安龙县人民医院创建二甲医院(后备)

安龙县人民医院创建二甲医院(后备)（共10篇）

安龙县人民医院创建二甲医院(后备) 篇1

安龙县人民医院创建二甲医院工作汇报

韦雄飞

尊敬的付汝奎局长、王敏书记、各位专家、各位领导、同志们：

上午好！

今天，我们有幸迎来了黔西南州卫生局的各位领导和专家对我院创建“二级甲等医院”工作进行评审，在此，我谨代表全院职工向莅临我院评审的各位领导，各位专家表示热烈的欢迎、衷心的感谢和崇尚的敬意。

基本情况

安龙，以她的山川秀美、人杰地灵讲述着她数百年的历史与变迁，续写出一幕幕历史传奇。安龙县人民医院就是这片神奇土地养育的众多传奇中的一个。安龙县人民医院始建于1956年，历经66年风雨沧桑，走出了一条从无到有、由小到大、由弱到强的坚实之路。经过几代安医人的艰苦努力，现已发展为安龙县唯一一所学科配套、设备完善、技术力量雄厚，集医疗、教学、科研、康复、预防于一体的二级综合性医院。医院现占地面积21330平方米，业务用房建筑面积16252.27平方米。人员编制468人，编制床位300张，实际开放床位200张，平均每床建筑面积81.26平方米。医院现有职工305人，卫生技术人员总数286人（外聘正高2名，副高8名），占总员工总数的93.7%。具有专科学历以上人员占60.14%。，高级职称人员占卫生技术人员总数的5.94%，中级职称人员占卫生技术人员总数的21.33%，初级职称人员占卫生技术人员总数的72.23%，病房床位与护士数比1：0.54。已完成HIS、PACS、电子病历等数字化项目建设。

近年来，医院投入近1000万元购进德国西门子螺旋CT,美国柯达CR，美国GE 1

彩超两台，日本日立全自动生化分析仪，法国欧宝全自动生化分析仪。另外投入600余万元购置微创中心和眼科中心设备，两中心即将开业。投入200万元修建消毒供应中心。我院系州职院教学医院，并负责对乡、村医生的进修培训。医院不断引进先进设备与技术，提升科研能力。2010年我院申报的一项科研项目获州科技局立项，并于2011年7月验收合格，并把内分泌专业组引进的新技术“利用胰岛素泵治疗糖尿病”转为常规技术应用。2011年共发表论文14篇。2011年3月23日我院正式启动 “二甲”医院创建工作，经过近10个月的努力，本着“以评促建、以评促改、评建结合、注重内涵”的指导思想组织实施。我院的创建工作取得了阶段性成效，现就我院的“二甲”创建工作汇报如下：

一、成立组织机构、全员宣传动员、制定实施方案

时光进入2011 年，历史把一个崭新的课题摆在了安龙县人民医院所有医务人员面前，这就是：在“十二五”的开局之年，同时也是新医改的关键之年，新医院正在紧张建设之中，人力、物力、财力都十分紧张，面对机遇与挑战，医院如何科学发展，院领导班子审时度势，经过前期充分调研认证，决（精欧医管专业提供医院管理培训和咨询服务）定把创建“二甲”医院作为2011年中心工作，提出以创建二甲医院为契机，以新医院建设为龙头，全面规范医院管理，持续改进医疗质量，以崭新的精神风貌创建“二甲”工作。

自2011年3月23日正式启动创建二甲医院以来，成立了以院长为组长的创建领导小组，抽调专职人员成立创建办公室，制定了实施方案，召开全院动员大会，医院按照《贵州省二级综合医院评审标准》，将目标任务分解落实到人、落实到时段。通过外出参观学习，上级医院对口帮扶，不断加深对标准的理解和把握。

二、以评促建，以建促评，评建结合，规范发展

1、坚持以标准指导日常工作，强化管理，健全体制。重新修订《医院规章制度》、《岗位职责》、《操作规程》等，出台绩效工资考核方案，进一步理顺分配机制，调动职工工作积极性；

2、不断加大硬件设施投入，满足临床工作需要。在新医院建设需要大量资金投入的情况下，仍千方百计筹集400多万元（不含中央补助的200万元）采购医疗设备，购置了病理科设备、HIV初筛实验室设备以及麻醉机、呼吸机、血球计数仪、中央监护系统、床旁监护仪、血气分析仪、C臂机等设备，并对住院综合楼进行统一装修，对院感重点部门进行改造；积极探索后勤社会化改革，美化医院环境。

3、重视人才管理和使用，进一步完善人才引进、使用、培养等管理制度。近三年，医院先后选派20余人次外出进修、培训。医院汇集了全县主要的医疗技术骨干。

4、常抓不懈，提高医疗质量，有效防范医疗风险。将医疗质量持续改进作为重点内容，建立各级各类管理组织，创建办统一编印了各种核心制度工作手册，规范科室管理，定期进行医疗质量督查。使医疗质量得到持续改进。

5、坚持实施长效管理，持续改进医院感染控制质量。严格落实院感管理制度，建立长效管理机制，成立三级监控网络，实施有效监控，及时发现隐患，及时解决，使院感工作正逐步走向标准化、规范化、完善化。

6、主动降低患者医疗费用，切实维护患者利益。加大对医保、新农合医疗服务管理，实施临床路径和产科产妇包干付费控制，实行药品网上统一招投标采购，加大抗生素合理使用和监管。

7、开展优质护理服务示范工程，以点带面提质量。在外科病区开展优质服务示范工程试点工作的基础上，扩大试点范围到4个病区。

8、加强职工职业道德教育和行风建设，凝集医院文化，构建和谐医院。出台医

疗投诉管理办法、医德医风考评制度；加强医院文化建设，开展院徽设计征集活动，设计制作医院文化手册，凝集医院精神、院训、愿景、核心价值，营造医院文化氛围。

9、重视社会舆论监督，出台有力措施解决群众看病就医问题。高度重视社会舆论监督工作，聘请社会义务监督员，开展病人满意度调查，召开社会义务监督员会议，进一步改进医疗服务工作。推行新农合即时结报,在门诊大厅设立导医台等惠民服务项目。

10、我院是黔西南州人民医院结对帮扶医院，我们充分利用上级医院技术优势，邀请专家来院指导。

通过这些有力措施，促进了医护质量全面提高，各项指标基本达到了“二甲”医院标准。

三、以创新、责任、和谐、奉献为主题，打造医院文化品牌

医院始终把“群众的满意、社会的认可”作为不懈的追求。从志愿献血到扶贫帮困，从抗击非典到遏制甲型流感，从交通事故到突发事件。都活跃着人民医院医务工作的身影。

文化建设是医院增强凝聚力的灵魂。医院党总支将文化建设的精髓放在“内强素质、外塑形象、夯实基础、打造品牌”上，把“创新、责任、和谐、奉献”作为办院的核心理念。近年来，医院根据自身的特点，加强文化建设，医院通过专栏、标语、简讯简报等多种渠道进行形象宣传；开展歌咏比赛、职工篮球赛、演讲比赛等丰富多彩的文体活动，弘扬医院文化；制定了医院服务宗旨、院徽等形象标志，对提升医院良好的社会形象起到了重要作用。

四、以创建二甲为契机，实现医院持续发展

回首66年发展历程，我们充满信心又心怀感激！感谢各级领导的亲切关怀，感

谢兄弟医院和众多专家的鼎力相助，感谢所有为医院发展做出贡献的历代医院人！66年奋斗历程已经过去，新起点，新征程，我们将要迎接一个更艰巨、更神圣的医疗卫生事业改革大潮的到来！

雄关漫道真如铁，而今迈步从头越。在建的新医院占地面积33350.9平方米，总建筑面积26348.4平方米，设置床位300张，是按照国家制定的二甲医院标准进行设计和建设。建成后将成为一所功能齐全，流程合理、环境优美的二甲综合医院。展望未来，我们更加充满信心，一座规模更大，设施更先进，功能更齐全，更现代化的医院已经在向我们召唤！我们将迎来医院发展史上更大的机遇和挑战！

让我们倍感欣慰和鼓舞的是，我院在创建二甲工作期间，州政府童其芳副州长，州卫生局赵玉玺局长、付汝奎副局长亲自来院指导工作，县委、县政府主要领导和分管领导以及县卫食局领导多次到医院调研，了解创建情况，指导创建工作，解决了创建工作中的资金困难和人员不足问题。要特别提到的是我院的创建工作得到了帮扶医院黔西南州人民医院的大力支持和帮助，分别于2011年10月15日和12月3日组织专家到我院进行指导和大型巡查，给我们提出很多宝贵的反馈意见，帮我们理清了创建思路。我院根据反馈意见及时进行了整改，并不断完善。

经过创建二甲的过程，提升了医院的医疗服务能力，医疗质量，教学科研能力得到了提高，医疗质量和医疗安全核心制度得到进一步落实。我们将以此为契机，持续改进医疗质量，实现医院的持续发展。

