二级医院复核评审标准

二级医院复核评审标准（精选6篇）

二级医院复核评审标准 篇1

为响应上级要求，我科室遵照《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》的要求，开展自查工作。

6.8.1.1作为后勤科室，有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够坚持“以病人为中心，为医院职工服务”的理念，满足医疗服务流程需要。符合1.后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，岗位职责明确，体现“以病人为中心，为医院职工服务”的理念”，满足医疗服务流程需要。2.后勤人员知晓岗位职责和相关制度，有定期教育培训活动。且后勤保障部门有为患者、员工服务的具体措施并得到落实。

6.8.2.1 水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。符合1.有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，按规定持证上岗。

2.水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识，张贴和悬挂相关操作 规范和设备设施的原理图，作业人员24小时值班制。3.有日常运行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。

4.有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现故障时的联系维 修方式和方法。

5.有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。

6.有节能降耗、控制成本的计划、措施与目标并落实到相关科室与班组。7.有根据演练效果评价和定期检查情况的改进措施并落实。8.后勤保障安全、有序、到位，无安全事故。9.节能降耗工作有成效。

6.8.2.2 有完善的物流供应系统，物资供应满足医院需要。符合 1.物流系统完善，有专职部门负责。

2.有明确的物资申购、采购、验收、入库、保管、出库、供应、使用等相关制 度与流程，记录完整。

3.有适宜的存量管理及应急物资采购预案。

4.依据使用部门业务需求和意见，制定物资采购计划。5.有物资下送科室相关制度并严格执行。

6.定期征求各部门意见，开展物流工作追踪与评价，并持续改进。

6.8.3.1有专职部门或专人负责医院膳食服务，并建立健全各项食品卫生安全管理制度和岗责任。符合

1.根据医院规模，有专职部门和人员负责医院膳食服务。2.有各项食品卫生安全管理制度和岗位责任。

3.若实施膳食“服务外包”的，医院需确认供应商生产、运输及院内分送场所 的设施与卫生条件符合国家食品卫生法规要求，并具有政府监管部门的证明文 件。

4.医院相关监管人员应知晓食品安全相关法律法规和食品卫生知识。

5.建立以食品卫生为核心的餐饮服务质量监管制度与程序，保障食品安全，满

足供应，开展监管评价。

6.有下送餐饮为医疗工作服务的措施并落实。

6.8.3.2 食品原料采购、仓储和食品加工规范，符合卫生管理要求。符合 1.有食品原料采购、仓储、加工的卫生管理相关制度和规范，符合卫生管理要 求。

2.有食品留样相关制度。

3.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。4.有措施保障食品卫生管理相关制度和规范的落实。5.有监管评价及相关记录。

6.根据监管情况改进食品卫生管理。6.8.3.3 有突发食品安全事件应急预案。

1.有根据相关法律法规制定的突发食品安全事件应急预案。2.相关人员知晓本部门、本岗位的应急职责与应急流程。3.有根据预案开展的应急演练，有记录、有总结和改进措施。、4.持续改进措施得到落实。

6.8.4.1 建立健全医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。符合 1.有医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。2.污水处理系统符合相关法律法规的要求。

3.有专人负责医疗废物和污水处理工作，上岗前经过相关知识培训合格。4.职能部门对制度与岗位职责落实情况有监管评价和记录。5.有根据监管情况的改进措施并得到落实。6.8.4.2 工作人员的安全防护符合规定。符合 1.有安全防护规定。

2.工作人员经过相关培训合格。

3.有安全防护的监管和完整的监管资料。

4.有根据监管情况改进安全防护的措施并得到落实。6.8.4.3 医疗废物处臵和污水处理符合规定。符合 1.医疗废物处臵设施设备运转正常，有运行日志。

2.污水处理系统设施设备运转正常，有运行日志与监测的原始记录。3.医疗废物处理符合环保要求，污水处理系统通过环保部门评价。4.职能部门依据相关标准和规范进行监管。5.有根据监管情况改进工作的具体措施并得到落实。6.无环保安全事故。

6.8.5.1 安全保卫组织健全，制度完善；保卫科人员配备结构合理,岗位职责明确。1.安全保卫组织健全。

2.有全院安全保卫部署方案和管理制度。3.保卫人员配备结构合理,岗位职责明确。4.保卫人员知晓相关制度和岗位职责。5.安全保卫人员经过相应的技能培训。

6.有职能部门对安全保卫工作进行监管，并有持续改进成效。6.8.5.2 有应急预案，定期组织演练。1.有安全保卫应急预案。

2.相关人员知晓安全保卫应急预案的相关内容和要求。3.定期（至少每年一次）组织演练。

4.有根据演练评价提出的整改措施并得到落实。

6.8.6.1 安全保卫设备设施完好，重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控 室符合相关标准。

1.各种安全保卫设备设施配臵完好，满足管理要求。2.有完整的全院安全网络信息库和设备设施清单。

3.有视频监控系统应用解决方案，在重点环境、重点部位（如财务、仓库、档 案室、计算机中心、新生儿室等）安装视频监控设施，有完善的防盗监控系统。4.视频监控室符合相关标准，有严格管理制度。

5.视频监控系统的技术要求应符合公安部《视频安防监控系统技术要求》 GA/T367-2001。

6.8.6.2 合理使用视频监控资源。

1.严格执行视频监控资源使用权限管理规定。2.保护隐私的具体措施能到位。

3.有严格的资源使用审批和完整的资源使用记录。4.严格执行视频监控资源使用权限管理规定。5.保护隐私的具体措施能到位。

6.有严格的资源使用审批和完整的资源使用记录。6.8.10.1 制订医院外包业务管理制度。

1.有主管职能部门与专人负责全院（含临床、医技、后勤）外包业务管理，制 订外包业务的遴选、管理等相关制度和办法。

2.所有外包业务都应有明确的、详细的合同规定双方的权利和义务，以及服务 的内容和标准。

3.有外包业务的项目评估和审核制度与程序。4.有外包业务的监督考核机制。

5.有考核记录，对违约事实根据合同落实违约责任。

6.能根据实际情况（如政策法规、功能任务变化等）定期与外包业务承包者进 7.行沟通和协商，必要时修订外包合同。

二级医院复核评审标准 篇2

1 资料与方法

1.1 标准

卫生部《二级综合医院评审标准实施细则 (2012) 》、《医疗机构基本标准 (试行) 》。

1.2 收集本院

2004~2012年, 创建“二级乙等”、“二级甲等”综合医院工作中, 接受市、省级专家组对我院在创建评审、复评和“医院管理年活动”、“质量万里行活动”、“三好一满意活动”等检查中的专家意见, 运用PDCA工具, 持续改进。

2 二级甲等综合医院近年检查、评审主要缺陷分析及注意事项

2.1 医院规章制度不健全

体现在部分规章制度缺失, 如规章制度未有修定、没有及时按照卫生行政部门相关新的法律、法规进行更新;科室、部门没有制定相应规章制度或有规章制度没有制定相关工作流程。

2.2 员工对标准要求的应知应会缺陷

体现在员工不明白医院建设发展目标和工作规划与计划;部分员工对相关卫生法律法规不能掌握;有些员工对自己的岗位职责不能熟记;还有员工对医院的重要规章制度不知晓等方面。

2.3 医、技、护人员“三基”知识掌握不够

体现在各种检查、考核、评价过程中应对“三基”理论考试成绩不过关、技能考试操作中差错多或操作不规范;专家抽考时医务人员表现出情绪过于紧张、导致失常;专家现场情景考试时相关的医务人员无法正确应对;有的员工对本专知识还较为熟悉、对超出专业的知识便显茫然无措。

2.4 职能部门各项工作开展的原始记录不全

体现在相关检查活动或会议无纸质、图片记录, 信息系统也无处调阅;或检查活动或会议记录不全 (体现在缺时间、缺人员、缺数字、缺事项、缺内容) ;或检查活动或会议记录不符合要求 (体现在该记的未记、不是重点确很详细) ;或检查活动或会议记录差错 (体现在记录与实际情况不符合) 。

