二甲复审护理人力资源管理目录

二甲复审护理人力资源管理目录（共10篇）

二甲复审护理人力资源管理目录 篇1

5.2.1护理人员管理规定，对各项护理工作有统一、明确岗位职责和工作标准，有考评和监督

1）《护理人员管理规定》。2）《护理岗位说明书》。3）护理部对护理人员绩效考核资料 4）全院护理人员信息表

5）护理部考试记录、满意度调查结果

6）护理部对护理人员岗位职责、工作标准的落实有追踪、评价及改进资料 7）绩效培训后的追踪与评价，并有相应的整改措施与效果评价 5.2.2对各级护理人员资质进行严格审查 1）《护理人员执业准入制度》 2）《护理岗位资质准入审批表》 3）护理部对护理人员绩效考核资料 4）《护理岗位资质准入人员名单》 5）《护理岗位资质准入审批表》

6）对护理人员资质管理有关规定定期检查，对存在问题与缺陷持续改进 5.2.3有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录（医院无聘用人员）

5.2.4有全院护理人员名册、薪酬、享有福利、参加社会保险等信息，落实同工同酬

1）《职工福利待遇制度》

2）护理人员奖金发放、福利发放、加班费发放明细表 3）护理人员离职率统计表

4）财务部门各种薪酬、福利待遇、社会保险发放表 5）护理人员对薪酬和福利待遇满意度》95% 6）护理人员对薪酬和福利待遇满意度调查

7）《护理人员对薪酬和福利待遇满意度》95%调查，追踪评价及持续改进资料 5.2.5护理人员能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务

1）《医务人员职业安全防护制度》（医务部、感染办、护理部联合)2）《医务人员职业暴露管理的有关规定》 3）职工带薪休假及医疗保健管理规定 4）职业健康体检资料

5）医院护理人员带薪休假落实情况 6）科室个人防护用品配置及使用情况 7）职能部门对相关制度落实的追踪评价资料

5.2.6有护理单元护理人员人力配置的依据和原则，并根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率、合理配置人力资源 1）全院护理人员分布表、床护比。2）护理部制定护理人员调配方案。

3）科室准备：病区护理人员排班、分工表。

4）每位护理人员平均负责病人数≤10人，体现能级对应。5.2.7：有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定 1）科室、护理部有《紧急护理人力资源调配规定与实施方案》 2）对储备人员有培训、考核资料 3）储备护理人员名册与调配记录

4）有紧急情况下人力资源调配演练、持续改进

5.2.8：建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核办法与评优、晋升、薪酬挂钩

1）护理部及科室有护理人员绩效考核方案（含护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求）

2）2016年护理人员绩效考核结果与评优、薪酬挂钩

3）医院和科室有对护理人员绩效考核方案的调查资料，询问护理人员对绩效 考核方案的知晓率》80% 5.2.9：有护理人员在职培训和考评

1）《护理人员在职继续教育培训与考评制度》 2）《护理人员外出培训、进修制度》 3）2014～2016年全院护理人员培训计划 4）2014～2016年医院护理人员培训落实记录

5）《护理人员外出进修、学习、参加学术会人员情况汇总》 6）医院准备：护理人员外出进修、会议、学习培训、经费登记 5.2.10：落实专科护理培训要求，培养专科护理人才 1）2014-2016年医院专科护士培养方案。2）2014-2016年专科护士培训计划。

3）开展专科护士日常训练所需的师资，设备设施。4）专科护士培养师资名单。5）专科护士培训证书 6）院内专科培训资料

二甲复审护理人力资源管理目录 篇2

会上，郭院长作了重要讲话：二甲复审工作时间紧、任务重，希望护士姐妹坚定信心、奋力拼搏、做好各项准备工作，为顺利通过二甲复审而努力奋斗！同时还和各科护士长签订了“二甲医院复审责任书”。

护理部李主任将“综合等级医院护理评审标准”的相关内容进行了系统的学习，最后李主任向大家提出了希望和要求，希望全体护理人员要树立正确的人生观、价值观，从思想上、行动上动起来，化压力为动力，变被动为主动，拿出创建二等甲级医院的精神迎接复审工作，要求护士长熟悉标准、逐项落实，科内认真整改，持续改进各项护理工作。树立“院兴我荣，院衰我耻”的荣辱观，正确对待“二甲”复审工作。

此次动员会，再次激发了护理人员的工作热情，增强了我院护理队伍迎接“二甲”复审工作的信心和力量。

二甲复审方案-院办 篇3

一、指导思想

2013年是我院划转海口归属管理第一年，在争创三级医院的同时迎来了二甲复审工作，以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻学习党的十八大精神，全面落实科学发展观，认真按照卫生部《二级医院综合评审标准（2012年版）》的标准，切实做好各项办公室工作，紧密围绕医院能力建设，加强细节管理，全体动员，提高各项工作质量，构建和谐医院，全面达到二级甲等医院评审评价新标准。进一步完善医院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院科学发展、快速发展。

二、科室机构

成立部门“二甲”复审小组，明确复审中的办公室工作任务，确保我部门各项审工作落到实处。

组长： 罗

娅 组员： 符

渊

三、实施方案

（一）认真学习《二级综合医院评审标准实施细则》中有关本部门的各类指标。首先深刻学习和领会标准，吃透精神，随后组织部门成员逐条学习、逐条领会，各述已见，发挥群策群力，正确解读细则标准。同时，组织部门人员进行学习讲解，找准问题，明确重点和方向，做好各项准备工作。

（二）科室主任就是责任人，按照“谁主管、谁负责、讲实效、重实绩”的原则实行目标、责任追究制管理，确保部门有计划、有步骤的按期完成任务，整体推进医院二甲复审工作。

四、工作安排

（一）、学习动员阶段（2013年7月15日至2013年7月22日）部门成立二甲复审小组，学习《二级综合医院评审标准细则》，分解任务，落实责任。

（二）2013年7月23日至2013年7月29日 召开科室会议，组织学习，力争达到人人掌握标准。

（三）2013年8月1日至2013年8月15日

根据评审细则要求，全面开展二甲复审准备，整理出所需准备材料，并制定出各自阶段性目标上报二甲复审办公室。

（四）8月16日至8月底 自查整改阶段

1、科室自我全面检查，科室整理出检查出现的问题并及时解决。

2、接受二甲复审办公室检查，发现问题及时整改。

3、接受医院初评，并根据初评结果再进行整改。

儿科二甲复审汇报 篇4

我科在这次二甲复审中，在院领导及各科室指导下，圆满完成了任务，得到了工作肯定及认可。

一 亮点：

1.各种资料准备齐全。

2.能突出工作优势。

3.专家所提出的问题，包括优势病种，临床结论，中药方剂，中医基础病理，各医生回答正确，全面。，二不是：

1.总是准备病理讨论格式不规范。

2.三级医师查房，中医指导内容偏差，对临床缺乏指导性。

3.优势病种未能编写鉴别诊断，优化总结不能从临床分型，辩证论治进行优化，使病历的总结分析缺乏理论依据。

二甲复审动员讲话 篇5

“二甲”复审工作动员大会院长讲话

今天我们召开的即是

2012年度表彰大会也是“二甲”复审的动员大会，迎接“二甲”复审工作将作为我院近期的首要任务来抓，重中之重，全院干部职工要齐心协力、众志成城、全身心地投入到复审工作中来。现就“二甲”复审工作提几点要求：

一、统一思想，提高认识，进一步加强迎”二甲“复审的责任感和使命感。

二甲”复审赋有十分重要的实际指导意义，将进一步促使我院各项工作再上新台阶；迎审创建工作是我院今年上半年工作的重中之重，对于提高我院的管理水平、职工素质、医疗技术水平和服务质量，加强科室管理，保障医疗安全，树立医院品牌形象，提高医院核心竞争力，促进医院更好更快地发展具有重要的意义。同时，“二甲”复审直接关系到医院的发展及广大职工的切身利益，直接关系到医院多年来改革发展成果的巩固和提升，直接关系到全县卫生事业的健康发展，更为重要的是，直接关系到全县广大人民群众健康权益的维护和保障。

二、加强领导，明确目标，落实责任，全力以赴，确保复审工作取得成效。

1、成立“二甲”复审工作小组。组 长：汤山会 院长 副组长：王立伟 党支部书记

张春鹏 党支部副书记

薛捍臣 副院长

杨永生 副院长

成 员：科室主任护士长

成立“二甲”复审工作办公室，设在医务科，杨永生院长为办公室主任，全面负责复审工作。

2、强化执行，顺利推进复审工作。各科室要对照评审标准，认真梳理、查找不足，以问题为着力点，逐一细化分解，明确工作内容、责任领导、责任科室、责任人员及完成时限。医院管理人员和医疗技术人员要严格按照复审小组的安排，对照标准，找差距、抓整改，有序推进，做到“四有”，即有问题、有登记、有措施、有落实。备战复审工作实行科主任负责制，具体负责本科室内部迎评工作的组织和落实；

3、统筹兼顾，妥善处理好复审工作和日常医疗服务工作的关系。要做到两不误、两促进，所以科室主任护士长要充分发挥好先锋模范作用，不仅要把大家的思想统一到一个口令、一个口号上来，心往一处想、劲往一处使，使大家始终保持昂扬向上、拼搏进取、奋发有为的精神状态，攻坚克难，促进复审目标的胜利实现。

同志们，“二甲”复审工作是我院当前工作的重中之重，复审工作将进一步加强我院的内涵建设、进一步提升服务能力、进一步增强医院的综合竞争实力；在接下来的工作中，我们一定要全身心地投入到这项工作中，在总体要求上做到全院动员，人人参与；在具体工作上做到集全体之智慧，举全院之能力，使医院各方面工作，能够达到一个新境界，跃上一个新台阶。

谢谢大家！

二甲复审科室必备材料 篇6

1、科室人员构成花名册

2、工作计划

3、工作总结

4、人才培养计划

5、各种制度

6、岗位职责

7、技术水平

8、实施情况

9、制度落实记录（所有原始记录）

10、科室有关护理和院感资料

注：

1、所有记录要明确标明时间、地点、参加人员、主要人员讲话

2、所有材料要求评审前3年（即2011年至今）

文件盒

1、依法执业

2、医疗质量持续改进管理

3、诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度

4、医疗安全管理

5、医院感染管理

6、科室医疗技术准入管理

7、各种病例讨论记录

8、科室培训（含医院、科室三基培训及考核计划）

9、科室医师交接班记录本

10、科室计划、总结、目标管理

11、医疗服务行为、医德医风

12、医教科、护理部的医疗管理通知

13、院内文件

14、临床教学

15、传染病管理

16、统计指标

二甲复审材料准备指南 篇7

一、总则；

1、评审材料时间段要求

A、自2013年1月——2015年12月31日止 B、标准中有特殊要求的按要求执行 C、为体现持续改进内容时间点可前移到2012年，2011年

2、二甲复审指标基本权模板格式说明（电子版）见附件一

3、临床或医技科室管理主要内容

A、科室管理 B、医疗质量管理 C、医疗安全管理 D、医疗技术管理 E、其它专项管理 F、科室培训

4、各科准备材料基本要求

A、尽可能全院统一用A4纸并统一格式模板（见附件一）B、登记的信息可追踪到病人、病案和职能部门有关记录或监督记录 C、各种监管（或制度管理落实）具体执行应遵循从无到有、到规范、到更加完善的循序渐进的过程

举例；I类切口抗菌素的使用问题按照下面体现持续改进模式进行 2012上半年；院内下发制度，但科室未落实 2012年第三季度；科室有病例落实10-20%左右 2012年第四季度；科室有较多病例落实40-50% 2013年第一季度；科室大部分落实50-70% 2013年第二季度；基本落实70%以上

