医院医疗质量与安全管理委员会第二季度末会议记录

医院医疗质量与安全管理委员会第二季度末会议记录（共10篇）

医院医疗质量与安全管理委员会第二季度末会议记录 篇1

委员会会议记录

时 间： 2017年7月6日 地 点： 七楼会议室

主 持 人： xxx院长

参加人员： 医疗质量委员会全体委员（见签到表）主 题： 医疗质量与安全管理 大会议程：

第一项：质控科xxx向大家汇报我院第二季度在医疗质量与安全检查中存在的问题、病历质量存在问题的分析反馈。

第二项：医院管理委员会成员发言。第三项：院长点评。第四项：书记讲话。进行大会第一项：质控科xxx汇报我院第二季度医疗质量与安全检查中存在的问题、病历质量存在问题向大家汇报。

xxx：各位院长、各位主任大家好，下面汇报我院医疗质量与安全存在的问题、病历质量问题及整改措施。

一、医疗质量与安全存在的问题

（一）科室医疗质量管理制度不够健全，各科基本都能按照相关制度实施日常工作，但仍有制度执行力度不够，如归档病历医患沟通无患方签名，无病史确认。知情同意书谈话不完善，无重点，.球旁注射无执行人签名。.诊断前后不吻合，诊断错误，不规范，如指数3尺、术后第一天无术者查房、出院小结多份很多小错、住院超8天没有再评估。运行病历病程记录不及时；各项记录单楣栏空项较多。下医嘱不担示，医师交班报告本楣栏、签名有很多空项，内容过于简单。门诊医师到岗不及时。

（二）部分工作人员对医疗核心制度掌握不全，科室质控小组没有开展实质性工作，持续改进相关资料不完善。

（三）门诊日志登记不全，有空白门诊病历及门诊病历书写不全，；门诊处方性别、年龄空项，用药方法无。诊疗操作时，部分人员未按规范流程进行。

（四）院感：这方面各科都很重视，做到了常抓不懈，但仍有小问题出现，如垃圾混放，无菌物品开启后过期等现象还有发生，个别人为节约成本，冲洗用注射器没有做到一人一用（现已整改）。手卫生依从性偏低，还需进一步提高。（详见手卫生专项检查）传染病上报各部门不够重视，存在漏报和上报不及时的情况，如5月18日二病区24床王怀侠住院号1700923乙肝大三阳患者出现漏报，管床医师：杨柳。

（五）不良事件：本季度护理部上报二起不良事件；跌倒和用药延迟并欺满。医疗组无不良事件上报，在此特对医疗组提出建议，鼓励上报，上报产目的是为了避免类似错误的重现，更是为了减少不良事件的发生率。

（六）卫生方面

科室的室内、外卫生较差，保洁人员出现惰工、提前下班现象，打扫不及时，病房患者出院后终未处理不到位，严重影响医院形象。

（七）医院管理委员会成员相继发言：大家就市场开发，医保指标，安全问题、医患沟通问题提出了各自的见解和合理化建议。

二、院长xxx针对目前出现的医疗质量共性问题进行原因分析并提出整改措施。导致目前存在的医疗质量问题原因很多，既有医疗水平问题，也有医疗服务问题，还有医疗安全管理和责任心问题，集中在以下几个方面： 一是缺乏医疗质量安全意识，忽视医疗质量安全管理，所以科主任一定要把安全管理作为科室管理极其重要的内容来抓，狠抓核心制度的执行，狠抓工作规范的落实；

二是医疗服务不够细致，医患沟通不到位，所以要严格按规范来开展诊疗活动，注重每一个医疗环节，做好和患者的沟通与交流，沟通一定要耐心、细致、到位；

三是重点环节管理不够，特别是手术后病人，所以我们各个科室都要认真分析、总结，寻找出医疗环节上的薄弱点，加强薄弱环节的管理，在交接班时一定要实现无缝对接，作为科主任，对科内哪些病人会有风险都要做到心中有数，确保医疗质量安全。

四是强化制度落实，认真执行各项医疗制度，尤其是医疗安全核心制度的落实，巩固基础医疗质量，如三级查房，病历书写规范。

五是将质控工作常态化，医疗质量督查组定期对全院医疗质量进行质控检查，建立初步的质控体系，尽量做到公正、公平。积极主动地为临床一线服务，查找医疗隐患、加强安全意识、提高医疗质量。

六是在确保医疗卫生质量的同时，我们还要积极的开拓市场，开发形势采取多样化，以点带面，多争取病人。同时，院内要增强接诊能力。

三、书记讲话：各位科主任简要汇报一下第二季度的科室工作，针对科室在医疗各方面、医疗安全、医疗质量以及病历质量监控方面存在的问题和整改措施，作一个交流性的发言。医疗安全管理与持续改进是医院管理的永恒主题；医务工作各有关人员在具体工作中一定要有法规意识，要熟练掌握院的有关规章制度，要注重协同配合，共同将医疗安全工作做到位，营造和谐发展的良好环境。

