护理文书书写基本要求

护理文书书写基本要求（精选7篇）

护理文书书写基本要求 篇1

护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。病历归档中的护理文书包括：体温单、医嘱执行记录、手术护理记录、ICU及各类专科护理记录等。根据国务院《医疗事故处理条例》第十条规定，护理有关记录属于医疗机构应患者要求可以复印或者复印的病历资料，为此，护理人员必须重视护理文书书写，严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐瞒、销毁护理文书资料。

一、护理文书书写基本原则

1.遵循卫生部、国家中医药管理局下发的《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》的要求，护理文书记录应当客观、真实、准确、及时、完整。2．根据《安徽省分级护理质量标准与实施要求》，护理人员对住院患者实行分级护理，按护理级别执行各项护理措施。

3．护理文书书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。试用期护士书写的护理文书，应当经过医院指定的合法护士即时审阅，其修改意见、修改日期及签名用红色墨水笔书写。4．护理文书应当文字工整，图表、字迹清晰，语句表达准确、通顺，符号、标点应用正确。书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上，然后更正，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

5．各类护理文书楣栏共同项目包括：患者姓名、科别、病区、床号、住院号或病案号。6．根据医嘱和患者病情需要，纳入病历管理的护理记录单有：体温单、医嘱执行记录、住院患者护理记录首页、一般患者护理记录（续页）、危重患者护理记录、生命体征测量记录、手术护理记录单及各专科护理记录（产科护理记录、儿科护理记录、新生儿护理记录、新生儿危重患者护理记录、ICU护理记录）。

7．护理查房、教学查房、疑难病例讨论、个案分析等护理记录，是护理人员通过对患者病区观察、分析讨论而提出的意见、评价和建议等，属于主观性护理文书，暂不纳入病历管理，也不提供给病人（或其法定代理人员）复印、复制。

8．对归档前的护理文书，各科室应指定专人按安徽省制订的《护理文书质量评定标准》进行考核评价后方可归档。二、一般护理文书书写要求

（一）体温单

1．体温单为表格式，内容包括：楣栏各项及患者住院周数、入院日期、住院日数、手术后日数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、药物过敏记录等。

2．用篮黑墨水笔填写楣栏中的姓名、入院日期、科别、床号、住院号、住院日期和住院天数。住院日期首页第一天及跨第一天需写年、月、日，每页体温单的第一天及跨月份的第一天需写月、日，其余只填日。

用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第一天，依次填写直至14天为止。第二次手术在日期栏内写“Ⅱ”，手术后日数填写同上。若在第一次手术后的14天内再行第二次手术，则在第一次手术日数的后面画一斜线，再填写“Ⅱ”。例如，术后日数：1 2 3 4 5/Ⅱ 6/1 7/2 8/3 9/4(用红墨水笔)。

03.在40～42C所对应时间栏内，用红墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分娩、转科、出院等。转科由转入科室填写，转科或搬床后，须在科别、床号等栏后面填写新的科室和床号，并用“（）”表示。

4.新入院患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次（8Am,4Pm）；连续3天，无异常者改为每日

04Pm测体温、脉搏、呼吸1次；体温达到37.5C及以上者，每日测体温、脉搏、呼吸3次

0（8Am,4Pm,8Pm）；大手术患者、体温达到38.5C及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次，至体温恢复正常3天后改为每日1次。5.体温、脉搏、呼吸图的绘制：（1）体温曲线的绘制

1）用篮笔将所测体温绘于体温单上。口温用“●”表示，腋温用“×”表示，肛温用“Ο”表示，两次体温之间用篮笔相连。

2）物理降温半小时后，所测的体温画在物理降温前的同一纵格内，以红“Ο”表示，并且红虚线相连，下一次体温应与降温前体温相连。药物降温后的结果，应记录在护理记录单上。

003）体温不升，低于35C者，在35C线处画记体温标记。4）亚低温治疗按实际所测体温进行绘制。

05）患者由于诊疗活动而外出、请假等原因未测体温时，在34C线以上相应时间内用蓝黑墨水笔纵向填写“外出”、“请假”等字样（也可以用文字印模记录），前后两次体温曲线断开不相连。凡患者请假应经医师书面同意并签名，假条存入病历。（2）脉搏、心率曲线的绘制：

1）脉搏用红“●”表示，两次脉搏之间用红线相连。

2）如脉搏与体温重叠，则先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。

3）脉搏短绌的患者，其心率用红“ ○ ”表示，两次心率之间也用红直线相连，在心率与脉搏曲线之间用红斜线填满。

4）使用心脏起博器的患者，心率应以红“Θ”表示，相邻心率用红线相连。3）呼吸曲线的绘制：

1）呼吸用篮“○”表示，两次呼吸之间用篮直线相连。

2）使用呼吸机的患者，呼吸应以“®”表示，相邻两次呼吸用篮线相连。

6．在体温单绘制图以下栏内用蓝黑墨水笔记录大便次数、出入液量、血压、体重、药物过敏名称等。项目栏已注明计量单位名称的，只需填数字，不必写单位。7．大便次数均于下午测温时询问，结果记入当天的大便栏内。大便失禁或人造肛门者用“＊”表示，灌肠用“E”表示；灌肠后排便一次用“1/E”表示。导尿以“C”表示、：如保留导尿，需记尿量，画斜线表示，“C”为分母，尿量为分子。例如：24小时内保留导尿共1500ml则表示为“1500/C”。

8．新入院患者的首次血压、体重应常规在体温单相应栏内。住院患者每周均需测量体重，记录于当天相应格内；危重患者或不能下地活动者，应以“卧床”表示。9．药物过敏栏：填写过敏反应的药物名称，并于每次更换体温单时转录。

10．体温单只能单面使用，不宜正反面印刷和使用。长期住院的精神科患者，体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征无异常表现，可采用自制记录单记录生命体征的测量数值。

（二）医嘱执行记录

医嘱是医疗活动中由医师下达的医学指令。医嘱的书写应符合卫生部、国家中医药管理局制定的《病历书写基本规范（试行）》第二十九条的部分规定。凡需护士整体协作完成的医嘱，如护理常规、级别护理、饮食护理、部分治疗等，可由主班护士或值班护士在长期医嘱单上签名。医嘱执行记录的书写要求如下：

1．医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内完成。医嘱执行记录需客观、真实、原始，这些人应签全名和执行时间。医嘱须经两人核对并签名。

2．一般情况下，护士不得执行口头医嘱，医师因抢救急危重患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，复诵无误后执行；抢救结束后，要求医师及时据实补记。护士因抢救病人未能及时签署记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记。

3．长期医嘱执行后由执行人在长期医嘱执行单上签名、签执行时间。临时医嘱执行后由执行人直接签署在临时医嘱单的相应栏内。4．长期医嘱执行单采用记录式，执行后及时记录。

5．长期医嘱执行单（记录式）使用要求：楣栏共同项目和页码，转录的医嘱内容，核对者签名及日期、时间，执行者签名及日期、时间等。转录的医嘱需经两人核对，准确无误后再执行。

6．长期医嘱执行单（粘贴式）使用要求：（1）制单内容包括：姓名、科别（病区）、床号、住院号、执行日期、医嘱时间、药物名称、剂量、用法、执行时间、执行者签名。（2）医嘱执行后及时粘贴归档。

（3）执行单按时间顺序排列整齐，大小一致。

（三）住院患者护理记录

根据《安徽省分级护理质量标准与实施要求》，一般患者是指医嘱“特别护理”、“一级护理”中的病危、病重患者等以外的适应对象。其书写须遵循护理文件书写的基本原则和以下要求：

1．住院患者护理记录包括“住院患者记录”（首页）和“住院患者护理记录”（续页）。2．住院患者护理记录（首页），是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的记录，应在本班内完成。

