医疗核心制度工作流程

医疗核心制度工作流程（通用8篇）

医疗核心制度工作流程 篇1

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首诊负责制度

1、门诊首诊负责制度

（1）凡经挂号的病人，各科医务人员均需做到“谁首诊，谁负责”，不得相互推诿。

（2）首诊医师经检查、诊断，发现该病人为非本科疾病患者，应认真书写门诊病历，并耐心向患者介绍其病种及应去就诊的科室。

（3）对边缘性疾病患者，首诊医师应负责诊疗。必要时，可请有关科室会诊。

（4）对危重、体弱、残疾的病人，若需转科，由首诊医师与有关科室联系并做好转科的护送及交接病人的工作。

（5）需转院治疗的病人，经科主任同意，同时上报医务科同意后与转入医院联系或电话邀请会诊。

（6）若发现医师推诿病人而延误病情或导致对传染病的误诊漏诊者，必须追究首诊医师的责任。

2、急诊首诊负责制度

（1）一般急诊病人，参照门诊首诊负责制度执行，由急诊科护士通知有关科室值班医师应诊。

（2）危重病人如非本科室范畴，首诊医师应首先对病人进行一般抢救，并立刻通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开，在此期间发生问题，由首诊医师负责。

（3）如遇到复杂病例，需两个科室或多个科室协同抢救时，首诊医师应首先实行必要的抢救，并逐级上报医务科或总值班人员，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人

员参与抢救。当调集人员到达后，以其中职务或职称最高者负责组织抢救工作。对不服从安排的人员，按医院有关规定追究责任。

三级医师查房制度

一、科主任、正副主任医师查房制度

科主任、正副主任医师查房每周1—2次，应有主治医师、住院医师、护士长、进修医师、实习医师和有关人员参加。

（1）查房内容包括审查和决定急、危重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。

（2）抽查医嘱、病历、护理质量、发现缺陷、纠正错误、指导实践、不断提高医疗水平。

（3）利用典型、特殊病历、进行教学查房，提高教学水平。

（4）对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般情况，并全面查体。

（5）听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的办法或建议，以提高科室工作管理水平。

二、主治医师查房制度

（1）主治医师查房，每日一次，应有本院住院医师或进修医师、实习医师、责任护士参加，新入院病人24小时内查房完毕。

（2）对所分管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查错事、了解病情变化及疗效判定。

（3）对危重病人应每日进行巡视检查和重点查房，如有住院医师邀请应随叫随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行夜查房。

（4）对新入院病人，必须进行新入院病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。

（5）对急危重、疑难病例或特别病例，应及时向科主任汇报并安排主任医师查房。

（6）对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。

（7）检查所管住院医师的病历，不符合病历书写要求的，都要予以纠正。同时还应检查诊疗进度及医嘱执行情况，治疗效果，发现问题，纠正错误，避免和杜绝医疗差错事故发生

。

（8）决定病人的出院、转科、转院问题，签发会诊、特殊检查申请单、审查特殊药品处方及病历首页并签字。

（9）注意听取医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。

3、住院医师查房制度

（1）住院医师查房每日查房一次，上、下午下班前各巡视一次，夜查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理，并报告上级医

师。

（2）对新入院病人24小时内完成病历及病程记录，危重、疑难的新入院病例和特别病例，除及时完成病历书写外并向上级医师汇报。

（3）及时修改实习医师书写的各种医疗记录，审查和签发实习医师处方、化验检查、会诊申请单等医疗文件。

（4）向实习医师传授疾病诊断、体检方法、治

疗原则、疗效判定、诊疗操作要点，手术步骤及分析检查结果的临床意义。

（5）检查当日医嘱执行情况，病人饮食及生活情况，主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。

（6）作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。

分级护理制度

一、住院病人由医师

根据病情决定护理等级并下达医嘱，分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级护理及特别护理四种。护理人员要在病人床头牌内加放护理等级(按省卫生厅《医疗护理文书规范》要求

)标记。

二、特别护理

(一)病情依据：

1.病情危重、随时需要抢救和监护的病人。

2.病情复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等。

3.各种严重外伤、大面积烧伤。

(二)护理要求：

1.设专人护理，严密观察病情，备齐急救药品，器材，随时准备抢救。

2.制定护理计划，设特别护理记录单。根据病情随时严密观察病人的生命体征变化，并记录出入量。

3.认真、细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保病人安全。三、一级护理

(一)病情依据：

1.重病、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者。

2.各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者。

3.瘫痪、惊厥、子痫、早产婴、癌症治疗期。

(二)护理要求：

1.绝对卧床休息，解决生活的各种需要。

2.注意思想情绪上的变化，做好思想工作，给予周密细致的护理。

3.严密观察病情，每15～30分钟巡视一次，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，根据病情制定护理计划，观察用药后的反应及效果，做好各项护理记录。

4.加强基础护理，定时做好口腔、皮肤的护理，防止发生合并症。

5.加强营养，鼓励病人进食，保持室内清洁整齐、空气新鲜。防止交叉感染。四、二级护理

(一)病情依据：

1.病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定及行骨牵引，卧石膏床仍需卧床休息，生活不能自理者。

2.年老体弱或慢性病不宜过多活动者。

3.一般手术后或轻型先兆子痫等。

(二)护理要求：

1.卧床休息，根据病人情况，可在床上做轻度活动。

2.注意观察病情变化，进行特殊治疗和用药后的反应及效果，每1～2小时巡视一次。

3.做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止发生合并症。

4.给予生活上必要的照顾。如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。五、三级护理

(一)病情依据：

1.轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常孕妇等。

2.各种疾病术后恢复期或即将出院的病人。

3.可以下床活动，生活可以自理。

(二)护理要求：

1.可以下床活动，生活可以自理。

2.每日测量体温、脉搏、呼吸二次，掌握病人的生活，思想情况。

3.督促病人遵守院规，保证休息，注意饮食，每日巡视二次。

4.对产妇进行妇幼卫生保健咨询指导。

5.进行卫生科学普及宣教工作，提高病人自我保健水平。

术前讨论制度

一、所有住院手术病例（急诊入院手术除外）均应进行术前讨论，特殊病例应报医务科备案或医务科派人参加讨论。

二、术前讨论由科主任或副主任医师以上人员组织（主持），手术医师、护士及有关科室医务人员参加。重大疑难、新开展的手术、特殊情况可邀请家属或单位领导参加。

三、讨论内容：诊断和诊断依据；手术指征和手术禁忌症；术前准备，如特殊检查、血源等；重新开展手术应订出手术方案；术中可能发生的困难与意外，以及防范措施；麻醉选

择；术后护理，术后并发症的预防和处理；手术人员、麻醉人员及有关人员的组织和安排。一般手术也要进行相应讨论。

四、术前讨论要做好记录，并随同病历归档。

疑难病例讨论制度

一、病人住院10天内未能明确诊断或病情未能得到有效控制，科室应及时组织讨论；对诊断不明或治疗无效且住院时间超过3天的患者，应及时向科主任汇报，并由科主任组织院内

有关专家进行讨论。

二、若经院内专家会诊后仍未能明确诊断的，须上报医务科，由医务科邀请并组织院外专家进行会诊。

三、讨论前，主管医师应积极准备有关病历资料，明确提出讨论目的；讨论时，应详细做好讨论记录，并于讨论完成后，将相关内容在病历中记录。

死亡病例讨论制度

一、凡住院死亡病例，要求在死亡后1周内进行讨论；如为特殊病例，科室则应及时组织讨论；尸检病例待病理报告后讨论，但不得超过2周。

二、讨论由科主任主持，医、护及有关人员参加，如遇疑难问题，可请医务科派人参加。

三、主要讨论内容：诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊；检查及治疗是否及时和适当；死亡原因或性质；从中应吸取的经验教训和今后工作中应注意的问题。

四、死亡讨论应记入病历，留档备案。

危重病人抢救制度

一、抢救工作应由经治（或值班）医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导参加组织，所有参加抢救人员要听指挥，严肃认真，分工协作。

二、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示，迅速予以解决。如需会诊者，应本着先科内、后科外的原则，及时组织会诊，院内大会诊应报医务科协

助组织，各类医务人员接到急会诊后应随请随到。一切抢救工作要作好记录，要求准确、清晰、扼要、完整、并准确记录执行时间。

三、医护人员要密切合作，医师的口头医嘱护士须复述一遍，无误后方可执行。

四、各种急救药物的安瓿、输血空袋等用后要集中放在一起，以便

查对。

五、抢救物品使用后要及时归还原处，清理补充，并保持整齐清洁。

六、新入院或突变的危重病人，应及时电话通知医务科或总值班，并填写病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务科，另外一份贴在病历上。

七、危重病人抢救结果，应电话报告医务科和科主任。

手术分级分类管理审批制度

为了确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，加强我院和各级医师的手术管理，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》和《医疗事故处理条例》，结合医院分级管理和基本现代化医院的要求，参照有关资料，制定本制度。

一、手术分类

主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为：

（一）甲类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。

（二）乙类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种

重大手术。

（三）丙类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。

（四）丁类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。

注：微创（腔内）手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。

二、手术医师分级

根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。

（一）住院医师

1、低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内，或硕士生毕

业，从事住院医师工作2年以内者。

2、高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师工作2年以上者。

（二）主治医师

1、低年资主治医师：担任主治医师工作3年以内，或临床博士生毕业2年以内者。

2、高年资主治医师：担任主治医师工作3年以上，或临床博士生毕业2年以上者。

（三）副主任医师

1、低年资副主任医师：担任副主任医师工作3年以内者。

2、高年资副主任医师：担任副主任医师工作3年以上者。

（四）主任医师

三、各级医师手术范围

（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握丁类手术。

（二）高年资住院医师：在熟练掌握丁类手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展丙类手术。

（三）低年资主治医师：熟练掌握丙类手术，并在上级医师指导下，逐步开展乙类手术。

（四）高年资主治医师：掌握乙类手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些甲类手术。

（五）低年资副主任医师：熟练掌握乙类手术，在上级医师指导下，逐步开展甲类手术。

（六）高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展甲类手术，亦可根据实际情况单独完成甲类手术、新开展的手术和科研项目手术。

（七）主任医师：熟练完成甲类手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。

四、手术审批权限

手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制手术质量的关键。

（一）正常手术

1、甲类手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签

发手术通知单，报医务科备案。特殊病例手术须填写《手术审批单》，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科，由业务副院长审批。

2、乙类手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单。

3、丙类手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。

4、丁类手术由主治医师审批，并签发手术通知单。

5、开展重大的新手术以及探索性（科研性）手术项目，需提交专题报告至医院经专家委员会讨论后，由医院上报市卫生局经卫生厅指定的学术团体论证，并经医学伦理委员

会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。

（二）特殊手术

凡属下列之一的可视为特殊手术：

1、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。

2、被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。

3、各种原因导致毁容或致残的。

4、可能引起司法纠纷的。

5、同一病人24小时内需再次手术的。

6、高风险手术。

7、应邀到外院会诊参加手术者或邀请外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行。

8、器官切除及大器官移植。

以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务科审批，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。执业医师，异单位，异地行医手术，需按《执业医师法》及