如此这样体现出不断整改，不断完善，依从PDCA，达到持续改进的目的

5、需要职能部门监管、评价的资料在取得相应表格后，由科室填写全表内容（复印一份上交二甲办一份，科室保留一份），集中报职能部门盖章视为职能部门予以监管。

6、病案的准备要求；（技术指标、输血、死亡、会诊、三级查房、新技术项目、住院超过30天、非计划再次手术、三级以上手术等病案）：

A、科室保留1-2份以上要求的专项完整病案。另有3-4份备查，在固定场所存放（必须是合格病案）。

B、从现在开始病案必须严格要求过关。

7、全院所有资料均需留电子版汇总到二甲办。

二、人民医院科室管理文档规范

1、科室所有文件必须按照医院制定的统一格式进行记录。

2、科室自己制定的记录及表格，标题必须是“宝塔区人民医院**科**表（记录本、登记本）”。

3、如果同一记录出现多页时，必须插入页码，页码格式为“-页码-”，居中。

4、盛装文件的文件盒由医院统一配发。

5、当同一文档超过一个文件盒盛装时，文件盒标签需标明序号。文件盒外壳的小长方形标签必须注明盒内盛装的文件夹明细。

6、文中层次第一层为“

一、”，第二层为“

（一）”，第三层为“1.”，第四层为“（1）”。段落开头均空2个字符。

7、文件或材料如有附件，在正文下空1行左空2个字符用标识“附件”，字号为三号，后标全角冒号和名称。附件如有序号使用阿拉伯数码，附件名称后不加标点符号，附件应与文件或材料正文一起装订，附件的序号和名称前后标识应一致。

8、成文时间及印章：成文时间用汉字将年、月、日标全，“零”写成“0”。如需加盖印章的文件或材料，不署名单位名称。

9、科室须按范本制定各文件夹的封面及文件资料目录。（见附件一）

10、其他科室参照《临床科室管理文档规范》及本要求的规定，结合本专业特点，制定适合本科室管理的文档规范。

11、本规定由二甲办公室解释和补充，各科室在文档管理过程中如有疑问或发现问题时，请及时与二甲办公室联系，以便于在创建二级甲等医院的过程中持续改进我们的工作。

附：临床科室管理文档规范细则： 1号文件盒：科室概况

①科室介绍（应包括科室床位数、医护人员结构及科室工作开展情况）。②科室中长期发展规范。③科室每年工作计划；工作总结（以上材料按年份进行归档）。必须包括2013年和2014年。

④每年医院与科室签订的业务目标管理责任书。⑤科室制定的奖惩制度。

2号文件盒：技术档案及相关复印件（执业资格）

本科室所有卫生技术人员的执业资格证书、职称证书、特种专业技术岗位上岗证、具有毒麻处方权的医师名单；担任各类专业学术委员会职务的聘任证书复印件。3号文件盒：交接班记录本

交接班记录必须有交、接班医师（本院注册医师）签字。内容包括床位、姓名、性别、年龄、主要诊断及值班期间病人的病情变化，诊治处理过程，交班时情况，需要接班者继续处理事宜等。记录按危重病人、新入院病人、手术后三天的病人、其他病人顺序记录，填写内容不能漏项，不能写“无特殊交班。” 4号文件盒：疑难病例讨论记录盒

对诊断不明确或疗效不佳的病人进行疑难病例讨论，内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见（发言顺序）及主持人小结意见等。5号文件盒：死亡讨论记录盒

凡死亡病例，应在患者死亡一周内进行死亡病例讨论。讨论内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等，主持人小结中必须有经验教训的记录。

6号文件盒:术前讨论记录盒 应有：

①宝塔区人民医院《术前术后讨论制度》

②术前讨论记录（记录要求见《医疗核心制度》）③大手术登记

7号文件盒：危急值登记盒

①宝塔区人民医院《危急值和重要检查报告相关规定》、《危急值报告制度》

②危急值报告制度管理小组 ③危急值报告登记本 ④职能部门的监管记录 ⑤科室的持续改进记录

包括培训记录、签名、课件、流程； 查登记本、病历和医技科室要求一致 8号文件盒：临床路径病历记录盒（1）目录

（2）上级下发的相关文件

（3）临床路径小组成员及分工表

（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本（5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序（6）变异和退出原因分析记录本（7）临床路径定期评估记录本

（8）临床路径患者的入组率和入组完成率（9）临床路径检测指标汇总表（10）职能部门的监管记录（11）科室的持续改进记录 培训、签名、课件

以下是4.4.1.1—4.4.2.1细则要求：（1、有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。

2、按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，有临床路径实施的相关制度与程序明示。

3、将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、成为质量管理的重要内容。

4、指定部门负责上述工作。（C)明确医疗、护理、医技、药学等相关科室职责与分工，有多部门间和科室间的协调机制。（B)有事实与记录证实“临床路径与单病种质量管理工作”是由院长或业务副院长主持下实施的。（A）

1、至少按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，作为参照路径，各医院结合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于5个病种的临床路径管理。(1)第一诊断为腹股沟疝。

(2)第一诊断为急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性）行阑尾切除术。(3)第一诊断为下肢静脉曲张行手术治疗。

(4)第一诊断为胆总管结石行胆总管切开取石术+T管引流术。

(5)第一诊断为良性前列腺增生行经尿道前列腺电切术（TURP）术。(6)第一诊断为肾结石行经皮肾镜碎石术（PCNL).(7)第一诊断为股骨干骨折行股骨干骨折内固定术。(8)第一诊断为腰椎间盘突出症行椎间盘切除术。

(9)第一诊断为凹陷性颅骨骨折行开颅颅骨骨折撬起复位术，碎骨片清除术或骨折复位固定术。

(10)第一诊断为高血压脑出血行开颅血肿清除术。

2、有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。

3、对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意。

4、抽查相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程（C)

按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，作为参照路径，医院结合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于7个病种的临床路径管理。（B)单病种覆盖病种应包含本细则第七章第三节所列的五个单病种。（A)）

9号文件盒：不良事件上报登记盒(1)目录

（一）有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工程流程，并让医务人员充分知晓。

（二）有激励措施，鼓励医务人员上报不良事件。

（三）对重大不安全事件要有根本原因分析，将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对的持续改进。（2）上级下发的相关文件

（3）不良事件上报管理小组成员及分工表（4）不良事件上报登记本（5）职能部门的监管记录（6）科室的持续改进记录 培训、签名、课件

10号文件盒：质控与质控小组活动记录盒

质控小组作为科室总活动小组另外增加成立以下小组：医疗管理、病案管理、医疗安全、院感管理、药事管理、输血管理。各小组要求

1、管理制度

2、小组职责

3、小组组织成员及分工

4、工作计划

5、培训内容签到

6、活动记录

7、对应职能科室监管

8、评价整改每季度一次监管评价、每月小组自评检查 文件夹1：各科室医疗质量管理方案、各科室医疗质量管理小组、科室质控小组成员名单（包括医疗质控小组、病案质控小组、医疗安全小组、院感管理小组、药事管理小组、输血管理小组、科室抢救小组）及其职责、各管理小组人员分工。各小组要有计划、活动内容及签名

文件夹2：质控小组工作记录本：主要包括科室质控小组对本科室核心制度落实、病历、合理用药、输血等方面的检查工作记录。文件夹3:

一、科室每月1次质控会议记录：包括医疗质量、安全、病案质量、院感、输血、护理、药剂等方面，内容有每月自查、医院反馈、科室奖惩记录、科室整改情况、对科室自身工作下一步要求。

科室每月业务工作开展统计指标记录

以下是4.2.5.2细则要求：（接受质量管理相关技能培训（C)，有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床科室大于40%（B),应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床、医技科室大于60%（A)。）支撑材料C

1、由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。

2、有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。

3、有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规范、诊疗规范。

4、进行质量与安全管理培训与教育（C).支撑材料B

1、质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。

2、职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析、反馈。（B)支撑材料A 有完整的质量管理资料体现持续改进成效。（A)

二、《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。4.5.6.3细则要求： 支撑材料C

1、有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。

2、将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。

3、病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。

4、将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。

5、有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。（C)支撑材料B

1、有住院病历质量监控与评价的信息化系统。

2、职能部门监管职能，有评价、分析、反馈及整改措施。（B）支撑材料A 甲级病历率≥90%，无丙级病历。（A）

文件夹4：科会记录本 记录时间、地点、主持人、参会人员、会议内容等（如传达上级有关文件、院里的有关决议、政治学习内容等）。另外增加成立以下小组活动：

11号文件盒：业务学习培训登记盒

业务学习记录本（每月至少两次，每一次学习培训必须有培训时间、地点、内容、主持人、内容、参加人签字。）

12号文件盒：危重病例抢救记录登记与上报记录盒 ①科室登记本

②职能部门的监管记录

③科室的持续改进记录每季度一次整改评估 13号文件盒：必备技术指标

按照《二级综合医院等级评审标准（试行）》关于技术项目的要求，进行本科室开展技术项目的统计，要附目录。

14号文件盒：三基培训与考核

三基培训及考核记录（每半年至少一次）。

1、三基培训考核制度

2、科内每周学习一次每月考核一次

3、内容为学习湖南科学技术出版社编的三基培训考核试题，科内诊疗规范，科室应知应会内容等

4、全院性考核半年一次 15号文件盒：各种预案（消防、值班替代等）

预案必须有具体责任人，处理流程，选择性演练记录。突发应急预案及处理程序：

①宝塔区人民医院《突发事件应急预案》、《医疗风险预警方案》、《处理医疗纠纷预案》、《非医疗因素事故防范预案》、《非医疗因素事故病员伤情认定制度》、《医患沟通制度》、《事先告知制度》。

②《紧急情况下人员替代方案》

③科室根据医院《突发事件应急预案》制定的本科室相关预案，包括传染病、火灾、停电、停水、地震、治安事件、医疗设施故障等方面。

培训、签名、课件

16号文件盒：主要病种的急救流程 内容：

1、全院通用性的急救流程

医务科下发昏迷、休克、心率失常病种急救流程

2、本科室主要病种的急救流程 17号文件盒：本科室诊疗规范

①现用（具体名称及出版社）诊疗指南；

②文件夹：根据该指南及本科室具体情况制定本专科常见疾病的诊疗规范。培训、签名、课件

18号文件盒：本科室工作量报表

1、科室各类医疗统计报表（2013年起科室报表）。

2、前五位病种管理记录本（2013年至目前的内容，按统计。）19号文件盒：文件汇编

文件夹1：医院转发的上级部门文件。文件夹2：医院所发各种院字头文件。文件夹3：各职能科室所发文件。20号文件盒：本科室规章制度

（1）医疗管理规章制度（医务科统一发给各科）

（2）医务科下发的“病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、发的”抗菌药物临床合理应用“手册等

（3）质控记录本：含病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准（4）2013年每月至目前质量检查反馈给科室的检查结果（5）科室质控本

（6）2013年至目前质控信息 培训、签名、课件

21号文件盒：科研、教学资料

文件夹1：宝塔区人民医院《科学技术研究计划管理方法》、《关于申报科技成果奖的规定》以及本科室人员近三年开展科研课题的资料及获奖情况。

文件夹2：本科室人员发表的论文复印件，并按做好分册目录。①宝塔区人民医院《教学制度汇编》。

②对到本科室参加住院医师规范化培训、实习医师轮转及进修生进修的人员名单进行登记。实习带教本，要求记录实习生带教老师姓名、职称，实习期间带教计划。如每周实习工作安排、转科考试（核）等，带教计划可采用表格式。本科实习结束后应及时给予考评。③本科室受医院或其他机构指派，进行理论教学授课的资料。22号文件盒：排班表

23号文件盒：会诊登记本

包括上级医院会诊、本院内会诊、派出院外会诊的

重点记录请进来的会诊，记录时间、患者姓名、性别、年龄、住院号、拟请某科或某院医师的姓名、职称，然后将会诊结论详细记录。派出去的会诊，记录派出时间、某科或某院、医师姓名、职称。

24号文件盒：梯队建设计划及继续教育等

科室梯队建设计划、青年医师培训计划、科室人员继续教育工作的登记表（含科室人员外出学习进修、参加学术会议的登记）及个人进修、参会总结。25号文件盒：药物及输血不良反应登记盒

文件夹1：药物不良反应管理

①宝塔区人民医院《药品不良反应报告监察制度》。

②药物不良反应登记本：药物不良反应及时登记并填表上报，内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、发生时间、诊断、用药情况（内容包括用药时间、名称、规格、剂量用量、用法、不良反应表现），同时记录处理方法及转归，及时上报药剂科。③抗生素的管理记录本

（1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责（2）科室抗菌药物临床应用管理制度（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录

（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录（2013年起）A、使用量排名前三位的抗菌药物品种 B、每月住院患者抗菌药物使用率 C、抗菌药物使用强度

D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率 E、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率 F、门诊使用抗菌药物处方比例 G、每季度抗生素的耐药品种排位（6）处方和医嘱点评制度执行表