医院医疗质量与安全管理委员会第二季度末会议记录 篇2

会议纪要

（2012年第二季度）

时 间：2012年6月26日 地 点：四楼会议室 参加人员：

主 持 人：（副书记、副院长）会议内容：

一、会议首先由医务科科长和药事办主任汇报第二季度全院医疗质量控制情况。

（1）部分科室的医疗文书质量较差：主要表现在上级医师查房记录（与首次病程记录相同者多），术前讨论记录不规范上，打印病历常有出错现象。

（2）抗菌素应用，部分科室未严格掌握指征存在滥用抗菌素情况。

（3）门诊病历书写不规范，甚至有个别医师未书写。

二、业务副院长马玉宁针对目前出现的医疗质量共性问题进行原因分析并提出整改措施。原因分析：

导致医疗安全事件的原因很多，既有医疗水平问题，也有医疗服务问题，还有医疗安全管理和责任心问题，集中在以下几个方面： 一是缺乏医疗质量安全意识，忽视医疗质量安全管理，所以科主任一定要把安全管理作为科室管理极其重要的内容来抓，狠抓核心制度的执行，狠抓工作规范的落实；二是医疗服务不够细致，医患沟通不到位，所以要严格按规范来开展诊疗活动，注重每一个医疗环节，做好和患者的沟通与交流，沟通一定要耐心、细致、到位；三是重点科室、重点环节管理不够，所以我们各个科室（特别是急诊科、妇产科、儿科等）都要认真分析、总结，寻找出医疗环节上的薄弱点，加强薄弱环节的管理，在交接班时一定要实现无缝对接，科主任对科内的每一个重危病人都要做到心中有数，都要亲自参与抢救，对重危病人抢救时人员、措施一定要及时跟进；四是对事件反应不敏感，应对不及时，所以我们要提高警惕，保持警觉，对一些纠纷的苗头要高度敏感，科主任要在第一时间介入，摸清情况，做好补救措施，做好沟通、解释工作，控制局面，绝不能使事态激化。整改措施：

1、加强法律法规的学习，加强督查力度，严格把好执业准入关，使各级医务人员自觉依法行医，依法执业。

2、加强各类质量管理制度的学习，提高医疗质量，做到诊断有标准，治疗有依据，从而达到减少病人住院时间和费用之目的。

3、加强各类文书的书写训练工作，以提高病案质量，规范门诊病历书写工作。

医院医疗质量与安全管理委员会第二季度末会议记录 篇3

第一季度医疗质量管理分析报告

院医疗质量管委会：

2014年第一季度我院医疗工作总体来说运行平稳，质控管理部门也以创“平安医院”医院为契机，积极调动院科两级医疗质控组织功能，在临床医疗质量环节管理、及病历质量提高上做了大量的工作。在加强科室质控的同时，定期进行自查整改。现结合质控小组对各科室多次督（抽）查结果的分析讨论，把发现的主要问题，反馈如下：

一、问题及原因

1.检查结果显示，仍有部分科室对核心制度落实不到位，主要是对医疗三级查房、疑难、死亡病例讨论等条款执行不够严格。由于相关人员对医疗核心制度的掌握不够牢靠，在医疗实际工作中对所产生的偏差，无法做到及时感知与纠正。医务人员的日常医疗行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，科主任及上级医师常因工作繁忙而顾此失彼，未能及时予以指导，造成现场质控流失。

2.病历书写不够严谨，集中表现在病程记录中，对药物的疗效及疾病转归缺乏讨论。总之，病案书写在完整性及内涵表达方面有待提高。这主要是部分医务人员偏重于技术操作和诊疗结果，忽视了对医疗过程的记录，未能按要求完成病历书写，另外，客观上也存在对医疗文书书写能力把握的欠缺。病历书写不及时、“知情告知”履行不充分、归档逾期现象较普遍，这跟科主任及部分人员对病历及时性、医患权益等重要性认识不足，责任心不够强有关；当然，院质控对责

任追究制的落实不够严格以及随着患者增加，医师超负荷运转也会

导致这一问题变得突出。

3.科室质控与要求仍有不少差距，对一些“老问题”的解决似乎

缺少对策，效果不显。分析原因可能是被检科室对上级质控部门反馈的意见没有引起高度重视，没有进行认真分析，也未制定相应的整改

措施并加以落实。

二、整改措施

1.核心制度的有效落实是医疗质量的根本保证，各级医务人员一

定要熟练掌握，并在医疗服务中认真遵照执行。对有缺陷者的整改，科室要有具体要求，同时追踪整改效果

2.各级医师应提高对疾病的分析讨论、鉴别与判断能力，提高病

历内涵表达水平，严格执行有关病历书写及管理制度。

3.科室管理是医院管理的核心，科主任是科一级领导,是实施科室

质控有效程度的关键。院级质控部门要不断总结、完善质量考核标准

及考核方法，加大对科室医疗质量管理的监管力度，要充分调动科主

任积极性,敦促科主任认真履行职责，切实做好科室管理，确保医疗

质量与安全。

质控办（医疗组）

医院医疗质量与安全管理委员会第二季度末会议记录 篇4

为了提高医院医疗质量，保障医疗安全，5月14日15:00，由业务副院长袁有才主持召开了《医疗质量与安全管理委员会会议》。院长孟炼，及全体医疗质量与安全管理委员参加了会议。

会议首先听取了医务一科张志强科长，医务一科张彤科长，医务二科蒋成科长及质控办柳涌主任对于一季度我院医疗质量与安全管理工作进行了通报。通报从依法执业，急诊急救，行风建设，优势病种及临床路径，医疗纠纷与投诉，病案质量管理及核心制度等方面回顾了20一季度全院医疗质量与安全管理工作情况，对存在的问题逐一进行了分析并提出了切实可行的整改建议，同时对下季度医疗质量与安全工作的要求和设想向委员会作了汇报。