《医师外出会诊管理暂行规定》的要求办理相关审批手续。外籍医师的执业手续按国家有关规定审批。

此外，在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。

五、管理要求

1、各科室和各级医师要严格执行“手术范围”，开展规定范围外的手术由所在科室根据其实际工作能力和水平提出书面报告，上报医院医务科审核，经分管院长签发并上报市卫生

局批准后执行。对连续两年发生两起以上医疗事故的人员降一级执行，直至取消手术资格，并报市卫生局备案；重新恢复手术级别，须经医院和市卫生局考核后裁定。

2、超范围手术需根据医护人员结构、技术水平、基础设施、设备条件、现场操作等综合考评合格后，经市卫生局审批同意方可进行。若遇紧急特殊情况，科室或医师超范围开展与

职、级不相称的手术，需应邀请上级医院会诊并电话报请市卫生局批准后进行，术毕一周内补办书面手续。科研性项目手术必须征得患者或家属同意。

3、超范围手术的审批程序：由科室提出申请，经医院学术委员会讨论同意后，由医务科汇总材料，上报市卫生局批准。申请批准时需提供以下材料：①《医疗机构执业许可证》原

件和复印件；②医院相关科室、医护人员学历、职称、技术开展情况，设备、基础设施条件及日常技术质量考核情况；③近二年本科室重大医疗过失行为、医疗事故争议、医疗事

故发生情况统计；④开展新手术的可行性论证报告；⑤人员进修学习情况；⑥是否有上级指导医师；⑦其它需要提供的资料。

4、各科室、各级医师未按本规范执行的，一经查实，将追究科室负责人及相关人员的责任，对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。

明确各科室、各级医师手术范围，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护患者利益的有效措施，各科室、各级医师必须严格遵照执行。

注：临床各科手术具体分类（另发）。

《医院14项医疗核心工作制度

（一）》来源于，欢迎阅读医院14项医疗核心工作制度

医疗核心制度工作流程 篇2

1 对象与方法

1.1 调查对象

江苏省医院协会医院质量管理专业委员会委员单位包括:三级甲等综合医院23所,专科医院7所,中医院4所,部队医院3所;三级乙等综合医院8所,专科医院1所;三级综合性医院4所,专科医院1所,共51所。

1.2 方法

自行设计调查问卷,共42题,每道题可以单选,也可以多选,至少选择1项。问卷包括了“医疗不良事件报告、危急值报告、医疗技术授权管理、手术安全核查”等4项制度与执行流程,每项制度及流程调查内容包括4个方面:制度的责任部门、应用范围、工作流程和结果应用。

1.3 统计学分析

用Microsoft office 2007对数据汇总并分析。

2 结果

2.1 问卷回收情况

发放电子调查问卷57份,回收问卷51份,回收率89.5%,回收问卷合格率100%。

2.2 医疗不良事件报告制度及管理流程

被调查医院医疗不良事件报告项目涉及医疗、护理、院感、血液/药品、器械/设备、公共设施、后勤行政和医院治安,98%被调查医院开展了前5项不良事件的报告,78.4%医院开展上述8项不良事件的报告。在不良事件受理方式上:33%的医院为统一受理方式,其余则依据医疗安全不良事件类别,分别由相关部门受理;在报告的非惩罚性、自愿性方面,57%的医院规定Ⅰ、Ⅱ级医疗不良事件属于强制报告事件,漏报要惩罚,53%的规定Ⅲ、Ⅳ级医疗不良事件属于自愿报告事件,报告有奖励,以三级综合医院为主。在报告者保密性方面,80%的医院不论是否填写姓名信息系统均能自动读取报告者姓名。在报告的方式方法方面:78.4%医院利用“信息系统”,辅以“电话”,或“书面表格”,有6所(5.45%)三甲综合医院仅通过信息系统报告,未利用信息系统报告不良事件的,以中医院、专科医院和三级乙等医院居多,他们都是以书面表格形式报告。在医疗不良事件的总结、分析、应对上,84%的医院表示对上报的医疗不良事件有调查、汇总和分析,57%的医院定期对报告的医疗不良事件发生原因进行公开讨论。76%的被调查医院表示医疗不良事件每百床年报告件数大于10件,报告数小于10件的医院中以专科、部队医院为主。18%的医院表示有超过70%医疗不良事件经调查被改进,27%的医院比例在50%!70%,24%的医院比例在30%!50%,29%的医院比例小于30%。反馈方式上,采用最多的两种方式是典型案例全院通报和到相关科室召开病例讨论会,各有78%和65%的医院采用,不少医院将多种方式相结合,其中以将上述2种方式相结合应用的最多,达53%的医院。

2.3 临床“危急值”报告制度及管理流程

被调查医院危急值项目种类涉及检验、影像、心电图、超声检查、病理、内镜检查、电生理检查、血药浓度检测、核医学项目等9项,检验、影像、心电图、超声检查排在前4位。10%的医院危急值项目种类在4类及以下,4类以上占90%,其中以5类居多。30所医院设定的危急值项目数大于50项,小于20项的仅有1所医院。以生化全套检验项目为例,被调查医院2015年发生的危急值报告次数的平均值是4983次。危急值报告流程上,39%的医院按发现危急值后,本科室复核,信息系统预警,然后电话通知病区护士站,护士记录并通知医师,医师处理后记录病程记录的流程处理;有51%医院还增加了手机短信通知,有2所三甲医院发现危急值后,仅通过信息系统通知护士、医生工作站。67%的医院危急值日常管理由医务管理部门负责,此种情况占大多数。65%的医院危急值督查管理以事后传统手工方式,主要是核对检验/检查科室与临床科室危急值登记信息一致性,同时抽查住院病历查看处理及病程记录;31%的医院其管理部门首先从信息系统中获取初始资料,再到相应的科室核对登记,通过信息系统抽查住院病历。

2.4 医疗技术授权管理制度及流程

37%医院同时开展了一、二、三类医疗技术、新技术和手术分级管理,78%的医院进行了医疗新技术项目管理;33%三级综合医院没有开展三类医疗技术管理,有2所综合性医院未开展手术分级管理。75%的医院其二、三类医疗技术项目授权流程是由项目申请人提出申请,科室考核同意后报医务管理部门审核,必要时经伦理委员会审核,由医院医疗质量与安全管理委员会审核后,上报卫生行政部门审批;53%的医院其一类医疗技术授权管理流程由个人申请,科室考核,科主任审核后报医务管理部门审核,必要时经伦理委员会审核,最后由医院医疗质量与安全管理委员会审批。被调查医院医疗新技术经审批开展后,转变为常规技术的时间在0.5!3年,其中,43%的医院为2年时间。41%的医院其手术分级授权管理内容包括以下4个方面:一!四级手术、内窥镜检查、腔镜手术、各种血管介入治疗,越级手术,35%的综合医院未开展手术分级授权,49%的综合医院未开展越级手术授权。73%的医院手术授权同时依据医师技术职称、手术例数、手术能力和负面清单,90%的医院仅依据职称和手术例数。92%的医院已实行医疗技术人员授权动态管理,未实行授权动态管理为部队医院或专科医院。65%的医院认为手术授权审批组织是医疗质量与安全管理委员会,39%的医院则认为是医务管理部门,还有25%认为是院长、分管院长、科主任或其他。有47%和43%的医院认为越级手术授权审批部门是医务管理部门或医疗质量与安全管理委员会。

2.5 手术安全核查制度与流程

100%的医院住院手术室均开展了手术安全核查。90%的医院实施麻醉前、手术开始(切皮)前、患者离开手术前三步核查。《手术安全核查表》中,核查项目数以30!50项居多,占76%。在手术安全核查过程中,67%的医院“麻醉前核对”的主持人为麻醉师,35%的医院“麻醉前核对”的记录人员为手术医师;75%的医院“手术开始(切皮)前核对”的主持人是手术医师,41%的医院“手术开始(切皮)前核对”的记录人员是麻醉师;69%的医院“患者离开手术室前核对”的主持人是手术室护士,27%的医院“患者离开手术室前核对”的记录人员是麻醉师。43%的医院《手术安全核查表》上“三方人员”签名方式是以每一核对步骤完成后,均需三方人员签名,方可进行下一步操作形式进行;51%的医院以手术结束后,每一核对步骤仅需此步骤主持人签名形式进行。100%被调查医院手术安全核查工作的监管部门是医务管理部门。57%的医院表示《手术安全核查表》发生缺陷,责任人是相应核对步骤的主持人;22%的表示是相应核对步骤的记录人员。

3 讨论

3.1 医疗不良事件报告制度需要明确概念与流程

2 0 0 7年中国医院协会启动了不良事件自愿报告系统,是作为对国家强制性“重大医疗过失行为”“医疗事故报告”系统的补充,倡导不良事件报告的“自愿”“保密”“非惩罚性”“公开性”的理念[1]。其中,“自愿性”是鼓励主动报告不良事件。“保密性”是指为不良事件报告者保密或采取匿名形式。“非惩罚性”是指不论是强制报告还是主动报告,报告本身不会导致处罚,但也不是只要报告即不处罚、不处罚才报告。为了进一步促进医务人员主动发现和弥补潜在隐患的责任心,增强患者安全意识,有必要对不良事件进行分级管理和奖罚。对Ⅰ、Ⅱ级强制报告事件漏报要惩罚,对主动发现并报告Ⅲ、Ⅳ级隐患事件行为予以表扬。这对于促进医疗安全十分必要。“公开性”则是指不良事件的分析结果以简报、通讯、年度报告或主题研讨会等方式在医院内或院际间进行经验传播和学习。国内外研究认为及时对发生的不良事件进行分析、反馈是促进医务人员报告意愿的重要因素之一[2]。因此,《江苏省三级综合医院评审标准实施细则》提出医院要建立统一受理的医疗不良事件管理模式是有依据的。“统一受理”是指由指定部门收集归类日常网络直报的医疗不良事件,并根据不良事件的类型归口相关部门处理,这样既便于事件汇总、原因分析,又不影响处理。对照调查结果,我省医院对医疗不良事件报告制度中“保密性”、“非惩罚性”概念理解、“统一受理”流程方面、“公开性”的应对方面均有待改进。

3.2 危急值报告项目要突出“急”,信息传递要突出“准”

危急值,即当这种检验结果出现时,说明患者可能正处于生命危险的边缘状态,国际上认为此时应立即采取有效、适宜的抢救措施[3]。JCI标准没有对危急值具体项目及范围作出规定,只是指出医院需明确检验项目的危急值范围,通过临床应用,认为其项目在15!20项较为合适[4]。2011年原国家卫生部《三级综合医院评审标准》将危急值项目范围扩大到医技科室,包含临床检验、病理、医学影像、电生理与内窥镜、血药浓度监测等。国内有研究表明信息系统加电话报告,是危急值最稳妥、最可靠的报告模式,既保证快速传达,也可避免传递误差[5]。调查结果提示我省医院危急值报告项目种类项目多,传递途径有风险,监管效率不高,没有形成危急值闭环管理。鉴于此,我们建议:危急值种类、项目以可以让系统自动识别“数字报告”的项目为主;病理及影像类检查结果因由执业医师书写检查报告诊断,仅限于申请者误诊、漏诊时;且减少已有制度明确规定报告时间的检查项目,如术中快速病理报告明确规定15分钟内报告等。危急值传递的方式可以多种,但必须保留电话报告的方式。在监管方式上,鼓励采用信息系统的逐级上升的预警方式,对一定时间内未及时处理的危急值预警从床位医生,逐步上升至医疗组长、科主任等。

3.3 加强医疗技术准入授权管理的监管力度

2009年颁布的《医疗技术临床应用管理办法》是我国目前国家级医疗技术应用管理文件[6]。该份文件中医疗技术分类与分级相互交叉、覆盖,一类技术中有四级手术,二、三类技术中有一、二级手术;也没有大数据能为我们提供判定文件中提到的高风险医疗技术。此外,部分省市卫生行政部门制定了手术分级目录,规定手术医师权限和准入流程,但又缺乏对诊断技术、有创操作的技术分级。从我省医院调查情况看,无论是医疗技术应用管理准入范围,还是申请流程、审批部门都亟待规范。我们建议从完善医疗技术临床应用管理的相关法律法规入手,为医疗技术评估、准入提供政策指导。

3.4 手术安全核查流程要注重可操作性

2004年美国率先开展了手术安全核查,2009年WHO出版《手术安全核对表实施手册》,旨在解决重要的手术安全问题。2008年原卫生部将此项工作做为患者安全目标之一列入《医院管理评价指南》。WHO手术安全核查表每核对步骤中核对项目不超过9项,核对时间小于1分钟,明确手术安全核查由手术室巡回护士主持并记录,所有核查内容与手术医师、麻醉师和手术护士进行口头核对[7]。手册的关键点是核查项目重点突出,所有的核对项目由三方人员口头完成,由主持人签名而非三方人员签名。国内执行情况[8]和我省的调查结果提示:我们使用的核查表核查项目偏多,“三方人员共同核查签名后方可下一手术操作”在实际工作中难以执行。因此,我们建议:一方面,学习理念,领会精髓,简化现有版本,力求条目精准,提高效率;另一方面,优化流程,每一核查步骤均由巡回护士主持并记录。

3.5 建议

为了保证医疗核心制度在临床医疗中得以有效地贯彻执行,各级卫生行政部门有必要增加对标准条款的解释说明;标准条款不求多而全,重要的是根据工作现状,突出重点,动态调查;可以通过发布管理指南等措施,指导医院建立本土化的操作流程。

参考文献

[1]瞿颖,席修明,张进生,等.医疗不良事件报告体系评述[J].中国医院管理,2013,33(2):42-44.