④基本药物的管理记录本：使用品种、使用率、存在问题、改进措施 ⑤毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况

⑥高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品德管理制度及使用记录 文件2：输血不良反应管理

①宝塔区人民医院《临床用血审核制度》、《预防控制输血感染方案》

②输血不良反应登记本：输血不良反应及时登记并填表上报，内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、发生时间、诊断、输血情况（包括输血的时间、名称、规格、剂量用量、用法、不良反应表现），同时记录处理办法及转归，及时上报检验科。培训、签名、课件、职能部门监管记录及科室持续改进措施。26号文件盒：医疗技术管理、手术管理 文件夹1：

①宝塔区人民医院《新技术准入、审批制度》、《新技术新项目监督管理制度》、《新技术新项目开展安全保障方案》、《新技术新项目损害处置预案》。

②科室各新技术新项目的申报材料、安全保障方案、新技术项目开展前评估资料、医疗技术损害处置预案、知情同意书、以及职能科室追踪管理评价的反馈资料，科室每半年必须对新开展的技术项目进行总结，直到该技术项目转为常规开展技术为止。文件夹2：

①宝塔区人民医院《手术分级管理制度》、《缩短择期手术前平均住院日的措施》；按照《手术分级管理制度》，对本科室各级医师能开展的手术项目进行规定；

②《非计划再次手术管理和控制制度》，科室对非计划再次手术的监测、原因分析及管理记录。

细则4.6.8.3要求支撑材料C

1、有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。

2、将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。

3、把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。

4、对临床手术科室医师与护士培训。（C)支撑材料B 职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。（B）支撑材料A 有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。（A）

文件夹3：《重大手术报告审批制度》，科室开展重大手术时上报医务科及相关领导的审批资料。

文件夹4：《医疗技术准入管理记录》 ①目录

②上级下发的相关文件

③二类以上技术准入申请书及批准文件 ④科室的一、二、三类技术目录 ⑤职能部门的监管记录 ⑥科室的持续改进记录

文件夹5：《科室各级医师医疗授权档案》 1）目录

2）上级下发的相关文件 3）各级医师医疗授权表 4）各级医师处方授权表 5）各级医师手术授权表 6）各级医师操作授权表 7）一类医疗技术授权档案

8）各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表 9）院内授权管理登记（POCT授权名单）10）职能部门的监管记录 11）科室的持续改进记录

27号文件盒：医院感染与传染病管理

①感控相关资料：宝塔区人民医院《消毒隔离制度》、《医院感染易感人群高危因素监测感染预防措施》、《医院感染暴发流行控制措施》。

②感控登记本（内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、病原菌、发现时间、依据、报卡人）。

文件夹2：传染病管理

①传染病相关资料（《传染病防治法》、宝塔区人民医院《院内传染病疫情报告制度》、《传染病管理制度》、近年来暴发流行的各类传染病诊疗规范）

②传染病登记本（内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、传染病病种、发现时间、依据、报卡人）。

培训、签名、课件、职能部门监管记录及科室持续改进措施。感控资料盒目录见附件二

28号文件盒：医疗安全 文件夹1 ①医疗纠纷登记本（内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、引起纠纷或投诉的原因、处理方案及结果）；

②医疗安全管理委员会每季度给科室的反馈。

③差错事故登记本

要求记录差错事故发生的时间、地点、对象、责任人、处理情况及应吸取的教训和今后的对策。文件夹2 医务人员职业安全

①《保护医务人员职业安全制度》、《职业暴露处理程序》。②宝塔区人民医院《职业暴露登记表》。4.2.6.1细则要求：

1、根据质量与安全管理目标，制定教育培训计划。

2、开展院科两级的质量与安全教育和培训，有记录（C)。

定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训，培训效果明显。（B)经过培训，全员牢固树立质量和安全意识，管理人员能运用PDCA方法持续改进质量管理工作，员工能够主动参与。（A)29号文件盒：政策法规学习

文件夹1：国家法律法规摘要、医院制定的规章制度及岗位职责。文件夹2：

政策法规学习记录：记录学习时间、地点、主持人、内容、参加人签字，每月至少两次。培训、签名、课件

30号文件盒：设备管理 文件夹1：

①仪器设备（包括办公设备）档案。

②仪器设备维修登记本（内容包括维修时间、记录）。

文件夹2;存档各次POCT检验项目的比对记录（检验科反馈）。31号文件盒：医院服务 文件夹1：

①宝塔区人民医院《医院服务承诺》、《医院向社会的服务承诺》、《医务人员医德考评制度》、《关于行业不正之风的处罚条例》。②医德医风登记本（内容包括科室收到患者感谢信、锦旗及拒收红包记录以及科室人员受各级部门级医院表彰记录）。

文件夹2：医德医风学习记录本：医院要求学习的医德医风文件学习记录。文件夹3：健康宣教，科室每季度一期宣传栏图片及文字资料存档。职能科室监管记录

32号文件盒：住院超过30天患者科室讨论记录（细则4.5.6.5）

1、对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。

2、科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价的分析记录。

3、有职能部门监管。（C)职能部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。（B）根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。（A）见附件三

以上各文件盒内科、外科、功能科、医技科室及特别科室可能略有增减。督查内容：

1)目录

2)上级下发的相关文件 3)各种制度

4)各种记录及登记本 5)培训记录 6)签名或签到

7)职能部门的监管记录 8)科室的持续改进记录

电子版参考资料

一、科室管理资料电子版

各科室参照附件四书写

二、医疗质量管理

各科室参照附件五书写

三、医疗安全管理

各科室参照附件六书写

四、医疗技术管理

各科室参照附件七书写

五、科室培训

各科室参照附件八书写

六、抗生素管理

各科室参照附件九书写

七、医疗技术自查表

二甲复审工作责任书 篇8

二甲复审工作推进奖励机制

为确保二甲复审顺利通过，根据《2016年评审标准实施细则》所分的五章内容分别选出一个章节带头人，各位主管做好帮助协调并监督执行工作。自2017年10月20日—11月30日，要动员全院职工一切的力量投入到二甲复审工作中。具体安排如下：

一、章节带头人名单 第一章

魏艳丽

第二章 未艳英 贾丽明

第三章 肖 华 郭金顺 齐书玲 金培培 第四章 李明虎 第五章 宋亚龙

二、工作要求

1、服从二甲办的工作任务安排，必须按质按量完成工作，没有及时完成工作的将不得离开妇幼院。

2、带头人要根据负责的章节内容分配到具体人员，并督导完成，解决不了的问题及时反应给主管院长帮助协调解决。

三、奖励机制

每一小条款利用二甲软件上传资料通过审核后给予承办人20分的奖励。

章节带头人签字： 第一章 第二章

第三章

第四章

第五章 主管院长签字：

二甲复审相关支撑材料科室分工 篇9

科室分工

院 办

1、医院文化建设实施方案，医院发展规划，对院训、服务宗旨、医院精神的解读，体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位（1.2.1.1.C1）

2、保障基本医疗服务的相关制度与规范（1.2.1.1.C2）

3、深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施（1.2.1.1.B1）

4、向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程（1.3.4.1.C1）

5、保证医院信息真实、可靠、完整的具体核查措施（1.3.4.1.C2）

6、医院应急工作领导小组，应指挥系统，应急队伍，应急信息报告和发布工作相关制度，新闻发言人制度。（1.4.2.1）

7、完成本地政府确定“医改”目标与任务的实施方案与措施。（1.6.1.1 C1）

8、建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络的工作制度与程序（1.6.2.1 C1）（院办、医疗部）★

9、院长接待日制度（2.7.1.1C1）

★

10、投诉管理制度及处理流程（2.7.1.1C4）★

11、首诉负责制(2.7.1.1B1）

12、投诉处理程序（2.7.2.1C3）

急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核（1.4.4.1.C1）

8、继续医学教育管理组织，管理制度和继续教医学育规划、实施方案（1.5.3.1 C1）

9、分级医疗、双向转诊工作制度与程序（1.6.2.1 B1）

10、分级医疗、双向转诊工作实施方案（1.6.2.1 B2）★

11、对口支援工作计划，实施方案（1.6.4.1 C1）

12、出诊医师管理措施（2.1.2.1.C3）

13、与上级对口支援医院开展预约转诊服务协议、规范、流程（2.1.4.1.C1）

14、与基层医疗机构合作开展预约转诊服务协议、规范、流程（2.1.4.1.C2）

15、急危重症患者优先处置的相关制度与程序。（2.2.1.1.C5）

16、门诊流量实时监测措施与医疗资源调配方案（2.2.3.1.C1、2）（医务科、门诊部）

17、根据门诊就诊患者流量调配医疗资源的机制（2.2.4.1.C1）18.轮转的医师和护士上岗前质量与安全工作培训与教育方案（2.3.1.3 B1）（医务科、护理部）

19、与基层医疗机构建立急诊转接服务的制度（2.3.2.1C4）20、急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程（2.3.4.1C2）

21、对需要紧急抢救的急危重症患者，实行先抢救后付费的制度与

37、保护患者隐私权的相关制度和具体措施（2.6.4.1C1）

38、尊重民族习惯和宗教信仰的制度和具体措施（2.6.4.1C2）

39、保护患者合法权益的协调处置机制（2.6.4.1B2）

40、保障患者合法权益督导、检查 反馈记录（2.6.4.1B3、A）

41、医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程（2.7.1.2C1）

42、门诊就诊和住院患者的身份标识制度（3.1.1.1C）

★

43、患者身份确认的制度、方法和核对程序（3.1.2.1C）（医务科、护理部）

44、开具医嘱相关制度与规范（3.2.1.1C1）（医务科、护理部）

45、手术患者术前准备的相关管理制度（3.3.1.1C1）（医务科、护理部

46、手术部位识别标示制度与流程（3.3.2.1C1）

★

47、手术安全核查与手术风险评估制度与流程（3.3.3.1C1）（医务科、护理部）

★

48、临床危急值报告制度与工作流程（3.2.3.1C1）（3.6.1.1C1）★

49、医疗安全（不良）事件的报告制度与流程（3.9.1.1C1）★50、医疗安全（不良）事件主动报告激励机制（3.9.1.1C1）

51、医疗安全信息分析报告（3.9.3.1C1）

52、医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定（3.10.1.1C1）

53、邀请患者主动参与医疗安全管理的具体措施与流程（3.10.2.1C1）

54、医院质量管理组织（4.1.1.1C1）

72、医疗新技术临床应用患者安全保障和风险处置预案（4.3.3.2C2）73、临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度与审批程序（4.3.4.1C1）

74、临床科研项目中使用医疗技术应有充分的可行性与安全性论证、保障患者安全的措施和风险处置预案（4.3.4.1C2）

★75、实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序，高风险诊疗技术目录（4.3.5.1C1、2）

76、患者病情评估管理制度、操作规范与程序（4.5.1.1）77、住院病人病情评估表（4.5.1.1）（医务科、网管科）

78、规范使用抗菌药物相关管理制度（4.5.2.3 C1）（医务科、药剂科）

79、出院指导与随访工作管理相关制度（4.5.5.1 C1）80、住院病历质量监控管理规定（4.5.6.3 C1）

81、缩短平均住院日的具体措施（4.5.6.4 C2）（医务科、各临床科室）

82、住院时间超过30天患者的管理与评价制度（4.5.6.5 C1）83、手术医师资格分级授权管理制度与程序（4.6.1.1 C1）84、手术医师能力评价与再授权的制度与程序（4.6.1.2 C1）85、患者术前病情评估制度（4.6.2.1C1）（医务科、各手术科室）86、术前讨论制度（4.6.2.1C2）（医务科、各手术科室）