我们期待着各位专家的评审。

汇报完毕，谢谢大家！

医院“四式”创建二甲医院 篇2

县医院落实以人为本的服务理念，通过“四式”开展二级甲等医院创建工作，全面提升了医院综合实力和服务水平。

一是实行“模块式”管理法，分解工作量。自启动创建工作

后，多次召开动员大会和专题会，实行一把手负总责，班子成员分工负责，职能部门组织协调，各科室主任各负其责的工作机制，按照专家组对我院提出整改意见和建议，“模块式”分解整改问题，划分出行政、医疗、护理、医技、感控五个专业组，各组根据自身业务分工，逐项自查，逐条落实，确保了整改工作有序进行。并先后派有关部门人员20余人前往泰莱医院、齐市一院、齐市三院、地区医院和龙江医院等兄弟医院进行参观学习。目前，医院已先后两次接受省厅专家的评审，顺利通过了二甲医院各项指标的考核。

二是实行“问责式”管理法，推进目标制。对于晋级中需要

整改和完善的问题，医院采取问责式跟踪管理。在医疗质量方面，建立健全了医疗质量管理各级组织，强化执行各项核心制度，通过自查、终末质控、抽查及定期复查等形式多环节把关，使医疗过程成为不断反馈调节改进的动态过程。今年又先后投入500余万元引进了全自动尿分析仪、HD5彩超、350彩超、电子阴道镜、中央监护站-托

四、16排螺旋CT等设备，使我院的诊疗水平进一步完善和提高。在护理质量方面，全面加强临床护理工作，健全整体护理工作制度，加强以护理内涵建设为核心的优质服务；制定了医院临床常见病如高血压、冠心病、糖尿病等疾病的健康教育手册；加强了护理心肺复苏、洗胃、吸氧、吸痰等专科技术培训和考核，护理技能操作进一步规范，护理质量和水平显著提高。

1在院感管理方面。落实院感目标责任制，加强全院医务人员院感在职教育培训；改造了全院的手卫生设施，购买了预真空高压灭菌锅、高压水枪、汽枪等必要的设备。各项指标，按照日考、月考、季考相结合的方式，与绩效考核指标直接挂钩，问责推进目标管理，做到人人身上有责任，个个身上的任务。

三是实行“推进式”管理法，增拓服务点。医院在新农合及医保费用即时核销的基础上，今年又推出了“先诊疗、后付费”的惠民服务模式，让部分经济困难的患者在零住院押金的情况下接受治疗。目前，已有84名患者受益。加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者；改善住院、转科、转院、出院服务流程，确保患者得到方便、快捷、连续和个性化的医疗服务。建立健全导诊咨询、医患协议、医患沟通、法定告知等制度；积极推进病人访谈、出院随访等服务管理措施；持续推进院务公开、价格公示制度，不断完善病人投诉处理机制，努力构建和谐医患关系。

四是实行“融入式”管理法，提升价值观。我院以“安全塑文化、文化保安全”为原则，加强制度文化、行为文化和精神文化建设，把医疗安全融入带入医院工作各个流程、关键环节和每个岗位，通过制度、管理、考核、培训、学习等方法，分层次在全院范围内开展安全、医德医风等多方面的主题教育，进行正确文化理念引导，进一步增强全院职工的服务意识和安全意识。2013年全院共接待门诊患者73168人次，比去年同期增长31%；全年业务收入1588万元，较上年同期上升15.9%。

漠河县人民医院“四式”创建二甲医院

漠河县人民医院在创建二级甲等医院过程中，紧紧创建考核标准，通过四式即“模块式”、“问责式”、“推进式”、“融入式”开展各项工作，在创建中学习，在学习中完善，在完善中提高的目标，实现了经济效益和社会效益的双丰收。

一、“模块式”分解工作量，完善管理结构

2013年1月，我院正式启动了二级医院创建工作，成立专门的二甲创建工作办公室，多次召开了动员大会和专题会，先后派有关部门人员20余人前往泰莱医院、齐市第一医院、齐市三院、地区医院和龙江医院等兄弟医院进行参观学习，并按照等级评审标准，专人负责，分项自查，整改提高。在一、二类指标评审后，我院迅速行动，实行一把手负总责，班子成员分工负责，职能部门组织协调，各科室主任各负其责的工作机制，按照专家组对我院提出整改意见和建议，“模块式”分解整改问题，划分出行政、医疗、护理、医技、感控五个专业组，各组根据自身业务，明确分工，任务到科、到人，有计划、有步骤的逐项自查，逐条落实，确保了整改工作有序进行。2013年12月26-27日，医院再次接受省厅专家的评审考核，顺利通过了二甲医院各项指标的评审。

（二）“问责式”推进目标制，加强质量改进

对于整改问题，分组实施，采取问责式跟踪管理。一是加强医疗质量管理。建立健全了医疗质量管理各级组织，强化执行各项核心制度，有重点、有计划地对医疗质量及医疗安全管理工作进行指导、监督、检查、考核，使医疗过程成为不断反馈、不断调节、不断改进的动态过程。二是加强病案质量管理。医务科采取

三级病案质量检查制度，通过自查、终末质控、抽查及定期复查等形式多环节把关，对医疗文书书写质量缺陷进行监控并将病案质量评比结果与绩效考核挂钩，强化对医疗关键环节的质量控制。三是加强药事管理。严格落实工作制度、岗位职责和操作规程；严把药品、器械和耗材质量关，严格执行全省招标平台采购制度；将药局由柜台开放式改为窗口式发药，并进一步规范流程；规范了麻精等特殊药品管理。四是强化医院感染管理。改造了全院的手卫生设施，购买了预真空高压灭菌锅、高压水枪、汽枪等必要的设备。同时加强全院医务人员院感在职教育培训，落实院感目标责任制，严格监督和考核。加强医院感染病例监测和环境卫生监测，促进医院感染管理工作规范化、制度化、科学化。五是持续改进护理质量。制定了医院临床常见病如高血压、冠心病、糖尿病等疾病的健康教育手册；完善各科专科疾病护理常规20项；对每日新入、危重、手术病人等实行严格的护理床头交接班制度，加强晨晚间护理工作；加大了护理查房和督导、检查工作力度，完善夜查房记录内容；加强了护理心肺复苏、洗胃、吸氧、吸痰等专科技术培训和考核，护理技能操作进一步规范，护理质量和水平显著提高。六是加大基础设施投入。我院与上海飞利浦公司洽谈引进的总价值450万元的除16排螺旋CT外，HD5彩超、350彩超、电子阴道镜、中央监护站-托四已全部投入使用；在此基础上，医院又先后投入60余万元引进了无创呼吸机、全自动尿分析仪、新生儿经皮黄疸测试仪、新生儿辐射床等设备，这些设备的引进使我院的医院的诊疗水平进一步完善和提高。七是加快人才培养力度。每年接收实习人员10余人，选送10余名专业技术人员到上级医院进修学习。近年来，医院先后有2人考研读博；选

送50多位技术骨干到省内外知名的大医院进修；派出近30人次到外地参加交流考察；发表高质量的科研论文近百篇。

（三）“推进式”增拓服务点，改善医疗服务

我院在原有基础上不断推进医院服务内涵。一是改善门急诊。合理安排患者就医流程，减少就是医等待，增加便民措施。加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者；改善住院、转科、转院、出院服务流程，确保患者得到方便、快捷、连续和个性化的医疗服务。二是扎实开展优质护理服务。以做实基础护理为突破口，全面加强临床护理工作，健全整体护理工作制度，加强以护理内涵建设为核心的优质服务。三是改变医保付费方式。医院在新农合及医保费用即时核销的基础上，积极推进“先诊疗、后结算”医疗服务模式，自7月初启动以来，已有84名患者受益。四是构建和谐医患关系。建立健全导诊咨询、医患协议、医患沟通、法定告知等制度；积极推进病人访谈、出院随访等服务管理措施；持续推进院务公开、价格公示制度，不断完善病人投诉处理机制，努力构建和谐医患关系。

（四）“融入式”提升价值观，营造文化氛围

医院文化建设是医院建设的一项基础性和长期性工程，也是

与医疗服务态度、医疗质量相关的“软环境”，近期按照初审专家的意见，我们以“安全塑文化、文化保安全”的原则，加强制度文化、行为文化和精神文化建设，把医疗安全融入带入医院工作各个流程、关键环节和每个岗位，营造用文化保医疗安全的氛围。多年来，医院一直坚持“团结、奉献、敬业、创新”的院训；崇

安龙县人民医院创建二甲医院(后备) 篇3

第一章 服务承诺制

第一条 为推进依法行政、依法行医，改善服务态度，接受社会监督。根据《关于印发马龙县卫生局关于贯彻落实行政问责办法等四项制度的实施方案的通知》（马卫发„2008‟30号）、《马龙县卫生局关于印发行政问责实施细则等四项制度的通知》（马卫发„2008‟56号）和《马龙县卫生局印发关于优化经济社会发展软环境建设实施意见的通知》（马卫发„2008‟130号），制定本制度。

