内科入院医患沟通记录

内科入院医患沟通记录（精选3篇）

内科入院医患沟通记录 篇1

入院医患谈话记录

姓名：

欢迎您来本院住院。为了使您早日康复，需要您配合我们的诊疗工作。现将有关情况向您告知：

一、您入院时的初步诊断（或可疑诊断）；

二、常态下您需要做哪些特殊检查；

三大常规、肝肾功能、电解质等

三、常态下拟对您选择的诊疗方案；

1.外科护理常规，二级护理，陪护，普食； 2.积极完善入院相关检查；

3.予抗感染、消肿、补液及对症支持处理； 4.将病情及预后告知家属；

5.治疗期间不可预料的并发症及其他意外。

四、住院期间不准外出及回家，如不遵告知，院外发生的一切意外，均与本院无关！

在对您实施诊疗的过程中，可能出现未能预料的情况变化，我院将适时调整诊疗方案。

患者或法定代理人签名 与患者本人的关系

医师签名 伍元春 谈话地点 医生诊断室 2012年06月25日10时00分 性别： 年龄：岁

住院号： 20120

床号：

科别：中西医结合科 病室：科病区

内科入院医患沟通记录 篇2

关键词：医患沟通,培训,实习医生

在医学教育中, 一直以来, 我们都更注重生物医学知识的传授、操作技能的培养, 在某种程度上造成“医学技术至上”的误区, 而人文医学教育则成为点缀;医患沟通能力则是人文医学教育的重要组成部分, “医疗有时是治愈, 经常是帮助, 却总是抚慰”, 这充分说明了医患沟通的重要性;我院临床专业学生多为全科方向, 全科医师是为个人、家庭、社区提供基本卫生保健服务和社区卫生服务的医生, 他不仅是基本医疗服务的提供者, 也是健康与疾病咨询的服务者、教育者, 更是社区居民的朋友。 (1) 因此, 全科医师不仅需要具有全面的医学知识, 还需要具备广博的人文知识、良好的沟通能力。基于如上原因, 我科自2013年7月起对新入科的实习同学加入医患沟通技能培训, 研究全科医学教育中医患沟通培养的意义。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

选择2013年7月进入临床的五年制临床医学全科方向的实习同学 (分属2个班) , 作为研究对象, 以班为单位, 分为改革组和对照组, 改革组共52人, 其中男生23人, 女生29人;对照组共50人, 其中男生21人, 女生24人 (P=0.810) , 在入科时所有研究对象进行医患沟通能力初步评估, 两组评估结果类似, 差异无统计学意义。

1.2 研究方法

改革组除进行传统入科教育及医学技能培训外, 还进行医患沟通技能培养, 培训内容按照中国医师学会人文医学培训体系制定, 包括:职业化的态度与服务能力、非言语沟通及其技巧、主动倾听能力、口头表达能力, 并通过角色扮演、小组讨论等方式将所学融入实践, 最后直接与患者沟通, 进行实战演练;而对照组则仅进行传统入科教育及医学技能培训。

2 评价

对改革组和对照组同学均在出科时进行考评。

2.1 采用问卷形式

由患者或家属对实习医生进行评价, 问卷内容包括能够很好地向患者解释疾病的诊断结果、能够很好地向患者解释药物可能给患者带来的副作用、确保患者理解他的解释、确保患者了解他的治疗方针、尽力使用患者能够理解的语言、能够使患者感觉轻松舒适、十分关心患者, 选项内容包括非常赞同、赞同、不赞同、非常不赞同七个层次, 6个选项依次对应分数为5分、4分、3分、2分、1分、0分, 满分为25分。

2.2 观察评分

在实习医生与患者真实沟通时由专家打分, 参考美国SE-GUE量表, 自行制定评分标准, 设计评分表, 主要包括准备启动、信息收集、信息给予、理解病人、结束问诊等5个方面, 选择是为2分, 无法回答为1分, 否为0分, 满分为50分。

2.3 统计学方法

采用SPSS17.0进行统计。改革组和对照组成员组成对比通过卡方检验进行;改革组和对照组的问卷调查得分、观察评分以中位数、四分位数间距进行统计学描述, 其差异拟采用秩和检验进行检验。以P<0.05作为差异具有统计学意义。