3．住院患者护理记录（首页）上的“入院诊断”是指医师在“入院记录”上书写的诊断。“药物过敏史”，若为“有”，则应写清具体的药物名称并打上“”，如青霉素。“皮肤情况”，若为“异常”，应写清异常的具体情况，如擦伤或压疮，其部位、范围、程度等。4．住院患者护理记录（首页）上的“专科情况”，应记录患者专科疾病主要的症状和阳性体征、辅助检查阳性结果等。“护理措施”系根据病情观察、医嘱，为患者制订的生理、心理、社会方面的健康维护措施。

5．首次记录完毕，另起一行，记录者签名（签名位置：右对齐），签名的下一行记录时间。首页未记完的部分，可连续使用。填写内容中如遇空项时，应画“/”（删除线）。

6．住院患者护理记录（续页）是一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括记录日期、时间、病情观察情况、处置措施及效果、护士签名。

7．病情观察要求重点记录患者的客观病情动态变化及用药反应，如主诉、生命体征、皮肤、饮食、排泄等异常情况。处置措施及效果，要求重点记录护士已实施与病情相关的护理措施，以及处置后的患者反应结果。

8．护理记录需要根据患者病情变化随时记录。在特殊检查、治疗、用药、手术等前后应即时记录。大手术患者，随时观察并记录，每班至少记录1次，直至72小时。一般手术患者于24小时内每班至少记录1次。患者病情平稳时改为按护理级别确定记录频次，一级护理患者每1～2天记录1次，二级护理患者每3天至少记录1次，三级护理患者每周至少记录1次。

9患者出院时应书写出院护理记录，须在患者出院24小时内完成。内容包括出院日期，护理小结简述，健康指导，护士签名等。

10．遇患者病情转危等情况时，应转单记录，如医嘱：“病危”，则应转记“危重患者护理记录”，同时在原记录单上注明转记原因。转单记录的页码与原护理记录单的页码顺延编制。11．住院患者护理记录（续页）的书写格式：首先记录书写日期、时间（左对齐），另起一行，空两格书写记录内容，记录完毕，另起一行记录者签名（右对齐）。若无特殊情况住院患者护理记录（续页）的页码自第1页开始编制。

（四）危重患者护理记录

1．危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情，对危重患者住院期间过程的客观记录。凡书写危重患者护理记录的可不再书写“住院患者护理记录”。2．依据《安徽省分级护理质量标准与实施要求（试行）》（皖卫医[2001]49号）的规定，危重患者护理记录的适用对象是病情危重，需随时观察或监护，以便进行抢救的患者。如严重的创伤、大出血、各种复杂疑难的大手术后、器官移植、大面积灼伤、多脏器功能衰竭、休克昏迷、早产婴儿等，属于特别护理和一级护理级别中的危重患者。

3．记录要求：根据病情变化随时记录，记录时间应具体到分钟，记录完毕后护士签名。病情稳定时，每班至少记录一次。

4．记录内容：应详细记录体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔等情况。意识、瞳孔的记录须对照参照图示准确填写，瞳孔对光反射情况记录在“病情观察”栏内。5．记出入量的内容及要求：

（1）入量包括每日饮水量、食物中的含水量、TPN（胃肠外营养）、输入液量、输血等。为准确记录口服入液量、应使用可计量的容器测量。固体食物须记录其数量，再折算含水量予以记录。出量指患者的大、小便量，呕吐量、咯血量、痰量，胃肠减压抽出液量及各种引流量等。对尿失禁的患者应设法保留导尿予以记量；自行排尿者，记录每次尿量，或根据病情需要将24小时尿量集中于一个容器内测量记录。

（2）出入量的统计：每日需小计、总计各一次。白班于下班之前小记出入量（画一篮笔横线，小结日间出入量），夜班于次日晨7Am总结24小时出入量（用篮笔画一条横线下总结，再画一条篮横线），并同时转记到体温单上。

6．病情观察及处置：包括患者的病情变化、药物反应、皮肤、饮食、睡眠、排泄等方面的异常情况，针对异常情况采取的措施以及处置后患者反应、结果。

（五）手术护理记录：

1．手术护理记录是指在接受手术的过程中由手术室巡回护士书写的记录。

2．患者入室后，由巡回据实填写患者术前一般情况和术前诊断、手术名称及手术部位等，应明确入室时间、是否带入液体、带管等。

3．手术前，护士应检查手术所用各种无菌包的灭菌时间、有效期限、灭菌效果和责任人，确认符合要求后，记录“合格”。

4．巡回护士与洗手护士在术前、腔隙关闭前及关闭后对所有器械、敷料的数量进行认真清点、核对，由巡回护士对具体情况进行记录，要求填写具体核对数目。核对无误后巡回护士与洗手护士共同签名，若出现特殊情况，可记入“备注”栏内。

5手术过程中应详细记录输入的总液体量、输血量，有无使用电刀、术中留取冰冻标本，以及引流液的名称、性质及量。

6．术毕，应如实记录手术病人基本生命体征（注：应与麻醉记录末次数值一致），有无气管插管、留置引流管和带回的液体名称和量，以及出室时间、去向等。由手术室巡回护士与病房护士进行交接。

7．巡回护士应对术中是否留取标本进行记录。标本的送检与交接，另按手术室有关规定执行。

三、专科护理文书书写要求

（一）ICU护理记录

1．ICU护理记录是ICU护士根据医嘱和病情对入住ICU的患者护理过程的客观记录。2．记录内容包括楣栏各项、起始日期和时间、意识、瞳孔、入量、出量、循环、呼吸、血气、病情观察及处置、护士签名等。3．填写说明：

（1）ICU护理记录是ICU护理记录每8小时记录1张，表格内一大格（两条增粗线）为1小时，一小格为15分钟。（2）“入量”包括TEN（胃肠内营养）、每小时液体量、总量，药物栏内的液体量不计入总入量内，但分次计入每时液体量内；“出量”包括每小时尿量、胃液、引流液等总量。（3）“意识”、“瞳孔”：意识分为清醒、模糊、嗜睡、谵妄、昏迷。瞳孔包括大小及对光反应。（4）“生命体征”：

1）末梢温应填写温暖或湿冷等。

2）心率应填写正常或心率失常类型，如心房纤颤、室上性心动过速等。3）CVP系指中心静脉压。

4）SaO2：应填写无创监测的数据。

5）气管插管深度指从气管插管起始端至门齿的距离。6）“机械通气”

a.辅助方式一般用A/C、SIMV或PSV（A/C指辅助/支持，SIMV指同步间隙指令，PSV指压力支持通气）。b.FiO2指吸氧浓度，c.I：E指呼吸之比。d.PEEP指呼气末正压。

e.呼吸次数（0）是指人为设定的呼吸次数。

f.胸部体疗是记录协助病人翻身、拍背等促进排痰方法。7)将血气等监测结果即时记入相应栏内。

8)病情观察及处置：如实记录病情观察情况、采取的护理措施和实际效果。根据病情每15～30分钟记录一次，并签名。

（二）儿科（新生儿）住院患者护理记录

1．儿科（新生儿）住院患者护理记录是指患儿入住儿童专科医院或综合医院儿科后由责任护士或值班护士书写的记录，首页记录应在接诊人本班内完成。

2．儿科住院护理记录应遵循“住院患者护理记录”书写的基本要求。3．“年龄”要记载患儿的实足年龄，出生1天以内写明几小时，1月以内写明天数，1岁以内写明几个月，1岁以上写明几岁几个月。

4．7岁以下的患儿可以不测量脉搏、血压、呼吸，病情需要或特殊情况者例外。

5．新生儿个人史一栏仅供填写新生儿患者情况，非新生儿患者不需填写。Apgar评分指患儿出生所在医院病历上提供的数据。6．新生儿意识状态的判断：

清醒：弹足2～3次后患儿哭，声音响亮，持续时间长，肢体活动多。激惹：弹足1次即哭，其余同上。

嗜睡：弹足3次后，声音弱，时间短，很快又入睡，肢体活动少，无力。迟钝：弹足大于5次，哭一声或仅有哭的表情，很快又入睡，无肢体活动。昏睡（浅昏迷）：弹足10次无反应，针刺时哭一声或仅有哭的表情。昏迷：对任何刺激无反应。

