创建二级医院工作实施方案

创建二级医院工作实施方案（共11篇）

创建二级医院工作实施方案 篇1

医院等级评审是卫生行政部门对医院依法执业、医疗质量和安全、技术水平、人才队伍、教育科研、文化建设、医疗服务、医德医风、财务管理、医院绩效及其他执业活动进行综合评价。我院经过多年的发展，已基本具备申报国家二级甲等医院的条件，经医院党委研究决定：从即日起正式启动创建国家二级甲等医院的工作。结合本院的实际情况，特制定如下工作实施方案。

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面落实科学发展观，紧紧围绕医院能力建设，强化细节管理，全院动员，全面提高各项工作，推进学科建设，构建和谐医院，使我院全面达到国家二级甲等医院的评审标准。通过二级甲等医院的评审及达标活动，进一步完善医院科学管理的长效机制，提升医院的综合实力，促进医院快速、健康发展。

二、目标任务

1、全面规范医院管理，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好、医术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，以促进医院全面、协调、可持续发展，使医院的整体实力和技术水平进入同级医院的前列。

2、力争在2011年年底前通过省市医院评审委员会对我院二级甲等医院的评审。

三、组织保证

医院成立创建国家二级甲等医院工作领导小组，全面负责创建二级甲等医院工作的领导、组织及指挥工作，做好创建工作中的协调运作工作。组成人员如下： 组长：陈 林

副组长：陈琪 吴国辉 张爱华 成员：各职能、临床及医技科室的负责人

领导组下设办公室（又称达标办），达标办公室由吴宁勇任主任。达标办在医院创建领导小组的领导下，负责创建二甲医院的日常工作，制定全院创建二甲医院实施方案，各阶段工作安排及工作要求，督促指导、检查考核创建工作，收集汇总、整理分析各类资料信息，做好上下反馈，完成创建所需的各种相关资料。

领导小组下设六个工作组，实行主要领导挂帅，分管领导主抓，各职能、临床及医技科室具体落实的工作责任制。

（一）行政管理组 组长：陈 琪

成员：李然 戴晓丽 吴沁澄 雷钟 文佳

负责：组织机构和体制、依法执业、各项规章制度、人力资源管理，医德医风、满意度调查、文化建设、仪表仪容、医疗收费、廉政建设、服务质量、社会公益性、院务公开等。

（二）医疗组 组长：吴国辉 成员：吴宁勇 石新光 李红霞 骆礼琴 安琪及各临床、医技科室主任

负责：医疗质量 医疗安全、技术水平、专科建设、应急管理（包括突发公共卫生事件及传染病防治）、病历管理等。

（三）护理组 组长：杨雪嫔

成员：吴坤 雷玲丽 黄志荣 彭敏 王萍 姜岚 王苹 帅国静 唐明杰等

负责：护理质量管理与持续改进，落实护理质量考核标准，实施各项治疗、护理措施和保障患者安全，提高护理工作质量等工作。

（四）院感组 组长：吕晓丽

成员：临时抽调相关人员

负责：院感管理，部分公共卫生及应急管理。

（五）医技组 组长：张爱华

成员：沈沛霖 陈平陈志强 李江

负责：临床检验，医学影像，病理质量，输血管理，药事管理等。

（六）设备、财务后勤组 组长：陈 琪

成员：陈小红 蔡黔英 陈志强

负责：财务后勤管理，物资管理，基建管理，安全生产，基础设施建设，设备采购及维修等。

（七）信息化管理组 组长：张爱华

成员：杨猛 张永刚 石新光 李红霞 负责：医院各项信息化管理工作

（八）全院各临床、医技科室在医院创建领导小组统一部署下，成立创建工作小组，在科室主任和护士长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的创建计划、医院阶段性的工作按排及相关资料准备工作。

（九）各职能部门、各科室要克服畏难情绪，加强组织领导，明确责任分工，根据医院创建实施方案、各阶段的工作按排及要求，及时进行部署、落实，认真组织学习培训，深刻领会其精神实质，加大督促指导、检查考核力度，做好资料收集、整理、建册归档工作。

四、标准及责任分工（见附表一）

五、实施步骤

（一）宣传动员阶段（2010年10月—12月）

1、制定创建国家二级甲等医院的实施方案，组建医院工作领导小组及相关工作机构，分解、落实工作责任范围。

2、召开全院创建二级甲等医院的动员大会，宣讲创建二级甲等医院对我院生存和发展的重要意义，布置实施方案、各阶段的工作安排及工作要求，调动全院每一位职工的积极性，步调一致、上下齐心、通力合作，扎扎实实地做好创建工作。

3、组织各职能、临床、医技科室的工作人员认真学习，深刻领会《贵州省二级综合医院等级评审标准》（征求意见稿）等标准办法细则的精神实质及目的要求。依据标准办法细则，结合工作实际，逐条对照，找出差距，切实做好本职工作。

4、全院各科室按照医院的实施方案、各阶段的工作安排和要求，结合科室的实际情况，制定创建工作计划、月工作安排和落实措施，并召开会议，做好宣传发动工作。

5、组织相关管理干部到友邻医院参观、学习先进经验，以提升管理水平和能力。

（二）组织实施阶段（2011年1月—2012年4月）

1、对照《贵州省二级综合性医院等级评审标准》（征求意见稿）及《南明区人民医院创建二级甲等综合性医院工作实施方案》的评审标准和责任分工要求，各创建工作组及各科室进行全面的自查、自我评价、自我评分，找出差距和不足，结合实际，制定达标整改方案，很抓落实，有计划、限期完成。

2、各创建工作小组及各科室，必须按照本科室制定的达标整改方案，结合实际，逐项落实，做到每月有工作重点，每月进行检查考核，对检查中出现的问题和不足，及时提出整改措施。