3 结果

3.1 患者或家属对实习医生的评价 (表1)

3.2 专家对实习医生的观察评分 (表2)

4 讨论

众所周知, 目前我国医疗环境恶劣, 医患矛盾日趋突出, 医疗纠纷逐步升级, 医疗信赖逐渐削弱, 这些问题的出现有着深层次的社会因素, 而医生人文精神的缺乏、医患沟通能力的缺乏亦是非常重要的原因之一。全国各医学院校已经逐步意识到人文医学教育的重要性, 增加了相关课程设置, 但工作仍存在很多不足, 而各大医院也意识到医患沟通重要性, 相关的培训也逐渐增多, 但更多时候是针对本院医生, 而这些医生在多年的执业过程中, 已养成了一些难以改变的沟通习惯, 导致培训效果欠佳。综上, 我们认识到对刚进入临床工作的实习医生进行医患沟通的培养势在必行, 在理论学习的基础上结合临床实践, 可能取得更好的效果。有资料表明, 更早使接触临床的医学生意识到医患沟通的重要性, 能够获得更为和谐的医患关系, (2) (3) 能激发实习医师的工作热情, 使他们愿意与患者及同事主动交流。 (4)

我们对实习医师的培训是从2013年7月开始的, 在医患沟通问卷调查中, 我们发现, 经过医患沟通培训的实习医生, 在与患者及家属沟通前, 能自觉的先学习疾病的相关知识, 做好相关准备, 因而在沟通时能更好的解释疾病的诊断、治疗, 并通过更通俗的语言, 让患者及家属更好理解和接受他的解释, 并让沟通的气氛更舒适;但在解释药物副作用方面, 对照组和改革组无显著差异, 这与实习医生医学知识积累相对较少有关。而通过医患沟通技能评价表, 我们发现改革组的实习医生能在准备阶段, 与患者建立更好的个人信任关系, 所以在信息收集阶段, 患者及家属更愿意吐露心声, 加之沟通技巧的提高, 故能获得更多信息, 也有利于向患者解释病情, 而在结束问诊阶段, 改革组实习同学会记得体贴的再次询问病人还没有问题需要探讨, 但在理解病人这个环节, 改革组与对照组无显著差异, 我们进一步分析, 发现两组同学均在体察病人的暗示及认同患者付出的努力方面存在不足, 这和实习医生的人生经验有关, 也提示我们在以后的培训中, 需要强调此方面的训练。

5 结论

在实习阶段, 加强医患沟通的培训, 有利于实习医生与患者建立良好的信任关系, 有利于信息的采集, 有利于向患者解释疾病, 最终达到提高患者满意度的目的, 同时, 也有利于对患者疾病的诊治。

注释

11 李学信.社区卫生服务导论[M].南京:东南大学出版社, 2007:5-6.

22 叶添文, 严望军, 蔡斌, 等.“3+2”培养模式下医学生对医患沟通相关问题的认识现状[J].中国高等医学教育, 2010 (9) :80, 89.http://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-XIBU201006096.htm

33 任为民, 温世浩, 苏澎.军医大学医患沟通教学状况调查与分析[J].解放军医院管理杂志, 2010.17 (11) :1075-1077.

术前医患沟通记录单 篇3

患者姓名： 李长银

性别：男

年龄： 72

住院号： 1609

1.目前诊断：前列腺增生症

2.重要检查及结果：

B超；肝实质回声密集2左肾小囊肿3左肾小结石4前列腺肥大

3主要治疗手段及实施手术方案：经膀胱前列腺摘除术

4可能出现的并发症、意外情况及预后：1麻醉意外2术中术后心脑血管意外，术中术后大出血4.术后造成尿道狭窄、膀胱颈挛缩，或原有膀胱逼尿肌功能障碍等原因造成排尿困难、尿潴留、尿频等症状缓解不满意，尿管拔除困难，需进一步手术治疗或长期保留尿管，生活质量下降，住院时间延长，住院费用增加。5术后尿失禁，生活质量下降，需进行盆底肌肉锻炼，多半年内可逐渐缓解，若持续存在需进一步检查及治疗

5需要使用的器械或药物及其不良反应：

今日与患者

（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。

参加沟通的医师签字：

患者（或其代理人）签字：