第二条 本制度适用于医院全体工作人员。

第三条 医院根据工作职能要求，以形成各种配套制度的方式，对医疗服务内容、服务流程、服务标准等相关具体事项，向社会和公众作出公开承诺，接受社会监督，承担违诺责任。

第四条 医院根据工作职能和相关要求，对本院的具体职能、服务项目、办事程序、办理时限相关具体事项以及贯彻落实服务承诺制的具体意见和措施，向社会公开发布。

第五条 医院服务承诺内容：

1.门诊服务：全年应诊，节假日不休息。门诊设有收费服务台、方便门诊、热水供应处。各门诊实行首诊医师负责制，有取得相应资格的医师应诊。建立文明服务窗口，挂号、划价、收费、取药、检查不排长队。

或代理推销人员以各种名义、形式给予的回扣、提成和其它不正当利益。

8.合理诊疗，根据患者病情，规范开药、合理检查，不开大处方，不做不必要的检查。

9.住院费用实行“一日清单制”，病人可随时查询住院费用及用药情况并打印清单。

10.对病人投诉实行“三必”制度：每件必受、每件必查、每件必复，做到有专人接待，有登记记录，专人负责调查落实，本着对医务人员负责、对患者负责的态度对患者进行反馈答复。

第六条 医院工作人员接待就诊患者应遵守医德规范和诊疗常规，以良好的医疗技术为病友服务，做到礼貌接诊，细心问诊，严谨确诊，科学施治；接待来访人员，应使用文明用语，力戒服务忌语，做到举止文明、服务到位。

第七条 医院工作人员要加强组织纪律性，模范遵守医院的一切规章制度，按时保质保量完成工作任务，提高技术水平和工作质量，作风严谨，杜绝疏漏。科室内部要团结友爱，互相支持，科室之间要主动配合，上、下级之间要相互尊重，及时请示汇报，不越权办事，不推诿扯皮。

第二章 首问责任制

第一条 首问负责制是指最先受理病人或家属咨询的医院职工为第一责任人，负责解答、引领、处理病人或家属在医院范围内提出的医疗服务项目、寻医问药、科室设置以及办事程序、信访投诉等各类问题，为病人提供优质满意的围内的问题，要立即给予答复。属于本科室职责范围内的问题而当事人不能答复的，需立即请示本科室主任或护士长，按领导指示答复。不属于本科室、本人职责范围内的问题，不得推卸，要积极将提问者指引到相关科室，直到有人接待。

第七条 服务对象认为医院及其工作人员违反本制度规定的，有权向医院医务科、护理部、办公室投诉。

第八条 对不履行“首问负责制”的职工，将按医院有关奖惩规定进行处理。

第三章 限时办结制

第一条 限时办结制是指本院及其工作人员按照规定的时间、程序和要求处理行政事项的制度。

第二条 限时办结制遵循准时、规范、高效、负责的原则，各科室须认真对待和办理各种限时办结的事项。

第三条 将各类行政事项的限时办结时间、条件、数量、程序、收费标准以及需要提交的材料和申请书示范文本等，按照院务公开的有关规定向社会公告。

第四条 限时办结范围包括：医疗救治、安全生产、来信来访、领导交办事项以及其他需要及时办理的事项。

第五条 医院在卫生应急处置工作中要健全完善各类应急处置预案、运行和处置机制，根据医院的性质建立完善相应的应急处置预案、运行和管理机制，保证在各类重要卫生事件发生时，能在最短的时间内，调集足够的技术力量，迅速果断处理事件。

第六条 医院所有工作人员在收到重大疫情、突发公共

第十条 各科室工作人员应严格遵守工作纪律，坚守工作岗位。业务工作要能够相互补位，确保各项工作运转正常。因特殊情况临时离开工作岗位的，要以留言、启事等方式告知。

第十一条 服务对象认为医院各科室及工作人员违反本制度规定的，有权向医院医务科、护理部、办公室投诉。

第四章 附 则

第一条 “三项制度”的执行情况列入各科室及人员工作考核。对于执行效果显著的给予表彰；对于执行不力、违反“三项制度”的给予扣惩、通报批评，限期改正。对违反“三项制度”，造成严重后果或不良影响的依据行政问责制和《行政机关公务员处分条例》进行处理。

创建二甲医院工作实施方案 篇4

2012-07-14 00:00 安志超

各科室：

医院等级是医院功能、任务、规模、管理水平、质量水平、技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的体现。医院分级管理是医院体制上的一次重大改革，它涉及医院基础设施、设备条件、技术素质、人才培养、医疗护理质量及行政后勤的各部门，是一项系统工程。我院经过多年的发展，于2009年达到了二乙医院的标准。现在结合卫生部开展公立医院改革试点工作、医院管理年、医疗质量万里行和“三好一满意”活动，积极启动创建“二甲”医院工作，并将向上级卫生主管部门提出将我院列入二级甲等医院（以下称“二甲”）评审计划的申请。为此，我院要求全院职工积极行动起来，围绕创建二甲医院这个中心目标，统一思想，统一认识、统一行动，团结一心，把我院各项工作均列入二甲医院标准上来。现结合医院具体情况，制定如下实施方案。

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面落实科学发展观，紧密围绕医院能力建设，加强细节管理，全体动员，提高各项工作质量，推进学科建设，构建和谐医院，全面达到二级甲等医院评审评价新标准。通过“二甲”医院的创建与达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院科学发展、快速发展。

二、目标任务

1、通过“二甲”医院的创建与达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，全面规范医院管理，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，提高医院能力建设，促进医院全面、协调、可持续发展。

2、力争2013年3月通过市卫生局等级医院评审委员会对我院二级甲等医院的评审。

三、组织保证

1、创建工作实行主要领导挂帅、分管领导主抓，职能科及各科室各负其责的工作责任制。

2、医院成立评审领导小组，全面负责创建“二甲”医院工作的领导、组织及协调工作。

3、评审领导小组在院领导指导下，负责创建“二甲”医院的具体工作，制订全院创建实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促指导、检查考核创建工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，作好上下反馈，完成创建所需的各种相关资料。

4、评审领导小组要按照《河北省二级综合医院评审标准实施细则》（2012版）认真做好各专业组（管理组、医疗医技组，护理组、院感组、财务后勤组）工作实施，自查整改，评审迎检等工作。

5、各职能科室、各科室要克服畏难情绪，加强组织领导，明确责任分工，根据医院创建实施方案、各阶段工作安排和要求，及时进行布置、落实，认真组织学习培训，深刻领会其精神实质，加大督促指导、检查考核力度，作好资料的收集整理、建册归档工作。

6、全院各科室在医院评审领导小组的统一部署下，成立创建工作小组，在科主任（或科室负责人）和护士长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的创建计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作，并整理建档。

7、全院党员、共青团员要在创建工作中起好模范带头作用，团结全院职工，为创二甲医院做出贡献。

8、根据医院阶段性工作重点，利用简报、宣传栏等多种形式广泛宣传，层层动员，营造“人人参与创建，事事关系评审” 的创二甲浓厚氛围。

9、评审领导小组结合医院阶段性工作及具体情况，适时召开各种会议，研究分析重大事项，制定工作策略。

10、评审领导小组要适时向卫生主管部门上报创建二甲医院的进展情况，获得支持和帮助。

四、工作步骤与要求

（一）学习动员阶段（2012年7月1日至2013年1月31日）

1、医院召开全院动员大会，宣传创建二级甲等医院对我院生存与发展的重要性，布置实施方案，各阶段工作安排和工作要求，调动全院每一个职工的积极性，步调一致，上下齐心，通力合作，扎扎实实地做好工作。

2、组织全院干部、职工认真学习，逐条领会《河北省二级综合医院评审标准实施细则》（2012版）的目的要求，结合本院工作实际，找出差距，以便于整改。

3、各科室应紧密联系工作实际，认真学习《河北省二级综合医院评审标准实施细则》（2012版），按要求逐条落实，做好医护、医技质量、安全和科室管理工作。

4、各职能科室、各科室要按照医院实施方案、阶段工作安排和要求制定创建工作计划，落实工作措施，召开工作会议，作好宣传发动，组织全院职工进一步学习《河北省二级综合医院评审标准实施细则》（2012版）及实施方案，提高认识，深刻领会创建二级甲等医院的重要性、必要性。

5、组织部分管理干部到邻近创“二甲”的友好医院参观，学习先进经验，提升管理水平和能力。

（二）组织实施阶段（2012年8月1日至2012年12月31日）

1、各职能科室要加强检查考核，严格按照《河北省二级综合医院评审标准实施细则》（2012年版）的要求，结合医院的各项管理制度，加大管理力度，按照科室职能，抓好、落实好以下工作，每周有工作重点，做好自查自纠。

（1）加强医院文化建设，依法依规办院。把“以病人为中心”作为医院建设与发展的核心理念，医院每位职工要立足本职，爱岗敬业，以实际行动践行医院的宗旨和精神，从我做起，构建医院特色文化。

（2）严格依法执业，实施规范管理。严格执行医疗卫生管理法律法规、诊疗护理规范与常规，认真落实医院各级各类人员岗位职责及工作制度，进一步完善考核约束机制，坚持实施医院--职能科室--科室三级考评，实行制度管理、规范管理。