7．儿科患者住院过程的护理记录，同“住院患者护理记录（续页）”的书写要求。

（三）新生儿危重患者护理记录

1．新生儿危重患者护理记录用于病情危重需要监护的新生儿，由责任护士或值班护士即时书写。

2．本记录的书写应遵循“危重患者护理记录”的基本要求，病情变化随时记录，病情稳定每班至少记录一次。记录时间应当具体到分钟。

3．记录内容：应详细记录患儿体温、心率、呼吸等生命体征和囟门、哭声、面色、皮肤末梢循环、脐带、出入液量等情况，观察并记录患儿的病情变化、反射活动、药物反应、保暖箱温度，以及进食奶量、睡眠、排泄等异常情况及处理措施。4．患儿意识状态的判断内容同“新生儿意识状态的判断”。5．瞳孔大小应按照图示准确记录。6．其他记录要求：

囟门：平坦、凹陷或隆起；哭声：响亮或弱；面色：红润、苍白或发绀；皮肤：正常、苍白或黄染；末梢循环：温或凉。

7．大、小便及呕吐液量应以称测尿布（治疗巾）所得的具体重量为准。

（四）产科护理记录

1．产科护理记录是指孕妇入院后由责任护士或值班护士书写的记录，首页记录应在接诊人本班内完成。

2．本记录的书写应遵循住院患者护理记录的要求。危重患者应书写“危重患者护理记录” 3．孕妇待产，由病房护士填写首页；若直接进入产房，则由产房助产士填写本记录。产后由助产士与病房护士进行病情交接。

4．分娩以前，应客观描述孕妇专科情况及产前或术前准备情况。专科情况部分包括胎位、胎心、胎动，阴道出血、胎膜、宫缩情况，以及乳房发育情况，有无水肿、蛋白尿等。5．产后24小时内要求按医嘱及护理常规进行观察与记录，每班至少记录1次。24小时以后根据产后情况和医嘱，书写“住院患者记录（续页）”

（五）精神科住院患者护理记录

1．精神科住院患者护理记录是指精神科患者入院后，由责任护士或值班护士书写的记录，首页记录应在接诊人本班内完成。

2．本记录应遵循住院患者护理记录书写的基本要求。危重患者应书写“危重患者护理记录“。

3．认知：若“异常“应具体描述属于下列某项内容：感觉障碍、知觉障碍、思维障碍、注意障碍、记忆障碍、智能障碍。

4．情感：若“异常“应具体描述属于下列某项内容：高涨、低落、淡漠、焦虑、激惹、脆弱、傻笑、其他。

5．意志：若“异常“应具体描述属于下列某项内容：增强、减退、缺乏、倒错、其他。6．行为：若“异常”应具体描述属于下列某项内容：兴奋、木僵、消极、冲动、伤人、出走、毁物、其他。

7．对患者所采取的护理措施如卫生处理、查异物、限制活动范围、保护约束等应具体实施方法；根据患者病情所采取的其他护理措施应在“其他”栏内写明。

患者住院过程的护理记录同“住院患者护理记录”续页）的书写要求。患者病情变化、更改护理级别、特殊检查及治疗，请假，返院、转科等应随时记录。

新入院患者，连续3天每班至少记录1次，医嘱“病危”、精神科特级护理患者，每班至少记录1次。医嘱“病重”或无躯体疾患的精神科特级护理患者，每日至少记录1次。病情稳定的精神科患者，应根据病情需要和护理常规记录阶段行护理小结。

护理文书书写基本要求 篇2

1 临床护理文书的内容及要求

护理文书是病历资料的组成部分, 是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察、采取的护理措施以及护理效果的真实、客观、实时的记录, 护理记录的内容也就是记录护士在患者那里所看到的、闻到的、听到的、测到的和做到的。护理记录能显示患者的重点观察内容和主要护理措施, 反映住院患者的病情发展和变化、护士行为和医疗护理的全过程。书写内容应当与其他病历资料有机结合, 相互统一, 避免重复和矛盾。护理文书是重要的法律文书, 应保证护理记录的客观、真实、准确、及时、完整、规范[3], 按规定格式和内容书写, 避免重复, 并由相应的医护人员签字。要求书写工整, 字迹清晰, 表述准确, 语句通顺, 标点符号正确、书写过程中不出现错字, 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。因抢救急危重症患者未能及时书写的, 需在抢救后6 h内补记, 并加以注明。

2 护理文书的重要性及临床作用

护理文书是护理工作的主要内容, 也是完整病案资料的重要组成部分, 护理文书还是考核、评价护理工作的重要依据, 是培养护士专科护理能力的重要手段。当发生医疗纠纷时, 它是重要的法律依据, 因此, 要认真做好护理记录。卷面要求整洁、干净, 书写要严谨, 应用医学术语, 资料要真实, 应做到避免一切主观词语, 如“病情平稳”、“血压、脉搏正常”。应直接书写“血压140/90 mm Hg” (1 mm Hg=0.133 kPa) 、“脉搏90次/min”等客观内容, 不得因工作繁忙或其他原因而忽略记录, 以免卷入医疗纠纷中承担相应的刑事责任。护理文书的作用主要表现在以下几个方面: (1) 反映患者病情发展和动态变化; (2) 反映患者住院期间的医疗护理过程; (3) 在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息, 是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据; (4) 反映护士的依法执业行为, 护士及相关人员在某个时间点上为患者提供的护理技术、服务和施行某种患者安全管理的护理行为; (5) 提供医疗护理行为的法律凭证; (6) 体现临床护理工作核心制度的具体实施; (7) 是评价临床医疗、病房护理管理质量及护士专业能力的依据。

3 正确启用护理文书

医生根据患者病情确定护理级别, 护士根据医嘱来观察患者和记录护理文书。护理级别一般分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理, 根据《分级护理制度》要求特级护理启用重症护理记录单, 一级护理启用生命体征记录单, 二级护理和三级护理启用一般护理记录单。入院告知单、体温单、医嘱单和出院告知单是每个患者必须记录的。特级护理半小时记录1次, 一级护理1小时记录1次, 二级护理3 d至少记录1次, 三级护理1周至少记录1次, 如病情有变化则随时记录。需要统计出入量时启用出入量护理单。

4 护理文书简化书写的现实意义

护理记录要有一定的科学性, 要求所记录在案的数据正确, 陈述清楚, 并能准确地反映患者的客观状况及护士为患者提供护理服务的真实过程[4]。责任护士每天有很多护理记录要写, 入院评估和入院记录、出院记录、一级护理记录, 二级护理时间到了也要记录, 特殊用药要记录, 特殊检查要记录, 手术要记录, 且护理记录还要有动态性、连续性, 要和医疗记录相符, 有实验室检查结果回馈要记录, 入院宣教、出院宣教、常规治疗和护理都需要护士去做。护士如果认真地把护理记录写好, 需要花费很多的时间, 但护士总是忙于治疗, 静不下心来书写, 往往写不了几句就被一些事情打断, 一会儿到病房, 一会儿又回来写, 或者注重书写了, 病房又去少了, 导致患者不满意。有时护士先记录, 医生后记录, 造成记录不相符, 特别是对于程度的描述有明显出入。护士工作劳动强度大, 人员少, 护理文书书写越来越多, 占用了与患者沟通的时间, 一方面导致患者对护理服务的满意度降低;另一方面使护理文件书写质量难以保证, 内容无针对性, 甚至千篇一律。因此, 简化护理文书书写十分必要, 具有很强的针对性和现实意义。