★87、手术治疗计划相关规定（4.6.2.2C1）（医务科、各手术科室）

105、医学图书室工作制度和医学图书馆信息服务制度（6.5.7.1C1）

质控科

1、本院临床路径实施方案（1.2.3.1.C1）

2、单病种质量实施方案（1.2.3.1.C2）

3、临床路径、单病种诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案（1.2.3.1.C3）

4、临床路径实施的相关制度与程序（4.4.1.1C2）

5、临床路径入径患者履行知情同意的相关制度与程序（4.4.2.1C2）

6、执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的规定与程序（4.4.4.1C1）

7、单病种质量指标信息台账（4.4.6.1C1）

防保科

1、传染病预检、分诊制度（1.3.2.1.C6）

2、对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。（1.3.2.1.C6）

3、执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》的计划和具体措施（2.8.5.1 C1）

5、禁止吸烟的宣传教育计划（2.8.5.1 C2）

6、4.9.1.1A）

6、感染性疾病科或传染病分诊点工作人员岗前培训计划（4.9.2.2C1）

15、外包业务的项目评估和审核制度与程序（6.8.10.1C3）

门诊部

1、预约诊疗工作制度和规范流程（2.1.2.1.C2）

2、改善门诊服务、方便患者就医的具体措施（2.1.3.1.C1）

3、门诊绩效考评和分配政策（2.1.3.1.C2）

4、对开设晚间门诊和节假日门诊需求的调研（2.1.3.1.C3）

5、门诊管理制度（2.2.1.1.C1）

6、缩短患者等候时间的措施。（2.2.1.1.C4）

7、门诊与辅助科室之间的协调机制（2.2.3.1.C3）

8、门诊突发事件预警机制和处理预案（2.2.3.2.C1）

9、门诊突发事件预警系统（2.2.3.2.B1）

10、门诊人力资源调配制度与程序（2.2.4.1 C2）

11、改善门诊服务、方便患者就医的措施（2.2.4.1 B1）

12、医院绩效考评和分配方案与门诊服务质量密切挂钩（2.2.4.1 A）

急诊科

1、急诊科培训计划（2.3.1.3 C3）

2、急诊（含抢救）服务流程（2.3.1.4C1）

3、急诊病历质量评价标准、记录（2.3.2.1C3）

4、急诊医护人员技能培训与考核制度（2.3.5.3C2）（医务科、急诊科）

16、药品遴选制度，制定本医院“药品处方集”和“基本用药供应目录”（4.14.2.1C1）

7、抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品临床使用管理办法（4.14.2.1C2）

8、药品采购供应管理制度与流程（4.14.2.1C3）

9、药品质量管理制度和药品质量报告途径与流程（4.14.2.2C2）

10、药品验收制度与程序（4.14.2.2C3）

11、药品质量监控制度（4.14.2.2B1）

12、“麻、精”药品三级管理和“五专”管理的制度与程序（4.14.2.4C2）

13、“麻、精”药品实行批号管理的制度与程序（4.14.2.4C3）

14、“特殊管理药品”的应急预案（4.14.2.4C4）

15、急诊科、病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程（4.14.2.5C1）16.药品召回管理制度与处置流程（4.14.2.9C1）

★

17、抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制（4.14.5.1B1）

18、抗菌药物分级管理目录（4.14.5.3C1）

19、特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程（4.14.5.3C3）20、抗菌药物遴选和定期评估制度（4.14.5.4）

21、细菌耐药监测及预警机制（4.14.5.6 C2）

★

22、医师抗菌药物处方权限制度与程序（4.14.5.7 C1）★

23、药师抗菌药物调剂资格管理制度与程序（4.14.5.7 C2）

24、药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序（4.14.6.1

39、压疮风险评估与报告制度、工作流程（3.8.1.1C1）

10、压疮诊疗与护理规范（3.8.1.1C2）

11、预防压疮的护理规范及措施（3.8.2.1C1）

12、护理工作中长期发展规划，计划（5.1.1.2 C1）

13、护理垂直管理体系工作方案（5.1.2.1 C1）

14、护理管理制度培训计划（5.1.4.5 C1）

15、各级护理人员资质审核规定与程序（5.2.1.2 C1）

16、护理人员职业防护制度（5.2.1.5 C1）

17、护理人力资源调配方案（5.2.2.1 C2）

18、护士在职培训与考评制度（5.2.5.1 C1）

19、专科护士培训方案和培养计划（5.2.5.2 C3）20、★优质护理服务工作方案（5.3.3.1 C2）

21、优质护理保障制度及考评激励机制（5.3.3.1 C4）

22、整体护理工作实施方案（5.3.1.1 C1）

23、有落实“患者安全目标”的措施（5.3.7.1 C1）

24、临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程（5.3.8.1B）

25、护理查房、护理病例讨论制度（5.3.13.1 C1）

26、护理会诊工作制度（5.3.13.1 C2）

27、护士主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件制度与激励机制（5.3.13.1 C1）

28、临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范（5.4.5.1 C1）

55、住院时间超过30天患者的管理与评价制度（4.5.6.5 C1）

6、患者术前病情评估制度（4.6.2.1C1）（各手术科室）

7、术前讨论制度（4.6.2.1C2）（各手术科室）

★

8、手术治疗计划相关规定（4.6.2.2C1）（各手术科室）

9、手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范（4.6.4.2B1）

10、预防手术患者深静脉栓塞及肺栓塞的常规与措施（4.6.7.2C3）（手术科室）

11、各相关科室有相应的“特殊管理药品”管理制度（4.14.2.4B2）

12、人员紧急替代程序与替代方案（6.4.1.5C1）

新生儿科

1、新生儿科感染预防与控制相关规章制度和工作规范（4.5.7.3 C1）

2、新生儿病室工作制度，岗位职责，护理常规及专业技术规范（5.5.3.1 C1）

3、新生儿科突发事件应急预案（5.5.3.1 C2）

4、重症新生儿护理规范，新生儿病室护理质量专项考核标准（5.5.3.3 C1）护理部、5、新生儿安全管理制度（5.5.3.3 C2）

6、新生儿科传染病患者消毒隔离制度（5.5.3.4 C2）

麻醉科

1、麻醉医师资格分级授权管理制度（4.7.1.1C1）

7（4.8.3.1B）

7、重症医学科重症患者分级查房与多科联合查房制度（4.8.3.2C1）

8、重症医学科多学科协作与支持机制（4.8.3.2B）★

9、重症医学科消毒剂管理的相关规定（4.8.4.1C2）★

10、重症医学科医疗废物管理相关规定及措施（4.8.4.1C3）★

11、重症医学科预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感染等相关制度及措施（4.8.4.1C4）★

12、重症医学科抗菌药物使用与管理的规定（4.8.4.1C5）

13、重症医学科防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案（4.8.5.2C1）

14、重症医学科质量与安全指标（4.8.5.2C3）

感染性疾病科

1、感染性疾病科诊疗规范（4.9.1.1C2）

2、感染性疾病病人就诊规定及流程（4.9.2.1C1）

3、感染性疾病科各项规章制度与流程、岗位职责（4.9.2.1C1）

康复科

1、康复科诊疗规范（4.11.1.1C2）

2、住院患者康复治疗的相关规定（4.11.2.2C1）

3、康复相关的医疗文书书写要求和质控标准（4.11.1.3C1）

4、康复意外紧急处置预案与流程（4.11.1.3C2）

98、执行检验报告双签字制度（4.15.4.2 C1）

9、临床输血相关具体制度与规范（4.18.1.2 C1）（血库）

10、用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的制度（4.18.4.1 C1）（血库）

11、有输血前的检验和核对制度（4.18.4.2 C1）（血库）

12、血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度（4.18.5.1 C1）（血库）

13、输血感染控制方案，报废血液处理的制度与流程，输血感染疾病登记、报告和调查处理工作制度，引起或可能已经引起输血传播性疾病时通知血站并随访的制度与流程（4.18.5.4 C1）（血库）

人力资源部

1、人力资源发展规划（6.4.1.2C1）

2、人才梯队建设计划（6.4.1.2C2）

3、人力资源配置原则与工作岗位设置方案（6.4.1.2C3）

4、人力资源配置调整方案与调整程序（6.4.1.2C4）

5、专业技术人员任职资格审核程序（6.4.1.4B1）

6、人员紧急替代程序与替代方案（6.4.1.5C1）

7、高危操作项目（含手术与介入等）授权制度与程序（6.4.2.1B2）（人力资源部、各科室）

8、外来短期工作人员的技术资质管理的规定、规范与程序（6.4.2.2C1）

9、新员工岗前培训制度（6.4.3.1C1）

10、卫生专业技术人员轮岗制度（6.4.3.1B2）

13、成本管理相关制度（6.6.3.1C1）

4、成本定额管理、费用审核相关制度（6.6.3.1C2）

5、收支结余管理、流动资产和固定资产管理制度（6.6.3.2C1）

6、流动资产、固定资产和无形资产管理以及负债管理等相关制度（6.6.3.2C3）

7、价格管理工作制度（6.6.4.1C1）

8、价格管理专（兼）职人员的岗位职责（6.6.4.1C2）

9、医疗收费价格公示查询制度（6.6.4.2C1）

10、医院价格管理工作流程（6.6.4.2C2）

11、医院内部医药价格管理机制和价格管理制度（6.6.4.2C3）

12、医药收费复核制度与监管措施（6.6.4.2C4）

13、价格投诉处置机制和处理程序（6.6.4.3C3）

14、药品及高值耗材采购制度和流程（6.6.5.1C1）

15、预算管理制度（包括预算编制、审批、执行、调整、决算、分析和考核等制度）（6.6.7.1C1）

16、绩效工资管理制度（6.6.8.1C1）

稽核科

1、医院内部审计制度（6.6.6.1C1）

2、医院内部专职审计人员岗位职责（6.6.6.1C2）

3、审计计划、审计报告（6.6.6.1C3）

4、医院财务审计报告（6.6.6.1C3）

311、危险品安全事件处置预案（6.8.7.3C1）

设备科

1、医学影像设备、场所定期检测制度（4.17.4.1 C2）

2、医学装备三级管理制度（6.9.1.1C1）

3、医学装备管理制度、人员岗位职责（6.9.2.2C1）

4、医学装备论证、决策、购置、验收、使用、保养、维修、应用分析和更新、处置等相关制度与工作流程（6.9.2.2C2）

5、医学装备发展规划和配置方案（6.9.3.1C1）

6、医学装备购置论证相关制度与决策程序（6.9.3.1C2）

7、医学装备使用评价制度（6.9.3.2C1）

8、医学装备临床使用安全控制与风险管理工作制度与流程（6.9.4.1C1）

9、生命支持类、急救类、植入类、辐射类、灭菌类和大型医用设备等医学装备临床使用安全监测与报告制度（6.9.4.1C3）

10、鼓励医学装备临床使用安全事件监测与报告措施（6.9.4.1C3）

11、计量设备监测管理制度（6.9.4.4C1）

12、医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度与程序（6.9.4.4C1）

13、保障医学装备使用管理相关制度和规范（6.9.6.1C1）★

14、急救类、生命支持类医学装备应急预案（6.9.6.2C1）

15、医学装备紧急替代制度与流程（6.9.6.3C1）

二甲复审应知应会手册 篇10

一、医院工作人员应以救死扶伤、防病治病、实行社会主义、人道主义、全心全意为人民身心健康服务为己任，热爱本业，忠于职守，严格遵守《医德规范》。

二、准时到岗，不擅自离岗。不在上班时间从事与本职工作无关的事。

三、着装规范、整洁，仪表端庄，佩戴胸卡。

四、接待患者热情，做到语言文明、礼貌待人、态度诚恳，一视同仁。对患者有问必答，有呼必到，帮助患者排忧解难，急患者所急。

五、刻苦钻研，虚心好学，努力提高业务技术水平。

六、同事之间团结协作，互相尊重，互相支持，自觉维护集体荣誉。对待兄弟科室、兄弟医院要谦虚谨慎，互帮互学。

七、严格执行医院规章制度和各项操作规程，对工作精益求精，对患者高度负责。爱护仪器设备及一切公共财物。

八、遵纪守法，廉洁奉公，加强修养，自尊自重。不以工作之便谋私，不勒索患者钱财。谢绝患者宴请、馈赠，拒收“回扣”和“红包”。

九、文明用语：同志、您好，请进，请坐，请安静，请拿好，请放心，请稍等，请先回，您慢走，对不起，需要我帮您吗?不客气，谢谢，再见。

十、服务忌语：不知道!办不了!着什么急!没准儿!等着吧!麻烦!别嚷了!找领导去!出去!你管不着!