3、医院创建领导小组，根据《评审标准》定期（每季度一次）进行全面检查，并将检查结果及时反馈给各科室，督促其限期整改。

（三）自查自纠阶段（2012年5月—2012年9月）

1、各创建工作组和各科室根据达标工作的实施情况，要有计划地进行自查，不断地查漏补缺。

2、医院创建领导小组将模拟省市医院评审委员会的评审方式，进行一次全院性的达标自查，对全院的达标工作进行全面的考评验收。根据自查考评验收的情况，进一步查漏补缺。

3、达标办收集、整理全套备查资料，上报医院创建二级甲等医院工作领导小组审阅，并向省市医院评审委员会递交评审申请书和相关资料。

（四）迎评阶段（2012年10月—12月）

1、根据自查情况，填写好相关材料报省市等级医院评审委员会。

2、对没有达标的项目采取有效措施，迅速全面整改，明确整改时限。

3、全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、精湛的技术，迎接省市医院评审委员会的专家对我院的考核评审。

六、工作措施及重点注意的问题：

1、综合医院分级管理标准，旨在建立医院管理长效机制，促进医院日常规范的有效管理、医疗质量和安全持续改进，以推动各方面水平及能力的提高，最终营造一个高质量的、安全有效的医疗环境。各科室通过创建二级甲等医院，按照标准要求理顺各自的管理工作并形成常态，重点抓好医疗质量、安全和法律、医疗常规的执行。

2、医院将创建二级甲等医院工作纳入综合目标管理，进一步加大考核及奖惩力度，各科室要严格管理，杜绝一票否决项目的发生。各职能科室及创建工作小组根据实施方案及月工作按排，加大管理力度，及时进行布置、落实、指导。每季度有督查考核，并将考核结果作为综合目标考核内容之一。全院中层干部在创建工作中的表现，严格与干部岗位津贴挂钩，对未完成各阶段工作任务的中层干部，按有关规定严肃处理。创建工作结束后，医院将对创建工作中成绩突出的个人及集体给予表彰：也将作为各级干部和职工晋级、晋职、调资、调岗的重要依据。

3、创建工作坚持“谁主管、谁负责”的工作责任制，各科负责人及护士长是本科室的第一责任人，要求各级各类人员切实履行好职责、真抓实干、不走过场，保证政令畅通和工作落实。全院党员、共青团员在创建工作中要起模范带头作用。创建二甲医院由于工作量大，涉及到医院工作的方方面面，需要医院各科室及全院职工共同努力才能完成。医院各科室、各部门要紧紧围绕创建二级甲等医院这个中心工作，统一思想、统一认识、统一行动，严格按照评审标准及医院实施方案认真落实各项工作。全院职工要以饱满的热情、认真的态度、扎实的工作，从我做起，用实际行动做细、做实、做好各项工作，确保二级甲等医院评审通过。

创建二级医院工作实施方案 篇2

1 完善制度建设, 重在落实

各项制度、管理标准是对护理工作的基本质量要求, 共同行动的指南、准则。按二级甲等医院的质量要求, 结合我院的具体情况, 我院护理部制定并完善了各项《护理工作制度和护理人员职责》、《护理常规》等, 包括《护理应急预案》及《护理人员应知、应会手册》, 装订成书, 人手一册, 以便更好地学习、落实。在此基础之上, 护理部、各科组织全体护士学习、讨论, 并将各项制度、质量要求列入考核, 定出具体相应的分值, 运用口头提问、理论考试、实地查看等方式督导, 并与奖惩措施挂钩, 使各项制度、质量得以落实。

2 加强目标管理, 抓好护理质量, 进行持续改进

建立并落实与二级医院任务规模相适应的二级护理管理体系, 形成科室-护理部质控二级质量控制体系, 成立了院、科二级护理质量控制小组。护理部质控小组由分管业务的副院长担任组长, 成员由护理部和各科护士长组成, 科室质控小组由科室护士长和责任组长组成, 制定质量目标及质量标准 (包括基础、分级护理、健康教育、护理安全等十六个方面) , 并将质量控制标准分配到每个小组成员, 进行各级质量控制, 包括季控、月控、周控、日控。并要求各尽其责, 恪尽职守。护理部、各护理单元根据年计划、管理目标、月安排, 每月初召开护士长例会及科室护士例会, 会上除了总结上月工作, 如各项管理目标落实情况, 传达上级会议精神, 布置当月工作以外, 就每月质控情况护理部在护士长例会上组织讲评 (科室在护士例会上讲评, 包括护理部质量讲评内容) , 对存在的问题进行原因分析, 提出整改措施, 集中讨论后组织实施, 最后对整改的效果进行评价。对质控中存在的共性、尚未解决的问题作为下个月的质量检查内容, 做到护理质量持续改进。每季度全面检查的内容在全院护士大会上讲评、分析, 并与全院各职能科质量控制反馈一起形成《季度质量通讯》下发到科室。在反馈的过程中我们以事实和数据反映质控达标状态, 如基础护理合格率、护理文书书写合格率等, 对不足之处按奖惩办法进行惩处, 成绩优秀的个人、科室予以奖励, 并作为年终评优的一项指标。

3 加强人力资源管理

3.1 岗位配置

根据临床岗位需要我院全院护士与床位比达到了0.65∶1, 临床护士与床位比0.532∶1, 且护理部统筹全局, 制定了《紧急状态下护士调配方案》。各科室根据本科特点实施了弹性排班, 加大中午及晚班等薄弱环节的人力资源投入, 以保证护理质量、护理安全。

3.2 护理人员分级规范化培训

护理人员继续教育是提高医院整体护理业务技术水平的主要途径, 根据二级医院的质量要求, 我院制定了《继续教育制度和规范化培训计划》, 每位新上岗人员均进行岗前培训1周, 鼓励护理人员参加学历教育, 学费报销, 以提高护理人员专业水平及学历。并根据我院发展需要组织护士长、护理骨干、主管护师外出参观、学习培训, 通过双卫网继续教育。护士、护师、主管护师等进行规范化分级培训, 如新毕业的护士以基本理论、基本技能培训为主, 运用各大临床科室轮科和“三基”考试、考核, 组织院科业务学习, 鼓励自学, 培训教育等方式培训, 为专科发展打下基础。今年二甲评审时我院新护士岗前培训率达100%, 在职护士参加学历教育达91.7%, 护士院外培训达22.2%, 主管护师继续教育达100%, 均达到标准要求。