（3）合理协调医院--各职能科室--科室的管理工作，坚持科学民主依法决策，认真推行院务公开，充分发挥各级管理人员和全院职工的积极性，提高医院整体管理能力。

（4）发挥医院三级质量管理组织作用，实行综合目标长效管理。充分发挥医疗质量、病案、药物与治疗、感染、输血等管理委员会的职能和作用，按照“质量、安全、服务、管理、绩效”的标准管理和“二甲” 要求认真开展质量管理活动。

（5）加强细节管理，全面提高工作质量。加强基础医疗护理质量和安全管理，把缺陷管理作为最基础的管

理手段，以查找缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化零缺陷意识，对生命高度负责，强化人人从我做起，从细节做起，做细、做实、做严各项工作。

（6）统筹协调，推进学科建设。加强重点学科和特色专科建设，围绕“人才、学科、团队”三位一体的管理模式，协同各学科团队管理，强力推进医院整体技术水平的提高，促进医院各学科的可持续发展。

（7）加强财务管理，改善基础保障设施。认真落实二甲医院财务管理和信息管理的要求；进一步加强住院环境、后勤配套设施的改造，强化后勤服务社会化管理，着力为病人及工作人员营造良好的就医和工作环境。

（8）强化培训，提高职工整体素质。认真落实“三基三严”培训、继续教育培训、住院医师规范化培训等工作，进一步强化法律法规知识的培训学习，切实抓好行风建设和民主评议工作，依法行医。

（9）开展优质服务和诚信服务，提高服务水平。全院职工要进一步转变思想观念，以病人为中心,强化自律意识，规范医疗行为，改进服务作风，做细、做实、做严各项工作，持续改进医疗护理服务质量，保证医疗安全，为患者提供人性化、优质和安全的医疗服务。

2、各科室要强化工作落实，保证创建工作措施落实到位。要对照《河北省二级综合医院评审标准实施细则》（2012年版），查找存在问题，认真落实实施计划与具体措施，确保达标。

（1）各科室的创建工作小组要认真组织实施创建工作计划，对照《河北省二级综合医院评审标准实施细则》（2012年版），把本科室、本专业要求的全部标准排项分析，逐条落实，责任到人。尤其对差距较大的项目，要有相应的达标措施。科室通过努力能完成的项目，要指派专人负责，限期完成。需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目的名称及解决的意见建议，及时报分管职能科室。各科室、各专业组无权放弃任何一个项目的分值。

（2）各职能科、各科室要认真执行落实各级各类人员岗位职责及医院工作制度，按照分级管理要求，实施科学化、规范化、制度化管理。重点抓好法律法规、岗位职责、核心制度及操作规程的执行、医疗护理基础质量、环节质量及终末质量的管理、医院感染控制、成份输血及医疗安全管理等。各项管理工作要及时记录，提高内涵质量。质量、安全管理工作要长抓不懈，保证为病人提供优质安全的服务，行政后勤科室保证为临床提供优质的服务。

（3）各级质量管理组织要充分履行职责，认真开展质量管理活动，质量管理记录要反映出计划、实施、控

制、评价、反馈、改进的全过程，尤其要反映出环节质量的控制过程、质量的持续改进过程。

（4）强化“三基三严”培训，加强继续教育培训，卫生技术人员三基考核人人达标。

（5）各科室除做好本科室的达标工作外，还要服从医院创“二甲”的统一部署和安排。

3、各职能科、各科室应按《河北省二级综合医院评审标准实施细则》（2012年版）要求，进一步规范、完善各类资料，应有详实的原始材料作支撑，作好创建汇报材料的准备。

（三）自查自纠阶段（2012年8月1日至2011年9月30日）

1、各职能科、各科室按达标工作的实施情况，要有计划的多次组织自查，不断地查漏补缺，通过努力能得到的分坚决不丢。

2、医院统一组织，模拟评审检查方式，分专业组进行一次全院性达标自查，对医院达标工作进行全面验收。

3、根据自查考评的得分情况，进一步补漏补缺。

4、评审领导小组收集、整理全套达标自查资料，报院领导。

（四）冲刺迎检阶段（2012年10月1日至2013年1月30日）

1、根据自查评分情况，对被扣分项目进行梳理，对通过的项目予以总结。

2、对没有达标的项目采取扎实措施进行最后冲刺，迅速全面整改，落实整改责任人，明确整改时间。

3、全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术，迎接市评审委员会的领导和专家的考核评审。

五、重点注意的问题及重点要求

1、《河北省二级综合医院评审标准实施细则》（2012年版）旨在建立医院科学的长效管理机制，提高县级医院救治能力，从而缓解看病难的问题，同时也减轻病人看病负担。通过创建“二甲”医院，要理顺并规范管理，形成常态，促进医院各方面工作的可持续发展。

2、各职能科室、各科室要特别注意《河北省二级综合医院评审标准实施细则》（2012年版）中的必备标准、单项否决和一票否决情况，严格按照要求规范和管理本科室工作，杜绝影响评审的情况发生。

3、医院将创建二甲医院工作纳入综合目标管理，各职能科要根据创建工作计划，加大管理力度，及时进行布置、落实、指导，了解工作进展情况。要按照医院管理制度，严格进行考核。

4、创建工作坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制，科主任（或科负责人）是创建工作的第一责任人，各级责任人在创建工作中要切实履行好职责，真抓实干，不走过场,保证政令畅通和工作落实。中共党员、共青团员在创建工作中要起好模范带头作用。

5、创建工作工作量大，涉及到医院的方方面面，需要全院各科室、全体职工的共同努力才能完成。医院各职能科、各科室要围绕创建二甲医院这个中心工作，统一思想，统一认识，统一行动，严格按照评审评价标准及医院实施方案落实各项工作。全体职工要以饱满的热情、坚决的态度、扎实的工作，从我做起，从细节做起，认真学习标准，找出差距，用实际行动弥补差距，做细、做实、做好各项工作，确保二甲医院评审顺利通过。

六、问责

1、每次督察出来的问题，凡是在以前的规章制度规定的，均按规章制度处理相关责任人。

2、对查找出来的问题医院已明令整改而科室拒不整改的，除对科室负责人提出书面警告批评外，降该科室绩效工资或奖金。

3、对查找出来的问题，医院明令个人整改而未在规定期限内整改的，除按相关规定处理外，当年不能调资、评先、评优。

4、对创建工作持相反态度的科室或个人，情节特别严重的，报请上级组织处理。

5、在评审工作中明显影响了医院评审工作的科室在年终综合目标考核中视为不合格科室。

河北省威县人民医院

XX县人民医院二甲评审应急预案 篇5

3、1.4.3

医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。

4、1.4.3.1 定期进行灾害易损性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。5、1.4.3.2 根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。6、1.4.3.2 制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。

7、1.4.3.2 有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。8、1.4.4.1 医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。

9、1.4.4.2 有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。

10、2.2.3.2 有门诊突发事件应急预案，包括建立组织、设备配置、人员技术培训、通讯保障、后勤保障等。

11、3.5.2.1 有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。12、3.7.2.1 有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。

13、4.2.4.1 针对主要医疗风险制定相应的制度、流程、预案或规范，严格落实，防范不良事件的发生。

14、4.2.4.3 有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预

案等进行培训的计划并实施。

15、4.3.3.1 有医疗技术风险处臵与损害处置预案。16、4.3.3.2 申请诊疗新技术准入，应有保障患者安全措施和风险处置预案。

17、4.3.4.1 临床科研项目中使用医疗技术应有充分的可行性与安全性论证、保障患者安全的措施和风险处臵预案。

18、4.5.8.1 规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物，对可能发生的不良反应有处置预案，药剂科门能提供必要的信息支持。

19、4.8.5.2 有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案。20、4.9.3.1 有职业暴露的应急预案，处置流程明确，并组织演练。21、4.11.2.2 有康复意外紧急处置预案与流程。

22、4.14.2.4 有“特殊管理药品”的应急预案。23、4.14.2.9 有患者服用假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害的相关的处置预案与流程。

24、4.14.6.2 有完善的突发事件药事管理应急预案，组织层次清晰，人员分工明确，体现良好的合作，各部门无缝隙衔接，对突发事件善后工作及还原应急能力有明确规定。

25、4.15.2.5 制订各种传染病职业暴露后应急预案。

26、4.15.2.8 有相应的应急预案。（实验室建立微生物菌种、毒株）

27、4.15.2.9 有化学危险品溢出与暴露的应急预案。

28、4.17.1.3 影像科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品器材。

29、4.17.4.3 有放射安全事件应急预案。

30、4.18.1.2 有应急用血预案。

31、4.18.4.3 医院有紧急用血预案，有具体保障措施。（1）有紧急用血的应对预案文件。（2）有关键设备故障的应急措施。32、4.18.5.5 有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。

33、4.19.3.3 有医院感染暴发报告流程与处置预案。

34、4.19.3.3 有医院感染暴发的报告和处置预案控制的有效措施。35、4.20.2.4 有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的处理预案。