[2]谭海涛,椭强辉,江建中.医疗不良事件报告现状及主要影响因素分析[J].现代医院管理,2015,13(5):64-67.

[3]Lnudbarg GD.When to panic over abnormaivaiues[J].MLO Med lab Obs,1972(4):47-54.

[4]李耀,孙骞.基于JCI标准的危急值管理流程研究[J].现代医院管理,2014,12(2):59-61.

[5]王欣,李小莹,冀冰心,等.危急值不同告警方式对响应时间影响的分析研究[J].中国病案,2015,16(12):32-34.

[6]肖艳,李艳,冯华.探讨如何提升医疗技术应用管理质量[J].中国农村卫生,2015,60(6):7.

[7]WHO.手术安全核对表实施手册[EB/OL].(2009-01)[2012-05-21].http://www.who.int/safesurgery.

医疗核心制度工作流程 篇3

一、总体要求

（一）指导思想。

深入贯彻党的十八大和十八届二中、三中、四中全会精神，以健全社会救助体系、保障困难群众基本医疗权益为目标，进一步健全工作机制，完善政策措施，强化规范管理，加强统筹衔接，不断提高医疗救助管理服务水平，最大限度减轻困难群众医疗支出负担。

（二）基本原则。

托住底线。按照救助对象医疗费用、家庭困难程度和负担能力等因素，科学合理制定救助方案，确保其获得必需的基本医疗卫生服务；救助水平与经济社会发展水平相适应。

统筹衔接。推进医疗救助制度城乡统筹发展，加强与基本医疗保险、城乡居民大病保险、疾病应急救助及各类补充医疗保险、商业保险等制度的有效衔接，形成制度合力。加强与慈善事业有序衔接，实现政府救助与社会力量参与的高效联动和良性互动。

公开公正。公开救助政策、工作程序、救助对象以及实施情况，主动接受群众和社会监督，确保过程公开透明、结果公平公正。

高效便捷。优化救助流程，简化结算程序，加快信息化建设，增强救助时效，发挥救急难功能，使困难群众及时得到有效救助。

（三）目标任务。

城市医疗救助制度和农村医疗救助制度于2015年底前合并实施，全面开展重特大疾病医疗救助工作，进一步细化实化政策措施，实现医疗救助制度科学规范、运行有效，与相关社会救助、医疗保障政策相配套，保障城乡居民基本医疗权益。

二、完善医疗救助制度

（一）整合城乡医疗救助制度。各地要在2015年底前，将城市医疗救助制度和农村医疗救助制度整合为城乡医疗救助制度。要按照《城乡医疗救助基金管理办法》（财社〔2013〕217号）的要求，合并原来在社会保障基金财政专户中分设的“城市医疗救助基金专账”和“农村医疗救助基金专账”，在政策目标、资金筹集、对象范围、救助标准、救助程序等方面加快推进城乡统筹，确保城乡困难群众获取医疗救助的权利公平、机会公平、规则公平、待遇公平。

（二）合理界定医疗救助对象。最低生活保障家庭成员和特困供养人员是医疗救助的重点救助对象。要逐步将低收入家庭的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者等困难群众（以下统称低收入救助对象），以及县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员纳入救助范围。适当拓展重特大疾病医疗救助对象范围，积极探索对发生高额医疗费用、超过家庭承受能力、基本生活出现严重困难家庭中的重病患者（以下称因病致贫家庭重病患者）实施救助。在各类医疗救助对象中，要重点加大对重病、重残儿童的救助力度。

（三）资助参保参合。对重点救助对象参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗的个人缴费部分进行补贴，特困供养人员给予全额资助，最低生活保障家庭成员给予定额资助，保障其获得基本医疗保险服务。具体资助办法由县级以上地方人民政府根据本地经济社会发展水平和医疗救助资金筹集情况等因素研究制定。

（四）规范门诊救助。门诊救助的重点是因患慢性病需要长期服药或者患重特大疾病需要长期门诊治疗，导致自负费用较高的医疗救助对象。卫生计生部门已经明确诊疗路径、能够通过门诊治疗的病种，可采取单病种付费等方式开展门诊救助。门诊救助的最高救助限额由县级以上地方人民政府根据当地救助对象需求和医疗救助资金筹集等情况研究确定。

（五）完善住院救助。重点救助对象在定点医疗机构发生的政策范围内住院费用中，对经基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后的个人负担费用，在年度救助限额内按不低于70%的比例给予救助。住院救助的年度最高救助限额由县级以上地方人民政府根据当地救助对象需求和医疗救助资金筹集等情况确定。定点医疗机构应当减免救助对象住院押金，及时给予救治；医疗救助经办机构要及时确认救助对象，并可向定点医疗机构提供一定额度的预付资金，方便救助对象看病就医。

三、全面开展重特大疾病医疗救助

（一）科学制定实施方案。各地要在评估、总结试点经验基础上，进一步完善实施方案，扩大政策覆盖地区，全面开展重特大疾病医疗救助工作。对重点救助对象和低收入救助对象经基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险等报销后个人负担的合规医疗费用，直接予以救助；因病致贫家庭重病患者等其他救助对象负担的合规医疗费用，先由其个人支付，对超过家庭负担能力的部分予以救助。合规医疗费用主要参照当地基本医疗保险的有关规定确定，已经开展城乡居民大病保险的地区，也可以参照城乡居民大病保险的有关规定确定。

（二）合理确定救助标准。综合考虑患病家庭负担能力、个人自负费用、当地筹资情况等因素，分类分段设置重特大疾病医疗救助比例和最高救助限额。原则上重点救助对象的救助比例高于低收入救助对象，低收入救助对象高于其他救助对象；同一类救助对象，个人自负费用数额越大，救助比例越高。对重点救助对象应当全面取消救助门槛；对因病致贫家庭重病患者可设置起付线，对起付线以上的自负费用给予救助。

（三）明确就医用药范围。重特大疾病医疗救助的用药范围、诊疗项目等，原则上参照基本医疗保险和城乡居民大病保险的相关规定执行。对确需到上级医疗机构或跨县域异地医院就诊的医疗救助对象，应按规定履行转诊或备案手续。对已明确临床诊疗路径的重特大疾病病种，可采取按病种付费等方式给予救助。

（四）加强与相关医疗保障制度的衔接。民政、财政、人力资源社会保障、卫生计生、保险监管等部门要加强协作配合，共同做好重特大疾病医疗救助与基本医疗保险、城乡居民大病保险、疾病应急救助、商业保险的有效衔接，确保城乡居民大病保险覆盖所有贫困重特大疾病患者，帮助所有符合条件的困难群众获得保险补偿和医疗救助。加强重特大疾病医疗救助与疾病应急救助制度的高效联动，将救助关口前移，主动对符合条件的疾病应急救助对象进行救助。民政部门要会同有关部门以及城乡居民大病保险承办服务机构，进一步完善信息共享和业务协作机制，共同做好重特大疾病医疗救助相关基础工作。

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四、健全工作机制

（一）健全筹资机制。各地要根据救助对象数量、患病率、救助标准、医药费用增长情况，以及基本医疗保险、城乡居民大病保险、商业保险报销水平等，科学测算医疗救助资金需求，加大财政投入，鼓励和引导社会捐赠，健全多渠道筹资机制。县级财政要根据测算的资金需求和上级财政补助资金情况，合理安排本级财政医疗救助资金，并纳入年度预算。省级和地市级财政应加大对本行政区域内经济困难地区的资金补助力度。中央财政在分配医疗救助补助资金时，将进一步加大对地方各级财政筹资情况的考核力度。各地应根据年度筹资情况及时调整救助方案，提高资金使用效益。

（二）健全“一站式”即时结算机制。做到医疗救助与基本医疗保险、城乡居民大病保险、疾病应急救助、商业保险等信息管理平台互联互享、公开透明，实现“一站式”信息交换和即时结算，救助对象所发生的医疗费用可先由定点医疗机构垫付医疗救助基金支付的部分，救助对象只支付自负部分。结合医保异地就医工作的推进，积极探索重特大疾病医疗救助异地就医管理机制。

（三）健全救助服务监管机制。要在基本医疗保险定点医疗机构范围内，按照公开平等、竞争择优的原则确定医疗救助定点医疗机构。民政部门要与医疗救助定点医疗机构签订委托合作协议，明确服务内容、服务质量、费用结算以及双方的责任义务，制定服务规范，并会同财政、人力资源社会保障、卫生计生等部门及商业保险机构做好对医疗服务行为质量的监督管理，防控不合理医疗行为和费用。对不按规定用药、诊疗以及提供医疗服务所发生的费用，医疗救助基金不予结算。对违反合作协议，不按规定提供医疗救助服务，造成医疗救助资金流失或浪费的，要终止定点合作协议，取消医疗救助定点医疗机构资格，并依法追究责任。

（四）健全社会力量参与的衔接机制。各地要加强医疗救助与社会力量参与的衔接机制建设，落实国家有关财税优惠、费用减免等政策规定，支持、引导社会力量通过捐赠资金、物资积极参与医疗救助特别是重特大疾病医疗救助，形成对政府救助的有效补充。要搭建信息共享平台，及时提供救助需求信息，为社会力量参与医疗救助创造条件、提供便利，形成工作合力。要从困难群众医疗保障需求出发，帮助他们寻求慈善帮扶。要注重发挥社会力量的专业优势，提供医疗费用补助、心理疏导、亲情陪护等形式多样的慈善医疗服务，帮助困难群众减轻医疗经济负担、缓解身心压力。

五、加强组织领导

完善医疗救助制度、全面开展重特大疾病医疗救助工作，缓解因病陷入困境群众的“不能承受之重”，是政府的重要职责。县级以上地方各级人民政府要加强组织领导，细化政策措施，明确进度安排，落实管理责任，加大资金投入，强化督促检查，务求取得实效。要切实加强基层经办机构和能力建设，做到事有人管、责有人负，不断提高工作水平。

各级民政部门要主动加强与财政、人力资源社会保障、卫生计生、保险监管等部门的协调配合，做好医疗救助方案设计、政策调整等工作，更好地发挥医疗救助救急难作用。对于医疗救助政策难以解决的个案问题，要充分利用当地社会救助协调工作机制，专题研究解决措施，避免冲击社会道德和心理底线的事件发生。

医疗质量和医疗安全的核心制度 篇4

首诊负责制、三级医师查房、疑难病例讨论、会诊制度、危重患者抢救、手术分级、术前讨论、死亡病例讨论、查对、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度、技术准入、分级护理制度等核心制度

