5.住院病例记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定≧95%。

十四、病历（案）管理与持续改进 1.病案室非相关人员＜20%。

2.病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率100%。

3.出院病历在2个工作日内归档率≧95%，7个工作日内归档率100%。4.新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率≧95%，病历书写考核合格率≧95%。

5.院科两级落实整改措施，持续改进病历质量，住院病历总检查数占总住院病历数的≧70%，病历甲级率≧90%，无丙级病历。6.“住院病历首页”各项信息的正确率≧98%。

十五、护理管理与持续改进

1.护士对薪金和福利待遇的满意程度较高，每年离职率≤5% 2.机动护士占护士总人数达16.6%。

3.临床一线护士占全院护士总数的占比≧98%。4.全院病区护士与实际开发床位比，不低于0.4：1。5.ICU护士与床位数比达到2.5~3：1。6.手术室护士与手术床之比，不低于3：1。

7.母婴同室、新生儿科护士与床位数之比，不低于1：0.6。8.绩效考核方案能够通过多种途径方便护士查询，知晓率≧80%。9.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≧80%，护士知晓率100%，每名责任护士平均负责患者数量不超过8位。优质护理服务病区覆盖率100%。

10.对重点环节（包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围手术期管理、安全管理）有应急预案。相关护士均知晓（知晓率100%）11.重点部门医务人员（手术室、消毒供应中心、ICU）知晓各个工作区域功能及要求，并有效执行

12.择期手术“手术安全核查制度”实际执行率100%.13.手卫生执行率达到100%.14.感染控制制度与措施的执行率100%.十六、医院管理

1.管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率100%。

2.职能部门人员对本部门、本岗位管理责任目标知晓率≧80%。3.各部门管理人员、各科室负责人对医院的规划目标以及本部门、本科室的计划任务知晓率≧90%。

4.医院定期组织各级管理人员参加法律法规、管理知识教育与技能培训，人数≧80%。每人每年不少于12学时。5.卫生技术人员与开放床位比不低于1.15：1 6.卫生技术人员占全院总人数≧70%。7.护士占卫生技术人员总人数≧50%。

8.病区护士与实际开放床位之比不低于0.4~0.6:1.9.参加规范化培训的住院医占应培训人员≧70%。10.全院卫生技术人员继续医学教育达标率≧95%。

11.有水电气等后勤保障及食品安全事件、安全保卫的应急预案，每年至少组织演练一次，有记录、有总结和持续改进。12.有消防安全管理制度、教育制度和应急预案；每年至少进行一次全院的消防安全教育培训；每月至少组织一次消防安全检查；每年至少进行一次特殊部门的消防演练；以上均应有记录、有总结和持续改进。全院职工熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警、初起火灾的扑救方法，会使用灭火器材，能自救、互助、逃生，按照预案疏散患者。

13.医院监控安全有效，监控设备完好率100%。

14.特殊设备年检合格，并公示年检标签，定期进行培训教育，有三级安全教育卡，完好率100%。

15.医院使用的计量器具100%有计量检测合格标志，100%在有效期内。第二部分：

医疗质量与安全管理的主要要求

一、医院质量管理知识

1.科室质量与安全管理小组的职责：

⑴．科室质量与安全管理小组由科主任、护士长、质控医师、质控护士组成，科主任是科室质量与安全管理的第一责任人，负责科室科室质量与安全管理的持续改进工作。

⑵．在医疗质量管理委员会和职能部门领导下，负责本科室全面质量控制工作，定期召开会议，讨论并组织落实质量与安全管理及持续改进。

⑶负责制定科室质量与安全管理工作计划并实施；制定科室质量与安全管理工作制度（方案）并落实；制定本科质量与安全管理工作培训计划并实施。

⑷对本科质量与安全管理指标进行资料收集和分析，运用质量管理工具与方法进行持续质量改进。

⑸每月对科室质量与安全进行检查，对相关质控指标进行分析，提出整改意见并在全科通报。

⑹科室质量与安全管理小组各项工作要做到记录及时、规范，并定期向医院反馈本科室质量控制工作。2.常见的质量管理方法：

PDCA,循环规律方法，计划---实施---检查---处理。3.常见的质量管理工具：

七种:鱼骨图，排列图，检查表，趋势图，柱状图，散点图，饼状图。4.医院的院、科两级质量管理组织： ⑴院级：

医院质量管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、病案管理委员会、临床路径管理委员会、临床输血管理委员会、护理质量管理委员会、医院感染管理委员会、药事与药物治疗管理委员会、医疗器械临床使用管理委员会、医学伦理委员会。⑵科级：