2.5 医院的规章制度、工作流程贯彻落实不够

体现在检查中发现规章制度未执行、或职能部门和员工甚至不知晓;或规章制度执行不力、或未严格执行;或规章制度执行偏差、理解不足;或规章制度执行违规、这是明知故范。

2.6 医院对资料整理、归类、提供、共享不够

体现在资料未按评审标准要求收集整理;或资料未按照标准要求集中分门别类;检查时还临时查找、提供的资料有遗漏;各职能部门资料交叉重叠但又未充分使用。

2.7 近年检查中病历书写、内涵质量的主要缺陷

核心医疗制度执行不力, 体现在病历首页缺项;三级医师查房内容相同;主任医师查房记录无病情分析、无指导意见;上级医师对下级医师书写的病历无修改、无订正;病程记录中, 重大诊疗事项如危重病人抢救无记录无病情无分析;病历记录无医师签名或代签名、冒签名等。

2.8 基础护理缺陷

体现在临床科室责任护理形式化;分级护理没有按要求和标准落实;护理对临床医疗配合的紧密性不够;低年资护士操作不熟练。

2.9 药物合理使用存在缺陷

检查中发现门诊处方诊断与用药不符;住院病例术前、术中和术后使用预防性使用抗生素不规范;使用抗生素时病原微生物标本送检率偏低或未按药效选用抗生素;使用抗生素时无依据随意更换抗菌药物;未充分显现使用抗生素药品分级管理、分级使用管理制度。

2.1 0 医院整体实现改革亮点不足

应从如何增加便民服务设施, 改进方便就医措施, 如何降低费用、减轻病员负担办法, 实施临床路径与单病种管理规范医疗的具体办法, 持续改进提高医疗质量、保证医疗安全等方面体现。

3 讨论

3.1 改进服务管理、提高服务水平的三个强调

强调全程、便捷、连贯的服务, 强调预约门诊和一站式付费管理;强调急诊绿色通道建设, 做到先诊疗报付费, 及时救治急危重症患者;强调尊重和落实患者的知情与选择权, 保护患者的合法权益。

3.2 医疗质量与安全管理持续改进

医院的临床医技科室设置、服务项目、人员执业资格、操作规程等应符合相关要求——结构性规范;强调建立院科两级质量管理组织、制度、规程、指南、质量与安全指标、质量管理工具来落实和推进质量持续改进, 并用数据说话——制度建设规范;强调规范化的诊疗工作, 应用诊疗常规和操作程序指导临床诊疗工作, 应用临床路径规范临床诊疗行为, 实施单病种质量指标管理与监控临床诊疗质量——行为规范。

3.3 医疗质量管理组织体系与制度主要理念

持续质量改进、规范技术管理。包括完善管理体系、制定管理制度、界定管理程序、控制工作流程、监测管理过程、分析相关资料。

3.4 临床科室管理主要理念

强化科室管理。包括:落实核心制度、规范诊疗活动、建立管理团队、开展质量评价。

3.5 医技科室管理理念

更好服务临床。包括合理布局配置、满足临床诊疗、落实质控要求、规范操作程序。

3.6 医疗质量环节管理特别强调

医疗质量管理责任体系 (科室质量管理小组) ;医疗制度规章;诊疗组织体系 (三级查房组织体系) ;教育培训与考核;诊疗行为规范、病情评估;危急值管理;手术分级管理和手术医师能力评价与再授权机制;非计划再次手术管理;抗菌药物分级管理、手术预防性抗菌药物应用;医疗服务连贯性、出院指导;患者安全、手术安全核查;医疗风险管理、主动报告 (免责) 医疗安全 (不良) 事件。

3.7 评审工作应对方法

资料查阅, 部门、科室要真实;被抽问人员应做好被抽问、考试、考核准备 (职责、三基、技能、应急预案等) ;医院管理人员、医、技、护人员做好接受抽问、考试、考核准备 (职责、流程、应急预案等) 。

3.8 医院个案追踪

个案追踪:观察患者看病的全过程;评价各个工作环节及衔接是否规范、合理、连接;系统追踪:检果者追踪检查某类或某种项管理全过程。

3.9 推荐JCI认证, 医院的目标

(1) JCI认证是一个严谨的体系, JCI标准的理念是最大限度地实现可达到的标准。 (2) 患者选择原则—以患者为中心, 建立相应的政策、制度和流程以鼓励持续不断的质量改进并符合当地的文化。 (3) JCI标准涵盖368个标准 (其中200个核心标准, 168个非核心标准) , 每个标准之下又包含几个衡量要素, 共有1033小项。 (4) 主要针对医疗、护理过程中最重要的环节, 例如病人获得医疗护理服务的途径和连续性、患者健康状况的评估、医院感染的控制与预防、患者及其家属的权利以及健康教育等。 (5) JCI标准重视公共设施及安全管理、员工资格与培训、质量改进、医院领导层的协调合作以及信息管理。

4 结果

通过对创建二级甲等综合医院评审、复评中专家意见整理、归类、分析, 运用PDCA工具, 对照专家组意见逐条整改, 持续改进, 整改不到位的进入下一个PDCA循环, 医院在 (评审/复评) 各阶段工作显著提高。

5 结论

二级医院复核评审标准 篇3

【关键词】JCI；卫生监督；医疗安全；医院管理

【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2015）04-0021-01

医疗机构监督的目标就是避免不安全因素对社会及医务人员、患者的不利影响，降低医疗风险，构建和谐稳定的医患关系。国际医院评审标准（JCI）的核心理念[1]就是降低风险，持续改进医疗质量，确保医疗安全，且对医疗机构的特点和服务有明确的目标和详尽的要求，对医院管理中起到了强大的向导作用，也对医疗机构评审制度标准的制定和完善具有十分重要的意义。

1 JCI简介

1.1 JCI背景及内容

国际联合委员会作为医疗机构评审联合委员会的分支机构，于1999年首次推行了医院认证计划，于2014年4月1日正式执行《联合委员会国际医院管理标准》（第5版）[2]。在前4版健康教育、医院感染预防与控制、患者的健康状况评估、患者及其家属的权利及患者得到医疗护理服务连续性等内容的基础上新增和修订了部分标准，對患者安全和医疗质量方面有了更高的要求，同时还要求医院管理者对本院所有的合同负责，并在院内服务从业者的资质方面审查更为严格，更加注重患者对服务的感受和患者合法的权利[3]。

1.2 JCI特点

JCI标准是WHO认可的评价医院整体水平和服务质量的全球最高且最权威的标准[4]，其理念是“以患者为中心”，通过改善相应的医院管理制度，最大程度为患者提供优质的服务，其目的是促进医疗机构质量的持续改进。JCI标准最大的特点在于保证了患者的医疗安全、保障患者及家属的合法权益。同时JCI标准也对后勤保障人员、临床工作人员、医院管理人员提出了严格的要求。JCI认证是医院规范化管理与安全管理的标志，也是商业保险机构赔付医疗保险费的最基本条件，只有通过认证的医疗机构有资格得到国际医疗保险赔付[5]。

2 中国医院评审工作发展现状

自1989年11月卫生部发布《综合医院分级管理标准（试行草案）》和《关于实施医院分级管理的通知》至1998年8月发布《关于医院评审工作的通知》[6]，我国经历了对评审工作在全国范围内第一周期的积极探索，总体来讲取得不错的成果，积累了丰富的经验，也存在诸多不足。2001年6月，中华医院管理学会组建“医疗机构评审课题组”，结合中国国情，确定以“安全、质量、绩效、服务”为主题的第二周期医院评审工作探索，于2003年编写了《医院评审标准细则》，并选择北京范围内4家三级医院展开试点工作[3]。2011年5月发布《优质医院创建工作方案》，至2012年12月，在全国范围内创建"国家级优质医院"100所、"区域优质医院"300所和"优质县医院"500所。2012年以“满足人民群众多层次的医疗服务需求”为基本目的，继续推行《二级综合医院评审标准》，对评审标准更加具体化。

3 国际医院评审标准对医疗机构监督的作用

3.1 为我国医院管理质量的不断改进提供了向导

JCI内容中强调，保证患者安全和提供更好的医疗服务的根本保证就是质量管理和不断的改进管理流程，结合我国的基本国情，以国际医院评审标准为理论依据，医疗监督机构对领导及管理层、医务人员、医疗仪器与设施和各种医疗资源进行全面的、持续的监督，对医院的所有医疗服务进行统一和协调，为患者提供安全的医疗环境，可有效地持续改善医疗安全状况和缓解医患关系。