3.3 岗位要求

3.3.1 我院严格按照《护士条例》精神, 在职护士一律注册上岗, 为此, 我院每年根据发展需要留用一定数量的护士。在我院实习, 通过护士资格考试, 尚未进行执业注册的新毕业的优秀学生作为院前培训人员, 在执业护士指导下工作, 经注册后, 考核、招聘为我院的合同护士以补充每年缺编的护理岗位。

3.3.2 根据二级医院标准对特殊岗位的要求, 我院年初制订外出培训、进修计划, ICU、手术室、急诊科、血透室、内镜室、供应室等特殊科室岗位人员要分期、分批在省、市进行全员岗位培训, 做到持证上岗。

3.3.3 护士长是护理工作的管理者, 护士长的管理水平对护理质量控制起着关键的作用。2007年10月我院实行了护士长竞聘上岗, 使一批职称、学历等综合素质符合要求的护理人员走上了护理管理岗位, 有效地控制了等级医院质量标准, 使各项质量要求得以落实。

4 加强护理人员“三基”培训

2007年结合卫生部办公厅《关于在全国卫生系统开展护士岗位技能训练和竞赛活动的通知》和卫生部办公厅《关于印发全国卫生系统护士岗位技能训练和竞赛活动护理技术项目考核要点的通知》要求, 我市组织在全市卫生系统开展护士岗位技能和竞赛活动。我院按活动要求制定了《九江县人民医院护理临床培训和大比武活动方案》, 召开全体护士会议进行全员动员, 使每一位护士领会到活动的重要性和必要性。用于指导学习、训练的《护理技术项目考核要点》和《“三基”训练护士分册》做到人手一册, 护理部安排了专人负责“三基”训练, 制定培训考核总纲, 按照培训计划组织分阶段进行培训, 先组织护士长和教学老师培训, 逐项进行统一后, 由她们再培训护士, 以点带面在全院开展护士技术大练兵。科护士长以科为单位进行考核, 护理部再按时间进度分科室、分项目以考试评比的方式, 以考促练, 对成绩优秀的个人及科室给予奖励, 并不定期深入病房提问、抽查, 不断强化。护士以饱满的热情、严肃认真的态度每天加班加点进行训练, 有的护士为了体验治疗感受, 相互间进行操作训练, 很多护士利用夜休、休息、中午、晚上的业余时间坚持加班加点的练习, 有的护士回家后, 在没有模拟设备的状况下将一些如心肺复苏等方面的操作在自己爱人身上演练。所以我院在“九江市技能大比武”活动中取得了较好的成绩, 2008年又在全市ICU、急诊护理比武中获得了个人和集体奖项。采用以上训练方式在二级医院创建过程中, 使广大护理人员的基本理论、基本技能得到了进一步强化, 护理队伍整体素质得到了较大程度的提高, 促进了护理服务水平的提高。

5 落实安全措施

护理安全已成为衡量护理服务质量的重要指标, 我院成立了护理安全管理委员会, 制定了护理安全管理制度, 并将其纳入质量标准进行考核质控。

5.1 护理设施、器械、仪器、药品管理

各科室对护理设施、器械、仪器、氧气、抢救药品等施行专人管理, 并制订了各项仪器、设备的警示标识、安全操作程序和保养措施, 护理人员严格按程序进行操作、保养。同时加强药品管理, 如对于高危药物氯化钾、浓氯化钠等, 不能与普通药物混放, 使用红色标识引起注意, 对临近失效的药物也使用特殊标识及时更换, 对所有抢救药品、器械严格交接班。

5.2 患者的安全管理

5.2.1 患者入院时严格执行查对制度, 提高医务人员对患者身份识别的准确性, 确保所执行的护理操作准确无误, 确保每一位患者的安全。为此, 我院设计了具体的、人性化的床头卡, 对危重患者、意识不清患者、老年患者、婴幼儿使用标示性手腕带作为识别标识的制度。

5.2.2 护理部制定防跌倒、压疮、坠床、管道脱落、用错药的应对措施及突发事件应急预案, 要求护理人员掌握, 并落实到患者身上。如告知患者防跌倒、防压疮、防管道脱落、防坠床及围术期的预防护理, 加强用药前后指导、医技检查前后指导。同时提供安全的环境, 如呼叫铃、足够的照明、保持地面干燥等, 并将存在的缺陷按护理缺陷、纠纷登记报告制度进行记录、讨论、分析上报。

5.3 加强急诊、ICU管理护士长全面检查急诊用物是否齐全、到位, 急救流程是否完善, 并组织全体护士进行应急操作技能熟练, 科室护士长督查考核, 护理部不定期检查。

6 体会

6.1 领导重视, 护理部层层动员, 制订活动方案及时间进度表, 掌握标准, 责任到人, 组织实施, 层层督查, 实施奖惩, 不断整改是我院护理工作在等级医院创建中取得一定成绩的保证。

6.2 等级医院创建的指导思想是以评促建、以评促改、以评促管、评建结合、重在建设, 所以我们在创建的过程中不能流于形式, 应付检查, 而是要以等级医院的标准为指导, 落实完善各项护理标准, 以提高我们的护理质量。

6.3 通过创建等级医院, 我院护理工作在完善护理管理体系, 健全制度, 加强护理人员分级、规范化培训, 质量考核, 强化护理人员安全意识, 提高护理人员服务意识, 转变服务作风等方面均有所改进, 所以等级医院创建是构建和谐医患关系, 提高护理质量的有效途径。