36、4.20.3.1 有医院感染紧急情况的处理预案，并能定期演练。

37、4.21.3.1 有预防各种气源伤人的措施及应急预案。38、4.22.5.2 医院有应急预案（明确的事故），责任分工明确，并有演练。39、4.23.3.1 保护病案及信息安全性有措施，有应急预案。

40、5.3.5.2 有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。41、5.3.5.2 有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。42、5.3.8.1 有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。

43、5.3.9.1 对使用中（常用仪器、设备和抢救物品）可能出现的意外情况有处理预案及措施。

44、5.4.6.1 对重点环节（包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等）有应急预案。

45、5.5.1.3 手术室执行《手术安全核查制度》，有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。46、5.5.2.3 科室有规章制度、工作流程及应急预案。

47、5.5.3.1 新生儿病室有突发事件的应急预案，突出专科性，对应急预案有培训。48、6.4.5.1 有职业安全防护应急预案。

49、6.5.4.1 有信息系统安全措施和应急处理预案。

50、6.5.4.2 有信息系统运行事件（如系统瘫痪）相关的应急预

案并组织演练，各部门各科室有相应的应急措施，保障全院运营，尤其是医疗工作在系统恢复之前不受影响。51、6.8.2.1 有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。52、6.8.2.2 有适宜的存量管理及应急物资采购预案。

53、6.8.3.3 有根据相关法律法规制定的突发食品安全事件应急预案。54、6.8.5.2 有安全保卫应急预案。55、6.8.7.1 有消防安全管理制度、教育制度和应急预案。

56、6.8.7.1 全院职工熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警、初起火灾的扑救方法，会使用灭火器材，能自救、互救和逃生，按照预案疏散病人。

安龙县人民医院创建二甲医院(后备) 篇6

疗机构临床实验室管理办求，全院临床实验室集中设检、微生物、免疫、法》，服务项目满足临床诊置、统一管理、资源共享。生化等专业项目。疗需要，能提供24小时急3.3.1.1.2临床检验项目满查阅相关资料，并临床检验项目不能满足临床需诊检验服务。（5分）足临床需要，对本院临床诊实地考查。要，不得分；委托服务不符合要

疗临时需要，而不能提供的求，扣0.5分；微生物检验项目特殊检验项目，可委托其他对院感控制及合理用药不能提供检验科

三级医院提供服务或多院充分支持，扣0.5分。联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质量保证条款。3.3.1.1.3提供24小时急诊实地考查，并抽查不能提供24小时急诊检验服务，检验服务，明确急诊检验报3个检验项目（临不得分；检验报告时间不符合要告时间，临检项目≤30分钟检、生化、免疫各求，每项扣0.5分。检验科

出报告，生化、免疫项目≤1项）。2小时出报告。

3.3.1.1.4检验项目、设备、查阅相关资料，并检验项目不符合卫生行政部门准试剂及校准品管理符合现实地考查。入范围，检验设备、试剂三证不检验科 行法律法规及卫生行政部齐全或不在有效期内，或校准品门标准的要求。不符合法规规定的标准，不得分。3.3.1.2有实验室安全程3.3.1.2.1有实验室安全管查阅相关资料。无制度和流程，或无安全记录，序，制度及相应的标准操作理制度和流程。不得分。未开展安全培训，扣0.5检验科 流程，遵照实施并记录。（7分 分）3.3.1.2.2实验室进行生物查阅相关资料，并分区不合理，扣1分；无明确的安全分区并合理安排工作实地考查。实验室生物安全等级标志，扣检验科 流程以避免交叉污染。0.5分；工作流程不合理，扣0.5分。3.3.1.2.3实验室根查阅相关资料，并实验室设施、个人防护不符合要据工作人员的不同性质，按实地考查。求或未制定应急预案，不得分；照行业规范，进行充分的个

警示标识不符合要求、或无职业检验科 暴露处置登记及随访记录，扣人防护。实验室制订各种传0.5分。染病职业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程。3.3.1.2.4实验室制定针对查阅相关资料。无消毒记录，不得分；未定期监不同情况的消毒措施，并保控各种消毒用品的有效性，扣检验科 留各种消毒记录。定期监控0.5分。各种消毒用品的有效性。3.3.1.2.5实验室化学危险查阅相关资料，并无化学危险品管理制度或未落品管理、废弃物、废水的处实地考查。实、实验室废弃物、废水处理流检验科

置符合要求。程或登记记录，不得分；记录不完善，扣0.5分。

3.3.1.3由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控查阅相关资料。资质不符合要求，每人扣0.2检验科

制活动。（1分）分。3.3.1.4检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。（5查阅相关资料，实未开展室内质控或未参加室间比分）地考查并抽查10对或室间质评工作，扣2分；未份检验报告单。按照检验结果报告时间（临检常规项目≤30分钟，生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告，微检验科

生物常规项目≤4个工作日）出具报告，每份扣0.5分；报告格式不规范，每份扣0.2分；检验报告单未经审核并执行双签字（急诊除外），每份扣0.5分。3.3.1.5成立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理查阅评审前3年无管理小组，扣1分；未制定管计划和质量控制指标，开展质量管理工作。所有POCT项相关资料。理计划和质量控制指标，扣1分；目均应开展室内质控和院内比对实验，并参加室间质评。无POCT项目室内质控和室间质（2分）评记录，每少一项扣0.5分；未检验科

对超出允许范围的项目及时进行校准和纠正，扣0.5分。POCT项目应未开展院内比对扣0.5分 3.3.2.1医学影像（放射、3.3.2.1.1医学影像科通过查阅相关资料，并未取得《放射诊疗许可证》，不得超声、CT等）部门设置、布医疗机构执业诊疗科目许实地考查。分；X线影像、超声检查、CT不局、设备设施符合《放射诊可登记，符合《放射诊疗管能提供24小时急诊（包括床边急影像科

疗管理规定》，服务项目满理规定》，取得《放射诊疗诊）检查服务，每项扣1分。足临床诊疗需要，提供24许可证》，服务满足临床需小时急诊影像服务。（6分）要，提供24小时急诊影像

服务。3.3.2.1.2根据医院规模和查阅本人事医师、技术人员和护士配备与医任务配备医疗技术人员，人档案。院规模和任务不相符，每类扣1员梯队结构合理。分；科主任不具备主治医师以上影像科

专业技术任职资格，扣0.5分；其他人员资质不合格，每人扣0.2分。3.3.2.1.3科室有必要的紧查阅相关资料，并科室无紧急意外抢救预案，不得急意外抢救药品器材，相关实地考查。分；缺少必要的紧急意外抢救药人员具备紧急抢救能力，有品器材，扣0.5分；无与临床科影像科

与临床科室紧急呼救与支室紧急呼救与支援的机制与流援的机制与流程。程，扣0.5分。3.3.2.2建立规章制度，落3.3.2.2.1建立健全各项规查阅相关资料，并无规章制度和技术操作规范，不实岗位职责，执行技术操作章制度和技术操作规范，落访谈1名员工。得分；员工不知晓本岗位职责，影像科 规范，保护患者隐私；实行实岗位职责，开展质量控扣1分；无质量控制记录，扣1质量控制，定期进行图像质制。分。量评价。（5分）3.3.2.2.2定期校正放射诊查阅相关资料，并无定期校正和维护记录，扣0.5疗设备及其相关设备的技实地考查。分；设备运行完好率＜95%，扣影像科

术指标和安全、防护性能，0.5分。并符合有关标准与要求。3.3.2.2.3采用多种形式，查阅相关资料，并未开展，不得分。无评价结果与影像科 开展图像质量评价活动。实地考查。改进措施扣1分 3.3.2.3提供规范的医学影3.3.2.3.1医学影像诊断报抽查近1年X线影出具报告医师资质、报告时间、影像科 像诊断报告，有审核制度，告及时、规范，有审核制度像、超声检查、各报告流程不符合要求，每份扣

有疑难病例分析与读片制与流程。

1份报告和片子。0.2分；未执行审核制度，每份度和重点病例随访与反馈扣0.2分。制度。（5分）3.3.2.3.2有重点病例随访查阅评审前3年未定期召开疑难病例分析与读片制度并落实，定期召开疑难相关记录。会，扣1分。无重点病例随访扣影像科

病例分析与读片会。1分 查阅相关资料，并无相关制度，或未通过环境评估，3.3.2.4制定医学影像设备3.3.2.4.1制定医学影像设实地考查。不得分。未定期检测扣1分 定期检测制度、环境保护、备定期检测、放射安全管理影像科 受检者防护、及工作人员职等相关制度，医学影像科通业健康防护等相关制度，遵过环境评估。照实施并记录。3.3.2.4.2有受检者和工作实地考查。无受检者防护措施，扣1分；无影像科

（4分）人员防护措施。工作人员防护措施，扣1分。3.4.4.1具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需查阅相关资料，实未与指定供血单位签订供血协要，无非法自采、自供血液行为。地考查，抽查5份议，扣0.2分；无应急用血的后（2分）运行或归档输血勤（通信、人员、交通）保障，检验科