5 护理文书书写简化的主要内容

2002年版的规范 (试行) 中, 护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录, 本次简化的内容:一是一般患者的护理记录, 这类患者病情较轻或者病情稳定, 其住院期间病情变化及治疗护理措施等 (下转第442页) (上接卷首页) 内容应当与其他病历资料有机结合。二是医嘱的执行记录。长期医嘱单的“护士签名”和“执行时间”栏主要是指“处理医嘱的执行护士签名和执行时间”, 因此, 涉及长期医嘱每一项执行, 不再另设“医嘱执行单”进行记录。临时医嘱的执行由执行护士直接记录在临时医嘱单上。三是教学、质控的记录, 除《病历书写基本规范》规定的护理文书种类外, 其他不归档的护理记录表单应当严格控制。包括整体护理大病历、护理评估单、交接记录单、护理措施 (翻身、压疮、跌倒评估等) 执行记录单、巡视单等。护士需要填写或书写的护理文书只有体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危、病重患者护理记录, 取消一般患者护理记录。

6 表格式护理文书的好处

表格式护理文书是对一些常规的问题设计成表格采用选择打勾方法, 特殊的问题则采用填写式。使用表格式护理记录单, 护理记录真实、客观、准确、及时、完整、规范, 护理记录清晰, 一目了然, 有利于医护人员在短时间内了解患者病情, 使整个医疗护理工作更加方便快捷。同时, 可以避免因符号书写错误造成记录内容的错误, 杜绝对疾病观察及护理措施的遗漏。护理记录只需进行选项即可自动生成记录内容, 给临床工作带来极大的方便;解决了书写中字迹不整、涂改较多、格式不一、内容不全等护理病历书写质量问题, 缩短了护理记录的书写时间, 提高了护理记录的书写质量。不但节约了护士书写的时间, 达到了事半功倍的效果, 而且对年轻护士起到了良好的引导作用。

7 取消一般护理记录对护士的益处

增进护患感情:取消一般患者护理记录, 可以让护士从繁琐的护理记录中解脱出来, 拥有了更多的时间与患者交流沟通或巡视病房, 增进护患感情, 促进医患和谐。从患者治疗角度看, 护士可以及时了解患者的思想动态和病情变化, 为治疗及护理提供依据。

减轻工作负担:取消一般患者护理记录, 护士不再费时、费力地重复书写一般患者的护理记录, 不用咬文嚼字担心记录不好或有疏漏, 不用担心为写错别字和涂改牵连到其他同事。

取消一般患者护理记录, 在护理质量检查中, 护理文件书写不会再被扣质控分, 不会出现医护记录不符的现象。因为医护记录不符, 很大程度上是患者主观陈述不一, 或个人理解差异所造成的。取消了一般护理记录, 就不会存在这样的烦恼和担忧。取消一般患者护理记录, 不但减少了护士很大一部分重复的工作内容, 还减轻了心理负担。

体现自身价值:取消一般患者护理记录, 让护士为患者做完治疗护理后, 有时间对患者进行健康宣教, 充分运用所学, 在患者面前展示护士的专业知识及综合素质能力, 使更多的患者了解护士, 认识护士, 知道护士除了打针发药外, 还掌握了许多医学知识, 从而改变了人们对护士的看法。护士在护理过程中, 通过自己的专业知识和娴熟的操作技能, 及时发现病情变化, 及时报告处理, 为患者提供优质的服务。

8 简化护理文书书写有利于护士贴近患者

随着现代医学模式的转变以及物质文化水平的不断提高, 患者对护理的要求越来越高, 对护理服务的期望值也越来越高, 而现阶段护理人力资源配备不足, 护士长期处于超负荷状态, 往往顾得了患者顾不了护理文书的书写。简化护理文书书写更加科学规范, 更加客观理性, 极大地减少了护士书写内容, 缩短了护士书写的时间, 减轻了护士负担, 使护士有更多的时间和精力深入病房, 为患者提供直接的护理服务, 加强了护士对患者病情的观察, 使医嘱执行更加到位。护士有更多的时间与患者进行有效的沟通和交流, 使患者尽快了解病情, 消除其紧张、焦虑心理, 既能减少护患纠纷的发生, 又把时间还给护士, 把护士还给患者, 有助于“优质护理服务示范工程”的开展, 有利于护理工作适应经济社会的发展。我科近2个月简化护理文书后, 护士和患者交流时间明显延长, 主动服务意识明显增强, 健康宣教知晓率普遍提高, 服务项目明显增多, 护患关系进一步密切, 患者对基础护理满意度由原来的95.7%上升到99.4%.口腔护理每月平均130人, 留置尿管护理每月平均60人, 会阴护理每月平均50人, 面部清洁每月平均180人, 洗脚、洗手每月平均190人, 洗头、床上浴每月平均60人, 大小便失禁护理每月平均170人, 协助翻身每月平均200人, 健康教育每月平均400多次。由此可见, 简化护理文书是与时俱进、构建和谐医患护患关系以及和谐社会的客观需求, 是符合目前中国国情的具体举措, 是患者和医务工作者的共同心愿。

参考文献

[1]安徽省卫生厅.病历书写规范 (修订版) [M].合肥:安徽科学技术出版社, 2004:144-156.

[2]张维新.病历书写规范[M].南京:东南大学出版社, 2003:114-120.

[3]闫桂环.从护理记录的缺陷看举证倒置存在的隐患[J].护理研究, 2003, 17 (7A) :800.

护理文书书写缺陷与对策 篇3

【摘要】目的 提高护理文书书写质量。方法 抽取本科室自2013年10月至2014年3月出院病历130份，对其质量进行检查，对存在的不足之处进行归纳整理，分析原因，提出并制订整改措施。结果 护理文书书写缺陷较前明显较少，质量得到提高。结论 建立健全机制，加强环节控制，进行针对性的培训，对减少护理文书书写中的缺陷起到非常重要的作用，有利于护理质量的提高。

【关键词】护理文书 缺陷 对策

【中图分类号】R471 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0664-01

随着社会的不断进步，人们法律意识的增强，医院功能由单一向多元拓展，对护理文书提出了更多、更高的要求。护理文书不仅是医疗活动中护理人员观察病情、护理患者、执行医嘱不可缺少的文字记录，更是客观反映患者疾病经治疗后转归的动态记录，是病历的重要组成部分。它不仅是衡量护理质量水平的标准，更是医疗事故处理的重要依据，在《侵权责任法》实施后，一旦发生医疗纠纷和事故，患者有权要求复印相关护理记录资料，护理文书就是举证倒置的重要材料，因此，保持护理文书书写客观、真实、准确、及时、完整就尤显重要。

1 资料与方法

1.1临床资料

自2013年10月至2014年3月共抽取本科室出院病历130份，平均每月21.7份，其中一级护理8份，手术病历108份。

1.2方法

通过对病历的首次护理记录单、医嘱单、护理记录单、体温单、手术护理记录单等护理文书的检查，对存在的隐患、问题、缺陷进行了归纳整理，认真分析原因，提出并制订了整改措施。

2 隐患问题及缺陷

2.1医护记录不一致，如首次护理记录单或重症护理记录单与病程记录的入院时间、生命体征、患者主诉或药物过敏史等存在一项或多项不一致。

2.2护理记录有漏项、涂改、划痕、潦草、代签名等现象。

2.3记录不及时[1]，有些护士习惯于完成当班任务后，才补记护理文书且没有认真核对医嘱下达时间，造成执行时间、书写时间与医嘱下达时间不相符，违背执行医嘱的原则，尤其是临时医嘱和首次护理记录单常常出现这样的错误。

2.4记录不详细、过于简单，手术病人只记录了术前准备而无具体术前准备内容；术后病人只记录了一般情况，如各种管道通畅而引流液的色、质、量记录不清或不全面；有出现病情变化后的处理，没用用药后的病情观察及症状改善情况。只注重口头宣教而忽略了护理记录。

2.5内容不连贯，个别护士只注重记录本班内的病情变化，不注重前面的内容，造成不能及时的反映出病人的动态病情变化。

2.6护理记录过于口语化，医学术语使用不准确，灌肠后未标识或标识错误；高热患者物理或药物降温后未注明体温变化情况，标识药物敏感试验结果笔色错误。

3 原因分析

3.1与医护沟通有关，医护双方在收集患者资料过程中因信息来源的误差，事后又未及时进行沟通造成记录不一致。

3.2与护士知识缺乏有关，大多护士基础学历较低，平时又不注重知识的积累，只掌握有限的专业理论和技能，专业知识更新较慢，医学基础知识掌握不牢固，造成书写护理记录连贯性较差，过于口语化。