18项医疗核心制度口诀：

打油诗顺口溜：会接新病人，首查三血急，手术危亡时，药护难安全！

十八项核心制度(1)首诊医师负责制度。(2)三级医师查房制度。(3)疑难病例讨论制度。

(4)会诊制度。

(5)急危重患者抢救制度。(6)手术分级分类管理制度。(7)术前讨论制度。(8)死亡病例讨论制度。(9)查对制度。

(10)病历书写与管理制度。(11)值班与交接班制度。(12)分级护理制度。

(13)新技术和新项目准入制度。(14)危急值报告制度。(15)抗菌药物分级管理制度。(16)手术安全核查制度。(17)临床用血审核制度。(18)信息安全管理制度。

拓展阅读：也可以这样教你巧记18项医疗核心制度

1、有个病人来了(1.首诊负责制)，2、有点重，请上级一起看(2.三级查房制度)，3、上级也觉得重，请其它科一起看(3.会诊制度)，4、大家都觉得很重，是个疑难病人(4.疑难危重病历讨论制度)，5、大家商量一下，要抢救啊(5.急危重病人抢救制度)，6、要手术啊，谁做(6.手术分级管理制度)，7、怎么做(7.术前讨论制度)，8、这个手术是新开展的手术，打个电话给医务科(8.新技术、新项目准入制度)

9、常规备血(9.临床用血审核制度)，10、术前要用抗生素吧，用什么抗生素(10.抗菌药物分级管理制度)，11、护士姐姐来打针(11.查对制度)，12、送到手术室，麻醉师叫护士姐姐查对一下做什么手术(12.手术安全核查制度)，13、楼下护士打电话来了，你这个病人，几级护理啊?(13.分级护理制度)，14、化验室帅锅又打电话来了危急值啊!(14.危急值报告制度)，15、可惜这个病人呼吸、心跳停了，赶快心肺复苏啊!遗憾的是病人还是挂了(15.死亡病历讨论制度)，16、这个时候天亮了，交班了(16.值班和交接班制度)，17、交完班还得写病历(17.病历书写规范和管理制度)，18、看看病历是否保存了(18.信息安全管理制度)。

(一)医院管理相关知识

1、评审的主题：质量、安全、服务、管理、绩效。

2、核心理念：持续改进，以病人为中心，通过提高医疗质量、保障医疗安全、提升管理水平、优化工作流程等手段，最大化患者利益。

3、医院评审的内涵：以评促改、以评促建、评改结合、注重内涵。

4、职代会的组织原则是：民主集中制。

5、院务公开包括：向社会公开、向病人公开、向职工公开三部分内容。(1)向社会公开的内容：医院概况、医院环境、行风建设情况、医疗服务信息、便民服务等。

(2)向病人公开的内容：服务告知、服务价格和收费等。

(3)向内部职工公开的主要内容：医院重大决策事项、医院管理情况、廉政建设、人事管理、党务信息、职工关注的相关信息。

(4)我院院务公开的渠道和途径有：职代会、中干会、职能科室例会、临床科主任会议、护长会议，科早会、电子显示屏、触摸屏、公示栏、宣传栏、各类座谈

会、文件、简报等。

6、我院目前承担的指令性任务项目：帮助社区卫生服务中心开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才。

7、预约挂号方式：电话、网络、现场。

8、医护人员在服务过程中应注意哪些言行举止?(1)对待患者态度和蔼、亲切自然、耐心细致、热情周到、举止文明。语言温和、清晰、亲切、易懂。

(2)使用尊称：如：同志、老同志、先生、女士、老师、师傅、大爷、大妈、小朋友等。

(3)使用文明语言，如您好、对不起、不客气、谢谢、请进、请讲、请稍后、请坐、再见、您需要帮助吗、请问您哪里不舒服、请配合一下、谢谢合作、祝您早日康复、您慢走、请多提宝贵意见等。

(4)服务用语做到“六不讲”，即不讲生硬唐突语、不讲讽刺挖苦语、不讲损害患者人格语、不讲损害患者自尊语、不讲庸俗口头语、不叫推诿糊弄语。

(5)禁用不知道、不清楚、不是我负责、不行、我不管这事、我没办法等生硬冷淡的言辞用语。(二)核心词汇

1、三重一大事项

一一(重大决策事项、重要人事任免、重大项目投资、重大资金使用)必须经医院集体讨论。

2、医德规范

医德规范是指导医务人员进行医疗活动的思想和行为的准则。医德规范如下：

(1)救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。

(2)尊重病人的人格与权利，对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。

(3)文明礼貌服务。举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人。

(4)

3、卫生部。八不准。

(1)医疗机构和科室不准实行药品、仪器检査、化验检査及其他医学检查等开单提成办法。

(2)医疗机构的一切财务收支应由财务部门统一管理，内部科室取消与医务人员收入分配直接挂钩的经济承包办法，不准私立小金库。

(3)医务人员在医疗服务过程中不准接受患者及其亲友的“红包”、物品和宴请。(4)医务人员不准接受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或人员以各种名义、形式给予的回扣、提成和其他不正当利益。

(5)医务人员不准通过介绍病人到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣或提成。

(6)医疗机构和医务人员不准在国家规定的收费项目和标准之外，自立、分解项目或提高标准加收费用。

(7)医疗机构不准违反国家有关药品集中招标采购政策规定，对中标药必须按照合同采购，合理使用。

(8)医疗机构不得使用假劣药品，或生产、销售、使用无生产批准文号的自制药品与制剂。

4、平安医院。九点要求

一一要切实加强医德医风建设。良好的医德医风是卫生行业内立业之本，和谐的医患关系之源，医疗卫生行业必须首先从自身做起，发挥行业的优良传统，采取有力措施，加强医德医风建设。

一一要强化医务人员的执业管理。医疗机构和医务人员要认真按照法律法规职业临床诊疗规范和技术操作常规开展各类诊疗服务。

一一要严格执行医疗安全规章制度。各级医疗机构医务人员要增强责任心，坚决杜绝危及患者生命的重大医疗安全事故的发生。

一一要增强医患沟通。医疗机构和医务人员要注重对患者的人文关怀，健全医患的沟通渠道。

一一要规范投诉管理。各级卫生行政部门、医疗机构要做好投诉的管理，设立指定专门的部门处理患者的投诉，努力把矛盾纠纷化解在萌芽状态。

一一要做好预约诊疗服务。各地要拓展提供预约诊疗服务的途径运用信息技术完善预约诊疗服务，要动脑筋想办法让群众感觉到医院病就诊更加方便。一一要建立医院医疗纠纷应急处理机制预案。充分和有关部门共协调，共同建立医疗纠纷应急处理平台，完善医疗纠纷应急处置预案依法打击医闹等违法犯罪行为，维护正常的诊疗秩序。

一一要建立医疗安全责任追究制度。各省级卫生行政部门要立即署开展对本地区医疗机构医疗安全工作的自查自纠。

一一要做好宣传工作。积极与新闻单位沟通，引导群众理性对待能发生的医疗风险和医疗损害的纠纷，增进社会各界对医学和医疗工作的支持。

5、卫生部条禁令。

(1)严禁收受回扣

(2)严禁索要、收受红包。(3)严禁私自外出会诊

(4)严禁出具虚假医学证明文件。

(5)严禁非医学需要鉴定胎儿性别和选择性别终止妊娠(6)严禁开单提成

(7)严禁公立医疗机构对外租赁承包(8)严禁聘用非卫生技术人员行医(9)严禁发布虚假医疗广告

(10)严禁使用未经批准、不合格的医疗器材设备或假劣药品

6、患者十大安全目标(1)正确识别患者身份。(2)强化手术安全核查。(3)确保用药安全。(4)减少医院相关性感染。(5)落实临床“危急值”管理制度。(6)加强医务人员有效沟通。(7)防范与减少意外伤害。(8)鼓励患者参与患者而安全。(9)主动报告患者安全事件。

(10)加强医学装备及信息系统安全管理。

7、优质护理服务目标和内涵

优质护理服务目标达到：患者满意、护士满意、医生满意、群众满意、社会满意、政府满意。

优质护理服务内涵：改模式，重临床，建机制，促专业。

(三)员工如何应对检查

(1)如何应对检查者得提问

1.保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。

2.只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。

3.在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者在解说二遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说《我去査一下再回复您》

4.必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、海报、医院网站等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。

5.回答问题时可以参照政策

6.在回答检查者的问题时，这是我们遵守的标准。

7.在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。

8.要有下面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。

9.科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。

(2)模拟案例的检查应对

1.要熟悉危重病抢救程序及抢救人员的站位，特别要明确指挥者和记录者。

2.模拟案例考核是一种全新的考核方式，各相关部门必需进行多次相互的演练，让各个部门都知道有可能都要参与到案例考核中。案例模拟不是速度比赛，而是在规定的时间内进行规范化的诊疗和操作。、3.模拟人与真病人感觉不一样，但在考核过程中一定要把模拟人当成真病人来对待，严格遵循诊疗规范和院感的相关规定。

4、被考者需要对被抽到的疾病进行诊断与鉴别诊断、并发症、治疗措施及相关的检査结果有全面的深入的了解。

5.被考者对评审专家任何提示均要作出反应，例如评审专家说“呼吸机故障”时绝对不能答说材呼吸机正常，而应该演示呼吸机故障的时候应该采取的措施。又如检査出者《患者血压异常》一定要有所反应，采取积极的措施。

6.时刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情权，在做任何需要知情同意的地方需要签署知情同意书。

7，案例中还会涉及到与病人家属的纠纷，员工需要学会如何处理。

8.会诊医务人员到场，要大声说。我是× ×科会诊医生，我已到达。并迅速与急诊科医师进行医疗抢救信息对接，投入抢救工作。

9.案例中涉及纠纷费用等可能还会牵涉到院总值班，相关人员也需要有所准备。

10.口头医嘱要复述，操作完成要报告材× ×医生(护士)，× ×已完成。

11.各个后勤保障部门包括设备、总务、信息等相关的部门都要在检查的当天做好准备，各值班人员的名单及通信方式均要在急诊科能及时找到，检查当天被抽到的人必须在规定的时间内到达。

(3)如何应对评审专家的文件审查

1，科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。2.全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。

3.检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。

4.在文件审査时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录表在笔记本上，同时示谢意。

(4)迎检准备中对全院职工的要求 1.牢记本人岗位职责。2.牢记本人岗位相关制度。

3.熟知本岗位质量标准和改进的方法。

4.知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。

5.参加值班者(含医院总值班)做好应急考核和处理问题能力考核 6.接受对领导、医院现状的满意度调査，保证满意度多95%。7.仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班。8.做好应急传呼、电话考核和模拟案例检查的准备。9.全员正确掌握灭火器的使用方法。10.全员正确掌握心肺复苏技术。11.全员正确掌握六步洗手法。

医院概况

XXX医院始建于XXX年，是XXX地区一所集医疗、预防、保健、康复、教学、科研为一体的二级甲等综合性公立医院。近年来，该院先后被评为“爱婴医院”。二级甲等医院“免费婚检孕检定点单位”；具有职业病体检资质；是XX省普通高等院校教学医院；医院的XX科是XX市“十三五”特色专科。

医院现有职工XXX人，其中卫生专业技术XXX人，高级职称XXX人，中级职称XXX人，其中博士X人，硕士研究生X人。医院占地X万多平方米、建筑

面积约X万平方米、核定床位XXX张，开放床位XXX张，可满足每日门急诊量XXX人次。

医院地址:XXXXXXXXX 网址 电话 XXXXXXXXXXXXX 传真 XXXXXXXXXXXXX 急救电话120投诉电话

(二)医院文化及规划

医院院训：厚德精医，严谨博学 医院宗旨：救死扶伤，服务社会 医院院风：开拓创新，团结奉献

医院愿景与目标：打造中山市知名度高，群众满意的区域性、学习型中心医院

医院功能与任务(一)医疗服务

1、承担区域范围内常见病、多发病的诊治任务抢救急危重症和诊治疑难杂症接受下级医疗卫生机构的转诊在高质量综合性医疗服务的基础上，提供高水平的专科服务。

2、积极承担突发公共卫生事件的应急处置和灾害事故的紧急救援任务，并能接受成批伤、病员进行院内急救和救治。

3、承担意外突发事故的急救、预防、保健和康复医疗服务工作(二)教学科研

1、承担学院校的临床教学和实习任务，培养医学人才，并接纳基层

2、承担医学院校的临床教辜和实习任务，培养医学人才，并接纳基层医疗机构专业技术人员进修任务

3、承担省、市级科研课题研究和继续医学教育工作。

(三)预防保健

1、开展健康教育

2，指导社区开展预防保健工作(四)业务技术指导

与社区卫生服务中心建立经常性技术指导与合作关系，帮助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才。