⑴ 诊负责制：首诊科室在接待危重、急诊病人应根据病情进行病史询问和必要的处置，病情需要时应请相关科室会诊，根据会诊情况作进一步处置。

⑵ 三级医师查房制度：住院医师每天查房≥2次，主治医师每天1次，副高以上医师每周≥2次，新住院病人主治医师以上人员48小时要进行查房，查房时应注重查房质量。⑶ 疑难病例讨论制度：入院3天未确诊全科讨论，全科讨论仍未确诊的及时组织全院会诊，讨论结果应以专页记录于病历中。

⑷ 会诊制度：急会诊10分钟内到位，抢救病例随请随到，一般会诊24小时内完成，注意会诊的必要性和会诊质量。会诊结果应以专页记录于病历中。

⑸ 危重病人抢救制度：危重病人抢救要有主治医师以上人员主持并参与，必要时应报告科主任，重大抢救应上报医院有关部门。讨论结果应以专页记录于病历中。⑹ 手术分级管理制度：医院应根据《河北省手术分级管理规范（试行）》针对不同专科手术特点，明确不同职称医师作为术者主持施行不同等级手术，跨等级手术有上级医师上台指导。

⑺ 术前病例讨论和大手术上报审批制度：II类及以上手术均应在术前组织讨论，II-III类手术由治疗组讨论，IV类手术全科组织讨论，疑难、高危、特殊手术、致残手术、新开展的手术须报医务科审批。讨论内容包括诊断、手术适应症、禁忌症、术前准备、手术方式、麻醉方式、术中可能发生的意外及其应对措施、术后处理等，讨论内容记录于病历中。

⑻ 死亡病例讨论制度：患者死亡后应于1周内组织讨论，进行尸检和有病理检查者可待结果报告后再讨论（讨论记录在病历中）。

⑼ 值班与交接班制度：值班者应具备执业资格，二线班实行坐班制，值班医师值班期内将患者的病情变化及处理的情况随时记录在病程记录上。急危重病人严格执行床旁交班制度，手术病人、新入院病人和病情发生变化的病人均应进行书面交班，书写内容应符合相关规定。⑽ 查对制度：制定医疗质量和医疗安全查对制度。包括：临床诊疗、手术、护理、药学、检验、病理、放射等查对制度，确保患者安全。

⑾ ⑾病历书写基本规范与管理制度：真实客观，反映病人的真实情况。诊断、鉴别诊断依据充分，检查治疗方案合理。书写清晰、客观、真实、准确、及时、完整，要有重点、有分析、完整地记录各级医师查房、抢救、讨论等意见，不得弄虚作假。上级医师对下级医师书写的病历要及时检查修改。住院医师三年内、硕士生二年、博士生一年至少写住院病历60份。首次病程必须由本院医师完成。⑿ 分级护理制度，分级标识清楚、明确，护理措施到位。

⒀ 临床用血审核制度，执行临床输血管理规范，有主治医师以上人员审签（代签名现象视为未审签）。

⒁ 实行医疗技术准入制度并严格落实。

医疗质量和医疗安全核心工作制度

1、首诊负责制度

①首诊科室及医师应须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。②诊断为非本科疾病的，属普通病人要按医院有关程序介绍到相应科室就诊，需要请其他科室会诊的，被邀会诊科室的医师须按时会诊，执行医院会诊制度，书写会诊意见，坚决杜绝科室间、医师间推诿病人；属急危重抢救病人的，首诊医师必须及时抢救，同时向上级医师报告，并及时请其他科室会诊；被邀会诊科室的医师须在10分钟到位并积极参与抢救，并及时向所在科室上级医师报告，不得推诿，不得擅自离去。③两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任；若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿。④属复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去；各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。⑤首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。⑥属需要抢救的急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院；因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师(必要时由医疗管理部门或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排；首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。⑦凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。

2、三级查房制度

对新入院病人，危重、疑难及重大手术病人，三级查房应有分析讨论意见，治疗方案更改应有分析记录。

①经治医师查房：观察一般状态，询问病情、查体、观察用药的疗效，有无药物不良反应，增减药物；术后切口的恢复情况；诊治的难点所在，上级医师查房重点请教的问题；向患者及家属履行告知义务；危重患者要向夜班医师交待清楚。每天对所管患者进行例行的晨间、午后查房各1次。对急、危、重患者、新入院和术后患者，随时查房，发现和掌握病情变化，及时采取有效的诊断措施。节假日、双休日经治医师必须做巡视性查房。夜间值班，经治医师对病区所有患者巡视，掌握危重患病情，随时采取紧急措施，疑难病例请上级医师会诊。将查房获得的信息、结合自己的分析完成日常病程记录。

②主治医师查房：与患者及家属有效沟通，系统了解患者的病情变化；检查医嘱执行情况及治疗效果；对新人院、重危、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论，确定新方案；检查病历，纠正下级医师病史采集的错误与不足；对下级医师进行‚三基‛训练，查体操作等予以正确的示范；决定患者出、转院问题，决定手术方案等；结合病例，介绍有关疾病诊治的新进展。新入院患者，主治医师必须在48小时内完成首次查房。主治医师每周至少带医疗组查房2次。节假日、双休日主治医师必须做巡视性查房。查房时，经治医师要携带病历、必要的检诊工具。查房后，经治医师于当日按指示完成医嘱的更改和执行，查房记录于12小时内完成。主治医师于查房后24小时内检查经治医师对指示的执行情况和记录完成情况。

⑶副主任医师/主任医师查房：要解决疑难病例、审查新入院、重危患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗；抽查病案、医嘱、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作；开展三谈三讲（谈讲国际、国内、校内对该病的认识和处理意见）；还可接受科室主任委托主持全科查房（详见会诊实施细则中的全科会诊）。对分管医疗组患者每周至少查房1次，固定时间，按时进行，对急危重患者，可随时查房。查房前，经治医师整理病历，病程记录最少记录到查房前1天，各种检查结果臵于病历中。查房时，经治医师要携带病历、必要的检诊工具，床头汇报病历，提出要解决的问题，对上级医师的查房意见认真记录。查房后，上级医师决定的医嘱，下级医师必须严格执行，一般当日完成，特殊情况立即完成。因客观原因不能执行上级医师医嘱时，必须向上级医师汇报，并在病程记录中记载原因。查房记录于12小时内完成。副主任医师/主任医师于查房后24小时内审核经治医师对指示的执行情况和记录完成情况，并逐级加盖印章，以明确责任。

⑷科主任查房：科主任行政管理性查房，每周1次。应按相应的技术职称级别和分组进行相应级别医师的医疗查房。主持或委派主任医师或副主任医师主持每周1次的全科疑难病例会诊，即全科查房。

4、分级护理制度

住院病人由医师根据病情决定护理等级，并下达医嘱。分为特级、一、二、三、级护理，护理人员应根据医嘱做出标志，并实施相应护理。

①特级护理 依据：病情危重，随时需要抢救的病人；各种复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植；各种严重外伤，如大面积烧伤。护理要求：设专人护理，严格观察病情变化，备齐急救药品器材、各种急救用物、无菌物品。随时准备抢救；制定护理计划，设特护记录，根据医嘱或病人的病情变化，及时测量病人的生命体征，并做好记录，及时准确地做好各项治疗工作；认真细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保病人的安全；进行健康宣教。②一级护理 依据：病重、病危、各种大手术后及需要严格卧床休息，生活不能自理者；各种内出血、外伤、高热、昏迷、肝肾功能衰竭、休克、极度衰弱者；惊厥、子痫、晚期癌症病人及早生婴儿。护理要求：严格卧床休息，生活上给予周密照顾。必要时制定计划和做好护理记录；密切观察病情变化，每15—30分钟巡视病房一次，定时测量生命体征变化；加强基础护理，认真做好晨晚间护理，根据病情更换体位，擦浴、洗头等，预防并发症；进行健康宣教。

③二级护理 依据：凡病情较重，生活不能完全自理的病人；年老体弱或慢性病不宜过多活动者；一般手术后或先兆子痫等。护理要求：根据病情适当地做室内活动，生活上给予必要的协助；每1—2小时巡视病人一次，观察病情变化；做好基础护理，预防并发症；进行健康宣教。

④三级护理 依据：能下床活动，生活可以自理的病人；各种疾病及手术后恢复期；轻症慢性病病人，正常孕妇或产妇等。护理要求：在医护人员指导下生活自理，督促病人遵守院规，根据病情适当参加一些室内、外活动；每日巡视病人2—3次，注意观察病情变化；进行健康宣教。

5、疑难病例讨论制度

凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。会诊应由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。

6、危重病人抢救制度

凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救，包括急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救；特殊治疗，包括特殊化疗方案，尤其非常规、有创、特殊治疗及检查，各主管医师必须报告科主任，按医院规定的形式及时报告医疗管理部门或医院总值班。上述诊治活动需要外请专家协助时，经科主任同意后，上报医疗管理部门或医院总值班，并负责组织安排专家会诊讨论。对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出上报医疗管理部门或医院总值班并安排专人协调抢救事宜。科室应指派专人向有关部门提供抢救情况汇报，书写抢救记录以备检查。凡是报医疗管理部门的治疗抢救意见及过程要实事求是，如实报告病例情况。上述所有医疗活动，必须严格按照医院有关医疗管理程序，逐级负责，责任到人，严格纪律，避免发生一些不必要的技术纠纷。如未履行医院有关规定，造成医疗纠纷、医疗事故者，将按照有关法律法规对当事人追究责任。

7、手术分级制度 医院应设立由院领导、医疗职能部门和专家组成医院手术管理组织，负责制定和定期更新本单位的手术权限目录，各级医师的授权、定期技能评价及资格变更，审定新技术的疗效、安全性、可行性等。医院应根据外科手术技术操作常规确定出手术级别，建立手术准入管理、执业医师手术授权管理及手术分类细则。并且对重大、疑难、毁容致残、特殊身份病人等特殊手术建立起相应审批和申报程序，各类探查性（如：腹部、腹部等）手术原则上应由副主任医师承担。各级医师的授权必须在遵循《中华人民共和国执业医师法》的前提下，根据医师的技术资质（医师、主治医师、副主任医师、主任医师）及其实际能力水平，确定该医师所能实施和承担的相应手术的范围与类别。至少每三年对医师进行一次技术能力再评价与再授权。

8、查对制度

医、护、药、技等各类人员均应严格执行查对制度。临床科室 开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）；执行医嘱时要进行‚三查七对‛（摆药后查，服药、注射、处臵前查，服药、注射处臵后查；对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法）；清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用；给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌；输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。手术室 接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手术部位、术前用药以及所带的病历资料；实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途经；手术切皮前，实行‚暂定‛，由手术者再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术；凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数；除手术过程中神志清醒的患者外，应使用‚腕带‛作为核对患者信息依据。

药 房 配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确。发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。血 库 血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要‚双查双签‛，一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行核对。发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

检验科 采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。检验后，查对目的、结果。发报告时，查对科别、病房。病理科 收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。发报告时，查对单位。

医学影像科 检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。使用造影剂时应查对病人对造影剂过敏。发报告时，查对科别、病房。

理疗科及针灸室 各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

供应室 准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。发器械包时，查对名称、消毒日期。收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标 特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。发报告时查对科别、病房。

其他科室 应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。

9、病历书写基本规范与管理制度

严格落实卫生部《病历书写基本规范（试行）》和《河北省病历书写表格样表》、《河北省医疗机构住院病历书写规范细则》要求，建立住院病历书写质量院、科两级考核制度。临床科室每月对本科病历书写进行考核评价；医院每季对各科住院病历书写情况进行考核评价并反馈。

10、交接班制度 医师交接班： 交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。

护士交接班：病房应建立日夜交班簿和医院用品损坏、遗失簿。交班人必须将病员总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数；新病员的诊断、病行护理工作。交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病员记录，重点巡视危重病员和新病员病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况；送留各种检验标本数目；常用毒剧药品、急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况，记入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。晨间交接班时，由夜班护士重点报告危重病员和新病员病情诊断以及与护理有关的事项。早晚交班时，日夜班护士应详细阅读交班簿，了解病员动态，然后由护士长或主管护士陪同日夜班重点巡视病员作床前交班。交班者应给下一班作好必需用品的准备，以减少接班人的忙乱。