3.2 为“以患者为中心、公益性为导向”的理念提供了理论依据

JCI内容明确地指出保护患者及家属的权利，管理质量的改进来保障患者安全，标准中还强调了要患者参与评估，采用透明化医疗护理服务，对患者与家属进行教育，这些方面皆体现了“以人为本”的理念。国内医院通过以此来作为目标，处处以患者为中心、公益性为向导，可使医疗机构更趋于人性化的服务，并通过安全、细致的服务满足患者需要。

3.3 促进国内医院建立健全意外事件上报体系

JCI中强调，意外事故的上报，其目的是通过资源信息的收集，为医疗机构提供改进其医疗系统和医疗流程的依据，而不是用于追究责任，同时国际医疗评审内容提倡并鼓励职工参与事故上报系统，医疗监督机构可以此为鉴，要求医院健全意外事件上报体系，及时、准确地将意外事件及发生原因进行报告，并对资源进行分析归类，建立风险预警机制和完善可追溯制度，最大程度降低类似意外事件的发生率，降低医疗风险，保障患者安全。

3.4 参与医务工作者的安全意识培训

JCI内容也明确提到了要对员工的持续培训进行加强，以做到人员的配置结构合理、专业知识和服务理念层次分布合理。对此，医疗监督机构可参与对医疗人员的培训中，将在监督培训中发现的问题客观并且及时的向对应的医疗机构反馈，保障医疗安全，预防意外事件发生。

参考文献：

[1]曹晓均，杨秀峰.我院信息化建设中开展JCI认证的实践与分析[J].中华医院管理杂志，2014，30（4）：305-307.

[2]朱丽辉.基于 JCI标准的护理人员安全思维的培养与效果[J].中华现代护理杂志，2013，48（36）：4511-4513.

[3]王吉善，戴晓娜，陈艳萍等.学习第5版JCI标准的体会[J].中国卫生质量管理，2014，21（3）：46-47.

[4]黄晓花，戴晓娜，吕娜等.JCI评审下的医院质量监控指标体系构建及运作[J].中国医院管理，2014，34（2）：43-44.

[5]张绍蓉，缪春玉，曾琴等.基于JCI标准的全员护士标准化岗位培训教育模式的构建与实践[J].中国实用护理杂志，2012，28（34）：89-91.

二级医院评审标准汇报材料草稿 篇4

尊敬的各位领导、各位专家：

在我院取得二甲医院三年之际，今天我们有幸迎来了二级综合医院等级评审组领导和专家来我院检查和指导工作。我代表全院干部职工对来我院检查评审的各位领导和各位专家表示最热烈的欢迎，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示最衷心的感谢。

庆云县人民医院始建于1965年，是庆云县规模最大、设施最齐全的集医疗、预防、保健、教学、科研为一体的国家二级甲等综合性医院。是全县32万人的医疗卫生中心、城镇职工医保定点医院、城乡居民合作医疗定点医院，是全县的业务指导和技术培训中心。医院占地面积4万m2，建筑面积4.31万m2，业务用房4.2万平方米，固定资产2.3亿元。编制床位569张,实际开放床位569张。现有职工总人数825人。其中卫生专业技术人员 711人，占全院总人数的86%，高级职称32人、中级职称 80人。医院先后荣获全国首批爱婴医院、全省首批医疗救助定点医院、“全省卫生系统诚信建设先进单位”、“市级文明单位”、“市级卫生系统先进集体”等称号。

医院设院长1人、党支部书记1人（院长兼）、副书记（副院长）1人、副院长3人、工会主席1人、院长助理2人。党、团、工会、妇委会等组织健全。

医院共设置职能科室20个、临床科室23个、医技科室12个。职能科室设院办公室、财务科、审计科、绩效办、病案室、医务科、护理部、院感科、门诊部、医德医风办、人力资源科、设备科、总务科、消防科、保卫科、网络信息科、药剂科、输血科、公共卫生科、预防保健科。

临床科室有内一科、内二科、内三科、内四科、内五科、内六科、急诊科、ICU、新生儿科、普通儿科、妇产一科、妇产二科、骨外一科、骨外二科、普外一科、普外二科、脑外科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、康复理疗科。

医技科室有CT室、放射科、磁共振室、检验科、输血科、药剂科、手术麻醉科、B超室、高压氧科、胃镜室、心电图室、肺功能室。

医院经过近几年的快速发展，配备有德国西门子1.5T磁共振、日本东芝多排螺旋ＣＴ、意大利百胜彩超、美国贝克曼大生化、DR、数字胃肠机、五分类血球仪、德国STORZ关节镜系统，等离子消毒柜，奥林巴斯腹腔镜、宫腔镜、电子胃镜、结肠镜、电子阴道镜、纤支镜系统、C型臂等万元以上的大型现代化设备150余台（件）。美国GE16排螺旋CT、彩超、乳腺鉬靶等高端设备40余台套。同时还拥有设备先进的现代化智能洁净手术部、洁净消毒供应室及全市首家静脉用药集中调配科。目前我院医院规模、科室设置、人员结构、设备设施等相关指标均已达到二级甲等医院标准要求。

自2014年3月份至今，我院对照《二级综合医院评审标准（2012年版）》的要求，全方位地开展了二级甲等医院复审的各项工作，取得了较好的成绩。在这22个月的时间里，全院上下齐心协力，不断深入理解评审标准相关内容，深抓内涵，注重落实，依照PDCA管理模式，不断修正工作中存在的缺陷和不足，使全院各项工作得到了明显提高。2015年门（急）诊286968人次，住院26067人次，急诊20784人次，手术5175台次，全年业务收入15937.48万元，圆满完成社会效益及经济效益指标。

经过三轮全院自查自评，我院无任何一项否决指标情况，准入指标全部通过，现将我院开展二级综合医院等级评审情况汇报如下：

一、巩固二甲成果，依据标准常抓不懈，领导重视，稳步推进。

2012年我院被评为二级甲等医院，是经过全院干部、职工的广泛参与，共同努力开展创建活动所取得的。这一成绩的取得极大地提升了我院的综合院力。为使我院进入同级医院的先进行列，院领导集体号召全院干部职工要再接再励，总结成绩，找出差距，巩固二甲成果，努力跻身同行业的先进水平。为此，我院自2014年3月即正式启动二甲复审准备工作，目的就是以复审标准为抓手，全面提高医院的管理、质量、安全、技术、保障、服务水平。为确保复审工作顺利进行，我院具体落实了三项措施。

一是成立了以院长为第一责任人的二甲医院评审领导小组，实行统一领导、一把手负总责、班子成员分工负责、职能部门组织协调、各科室主任各负其责的工作机制。

二是制定了二级甲等医院评审实施方案，将“二甲评审”主题、内容、工作目标、工作要求、实施步骤进行细化，明确分工，任务到科、到人。

三是召开全院干部职工动员大会，统一思想，提高认识，开展广泛宣传，采取印制《庆云县人民医院二甲评审应知应会手册》、院刊、横幅、电子显示屏、网络等多种形式进行宣传，扩大影响，做到领导带头，全员参与，人人知晓，提高每个职工参与的积极性，营造全院上下积极参与二甲评审活动的热烈氛围。为确二甲评审工作稳步推进，院委会及各科室组织全体干部职工学习讨论二级甲等医院评审标准，分解标准，对照标准组织自查，找出差距，提出整改措施，限期要求整改，不断完善达标。

二、健全各项制度，完善考核标准，创先观念，制度管人。

1、针对我院实际，采取了“走出去、请进来”的学习方法。2014年5月，我院组织全体中层人员赴评审工作已经完成的济阳县人民医院参观学习，初步明确了评审工作的特点，理清了工作思路和实施目标，全院评审准备工作得到了积极推动；2014年8月，2015年3月、7月、8月、11月我院医务科、护理部多次组织相关人员赴滨州市人民医院、省立医院、无棣县人民医院、德州市人民医院学习评审工作先进经验，不断提高工作能力与管理水平；2014年9月19日，医院邀请滨州人民医院专家团一行7人来我院指导“医院标准化建设”准备情况，专家团提出了中肯和富有建设性的意见和建议，为我院的相关工作提供了指导。2015年10月，我院邀请德州市人民医院专家团莅临我院指导工作，这次学习，既是对以往工作的检查总结，也是对今后工作的指导，全院二甲评审工作得到了有效的肯定。