会上，袁有才副院长在《年一季度质控点评》中对病历及时性，围手术期管理，尤其强调术后评估，手术审批制度，核心制度落实情况尤其是三级医师查房，医技科室强调重症病人随访制度，危急值管理，对合理用药提出要加强1类切口预防用药，中成药使用做了重点点评。袁院长强调医疗质量是生命线，质量好则医疗安全受保障，安全保障则医院越发展，这是新常态下医院发展的`基石。提出医疗质量控制重心要向临床1线移动，科室质量管理尤为重要，科主任是科室质量管理第一责任人，负责科室医疗质量和安全，医疗质量好坏将与科室主任挂钩。

最后，孟炼院长在会上做了总结发言。他指出，医疗质量与安全是医院工作的永恒主题，近年来我院充分发挥了医疗质量与安全管理委员会的作用，医疗质量得到稳步提升，下一步对存在的问题要加强整改力度。在严峻的医疗环境中要以创新为驱动，增强责任心及主人翁精神，用学习思考改进的方法，取得新的成绩。

医院医疗质量与安全管理委员会第二季度末会议记录 篇5

日

期：

2017 年月日

主 持 人:胡九龙 参加人员：董卫华、李春玲、李卫国、李和萍、王卫华、尹春娇 本季度工作完成情况、以及完成后的成效和未完成的主要原因、下一步打算，体现持续改进诊疗工作（包括：感控制度落实情况分析、改进；口头医嘱及时补记；临床检查适宜性分析、评价、改进；诊疗计划适宜性质量监督管理分析、改进；存在问题整改记录；对科室质量与安全指标总结分析，改进服务能力与质量水平；护理质量督查等。）

一、本季度完成的主要工作

第二季度科室质量与安全管理小组共召开了3次质控工作会议，对医疗护理质量进行了检查，取得了很大成效，但仍然存在不足，需要分析原因，持续改进。

（一）病历质量方面

1、现状

终末归档病历甲级率90%，无病级病历，但按时归档率偏低，未达100%，运行病历书写或打印不及时，上级医师签字不及时，病情评估不及时，医患沟通不及时等问题较为普遍，首页填写漏项，出院记录中出院医嘱不具体；现病史缺乏有鉴别意义的阴性症状； 首次病程记录病例特点不提炼；上级医师查房记录未体现教学意义；重要检查结果不分析记录；更改遗嘱病程无体现等问题任然比较突出，各种同意书中与患者关系未填写较普遍。

2、原因分析 1）书写不认真，责任心不强。2）质控医师检查力度不够。3）奖惩制度执行不到位。

3、改进措施

1）加强教育，认真书写病历，提高病历质量。2）质控医师加强检查力度，及时发现问题解决问题。3）落实奖惩，每份问题病历罚款20元。

4）质控小组每月检查一次，对每位大夫进行百分考核，考核结果与绩效挂钩，并把病历质量考核结果作为年终评优的重要参考指标。

（二）抗菌药物使用方面

1、现状

第二季度抗菌药物使用率为22%，小于40%，符合控制指标。经验性使用抗生素的选择存在不足，未参考医院信息简报；联合使用抗生素指证欠严格；抗菌药物使用时间和用法欠合理。

2、原因分析 1)认识不足 2)监管力度不够 3)病人家属不理解

4)医生对每种抗菌药物适应症作用机理体内代谢特点不熟悉 5)医生对常见感染部位首选抗菌药物掌握不够

3、改进措施

1）、认真学习抗菌药物使用原则，掌握抗菌药物使用方法。2）、认真学习抗生素使用管理规定，做到合理用药，分级用药。3）、严格掌握预防性应用抗菌药物使用指征和方法 4）、认真与家属沟通，取得家属配合，提高标本送检率

5）加强治疗性抗生素的使用规范的学习及意识的强化，从根本上管理好抗生素的使用。

（三）、院感制度落实方面

1、现状

医务人员手卫生依从性逐步提高，但未达95%，洗手正确率逐步提高但未达100%；洗手指征知晓率未达100%；部分医务人员对院感诊断标准掌握欠佳。病人的标本采集、保存时间不规范，阳性率低。多重耐药菌消毒隔离措施、标准预防措施执行不到位。医疗垃圾与生活垃圾偶有混装，各类登记本登记不及时。导管相关感染未做到检测。

2、原因分析：

1）重视程度不够，检查力度小。2）部分医护人员对相关规定不熟悉。3）未落实奖惩措施。

3、改进措施

1）提高认识，加大检查力度 2）认真学习院感相关规章制度。

3）检查中出现的问题，要问责并进行处罚。5）进行导管相关感染检测。

（四）危急值报告制度执行方面

1、现状

医生对危急值报告制度和流程的认识逐渐提高，对检验科危急值考试合格率95%，等级项目填写齐全。个别病历中，病程记录中未体现，处理后未复查。）个别危急值，检验科未报告。对影像科和心电图及超声科危急值不熟悉。