(五)完成镇政府及上级卫生主管部门交办的其它工作任务。

四·十八项医疗核心制度

医疗质量安全核心制度指：医疗机构及其医务人员在诊疗活动中当严格遵守的相关制度，主要包括：首诊负责制度、三级查房制度、诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制信息安全管理制度等。

如

(一)首诊负责制度

第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊科室在接危重、急诊病人时应根据病情进行病史询问和必要处置，病情需要时相关科室会诊，根据会诊情况作进二步处置。

首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和理，并认真记录病历，并按照交接班制度做好交接班工作。

(二)三级医师查房制度

查房实行正(副)主任医师、主治医师、住院医师三级查房。危者入院后当天要有上级医师查房夜间病重者入院后，次日要有上级师查房记录，二级医师书写三级医师查房记录，一级医师书写二级医查房记录，1、三级医师查房规定

每周查房1-2次，应由关人员参加。

2、二级医师查房规定

一般患者每周查房3次，一般患者入院后，二级医师首次查房时间不得超过48小时。应有本病房住院医师、进修医师、实习医师、责任护士参加

3、一级医师查房规定

对所管的病人每日至少查房2次，早晚查房一次，上午、下午下班前各巡视二次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现新的病情变化及时处理。

(三)疑难病例病例讨论制度

入院二周诊断不明确；住院期间实验室或其他辅助检查有重要发现，将导致诊断、治疗的变更；治疗效果不佳；院内感染者；疑难重大手术。

(四)会诊制度

急会诊10分钟内到位。抢救病例电话随叫随到，普通会诊48小时内完成，注意会诊的必要性和会诊质量。请院外会诊办理正常手续，医师外出会诊严格执行院外会诊制度。

(五)急危重患者抢救制度

抢救工作一般由科主任、正(副)主任医师负责组织并主持。科主任、正(副)主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救，但必须及时通知科主任或上级医师。特殊患者需跨科协同抢救，应及时联络协同科室并报医务科，抢救过程严格执行口头医嘱制度、交接班制度和查对制度。

(六)手术分级管理制度

手术者符合分级管理要求，重大疑难、的由科室讨论后报医务科审批。

各专业手术分类见《手术分级目录》

(七)术前讨论制度 一、二、三类手术由治疗组讨论，四类手术或手术难度较大、涉及多学科、毁损、新开展的手术、非计划再次手术需组织全科讨论并记录。

(八)死亡病例讨论制度

病例死亡后应于1周内组织讨论，进行尸检和有病理检查者可待结果报告后再讨论。讨论结果记录于病历中和死亡病例讨论记录本中。

(九)查对制度

一、临床科室

1、开医嘱、处方或进行治疗时，应査对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。

2、执行医嘱时要进行°三查七对。操作前、操作中、操作后对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。

3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4、给药前，注意询问有无过敏史使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝给多种药物时，要注意配伍禁忌。

5、输血时要严格三査八对制度，确保输血安全。

一、手术室

1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位(左、右)。

2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。

3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷科和器械数。

4、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检发送检。

三、药房

1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符查对标签(药袋)与处方内容是否相符查对药品有无变质，是否超过有效高危、特殊、致残及新开展期查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

四、血库

1、血型鉴定和交叉配血试验，作时要重做一次。

2、发血时，要与取血人共同査对科别、病房、床号、姓名、血型，交叉配血试验结果、血瓶(袋)号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。

五、检验科

1、采取标本时，要査对科别、床号、姓名、检验目的。

2、收集标本时，査对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

3、检验时，査对试剂、项目，化验单与标本是否相符。

4、检验后，查对目的、结果。

5、发报告时，査对科别、病房。

六、病理科

1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

4、发报告时，查对单位。

七、放射科

1、检査时，査对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量

3、发报告时，查对科别、病房。

八、理疗科及针灸室

1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。

3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。

4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

九、特殊检查室(心电图、脑电图、基础代谢等部门)

1、检査时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。

2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检査结果。

3、发报告时查对科别、病房。

其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。

十、供应室

1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

2、发器械包时，查对名称、消毒日期。

3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

4、高压消毒灭菌后的物件要査验化学指示卡是否达标。

(十)病历书写与管理制度

1.入院记录需在入院后24小时内完成 2.首次病程记录需在入院8小时内完成 3.入院诊断需在入院后48小时内完成

4.日常病程记录记录时间应当具体到分钟；病危患者随时书写病记录，每天至少一次；病重患者至少每2天记录一次病程记录；病情稳定患者，至少3天记录一次病程记录；新入院、术后患者连记3天病程；开具新医嘱或有辅助检查、有创操作的患者，需要当天病程记录 5.手术记录需在术后24小时内完成

6，术后首次病程记录需手术医师在术后即时完成

7，转出记录应在转出前完成，转入记录在转入后24小时内完成

8，出院记录在出院医嘱开具后24小时内完成。出院记录内容完整，有经治医师签名。

9.电子病历打印版必须有医师的手写签名，手写签名与电子签名相一致。

(十一)医师值班交接班制度

科主任和病区医生全面熟悉和掌握病区住院病人病情动态，一、二线班实行坐班制，所有急危重病人、手术病人、新入院病人和病情发生变化的病人均应进行书面交班，值班医师将值班期内的情况记录在专用记录本及病程录上。

十二)分级护理制度

分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据病情和(或)自理能力进行评定而确定的护理级别。依据患者病情和自理能力分为四个级别特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

符合以下情况之一的患者，可以确定为特级护理(1)维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者

(2)病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者(3)各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。

符合以下情况之一的患者，可以确定为一级护理(1)病情趋向稳定的重症患者

(2)病情不稳定或随时可能发生病情变化的患者(3)手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者

(4)自理能力重度依赖的患者。

符合以下情况之一的患者，可以确定为二级护理

(1)病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者(2)病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者(3)病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者

病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可以确定为三级护理。

(十三)新技术准入制度

实施者需填写《开展新业务、新技术申请表》，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医务科，经学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。

十四、临床“危急值”报告制度

“危急值”是指检验、检查结果与正常预期偏高较大，可能危及患者安全或生命的检查数值称为危急值。各医技科室(医学影像科、B超、心电图、内窥镜等)全体工作人员应熟练掌握各种危急值项目的。危急值。范围及其临床意义，经上级医师或科主任复核后，立即电话报告临床科室，不得瞒报、漏报或延迟报告，并在《危急值结果登记本》中详细做好相关记录，临床科室在接到“危急值”报告后，应立即采取相应措施，抢救病人生命，确保医疗安全。并于6小时内在病程记录中记录接收到的“危急值，报告结果和采取的诊治措施。

(十五)抗菌药物分级管理制度

抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理”限制使用“的抗菌药物，须由主治医师以上专业技术职务任职资格医师开具处方(医嘱)。”

特殊使用“的抗菌药物，须经抗感染或医院药事管理委员会认定的专家会诊同意后，由具有高级专业技术职称的医师开具处方。

紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，并做好相关病历记录。

(十六)手术安全核查制度

手术安全核査是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核査的工作。

(十七)临床用血安全管理审批制度

临床用血前，应当向患者及其家属告知输血目的，可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能，根据输血技术规范进行相关项目的检验，由医患双方共同签署输血治疗同意书并存入病历。临床用血符合指征 Hb< 100g/L, 且HC1 <30%.(十八)信息安全管理制度

1、不得在医院网络中制作、复制、查阅和传播国家法律、法规所止的信息。

2、不得在医院网络中进行国家相关法律法规所禁止的活动。

3、未经允许，不得擅自修改计算机中与网络有关的设置。

4、未经允许，不得私自添加、删除与医院网络有关的软件。

5、未经允许，不得进入医院网络或者使用医院网络资源。

6、未经允许，不得对医院网络功能进行删除、修改或者增加。

7、未经允许，不得对医院网络中存储、处理或者传输的数据和应程序进行删除、修改或者增加。

8、不得故意制作、传播计算机病毒等破坏性程序。

9、不得进行其他危害医院网络安全及正常运行的活动。

六·医疗质量相关知识点

1、医疗质量定义指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人

员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。

医疗质量管理指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。

2、医疗质量分类

(1)基础质量：指满足医疗工作要求的各要素所进行的质量管理。

(2)环节质量：对各环节的具体工作实践所进行的质量管理，是全员管理。(3)终末质量：即治愈率、好转率、病死率、诊断符合率、抢救成功管理。

3、知晓本科室医疗质量与安全管理小组成员，其中科室主任是小组第一责任人。知晓本科室质量与安全管理工作计划、工作内容。

4、知晓医疗质量管理委员会、质控科和科室三级质控网络。

5、医疗质量的关键环节危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等。(根据二甲支撑材料4.2.1.2)

6、医疗质量重点部门急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等。(根据二甲支撑材料4.2.1.2)

7、医院质量考核主要分哪些方面医疗、护理、科教、院感、医保病案、药剂、核心制度。

8、知晓基本急救知识及本科室危急重症患者的抢救措施与流程。

9、知晓本科室诊疗规范和常规操作指南，并严格执行。

10、医院质量管理委员会组织体系包括医院质量与安全管理委员会伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会输血管理委员会、护理质量管理委员会等。

11、有落实患者知情同意管理的相关制度与程序

(1)手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。

(2)手术前应向患者或近亲属充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。(3)肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属充分说明征得患方同意并签署知情同意书。

(4)手术前应向患者、近亲属充分说明使用血与血制品的必要性，用的风险和利弊及其他可选择办法等。

12、手术质量管理的数据库内容包括

(1)住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数(2)手术后并发症例数。

(3)手术后感染例数(按切口类别)的要求分类。(4)围术期预防性抗菌药的使用。(5)单病种过程(核心)质量管理的病种。

13、知晓住院时间超过30天、非计划再次手术、手术安全核查等专项工作的工作流程。

14、医院质量管理常用工具和技能(重点内容必须掌握)医疗质量管理工具指为实现医疗质量管理目标和持续改进所采用措施、方法和手段，如全面质量管理(Tqc)·质量环(PDCA循环)、品管圈(Qcc)、疾病诊断相关组(DRGs)绩效评价、单病种管理、临床路径管理等。

常用技能鱼骨图、甘特图、排列图、趋势图、流程图、散点图等

附医院质量管理常用工具

1.全面质量管理(TQC)是指一个组织以质量为中心，以全员参与为基础，目的在于通过顾客满意和本组织所有成员及社会受益而达到长期成功的管理途径。在全面质量管理中，质量这个概念和全部管理目标的实现有关。

2.pDCA：反映了质量管理活动的规律。其中P(Plan)表示计划；D(Do)表示执行C(check)表示检查A(Action)表示处理。每完成一次计划(P)、执行(D)·检査(C)·提出改进意见(A)即完成个pDcA循环，是提高质量，改善管理的重要方法，是质量保证的基本方式。简要说就是做事要有计划，做完后要有检查总结，以利于以后有提高和改进，循环往复，每通过二次PDCA循环，都要进行总结，提出新目标再进行第二次PDCA循环。PDCA每循环二次，质量水平和管理水平均提高二步，促使医疗、护理等质量持续改进。

3.品管圈品管圈就是由相同、相近或互补的人员组成数人小团体(又称Qc小组)，然后全体合作、集思广益，按照二定的活动程序，用质量管理方法，来解决所有问题。它是二种比较活泼的质量管理形式。

品管圈的特点是参加人员强调领导、技术人员、员工三结合。

4.疾病诊断相关组(DRGs)绩效评价：是一种病人分类方案，是专门用于医疗保险预付款制度的分类编码标准。它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入500-600个诊断相关组，在分级上进行科学测算，给予定额预付款。也就是说DRGs就是医疗保险机构就病种付费标准与医院达成协议，医院在收治参加医疗保险的病人时，医疗保险机构就该病种的预付费标准向医院支付费用，超出部分由医院承担的一种付费制度。

5.单病种管理单病种管理又称临床路径，是医疗卫生机构的一组成员共同制定的一种照顾模式，它使病人从入院到出院按一定模式接受治疗护理它是针对某种疾

病(或手术)，以时间为横轴，以入院指导、诊断、检查用药、治疗、护理、饮食指导、教育、出院计划等理想护理手段为纵轴，制定标准化诊疗护理流程(临床路径表)，其功能是运用图表的形式来提供有时间的、有序的、有效的医院服务，以控制诊疗质量和经戔是一种跨学科的，综合的整体医疗护理工作模式。