创建二级医院工作实施方案 篇3

【关键词】二级医院;档案管理;现状;提高

随着社会的不断发展，医院档案管理工作在社会经济发展中的重要作用不断提升，做好医院档案管理工作是贯彻国家卫生医疗政策，保障人民健康的需要。它是医院一项重要的基础工作，不但反映医院的发展、建设情况，而且对于保证医院工作的连续性和以后的开发利用有十分重要的作用。因此，作为医院档案管理人员，必须提高档案工作科学管理水平和服务中心工作的能力，逐步实现档案工作规范化、科学化、现代化，为社会和本单位提供更多有价值的档案信息资源。

1.二级医院档案管理现状

长期以来，由于大部分二级医院将工作重点放在如何提高医疗水平促进医院经济发展上，相当一部分单位档案管理工作存在着以下问题：

1.1对档案的重视程度不够

档案管理意识淡薄，对档案工作缺乏了解。相当一部分人员包括部分领导干部对档案工作的认识都存在一些误区，认为档案工作就是抄抄写写、保管的事务性工作，不能给医院创造经济效益。忽视档案工作已无法适应日益发展的社会需求。

1.2管理力量薄弱，管理水平不高，管理手段落后

大部分档案管理人员没有经过专业的档案知识培训，对档案的重要性、管档要求、檔案材料的收集、整理、归档、装订等业务不太了解。而且大多数档案人员身兼数职，精力投入不足，日常事务往往只是将材料放人档案盒，没有及时整理归档，严重影响了档案管理水平。

1.3档案室硬件环境设施不齐全

对档案管理必备的条件解决落实差，个别单位没有专用档案室，有的单位是档案多、档案室狭窄、潮湿、“六防”设备不配套，引起档案材料霉变、虫蛀，影响档案的美观整洁及完整。

2.如何做好二级医院档案管理工作

2.1提高对档案管理工作的认识程度

二级医院档案的规范化和科学化，是关系到见证医院发展、提升医疗服务质量，充分发挥技术人才优势的重要环节，因此要对档案管理足够重视。只有对档案工作重视才能保证档案工作的科学化、规范化。

2.2构建档案管理组织机构

成立档案管理工作小组，一把手为组长，分管领导为副组长，各主要科室主任为成员。各科室设兼职档案管理员一名，负责将本科室档案进行整理、归档，并定期将本科室档案交至档案室。档案管理组织机构的建立保证了医院档案工作的顺利进行。

2.3培养高素质的档案管理人员

要做好档案管理工作，档案必须专人管理，强化档案意识，档案管理人员要热爱档案工作，以做为一名档案工作人员而骄傲。档案工作的目的是把经验与知识当作财富收集、整理、归档、保存起来以便更好地利用，作为一名档案工作者平时要多注意收集、整理、保管，当别人要用时，能在最短的时间内完整地提供出来。因此，档案管理员即要懂档案管理知识，又要懂医疗知识，即要会分类管理，又要会综合利用，即要懂传统纸质档案的整理，又要懂现代化的信息技术，搞好电子档案（如卫生人事信息系统、电子病历、网上无纸化办公、信息化机读档案管理等）的保管使用。

2.4提高档案管理水平

从以下三方面入手：

2.4.1对收集的档案资料进行科学分类

县级医院档案从内容上大体可分为六类：文书档案、业务档案、科技档案、基建档案、财务档案、医疗法定文书档案、声像、电子、实物档案、特体档案；从保管期限上分为永久档案、定期档案，定期档案又分为10年及30年；文书档案比较复杂，从性质上又可分为综合档案、政工档案、业务档案。档案管理员要熟悉档案的分类方法，把握好档案的分类标准，只有把档案资料做好分类才能保证以后档案材料的有效利用。

2.4.2明确档案资料的收集范围和方式方法

凡是反映二级医院发展的重大活动与事项，具有考查利用价值的文字、声像制品、图片、电子文档等资料均属于归档范围。凡归档的各种文字资料必须碳素钢笔书写，字迹工整，所有打印文档，一律用A4纸打印，传真纸一律用A4纸复印后存档，所有图片、声像制品要求清晰明了。

档案资料的收集要注意平时收集、定期收集与年终收集相结合。对于平时收集的档案材料，档案管理员应根据文件材料的承办、形成运转情况，在办理完毕后及时收集、整理。对平时收集有困难的文件材料，应根据其实际定期适时收集，以防散失。如工作周报、月报、总结计划、大事记、业务学习、专题讲座、职代会、全院职工大会等。 每年年终时要将各科室、各领导手中当年的文件资料统一清查、收集、整理，以保证归档文件材料齐全、完整。

2.4.3做好档案的归档

分门别装订好放进档案盒，建立各种索引目录，以便档案的查找。

2.5加强档案室硬件环境设施

从实际出发加强档案室硬件建设，配备专门的档案室，电脑、档案厨、温湿度计等硬件设施配备齐全，并做到防潮、防火、防虫，档案管理办公室要与档案资料存放库房分开。■

【参考文献】

［１］赵颖超,浅谈档案管理存在的问题及对策.

［２］莫国珍,做好档案管理工作之我见.

创建二级医院工作实施方案 篇4

关于印发《同心协力创建二级综合医院实施方案》的通知

各科室：

按照医院的发展规划及区委区政府以及区卫计局的要求，医院决定启动创建二级综合医院的工作。全院职工必须积极行动起来，围绕创建二级综合医院这个中心任务，统一思想、统一认识、统一行动、同心协力，把各项工作做细、做实、做严。根据各项评审指标，结合我院具体情况，特制定本工作实施方案。

附件：竹镇民族医院创建二级综合医院的实施方案

2018年8月28日

附件

竹镇民族医院

创建二级综合医院的实施方案

医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、质量水平、技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的体现。我院将于2020年接受二级综合医院的等级评审。按照医院的发展规划及区委区政府以及区卫计局的要求，医院决定启动二级综合医院的创建工作。为符合市卫计委对我院二级综合医院的等级评审的要求，全院职工必须积极行动起来，围绕二甲复评这个中心任务，统一思想、统一认识、统一行动、同心协力，把各项工作做细、做实、做严。根据各项评审指标，结合我院具体情况，特制定本工作实施方案。