2、原因分析：

（1）对危急值报告制度落实不足，认识不清（2）全院未达成共识，管理部门检查监督不到位

3、改进措施：

（1）认真学习危急值报告制度与处置流程，提高认识（2）加强检查监督力度（3）落实奖惩

（五）住院大于30天患者管理方面

1、现状

本季度住院大于30天的患者共 0 人，不存在过度治疗。

（六）不良事件管理方面1、4月至6月份共上报不良事件0件，不存在责任问题。

2、改进措施

1）加强教育，鼓励不良事件上报

2）加强病房管理，加强巡视，早发现药品不良反应，及时诊断和处理。3）总结经验，不断提高操作水平，减少并发症，保证患者安全。4）制定检查和奖励制度促进不良事件上报制度落实，保证患者安全

（七）护理质量管理方面

本季度每月均对护理质量检查考评，各项护理工作均能达到护理质量标准，现将工作中存在的不足总结分析如下：

1、病房管理：危重病人物品多而乱，但较前有改变。病床及床头柜不洁净

2、基础护理：颜面不洁净，未能达到质量要求。仍需改进

3、技术操作：技术操作考核30人次，包括皮肤护理、口腔护理、会阴护理等。

病人身体暴露过多、手法不准确、与病人交流少、关心体贴病人不够。

4、消毒隔离：对制度了解不够，进行了专题培训，病人出院后终末消毒不及时，不充分；层流病床管理未责任化，个别护士对84消毒液配比浓度不熟知

5、护理文书：存在问题：时间错误0：30写成24：30，输液卡漏签字，体温单病人体温降低超过2度，无复试符号。

6、整体护理：存在问题：瘫痪病人对卧位及肢体康复知识了解不全面。整改措施：病房管理：危重病人探视多、陪护多、物品多而乱，应耐心做解释协助家属把物品整理归放好。基础护理：个别病人眼角有分泌物，主管护士应及时清洗；技术操作：操作过程中应尽量减少病人身体暴露的时间、手法应多练习多体会，关心体贴病人应体现在整个操作过程中；消毒隔离：将加强培训，层流病床管理落实到人。护理文书：问题明显减少，加强自查及下一班对上一般的检查；整体护理：加强康复知识的学习及指 导。尤其对肿瘤晚期的病人要加强心理护理和饮食指导。

二、口头医嘱制度执行情况

1、现状

本季度进行了口头医嘱制度及执行流程全员培训，参加人员18人，参培率90%，及格率100%，优秀率80%。抢救记录登记本无登记，无抢救口头遗嘱登记本。

2、原因分析

1）认识不足，参培率低。

2）抢救时仅登记在一张纸上，抢救完毕后无保留。

3、改进措施

1）加强学习，提高认识。

2）建立抢救记录登记本，并加强检查

三、随访制度执行情况

1、检查结果

四月份出院68人，随访率52%，五月份出院49人，随访率60%，六月份出院75人，随访率64%，随访率偏低，但逐月提高。如图所示：

2、原因分析

1）对随访制度认识不足 2）大夫懒惰 3）奖惩制度不健全。4）监督力度不够。

3、改进措施 1）加强教育，提高大家对随访制度的认识。2）制定百分考核制度，落实奖惩措施。3）加强检查为监督力度。

四、临床检查适宜性分析、评价、改进；

为规范临床医务人员诊疗行为，严格遵循临床检验、影像学检查、等各种辅助检查项目的适应证，对临床适宜性检查专项检查。院质量与安全管理小组随机抽查第二季度出院病历20份通过查看临床诊断、辅助检查医嘱、病程记录、会诊情况，确定除常规检查以外的其他辅助检查是否有适应证。

一、存在问题：

1．共抽查20份病历，绝大多数（90%）病历医嘱中开具的辅助检 查符合适应证。

2.有2份病历中存在不适宜检查（病历记录中未体现有明确适应 证），不适宜检查所占比率为10%。

3.涉及DR、彩超等医疗设备的不适宜检查有1例，占5%。

二、原因分析：

1.医师对诊疗指南掌握不透彻，特别对常规检查以外的其他辅助检查的适应证把握不到位，导致DR、彩超等医疗设备检查过度。

2.有的病例或许有检查适应证，但病历文书中未能体现针对此项检查的依据，同时对某些重要检查结果亦无分析记录。

三、整改建议：

1．在日常工作中应注重把握辅助检查尤其是大型医疗设备检查的适应证。2．强调临床医师注意在病历文书中（病程记录及会诊记录）体现重要特殊辅助检查的依据，同时应及时将检查结果及分析意见记录于病程记录中。3.加强监管，定期对临床检查适宜性进行督导检查，及时反馈给临床医生，督促其积极整改，避免无适应证的过度检查。

四、效果评价：

1.我院临床检查适宜性总体情况较好，过度检查、滥用大型医疗设备进行检查的现象占极少数；科主任及各级医师对此项工作的重视程度有所增强。

2.经过针对临床检查适宜性的专项监管，促进了科室在实际工作中注意严格掌握检查适应证，进一步规范了医务人员诊疗行为。

五、诊疗计划适宜性质量监督管理分析、改进；

为规范临床医务人员诊疗行为，根据患者病情制定适宜的诊疗计划，院质量与安全管理小组随机抽查第二季度出院病历20份，通过查看总结如下：

1、存在的问题：

1）大部分病历诊疗计划符合病情需要。2）有2份病历（心衰治疗过程）未做疗效评价 3）有一份病历（胃癌病人）未查便常规。

2、原因分析：

1）大夫对治疗指南不熟悉，工作不认真。2）家属和患者不配合，医生沟通不到位。

3、整改措施：

1）认真学习治疗指南，规范肿瘤治疗过程中相应的辅助检查。2）学习沟通技巧，提高沟通能力。

六、科室质量与安全指标总结分析。1）门诊人次365人次，出院人次182人次。2)病历甲级率92.5%，按时归档率95% 3）临床主要诊断与病理诊断符合率95% 4）核心制度落实率97% 5）三级医师查房率100% 6）上级医师对治疗方案核准率98% 7）平均住院日7天