2、我院拟制了中长期发展规划，以二级甲等医院为契机，进一步补充、完善了医院各项规章制度。严字当头，严格执业资格，严格规范财务管理，严格规范药品管理，严格落实医疗核心制度。坚持院务公开制度，坚持医院总值班制度。修订了医院制度汇编，制定了医疗质量和安全考核标准，如医务科、护理部、院感科、药剂科分别制定了医疗质量、护理质量、医技质量、病历质量、医疗护理日常工作管理、中间终末质控、患者安全目标管理、抗生素管理、院感监测等10余项考核标准。强力推行院科两级管理规章制度，重大问题由院办公会讨论、院委会与职代会讨论决定。各职能科室根据工作职责认真履行职能督导检查，认真落实各项规章制度，形成人人有职责、工作有考核、考核有标准、奖惩有措施的管理体系。在管理方面做到规范化、标准化、制度化、科学化，各项工作进入良性循环，工作效率进一步提高。

三、加强医疗管理，定期监督检查，关注质量，确保安全。

医疗服务质量是医院生存和发展的核心内容，多年来，医院紧扣质量这一主题，优化服务流程，瞄准重点部门，把关重要环节，立足质量考核与监督，注重奖惩结合，促进医疗质量、医疗安全管理，提高服务质量确保医疗安全。

1.建立健全院科二级医疗质量管理组织，定期开展督导检查。我院成立医疗质量、医疗安全管理委员会，全面负责医疗质量管理，各科室成立了医疗质量管理小组、质控小组，科主任作为科室第一责任人，使医疗质量管理组织人员结构合理，分工明确，协作机制健全。医务科、护理部分别制定相关质量考核标准。成立了质量考核领导小组，行使指导、检查考核、评价和督导职能，每月开展1次医疗、护理、院感、门诊、医德医风的全面质量考核，并将考核结果以简报形式及时进行反馈、通报，对存在的问题要求责任科室限期整改到位，并与绩效工资挂钩。

2.加强基础质量管理，落实医疗核心制度。为加强基础医疗质量管理，各临床科室建有医疗质量质控本，危急值登记本、转科交接登记本、会诊记录本、疑难病例讨论本、业务培训学习记录、交接班本、医疗缺陷登记本、输血登记本、激素使用登记本、住院30天分析记录本等原始资料记录本，及时作好相关的登记或活动记录，做到数据及时准确，可查、可追溯。医疗技术水平、医疗设备正确使用、制度规范严格执行是基础质量的根本，为此医院每年组织学术讲座20余次，各科室每月开展业务学习1--2次。投资20余万元建设临床实践技能教室和电子图书阅览室，方便医护人员技能操作训练和文献查阅。通过培训学习使卫生技术人会员医疗技术不断提高。

严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，重点是落实首诊负责制、三级医师查房制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危急值管理制度、交接班制度、会诊制度、手术分级管理制度、病历书写基本规范、临床用血管理制度、危重病人抢救制度等。制定医疗质量安全责任制和责任追究制，规范科主任查房，着眼查房内容：如病人诊断、诊断依据、治疗原则、诊断和治疗措施、知情同意；合理用药、合理检查，关注医疗安全、护理质量、病人对科室医疗质量管理意见等。规范医疗文书：重点是病历和处方的书写要符合《病历书写基本规范》，注重质量的评定，即诊断、诊疗计划是否适宜、及时有效，病程记录能否及时反映病人病情变化及上级医师查房情况。

医院将医疗质量、医疗安全制度编印成制度汇编，方便临床每位医务人员学习，定期组织医务人员尤其是新上岗的医务人员学习医疗核心制度，做到人人知晓、落实到位，保证医疗质量和医疗安全有效性。

3.全面推行患者安全目标管理。推行患者安全目标管理是确保医疗安全的重要措施，今年我院各临床科室全面实施了患者安全目标管理，并纳入医疗质量、安全考核指标，纳入了责任追究，与科室及个人绩效工资挂钩。医务科制定完善的患者安全目标管理指标下发到各科室，并有考核标准。各临床科室严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性，建立危急值报告制度、医嘱制度与执行流程。手术科室实施手术安全核查与手术风险评估，建有患者坠床与跌倒报告制度与伤情认定制度程序，有防范制度与防范措施。近两年来我院未发生一起患者坠床事件。未发生一例手术部位识别错误。

4.加强医疗技术临床应用管理，依法执业。为了做到依法执业、依法行医，贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》和相关医疗技术临床应用管理规范。建立了医疗技术准入管理制度、手术分级管理制度、人员资格准入制度，有手术分级目录。每级医师只能作相应级别的手术。开展新技术新业务，严把申请、论证关，逐级审批后方可开展。2014、2015年开展新技术新项目11项，未出现不良反应及责任事故，取得了良好的社会和经济效益。

5、加强重点科室的监督与管理，规范重点学科建设。急诊科独立设置，急诊科医师队伍建设不断加强。今年更进一步充实了急诊医师和护士，制定了规范化的急诊科管理方案，使急诊科人员相对固定，急救药品、急救设备到位，医护人员能够熟练正确使用，较好的满足急诊工作需要。建立了急诊入院、手术“绿色通道”、孕产妇急诊“绿色通道”，急诊服务能及时、安全、便捷、有效，开展了“三基三严”、急诊知识培训、院内急诊演练，值班医生能胜任急诊抢救工作。

手术科室管理得到进一步重视。手术科室是医疗安全的重点科室，患者病情评估制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、重大手术报告审批制度、麻醉访视制度得到良好落实。手术科室住院患者有合理的诊疗计划、诊断及时准确，检查合理适宜、治疗规范恰当、药物使用合理安全；手术指征明确、手术方式正确，手术安全有效，围手术期质量控制、管理措施到位，麻醉工作程序规范；手术、麻醉、有创检查均向患者告知，让患者知情同意。严格执行卫生行政部门规定的单病种质量控制。

建立了规范的ICU、血透室。我院于2006年底成立了血透室，2010年建立了ICU病房。根据卫生部《医疗机构血液透析管理规范》的要求，我院血透室通过验收达标。这两个科室设置符合效益原则，布局合理，人力资源配备专业化，医务人员进行了专业培训，设备设施配备齐全，服务功能能较好的保证临床工作的需要，严格执行诊疗操作规程，执行患者入、出标准，院感措施到位。血透室现有透析机13台，2015年前三季度收治血透患者58人，累计完成透析5837人次；ICU前三季度收治患者367人。

加强输血管理，规范临床用血。医院设有单独的输血科，有专人从事输血工作。为规范临床用血的管理，保证临床合理用血、科学用血、输血安全，我院严格执行《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》，并在日常工作中严格按照《临床输血技术规范》进行操作，防止临床输血差错事故的发生。

6、夯实护理基础，提升护理质量和患者满意度。

我院在岗护理人员371人（其中高级职称7人，中级职称47人，初级职称315人，助理护士2人）。护理是医疗工作的基础，为提高患者满意度和护理质量，护理部做了大量的工作。

目前，我院开展优质护理服务示范病房总数为12个，占全院病房总数的75%（12/16）。其中内一科、内三科、普外一科、骨外二科为市级优质护理服务示范病房，骨外二科为省级优质护理服务示范病房。上半年优质护理服务示范病房住院病人满意度调查（每季度一次），共发放优质护理满意度调查问卷271份，患者对护理服务满意度为97.6%。护理部制定并落实人性化服务措施26条，如各科为年老体弱患者提供坐便椅，为病人备有助行器，自制肢体垫，提供微波炉热饭，代缴住院费，推行了24字服务方针等等。对病人的称呼由原来的床号、姓名改为社会尊称，并且实行了反问式的核对方式，拉近了护患距离。做到“四有”服务：入院有人接、手续有人办、检查有人陪、出院有人送。