3.3与护士工作量有关，责任护士管的床位较多，工作量较大，忙于操作，无暇询问病史，注重数量要求，不求质量高低，使护理记录的书写处于被动应付状态；护士在临床上又承担多种角色，如管理者、教育者等，易造成身心疲惫，使得护理工作做了，护理文书却没有及时记录甚至没有记录。

3.4与护士长的管理有关，在责任护士的安排上有轮转现象，对责任护士的能力评估不准确，指导不够。科室护理病历的考核奖励机制不够健全，不同程度地影响了护理病历的质量。

3.5与法律意识有关，大多护士着重于忙于临床护理技能性工作，对护理文书的书写缺乏根本性的认识，一方面源于法律法规知识的不足，另一方面源于自身的麻痹大意以及惰性心理。

4 整改措施

针对工作中护理文书存在的隐患问题及缺陷，科室从以下几个方面加强护理文书的管理，从而有效减少了护理文书书写中的不足，提高科室护理病历书写质量。

4.1加强法律知识教育。科室组织护士认真学习《中华人民共和国护士管理办法》及《护士条例》等相关的法律、法规，规范护士执业行为。护理部围绕《医疗事故处理条例》和病历书写规范的有关要求，组织全院护理人员分期分批认真学习，聘请律师，结合医疗诉讼案例，进行专题法制教育，对医疗事故案例进行分析，重点讲解医疗护理文书在医疗纠纷中的法律作用，使护士充分认识到即使护士按规定实施了各項护理措施，但如果没有详细的护理记录，一旦发生医疗纠纷，就拿不出确凿的证据为自己辩解，使护士能够从思想上重视，充分认识到护理文书书写质量的重要性。

4.2加大督察和指导力度。医院逐步完善护理文书质量监控体系，针对护理文书制定专项检查考核评分标准，每月对护理文件书写进行交叉检查，对整体护理的落实及护理文书书写质量进行管理。病区设立由护士长、责任护士组成的指控小组，责任护士每天检查夜班护士的书写质量，护士长每天检查急危重患者的护理记录，对每份出院病历进行把关，对存在的共性问题在晨会或业务学习中讨论、规范并指导正确书写，对个别存在的问题及时向当事护士反馈，将不安全因素消灭在萌芽中。同时，按照护士能力分工，实行绩效考核制度，工作质量、多少、性质、岗位的不同等与奖金分配挂钩，提高护士工作的积极性。

4.3与医生多交流、勤沟通。护士在执行医嘱不明白或在收集病人资料发现医护记录不一致时，应找医生予以核实。护理记录应是在临床观察到的客观存在的病情以及护士所做的治疗与护理，维持最新状态反映病情变化，并且及时通知医生。在抢救患者、诊治处置患者的过程中[1]，医护更应该及时沟通，严格执行核对、查对制度，避免发生不必要的医疗纠纷。

4.4加强业务技能学习。科室针对年轻护士多，临床经验少的情况，开展分层次的业务培训和学习，组织全科护士认真学习《病历书写基本规范》，利用晨晚间交班进行提问巩固学习效果；鼓励护士积极参加护理部组织的业务培训、知识讲座与考核，把考试成绩记录在护士个人技术档案上，作为年终奖励和晋级的依据。

4.5完善人员配置。护理部合理进行人力资源的调配，保证了临床护理人员比例适当。实行弹性排班制，工作量大时段增加人员，提高管理效能帮助护士解决实际问题，使护士身心健康得到保障，从而可以全身心的投入到护理工作中去。

5 讨论

护理文书书写是临床护理工作的重要组成部分，其质量的好坏不仅反映了护士的实际工作能力、工作责任心、而且也反映了护理管理的整体水平。因此，在护理管理中必须充分重视护理文书的书写质量。加强护理文书的环节控制，发现问题及时反馈整改，发挥临床路径管理的优势作用，用科学化、标准化的管理模式，对护理文书书写质量进行质控。自实施新举措以来，通过医院和科室的共同努力，护理文书在记录的客观性，书写内容的完整性，时间的准确性，病情观察的动态性，护护书写的连贯性，医护书写的一致性，专业术语的规范性等方面存在的不同差距和缺陷得到较好的改善，护理文书书写质量得到显著提高。

参考文献

护理文书书写规范 篇4

护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。护理文书是医疗文书不可缺少的重要组成部分，贯穿于医疗护理的全过程，是衡量医疗、护理质量的重要标准和法定性文件。护士必须熟练掌握护理文书书写内容及要求，严格执行护理文书管理制度，防范护患纠纷，确保护理质量。

一、护理文书书写基本要求

(一)书写护理文书必须客观、真实、准确、及时、规范。

(二)使用蓝、黑墨水或碳素墨水笔书写(有特殊要求时除外)。

(三)由注册护士书写。实习、试用期护士书写的护理文书须经本科室注册护士审阅、修改并签名。进修护士经医疗机构确认，具备胜任本科室工作能力后方可书写护理记录。

(四)书写护理文书须文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，用双横线画在错字上，在画线的错字上方用同色笔更正，注明修改时问并签全名，保持原记录清晰可辨。不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

(五)按照规定内容书写，书写者必须签全名。各种记录表格的楣栏包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码(设置于各表格底部居中)均应认真填写，不得漏写。

(六)使用医学术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用阿拉伯数字书写日期。日期用公历年，时间用北京时间，24小时制记录。文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。

(七)因抢救危急患者未能及时书写记录时，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明(抢救完成时间和补记时间)。

(八)各项护理记录均需填写齐全，内容完整。应体现患者病情动态变化，包括病情观察情况、中医辨证施护措施实施情况及效果、健康教育、情志护理、特殊治疗以及需要说明的事项等，记录必须及时并签全名。

(九)为使护理书写内容与其病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾，负责护士应多与主管医师沟通，使护理记录中的病情记录和一些客观资料与医疗记录保持一致，特别是反映病情变化和生命体征的数值，必须与医疗记录相符。做到“谁实施，谁记录；谁签字，谁负责”，确保护理记录的真实性和准确性。

(十)护理电子病历应及时打印并覆盖签字，打印内容要求清晰可辨。

二、护理文书书写内容及规范

根据卫生部要求，护理文书均可采用表格式，以简化书写内容，缩短书写时间。护理文书主要包括体温单、医嘱单(长期医嘱单、临时医嘱单)、手术清点及核查记录、护理记录、患者入／出院、护理评估单。

(一)体温单

体温单用于记录患者生命体征及有关情况，填写应清晰，点圆线直，点线分明，大小粗细、颜色深浅一致，卷面清洁。体温单分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写内容及要求如下：

1．楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均用蓝、黑墨水或碳素墨水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不写计量单位。

2．楣栏项目包括姓名，科室、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。

3．一般项目栏包括日期、住院天数、手术后天数。

(1)日期

住院日期首页第1页及跨第1日需填写-年-月-日(如：2010-03-26)。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写-月-日(如03-26)，其余只填写日期。

(2)住院天数

自入院当日开始计数，直至出院。

(3)手术后天数

白手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。

4．生命体征绘制栏

包括体温、脉搏描记栏及呼吸记录区。体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录。计算机绘制和打印时，体温、脉搏均可用黑色打印。7岁以下的患儿一般情况下只记录体温。

(1)体温

①40℃～42℃之间的内容记录：使用专用印章或红笔在40℃～42℃之间纵向填写“入院”、“转入”、“手术”、“分娩”、“出院”、“死亡”等。除手术不写时间外，其余均用汉字书写相应时间，按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间以“死亡于×时×分”的方式表述。