8）住院患者抗菌药物使用率26.5% 9）高危患者跌倒、坠床分析按评估率95% 10）健康知识教育知晓率85% 11)一人一针一管执行率100% 12）患者对护理人员满意度90% 总之，在下一步工作中，我院将认真总结经验，结合存在的问题和不足，按照科室发展规划，认真持久地抓好医疗质量管理，继续深化“三好一满意”活动和强化“以病人为中心”的服务理念，不断加强医疗质量和医疗安全，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

医院医疗质量与安全管理委员会第二季度末会议记录 篇6

一、总公司第三季度开展安全工作的基本情况

1.组织开展各项安全大检查活动。三季度以来，按照铁路局、集团公司的部署和要求，总公司先后开展了安全大检查活动、消防安全大排查大整治活动、劳动人身安全专项整治活动以及气瓶安全专项整治和餐饮业气瓶安全专项检查工作。各职能部门有关人分别定期、不定期深入到施工现场、各生产经营网点进行检查，对发现的安全隐患进行督促整改落实。自××月××日开展安全大检查活动以来，总公司各部门共检查发现问题×××个，并已全部整改完毕。

截止××××年××月××日，总公司未发生任何责任事故，实现安全生产××××天。

2.加强工程施工、营业线施工安全管理。通过加强营业线施工项目和重点项目施工的过程控制，坚持落实好营业线施工 “三有”、“九不准”工作制度，没有发生危及行车安全和其他施工问题。

3.规范了资产经营、物业的基础管理工作。资产经营分公司结合自身安全工作实际，出台了《出租门面、场所安全检查标准》规定，强化了责任制的落实和考核，夯实了基础管理，消防器材检验不合格、违章用电等惯性问题明显减少。

物业公司强化制度管理和日常巡查考核，组织开展电梯故障应急演练和消防应急演练，提高了应急反应和处置能力。使××月××日×××××小区电梯困人事件得到了快速妥善的处理。

4.做好职工培训、教育工作。××月××日至××日举办一期安全员培训班，共有××名安全员参加了培训。坚持抓好新职人员的三级安全教育工作，对新报分配大学生和新进劳务人员进行了教育培训，做到逢进必考，持证上岗。

二、第三季度存在的主要问题

总公司共接到上级相关部门的安全通报××次，其中被局安监室通报××次，被多投集团公司通报××次。涉及资产经营类的××次，燃气类2××次，工程施工类××次。通报问题中属于消防安全类问题有××个，工程施工现场××个，消防类问题居多。

在安全大检查期间，总公司自身检查发现的现场作业、班组建设、规章制度、设备质量、消防、防洪安全方面的问题仍有×××个，有些问题屡次检查都存在。

三、问题原因分析及应采取的强化措施

对三季度被上级有关部门通报的问题(××个)以及总公司自身检查发现的问题(共有×××个)进行原因分析：(1)总公司检查发现的问题×××个，问题较多，大的问题没有，但日常小问题太多，说明班组日常管理水平有待提高，工作标准化执行不力，要求不严;(2)问题中消防类问题居多，且大多是灭火器材问题，说明消防器材的日常管理不到位、不规范;(3)工程问题中临边防护不到位、不及时的现象较多，每个季度都有，成为惯性问题，需要制定措施有效减少或避免类似问题发生。

应采取措施：

1.加强班组建设、提高班组长的管理水平，强化班组的日常管理，

2.加强干部作风建设，严格落实安全责任制;

3.制定和完善标准作业规范，并严格按标准化作业;

4.按照问题管理的思路，对惯性问题分清责任，落实责任考核办法，并严格执行;

5.及时抓好问题的整改销号工作。

四、下一步的工作重点

按照铁路局、集团公司的部署要求，大力推进开展质量“大检查、大反思、大整改”活动及工程施工“旱季攻势”活动，抓好安全隐患和整治工作,全面推进风险管理：

一是开展安全大检查“回头看”活动，

把安全大检查发现安全问题的.整改情况进行复查，期间确保安全问题不反复。

二是加强施工安全管理，特别是抓好营业线施工安全。及时做好施工安全防护工作，重点加强施工过程控制，严格执行《××铁路局普速铁路营业线施工安全管理实施细则》(×铁运„××××‟××号文)要求的各项规定，并保证持证上岗。××站台雨棚、××怕湿仓库、××天桥等营业线项目和××站雨棚、新增加的××个旅客站台雨棚都要严格按照营业线施工的有关规定施工，办好手续，确保营业线施工安全。

三是抓好消防安全和特种设备安全工作。加强设备、设施的定期检验和日常安全检查、巡查制度。重点检查各经营出租门面各项消防制度是否建立和落实，电线路铺设、消防设施、器材配置数量是否符合规定，是否存在消防安全隐患。加强对燃气部门的储罐、液化石油气泵、压缩机、重点防火部位、避雷系统等重点消防设备的巡回检查，及时排除隐患，确保安全生产。

