医患沟通记录书写者

医患沟通记录书写者（精选3篇）

医患沟通记录书写者 篇1

医患沟通记录

姓名：科室：床号：住院号：第一次沟通记录(入院时)

时间：地点：谈话内容摘要：

1、初步诊断：

2、诊疗计划：

3、预后：

4、其它：患者/家属签字：经治医生签字：

第二次沟通记录(住院期间)

时间：地点： 谈话内容摘要：

1、目前诊断：

2、前一阶段治疗效果及下一步诊疗计划：

3、预后：

4、其它：患者/家属签字：经治医生签字：

第三次沟通记录(出院前)

时间：地点：谈话内容摘要：

1、诊断：

2、疗效及预后：

3、出院医嘱：

医患沟通记录书写者 篇2

沟通是指人与人之间的信息交流过程。沟通是人际交往最主要的形式。护患关系的建立与发展, 是在沟通过程中实现的。有效的沟通将形成良好的护患关系, 缺乏沟通或无效的沟通会导致护患之间形同陌路或发生冲突[1]。

我院护理部于2008年7月开始要求实习生写护患沟通记录单, 其目的是:实习生通过书写护患沟通记录单, 更加全面地掌握患者病情, 了解患者所需, 制定沟通目标, 针对沟通目标展开沟通;通过与患者沟通, 熟练掌握沟通技巧;通过开展护患沟通, 使患者了解一些与自己疾病有关的护理知识, 从而更好地配合治疗和护理工作, 尽快恢复健康。截止2008年12月30日, 我院手足外科共收回出科实习生的护患沟通记录单89份。其中29份显示达到沟通效果, 占33%;60份显示未达到沟通效果, 占67%。通过对这60份护患沟通记录单进行分析, 发现存在以下问题。

(1) 选题大, 沟通目标不明确, 缺乏针对性。大部分学生没有理解沟通的目的, 选题过大, 目的性不强, 对需要沟通的问题不能细化和深入, 沟通内容过多, 不能针对目标展开, 致使沟通效果不佳。

(2) 抓不住沟通的主题。如沟通目标为:断指再植后的功能锻炼。但实习生在与患者进行沟通时却从观察断指血运、饮食指导、用药不良反应几方面进行, 明显跑题。因此, 不能达到沟通效果。

(3) 实习生敷衍了事, 不能认真对待。有些实习生所写的护患沟通记录单内容一致, 只是更换了患者的姓名和诊断, 而未针对患者的实际病情进行有效沟通。

(4) 带教教师未能认真给学生讲解, 只是把任务布置给学生, 既没有教会学生如何与患者进行有效沟通, 也没有与实习生一起做这项工作。

(5) 沟通前未掌握患者的详细资料, 准备不充分, 专科知识掌握不够。

针对以上问题, 我们制定了相应的改进措施, 以期达到沟通目的, 并制定沟通有效的标准:护士的观念得到转变, 工作中以患者为中心;密切护患关系, 通过沟通了解和满足患者需要, 促进患者早日康复[2];实习生掌握沟通技巧, 能将所学知识运用于临床工作。

在实习带教中, 按沟通技巧培养路径 (见图1) 进行, 以使实习生实现护患沟通目的。

(1) 在实习生进科室时, 就把护患沟通任务布置给学生, 由护士长集中授课, 第一次给学生讲解护患沟通的要点, 并举例说明, 便于学生更好地理解。待学生出科时就有一个月的时间去准备和做好这项工作。如果一次达不到沟通效果, 可以反复进行多次, 直到真正落实。

(2) 带教教师在带教过程中对学生进行第二次讲解, 在沟通前首先要确定好沟通目标, 针对沟通目标准备相关资料并展开。要针对患者的实际病情, 由学生与患者进行面对面的沟通, 在沟通过程中鼓励患者提问题, 如果学生在沟通过程中遇到困难, 不能进行下去, 应由带教教师及时补充。同时, 在沟通过程中, 带教教师应起到引导作用, 避免实习生跑题。

(3) 完成沟通后, 由学生逐项填写护患沟通记录单, 带教教师认真批改, 给出改正意见, 并和学生一起评价沟通效果。在这个过程中学生可以学到更多的专科知识, 教师也可以积累一定的带教经验。

(4) 护士长最后把关。带教教师批改过的护患沟通记录单交予护士长后, 护士长根据记录单上患者的信息到病房检查沟通的实际效果, 写出评语, 并针对问题给予指导。

经过以上步骤使问题得到根本解决, 实习生护患沟通记录单显示, 护患沟通有了明显改善。学生在手足外科实习期间较好地掌握了专科知识和沟通技巧, 患者也从护患沟通中获得了与自己疾病相关的知识, 能很好地配合护理工作, 从而促进了手足外科整体护理水平的提高。

参考文献

[1]刘晓红.护理心理学[M].上海:第二军医大学出版社, 1998.

医患沟通记录-妊娠期高血压病 篇3

妊娠期高血压病

患者为妊娠期高血压病，未足月，现处理方法有以下三种：1.期待治疗：解痉、镇静、降压、促胎肺成熟、胎儿监测等对症治疗，尽量延长孕周，但在期待治疗期间，血压可能进一步升高，病情恶化，严重者可导致胎盘早剥、凝血功能障碍、脑血管意外、急性肾功能衰竭、急性心衰、主动脉夹层破裂、急性肺水肿、视网膜剥离、子痫发作等并发症，甚至心脏呼吸骤停，危及生命，以及胎儿窘迫、胎死宫内、胎儿生长受限等。2.在如上治疗前提下，促胎肺成熟后终止妊娠，可降低早产儿患病率，但仍有可能出现上述情况，且在促胎肺成熟期间，血压可能进一步升高，出现上述严重并发症。3.立即终止妊娠，对于孕34周以上，胎儿有相当的存活机会，早产儿并发症发生率降低，终止妊娠对于控制孕妇病情有利，可避免病情进一步加重，对孕34周以上的重度子痫前期可选择尽早终止妊娠。终止妊娠的方式有两种：一经阴道试产，对于轻度的子痫前期或妊娠期高血压，病情平稳，胎心监护好，可在严密监护下经阴道分娩。但在引产或试产过程中可能出现胎儿窘迫，胎死宫内，孕妇血压进一步升高出现自觉症状较明显，以及产程异常改用剖宫产终止妊娠；二是剖宫产，对胎儿相对有利，但需承担手术及麻醉风险（详见剖宫产同意书和麻醉同意书），且剖宫产术后建议两年以上再妊娠，再次妊娠间存在子宫破裂的风险，严重时危及母儿生命；且剖宫产术后发生产后出血的几率较阴道分娩高。不管哪种分娩方式，在分娩前后、围手术期孕妇血压可能进一步升高，病情恶化，严重者可导致胎盘早剥、凝血功能障碍、脑血管意外、急性肾功能衰竭、急性心衰、急性肺水肿、视网膜剥离、子痫发作、HELLP综合征、肝包膜破裂等并发症危及生命。再次妊娠该疾病再发的风险增高。妊娠未足月，胎儿发育未完全成熟，新生儿出生后为早产儿，可能出现新生儿窒息、缺血缺氧性脑病、脑瘫、新生儿呼吸窘迫综合征、肺炎、感染、颅内出血、坏死性小肠炎、败血症等早产儿一系列并发症，必要时转儿科治疗，病情严重时可能发生新生儿死亡。对于足月孕妇风险同前。以上情况反复向患者及家属说明，其表示理解，并签字为证。

患者签名：