药房、检验、超声、医学影像等科室：应根据情况设有值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好交接记录。

11、临床用血审核制度

医院应建立完善的临床用血审核制度，临床用血要严格掌握适应症，履行告知程序，完善输血前检查，申请单由经治医师逐项填写，由主治医师以上人员审核（代签名现象视为未审签）。

12、会诊制度

凡遇疑难病例，应及时申请会诊。一般患者科室间会诊应在24小时内完成，院内急会诊时间小于10分钟。

医院应有完善的科间、科内、急诊会诊、院内会诊、院外会诊和科内、院内、院外集体会诊制度和工作流程以及外出会诊有关规定，并严格执行。

科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在两天内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。急诊会诊：由首诊医师或值班医师提出申请，被邀请的人员，必须随请随到。

科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。

院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。

科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。

主持人要进行小结，认真组织实施。

13、术前讨论制度

住院患者（门诊小手术、急诊手术可酌情区别对待）手术前（尤其是大、难、新手术），必须进行术前讨论。讨论内容：认证手术指征，确定手术方案，分析术中可能出现的并发症、技术困难及防范处理措施，提出术后观察和护理要求等，确保手术的顺利完成。

普通手术：在手术组内医师间进行，由本组主任（副主任）医师决定即可。

重大、疑难、新开展的手术：须经医务科审批、备案。应由科主任或相关医疗组负责医师主持术前讨论，手术医师、麻醉师、护理人员及有关部门人员参加，制定手术方案、术后观察注意事项、护理要求等，力求将术前准备进行得充分周到。讨论情况应由手术组医师详实记录在《术前讨论记录单》。

14、死亡病例讨论制度

讨论时限：一般情况下，患者死亡1周内进行；特殊情况（医疗纠纷、猝死病例）应及时讨论，形成初步意见，同时动员家属做尸检，凡同意尸检的家属必须在尸检志愿书签字，然后保留于病历中。凡死亡病例，医师均应询问死亡患者的家属是否同意尸检，如不同意尸检，死者亲属应在病历首页‚是否同意尸检‛栏内进行签字。

参加人员：一般死亡病例，由本组带组主任医师或副主任医师主持，本组全体医师参加，也可邀请其他组医师自愿参加；疑难病例或有纠纷病例，由科主任主持，科室所有医师和有关的医技、护理人员参加，特殊情况请医务科派人参加。

讨论内容：讨论死亡原因、病理报告、死亡诊断和治疗抢救是否适当、应吸取的经验教训。讨论内容简要记载于《死亡病例讨论记录》和《死亡病例讨论登记本》。

医疗核心制度 缩 篇5

范、操作常规。

说明去向及联系方法。听班医师可住家中，但须通讯畅通，(一)疑难、危重病例讨论制度

1、疑难、危重病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全，是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，是提高各级医师诊疗水平的重要手段。

2、凡人院1周以上诊断不明或者疗效较差的病例；住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变；病情复杂疑难；病情危重或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例。

3、凡遇疑难、危重病例，由科主任或副主任医师主持，本科室医师、护士长以及责任护士参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请职能部门、医院领导参加或者由医疗管理处组织全院进行讨论。

4、讨论前由经治医师将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员；讨论时由经治医师简明介绍病史、病情及诊疗经过；主治医师应详细分析病情，提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题；参加讨论的人员针对该案例充分发表意见和建议；最后由主持人进行总结，并确定进一步诊疗方案。讨论由主治医师负责记录和登记，科

主任或主持人审阅签字。(二)术前病例讨论

1、对重大、疑难、高危人群及新开展的甲、乙类手术，必须进行术前讨论。

2、由科主任或副主任医师主持，手术医师、麻醉医师、护士及有关人员参加。

3、讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论依据，最后达到意见统一，并明确作出结论，制订出手术方案、术后观察事项、护理要求。

4、讨论情况记人病历，且须填写《手术审批表》。(三)死亡病例讨论

1、凡死亡病例，一般应于患者死亡后一周内召开。

2、特殊病例应及时讨论(涉及纠纷等案件的死亡病例必须在6小时内完成讨论)。尸检病例，可以待病理报告后进行，但不迟于两周，由科主任主持，有关人员参加，必要时请医疗管理处派人参加。，3、死亡病例讨论的程序：(1)讨论前经治医师必须完成病历的其他内容；(2)讨论时经治医师汇报病情摘要、治疗经过、死亡原因等；(3)讨论内容应包括：病历书写、医患沟通、诊断、治疗、死亡原因、应吸取的经验教训等。

4、讨论情况按发言人分述记人病历专用记录，同时记录在病区专用死亡讨论记录本，科主任或主持人审阅签字。

二会诊制度

(一)医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。

(二)急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，必须随请随到，最迟应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间(具体到分钟)。

(三)科内会诊，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任负责组织和召集。会诊时由床位主治医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。

(四)科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主治医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时床位主治医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录，普通会诊单必须由主治医师以上医师审签。(五)全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医疗管理处同意。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医疗管理处，由医疗管理处通知有关科室人员参加。会诊时由医疗管理处或申请会诊科室主任主持召开，应力求统一明确诊治意见。床位主治医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记人病程记录。(六)院外会诊：

1、外出会诊的专家必须是我院聘用的副主任医师职称以上人员。

2、邀请方须持有加盖邀请医疗机构公章的会诊单或会诊单传真件到医疗管理处办理会诊手续。

3、医疗管理处接到会诊邀请后，在不影响我院正常业务工作和医疗安全的前提下，应及时安排专家会诊。影响正常工作但情况特殊者需经业务院长批准。处理医疗纠纷期间医疗管理处不得安排相关人员外出会诊。

4、专家须接到医疗管理处通知或见到加盖医疗管理处公章的会诊单后方可外出会诊。无邀请方会诊单，医疗管理处原则上不得办理会诊手续。

5、特殊情况或紧急会诊来不及办理会诊手续的，可由业务院长、医疗管理处、院总值班通知专家前往会诊，但事后2个工作日内，会诊专家须到医疗管理处补办书面会诊手续。

6、医疗管理处有权拒绝超出被邀请专家执业范围的会诊邀请；有权拒绝邀请方不符合规定或未经批准的手术的会诊邀请。

7、专家在与医疗管理处确认具体会诊时间时，以不影响本科室工作为前提(包括周末)，紧急会诊应妥善安排好科室工作。

8、专家外出会诊应严格执行卫生管理法律、法规和诊疗规

1三 首院首科首诊负责制度

(一)门急诊及病房实行首院、首科、首诊负责制度，首院首诊负责是指初次接诊的医院、医师(首诊医师)对所接诊病人特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。

(二)病人在医院门急诊挂号(不管是否接受过预诊台分诊)，到达目的科室后，首诊医师都应该热情接诊，并按规范书写门急诊病历及进行诊疗工作。

(三)首诊医师在接诊后发现病人所述病症与本科无关或需他科会诊，应完成门急诊病历上的书写，注明有关注意事项，后请有关科室会诊，并向病人讲明原因，指导就医路线。如遇重症病人或行动不便的病人可请会诊医师到诊室或床边进行会诊。

(四)、首诊医师认为病人病情危重需转其他科室治疗时，应负责联系有关科室，呼请轮椅或担架护送。

(五)、首诊医师认为病人病情需转外院诊治，原则上要先请本科专业主任或相关专业医师会诊后再作决定。对于危重症病人转院要报医疗管理处或总值班备案，并向病人讲明转院原因，注意途中安全，必要时可协助联系“120”急救中心专用车转运病人。

(六)、临床医师在接诊需会诊、转科、转院病人后，如果不书写首诊病历或让病人退号，都视作推诿病人，按违反首诊负责制处理。发生不良后果的需按规定予以行政、经济处罚，情况严重的追究法律责任

四、危重病人抢救、报告和登记制度

(一)各临床科室、放射影像科、功能科室、内窥镜室应按照有关规定配齐抢救药品和抢救器材。临床科室必须备有抢救车，所有抢救设备和器材应处于临战状态。所有抢救药品和器材有专人负责。

(二)危重病人抢救工作应由主治医师以上人员组织，重大抢救应由科主任、护士长、医疗管理处或院领导组织参加。所有参加抢救人员要听从指挥，分工协作，严肃认真。

(三)抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时按规定组织会诊，迅速予以解决。一切抢救工作要做好记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并准确记录执行时间。

(四)医护要密切配合，口头医嘱护士须复述一遍，无误后方可执行。

(五)各种急救药物的安瓿、输血袋、输液空瓶等用完后要集中放在一起，以便查对。

(六)抢救物品使用后要及时归还原处，清理补充，并保持整齐清洁。

(七)对新人院或病情突变的危重病人应及时向主诊汇报，必要时向科主任及医疗管理处报告，并填写《病重通知单》或《病危通知单》。

(八)床位(或值班)医师对病危病人的病情应立即、随时向病人家属交代，详细介绍病情发展规律和趋势、已采取和即将采取的抢救措施、可能的转归等，以取得病人家属的理解。

(九)医师根据病情开具《病危通知单》，内容包括病人姓名、年龄、性别、住院号、床号、病危通知时间、简要病情、目前治疗及进一步治疗方案、病危通知医师和家属签名。《病危通知单》一式三份，一份交病人家属，一份贴病案(特殊检查报告粘贴单)，一份及时报医疗管理处。

(十)病危病人每天应有主治医师以上人员查房。主任根据需要随时查房，及时组织科内或全院相关医师进行病例讨论，制定恰当的诊治抢救方案。床位(或值班)医师按江苏省卫生厅《病历书写规范》要求随时做好各种记录并注明抢救时间。

(十一)科室要做好对危重病人的登记工作，对本科室的危重病人要登记在《危重病人登记本》上，重点记录病人的姓名、年龄、性别、住院号、诊断、抢救日期、抢救方案及转归。

(十二)病区对危重病人抢救告一段落后，将抢救结果及时报告医疗管理处。

(十三)凡急需手术治疗的危重病人，其家属或单位无人在场时，应征得医疗管理处、总值班或院领导同意后及时手术，并尽快通知家属或单位。有行为能力者需有病人本人签名，必要时医疗管理处、总值班或院领导同意后进行。

五 医生交接班制度

(一)病区值班各专科需设听班。值班人员必须为取得医师资格的执业医师。进修医师(须取得医师资格)值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。

(二)病区均实行24小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作，并将交接班内容填写在病区交接班本上。(三)对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有须处理事项，及时向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。

(四)值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，以及院内急会诊工作，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示上级医师。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医疗管理处。(五)值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要必须离开病区时，必须向值班护士接到请求电话时应立即到达。

(六)每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向床位主治医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。

六、三级医师查房制度

(一)医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师(或副主任医师)、主治医师和住院医师三级医师查房制度。

(二)主任医师(副主任医师)或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师(副主任医师)查房每周2次；主治医师查房每日1次；住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。

(三)对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师(副主任医师)或科主任临时检查患者。

(四)对新人院患者，住院医师应在当日当班时间内查看患者，做出初步处理及诊疗计划，必要时及时请上级医师查房；主治医师应在次日(包括节假日)查看患者并提出处理意见，主任医师(副主任医师)应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。

(五)查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。(六)查房内容：

1、住院医师查房，要求重点巡视急、危、重、疑难、待诊断、新人院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。

2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新人院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果；请示主任、副主任医师后，可以决定患者出院、转院。

3、主任医师(副主任医师)查房，要解决疑难病例及问题；审查对新人院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。