科室质量与安全管理小组；

本科人员必须了解本科室质量与安全管理的相关内容，包括科室质量与安全管理小组的成员、职责、质量管理与患者安全计划、质量标准与相关管理制度、质量检查记录、质量监控指标分析、质量改进与患者安全项目。

二、医院医疗方面常规知识 1.临床路径：

⑴．临床路径的定义：由医疗机构的相关人员对特定的诊断和治疗，做最适当的，有顺序性和时间性的照顾计划，以减少康复的延迟及其资源的浪费，使服务对象获得最佳的照顾品质。

⑵．本科室的临床路径的管理和开展的病种？科室临床路径管理小组的各级的职责？

根据各科的具体情况回答。

2.医疗事故处理条例中医疗事故的等级：

依据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级： 一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；

二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；

三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；

四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的； 3.患者的权利主要有哪些？ ⑴．享有基本的医疗权。⑵．享有自主权和决定权。⑶．享有知情同意权。⑷．享有保密和隐私权。⑸．享有监督权。4.患者的主要义务和责任 ⑴．如实提供病情有关信息。⑵．积极配合检查、治疗。⑶．避免将疾病传播给他人。⑷．尊重医务工作者和他们的劳动。⑸．支持医学科学的发展。5.医生的权利

⑴．医疗权；包括诊断权，疾病调查权，医学处置权（含处方权），出具相应的医学证明文件权，选择合理医疗、护理、预防、保健方案权。

⑵．医学继续教育权。

⑶．医学研究权；患者自愿接受新的诊疗方式时，或流行病学、家族遗传病史调查时，应当实事求是地积极配合医务工作者。⑷．人格尊严权。⑸．合法的工资待遇权。6.医生的义务

定义：是指医生对患者、社会所负的道德职责； 具体来说：

⑴．医生必须承担诊治的义务。⑵．解除痛苦的义务。⑶．解释、说明的义务。⑷．保密的义务。

⑸．社会义务；如宣传、普及医学科学知识，发展医学科学等。7．死亡病例讨论何时进行？

凡住院患者死亡病例讨论，一般应在患者死亡后一天内召开，最迟在患者死亡后一周内进行；

特殊及其意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都应该及时单独讨论（当日完成），并报/备医务科和院级领导。8．院内病区间急会诊必须多长时限内到达？ 10分钟内。

9．交接班制度中所说的“三交接”是什么？ 床头交接、口头交接、书面交接。

10.根据风险性和难易程度的不同，手术分为哪四级？ 一级手术：是指风险较低，过程简单，技术难度低的普通手术 二级手术：是指有一定风险，过程复杂程度一般，有一定技术难度的手术。

三级手术：是指风险较高，过程复杂，难度较大的手术。四级手术：是指风险高，过程复杂，难度较大的手术。11.简述医疗技术分类 医疗技术分类分为三类，即：

第一类---是指安全性、有效性确切，临床科室通过常规管理在临床应用中能确保其安全性和有效性的技术。第二类---是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题和/或风险较高，需要申报的医疗技术。

第三类---是指涉及重大伦理问题、高风险、安全性和有效性需要进一步验证、需要使用稀缺资源的医疗技术。（克隆、干细胞移植、中枢系统手术戒毒、器官移植、变性手术、断骨增高等）12.临床用血审批制度

⑴．备血量在1600ml 及以上，必须科主任审核签字，报医务科审批后送输血科备案。⑵．特殊成份，血小板、白细胞、洗涤红细胞、新鲜红细胞等，因其保存时间短，必须注明确切的输注时间，不得随意更改。