护理质量安全管理委员会，充分调动护士长的积极性，共同参与质控管理。护理部对照评审标准，完善二甲资料，修改制度流程，规范质控标准，重新修订2015年护理质量考核评价标准12项，完善规范交接查检表6项；进一步补充、完善了各项规章制度66项，修订了星级护理服务管理模式实施方案和护士分层级管理方案。加大护理督导检查力度，每月仍由护理部进行全院护理质量检查，及时发现和杜绝护理工作中存在的问题，检查结果汇总排名，网上公示，并报核算办参与绩效。并且对条款中涉及的内容进行了专项质控检查，对存在的问题与缺陷有评价、分析、改进措施有追踪和成效评价。对存在的问题用《庆云县人民医院质量与安全持续改进记录单》给予反馈，科室制定整改措施，进行效果评价，护理部追踪评价，不断持续改进护理质量。

各科室成立质控小组，按照分工定期开展活动，形成人人有职责、工作有考核、考核有标准、奖惩有措施的管理体系。坚持护士长夜查房，每周两次，由护理部和护士长两人次组成巡查小组，以保证夜间护理安全。加强了各科室急救车的管理，统一标识，规范了急救药品、物品基数，效期核查，交接班，确保急救完好率为100%。强化护士长的管理意识，深入科室指导护士长，要求各科护士长做好月计划、周重点与月工作总结，利用管理工具进行质控分析。完善护理核心制度6项，并严格核心制度的落实。全员培训，严格考核，采用下科室现场提问与定期考核等形式，使护理人员真正理解了核心制度的内涵，从根本上认识到核心制度在工作中的重要性。截止三季度，各项护理指标完成情况：（1）临床护理质量合格率为87%。（2）病区环境合格率93%；（3）急救药品完好率97%；（4）护理文书书写合格率97.5%；（5）消毒隔离合格率99%；（6）护理人员理论考试合格率97.1%；（7）护理技术操作考核合格率97.2%。

同时，我院成立专科护理小组7个（糖尿病护理小组、压疮护理小组、输血安全护理小组、静脉输液护理小组、PICC护理小组、急危重症护理小组、细节管理护理小组），按计划培训和考核，激发、培养我院护理人员的创新思维意识和自主学习能力，充分发挥专科护士所学的专业知识和技能，促进护理专科知识的推广和应用。

7、严格院感工作管理，确保医疗安全。医院感染科独立设置，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，组织健全、强调全员培训。院感科每月组织专项检查，每年召开两次全院工作会议，及时发现问题及缺陷，保障医院感染管理工作落实，问题得到持续改进。依照培训计划、培训大纲开展医院感染防控知识的培训与教育。编制了专业教材，考核有记录和追踪评价。院感科按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。目标性监测制备目录清单，及时记录及分析，及时追踪评价；医院信息系统能够提供院感工作需要的支持；三大管监测到位，手术部位、重点人群监测完整，分析及时；医院感染暴发得到了认真的演练，提高了应对突发事件的能力。严格执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进。医务人员手卫生知识知晓率100%，随机抽查医务人员手卫生规范性100%。制定了多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与持续改进。细菌耐药性监测能及时反馈，多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物合理应用。消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能获得正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。对全体医务人员进行消毒与隔离技术的教育与培训，并作考核；为医务人员提供合格的防护用品； 医院感染管理组织监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；定期通报医院感染监测结果。

四、强化医院服务保障系统建设，务求医疗安全高效，患者安心满意，职工无后顾之忧。

1、关于医院信息化建设：近几年来，我院累计投资近1000万元建设医院数字信息化系统，现已建成HIS系统、LIS系统、PACS系统、门诊电子病历系统，住院电子病历系统，另外我院还有无线查房、OA办公自动化、健康体检、社区管理、院感管理、电子病历质控系统、医院信息呈报、静配中心管理等模块。以电子病历为核心的一体化医院信息管理平台初步建成。2015年主要完成了机房容灾备份系统、重症监护系统、数字病理系统、临床路径系统、合理用药系统、处方点评系统、药品知识库系统更新、电子病历系统升级、HIS系统升级、PACS系统升级等工作。目前，我院正在积极筹备参加国家医院信息化建设评级工作，此项工作将是德州市同级别医院中的首例。

2、关于设备管理：我院目前购入的设备、耗材均通过公开招标进行采购，2014-2015，我院共购进10万元以上设备25台套，填补了我院医疗领域多项空白，开展了如肺功能、骨密度测量、冲击波碎石、眼底扫描、无痛分娩等多项新业务，更好的服务于广大人民群众。我院于2014年配合德州市、庆云县计量检测机构对院内计量设备进行校验，至2015年底，计量设备检测率已达100%。每次购入新设备，或厂家工程师来我院进行维修、校验、保养时，我院都要求工程师对我院设备使用科室及设备科维修保养人员进行全面培训，提高我院设备使用人员和维修维护人员的技术实力。2014年秋季我院四名选手参加德州市医学工程人员竞赛，获得团体二等奖，个人二等奖二名，三等奖二名。截至2015年底，我院设备科有固定式压力容器操作证2人，电梯机械维修证3人，电梯电气维修证3人，电梯管理证1人，CT、MRI工程技术人员证各1人。开展了对全院设备的巡检工作；每周一次设备查房，查看各科室设备使用状况和保养情况，并对使用科室提出技术指导和建议；每季度对临床科室进行一次临床医疗器械使用安全考核，极大的方便了各临床科室设备维护维修，保障科室工作正常开展。加强内部管理，制作了完善的电子版设备档案，并详细填写设备验收记录、固定资产档案卡、设备维修记录、设备报废记录等。招标过程、合同签订也均有详细记录。建立危险品管理制度，将危险品单独存放，并双门双锁，明确指出必须双人发货。结合我院实际情况，将酒精也归入危险品类别。

3、关于后勤保障：我院医疗区、宿舍区配备两套供水系统，尤其是医疗区供水能够保障24小时供水；饮用水供水，是在病房楼17楼、门诊楼8楼分别安装2吨、1吨反渗透制水机各1台，在病房每层安装了热水锅炉。门诊、餐饮楼、办公楼均设置了热水锅炉提供24小时热水供应。我院供电采用双线保障，县电业公司供电线路108线、109线能同时提供用电，当一路故障或停电时，另一路将同时启动供电以保障院内正常医疗过程。如果二路供电均停止供电，我院还备有发电机3台，将自动启动，保障全院科室的正常用电。总务科配备24小时电工值班手机一部和24小时水、暖维修值班手机一部，保障全院的水、电、暖维修及时到位。同时坚持下收、下送、下修、下巡，把临床医技科室的需求，当成总务科努力方向，提升我院的后勤保障能力。尤其是二甲复审以来，总务科各方面工作更加规范化、制度化。

4、关于绩效考核与财务核算：2015年对《绩效分配方案》进行改进，完善了绩效考核，突出了医疗服务质量、护理服务质量、医德医风服务质量和工作绩效取酬的分配机制，医生、护理、行管后勤人员分别核算，按岗位系数、工作量、护理分级核算，建立了较为科学的激励约束机制，完善了收入分配方法。医务人员收入分配与医疗服务收入不直接挂钩；药品不计入科室收入；未向科室下达创收指标；无“开单提成”。

逐步规范医院内部成本核算及相关制度，制度了明确的岗位职责，建立了以院级领导牵头的成本核算管理小组，设置单独的成本核算人员。确保基础数据的准确记录和会计资料的真实完整。继续完善经济运作及分析体系，建立了完整的科室成本汇总、比较、分析表。制定了科室领用物品公示表的措施，有效控制了成本费用的支出，降低了医院的运行成本。