七、保护性医疗制度

(一)医务人员要为病人严守秘密，不向他人泄漏病人陈述的隐私．不准将病人的秘密作为谈笑的资料。．(二)如实告知病人病情，可能对病人产生不利影响时，应先征求病人家属意见，由家属决定是否如实告之病人，但事先家属必须取得病人的授权委托。

(三)为教学工作需要，进行现场示教时，或者在病人清醒的情况下手术时，不应该泄漏病人不应该了解的情况。(四)讨论病例或会诊时，未经科主任允许，不应在病人或亲友在场的情况下进行。

(五)对无意中了解到自己病情的身患重症或不治之症的病人，要密切观察，除做好思想工作之外，对有轻生念头的病人要特别警惕，并及时向科主任、护士长报告，防止发生意外。

(六)医护人员不得在病人面前谈论不利于治疗的问题，也不得谈论医疗差错、医疗事故，以免对病人产生不良刺激。医院内部的矛盾，治疗存在的分歧意见，不得在病人及其亲友面前泄漏。更不允许利用病人去打击报复其他人员。

(七)医技科室在为病人检查时，发现病情不得随意告诉病人。病情及诊断应由床位主治医师向病人或亲友介绍。(八)本院其他工作人员不得借工作之便私自查看或复印病案及其他医疗资料，需要询问治疗经过需经床位主治医师同意。

(九)抢救病人时，抢救室的门必须关上。家属、亲友及其他人员不宜留在现场。

(十)工作环境内或工作中不得嬉笑打闹，以免对病人产生不良影响

八、医疗缺陷报告制度及医疗纠纷预警报告击制度

(一)有下列情形者需报告

1、在实施诊疗过程中，病员出现不良反应；

2、诊疗操作中出现特殊情况，病员病情突然变化，出现非预料中的症状或体征；

3、手术后出现与麻醉或手术有关的并发症或需再次手术的；

4、患者突然意外死亡；

5、发生院内感染情况；

6、药物损害事件、医用材料不良反应；

7、可能引发医疗纠纷的医疗事件；

8、住院时间长、费用较高，或长期诊治仍未治愈者；

9、其他情况。(二)汇报程序

采用逐级汇报办法，当发生上述情形时，由当事医生主诊医师科主任，重大事项汇报到医疗管理处。非正常工作日发生的医疗意外或突发事件，要及时向总值班

手术过程中出现的医疗意外或突发事件，手术室护士长、麻醉科主任有责任及时召唤手术医师所在主诊医师、科室主任，并及时向医疗管理处报告。

医疗管理处接报告后应进行调查、核实，并妥善处理，必要时按预案向上一级报告或处理，建立档案，作追踪观察。

九、知情同意制度

(一)切实提高思想认识

《医疗事故处理条例》规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将病人的病情、医疗措施和医疗风险等如实告知病人，及时解答其咨询。”知情同意的意义在于尊重病人的权利，遵循科学的原则，体现医患关系的平等特性。医务人员应当很好地重视和运用告知，减少医疗争议，既能保护病人的利益，也维护医疗机构和医务人员的合法权益。医务人员至少应从两个方面认识知情同意的重要性：第一，告知是法定义务；第二，通过告知实现一定程度的自我保护。

(二)告知实施的具体项目和对象

1、履行书面知情、同意手续，可由病人本人或直系亲属(病人神志清楚时必须有授权委托书)具体实施；如前述对象不能履行时，也可由病人其他近亲属或病人所在单位、居民委员会指定人员实施。

2、实施下列诊疗项目时，操作者在不违反保护性医疗制度的前提下，医务人员必须向病人或(和)上述所列人员详细介绍病情诊断、治疗、预后等情况，在知情同意并履行签字手续后，方可实施操作。

①各类手术、有创检查、治疗、人院须知；②人院时知情同意书和住院期间医患沟通备忘录；③术前谈话；④麻醉前谈话；⑤危重病人通知书；⑥输血同意书；⑦保险病人用自费药或大型仪器前；⑧有创检查前；⑨术中需要扩大手术范围；⑩改变手术方式或切除功能性器官时；11重大手术或新的手术方式前或破坏性手术前。12应用实验性技术、药物、材料前；13放、化疗前谈话；14各类医疗美容整形治疗；15自动出院前；16其他需要告知患方并获同意之处。

(三)履行知情同意手续的注意事项

1、实施本规定的各种检查、治疗，操作者(手术者)必须具有技术操作权限，并应在操作前亲自向告知对象详细交代病情和实施具体检查、治疗的主要目的，以及可能的并发症和意外等情况。

2、告知后由病人签署同意书。病人不具备完全民事行为能力时，由其法定监护人签字；病人因其他原因不能或不宜签字时，由其直系亲属或其他关系人签字，但必须由病人授权委托，并签署《授权委托书》。

3、医疗美容必须由病人本人签字。

4、使用血液及血液制品前，经治医师应对病人或其亲属进行输血风险教育，详细交代使用血液及血液制品可能发生的血源传播性疾病、输血反应等情况，在其知情同意并签署《输血治疗同意书》后，方可使用血液及血液制品。

5、进行临床实验性治疗前，医务人员应如实向病人或其亲属所进行的治疗属于临床实验性治疗。在病人或亲属知情同意，并同意书后，方可实施。

十、查对制度

(一)临床查对制度

1、开具医嘱、处方或者各种申请单、治疗单、手术单等医疗文件，应查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号(门诊号)以及相关信息资料，加以核实。

2、执行医嘱时应进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；对床号、姓名、服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。同时应检查药品的质量和有效期，注意药物配伍禁忌，询问有无过敏史。

3、抢救病人执行口头医嘱时，执行者必须口头复诵一遍，核对无误后方可执行，并将使用后的空安瓿、药瓶或者相关包装等物品保留备查。

4、采集标本时应查对患者姓名、性别、床号与标本标签相符，质量与检查要求相符，在规定的时限内及时遭检。(二)输血查对制度

1、确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，核对患者姓名、性别、病案号、门急诊／病室、床号、血型和诊断，采样。

2、医护人员或者专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科时，双方进行逐项核对。

3、输血科交叉配血要逐项核对输血申请单、受血者和供血样，复查受血者和供血者AB0血型(正、反定型)，并常规检查患者Rh(D)血型(急诊抢救患者紧急输血时Rh(D)检查可除外)，正确无误时进行交叉配血。

4、输血科两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对，一人时，操作完毕后自己复核，准确无误后填写配血试验结果。

5、配血合格后，由医护人员到输血科取血，取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊／病室、床号、血型有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后 方可发出。

6、血袋有下列情况之一的，一律不得发出：标签破损、漏血；血液中有明显凝块；血浆呈乳糜状或暗灰色；血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交接面上出现溶血；红细胞层呈紫红色；过期或其他须查证的情况。

7、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。

8、输血前由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊／病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合2

标准的输血器进行输血。(三)手术查对制度

1、手术前接病员时应根据手术通知单与病历资料一起查对病的姓名、性别、科别、床号、诊断、手术名称和术前用药、术中备用的殊药品或者特殊耗材等。

2、手术前手术医师、护士、麻醉师应再次查对病员的姓名、诊断，手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

3、手术中切除病灶或器官时，应再次核实，确认无误后方可实切除手术。

4、术中输血遵照输血查对制度执行，术中用药遵照临床用药查制度执行。

5、凡进行体腔或者深部组织手术，应在术前与缝合前清点所有辅料和器械数，由手术护士签字确认。

6、术中切除或者留取的标本应与标签、病历、病理申请单一同核对姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号等基本信息以及标本的名称、部位、数量，及时送检。

7、术后病员送回复苏室、病室或者监护室时，交接双方应再次对病员的基本信息、生命体征、用药情况进行查对交接。’

(四)发药查对制度

1、药学人员调剂处方前应对处方用药的适宜性进行查对审核：对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；处方用药与临床诊断的相符性；剂量、用法；剂型与给药途径；是否有重复给药现象；是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌等。

2、药学人员调剂处方时应做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。

3、药学人员对麻醉，精神药品处方的查对处方的颜色是否正确，处方内容是否齐全，处方剂量是否超限，处方与病历是否相符，处方医师是否具备麻醉处方权。

(五)检验科

1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数和质量

3、检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。

4、检验后，查对目的，结果。

5、发报告时，查对科别、病房。(六)病理科

1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量。

3、诊断时，查对编号、标本种类，临床诊断、病理诊断。

(七)放射科

1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

3、发报告时，查对科别、病房。(八)针灸理疗科

1、各科治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、皮肤。

2、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。

3、高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。

4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针的数量和有无断针。(九)供应室

1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。*

2、发器械包时，查对名称、消毒日期。

3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。(十)特殊检查室(心电图、脑电图、超声波)。

1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3、发报告时查对科别、病房。

十一、医嘱制度

(一)医嘱一般在上班以后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，一般不得涂改。如须更改或撤消时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。(二)医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中不得不下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士须复述一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病就开医嘱的草率作风。

(三)护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。

(四)凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班录上注明。

(五)医师无医嘱时，护士一般不得给病人做对症处理。但遇抢危重病人的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。

十二、请示报告制度

凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请示报告：

(一)严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时；

(二)凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时；(三)紧急手术而病员的单位领导和家属不在时；(四)发生医疗事故或严重差错，损坏和丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时；

(五)收到涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时；

(六)重大经济开支报批时；

(七)增补、修改医院规章制度、技术操作常规时；(八)工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时

(九)参加院外学习，接受来院进修人员等。

十三、医患沟通制度

(一)医患沟通制度基础在于谈话沟通，实行规范的谈话制度，医务人员与患者或家属进行面对面的语言交流。同时要做好谈话的各项书面文书记录工作，及时填写医患沟通谈话文书并签名到位，与病历一起归档备案。

(二)医患沟通的主体应是临床医生和科主任，具体谈话人为床位医师，科主任负责督促检查科室各级医师执行谈话制度的落实情况。

(三)医患沟通的对象是患者本人(如非患者本人须有授权委托书)，包括各种新人院病人；病情发生变化、修正治疗方案的病人；术前、术后及做各种特殊治疗的病人；急、危、重症病人或家属；出院前病人。

(四)医患沟通的内容主要是病情的诊断、治疗方案，病情变化，疗过程中可能出现的各种副作用、意外等，治疗进展和康复的注意项；医保、农保病人及离休干部用自费药品或自费检查；出院嘱咐。患者或家属的意见和建议，患者或家属想要了解的问题。同时了解病的心理活动，饮食、服药及经济状况等内容。

(五)医患沟通的方法，主要是两个技巧：倾听，多听患者或家属几句；介绍，多对患者或家属说几句。三个掌握：掌握患者的病情、检结果和治疗情况；掌握患者医疗费用情况；掌握患者及家属的社会理状况。四个留意：留意沟通对象的情绪状态；留意沟通对象的受教程度及对沟通的感受；留意沟通对象对疾病的认知程度和对病情转的期望值；留意自己的情况反应，学会自我控制。五个避免：避免强沟通对象即时接受事实；避免使用易刺激对方情绪的语气和语言；免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免刻意改变对方的观点)免压抑对方的情绪。在医患沟通过程中，要根据病人病情的轻重，复杂程度以及预后的好差，由不同级别的医务人员沟通。根据病人或亲属的文化程度及要求不同，采取不同方式沟通。对已经发生或有发生纠纷的苗头，要重点沟通。

(六)严禁择期手术的麻醉术前谈话和手术前谈话及签字在手术当日或在手术室门前进行，术中发现与术前评估不十分吻合，需要更改手术方案，而术前谈话又未涉及到时，须立即通知病人家属，征得其知情同意并重新签字方可继续手术。

十四、三级医师负责制度

(一)在临床科室的整个医疗过程中，必须履行三级医师负责制，逐级负责，逐级请示。

(二)三级医师负责制体现在查房、急诊值班、抢救、解决疑难问题、医疗文件书写、质量管理等方面。

(三)在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报，上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，形成一个完整的诊疗体系。