⑶．特殊成份一经制备，患者（患方）必须承担相应的费用，经治医师需告知患者（患方）并签字同意后谨慎申请。13.常规的主要输血质量管理知识 ⑴．严格掌握输血适应症。

⑵．完善输血前检查、基本的生命体征、血尿常规、出凝血功能、肝肾功、电解质、感染四项等，输血前评估。

⑶．输血知情同意书规范并归入病历。输血记录规范于病历中。⑷．输血治疗后应检测患者的血常规以明确疗效，并检测相关指标明确不良反应，在适合的时候检测感染四项，输血后效果评价规范于病历中。

⑸1600ml 及以上输血，要求有输血科会诊，并有书面会诊记录。⑹手术输血时，手术记录、麻醉记录、护理记录和术后记录中出入量必须完全一致。

14.抗菌药物临床应用的基本原则

⑴．诊断为细菌感染者，方有指征应用抗菌药物。

⑵．尽早查明感染病原，依据病原种类及其细菌药敏试验结果，选用抗菌药物。

⑶．按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择应用。⑷．抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点等制定。15.药物使用管理

⑴．具有执业资格的医师下达医嘱，药师统一摆药。

麻醉药品、第一类精神药品及抗菌药物的处方权、调剂权经考试合格，审批通过后获得。

⑵．医生开具处方需注意诊断与用药相符。⑶．医生、药师在处方指定地方签“留样签名”。

⑷．抗菌药物实行分级管理，医生应按授权级别使用抗菌药物。⑸.超说明书使用药物必须经审批同意并备案后，方可使用。16.简述Ⅰ类切口预防性使用抗菌药物的给药方法 ⑴．在手术前0.5~2小时内给药或在麻醉开始时给药；

原因（机理）-----手术切口局部组织中已经达到足以杀死手术过程中侵入切口细菌的抗菌药物的有效药物浓度。

⑵．手术时间超过3小时或失血量大（＞1500ml），可于手术中给予第二剂。⑶.抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时。

⑷．总的预防用药时间不超过24小时，要求医院总的Ⅰ类切口预防性抗菌药物的使用率≤30%。17.那些科室会出现“危急值”报告？

检验科、心电图室、医学影像科室（放射科、CT、MRI）、超声科。18.我院的“危急值”报告制度与流程

⑴．各医技检查部门、门诊、临床科室均应建立“危急值”登记本，记录规范、内容齐全。（内容：检查日期、患者姓名、所在科室、床号、住院号、危急值项目及其数值、报告人、报告科室、报告时间、接收人、转达医生姓名、时间、处理时间及其措施、复查时间及结果等）⑵．各专业组对临床患者出现的“危急值”，应本着“急中之急，重中之重”原则，核实后尽快发报告，并电话通知临床科室。

⑶．临床科室接到“危急值”报告后，应立即报告值班医师，迅速给予有效的临床干预措施或治疗，及时与患者或家属做好有效的沟通，使其对诊疗方案做出正确理解及选择，并将“危急值”报告数值、采取的干预措施及与患者或家属沟通内容等详细记录于病历中，及时复查原“危急值”报告项目。

⑷．门诊医师接到“危急值”报告后，应做好记录，立即通知患者或家属取报告，确认检查结果并迅速给予患者有效的干预措施或治疗，及时与患者或家属做好有效的沟通，使他们对诊疗方案做出正确理解及选择。19.开展临床新技术、新项目需要哪些部门审批？

需经医院医疗质量与安全委员会下的医疗技术/学术委员会审批，同时需经医院伦理委员会论证、审批通过后，方可开展。

20.开展临床科研项目是否需要医院伦理委员会论证、审批？临床应用时是否征得患者同意？

⑴．凡我院开展临床科研项目，所申报的项目均需经经医院伦理委员会审查通过后，方可申请立项。

⑵．临床科研新技术、新项目在临床应用时必须征得患者或起委托人同意并签名备案，充分尊重患者的知情权和选择权。