四是抓好劳动安全、道路交通安全工作。重点检查作业人员“三宝”的使用情况，加强职工劳动人身安全教育，增强从业人员自我安全保护意识;各部门应制定专门的机动车使用制度，规范机动车管理，加强有关人员的交通法规的学习，并加强职工上下班途中，交通安全自我防范意识教育，确保劳动者的人身安全。

五是加强班组建设和对干部作风的督察工作。对班组建设进行规范化管理，落实班前会制度、通过各种形式的互动，加强班组人员的沟通与合作，强化班组建设的指导和考核，全面夯实基础管理工作。

出席：总公司领导：×××、×××、×××、×××、×××、×××;综合管理部×××;党群工作部×××;计划财务部×××;人力资源部×××;经营管理部×××;工程管理部×××;安全管理部：×××、×××、×××、×××、×××;××房开公司×××;××工程分公司：×××、×××、×××、×××、×××;××工程分公司：×××、×××、×××、×××、×××;××工程分公司：×××、×××、×××、×××;××工程分公司：×××、×××、×××、×××、×××;××燃气公司：×××、×××、×××、×××、×××、×××、×××;资产经营分公司：×××、×××、×××、×××、×××;

××物业公司：×××、×××、×××;地建公司×××、×××。

医疗质量管理委员会会议记录 篇7

地点：医护办公室

参加人员：全体成员

主持人：龙庆民

会议内容：

存在问题分析：

1、依法执业：科室的个别医师执业变更不及时，上级医师对无执业资格人员书写的病历审签字不及时、存在执业准入管理不严情况。

2、医疗质量：部分医师医疗文件书写质量较差，认真程度不够，主要表现在上级医师查房记录书写质量，抗菌药物使用指征不严，门诊病历缺项，书写不规范，个别科室跨科医治病人问题。改进措施：

1、加强执业准入制度的执行，坚决杜绝医师不变更就先上岗的行为。

2、加强医疗文件书写质量的监督，组织各级医师学习《江苏省病历书写规范》，各科室主任及质控小组要加强自查自控，不断提高病历书写质量，院科要落实二级管理制度，医师加强自我管理与控制。

3、继续完善各项制度，狠抓落实，奖优罚劣，落实持续改进医疗质量管理方案。

医院医疗质量与安全管理委员会第二季度末会议记录 篇8

（2011年第一季度）

时间：2011年3月28日地点：十四楼会议室 与会人员：各临床科主任 部分医师

会议主题：本季度的工作总结及下一季度的医疗工作部署

主要内容

1、关于无主病人的处理：病人的材料及产生的费用，包括流浪者、精神病人、交通事故等，要落实清楚，作为医疗部门，我们要尽到治疗责任，但后期的相关事务，还是要解决，院里先进行统计，再汇总上报至卫生局，然后由政府相关人员进行协调，成立机制形成规范。

2、关于公立医院的改革，我院涉及到有关的医疗技术、中医药服务能力等项目，4月6日前汇总上报到卫生局医政股，以及我院的十二五规划材料要在4月15日前汇总上交到卫生局里。

3、关于下乡帮扶工作的考核，要加快进度，迟早安排人员考试、技能培训等；2012年的帮扶方案，请各位业务院长落到实处。

4、拟筹建全院性的质控中心，针对全院的医疗质量进行监督管理，由医务科牵头，部分临床医生组成。

医院医疗质量与安全管理委员会第二季度末会议记录 篇9

医疗质量管理委员会成员职责

（1）学习、贯彻医疗相关法规，监督检查全院的贯彻执行情况。（主要负责：医务科）

（2）负责医院临床科室、医技科室的质量控制管理。负责草拟、制定和修改全院医疗质量管理目标、质量考核标准及医院质量控制方案；草拟医疗质量管理工作规划和计划。（主要负责：医务科）

（3）负责制定和修改各种质量考核标准，组织推行全院医疗标准化工作。（主要负责：医务科）

（4）负责制定与修改《医疗事故防范与处理预案》，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查。（主要负责：医务科）

（5）负责审议医疗质量管理标准。（主要负责：全体委员）

（6）负责对全院医疗技术、手术分级的管理和授权，负责对全院开展的临床路径和单病种质量控制的检查、督促和总结。（主要负责：全体委员）

（7）开展全员质量教育，努力提高全体医护人员的质量意识，对全院医疗质量实行目标管理。（主要负责：医务科）

(8)开展医院医疗质量学术活动。（主要负责：医务科）

（9）每月召开一次质量会议，总结工作。(7)组织分析医疗质量工作、提出与医疗质量管理有关的奖惩事项的建议，对存在的问题提出整改措施。（主要负责：全体委员）

攀钢总医院医疗质量管理委员会

医院医疗质量与安全管理委员会第二季度末会议记录 篇10

2012年第四季度 医疗质量管理分析报告暨年度回顾

医疗质量及病案质量管理委员会： 基于质控办常态化管理的要求，通过对第四季度质控信息的梳理与分析，结合11月份“2012年福建省公立医院评价”活动的反馈，现对近期科室质控管理、病案质量、核心制度执行等方面做一个综合考评。同时，也对2012年质控要点做一个简要回顾。以下把讨论后的相关结果，提交给管理委员会，以供委员会决策参考。