2015年信息化预算300万元有效支持我院信息化建设。财务管理制度健全，财务管理体制机构设置合理。我院严格执行国家的《新医院财务制度》，《新医院医院会计制度》等法律法规，建立有内部控制制度、票据管理制度、收入管理制度、支出管理制度、收支结余管理制度、财务管理岗位定期轮换制度、会计档案管理制度、会计电算化管理制度、会计人员交接制度、成本核算管理制度、流动资产管理制度、负债管理制度。施行“统一领导，集中管理”的财务管理体系，财务报告经过注册会计师审计，相关人员知晓本部门、本岗位的制度要求。定期开展财务管理制度、知识培训学习，并保存记录，财务活动有事前、事中、事后监督，配合上级有关部门监督。如2015年10月8日下发的中共庆云县委关于落实《省委第七巡视组关于庆云县巡视情况的反馈意见》的整改方案，我院按通知要求重新梳理了票据管理、账户管理、津补贴发放三个方面，效果明显。财务负责人从事会计工作5年以上，有重要岗位轮岗机制。我院经济活动如药品、耗材的采购由采购还款计划、建立与重大经济事项集体决策制度和责任追究制度，设定权限，分级负责保证有序进行。重大立项如磁共振、CT的采购有跟踪评价，我院实行总会计师制，具有总会计师资格证。流动资产、固定资产、收支结余的管理的制度。我院无对外投资，有固定资产的监管机制并确保资产负债率、流动比率、速动比率在合理范围。

5、关于门诊服务：优化服务流程，提高医疗服务水平，门诊有就医咨询及便民服务设施，设有导医台、分诊处，各种服务标识醒目。挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口布局合理，缩短了患者等候时间。凡急诊、危急重症病人、孤寡残疾病人、三无人员、特殊困难病人、参与医保人员等，我院提供“先诊疗后结算”的服务流程。医院保洁社会化，确保了全院各病房、各区域清洁、卫生、温馨。

五、积极开展新技术新业务，提高服务功能，加强重点专科建设。

一是注重院级重点专科建设，近五年来增设了新生儿病房血、ICU、消化内科、体检科，并将耳鼻喉科与眼科分开设置，目前医院各专业设置较齐，标志着医院服务不断向专科专业方向深化发展。

二是积极开展市级临床重点专科建设，医院制定了中长期市级临床重点专科建设与发展规划，按照“学科建设是龙头、人才培养是核心、科学研究是关键”的建设思路，通过几年的努力，我院妇科被评为市级临床重点专科，从而带动了全县医疗技术的整体提高，推动了学术和科研的进步。

三是注重人才培养和引进，主要采取“请进来、送出去”的办法积极培训人才。一方面抓住三级医院帮扶二级医院的契机，接受山大二院、滨州市人民医院6年来的对口支援，尤其是专家的学术讲座、手术示范、教学查房、医疗管理指导等，有效地拓宽了服务项目，提升了服务功能，促进我院诊疗水平不断提高。另一方面加大投入，医院每年派出10余名技术骨干分别到上级医院进修深造，积极参加国家、省市有关部门组织的学术活动和培训班，使我院医务人员业务水平、专业知识不断提高。再者就是狠抓学习，开展“三基三严”培训、考试，要求所有医技药护人员参加，不定期举办医疗知识和护理知识讲座，落实技术练兵活动。四抓人才招聘，近几年来，我院招聘临床本科毕业生69人，这些招聘人员通过临床学习、轮转培训，绝大多数取得执业医师资格证书，护士全部取得护士执业证书。以上招聘的人才不仅缓解了当前医院专业技术人员的不足，而且为今后医院的发展储备了人才，使专科人才梯队初步形成。

四是依法开展新技术新业务，我院通过选派骨干人员到上级医院进修深造等途径，自2011年以来，相继开展了妇科腔镜术、腹腔镜手术、膝关节腔镜术、白内障超乳术、七氟醚麻醉术、支气管镜检查术、经尿道前列腺电切术、TCT检查技术、快速病理诊断技术等20余项新技术新业务，取得了较好的社会效益和经济效益。

六、开展创优争先，推进文明建设，重视医德，狠抓医风。

我院始终把精神文明建设、医德医风教育、行风建设纳入工作目标。一是加强纠风工作和专项治理及医德医风建设。建立院长一岗双责制度，定期召开医药购销和医疗服务突出问题整治会议，邀请纠风办、检查院领导来院讲授《关于办理商业贿赂刑事案件适用法律若干问题的意见》及纠风和廉政课程。二是制定适合医院发展的医德医风奖惩办法。定期对全院职工进行医德医风考核，杜绝集体观念不强、服务态度差、收受或索要“回扣”、“红包”等问题。三是狠抓以职业道德建设为主要内容的精神文明建设，开展医德医风考评，落实医师定期考核制度，建立科室和个人医德医风档案，在职工的思想上牢固树立了“以病人为中心”的服务理念，强化了行风建设、精神文明建设。

七、建立对口支援，积极承担政府指令性任务。医院把政府指令性任务作为一项重要工作来抓，积极参与各种政府公益事业，并全力完成。按照庆云县政府通知要求，医院选派具有丰富临床经验的医务人员，为县里举办大型活动起到安全保障作用，“120”救护车现场随时待命，并配备十余种常用药品，特别是用于治疗外伤的药品、绷带。建立周密的救护程序，制定应急预案，以便发生意外情况及时进行现场救治。对活动进行全程跟踪服务，随时为广大参与活动者提供优质服务，全力保障活动圆满成功。

医院同时积极贯彻落实县委抓党建促精准扶贫工作，从医院抽调109位医术精湛的医护人员，共分成11个小组，分别对张马郎社区进行入户走访，尤其是对贫困户、党员户进行重点走访。截止目前，各小组已全部完成各自项对接工作，并赢得村民们一致好评。

我院与东辛店乡卫生院、崔口镇卫生院建立对口支援关系，长期帮扶，通过对其进行人员培训、技术指导、物资帮扶等，不断提高基层医疗机构的诊治能力。

八、重视医院文化建设，外塑形象，增加活力。

医院文化是医院精神凝聚的载体。医院文化的核心是医院的观念、宗旨与定位。共同的医院理念能使不同经历、不同背景、不同性格的员工达成共识，产生荣誉感、责任感、使命感，形成合力。医院领导高度重视医院文化建设，近年来，医院根据文化建设相关要求，制定实施方案，确立院徽标识、医院愿景、院训、医院精神、宗旨等价值理念体系，制定了《员工守则》、《医院文化建设知识问答》、文化建设总结等，有力的增强了全院职工的凝聚力及主人翁精神。医院每年定期选派数10名具有丰富临床经验的专家及医务人员，深入学校、老年服务中心开展健康体检及健康讲座，并在爱牙日、重阳节等特殊日子为学生和老人进行义诊，同时每年定期在各个乡镇开展“走基层送温暖，服务百姓健康”大型巡回义诊活动，截至目前共义诊约1500余人次，发放宣传资料6000余份，进行健康教育讲座10余次。我院长期开展糖尿病健康教育大讲堂，并邀请专家进行糖尿病知识讲座，教会患者如何控制血糖，使各项指标全面达标，延缓糖尿病并发症的发生和发展，着实减轻患者的痛苦，为糖尿病患者点燃了健康的希望。

制定《“三增一禁”便民正风行动工作方案》，与全体医务人员签订承诺书，有效解决基层群众看病不方便、医院工作人员带熟人插队加塞、挂人情号等问题，确保患者公平、便捷就医。通过这些活动，展现了我院医务工作者的“爱心、耐心、细心、责任心”和积极向上的精神风貌，激励鞭策了我院医务工作者爱岗敬业、求实创先、无私奉献，是外塑医院形象、倡导医院文化、弘扬主旋律的舆论工具，加强了医患沟通，融洽了气氛，凝聚了人心，展示了卫生人的风采。

九、推行院务公开，创建平安医院，综合治理，坚持维稳。

切实推进和规范院务公开工作，建立和谐医患关系，不断满足群众的就医需求。

1.向社会和患者公开：在医院门诊大厅设置大显示屏，每日播放，介绍医院的基本情况、设备、医疗技术、诊疗范围等情况。通过设立专栏、电子显示屏、网站、电话、投诉信箱等形式，向社会公开医院基本信息，医疗服务信息，行业作风建设情况。通过价格滚动、专家值班公开、主要医务人员介绍、医院布局图、流程图展示等为患者提供更为满意的服务。