病历。扣0.2分；有非法定渠道用血或 自采、自供血行为，不得分。

未定期进行培训，不得分。3.4.4.2加强临床用血过3.4.4.2.1开展对临床医师输查阅评审前3年 程管理，严格掌握输血适血知识的教育与培训（每年至相关资料。应症，促进临床安全、有少一次）。检验科 效、科学用血。（5分）3.4.4.3开展血液质量管3.4.4.3.1制定血液贮存质量查阅相关资料，并无制度，不得分。检 理监控，制定并实施控制监测规范与信息反馈制度。实地考查。检验科 验输血严重危害（输血传染 科疾病、输血不良反应、输

注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。（3分）

3.4.4.4开展血液全程管3.4.4.4.1制定输血申报登记查阅评审前1年无相关制度，不得分；用血申请相关资料。单格式、书写不规范或信息不完理，落实临床用血申请、和用血报批制度，用血申请单审核制度，履行用血报批格式、书写规范，信息记录完整，扣0.2分；大量用血未报批检手续，执行输血前核对制整;大量用血报批审核率审核，扣0.2分；临床用全血或检验科 验 度，做好血液入库、贮存100%，临床单例患者用全血或红细胞超过10U未履行报批手科 和发放管理。（3分）红细胞超过10U履行报批手续，扣0.2分。续，紧急用血必须履行补办报批手续。3.4.4.4.2制定输血前的检验查阅相关资料，并无制度，不得分；不熟悉核对制检 度，每人扣0.3分；缺少实施记验和核对制度，实施记录及时、访谈2名相关人规范。录、或不规范，扣0.5分。员。科检验科、护理部、护理部 3.4.4.4.3制定紧急用血预查阅相关资料，抽无紧急用血的应对预案，不得分；检 案，并落实。查2名相关人员。相关人员不知晓本部门、本岗位检验科 验的履职要求，扣0.5分。科

3.4.4.5落实输血相容性3.4.4.5.1制定输血前检测和查阅相关资料。无检测管理制度，不得分；未规 检检测的管理制度，做好相输血相容性检测管理制度。范开展输血前检验项目（ABO正检验科 验容性检测实验质量管理，反定型、RhD、交叉配血、输血感科 确保输血安全。（2分）染性疾病免疫标志物），每项扣

0.3分。查阅评审3.4.4.5.2做好相容性检测质未建立室内质量控制流程，不得

安龙县人民医院创建二甲医院(后备) 篇7

整改措施

受卫生厅以及喀什地区卫生局的委托与2014年8月7日至8月8日两天评审专家团对我院重症医学科进行等级医院评审的现场评审评价工作。对我科给予高度评价的同时也提出了很多宝贵的建议。针对重症医学科专家提出以下两点建议： 医疗组：

重症监护患者入住，出科符合指征≥90%，符合危重程度。评分的危重标准≥30%，达不到。

护理组：

院感职能部门监管责任分析评价反馈及整改措施未落实。重症医学科医护配置不足，配备足量的手卫生设施。

为此重症医学科维护人员在科主任组织下，认真反思，讨论，决心在取得优秀成绩的基础上，结合专家的建议：决定从现在起以下几个方面进行改进，以便更好的适应重症医学科和医院发展需要。

一、争取2014年—2015年引进重症医学方向的本科医师1—2名，护士1—2名。提升现有医护人员学历偏低，梯队不尽合理，医护人员不足的现状。

二、争取用3年时间逐步提升现有医护人员学历，通过在职继续教育或自学等多种形式，使具有中专学历的护理人员达到专科甚至本科水平，本专科医护人员学历力争达到本科

三、派医护人员去新疆医科大学附属医院等上级教学医院进行3—6个月进修学习，更熟练地掌握重症医学专业知识，逐步提高科室整体医疗和护理水平。

四、积极参加国内举办的重症医学方向短期培训班，学习先进技术，经验，并保持业务联系，以便全面提高我院重症医学科诊治水平。

五、在充分利用现有资源的基础上，力争增添手卫生设施，同时希望医院能够支持并指导改进。确保把院内感染控制在“手”中，把隐患消除在“手”中。针对科室“有制度不遵守、有措施不落实”的情况，我科将重新制定感染管理质控检查标准、检查办法，对院感质控检查中发现的问题及时整改。坚持每年至少一两次召开科室感染管理小组会议。做到真正确保各项措施的落实。

六、急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过ICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者。优先获得重症医学科诊疗是指当重症医学科的床位使用率较高，重症医学科刚成立时入住的患者大多数内科急诊而来，需要医院相关职能科室监管管理。因住院病人资料不足，故评价疾病严重程度和预

后的患者较少，入ICU病人必须经过ICU医师会诊同意，ICU医师必须严格按照ICU收治标准不得拒收病人或超范围收治病人。对收治的病人进行分类管理才能提高入住，出科指征，危重程度的评分标准的患者达到。

创建人民满意医院 篇8

一、围绕服务态度，服务能力，立足本质岗位抓创建 我们医院的服务对象主要是农民群众。他们对卫生院的诊疗水平低，就医药费用高的意见最大。我们把化解民怨，创建人民满意乡镇站所，作为这次创先争优活动的重要目

标。通过管用的措施、具体的行动，给人民群众办“看得见、摸得着”的实事、好事。一是转变服务观念体现一个“诚”字。我们开展了“假如我是一个患者”的换位思考活动。要求医护人员舍身处地的为患者的心情、病情考虑，变被动为主动服务，让医护人员从思想上转变服务观念，认识到提高服务质量的重要性和紧迫感。二是提高业务技术体现一个“勤”字。采取“送出去、请进来”及“岗位实践练兵”等办法，要求每位职工勤学苦练、精益求精。三是加强管理体现一个“严”字。建立健全全院管理制度和绩效考核制度，打破平均主义，实行以岗定人，严格执行按劳分配

制度，充分调动职工的工作积极性。四是推行惠农政策体现一个“实”字。实施了“天使工程”，将五保户、特困户及慢性病患者确定为天使工作服务对象，可享有合疗报销剩余的部分，我院再给予20%的减免；住院期间，救护车免费接送；建立健康档案，享受每年定期上门健康体检服务。今年全年上门服务498人次，免费接送病人46人次，免费健康体检1100人次。

二、以实际出发，抓住核心，在特色科室建设方面抓创建

我院是一所乡镇卫生院，由于起步晚，底子薄，政策落实不到位，投入不足，设施等各方面的问题制约了中医药的发展，我们根据医院中医专业人员多，中医针灸理疗特色突出，因此我们采取突出中医优势，搞好专科建设，走中西医结合的道路。同时我们加快转变思想，更新观念。以诚信服务、以质量求生存。要多措并举、提高综合技术，水平。主动突击，注重人才培养，要积极鼓动职工开展业务学习，提倡优良作风。强化内部管理，建立健全机制，认真制定各类人员的继续教育培训方案和实施细则，建立严格的考核制度，打破铁工资制度，实行按劳分配，多劳多得。

三、服务基层，在实现公共卫生服务均等化方面抓创建 加强村卫生室建设，逐步提高乡村医生医疗技术，实现

小病不出村，常见病不出乡的目标；真正突出公共卫生服务均等化，我们对已建成的7个标准卫生室投资7000余元，在药品、规章制度、医疗文件等进行了规范，对全镇乡医进行了两轮集中培训、制定了村卫生室工作考评办法。今年全年白坪、东营被评为先进村卫生室，全年医院投资3000元对全镇1100余名65岁以上的老年人进行了免费健康体检。6000多人建起了健康档案。真正让广大群众享受公共卫生均等化带来的实惠。

四、加强医德医风建设，在促进行业作风方面抓创建 结合创先争优活动，我院把创建活动作为此项活动的主要内容，先后邀请病人、病人家属召开行风建设座谈会，征求意见、建议并及时解决，至目前召开生活会3次，60余人参加，就医院的医德医风，医护质量，技术水平，就医环境等方面进行了社会问卷调查，综合满意率93.7%。

实施医学伦理教育，增强做合格医务工作者的使命感，利用院周会，支部会，组织全院医护人员逐条学习，宣讲医务工作者的职业特点和职业规范。开展宗旨教育，增强全心全意为患者服务的责任感。重点引导广大医护人员弄清医患关系。忆传统，使大家懂得救死扶伤，实行革命人道主义，对工作极端热忱，对技术精益求精，面向基层，面向患者，无私无畏，任劳任怨，珍惜广大患者的信任，具备廉洁自律的高尚医德，是做医务工作者的骄傲和自豪。对照《医务人员医德规范》，组织全院医务人员开展“四查、四看”活动，即查个人思想，看全心全意为患者服务的宗旨树得牢不牢；查技术水平，看是否精益求精；查服务态度，看对患者有无生、硬现象；查廉洁行医，看有无以医谋私，吃请拿红包现象。

通过开展“创建人民满意医院”的活动，医院各项规章制度得到进一步完善和落实，广大医务人员的思想觉悟得到了提高，医护人员的业务素质，奉献精神得到加强，医院的就医环境得到明显改善。在今后的工作中，不断总结经验，弥补不足，建立长效机制，把工作做实、做好、做细、真正达到“人民群众满意医院”的目标。