一、指导思想

以病人为中心，持续改进医疗服务质量为前提，紧密围绕医院能力建设，加强环节管理，全面执行二级综合医院评审的新标准（以下简称评审标准）。通过创建二级综合医院，进一步完善医院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院跨越式、可持续发展。

二、目标任务

1、通过创建工作的开展，全面规范医院管理，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的专业技术队伍和人才梯队，促进医院建设，保障医院全面、协调、可持续发展。

2、必须一次性通过南京市卫生和计划生育委员会对我院的二级综合医院的评审达标工作。

三、组织保证

1、创建二级综合医院的工作实行主要领导挂帅、分管领导主抓、职能部门及各科室各司其责的工作责任制。

2、医院成立创建工作领导小组全面负责创建工作的领导、组织及协调：

创建工作领导小组 组长： 副组长：李

创建工作领导小组下设创建办公室，组成人员为创建办公室主任：副主任：成员：

3、创建领导小组按照评审标准认真做好各专业组的评审工作的实施、自查整改、评审迎检等工作。

4、创建办公室在创建领导小组的领导下，负责创建二级综合医院的具体工作：制订全院创建工作的实施方案、各阶段的工作安排和工作要求，督促指导、检查考核创建工作进展，收集整理、汇总分析各类资料信息、作好上下反馈，完成创建工作所需的各种相关资料。

5、各职能部门、各科室要克服畏难情绪，加强组织领导，明确责任分工，根据医院创建实施方案、各阶段工作安排和要求，及时进行布置、落实，认真组织学习培训，深刻领会评审标准。加大督导、检查考核力度，作好资料的收集整理、建册归档工作。

6、全院各科室在医院创建领导小组的统一部署下，在科主任、护士长的负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的创建工作。

7、根据医院阶段工作重点，利用宣传栏等多种形式广泛宣传，层层动员，营造“人人参与创建、事事关系创建”的创建浓厚氛围。

8、创建办公室及各职能部门结合医院阶段性工作及具体情况，适时召开各种会议，研究分析重大事项，制定工作策略。

四、工作步骤与要求

（一）学习动员阶段（2018年8月20日—11月30日）

1、医院召开全院动员大会，宣讲创建二级综合医院对我院发展的重要性，布置实施方案、各阶段工作安排和工作要求。调动全院每一个职工的积极性，步调一致、上下齐心、通力合作，扎实地做好创建工作。

2、组织全院干部、职工认真学习并逐条领会评审标准，找出差距以便于整改。

3、各临床科室应紧密联系工作实际，认真学习评审标准，按照标准的要求逐条落实做好医疗质量、医疗安全及科室管理工作。

4、各职能部门、各科室要按照实施方案、各阶段工作安排和要求，结合科室实际情况，制定创建工作计划、落实工作措施、召开工作会议、作好宣传，发动组织全体职工进一步学习评审标准及医院创建实施方案，提高认识、深刻领会创建二级综合医院的重要性与必要性。

6、签订目标责任书。

（二）组织实施阶段（2018年12月1日—2019年6月30日）

1、职能部门要加强检查考核。各职能科室按照评审标准的要求，结合医院和各项管理制度，加大管理力度。按照科室职能抓好、落实好工作。

2、各科室、各部门要对照评审标准查找存在的问题认真落实实施计划与具体措施确保达标。

3、各部门、各科室应按照评审标准的要求进一步规范、完善各类资料应有详实的原始材料作支撑作好创建材料的准备工作。

（三）自查自纠阶段（2019年7月1日—2019年10月1日）

1、各部门、各科室按照创建工作的实际情况要有计划的多次组织自查不断地查漏补缺通过努力能够得到的分就坚决不丢。

2、医院统一组织模拟评审的检查方式，分专业组进行一次全院性评审自查，对医院评审工作进行全面的考评验收。

3、根据自查考评验收的得分情况进一步补漏补缺。

4、创建办收集、整理创建自查资料，报医院创建领导小组审阅并向市医院评审委员会递交评审申请书及相关材料。

（四）冲刺迎检阶段（2019年11月1日—2020年5月1日）

1、根据自查评分情况对被扣分的项目进行梳理，对通过的项目予以总结。

2、对没有达标的项目采取切实的措施，进行最后冲刺，迅速全面整改，落实整改责任人，明确整改时间。

3、全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术迎接市医院评审委员会的领导和专家的考核评审。

五、重点注意的问题及重点要求

1、进行创建二级综合医院，旨在建立医院科学的长效管理机制提高医院的救治能力，从而全面满足一方百姓的求医问药、防病治病等大健康的问题。通过创建二级综合医院，按照标准理顺并规范各科室、各部门的管理形成常态，促进医院各方面工作的可持续发展。

2、医院将创建二级综合医院的工作纳入综合目标管理，各职能科室要根据创建工作计划，加大管理力度，及时进行布置、落实、指导。时时了解工作进展情况，对于全院职工在创建工作中的表现，各部门要按照医院管理制度严格进行考核。

3、创建工作坚持“谁主管谁负责”的工作责任制，科室主任是创建工作的第一责任人，各级干部要在创建工作中切实履行好职责，真抓实干，不走过场，保证政令畅通和工作落实。全院党、团员要在创建工作中起好模范带头作用。

创建二级综合性医院工作责任书 篇5

责 任 书

二〇一二年三月

创建等级医院工作责任书

第一条

为使创建等级医院各项工作任务落实到位，确保医院“二级”评审顺利通过，特制定本责任书，本责任书一式二份，各科室主任及创建二级医院领导小组各一份。

第二条

本责任书适用于全院在职干部、职工、聘用人员（含临时工）、退休返聘人员、来院进修、实习人员。

第三条

为使医院顺利通过“二级医院”评审，医院对“二级”评审工作实行奖惩机制，设立奖励金。顺利通过评审后，创建二级医院领导小组成员及科室主任予以奖励2000元，各职工予以奖励1000元。

第四条

医院将评审标准层层分解，逐条逐项落实到各科室，科室分解到个人，各科室和个人应认真对照所分配的任务，逐条加以落实。医院将把各科室创“二级”工作进展情况纳入医院质量考核体系，实行通报制。第五条