一、第四季度医疗运行基本情况 第四季度部分医疗指标完成情况

（以下数据均为信息科提供）

指

标 十月份 十一月份 十二月份 98.8% 98.5% 据信息科反映：因

1、门诊诊断与出院诊断目前系统改良，信息科符合率 旧系统与新软件之间 98.9% 99.1%

2、入院诊断与出院诊断产生冲突，致本月信息符合率 无法及时提供。故未予 93.5% 97.3%

3、住院三日确诊率 录入。92.3% 93.1%

4、病房抢救成功率

109.42% 110.51%

5、病床使用率 6.87 7.35

6、出院病人平均住院日 4.98 4.53

7、病床周转次数（次/ 月）

0.13% 0.12% 0.08%

8、院内感染率

1494 1364

9、出院人次 221

10、手术台数 216 0

luoyuan县医院 医务质控办 第四季度，各项工作基本都是围绕“2012年福建省公立医院评价”活动而进行深化。上述数据显示，一些终末指标的完成还是非常出色的。为迎接年度最重要的一次医院质量综合考评，我院广大医务工作者，经过共同努力，使近期的医疗质量管理有了比较大的改观。作为主要的职能管理部门，医务质控科在第四季度，除了每月对各科实施常规检查外，还对重点科室（如手术类科室）、关键目标（如临床路径、抗生素合理应用）等实施跟踪管理，做到及时发现问题，及时解决问题，有效地加强了医疗质量的监督管理。十一月中旬公立医院评价如期到来，专家团对我院的医疗质量管理给予了充分的肯定。附: 年度医疗指标完成情况一览表：

（以下数据均为信息科提供）指

标 第一季度 第二季度 第三季度 第四季度

98.54% 98.68% 98.3% 据信息科反

1、门诊诊断与出院诊断映：因目前系符合率 统改良，信息 98.57% 98.71% 99%

2、入出院诊断符合率科旧系统与新98.29%98.34%

3、住院三日确诊率 软件之间产生 85.2% 88% 91%

4、病房抢救成功率 冲突，致部分99.07%107.5%106.8%

5、病床使用率 信息无法及时 6.52 6.95 5.95

6、出院病人平均住院日 提供。故未录 12.9 13.33 13.77

7、病床周转次数（次/入。月）0.27% 0.13% 0.22% 0.11%

8、院内感染率 3874 4002 4135

9、出院人次 804 594 652

10、手术台数 从数据上看，或许没有太多值得商榷的地方。除了第一季度由于春节后的影响，指标相对较低，第二季度手术病人增多，病人平均住院日有所增加 1

县医院 医务质控办

外，基本数值变化不大，都是 luoyuan高歌猛进！

二、病案质量现状分析

第四季度从督查情况看，大部分病区在落实病历书写规范方面做的还好，但部分病区做的不够。新的病案首页刚刚开始使用，一些重要信息的填写仍有空项，应引起重视。从总体来说，病案质量并不乐观，未能体现“二甲”医院应有的水平。比较突出的是病程记录、三级查房不规范，记录内容过于简单、空泛，缺乏必要的指导性内容，记录时限亦把握不严。有的记录中，诊断依据不充分、鉴别诊断不规范，臆断病历较多（如“病史明确”、“诊断明确”等术语偏多）。辅助检查分析不全、缺乏描述病情的转归，以及对诊疗方案调整的说明等。手术类科室，术前讨论记录三级医师的发言内容无内涵，有的术前讨论记录内容不全，缺乏对手术中可能发生的意外应采取什么措施补救的记录。到目前为止病程记录中仍存在相互拷贝，内容类同的现象。抢救、疑难等各种讨论记录，缺少上级医师对于病情的分析指导意见。有证据表明，上级审核把关不严。部分临床科室上级医师未审阅大病历或只签名不审阅，上级缺签名现象时有发生。如《手术安全核查表》缺少主刀医师签名，医嘱中有院内会诊一次，但是病历中缺少会诊记录，以及医疗告知缺签名或填写不完整等，有1/5病历缺尿、粪检查回报单。以上这些都成为病历质量提高的难点。对于各科室不同程度地存在此类问题，应该说，科室病案质控根本没有作为，相关负责人难辞其咎。2

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此前，对于发现的各种问题，医务质控办每月都会通过下发的整改通知书和季度医疗质量简报，及时给予提示并反复重申，但未引起各科室足够的重视。相关质量管理部门也曾多次建议病历质控要以书写环节质量为重点，加强各科室质控人员的监管力度，但到目前为止，总体感觉收效甚微。通过分析，我们认为导致缺陷的原因固然不少，但归纳起来主要有几点： ① 部分医师（各级都有）缺乏自律。譬如主管大夫忙于应对患者，无暇 顾及病历书写，而由下级医师完成病历书写，因未履行对下级医师的指导，且对病历的环节质量疏于把关，致病历漏洞层出、书写质量下滑； ② 年轻医师缺乏足够的责任心，基本功不扎实，在查房过程中对上级医 师的指导和意见没有认真记录，致病程记录不能如实反映病情，造成病历书写细节上显得空洞，缺乏真实性； ③ 部分人员对患者的日常检查不到位，或只是听取患者的口述，没有将 各项辅助检查和临床紧密结合，进行综合分析、判断，而是以粘贴复制的方法，形成雷同的病程记录及病历。因此，客观上部分病历仅仅只是程度不同的复制，而不是实际意义上的病历书写。那么，病历书写的质量一直得不到提高，就是一种必然； ④ 奖惩配套措施的落实没有跟进，也是造成诸多缺陷积重难返的重要原 因之一。问题的本身不能解决问题，如果发现了问题，却不去追问，那么 3