(四)下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师不请示，主观臆断造成的不良后果由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看患者即做出不切实际的处理，所造成的不良后果由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误治疗，造成的不良后果由下级医师负责。

(五)若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍要执行上级医师的决定，事后可再与上级医师进行学术探讨。

十五、技术准人制度

(一)开展新项目必须符合医疗卫生法律法规、部门规章及诊疗护理规范。

(二)科室应提交拟开展新项目的临床意义、项目的必要性、该项目的国内外发展水平及动向。

(三)对新开展的医疗技术建立档案资料，包括申请、审批、实施及监控情况的记录等。

(四)对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理与评价，并有相应的文字记录资料。

(五)开展的每一项新技术、新项目均应有相应的技术力量、设备与设施的支持。当新技术、新项目的技术力量、设备、设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止此项技术，按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。

(六)项目负责人应对新开展技术开展过程中各个关键环节进行风险预测与评估，一旦意外发生，应积极采取相应措施，将风险降到最低限度。

(七)制定医疗技术科研审批制度，进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。

(八)不得应用未经批准的或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。

十六、病历书写基本规范与管理制度

医疗核心制度学习心得 篇6

近年来，随着社会经济能力的提高，老百姓对身体健康的重视程度与上个世纪相对比亦提高，这对于医务工作者来说无非是一个严峻的考验。

近几年，我们看到、听到或者见到网上爆料的医疗官司屡见不鲜，其中大部分是针对医疗行业的“伤疤”所言。当然，我们不能因为自己也是医务工作者就说是患者难伺候，进行主观判定是谁的对或者是谁的错。

在2002年，可能由于“非典”的原因，在某种程度上医患关系才有所缓解，但这是用血的代价所换来的，因为医务工作者的付出，才让患者心底的天平趋于平和。由此可见，这个职业对于我们的要求是越来越高，我自己认为医疗可以简单的分为专业技术医疗与非专业技术医疗的内容，其中后者最为重要的就是医患沟通。2008年，我们听到了“医疗质量万里行”一词，卫生部把这作为重拳出击，要求每一名医务工作者现目前应该把自身的分内事情做好，怎么样才能做好？这其中之一的内容就是医疗核心制度。

医疗核心制度，是为了确保医院医疗护理质量，规范诊疗行为，杜绝医疗事故发生的重点规范制度，也是医务人员正常医疗活动中必须遵守的工作规则。这是强制性的，也是善意性的。在一开始，我对此并没有引起多少的重视，但随着干临床时间的增多、接触医疗纠纷事件、医疗安全的漏洞后才发现这核心制度对于我们来说的的确确起到了相当重要的作用

在这一点上，我深有体会，特别是前一段时间所发生的一件事情，现在回忆起来仍然是历历在目。不管医疗核心制度的内容是14个也好，还是12个也好，其目的是非常明确的，就是保证医疗安全质量。当然最根本的原因是让患者得到更好的救治、使我们的医疗行为向制度化，规范化、标准化的轨道靠齐，但间接原因我想却是医疗纠纷逐渐增多迫使我们这样做才行。

因此制定出切实可行的防范措施是非常重要也非常必要的。现我就对核心制度的学习心得如下：

1.严格遵守医疗管理中的法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。⑴加强熟悉掌握常用的卫生管理法律、法规。如《执业医 师法》、《医疗事故处理条例》、《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》等。⑵加强医疗服务职业道德教育，增强服务意识。医务人员具有自己的职业道德，是全心全意为患者服务的首要前提，也是衡量一个医务工作者的起码标准，本院不是有“以人为本”的服务理念吗？与病人建立亲人般的医患关系，摆脱“医家至上，病家求治”的传统观念，在诊疗活动中尊重患者的意愿，向患者履行告知义务，使患者及时了解有关诊断、治疗、预后等方面的信息，以行使患者本人对疾病诊治的相应权利，减少由于病人对医疗行为不理解而引发的纠纷。⑶遵守各项规章制度和诊疗护理规范、常规。规章制度和诊疗操作规范、常规是医学实践长期经验的科学总结，是医疗服务质量的重要保证，是评判医疗工作人员是否存在过失的准则。做到有章可循，有据可查，向制度化，规范化、标准化靠齐，不要自己想当然的干，尽量减少、预防医疗纠纷的发生。2.全面落实、合理执行，查对差错，团队协作。全面贯彻落实核心制度，从接诊病人开始一直到病人的出院过程中，始终牢记首诊、值班、交接班的的责任，倡导认真执行核心制度，把关爱病人贯穿于整个医疗过程。合理执行三级医师查房、三级医师负责、分级手术、分级护理及合理使用抗生素制度，把这些制度落实到位，通过病例书写、病案管理体现术前讨论、疑难危重病例讨论及危重病人抢救的合理性。认真执行核心制度，时时刻刻绷紧对与错的弦，无论是诊断还是医嘱治疗过程中用药、检查及手术等等每一个诊疗环节中，采取正确地诊疗手段，实施正规的诊疗措施，有效防范医疗事故及差错的发生。在急危重病人面前，认真执行危重病人抢救报告、急危值报告及临床用血审核制度。做好常规会诊工作，强调急诊会诊要在10分钟内到位。重要强调是三级以上手术一定要进行术前讨论。疑难危重病人和死亡病例的讨论不可缺少，突出上级医师诊疗水平，集中诊疗优势，科学利用现代科技医疗技术不断总结经验，认真吸取教训，以更好地为病人服务。

3.提高病历及各种医疗文书的书写质量。病历是疾病的诊治经过及疗效的原始记录，也是判断医务人员的医疗行为是否得当的法定证据。它不仅涉及到专业技术问题，还涉及日后可能发生的医疗纠纷赔偿问题。如果发生纠纷后，病历将成为认定医院及其医务人员的民事法律责任的一种重要依据。鉴于病历在医疗及法律诸多方面的重要作用，当加强对病历书写基本功的训练，提高病历书写质量，确保病历的客观性、真实性、完整性。这样无疑对防范医疗纠纷的发生起到初步把关的作用，也对日后可能发生的医疗纠纷提供抗辩证据。但有一点要明确，只要病例归档，不能对其进行改动。否则，很可能会要承担严重的法律责任，法院仅凭提供虚假证据就可判定医方败诉。

医疗核心制度工作流程 篇7

1核心医院在医联体中的作用

1.1提供技术帮扶,提高合作医院医疗技术水平

1.1.1培养专业技术人员,加强合作医院的学科建设。首先,免费接收合作医院医务人员进修。根据合作医院进修需求和培养目标,核心医院每年制定接收进修人员工作计划。第二,合作医院可以在核心医院的指导下,与其共同申报课题,参与部分科研项目,接受阶段性项目审核,参与课题的完成。第三,核心医院定期发布继续教育项目及岗位培训信息,邀请合作医院医务人员参加继续教育和岗位培训,不断更新理论知识,掌握专业动态,提高技术水平。

1.1.2开展专业技术交流,提高合作医院的医疗质量。根据合作医院的临床需求,采取专业科室对接的形式,在核心医院与合作医院之间搭建专业技术交流平台。加强常见病的急救能力建设,提高心肺复苏操作技能。规范病案书写。强化医务人员“三基”训练。开展优质护理服务工作,提高护理质量。全面提高合作医院综合医疗质量。

1.1.3充分利用医疗资源,提高合作医院的慢性病管理水平。大型医院是慢性病防控体系中的重要一员[1]。在核心医院与合作医院之间建立慢性病管理的协作机制,组建高血压、糖尿病等慢性病专家库,建立社区居民健康档案。指导合作医院对慢性病高危人群进行健康筛查,对患病人群进行定期随访,动态监测,科学干预。充分利用核心医院医疗资源,建立慢性病数据库,提高合作医院的慢性病管理水平。

1.2满足区域内居民的医疗服务需求,得到社区居民认可

1.2.1核心医院医生到合作医院出诊、 会诊、查房。根据合作医院的需求,核心医院安排中级职称以上医务人员到合作医院开展医疗服务工作。每月以排班表的形式,科室选派、填报工作人员名单。核心医院医联体办公室将排班表发给各家合作医院。合作医院向居民提前公布核心医院专家出诊时间、专业特长等信息,安排院内会诊、查房等事宜。 以宣武医院为例,参与区域内医疗服务的科室包括神经内科、心脏科、内分泌科、中医科、康复医学科、营养科等26个科室,月平均30人次。核心医院医生亲临一线诊查患者病情,及时调整诊疗方案,提出进一步诊查建议,使得社区居民直接享受到三级医院的医疗服务。

1.2.2坚持转诊优先就诊的原则,推行社区转诊预约就诊模式。核心医院与合作医院之间搭建转诊预约平台,向合作医院开放所有号源,用于转诊预约。 鼓励居民首诊到社区卫生服务中心,社区首诊医生对病情做出初步判断,根据病情进行转诊预约。核心医院接到转诊预约信息,于一个工作日内回复转诊医院。以宣武医院为例,特色学科为神经病学和老年医学,26个临床科室开设门诊。2014年前3位门诊量的科室分别为神经内科(占20.5%)、心脏科(占11.3%)和内分泌科(占8.4%),共计占全院门诊量的40.2%。而社区转诊就诊量前3位的科室分别为神经内科(占31.4%)、妇产科(占25.5%)和口腔科 (占4.4%),共计占转诊预约就诊量的61.3%。对照宣武医院门诊量构成比和社区转诊就诊量构成比,发现社区居民就诊需求集中在核心医院的优势学科和合作医院的弱势学科。社区转诊预约是实现区域医疗、层级就诊的较好方式之一。

1.2.3双向转诊,保证居民在医联体内就诊的连贯性。在核心医院与合作医院之间搭建门诊、急诊和住院患者的双向转诊平台。门诊患者凭借在核心医院出具的门诊病历记录或注射证明单,回到社区卫生服务中心继续治疗。首诊的合作医院可以通过转诊预约的方式,将社区居民及时、准确转往核心医院进行诊疗,并携带合作医院就诊资料。急诊患者凭借在核心医院出具的急诊病历记录或注射证明单,回到社区卫生服务中心继续治疗。首诊的合作医院可以利用急救绿色通道院前衔接的方式,将社区居民及时、准确转往核心医院进行救治。住院患者按照核心医院出院诊断证明单及出院医嘱,回到社区进行随访,完成后续治疗。核心医院住院患者病情平稳,但仍需住院治疗时,核心医院联系二级医院安排病床,告知病情、治疗方案及转诊目的。合作医院住院患者若需要到核心医院就诊,可以利用医联体内部的会诊平台,即合作医院向核心医院提请会诊,介绍病情,明确会诊目的。核心医院安排专科医生到合作医院进行会诊,调整治疗方案。会诊医生根据病情决定是否需要将患者转到核心医院继续住院,并提前安排床位,优先接收转诊患者住院。通过双向转诊,合理利用医联体内部各成员单位的医疗资源,为区域患者提供适当的医疗服务。

1.2.4健康教育和科普宣传。核心医院应该承担社区居民健康教育和科普宣传的任务。开设健康大课堂,开展义诊和咨询活动。根据居民需求,核心医院每年制定工作计划,安排专人到社区卫生服务中心进行健康宣教。内容主要涉及慢性疾病科学普及、健康管理和科学就医指导。通过健康教育和科普宣传,不断提高社区居民健康水平和健康管理能力。