在医院“二级”创建工作中，凡存在下列情形之一者，实行责任追究（扣除绩效奖金、延迟职称聘任、免职、停岗、直至开除）：

1、发生负完全或主要责任的一级医疗事故，造成医院评审一票否决的。

2、对医院“二级“创建工作不重视、思想认识不到位、不能认真贯彻执行医院“二级”创建工作方案和部署，落实“二级”医院评审标准指标的。

3、领导和安排本科室“二级”创建工作不得力，对“二级”评审工作任务敷衍塞责，没有按医院创建办公室要求保质保量完成工作任务的。

4、在“二级”创建工作中，拒不执行医院决定或不接受医院“二级创建工作任务或无正当理由拒绝、推诿需要协助有关工作的。

5、对“二级”创建工作中不认真、责任心不强，不按内容和时间要求报送评审资料或报送的资料和数据出现较大错漏的。

6、医院组织评审自查式模拟评审后，不按医院评审要求及规定的时间和进度整改任务的。

7、医院创建评审各管理领导小组成员对医院“二级”创建工作督查不力，指导不力，产生不良后果的。

8、在卫生行政主管部门的医院评审中，各类考试考核（如提问、技能操作等）出现不及格的，病历评分出现乙级病历的。

9、在卫生行政主管部门组织的医院评审中发现因主观原因、人为造成考评扣分，影响医院考评达标的。

10、在卫生行政主管部门组织医院评审中有其它违纪违规行为的，按《医德医风奖惩办法》有关规定进行处理。

11、其它不按要求完成医院“二级”创建工作任务的情形。

邵武市妇幼保健院（盖章）

责任科室主任（签名）：

2012年3月5日

创建二级医院工作实施方案 篇6

工作汇报

尊敬的各位领导、各位专家：

大家下午好！

今天，我院43名职工怀着十分激动的心情，迎来了久久期盼的江西省二级甲等妇幼保健院评审组的各位领导和专家对我院“二级甲等妇幼保健院”创建工作进行全面评审。在此，我谨代表全院职工对莅临我院的各位领导和专家表示热烈的欢迎和衷心的感谢。

为进一步推进我院标准化、规范化、制度化、科学化管理进程，提升专业技术水平，塑造窗口形象，增强服务功能，2011年8月，我院正式启动了二级甲等妇幼保健院创建工作，在“以评促建、以评促改、评建结合、注重内涵”的精神指导下，通过近半年的思想准备、组织准备、人员培训、物资准备等工作，医院管理水平、业务技术、医疗服务质量、教学科研、精神文明建设及后勤保障、医院设备及基础设施建设等上了一个新台阶。

对照《江西省二级综合医院评审标准(试行)》，通过自查，我院已达到一、二、三类指标规定的要求。经请示市、区卫生

局，同意我院申报二级甲等妇幼保健院。现将我院创建“二甲”工作汇报如下：

一、医院简介

余江县妇幼保健院始建于1953年，系政府举办的公益性福利性全民事业单位。医院历经几代医务工作者的艰苦努力，现已成为本辖区集医疗、教学、科研、预防保健为一体的技术指导中心，是县医保、余江县新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险的定点医院。被市卫生局授予“人民群众满意医院”，同时也是九江总院、景德镇卫校教学实习基地。肩负着全县辖区近30多万人口的保健业务指导工作。

医院占地面积518平方米，房屋及建筑物面积3045平方米，业务用房建筑面积2590平方米。医院编制床位数24张，实际开放床位数24张，平均每编制床位数建筑面积45平方米，符合每亩净使用面积6平方米标准。

医院现有在职职工43名，其中正式职工30人，聘用人员14人。卫生专业技术人员1人，其中高级卫生专业技术人员2人，占卫生专业技术人员总数的6.5%；中级卫生专业技术人员13人，占卫生专业技术人员总数的42%。具有大学本科、专科以上学历18人，占卫生专业技术人员总数的58.1%。

医院拥有固定资产258.2万元，年总诊疗量5607万余人次，２ 收治住院病人1445余人次。医院开设5个一级临床科室，其中妇产科有2个二级专科：妇科、产科、保健科有4个二级专科，孕前保健、孕产期保健、围结经期保健、妇女病查治、儿童保健科有4个二级专科。儿童心理行为、儿童体格发充、新生儿听力筛查、接生机构管理。二、二级甲等医院创建历程

2011年8月至今，我院二级甲等医院创建工作，大致分为3个阶段：

第一阶段：2011年8月至2011年10月

这一阶段的主要工作是宣传动员和组织机构建立。医院通过多种形式组织学习评审标准，深入分析各项指标的内涵和意义，制定《余江县妇幼保健院创建二级甲等医院实施方案》，同时在医院职工中广泛宣传动员。2011年8月，医院成立了创建领导小组及“二甲办”，实行一把手负责制。

第二阶段：2011年9月至2011年10月

通过前期的准备和梳理，按照医院二甲创建方案逐步实施。一是完善保健科、妇产科、儿科建设。二是解决人力资源配臵。面向社会公开招聘了2名医师及2名护士。三是完善和修订医院制度，狠抓医疗质量，逐步规范管理。组织修订了《余江县妇幼保健院制度汇编》，完善了质量检查体系的各项制度并用于 ３ 指导日常工作，认真学习和落实2010版《病历书写基本规范》，通过努力医疗质量得到了大幅提高。四是加强各项培训工作。包括卫生法律法规、院感、输血管理、三基训练等。五是加强后勤科和设备科管理，总务后勤保障能力得到大幅度提升，设备管理逐步走向规范。