真武洞卫生院

安龙县人民医院创建二甲医院(后备) 篇9

尊敬的各位领导、专家：

您们好！现在遵照评审程序安排，我向专家组汇报我院等级医院创建情况：

一、医院概况

我院1985年建院，2007年底与原XXXXXXXX整合，随着XXXXXXXX升格，我院成为“皖西卫生职业学院附属医院”。目前，医院占地106亩，总建筑面积5.8万㎡，业务建筑面积4.7万㎡。医院在职职工884人，卫生专业技术人员750人（高级45人、中级149人），占职工总数的85%。医院编制床位950张，实际开放床位702张，开设了42个临床医技科室，服务半径达100多公里，年急门诊人次达15万、住院人次1.5万以上。医院环境温馨，服务优良，费用合理，整体实力在皖西地区处于前列。

二、创建工作

（一）规范医院管理，提高运营效率

1、依法执业。我院依法设置29个临床科室、13个医技科室。同时，医院严格准入制度，对各类在岗人员进行资质认定。专业技术人员经过系统、规范的理论学习和专业技术操作培训，培训考核合格后方可从事诊疗工作。医务人员岗位对口、规范执业、人尽其责。

2、强化机制。医院制定了工作计划和中、长期发展规划，整理、修订、完善了全院各类规章制度、岗位职责、诊疗规范、应急预案，使各项管理工作有章可循。医院设置了22个行政职能科室，建立健全医院各类委员会及医疗质量、护理质量、药事管理、院感、输血等领导组织，各职能科室部门职责清晰、目标明确，各司其职。实行院、科两级管理责任制，推行绩效考核，以服务效率和服务质量等综合指标，量化细则，责任到人，定期考核，落实奖惩。

3、规范管理。

一是加强护理工作，提高服务质量。我院在职护士367人，其中本科学历55人，大专以上学历占护士总数96%，中级以上职称38人，拥有专科护士11名。全院护士规范化培训率100%，护理管理人员接受省以上培训达20%以上。2009年—2011年发表护理CN论文20余篇。医院实行护理质量三级控制管理，建立8个护理质控组，严抓护理基础质量、环节质量和终末质量。同时扎实推进优质护理服务示范工程，病人满意度得到了切实提高。

二是注重院感控制，把好基础质量。我院始终坚持院感早期参与医院基本建设全过程，在建筑布局流程、重点科室建设、重点环节设置等方面，使院感控制从基础工作就得到了切实加强。每年开展全院各级各类人员院感培训10余次，逐级逐月开展质量考评，对存在问题坚持持续改进。医院感

染监测覆盖率100%，医院感染发病率0.38%，消毒灭菌效果监测合格率100%，环境卫生学监测合格率90.8%，手卫生知晓率100%。

三是严抓药事管理，推进合理用药。按照省厅要求，我院重点强抓抗菌药物临床应用整治工作。医院遴选35种抗菌药物，制定了《抗菌药物专项治理目标控制方案》和《考评细则》，明确了三级分类使用权限。开展专项培训、考核，经考核合格才授予抗菌药物使用处方权。同时，成立抗菌药物专项治理工作组，制定了病历、处方抽查工作方案，重点加强预防性抗菌药物及联合使用抗菌药物使用督查。医院严格执行药品集中招标采购管理制度，招标率达90%以上。实行药品应用预警制，每月对用量前20位，前10位抗菌素类、抗肿瘤类药品及生物制品进行监控、评价，及时干预，有力地推进临床合理用药。我院药品收入占业务收入比一直控制在39%以下。

四是加强经济信息工作，提高管理效能。医院定期审查收费项目，坚持院内审计，强化经济核算，控制医疗成本。坚持预决算制度，进行财务监督分析，保持资金良性运转。同时，根据医院发展与管理要求，稳步推进医院信息化建设。建立新农合、医保网，设置了全院医生护士工作站和办公自动化系统（OA），建立覆盖医疗、服务、管理全过程的医院信息系统，提高了管理水平和管理效能。

(二)加强学科建设，提高技术水平

经过多年的努力，医院临床、医技各科建设得到加强。内科系统设立了神经内科、消化内科、心血管内科、肾内科和呼吸内科五个二级学科。外科系统设立了普外科、胸外科、泌尿外科、骨科、神经外科等二级科室。普外科开展了胆道镜取石、腹腔镜胆总管探查术、腹腔镜辅助直肠癌根治术、胃镜辅助定位下腹腔镜胃部分切除术、腹腔镜辅助胃癌根治术等。骨科开展了髋关节、膝关节人工置换手术及髋关节翻修术，显微镜下血管吻合、带血管皮瓣、骨瓣转移修复软组织、骨组织缺损手术等。妇产科常规开展二级医院各类技术项目，腔镜下妇科手术、妇科联合手术技术也成功开展多年。儿科整体水平在全市享有盛誉，并设立了NICU，极大地提高了小儿尤其是新生儿的重症救治水平。医院康复科率先通过省级评定、成为我市首家工伤康复定点医院。医院新建了15间现代化手术室、标准化ICU，其环境净化、设备配套、条件先进，为全市一流。同时，相关监护技术、抢救技术的开展，极大地提高了医院的危重病抢救水平，保障了医院整体质量和服务品质。

近年来医院添置了PHILLIP64排CT、DR、IE33及LOGIQ7全身彩超、日立全自动生化分析仪、高清腹腔镜、电子胃肠镜等一大批先进诊疗设备，还加强了检验科、输血科、病理科标准化建设及供应室、血透中心、内镜中心规范化建设，医院整体诊疗技术水平得到了切实地提高。

（三）加强质量控制，保障医疗安全

一是加强质量控制。建立健全各种医疗质量管理控制组织，形成了院科两级质量管理监督体系。各管理小组制定详细的“考核细则”，定期、不定期考核。同时加强科室考核小组建设，对医疗过程进行实时控制。建立通畅的反馈体系，不断提高医疗质量水平。同时积极开展临床路径管理，有力地推进了医疗临床质量的提高。

二是强化技术管理。在认真贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》的基础上，结合医院，制定了医院一类医疗技术目录，实施手术分级管理，严格医疗技术临床应用能力、手术能力和权限审核。对开展的血透、关节置换、肝叶切除、心血管介入、胰、十二指肠切除术等五项二类医疗技术，严格准入管理，确保技术安全。

三是坚持持续改进。我院结合医院管理年、制度建设年、医疗质量万里行活动，制定符合我院实际的《医疗安全与医疗质量考评办法》，强化医疗核心制度的落实，分管院长分片抓，医、护、技、药、行管、后勤分工考核，主管科室定期与不定期组织督查，对手术室、重症监护病房、血液透析室、产科等重点科室进行重点监控、重点考核。以病历质量为抓手，加强对归档病历和现病历的检查考核。通过环节监控、终末监控，查找问题，及时反馈，着力整改，推动医疗

质量持续改进。

四是保障医院安全。全面加强医院安全管理，完善组织，建立健全安全管理制度，落实责任。狠抓医疗服务的重点环节安全管理，注重手术安全核查、临床用血管理、临床实验室管理、病原微生物、实验室生物安全管理，建立健全安全监管机制、核查机制，确保手术、输血、用药、检验等医疗服务环节的安全。同时，加强重点部门、重点环节的安全管理、安全隐患排查。开展应对各种突发安全事件的培训和演习，确保水、电、气、消防安全无事故。

（四）围绕能力培养，加强科教工作。

一是落实临床带教任务。医院共有专兼职临床课教师86人，担负着学院每学年1.4万学时教学任务。同时，还承担学院学生见习、实习任务，并承接我省高校学生带教任务。医院成立了临床教学科、设立了内科、外科、妇产科、五官科、儿科及基护等临床教研室，开展临床教学工作。

二是加强继教和三基培训。每年举办省、市级继教培训3次以上。医院结合内网信息化建设，建立了医院10万题三基题库，供医务人员学习训练。定期举办院内各类知识讲座（每年20多次）和“三基”培训，三基培训合格率90 %。

三是结合人才培养，推进科研工作。按照医院发展规划，近三年来招聘146名本科生及6名硕士研究生，充实临床一线。同时，结合学科建设的需要，选派70余名专业骨干赴

省内外三级医院进修深造，320人次参加省、市有关部门组织的学术活动。医院还请进省内外专家120人次来院讲课、会诊，有力地推进了临床技术进步。医院近年来引用新技术56项。医院鼓励医务人员撰写论文，每年在核心期刊发表论文10余篇。近年来取得市级科技成果2项，获得市级成果奖1项，并有2项科研课题处于立项研究（《椎旁入路经椎弓根内固定治疗胸腰椎骨折的解剖学研究和临床应用》、《XXXX市人群抗精子抗体正常参考之调查》）。