②口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“O”表示。

③每小格为0．1℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃～42℃之问，相邻温度用蓝线相连。

④体温不升时可将“不升”二字写在35℃线以下或用蓝笔在35℃处顶格用“↓”表示，“↓”占2～3小格。

⑤患者因故外出，回病房后补测的体温绘制于相应的时间栏内。患者拒绝测量体温、脉搏、呼吸时，体温单上不绘制，相邻两次记录不连线。

⑥物理降温30分钟后测量的体温以红“o”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。下次体温与物理降温前的体温相连。如患者高热行反复物理降温后，体温仍未降，应将复测的体温记录于护理记录单上。

(2)脉搏

①脉搏以红“●”表示，每小格为2次／分，相邻的脉搏以红线相连。心率用红“o”表示，两次心率之间也用红直线相连。

②脉搏与体温重叠时，在口温“●”或腋温“×”外以红圈“o”表示，在肛温“o”内画红点。

③脉搏短绌时，以红圈表示心率(心尖搏动)，红点表示脉搏，两者之间用红色直线填满。

(3)呼吸

①记录在呼吸栏内。用蓝黑墨水或碳素墨水笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。

’

②如每日记录呼吸2次以上，则在相应栏内上下交错记录，首次测量的呼吸次数记录在上方。

③使用呼吸机患者的呼吸以®表示，记录方法同上。

5．特殊项目栏

包括大便、小便、体重、身高、血压、入量、出量、药物过敏史等需观察和记录的内容。

(1)大便

①记录频次：将前一日24小时大便次数记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。

②特殊情况：患者未解大便以“0”表示；清洁灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：l／E表示清洁灌肠后大便1次；0／E表示清洁灌肠后未解大便；1，l／E表示清洁灌肠前有1次大便，清洁灌肠后又有1次大便；※表示大便失禁，“※／E”表示清洁灌肠后大便多次；“☆”表示人工肛门。

③单位：次／日。

(2)小便已解小便用“+”表示，未解用“0”表示，失禁用“※”表示，肾造瘘、膀胱

造瘘、导尿等引流出尿液也应用“+”表示，若需记录小便量时，用数字记录，计量单位为“ml”。

(3)体重

①记录频次：新入院患者当日即测量并记录1次，以后根据医嘱或护理常规测量并记录，每周至少一次。

②特殊情况：如因病情或特殊原因不能测量时，在体重内可填写“平车”或“卧床”。

③单位：公斤(kg)。

(4)身高

①记录频次：新入院患者当日视病情测量身高并记录，如因病情不能测量时，在身高栏内填写“平车”。

②单位：厘米(cm)。

(5)血压

①记录频次：新入院患者当日应测量并记录血压，以后根据医嘱或护理常规测量并记录，每周至少1次。如为下肢血压应当标注。

②记录方式：收缩压／舒张压(如：130／80)，下肢血压记录为：130／80(下肢)。

③单位：毫米汞柱(mmHg)。

(6)出、入量

①记录频次：应当将前一日24小时总出、入量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。首次记录的出入总量应按实际小时数记录：如“1600(18小时)”，并自医嘱开立日开始记录。

②单位：毫升(m1)

(8)药物过敏史

患者如果有药物过敏史，应在体温单首页相应栏目内用红墨水笔填写过敏药物名称。多种药物过敏时，可依次填写，患者如为高敏体质，具体药名描述不清时，可在相应栏内注明“高敏体质(药名不详)”。入院后的药物过敏(含皮试阳性)时在相应的日期栏内填写药名。

(9)空格栏

可记录增加的观察内容和项目，如管路情况等。使用HIS系统(医院信息系统)的医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。

(二)长期医嘱单

长期医嘱是医师根据患者病情需要开立的、按时间反复执行的书面医嘱。长期医嘱有效时间一般在24小时以上，如果未停止，则一直有效。其内容包括医嘱日期、时间、内容及停止医嘱日期、时间、医师和护士签名。

1．手写式医嘱单

(1)长期医嘱单的内容及起始、停止时间由医师书写在长期医嘱单上。

(2)医师开出医嘱后，处理医嘱的护士核对确认后签名。

(3)开立分娩、手术、转科等医嘱后，以前所有的医嘱自动停止。

(4)需要将医嘱转抄执行卡的医院，可在长期医嘱执行单内增设“核对者签名”栏。

(5)每日执行长期医嘱的给药单、输液卡、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。

2．电子医嘱单

(1)每班应进行电子医嘱的核对工作。

(2)电子医嘱应每班及时打印并覆盖签名，打印时不能有漏行、错行或打印不清的现象。

(三)临时医嘱单

临时医嘱单是指医师根据患者病情需要开立的、有效时间在24小时之内、一般仅执行1次的书面医嘱。有的医嘱需立即执行，部分医嘱有限定执行的时间，如手术、检查、x线摄片等。

1．手写式医嘱单

(1)医嘱由医师直接书写到医嘱单上。

(2)“护士签名栏”由执行医嘱的护士签名，以对执行医嘱的正确性与及时性负责。

(3)输血及血液制品需要两人核对后方可执行，执行人与核对人均应在“执行人”栏内进行双签名。

(4)“今晚、明晨禁食”等医嘱由转抄护士或负责护士通知患者并签名，执行时间为通知患者的时间。

(5)要求立即执行的“st”医嘱，需在15分钟内执行。

(6)临时备用的“s．o．s”医嘱，仅在12小时内有效。若在12小时内未执 行，则由护士用红墨水笔在执行时间栏内写明“未执行”，并在签名栏内签名。

(7)因故(如缺药等)未执行的医嘱，应在执行时间栏内用红墨水笔标明“未执行”，并用蓝黑墨水或碳素墨水笔在签名栏内签名，其原因应在护理记录单中注明。

(8)各种药物过敏试验，如青霉素、链霉素过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，用圆括弧内加标示符号表示。阳性结果用红墨水笔记录为“(+)”，并在三测单上标记；阴性结果用蓝黑墨水或碳素墨水笔记录为“(一)”，其执行时间栏内写明做皮试时间。

(9)需要将医嘱转抄执行卡的医院，可在长期医嘱执行单内增设“核对者签名”栏。

(10)医嘱取消时，医师在需要取消的医嘱上用红墨水笔写“取消”，并在该医嘱的右下角用红墨水笔签全名。

2．电子医嘱单

(1)每班应进行电子医嘱的核对工作。

(2)电子医嘱应每班及时打印并覆盖签名，包括执行时间的填写、执行人签名或覆盖签名，打印时不能有错行、漏打或打印不清的现象。

(3)其它相关内容及要求同上述手写式医嘱单。

(四)手术清点及核查记录

1．手术清点记录

(1)表格内的清点数目必须清晰，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。

(2)器械、敷料的清点由巡回护士和器械护士清点并签名，分别在手术开始前、关闭腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮肤缝合前、关闭后3次仔细清点。术中追加敷料、器械及时记录在“术中加数”栏内。术前清点、术中加数及关闭前后清点，写明具体数量；不可用打“√”形式。

(3)术中体内植入物(如人工关节、人工瓣膜、股骨头等)条形码，手术所用的无菌包灭菌效果监测指示卡的标识由护士粘帖于粘帖栏内。

(4)术毕，巡回护士及时将手术清点记录归入患者住院病历。

(5)无器械护士参加的手术，由巡回护士和主刀医师共同清点并签名。

(6)对于表格中所列的手术器械和敷料名称，各医院可根据具体情况而定。

(五)护理记录

1．适应范围、记录形式及内容

(1)适应范围

适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的患者等。

(2)记录形式

以“护理记录单”的表格形式进行记录。

(3)内容

包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、住院病历号(或病案号)、入院日期、诊断、记录日期和时间，出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压、病情观察、护理措施和效果、根据专科特点需要观察、监测的项目，以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。

各医院可根据本院实际情况选择使用上述护理记录单样表，护理人员可根据医嘱或病情需要求，增、减护理记录的内容。

2．基本要求

(1)记录的频次遵医嘱或视病情需要决定。病危患者至少每班记录1次，病重患者至少每日记录1次，所有患者病情发生变化或意外情况随时记录。记录时间应当具体到分钟。

(2)护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。如外科手术患者应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间及状况、伤口情况、引流情况等。