第三阶段：2011年10月至今

这一时期的主要工作是自查整改。2011年8月至今，省妇幼保健院专家组对我院“二甲”创建工作进行督导检查，通过专家组现场督导查看，对创建工作存在的问题提出了宝贵的意见。针对上级专家查出的问题，我院立即进行整改和落实。卫生局领导多次就我院“二甲”创建工作亲临指导，协同相关单位重新对我院科室设臵、人员、床位等进行了核编；完善了科室业务建设，使之更加规范、合理；加强了科室人员培训及急救能力建设；在急诊科设臵了外科、儿科诊室；加大对环境改造和医疗设备资金投入，完成了对周边环境的硬化和院落标识的改造工作，新购臵数字式单心电图机、经皮黄痘测试、儿童素质测试仪、发身仪及各种办公设备等；强化环节管理，狠抓医疗质量和内涵建设，对医疗护理质量、医疗安全、医疗服务、医技科室管理、输血管理、院感控制等工作中存在的不足认真分析整改，加强环节管理和质量控制，从制度化和规范化入手，４ 保障医疗质量稳步提高。在创建工作中注重资料的收集整理，明确专人负责对“二甲”创建工作涉及的一、二、三类指标材料进行收集、整理、归档备查工作，确保“二甲”创建软件资料的完整性、标准性、统一性。

三、各类指标完成情况(一)、一类指标完成情况

一类指标2项9条，已经完成。无违反各项法律条例的情况发生，无一级医疗事故，无人员死亡或重伤事故，无重大事故。

(二)、二类指标完成情况

1、医院编制床位数及科研能力，达不到卫生部门标准。

2、医院信息管理部分模块功能暂时达不到卫生部门管理要求，其余指标均已完成。3、2010年床位使用率为73%。2010年出院病人平均住院日为4.56天。住院病历合格率100％以上。完成指令性任务100％。

3、我院是九江学院、景德镇卫校教学实习基地。作为科室设臵较为齐全的妇幼保健院，具有接受同级或下级医院进修的能力和条件。4、2010年一2011年有一项科研立项。

５

5、卫生技术人员专科以上8人，占卫生技术人员58.1％。

6、外聘的专兼职人员职称、执业资格符合要求，手续齐全。所有聘用人员符合国家劳动人事制度规定。

7、全院开展的医疗技术项目符合卫生部的准入要求。

8、医疗收费明码标价，严格执行当地物价标准，住院病人实行一日清单制并提供查询系统服务。

9、药品收入比例2010年为40％，药品从2008年开始实行江西省集中招标采购，无不合格药品。(三)、三类指标完成情况

三类指标共五部分257条，自查890分。其中：

职工对院务公开满意度达到90%以上，职工对院领导满意度调查均在90％以上。

医院床位总数与医院护士总数比为1：0.375。病房床位数与病房护士比为1:0.375。卫技人员与床位数比为1.42:1。

无传染病漏报、瞒报或迟报现象。法定传染病和突发公共卫生事件报告率为100％。

实行设备科学管理，医疗设备、仪器完好率为100％。

医院制定“三基”及各类岗前培训制度，医务人员 “基础理论、基本知识、基本技能”考核合格率达100％。

处方调剂实行双签名，双签名率100%；处方调配差错率 ６ <1/10000；处方合格率为92.3%。

按规定设有输血科，有专人负责血库联系工作，血库有适当的血液储备，具备24小时供血能力。

有1名专职人员负责医院感染管理，管理人员每年至少参加一次省市级以上培训，医疗器械消毒灭菌合格率达到了100％。

严格遵守《医疗机构病历管理规定》、《医疗事故处理条例》，认真执行卫生部《病历书写基本规范》，病历甲级率平均达95％，无丙级病历。

医院制定了重大医疗过失行为和医疗事故防范预案与报告制度。医疗事故(纠纷)报告率100％。一年内无发生负完全责任的一级医疗事故。

患者和社会对医疗服务的满意度98％。

简化服务流程，方便病人就医，缩短患者等候时间。工作人员根据病人流量进行弹性值班。挂号、划价、收费、取药等服务窗口平均等候时间<10分钟；大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间<24小时；超声检查自检查开始到出具结果时间<30分钟；急诊检验结果<30分钟；急诊x光检查结果<30分钟；急诊CT检查结果<60分钟。

医院制定有规范的会诊制度，严格执行《医师外出会诊管 ７ 理规定》，院内急会诊到位时间<10分钟。

专业技术人员参加继续教育的覆盖率达100％，学分达标率达100％。

能承担下级医院初中级卫生技术人员的临床进修和培训任务。

2011年获省科研立项1个。2008年至2010年，卫生专业技术人员在省内外学术刊物发表论文2篇。

(四)、统计指标

各类统计指标均达到“二级甲等妇幼保健院”评审要求。

余江县妇幼保健院 二○一一年十一月三日

二级医院如何做好医学计量工作 篇7

关键词：医学计量,医疗设备技术管理,医疗设备质量控制

医学计量的目的是保证医学领域量值传递的准确性和一致性,并以此确保患者诊断和治疗的效果与安全。医学计量是一个医院整体医疗和管理水平的体现,也是医院医疗器械技术管理和质量控制的重要内容。因此,医院管理者和职能部门必须高度重视这项工作并将工作落到实处。

1 二级医院医学计量工作存在的问题

相对于三级甲等医院来说,二级医院在医学计量方面,普遍存在以下问题:

(1)组织机构不健全。没有独立的计量管理职能部门和完善的质量控制体系,经常因院内机构间的职能缺失,导致计量及其相关工作的脱节。

(2)缺少必须的管理和技术人员。没有具备计量检定资质的技术人员,缺少医学工程专业人员和质量管理人员,通常是在器械科设一名计量员负责全院的计量工作,科室的计量员则由护士兼任,计量工作的专业性不强。

(3)医院的医疗仪器及计量器具陈旧,精确度低,故障率高,更新速度慢,按规定的检定周期检定往往达不到有效质量监控的目的。

(4)经费紧张,检测设施及场地简陋,一定程度上影响工作质量。

二级医院面临的这些问题和困难,不是一朝一夕就可改观的。因此,计量管理职能部门在积极改善不利条件的同时,应根据现实情况和相关法律、法规的要求,从管理上积极筹划、安排好工作。