2保障措施

2.1签署医联体合作协议

根据北京市卫生计生委等部门联合印发的《北京市区域医疗联合体建设试点指导意见》,由辖区卫生局组织医联体各成员单位签署医联体合作协议。合作协议明确了医联体的工作原则,循序渐进逐步深化医联体建设,主要以管理为纽带,以合作为手段,以提升为目标,以技术、人员、设备、流程、信息方面业务整合为切入点,先易后难,由浅入深,平稳启动。医联体内各医疗机构保持医疗业务管理的独立性,承担相应的医疗责任。医联体建设目标为在医联体内实行分级医疗、急慢分治、双向转诊的诊疗模式,促进分工协作,合理利用资源,方便群众就医,最终达成区域内一体化医疗的目标。各成员单位统一悬挂医联体标志。明确核心医院、合作医院的权利与义务、工作模式和工作程序。医联体合作协议分别在辖区卫生局、核心医院、合作医院备案,并作为医联体成员单位的工作指南。

2.2确定组织结构,加强制度建设

作为医联体的核心医院,成立医联体领导小组。院长担任组长,主管副院长担任副组长,组员由医务处、门诊部、护理部、人事处、信息管理办公室、财务处、教育处、宣教中心等部门的负责人组成,设立医联体办公室。建章立制,包括核心医院技术帮扶合作医院工作方案、核心医院与合作医院之间双向转诊制度、核心医院向合作医院开放急危重症患者救治绿色通道的规定、会诊制度、核心医院接收合作医院医务人员进修的规定等。将医联体工作列入核心医院年度工作计划、5年工作规划,定期总结工作。

2.3建立成员单位工作联席会制度

通过联席会,在成员单位之间构建合作、协商的工作机制。建立医联体各成员单位通讯联络簿,核心医院负责召集医联体成员单位工作联席会。确定每次联席会的主题,明确近期需要解决的问题,合作医院提出技术帮扶需求,拟定工作计划和落实时间表,定期反馈工作进展。必要时邀请辖区卫生局领导参加联席会,汇报工作进展,总结现状,分析问题,研究商讨,达成共识,争得卫生行政部门在政策方面的支持,不断促进医联体工作。

2.4宣传普及医联体层级就医模式

无论在医联体前期筹备阶段,还是开始运行后,核心医院都应该在医院内部做好宣传和培训工作。主管部门召开协调会,通报医联体工作进展和阶段任务,明确各部门工作职责,知晓医联体成员单位、工作模式和工作流程。以医院通讯简报、职代会、自动化办公系统等多种形式向全院职工发布医联体工作的最新动态。号召职工积极参与医联体工作,共同履行核心医院的责任和义务。

2.5搭建信息平台

在医联体成员单位之间搭建信息平台,实现管理资源、技术资源和医疗资源共享。在管理信息化平台中实现医联体工作动态发布、联席会信息发布、医联体咨询服务、医务人员继续教育项目、接收进修人员及日程安排、核心医院医务人员到合作医院出诊安排、社区转诊预约就诊及双向转诊流程、健康教育和科学普及、科学就医指南、患者安全教育、合理用药指导等。在技术信息化平台中实现专家会诊、疑难病讨论、新技术新业务信息发布、重大抢救和大型手术病例共享、影像数据分析、检验检查结果发布和查询等。在医疗资源信息化平台中实现专家门诊信息发布、专病门诊信息发布、建立核心医院专家库、检验项目发布、大型检查项目发布、建立社区居民健康档案库、慢性病疾病谱动态监测等。通过信息化平台的建设和不断完善,促进医联体成员单位之间的技术交流和信息共享,共同做好社区居民的医疗服务工作。

3讨论

目前,医联体的运行模式和管理结构处于松散型状态[2]。医联体内部各医疗机构保留原各自的法人地位,人、财、物等各项管理权限独立,行政管理的隶属关系维持原状,各单位功能定位、服务规模、发展目标和愿景截然不同。同时,医联体运行面临许多现实问题,如未能体现医疗服务价格和医保报销比例的经济激励作用、医联体各成员单位信息系统尚不能直接对接、慢性病药品种类悬殊、大医院就诊现状仍人满为患等。如何在医联体中更好地发挥核心医院的作用?全国各地医院纷纷进行了多方面的探索,积累了许多宝贵经验。四川大学华西医院通过横向协同和纵向整合,以提高区域内医疗服务能力为目标,不断探索、实践和创新,相继建立了分级协同城乡一体医疗服务模式、六位一体“华西-社区”对口辅导慢病防治模式、“科室-科室”华西信息专科联盟模式等区域内医疗资源配置方案,为提高区域内整体医疗服务水平积累了丰富经验,为以区域协同为基础的医联体建设奠定了基础[3]。哈尔滨医科大学附属第一医院依托三级综合医院优势资源,构建和打造全省医疗服务网络体系[4]。武汉市医联体核心医院与其医联体成员机构之间的联动模式,促进了医联体核心医院效益的提升[5]。

参考文献

[1]姚峥,王香平,蔡文阁,等.大型医院开展慢性病防控工作实践探讨[J].医学与社会,2012,25(11):71-74.

[2]肖燕,阮小明.湖北区域医疗联合体的实践与思考[J].中国医院管理,2012,32(10):12-13.

[3]王淼,刘蕙中,徐才刚,等.华西区域协同医疗工作实践与创新[J].中国医院,2014,18(1):9-10.

[4]彭相文,潘宇,栾瑞,等.依托三级综合医院优势资源构建和打造省级医疗服务网络体系[J].中国医院,2014,18(1):13-15.

医疗核心制度工作流程 篇8

在今年的《2015年国务院政府工作报告》中，价格改革、公立医院改革、医疗体系向全科医生制度、分级诊疗转变、全面实施大病保险和继续提升财政补助等医改议题引来了新一轮的关注。根据Mercom Capital Group今年年初发布的全球互联网医疗报告，2014年全球医疗健康信息技术风投再破纪录，达到了47亿美元，比2013年增长一倍有余，并且预测在2015年这个数字还将持续增长。

德勤的数据显示，全球医药支出总额预计将从2014年的1.23万亿美元以每年6.9%的速度增长到2018年的1.61万亿美元。除了法律和制度的不断完善，移动和无线技术的发展也为医疗保健行业的发展提供了前所未有的机会。

互联网新贵们早已虎视眈眈——苹果、谷歌和微软都推出了各自平台上的健康应用；阿里巴巴1.7亿美元入主中信21世纪打造“阿里健康”；腾讯连连出手，1亿美元投资挂号网、7000万美元投资丁香园、2100万美元联合京东投资PICOOC；百度与301医院签订合作协议，并积极研发Dulife等可穿戴产品，李彦宏还在全国“两会”上建议全面开放医院挂号资源。更有一波接一波的创业项目杀进医疗产业的各个环节。

而传统医疗系统HIS厂家则希望利用长期积累的资源尽快完成互联网时代的自我救赎。去年底，东软集团完成了合计38亿的国内医疗领域的最大单笔融资案，引进弘毅投资、高盛、加拿大养老基金和通和资本等战略投资者，希望引入新平台，构建新的医疗健康创新平台。

东软集团董事长兼CEO刘积仁在接受《商业价值》记者独家采访时表示，IT技术能帮助医疗行业解决的核心问题是放大医疗资源，让好医生变得更多。以下是整理过的对话实录：

与国外的医疗状况相比，中国的医疗行业有哪些特点？

全世界来看所有人对医疗的需求是趋同的，那就是要求越来越高。健康和医疗产业是刚需，富人和穷人都想治好病。但与国外相比，一个是我们的医疗资源的配置，包括整个结构差异很大；第二是在医疗管理整体的水平上跟他们也有相当的差距；第三个就是健康医疗知识教育方面跟发达国家还有很大的距离。

现在大家试图用口号，或鼓动，或者是说投资多进社区医疗的机构，但这句话太表面了。事实上应该想办法把大医院的医疗服务的质量和水平挪到基层，而不是看做多大金额的投资。

信息技术、包括移动互联网与医疗行业相碰撞会产生哪些新机会？

机会存在于上面提到的三方面的问题。第一，让医疗资源能够从大医院走向基层，主要是诊断的知识走向基层。你很难想象把所有北京的医生派到基层去，但是医疗很多的过程通过远程、协同是可以做成的，医生与医生远程的交流、还协同看一个病这件事是绝对靠谱的。IT可以构造这样的一个基础设施和一个网络，使得一个乡村的医生和一个比他更好的医生在一起来工作，为完成一个精确的诊断和医疗来做方案来做讨论。

第二，医疗过程需要严格的流程和程序。IT所做的工作就是要把一件过去没有规矩、乱来的事按照流程来行动的，就像银行一样，把一个医疗的流程和质量通过IT得到保障。

第三，医疗本身和其他的行为一样，都需要监管，而且比其他的行业更要严格。在电商买东西可以退可以换，但是医疗过程不行。因为它是政府监管的，对老百姓的保障、用药安全性、收费、医疗行为是否恰当等等，都要审查。

东软做医疗这个平台的核心不是来从事医疗，而是医疗机构利用这个平台来完成它的工作。未来社区医生利用这个平台变得更加严肃、规范；大医院利用这个建设分诊医疗，使得医院的服务可以走出大医院到社区，完成医疗资源的分配。整个看病的过程中有健全的制度和体系，从看病到预防到医疗。

东软的模式涉及布局整个产业链，脏活累活很多，现阶段的突破点是什么？

东软已经做了几年了，对互联网和医疗的关系，我大概有几点认识。第一医疗在互联网的应用和其他的应用是严格不同的，它的严肃性、安全性和可靠性是互联网在医疗应用上最大的难题。第二，我相信它的系统是复杂的，不是简单的，这是因为医疗的过程是复杂的。弄一个App就能够看病，我认为从医学的角度上是不现实的。

医院与互联网的结合上面最大的推动者应该是医疗工作者，而不是互联网的工作者。不是IT能改变医疗，而是医生和医院能解决问题。现在我们讲求循证医学，就像法官一样的，没有足够的证据是不能够判案的。所以要获取完备性而连续的数据，如果这两点不能保证，要在网上能够形成一个严肃的医疗是不现实的。

因此东软现在构造这个平台是比较复杂，链条也比较长。但链条短就能解决这个问题吗？现在医疗核心的问题是好医生不够用，在App上看病一样要排号。

我认为要利用IT技术，让好医生变得更多，让这些医生的知识和能力通过数字化手段能够传递到基层来。比如北京有全国最好的糖尿病医生，有科学的糖尿病管理的方法，我可能没有能力让中国100万个社区医生都按照这个方法做培训。但我可以覆盖10个省里的医生，10个省管100个市，100个市里再管10个村里……形成这样一个结构的时候，就能普及这套方案，这才是让好医生变得更多。倒过来，我们还可以让过去不被信赖的医生变得更好，因为IT帮了他按照标准的方法来走。这才是现代化的IT解决思路。

医疗与保险行业的联系越来越紧密，东软有没有准备这类的合作？

保险业对管理医疗、控制医疗成本有很大的帮助。比如在商业保险非常发达的美国，保险公司会利用各种IT和审计的手段规避风险。他们养了一大批医生研究药以及方法学，控制药的用法用量，降低医疗的费用。

而这个平台是社会保险和商业保险特别需要的平台，因为可以获得完备的数据，并且是动态连续的。以前我们有医疗的数据，但是没有生活方式的数据，你不知道他是否运动，有没有吸烟的习惯等等，这个数据对保险公司未来医疗费用的控制有极大的好处。

事实上医疗费用最后的控制在预防，与其控制病人花钱，不如控制他不花这个钱。将来对投保人进行健康监督，就会用到我们这个平台。保险业也在创新，会开发一些新型的保险，而这些保险一定跟健康管理的品种是搭在一起的，它是独立不了的，因为它要普及健康教育。所以我们跟保险公司的合作，跟医院的合作这都是我们战略合作的一部分。

未来，你会感觉到医疗、健康和生活方式这些事是混在一起的。你的生活方式决定了你的健康，而你医疗过程不一定在医院才能发生。这个时候，医疗的过程也会从过去的手术后来变成吃药，后来变成有多少运动，到最后改变生活方式，这会是医疗最大的变革。