是由医生护士与其他人员对一特定的疾病，做最适当的有顺序和时间性的计划安挑以减少康复的延迟及资源的浪费，使服务对象获得最佳的医护质量，临床途径要求通过专家小组的协商来设计最佳的治疗计划，避免由于医生水平不同造成病人的治疗效果不同，减少医生临床处理的随意性，而不是硬性的规定。

七、抗菌药物专项整治

1、《抗菌药物临床应用管理办法》 答，2012年8月1日起施行。

2、抗菌药物治疗性应用基本原则? 答(1)诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物；

(2)尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物(3)按药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药

(4)抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定；

3、抗菌药物处方权如何取得? 医师经抗菌药物临床应用培训并考核合格后，授予相应级别抗菌药物处方权。

4、接受清洁手术者外科预防用抗菌药物给药方法? 答：接受清洁手术者，在术前0.5～1小时内给药，或麻醉开始时给药(静脉给药可在术前o.5小时，肌注在术前0.5～1小时)，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中污染手术野细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(〉1500ml)，可在手术中给予第2剂(使用长半衰期抗菌药者除外)。

抗菌药的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(〈2小时)的清洁手术，术前用药一剂即可。

5、接受清洁一污染手术者的手术时预防用药时间? 答：24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。

6、清洁(I类切口)手术一般不预防使用抗菌药物，何种情况下可依据考虑选择预防用药？

答：清洁手术如手术野无污染，通常不需预防用抗菌药，仅在下列情况时可考虑预防用药：

手术范围大、时间长、污染机会增加

手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者 异物植入手术

高龄、或免疫缺陷者等高危人群。

7、I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间应为多长? 答：不超过24小时

8、卫生部抗菌药物专项整治要求：住院患者抗菌药物使用率、门诊患者抗菌药物处方比例各为多少？

答：住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。

9、卫生部抗菌药物专项整治要求I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例、抗菌药物使用强度控制指标? 答：抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下，I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%

10.2012年卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知中对临时采购本机构抗菌药物供应目录以外抗菌药物要求为? 答：同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次

11、抗菌药物的高、低限治疗剂量范围如何选择? 答：治疗重症感染(如败血症、感染性心内膜炎等)和抗菌药物不易达到的部位的感染(如中枢神经系统感染等)，抗菌药物剂量宜较大(治疗剂量范围高限)而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量(治疗剂量范围低限)。

12、二级医院抗菌药物品种数量是多少? 答：原则上不超过35种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种。

13、抗菌药物临床应用如何实行分级管理? 答：根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分 为三级非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。具体划分标准如下

(1)非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

(2)限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物

(3)特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物 a，具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物 b.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物 c.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物 d.价格昂贵的抗菌药物。

14、氟喹诺酮类药物临床应用如何掌握?

答(1)氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染。

(2)其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。

(3)严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。

(4)对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。

15、医疗机构应当开展细菌耐药监测工作，建立细菌耐药预警机制，应当采取何种措施

答(1)主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应当及时将预警信息通报本机构医务人员

(2)主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应当慎重经验用药

(3)主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用(4)主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应当暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。

16、抗菌药物处方点评要求每月对多少医师处方进行点评? 答：对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱。

八、处方管理

1、什么是处方

本办法所称处方，是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师)在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员(以下简称药师)审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。

患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿生日、月龄，必要时开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过五种药品。

医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。

处方一般不得超过7日用量；急诊处方一股不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。

除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门(急)诊癌症疼痛急者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用为门(急)诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为二次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。

第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量其他剂型，每张处方不得超过3日常用量哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由为门(急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量其他剂型，每张处方不得超过7日常用量为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用盐酸哌替啶处方为一次用量，仅限于医疗机构内使用医疗机构应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门(急)诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊一次。

具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导药士从事处方调配工作药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括a、规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定b、处方用药与临床诊断的相符性c剂量、用法的正确性d、选用剂型与给药途径的合理性e、是否有重复给药现象f、是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌g、其它用药不适宜情况药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。

九·药事管理

1、什么是假药

答有下列情形之一的，为假药

(1)药品所含成份与国家药品标准规定的成份不符的(2)以非药品冒充药品或者以他种药品冒充此种药品的。有下列情形之一的药品，按假药论处

(1)国务院药品监督管理部门规定禁止使用的

(2)依照本法必须批准而未经批准生产、进口，或者依照本法必须检验而未经检验即销售的

(3)变质的

(4)被污染的

(5)使用依照本法必须取得批准文号而未取得批准文号的原料药生产的

(6)所标明的适应症或者功能主治超出规定范围的。

2、什么是劣药

答：药品成份的含量不符合国家药品标准的，之一的药品，按劣药论处

(1)未标明有效期或者更改有效期的(2)不注明或者更改生产批号的(3)超过有效期的

(4)直接接触药品的包装材料和容器未经批准的(5)擅自添加着色剂、防腐剂、香料、矫味剂及辅料的(6)其他不符合药品标准规定的。

3、什么是药品

答药品，是指用于预防、治疗、诊断人的疾病，有目的地调节人的生理机能并规定有适应症或者功能主治、用法和用量的物质，包括中药材、中药饮片、中成药、化学原料药及其制剂、抗生素、生化药品、放射性药品、血清、疫苗、血液制品和诊断药品等。

4、药品类易致毒化学品品种目录

(1)麦角酸(2)麦角胺(3)麦角新碱(4)麻黄素、伪麻黄素、消旋麻黄素、去甲麻黄素、甲基麻黄素、麻黄浸膏、麻黄浸膏粉等麻黄素类物质。

5、麻醉药品及一类精神药品使用红处方，二类精神药品使用右上角注有”精二“字样的白处方药品名按本院药典维护的通用名开具，如盐酸哌替啶不要写为习惯用名杜冷丁，并注明剂型与规格。第二类精神药品处方二般不得超过7日常用量，用于慢性精神疾病需长期治疗时，处方用量可适当延长，但最长不得超过30日常用量，同时医生必须签名并注明理由。

7、什么是危害药品

答危害药品是指能产生职业暴露危险或者危害的药品，即具有遗传毒性、致癌性、致畸性，或者对生育有损害作用以及在低剂量下可产生严重的器官或其他方面毒性的药品，包括肿瘤化疗药物和细胞毒药物。

8、药品损害和用药错误的定义

答：药品损害：是指由于药品质量不符合国家药品标准造成的对患者的损害。用药错误：是指合格药品在临床使用全过程中出现的、任何可以防范的用药错误。

9、第一类精神药品时需要办理哪些手续? 答：建立专用病历，统一编号，并留存患者身份证复印件，签署知情同意书。专用病历由医院保管。

10、高警示药品的定义和分类

高警示药品定义高警示药品即通常所说的高危药品，是指那些少数特定的、若使用错误会对患者造成严重伤害基至死亡的药物，本院的高警示药品包括高浓度电解质制剂、全麻药、肌肉松弛剂、细胞毒性药物、抗凝血药及其他特殊品种。高警示药品采用A、B、C三级的分级管理模式。其中A级高警示药品是最高级别管理，一旦用药错误，患者死亡风险最高的药品，必须重点管理和监护。B级使用频率较高，一旦用药错误，一会给患者造成严重伤害，但给患者造成伤害的风险等级较A级低。c级高警示药品使用频率较高，一旦用药错误，会给患者造成伤害，似铬患者造成伤害的风险等级较B级低。

11、哪些药品需要召回? 答：发现存在或可能存在质量问题的药品

发生药品不良反应或不良事件的药品可根据调查情况需要对药品进行召回

12、我院发生药品不良反应报告如何报告?

答：药品不良反应报告、处理程序

医务人员发现药品不良反应/事件，应暂时停药、发现人应及时通过本院药品不良反应监测系统网络或纸质填写《药品不良反应/事件报告表》上报至药剂科（电话XXX到临床核实报告情况。

13、发现用药错误时如何报告? 由发现用药错误的医务人员登记填写用药错误报表，医生用药错误应上报医务科，护士用药错误上报护理部，药学人员用药错误上报药剂科

14、药品不良反应的几个定义

(1)药品不良反应，是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。

(2)药品不良反应报告和监测，评价和控制的过程。

(3)严重药品不良反应，是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应。

a，导致死亡 b，危及生命

c.致癌、致畸、致出生缺陷

d，导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤 e.导致住院或者住院时间延长

f.导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。

(4)新的药品不良反应，是指药品说明书中未载明的不良反应。说明书中已有描述，但不良反应发生的性质工程度、后果或者频率与说明书描述不一致或者更严重的，按照新的药品不良反应处理。

(5)药品群体不良事件，是指同一药品在使用过程中，在相对集中的时间、区域内，对一定数量人群的身体健康或者生命安全造成损害或者威胁，需要予以紧急

处置的事件。

十输血管理

1、如何进行临床输血申请? 答经治医师应逐项填写《临床输勇l申请单》，山主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科(血库)备血。

2、无家属患者抢救时输血治疗同意书的签署?

答：根据《医疗机构临床用血管理办法》(卫生部令第85号)规定!因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的责任人批准后，可以立即实施输血治疗。

3、患者首次输血前检验项目有哪些?

答 血型、肝功能、乙肝两对半、丙肝、梅毒。检验结果必须填入《输血治疗同意书》、《临床输血申请单》。

4、临床输血一次用血或备血量超过1600毫升时如何申请? 答根据《医疗机构临床用血管理办法》(卫生部令第85号)规定

同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血；

同一患者一天申请各血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血

同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血 以上第二款、第三款和第四款规定不适用于急救用血。

5、采供血机构所提供的临床用血包装上标有哪些内容?

答1血站的名称2献血编号或者条形码、血型3血液品种4采血日期及时间或者制备日期及时间5有效期及时间6储存条件。

6、血液输注过程中有哪些注意事项?

(1)输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检査血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。

(2)输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。

(3)取回的血应尽快输用，不得自行贮血。

(4)输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。

(5)血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。

(6)连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。

(7)输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应。

7、疑为溶血性或细菌污染性输血反应时应如何处理? 答：应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救同时，做以下核对检查

(1)核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录。

(2)核对受血者及供血者输血前后AB0血型、Rh(D)血型。用保存于冰箱中的受

血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测AB0血型、Rh(D)血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验(包括盐水相和非盐水相试验)。

(3)立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，测定血浆游离血红蛋白含量。

(4)立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定。

(5)如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验。(6)尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白。

(7)必要时，溶血反应发生后5～7小时测血清胆红素含量。(8)输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应

回报单，并返还输血科(血库)值班人员，及时检查、治疗和抢救，并査找原因，做好记录。

8、我国法律规定献血主体是谁? 答《中华人民共和国献血法》第二条规定。国家提倡十八周岁至五十五周岁的健康公民自愿献血。

十一、科室管理

1、在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。

2、制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。

3、领导本科人员对病员进行医疗护理工作，完成医疗任务及上级指

4、定时查房，共同研究解决重危、疑难病例诊断治疗上的问题。

5、组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验，开展新技术、新

6、督促本科人员认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防并及

7、确定医师轮换、值班、会诊、出诊。组织领导有关本科对业务相 关科室的技术指导工作，帮助相关医务人员提高医疗技术水平。

8、参加门诊、会诊、出诊，决定科内病员的转科、转院和组织临床

9、领导本科人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖、惩意见。妥善安排进修、实习人员的培训工作，组织并担任临床教学。

(二)临床主任医师、副主任医师职责

1、在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作。

2、定期查房并亲自参加指导急、3、指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本训练。

4、担任教学和进修、实习人员的培训工作。

5、定期参加门诊工作，完成会诊、出诊任务。

6、运用国内外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。

7、督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。

8、指导全科结合临床开展科学研究工作。

(三)临床主治医师职责

1、在科主任领导和主任、副主任医师指导下医疗、教学、科研、预防工作。

2、按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作

3、掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。

4、参加门诊、会诊、出诊及值班工作。

5、主持病房的临床病例讨论及会诊检查、修改下级医师书写的医疗文书；决定病员出院，审签出(转)院病历。

6、认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故协助护士长搞好病房管理。

7、组织本组医师学习和运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。

8、担任临床教学，指导进修、实习医师工作。

(四)临床住院医师职责

1、在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限、负责一定数量病员的医疗工作。担任住院、门诊、急诊的值班工作。