（五）抓行风，促和谐，优化服务

我院通过开展制度建设年、优质服务竞赛、三好一满意活动，深入开展医药购销领域商业贿赂治理工作，引导树立良好的医德医风。我院坚持对“三重一大”事项实行集体研究、集体决定，并在院务公开栏、网站及院务会上进行公开。为进一步优化就医流程、改进服务，医院增设门诊导医、青年志愿者服务台、院内服务车、门诊一卡通、自助查询、自助挂号等便民服务。坚持一日清单制、实行首诊负责制、限时服务制、医疗服务项目和价格公示制度，加强院前急救和急诊管理，急诊绿色通道24小时通畅。坚持特困人群救助政策，对贫困患者实行医疗费用减免政策，每年减免费用70多万元。医院是省卫生厅确定的民生工程定点医院，近两年为贫困白内障患者免费复明2000余例。医院坚持“办好老百姓的公立医院”的方向，狠抓合理收费、合理检查、合理

用药，我院次均住院费用，在我市二级以上医院中一直保持较低层次，赢得了社会各界的好评、广大患者的信赖，医院综合满意度达96%以上。与此同时，我院注重加强文化建设，坚持“诚信沟通，和谐发展”，秉承“诚信、仁爱、和谐、求精、务实、创新”的院训，崇尚“爱医院、做主人、比奉献”的院风，弘扬“艰苦创业，团结奋进，开拓创新，锐意进取”的二院精神，有机地结合制度、管理、考核、培训等正确引导，逐步形成良好的二院文化，努力树立起“服务好、质量好、医德好”的服务品牌，促进医院可持续发展。

各位领导、专家，我院在等级医院创建中，取得了可喜的成绩，但是，我们做的还不够好，工作还不够细，还有很多不足。我们希望，也深信通过我们的不懈努力，经过您们的悉心指导和帮助，必将有力地推动我院工作打开新局面，迈上新台阶。我们将以此为新起点和新动力，珍惜机遇，奋力进取，更好地为人民群众健康服务。

最后，祝各位领导和专家身体健康，并对您们辛勤劳动和大力支持表示最诚挚的感谢！

创建人民满意医院汇报材料 篇10

评审组的各位领导、专家大家上午好：

为贯彻卫生部“以病人为中心，提高医疗服务质量”的医院管理年和北京市“创建人民满意医院”活动，医院要求全体医务人员要牢固树立“以病人为中心”的服务理念和为人民服务的宗旨，加强医院管理，改善服务态度，规范医疗行为，提高医疗质量，确保医疗安全，降低医疗费用，推进医院管理的科学化、规范化和标准化建设，根据我院的实际情况，开展了医院管理年活动“创建人民满意医院”的一系列活动，现将一年多的准备工作汇报给评审团的各位领导和专家。

一、基本情况：我院建于1953年，已有50多年的历史，1989年成立精神卫生保健所，1998年通过二级医院评审，并通过人事局批编成立平谷区精神病医院，我院是精神病专科的二级医院，所以综合科的诊疗设备和医疗技术水平都无法和区医院、二院相比，甚至差距很远，我们非常愿意评审组的各位专家提出宝贵的意见，以便我们今后的工作能够更好的开展。

二、动员部署阶段（2005年6月）

我院于2005年6月开始开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量，创建人民满意医院”活动。医院领导高度重视，结合医院工作实际，专门召开会议进行研究，成立了“创建人民满意医院工作领导小组”，谭院长为组长、几位副院长及各科室负责人为成员，并对开展“创建人民满意”活动进行了周密的计划和总体工作部署，同时下发《医院管理年和创建人民满意医院考核评价标准》，作为加强医院管理和评价工作的依据。坚持把追求社会效益，维护群众利益，构建和谐医患关系放在第一位，健全医院的“质量、安全、服务、费用”等项管理制度，不断提医医疗服务质量和水平，使医疗服务更加贴近群众，贴近社会，不断满足人民群众日益增长的医疗服务需求。为完成“医院管理年”和“创建人民满意医院”活动的准备、动员和组织发动工作，医院多次召开动员会，并利用悬挂横幅、宣传栏等多种形式对这一活动进行广泛宣传，使创建人民满意医院的精神深入人心。

三、组织实施阶段（2005年7月-2006年3月）

在开展“创建人民满意医院“活动过程中，我院严格执行卫生部的工作要求，统一思想，明确目标，并将广泛征求群众意见，自觉接受群众监督评价。以期实现在医院管理、党风廉政建设、业务水平、服务质量等方面得以全面提高的目的，以推进我院管理的科学化、规范化和和化建设。

（一）严格依法执业，保障医疗安全。

为增强全体医务人员的法制观念，提高依法行医、依法执业的自觉性，我院曾多次聘请杨院长进行相关法律、法规的业务知识培训。为进一步提高医疗质量，保障病人的医疗安全，减少医疗纠纷，谭院长在全体职工大会上多次强调医疗安全的相关问题，学习相关的医疗卫生法律、法规、规章等，并把北京市医疗事故处罚办法下发到每一位职工手中。

（二）加强业务知识培训，提高医疗质量

为加强基础医疗和护理质量，我院每月对全体医务工作者进行三基三严的知识讲座。每季度对住院医生进行心肺复苏、气管插管、急救等基本技能等演练。每个科室每月还要有一次相关的业务知识培训，强化了住院医生的医疗基本知识和基本技能，提高了医疗质量。

（三）提升服务，方便病人就医。

1、在这次管理年和创建人民满意医院活动中，做到规范、准时出诊，缩短病人等候时间。挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤１０分钟。

2、为给病人提供清洁、舒适、温馨的就诊环境和便民服务措施，我院2005年在资金紧缺的情况下，全体职工集资购买了电梯，解决了手术患者和危重患者的上楼难问题。并在病房统一安置了201电话，给住院病人解决了打电话难的问题。并在门诊大厅增设导诊咨询台，配备候诊椅，饮水设施、轮椅。

3、由于我院是精神科专科医院，位置相对较偏僻，为给全区的患者提供方便，我院在精神科大夫较紧张的情况下，仍在每月3、18派大夫到华山医院坐诊，每月5、20日到大兴庄坐诊。

4、病人家属对精神疾病知识的了解对于精神疾病患者的诊疗和康复是非常有益的，为能够得到家属的积极配合，我院每年要面向家属及患者举办3-4次免费知识讲座，内容主要涉及精神健康与精神病，精神病患者的家庭护理，在家庭中如何与精神病患者相处，精神病的常见症状，精神康复等，受到患者和家属的好评。

5、长期的住院生活使精神病患者断绝了与社会交往，社会功能大大受损。为帮助患者提高社交技能，早日回归社会，我院在2005年成立了工疗站，使康复期病人能够进行社会实践活动，增强战胜疾病，回归社会的信心，并能够为家庭减少住院费用。

6、公布投诉电话号码，坚持每周二全天为院长接待日，及时受理、处理病人投诉。

7、每半年进行一次病人满意度调查，收集病人对医院服务中的意见，及时改进。

（四）、严管医药费用，杜绝不合理收费。

1、严格执行国家药品价格政策和医疗服务收费标准，严格执行药品收支两条线。禁止在国家规定之外擅自设立新的收费项目，严禁分解项目、比照项目收费和重复收费。除此之外，2、为让利于老百姓，社区服务站的50多种药品都有不同程度的降价，并且规定，在社区服务站看病的医药费医院给予报销5％，3、为方便患者农村合作医疗的药费报销，我院除每月到镇政府进行报销外，在我院住院的病人还可以随时到会计室进行报销，为许多患者，尤其是老年患者提供了方便。

4、有些精神病患者，丧失了劳动能力，家庭非常贫困，面对高额的治疗费用而遭到家属的遗弃时，为使他们能够及早康复，我院还经常减免病人的医药费，使他们能够得到全程治疗，回报社会。

为了实现“人民满意医院”目标，全力打造“优质服务”的品牌，在创建人民满意医院领导小组的直接领导下，全院各科室都行动起来，在时间紧任务重的情况下，每个人的工作热情都十分高涨，都能按照要求，实事求是将工作做扎实。从建章立制到具体实施，哪一环节都一丝不苟，做了大量细致有效的工作。

四、自查与改进阶段（2006年4月）

要求全院通过这次活动的开展，进一步完善各种制度，找出问题，同时找出有效的，可持续性的解决及发展办法，使医院整体管理质量有新的进展，新的突破。根据“医院管理年”和“创建人民满意医院”活动的工作目标和重点要求，进行全面自查，结合科室实际，提出各项改进措施，狠抓落实。仅05年医院就修订和完善11项医疗工作制度，各科室也分别修订完善了本科室的各项规章制度，并根据卫生局的实施细则，改进各项工作，取得了良好成效。

在自查与改进工作阶段，我院注重发挥医务人员的积极性和创造性，学习先进做法和经验，通过自查和改进工作，逐步实现“医院管理年”和“创建人民满意医院”活动的目标。

五、总结阶段（2006年5月）

召开全院中层干部会议，交流各科室在开展“医院管理年”和“创建人民满意医院”活动中，加强医院制度建设，提高医疗质量，保证医疗安全，改进医疗服务的经验和做法。