(3)记录内容应客观、准确、及时、简洁，避免套话。依日期顺序记录，体现病情的动态变化和内容的连续性及完整性。

(4)突出中医护理特色，体现中医辨证施护内容。

(5)危重、大手术患者，存在或潜在压疮、诊断未明确或护理效果不佳的患者，以及存在安全隐患的患者，经护理部主任、科护士长或本病区／科室护理查房后，由责任护士将查房意见记录于护理记录单的“病情观察、护理措施及效果”栏内。重点记录查房者辨证施护内容及处理意见，体现上级护师的指导情况。

3．“护理记录单”相关栏目填写说明

(1)时间

记录方式为“-月-日”(电子病历时间为“-年-月-日”)，时间精确到分钟。首次记录和跨年的第1次记录应写为“-年-月-日”。

(2)体温

单位为“℃”，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写单位。

(3)脉搏

单位为“次／分”，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写单位。

(4)呼吸

单位为“次／分”，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写单位。

(5)血压

单位为“mmHg”，直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写单位。

(6)意识

根据患者的意识状态，选择记录为：清醒、嗜睡、意识糗糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态等。如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可在意识栏内记录“镇静状态”。

(7)瞳孔

观察大小和对光反射，记录以患者的解剖学位置的方向为准，大小用数字记录，单位为“mm”，记录于瞳孔标识的正下方；对光反射灵敏用“+”，对光反射迟钝用“±”，对光反射消失用“-”表示，记录于瞳孔标识的正上方。两侧瞳孔等大时，在瞳孔标识之间用“=”表示，如“0=0”表示双侧瞳孔等大等圆；两侧瞳孔不等大时，在瞳孔标识之间用“>”或“<”表示，如“0>0”表示右

侧瞳孔大于左侧瞳孔。一侧眼球摘除(如左侧摘除)以“O一”表示。

(8)出入量

①入量：

项目包括使用静脉输注的各种药物、输血、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等，如为输液应注明液体加入药物后的总量。因故停止或更换液体时，应在入量栏内注明丢弃量，在数字前加“-”(如“-100”)，并在病情观察栏内说明原因。

单位为“毫升(m1)”。

②出量：

项目包括大便、小便、呕吐量、出血量、各种引流量等，同时应观察其颜色 及性质并记录于病情栏内。大便的单位为“g”，水样大便或便血的单位用“ml”。

单位为“毫升(m1)”或“g”。

⑨出入水量总结：

在入量的项目栏内注明“日间小结”(7：00—19：00出入水量)或"24小时总结”(7：00至次日7：00的出入水量)，总入量记录在入量栏内，总出量记录在出量栏内，并在其数字下用红笔标识双横线，同时将24小时总出入水量记录于体温单的相应栏内。

④首次记录的出入量总结应书写实际小时数，如“18小时总结”。

(9)皮肤情况

根据患者实际情况可选择记录为皮肤完好、出血点、水肿、破损、压疮等，后两项应在其“病情观察栏内”记录部位、范围、深度、局部处理、效果和皮肤护理实施情况等。

(10)管道情况

根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。观察无异常用“-”表示，有异常用“+”表示，并在病情观察栏内写明具体情况。

(11)病情观察、护理措施及效果

简要、客观记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化、不同证型采取相应的辨证护理措施。危重患者的抢救应与医师积极配合，协调一致，记录及时、准确、客观、真实。

(12)签名

每次记录均需签全名。1次记录多行时在最后一行签全名。

(13)对于病危(病重)等重症患者的监护记录，可选用“重症患者监护记录单”。其记录的书写要求除与上述护理记录单相同外，还应注意以下几点：

①spO₂的记录以数字表示，计量符号为“％”。

②cvP的记录以数字表示，计量单位为“cmH₂O”。

③血糖以数字表示，计量单位为“mmol／L”。

④呼气末CO₂以数字表示，计量单位为“mmHg”。

⑤对于记录表中具体护理措施已实施的项目，如吸痰、口腔护理等以“√” 表示。需具体描述的项目，可在“其他”栏内记录，如“吸出脓痰5ml”。

⑥卧位可填写左侧、右侧、平卧、半卧、坐位、俯卧等。

⑦气道护理主要是指气管插管和气管切开的护理，包括呼吸道内滴药、气管切开的换药、更换内套管等。记录时在“滴药”、“换药”、“更换内管”相应栏内以“√”表示。

(六)专科护理记录

医院根据本院临床科室设置及专科特点设相关专科护理记录单。专科护理记录单在护理记录单前加前缀(××科护理记录单)。

专科护理记录应体现专科护理特点。

(七)病室／科室护理交班志

病室／科室护理交班志是值班护士对病区患者的病情、动态及需要交代事宜的交班索引。

1．交班记录填写时间应在各班(白、晚、夜)下班前完成，实行APN排班时则分别在A、P、N班下班前完成。

2．一律使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，不得涂改，书写者签全名。

3．准确、详细填写交班记录中的各项内容，如内容与护理记录单重复，则可记录为病情详见护理记录单。

4．续页书写时，应在前页的日期上方注明“转下页”，并在续页上填写日期。

5．书写患者动态时依项目顺序并按床号排列，其项目顺序如下：出院、转出、死亡、入院、转入、手术、分娩、病危、病重、其他，如明日手术、检查等。

6．若同一患者在本班内有2项或2项以上的项目需要填写时，可在同一项目栏内填写。

7．出院、转出、死亡、入院、转入、手术、分娩的患者要填写时间，其中手术患者应填写回病房的时间。

8．在诊断栏内应同时记录患者的中、西医诊断。

(八)患者入、出院护理评估单

入院、出院患者护理评估是指护士对患者入院及出院时基本护理信息收集后的记录。

1．入出院护理评估单的一般资料和健康评估应由护士在本班内完成。遇急症手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，须由下一班护士在患者入院后24小时内完成。出院评价及出院指导在医嘱开立后进行。

2．入出院患者护理评估填写要求无漏项，根据实际评估情况在所选项目前的方格内以“√”表示。

3．有过敏史的患者，应详细填写过敏的药物或食物名称；有既往病史者，应写明过去所患疾病的医疗诊断；饮食异常者应注明吞咽、咀嚼情况及有无管饲等，有特殊嗜好者应注明，如烟、酒、喜酸、喜辣等。

4．睡眠使用药物时，应详细写明药名、剂量；安置各种引流管者，应注明管道名称、部位、通畅情况；有疼痛症状的患者，应写明疼痛部位、性质、程度及发作时间等；皮肤有破损或压疮时，应注明部位及程度等。

5．视力、听力有障碍者应具体描述。

6．表中未涉及但对患者护理有需要的评估内容，如专科护理情况、特殊需求等，应在备注栏内加以描述。

株洲市中医伤科医院脊柱外科

护理文书书写试题 篇5

科室：姓名:得分：

一、名词解释：（每题5分）

1.长期医嘱：是指有效时间在24h以上直至医嘱停止，当医生注明停止时间后医嘱失效。

2.临时医嘱：指有效时间在24h以内，应在短时间内执行，有的需立即执行（st.），一般只执行一次；有的需在限定时间内执行。

3.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

4.长期备用医嘱：指有效时间在24h以上，必要时用，由医生注明停止日期后方失效。

二、填空题：（每空2分）

1..在体温单（40～42℃）之间的相应格内用（红色笔）纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。