2、对病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查执行情况。

3、书写病历。新入院病员的病历，一般应于病员入院后24小时内完成。检查和改正实习医师的病历记录，并负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员的病案小结。

4、向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化，提出需要转科或出院的意见。

5、住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前做好交班工作，对需要特殊观察的重症病员，用口头方式向值班医师交班。

6、参加科内查房，除上午查房外对所管病员毎天至少巡视3次，上午下班前、下午上班后及下班前各1次。科主任、主治医师查房时，要详细汇报病员的病情和诊疗意见，请他科会诊时，应陪同诊视。

7、认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检査和治疗，严防差错事故。

8、认真学习、运用国内外的先进医学、科学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。

9、随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作

10、在门诊或急诊室

十二依法执业与医疗安全相关知识点

1、医疗事故定义医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。确定是否为医疗事故目前需要医疗事故鉴定委员会鉴定才能认定。

2、医疗纠纷定义是指基于医疗行为，在医方(医疗机构)与患方(患者或者患者近亲属)之间产生的医疗过错、过失、侵权等赔偿纠纷。

3、处理医疗纠纷争议的三种解决途径A、双方协商解决(对于民事赔偿部女双方可以协商解决)B、向当地卫生行政部门(卫生局)提出申请，由卫生行政部门帮助调解解决；c、向法院提起诉讼(可以直接就赔偿数额提起民事诉讼如果对卫生行政机关的处理结果不服的，也可以提起卫生行政诉讼)。

5、医疗事故鉴定流程

卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告或者医疗事故争议当事人要求处理医疗事故争议的申请后，对需要进行医疗事故技术鉴定的，应当交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定；医患双方协商解决医疗事故争议，需要进行医疗事故技术鉴定的，由双方当事人共同委托负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。

6、医疗安全(不良)事件指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

7、医疗安全(不良)事件报告流程(略)

8、患者有权复印病历的内容有门诊病历、住院病历、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检査资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录。

9、发生医疗事件争议时，患方提出封存病历资料时处理方式发生医疗事件争议时患方提出封存病历资料是合理的。可以封存全套病历资料，也可以只封存死亡

病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师査房记录、会诊记录、病程记录(因其他资料是可以复印的部分，不需保存)。封存工作应当是医务科、保卫科、患者三方在场的情况下封存和启封。如果是抢救病人，封存病历资料应该在抢救结束后的6小时以后运行。封存的病历资料可以是复印件运行病历只能封存当时之前的记录，而且二定是复印件，由医疗机构保管。疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管需要检验的，应当由双方共同指定的、依法血有检验资格的检验机构进行检验双方无法共同指定是，由卫生行政，部门指定。疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医疗机构应当通知提供血液的采供血机构派人员到场。

10、侵权责任法(医疗相关条款)第五十四条患者在诊疗活动叶!受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。

第五十五条医务人员在诊疗活动川!应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书而同意。

医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。

第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定

(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。

第五十九条因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。

第六十条患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任(一)患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗

(二)医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务(三)限于当时的医疗水平难以诊疗。

前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。

第六十一条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。

第六十二条医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。

第六十三条

医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。

第六十四条医疗机构及其医务人员的合法权益受法律保护。干扰医疗秩序，妨害医务人员工作、生活的，应当依法承担法律责任。

十三、突发公共卫生事件与传染病上报

(一)突发性公共卫生事件与分级

定义突发公共卫生事件是指突然发生，造成或可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病，重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。

分级根据突发公共卫生事件的性质、危害程度、涉及范围，划分为一般(ⅳ级)、较大(ⅲ级)、重大(ⅱ级)和特别重大(I级)四级。

(三)医院感染与爆发(按院感办下发的《医院感染控制知识手册》及《医院感染管理制度》学习)。

法定传染病报告 1.法定传染病报告的种类

甲类传染病是指鼠疫、霍乱2种。

乙类传染病是指传染性非典型肺炎、艾滋病(艾滋病病毒感染者)、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾、人感染H7N9禽流感。乙类共计26种。丙类传染病是指流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黒热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、手足口病。丙类共计11种。

2.法定传染病报告的时限

(1)责任报告单位和责任疫情报告人发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎等按照甲类管理的传染病人或疑似病人时，或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，应于2小时内将传染病报告卡通过网络报告。

(2)对其他乙、丙类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者在诊断后，应于24小时内进行网络报告。

(3)不具备网络直报条件的医疗机构及时向属地乡镇卫生院、城市社区卫生服务中心或镇级疾病预防控制机构报告，并于24小时内寄送出传染病报告卡至代报单位。

3.法定传染病报告的程序

传染病报告实行属地化管理，首诊负责制。由首诊医生或其他执行职务的人员负责填写《传染病报告卡》(电子版)一一一介疫情管理人员(防保科)审核(每天至少一次)争网络直报(需要报告市镇CDC的按要求报告)

十四·应急管理

1.院长是医院灾害与突发公共卫生事件应急管理的责任人。

2.节假日期间发生突发公共事件，科室负责人应及时向医院总值班电话报告。3.全院职工应掌握简易灭火器的使用方法。

4.各种应急情况下的处理和报告制度详见一一《应急预案汇编》。5.医院常用应急电话。增补

行为道德规范

一、医院工作人员共同行为准则

一、医生行为准则

1、认真执行首诊负责制，不推诿病人，对危重病人要坚持先抢救，同时办理预交款，不准以未交款为由延误抢救。

2、对病人的诊断治疗，要认真、及时、准确。合理治疗、合理出具病休(诊断)证明。

3、廉洁行医，自觉抵制和纠正行业不正之风，情方、人情假、假证明，不开。搭车”药，不收红包。

4、认真执行三级医师负责制，上级医师既要指导业务传授技术，又要抓医德、带作风同级医师紧密配合、互相帮助、共同提高下级医师要尊重上级医师，虚心学习。不得同行相径，贬低打击别人。

5、坚持实事求是的科学作风，发扬学术民主。教学、科研不应损害病人利益，不抄袭剽窃他人科研成果，不嫉贤妒能。

6、严守机密，严格执行保护性医疗制度，不应以任何方式泄露病人隐私，更不允许以隐私要挟病人。

7、认真及时、准确书写记录，不涂改、伪造、隐匿和销毁病案及各种原始资料。

8、在临床诊治过程中，严格执行医疗技术操作规范和工作常规，积极预防差错事故，一旦发生要及时挽救，严格执行报告制度，不准隐瞒和私自了结。

三、护理人员准则

1、热爱专业，尽心尽职，对病人亲切和蔼，热情体贴，对工作勤快踏实，一丝不苟，细心准确。切实做好基础护理、心理护理和责任护理。

2、刻苦钻研业务，对技术精益求精，不断更新护理知识，积极开展新技术，努力提高护理业务水平。

3、医护密切合作，认真执行医嘱，按时巡视病人，细心观察病情，认真准确交

接班。

4、遵守各项规章制度和操作常规，严格执行材三查八对，预防差错事故发生。

5、热情地向患者及其家属宣传医院规章制度，疾病防治，保健方面的知识。保持病房良好秩序和整洁肃静的医疗环境。

6、团结同志、互相支持、密切配合。

四、医技、药剂人员行为准则

1、为临床提供诊疗科学依据和优质药品，主动配合临床各科室为病人服务。

2、作风严谨，一丝不苟，尊重科学，实事求是，以准确、及时、安全为原则，不谎报数据，不出假报告。

3、努力钻研业务技术，不断更新知识，积极开发增加医技新项提供诊疗、治疗新方法，以满足医疗发展需要。

4、爱护仪器、精心保养、熟悉性能、严格执行各项规章制度及操作规程。

5、团结协作，互相尊重，努力提高服务质量。

五、行政管理人员行为准则

1、认真贯彻党和政府制定的卫生工作方针、政策，带头遵纪守法和执行各项规章制度。牢固树立为病人、为基层、为本院职工服务的思想。

2、熟练掌握业务技能，经常深入实际调查研究，了解和分析各种信息，做到反

应准确，决策科学、解决及时、讲究实效。

3、领导以身作则，坚持吃苦在前，享受在后，办事公道，作风正派，廉洁奉公。不以权谋私、假公济私。不搞不正当业务。严禁个人收受各种目的“回扣”，自觉抵制和纠正不正之风。

4、发扬民主，虚心听取病员及职工意见，不断改进工作。重视为困难职工排忧解难，热情接待来访人员，语言文明、礼貌待人，克服官僚作风。

5、刻苦学习科学管理理论，不断提高管理水平。

六、后勤人员行为准则

1、热爱后勤工作，树立为临床服务为职工服务的思想，工作勤恳，尽心尽职。

2、刻苦学习，钻研技术，熟练掌握职业技能，为医疗第一线提供优仅质、高效服务。

3、遵守院纪院规及各项规章制度，严格履行岗位职责，认真履行技泸产术操作常规。

4、认真做好物资计划、审核、采购、验收、入库、保管、发放、报废、清点、回收等工作，当好家理好财。

5、廉洁奉公，不谋私利。严格执行财务、物资管理制度，做到账账相符、账实相符，严谨侵占、贪污公共财务。

6、勤俭节约，爱护公物。严格执行污水处理规定，保持医院清洁及良好院容院貌。

七、窗口服务人员的行为规范

1、牢固树立全心全意为人民服务的思想，做到一切为病人服务，一切为病人着想，一切为病人所需。

2、遵纪守法，忠于职守，不擅自离岗。

3、尊重病人的权利与人格。改善服务态度，使用文明用语，有问必答，耐心解答，不与病人争吵，严禁侮辱病人、刁难病人。

4、克服因难，主动采取各种措施，方便病人，宁让自己添麻烦，不让病人不方便。

5、严格执行规章制度、减少差错，不以权谋私。

6、对病人一视同仁，不徇私情，不开后门，维护正常医疗秩序。

7、认真学习，努力提高业务水平，虚心听取各方意见，接受群众监督。

我院投诉途径与渠道

1、医院投诉监督电话(监察室XXX)、医院每个楼层均设有意见投诉箱。

2、建立院总值班制度，实行24小时值班，接听电话、接待来访、受理非工作日投诉。

3、医务科统一受理接待，其它职能科室受理职权范围内的投诉。

4、首诉负责，先受理，再协调处置。

我院投诉处理时限

1、一般投诉当场直接处理，需进一步调查核实情况者，必须在15个工作日内回复投诉人。

2、重大投诉最迟不能超过60个工作日

接待患者投诉注意事项

1、妥善接待投诉的患者并对患者的投诉表示接受。

2、邀请投诉者到投诉接待室坐下。

3、仔细耐心听取投诉者的诉说，保持目光接触，并将投诉记录成书面的文件。

4、重复投诉者的投诉内容，无论什么原因，应先向投诉者道歉。

5、如果投诉者要求见院长，应该找比自己高一级职位的同事来处理。

6、尽快地解决问题，提供一种以上的解决方案让投诉者选择。

7、如果不能马上解决问题，要告知投诉者医院将要采取的步骤和可能花费的时间。

8、表示对投诉者的感谢，感谢他对医院带来的经验，帮助医院改善不足。

9、将投诉过程记入以便日后跟踪服务，总结经验。

重大投诉的范畴

1、严重医疗质量问题，并已造成不良后果看；或虽未造成个此后，但引起患者极大的不满，造成恶劣影响者

2、患者直接向媒体、上级行政部门进行投诉者

3、服务态度恶劣，恶语伤人，葚至与患者争吵引起的投诉

4、严重违反医德医风规定造成的投诉

5、非医疗因素导致的不良后果(如患者滑倒致骨折、触电、自杀)

6、由于医务人员过错造成经济赔偿的投诉。

医院领导分工 其他抽查、访谈

6.1.5.1抽5名工作人员(医、护、药、技、后勤)对本科室制度。本岗位职责及医院培训经历访谈测试，知晓率达80%～90%以上。

6.2.2.2抽查访谈3名职能科室工作人员对本部门工作制度、工作流程，本岗位职责知晓度。

6.2.2.3抽查访谈2名职能科室负责人对本部门岗位责任目标知晓度。

6.2.4.1抽查访谈2名职能部门工作人员运用质量管理改进的方法及常用技术工具掌握度。

6.2.4.2抽查访W1名财务或统计工作人员对所负责数据的价值分析。