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挖掘问题就失去了意义，问题也将一如既往地存在下去。

三、核心制度执行的若干问题

首诊负责制各科都执行的较好，没有发现大的问题。三级查房在时限、次数和医师级别上也都能达到要求。第一、四季度由于有专项任务（1月份等级医院评审、11月底公立医院评价）的引导，故整体执行情况较好，相关记录也算完整。其他时段，则存在较多疏漏，皆因管理松懈所致。如交接班制度的执行，普遍存在漏记及缺双签现象；各病区对危重、疑难病人的管理乏善可陈，普遍存在讨论不够，以及记录不规范现象。由于部分人员法律意识淡薄，知情同意签署欠完备，留有严重的医疗安全隐患。在检查中, 对于一些不合格的同意书, 督查组现场指出缺陷, 并责令当事人立即修改，尽量将各种缺陷消灭在萌芽状态, 希望通过努力，以实现知情同意书的零缺陷管理。临床用血管理方面，通过反复督导成分输血率达100%，输血指征的把握已趋严格。现存主要问题是，输血申请单填写有缺项，输血不良反应报告单回执不及时；另外，输血后的可追溯性不充分，应加强相关规范的操作与执行。第四季度经过专项督导，上述不足基本得到纠正。涉及到合理用药问题，普遍存在使用抗生素依据不足。医院现有明确的抗菌药物合理应用控制指标，但具体落实情况不理想。鉴于各科室合理用药及指导工作均不够完善，12月份医务科还专门邀请福州市第一医院副院长曹文瑜教授，到我院就临床抗生素使用规范进行解读。另据院感科通报，抗菌 4

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药物临床应用相关检测及细菌耐药测定等，我院近期已开展，并具备综合分析的能力。但临床医生在实际运作上，着墨不多，参与度不高。我院虽然对合理应用抗生素的前十名医生进行了有效统计、公布，但在不合理用药的干预过程中，很多整改措施基本没有得到落实，即使我们拥有许多专项管理的制度和约束条例。与去年相比，医疗安全事件今年有所减少，但形势依然严峻。本年度亦发生多起比较大型的医疗纠纷与争议，从结果来看，无论如何，我们都无法感到自豪。单病种管理临床路径刚刚开展，很多东西并未完善，还需要不断借鉴和学习。

3、科室医疗质控情况 整体上各科室未能很好地开展质控工作，时有时无，缺乏全程追踪管理，部分医务人员对医疗质控的抵触及依从性差，也导致一些相同的问题重复发生，无法根除。综上，病历质量、医疗质量要不要管理？这是一个容易回答的问题，但不是一件容易做到的事情！从科室质控的角度去分析，整体上各科室都未能很好地开展质控工作，未形成常态化机制。重点环节也缺乏全程追踪管理，再加上部分医务人员对医疗风险估计不足，一些潜在的医疗安全事件就有可能突然爆发。我院设立医务质控办始于2011上半年，从医疗质量管理的角度上来说，医务质控办是“二甲”医院必备科室。但一直到目前为止，质控办的机制并未完善，院部对质控办的建设投入不多，人员配备应该说是非常简陋 5

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的。另外，一段时期质控办的定位比较模糊，很多工作客观上无法开展。尽管如此，医务质控办一直以来，还是用心做了一些力所能及的事情。当然了，目标主要还是针对各级行政管理机构的一些例行业务检查，其实际上对医院整体的医疗质量改善能起多大的作用，还很不好说。此外，医院重视医疗质量管理的氛围，并未普遍形成。医疗质量管理、质控常被看成是一种摆设，这一点相当致命！在我院现存的三级管理网络中，对于质量管理很上心的人并不多见，更多的是缺乏主观能动性而导致的漫不经心。因此，希望院领导在今后的工作中，能着重加强职能管理部门的建设。出于对医院医疗质量的考虑，也对医务质控办多一些关注，多一些投入，让医务职能管理部门能够发挥其应有的作用。

四、今后努力的方向及整改探讨 1.要树立全员质量观，进一步完善三级质控管理网络。对于医疗质量要管理什么，该怎么管理？决策层要有一个明确的目标，并做妥善的安排，领导是关键。2.要求各科室质控小组严把质量关，每份病历主管医师应认真书写，上级（或质控）医师要用心检查，科主任须严把质量关，只有这样病历质量才能不断提高，才能真实地反映患者的病情，医疗质量才有保证。3.科室应加强质控力度，针对重点问题，采取相应措施。特别是对重点环节、重点人员着重检查，分析现状并落实整改。对提出的整改措施，科室有能力解决的，应及时解决。有困难的，可以及时上报院部或在医院举行的季度医 6

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疗质量管理会议上提请解决。4.加强业务学习，开展医疗法规、新技术、新知识的培训。加强对核心制度内容的熟练掌握，认真查找存在的医疗安全隐患，科室对院部职能管理部门提出的整改措施，应积极响应和落实，着力提高病历质量、医疗质量。5.严格执行三级医师查房制度，加强疑难、危重病人管理等医疗核心制度的落实，确保医疗安全。6.医疗质量管理及质控不是几个人的事情，需要大家共同参与，合力共勉。只有这样，才能从根本上解决医疗质量管理及病历书写过程中存在的各类问题。否则，再多的制度与条例，再响亮的口号和宣传也只能是空谈！