2.向内部职工公开，通过院务公开栏、召开会议、工会职工座谈会、发放各类资料等形式，向院内部职工公开医院的重大事项决策、重要人事任免、重要项目安排、大额资金使用情况、业务管理、廉政建设等职工关注的事项。

3.通过OA网向各级卫生行政部门提供所需信息，严格使用统一医疗服务上报软件，统一统计口径，由医务科、信息科、财务科等科室及时做好医疗服务上报工作。如：医疗服务信息综合指标、单病种指标、病案首页信息上报等。

医院始终以创建平安医院为目标，坚持在已有的成绩上抓巩固，在薄弱的环节上抓落实，在新增的目标上抓创新，在日常工作上抓规范，在措施落实上抓督办，较好的完成平安医院创建各项目标任务，实现治安程序良好、党员无违纪、职工无犯罪、医院无火灾和医疗安全责任事故的目标。

（一）切实改善医疗服务。加强医德医风和医疗法律法规、规章制度的宣传教育，使广大职工进一步树立“以病人为中心”的服务理念，不断提高医疗服务水平。创新服务流程优化诊疗环境，建立医疗费用公开透明制度。

（二）强化“三基三严”训练。每年两次举行各级各类人员三基考核，将医务人员的临床理论知识水平和实际操作技能进行综合评定，确保医疗技术人员自身技术素质的不断完善和更新。全面提高了医务人员业务素质，为创建平安医院打下坚实的业务基础。

（三）妥善处置医患纠纷。依据有关法律法规把医患纠纷处置纳入法制化、规范化轨道，建立健全医患纠纷预防处置机制，周密落实相关防控措施并运用综合手段努力化解各类医患纠纷，防止因医患纠纷引发群体性事件和恶性事件，严肃查处和打击严重影响医疗秩序、危害医务人员人身安全的违法犯罪行为。

（四）狠抓隐患排查治理。成立“人民医院警务室”，安装一键报警系统，配备6名协警，加大巡视力度，确保医院治安安全和正常医疗秩序；针对医院干部职工进行“全员消防、生命至上”的全员消防安全培训活动，营造全员重视消防安全的良好氛围。

（五）切实转变工作作风。一是加强纠风工作和专项治理及医德医风建设。建立院长一岗双责制度，定期召开医药购销和医疗服务突出问题整治会议，邀请纠风办、检查院领导来院讲授《关于办理商业贿赂刑事案件适用法律若干问题的意见》及纠风和廉政课程。二是制定适合医院发展的医德医风奖惩办法。定期对全院职工进行医德医风考核，杜绝集体观念不强、服务态度差、收受或索要“回扣”、“红包”等问题。

十、存在的问题与整改措施：

我院在医院管理年、创建二级甲等医院活动中取得了一定的成绩，这些成绩是在各级领导重视指导下、全院干部职工共同努力所取得的。同时我们对照二级甲等医院评审标准，还有诸多问题与不足，主要表现在：底子薄，由于医院正处发展期，医院业务用房面积仍显不足，高学历、高职称卫生专业人才不足，部分考核指标不达标，存在扣分的地方。

我们深信通过这次二级综合医院等级评审，经过评审专家的认真检查和指导，必将对我院今后的工作起到极大的推进作用。我们将认真听取各位领导和专家的意见和建议，针对我们存在的问题再加力度、再添举措，查漏补缺，拿出具体整改措施，整改工作中的不足，不断提高医疗质量、服务质量、管理水平，更好的为人民群众服务，让广大患者信任而来，满意而归，使医院各项工作跃上一个新台阶，使我院成为一所名符其实的二级甲等医院。

最后，我代表全体干部职工，以诚挚的敬意感谢各位领导、专家长期以来对我院的关心、支持和帮助，并衷心祝愿您们身体健康、工作顺利、万事如意！由于我院起步晚、底子薄，在工作和接待中难免存在很多不足，在此我也向各位领导专家深表歉意，并敬请各位海涵。谢谢！

二级医院复核评审标准 篇5

方案 为预防和遏制重特大火灾特别是群死群伤火灾事故的发生，切实做好党的十八大期间全县消防安全保卫工作，按照公安部的统一部署，结合我县实际，经县政府研究决定, 自2012 年7 月10 日至10 月31 日，在全县范围开展喜迎十八大消防安全保卫工作，具体方案如下：

一、指导思想和工作目标 紧紧围绕为党的十八大胜利召开创造良好消防安全环境，切实增强政治意识和责任意识，全民动员，全力以赴，全面开展火灾隐患排查整治和消防安全宣传教育工作，加大对重点单位灭火救援实地演练，最大限度地增强社会防控火灾能力，减少火灾隐患和火灾危害，坚决预防和遏制重特大火灾特别是群死群伤火灾事故的发生，坚决实现“三个确保”：即确保全县火灾形势稳定；确保不发生重特大和群死群伤火灾事故；确保党政机关、易燃易爆单位、人员密集场所和交通、电力、电信、通讯及城县燃气等枢纽单位不发生火灾事故。

二、组织领导 为确保十八大期间消防安全保卫工作顺利开展，决定成立以副县长周晓明任组长，县公安局副政委黄杰勇任副组长，县消防安全委员会成员单位负责人为成员的县十八大消防安全保卫工作领导小组，领导小组办公室设县消防大队，县消防大队大队长廖志强任办公室主任。

三、主要工作任务

（一）集中力量整治火灾隐患，确保不发生群死群伤火灾 结合近期开展的消防安全“打非治违”专项行动，公安、城建、文教、卫生、工商、安监等部门要重点突出建设工程施工工地、人员密集场所、易燃易爆单位、“三合一”场所的隐患排查，针对排查出的隐患，按照各自的职责和权限，坚决依法督促整改火灾隐患。对存在的重大火灾隐患，在整改期间不能保障消防安全的，坚决依法责令停产停业、停止使用。公安派出所要加强对辖区的“十小场所”的监管力度，9 月底前，对辖区重点监管“十小场所”全部排查一遍，其他“十小场所”抽查比例不低于 20%，并及时将检查情况录入消防监督管理系统，纸质检查记录存档备查。

（二）集中开展消防安全大检查，确保全县火灾形势稳定 国庆节前，各部门负责对本部门主管和直属单位火灾隐患实施排查整治，并对本系统、本行业排查整治工作实施情况进行检查、督导。具体由公安局牵头，工商局配合，组织开展以人员密集场所为重点的火灾隐患排查整治；由城建局牵头，公安局、房产局配合，组织开展以在建工程工地为重点的火灾隐患排查整治；由安监局牵头，商务局、质监局、石油化工等行业部门配合，组织开展以易燃易爆场所为重点的火灾隐患排查整治；文教局负责中、小学校及幼儿园的火灾隐患排查整治工作；卫生局负责医院、卫生院的火灾隐患排查整治工作；旅游局负责宾馆、饭店、旅游景点的火灾隐 患排查整治工作；民政局负责养老院、敬老院的火灾隐患排查整治工作；工信委负责劳动密集型企业的火灾隐患排查整治工作；交通局负责车站的火灾隐患排查整治工作；公安消防部门负责全县消防安全重点单位的火灾隐患排查整治工作；派出所负责辖区“十小场所”的火灾隐患排查整治工作。

隐患排查要把力量部署在火灾多发时段和场所，在严格日查的同时，重点加强夜间检查，夜查的重点时段是 22 时至凌晨2 时。检查的重点内容：

一是各单位落实消防安全责任制情况，特别要检查各单位自检自查记录和灭火预案； 二是值班人员在岗在位情况；

三是疏散演练和安全教育培训工作开展情况； 四是单位内部火电源管理及开展的防火检查、巡查情况；

五是灭火器材数量是否充足好用、疏散通道是否畅通、安全出口是否封堵等情况； 六是建筑消防设施、安全疏散指示标志、消防应急照明灯是否完整好用； 七是易燃有毒材料装修问题；八是公众聚集场所是否存在电线乱拉乱接、非法使用液化气罐等问题。此次消防安全大检查方案不再另行制发，请各部门、各行业于 9 月 30 日前将排查整治情况，形成书面总结材料，并填写附件 1，报十八大期间消防安全保卫工作领导小组办公室，以便及时分析工作中存在的薄弱环节和突出问题，调整工作重点，细化工作措施，开展攻坚行动。