2、体温骤然上升（≥1.5℃）或突然下降（≥2.0℃）者要进行复试。

3.发热患者(体温≥37.5℃)每（4小时）测试1次，如患者体温在38℃以下者，23:00和3:00酌情免试。

4.应在（15:00）测试体温时询问患者（24小时）内大便次数，并用蓝黑或碳素墨水笔填 写。

5.下达医嘱时要注明（下达时间），并具体到（分钟）。

三、选择题：（每题4分）

1.关于护理交接本报告书写叙述错误的是（B）。

A.白班用蓝黑、碳素墨水笔填写，夜间用红色笔填写。

B.书写顺序：死亡、出院、转出、入院、转入、病重（病危）、当日手术患者、病情变化患者、次日手术及特殊治疗检查患者、外出请假及其他有特殊情况的患者

C.出科患者记录床号、姓名、诊断、转归

D.入科患者及转入患者记录床号、姓名、诊断及重点交接内容

E.病重（病危）患者记录床号、姓名、诊断。病情变化等记录在病重（病危）患者护理记录单上

2.护理交接本报告对外出请假的患者记录内容不包括（A）。

A.请假原因B.请假时间C.医生意见D.患者去向E.告知内容等

3.关于医嘱叙述错误的是（E）

A.医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄转录

B.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容

C.医嘱不得涂改, 需要取消时，应当使用红色笔标注“取消”字样并签名

D.一般情况下，医师不得下达口头医嘱

E.因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当于6

小时内据实补记医嘱。

4.护理交接本报告中病情变化的患者应记录的内容不包括（B）。

A.本班主要病情变化B.病情变化原因C.本班护理措施D.下一班次护理观

察要点E.后续治疗

5.患者的出量记录不包括（E）

A.尿量B.痰量C.引流量、D.呕吐量E.出汗量

四、判断题：（每题4分）

1.护理日夜交接班报告至少在科室保存1年，不纳入病案保存。（√）

2.体温骤然上升（≥1.5℃）或突然下降（≥2.0℃）者要进行复试。（√）

3.手术后日数自手术当日开始计数，连续填写14天。（×）

4.体温单主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。（√）

5.病重（病危）患者护理记录,病情栏内客观记录患者病情观察、(护理措施)和(效

果)等。（√）

五、简答题：（每题10分）

1..护理交接本报告中手术患者应交接记录的内容包括 哪些？

①手术名称

②回病房的时间

③当班实施的护理措施

④术后观察要点.⑤.延续的治疗

2.临时医嘱单内容包括哪些？

①医嘱时间② 临时医嘱内容③ 医师签名④ 执行时间⑤ 执

中医护理文书书写要点 篇6

叶紫兰

•第一条中医护理文书包括三测单、护理记录、手术护理记录、长期医嘱单、长期医嘱执行单、入院告知书、入院患者护理评估、病室护理交班志等。

•第二条护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名、盖章无效。•第三条护理文件书写应当用蓝黑墨水或黑墨水笔。

•第四条护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

•第五条护理文件应当按照规范的内容书写，应当使用中文和医学术语。书写人员应当签全名。

•第六条入院首志应当写明中医诊断及中医病症。写明患者的饮食、睡眠、二便、舌苔、舌质、脉象及入院见症的情况。

•第七条中医护理文书应体现中医特色，如中药硬膏热贴、隔物灸、电针、穴位注射等。•第八条为病人实施的中医技术操作内容应如实记录在护理记录单上。•第九条日期用公历年，时间用北京时间，24小时制记录。

护理文书的书写质量控制之我见 篇7

护理文书书写是护理人员实施治疗护理过程的真实记录, 它反映了护士在观察治疗过程中的行为, 是衡量护士工作好坏、责任心和技术水平的主要依据, 特别是《医疗事故处理条例》实施后, 护理文书成为举证倒置的客观资料。本院的外科自2006年以来, 采取了全员参与管理的手段, 使护理文书缺陷大大减少, 有效地提高了护理书写质量。

1护理文书质量管理存在的问题

1.1 缺乏凝聚力

以往科室一级质控小组成员仅由1～2人组成, 没有实行全员参与管理, 使广大护理人员管理意识不强, 同时也不利于科室的团结和凝聚力的提高。

1.2 管理力度不够

由于质控小组成员都在倒夜班, 不能及时检查和反馈所存在的问题, 因而检查工作大多数由护士长一人承担, 而护士长由于事务繁忙, 在出现问题而查找原因进行分析时, 很难做到面面俱到, 从而使质量控制存在漏洞或流于形式。

1.3 管理透明度不够

一级质控员由于没有明确的职责和责任意识, 从而导致管理松懈, 不履行职责, 同时, 还有因私人关系, 碍于情面, 由于对发现的问题不能及时向护士长汇报, 所以就导致了护理安全隐患。

1.4 护理人员自我控制意识不强

由于传统的护理习惯, 护士自我保护意识不强, 工作中只注重做, 而不注重写, 部分护士专业素质差, 责任心不强, 导致护理记录流于形式, 缺乏对病情变化、治疗、护理、宣教措施落实的连续性记录。

2全员参与质量管理的具体做法

2.1 严格执行护理文书书写的制度

本院的护理文书书写规范质量标准是遵照国家卫生部颁发的《病历书写基本规范》和广西壮族自治区颁发的《医疗机构病历书写规范》而制定的。护士的素质是保证护理文书书写质量的基础, 其根本立足点是护士的专业知识、认真负责的态度和对护理文书书写的重视程度。因此, 对到我们科的护士均通过护士长和指导老师对她们进行传、帮、带、教, 在熟悉护理文书书写内容和评分原则的同时, 给她们讲解护理文书在目前新形势下与法律、法规有着千丝万缕的联系, 尤其在医疗纠纷或医疗诉讼中常成为敏感而关键的证据作用的重要意义。护士长在实际工作中, 坚持严格的“三基三严”训练, 结合典型病历进行讲评, 从法律的角度规范护理文书的书写, 遵照科学性、真实性、及时性、完整性且与医疗同步的原则, 禁止漏记、错记、涂改及主观臆造、随意篡改。采用护理小讲课, 参加全院护理大课, 建立质控可追溯制度, 在每月的护士例会上指出, 并提出整改措施, 以提高护士的综合素质和书写能力。

2.2 实行护理文件质量控制逐级负责制

健全科室一级护理质量监督体系, 建立由护士长—护理文书质量控制护士—责任护士组成的质量控制责任制, 主要负责住院病历的检查、修改、补充, 以定期、随时进行护理文书的“自控—他控—科控”。护士长对病区重点患者, 如危重患者、手术患者, 当日新入院或出院患者的护理文书质量检查, 根据医院护理记录质量标准, 进行检查、考核、评价科室护理文书质量, 利用晨会时间, 对存在的问题进行点评, 与护士进行交流与指导。在每月召开的护士例会, 进行质量分析及反馈, 质量护士执行护理文书书写规范及质量标准、检查、评价护理记录质量, 并分析原因, 提出整改措施, 持续改进护理质量;强调护士在书写护理文书时正确执行护理文书书写规范及护理质量标准, 各班自觉检查, 自控护理记录质量。在检查的过程中, 护士长、质控护士随时指导、把关。

3效果

3.1 激发了护士工作积极性

一级质量控制透明度高, 可操作性强。只要愿意为集体作出贡献, 人人都有机会成为质量控制小组成员, 人人都是检查者, 同时, 又是被检查者, 这样就促进了护士的自我完善, 自我提高。通过反馈, 形成了人人有目标、有压力的工作局面, 促进护士质量意识、管理意识的形成。

3.2 开拓了护理工作新局面

质量控制小组的工作是依据质量标准结合自己的思路进行的, 往往会有好的工作方法和新的工作思路, 可起到集思广益的作用, 避免了护士长一个人思维的局限性及被动管理地位。

3.3 有利于科室综合管理水平的提高

由于全员参与, 实施科室一级的质量控制, 真正体现了管理的层次性, 有利于发挥护士的创造性和管理的积极性, 护士长对科室进行宏观调控, 就能找到适合科室特点的管理方法。

3.4 护理文书书写质量得到持续改进

全员参与护理文书质量管理的实施, 为管理者的督查、质量的改进提供依据, 这样管理者不仅可以定期检查终末质量, 还可以根据质量控制员反馈的情况, 随时监控书写中的各个环节质量, 定期总结、分析、评估管理环节中的不足, 及时发现管理中的问题, 使护理文书缺陷大大减少。在每月的护士例会中保证和完善管理程序, 使护士的书写能力得到提高, 最终实现了护理文书书写质量的持续改进。

4小结