（三）开展消防安全“网格化”、“户籍化”管理 各乡镇（场）要积极推行“网格化”管理，以村组划分基础网格，明确网格管理责任人，开展日常防火巡查、消防宣传教育、初期火灾处置等工作，各乡镇（场）请填写附件 2，于7 月13 日前报十八大期间消防安全保卫工作领导小组办公室。各乡镇（场）派出所消防监督员要加强对网格责任人的工作指导，协助各网格责任人开展消防安全“网格化” 管理，提高消防监管效能。全县各消防安全重点单位要大力推行消防安全“户籍化”管理，建立“户籍化” 档案，对单位建筑消防设施进行维护保养，每月开展隐患自查和“四个能力”建设自查，并将自查结果报消防大队备案。

（四）大力开展消防宣传活动，营造良好的消防安全氛围 各乡镇（场）、各部门要制定专门的消防宣传工作方案，以为十八大胜利召开营造良好消防安全氛围为主题，动员地方媒体参与十八大期间消防安全保卫宣传工作，开展火灾隐患排查整治、执勤备战、灭火救援等系列、专题宣传报道；协调楼宇电视、公交传媒、电影院线高频次播出消防公益广告，发动社会单位利用LED 电子屏、横幅、海报广泛宣传消防安全知识；做到广播有声音、电视有节目、报纸有文章、街上有标语、社区有专栏，全方位、多角度地向人民群众宣传防火、灭火和逃生自救常识,提高群众的消防安全意识和防火能力。9 月底前，各乡镇（场）要组织乡镇、村两级干部进行消防安全培训；公安消防部门对消防安全重点单位普遍开展一次消防安全责任人、管理人和专兼职消防管理人员消防知识教育培训。

（五）扎实开展灭火救援演练，确保关键时刻打得赢 消防大队要立足“灭大火、打恶仗”，严格落实执勤备战制度，从思想、组织、装备、训练和预案上切实做好灭火 救援各项准备工作。要将执勤训练的重点转移到灭火实地演练，逐一对人员密集场所、易燃易爆单位等重点部位开展“六熟悉”，修订完善灭火救援预案，进行实地、实战、实装演练。要完善战勤保障体系，全面维护保养车辆装备器材，储备足够的灭火药剂和救援物资。要严格执行值班备勤制度，确保人员在岗在位，确保一线警力充足，随时做好灭火和抢险救援出动准备，最大限度地减少损失。

四、实施步骤 专项行动分四个阶段进行：

（一）动员部署阶段（7 月10 日至13 日）。各乡镇（场）、各部门要按照专项行动方案的要求，制定切合各自实际的实施方案，并召开专题会议，对十八大期间的消防安全保卫工作进行全面动员和安排部署。

（二）组织实施阶段（7 月13 日至9 月30 日）。各乡镇（场）、各部门按照专项行动确定的目标和任务，加强领导，各负其责，全民动员，全力以赴，全面落实十八大和国庆节期间消防安全保卫各项工作。

（三）保卫攻坚阶段（10 月 1 日至十八闭幕）。研判组织实施阶段工作情况，分析工作中存在的薄弱环节和突出问题，调整工作重点，细化工作措施，开展攻坚行动，确保各项火灾防控措施落实到位。

（四）全面总结阶段。（十八大闭幕后 2 天）保卫攻坚阶段结束后，各部门要对十八大期间的消防安全保卫工作进行全面总结，形成书面材料上报十八大期间消防安全保卫工 作领导小组办公室。

五、工作要求

（一）加强领导，提高认识。做好十八大期间消防安全保卫工作，意义重大，各乡镇（场）、各部门要站在讲政治的高度，切实增强责任感和紧迫感，扎扎实实地做好消防安全工作。各乡镇（场）、各部门也要成立相应的专项行动领导小组和办公室，全力排查整改各类事故隐患，确保组织领导到位，责任落实到位，工作措施到位，相关单位要安排好值班人员严防死守，确保做到万无一失。

（二）落实责任，严格执法。各乡镇（场）、各部门要按照实施方案的分工，认真履行职责，落实工作责任，对排查整治工作不力、消极应付甚至失职渎职的人员，要严格依法追究责任。各乡镇（场）、各部门要密切配合，建立健全信息沟通和联合执法工作机制，形成联合围剿火灾隐患的态势，大力督促整改火灾隐患，严肃查处消防违法违规行为，确保全县消防安全形势稳定。

（三）调查研究，加强指导。各乡镇（场）、各部门领导要经常深入一线，深入调查研究，对当前影响公共消防安全的突出问题，及时采取果断的整治措施，切实帮助解决工作中的实际困难和问题。要进一步加强对消防安全工作的指导和督查力度，继续采取政府挂牌、部门督办、责任到人、限期整改火灾隐患的办法，建立发现、挂牌、公示、督办、限期整改的重大火灾隐患整改模式，及时排查和整改火灾隐患，做到防患于未然。

（四）加强值班备勤，及时报送情况。国庆节和党的十八大会议召开期间，公安机关和消防部队要严格执行战备值班，确保值班备勤人员在岗在位。发生较大火灾及其他灾害事故，有关值班领导要立即赶赴现场组织指挥。各乡镇（场）、各部门对重大事件和重要信息必须立即请示报告，及时妥善协调处理。各乡镇（场）、各部门请将十八大期间消防安全保卫工作领导小组人员名单、工作方案于 7 月 13 日报十八大消防安全保卫工作领导小组办公室，电话/传真：2789130 电子邮箱：yfxf119@sina.com

附件：

1、十八大期间消防安全保卫火灾隐患排查情况报表；

2、各乡镇（场）网格化管理基本情况一览表。主题词：公安 消防 保卫方案 通知 抄送：县委办，县人大常委会办，县政协办，县纪委办 宜丰县人民政府办公室 2012 年7 月10 日印发 共印70 份 附件1： 十八大期间消防安全保卫火灾隐患排查情况报表 填报部门： 填报人： 联系电话： 序号 排查时间 排查单位名称 隐患情况 整改措施 整改情况

附件2： 各乡镇（场）网格化管理基本情况一览表 中网格 责任人 联系电话 小网格 责任人 联系电话 小网格

责任人

联系电话

二级医院复核评审标准 篇6

★第一条 1.1.2.1 主要承担常见病、多发病、部分疑难病德诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务。P1 ★第二条 1.4.3.2 编制各类应急预案。P10 ★第三条 1.6.4.1 政府指令的受援德二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。P15 ★第四条 2.3.4.2 对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种德急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。P23 ★第五条 2.6.1.1 患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。P29 ★第六条 2.7.1.1 贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者贺医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。P31 ★第七条 3.1.2.1 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。P35 ★第八条 3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。P38

★第九条 3.4.2.1 医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。P40 ★第十条 3.6.2.1 严格执行“危急值”报告制度与流程。P43 ★第十一条 3.9.1.1 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。P46 ★第十二条3.9.2.1 有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全（不良）事件报告系统“网上自愿报告活动。P46 ★第十三条 4.3.5.1 对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。P57 ★第十四条 4.6.2.2 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。P69 ★第十五条 4.6.8.3 有“非计划再次手术“的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。P72 ★第十六条 4.8.2.1 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。P80 ★第十七条 4.8.4.1 有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血型性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。81 ★第十八条 4.14.5.1 抗菌药物临床应用管理责任制。P104 ★第十九条 4.14.5.7 严格意识抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。P106

★第二十条 4.16.4.1 病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。P120 ★第二十一条 4.18.5.1 有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。P134 ★第二十二条 4.18.5.2 对血库领出血液进行检查核对。P134 ★第二十三条 4.18.5.5 有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。P136 ★第二十四条 4.19.3.1 有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。P140 ★第二十五条 4.23.5.1 采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码。P163 ★第二十六条 5.3.3.1 优质护理服务落实到位。P173 ★第二十七条 6.1.3.1 由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员维患者提供诊疗服务。P186 ★第二十八条 6.2.1.2 公立医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。P188 ★第二十九条 6.4.2.1 卫生专业技术（医、护、技）人员资质的认定与聘用。P195 ★第三十条 6.8.2.1 水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。