2 做好医学计量的工作基础

(1)提高全院医学计量的意识。自《计量法》颁布以来,国家规定的60项117种实行强制检定的计量器具中,与医疗卫生有关的达40项76种,占总数的67%和65%。医学计量既是法律的要求,也是保证医疗质量的要求。通过在全院范围内的相关法律、法规及计量工作重要性的宣讲,提高全员对医学计量重要性的认识,引起医院领导的重视,获得院领导的大力支持,是医院做好医学计量工作的前提。

(2)健全组织机构,明确职责任务。建立由院计量委员会、职能科室、使用科室组成的三级计量管理网络。院计量委员会由分管院领导牵头,协调总体工作;职能科室及计量员负责具体管理,包括建立检定档案、组织和联络周期性检定、协调计量器具维修、组织计量器具报废技术鉴定等工作;科室兼职计量员负责本科室计量器具的送检、使用、保管和日常维护和送修等。

(3)健全规章制度,加强监督管理。职能管理部门应建立如下制度:《计量室工作管理制度》、《计量器具采购、验收制度》、《计量器具检定档案管理制度》、《计量器具流转制度》、《计量器具检定制度》、《计量器具维护、使用、保养制度》、《计量器具巡检与预防性维修制度》、《计量器具降级、报废制度》等。

根据三级管理确定的职责范围,将制度的执行落实到具体环节,由医院计量委员会和职能科室进行监督管理。职能管理部门负责人对院、科两级计量员的工作实行动态监督和定期抽查,督导和协调计量员落实相关工作。

3 计量管理职能部门采取的主要措施

我院计量管理职能部门为计量室,为做好我院的医学计量工作采取了以下措施。

(1)建立计量器具台账、周期检定台账、强检计量器具台账,建立计量器具技术档案。对每一台计量器具,做到从购置、验收到报废的全寿命周期跟踪管理。

(2)做出具体的年度工作计划,对强检项目,提前联系计量检测机构,按时完成周期检定。对非强检项目,做出定期巡检、维护及校准计划。

(3)作为医疗设备技术管理的重要内容,将计量与医疗设备的维修、巡检、预防性维修和保养相结合,对计量器具和医疗设备实施动态实时监控。对维修后的计量器具和医疗设备,如血压计、氧气表、输液泵等设备,及时进行自行检定,检定合格后方可交付临床使用。对使用频度高、工作条件发生变化或陈旧老化的设备,缩短巡检、校准、维护和检定周期。对检定不合格的设备及时报废或降级使用。由计量检测机构强检和其他机构检测的大型设备,如CT、X光机等,医院计量员和医学工程人员全程参与检定和检测,掌握设备的性能指标,为设备的维修、保养等做好准备。

(4)加强与医院采购部门的协调与沟通,及时完成新购计量器具和医疗设备的技术验收、使用前的计量检定和计量档案的建立。

4 小结

医学计量是医疗设备质量控制和质量保证的重要内容。目前,我院通过加强对医学计量的统筹管理,做到了强检计量器具100%的检定率和100%的检定合格率,非强检设备也均处于完好状态,保证了医院的医疗安全和医疗质量。今后,随着对医学计量和医疗设备质控重视程度的不断提高,医院将继续加大这方面的投入,增加专业技术人员,添置必需的检测仪器,扩大非强检医疗设备的质控范围,把医疗设备的技术管理推向更高的层次。

参考文献

[1]中华人民共和国计量法[S].1985.

[3]郭勇.医学计量[M].北京:中国计量出版社,2002.

[4]杨练,孙伟.计量管理是保障医疗质量的重要环节[J].中国医疗设备,2008,(9):47-48.

[5]郑智雄.医院计量管理工作的加强[J].中国医疗器械信息,2007,13(4):79-80.

创建二级医院工作实施方案 篇8

关于成立仁怀市二级甲等综合医院创建工作领导小

组的通知

各乡镇人民政府、街道办事处，市人民政府有关工作部门：

为加强我市公立医院改革试点工作，扎实有序推进市人民医院二级甲等医院创建，经市人民政府研究，决定成立仁怀市二级甲等医院创建工作领导小组，其人员组成如下：

组

长：何 勇

市委常委、市人民政府副市长 副组长：龙文齐

市政府办公室副主任

杨水方

市卫生和食品药品监督管理局局长

成员：周 卓

市编委办主任

赵国洪

市财政局局长

陈 云

市人力资源社会保障局局长 罗安先

市发展改革局局长 陈洪勋

市公安局副局长

李 勇

市卫生和食品药品监督管理局副局长 罗宇东

市人民医院副院长

陈云端

市人民医院副院长 舒 敏

市人民医院副院长

领导小组下设办公室在市卫生和食品药品监督管理局，李勇同志兼任办公室主任，陈云端同志兼任办公室副主任，办公室人员由市卫生和食品药品监督管理局根据工作需要抽派专人办公。领导小组设办公室、医院管理组、医疗组、护理组、院感组、医技组、后勤组等7个小组，具体负责创建工作的组织实施。要根据工作需要明确各小组组长、副组长和成员，细化创建工作任务，并层层签定创建工作目标管理责任书。

二〇一〇年十二月三十日

主题词：卫生

机构

通知

抄

送：市委办，市人大办，市政协办，市纪委，市人武部，市法院，市检察院。

仁怀市人民政府办公室

创建二级医院大会主持词 篇9

开场白：

尊敬的各位领导、各位同志，大家好!今天在我们在这里召开二级综合医院创建动员大会。首先让我们以热烈的掌声欢迎区卫计委领导。

现在我宣布大会现在正式开始。

现在进行大会第一项议程：

我们以热烈的掌声有请医院成院长讲话，大家欢迎。

感谢成院长的精彩报告!刚才成院长对医院创建工作做详细报告。

下面进行大会第二项议程：

我们用最热烈的掌声欢迎成荣娟院长进行医院进行简介。!

。。。。。。。。。

谢谢院长的讲话!

下面进行大会第三项议程：

请大家以热烈的掌声欢迎区卫计委领导做重要指示。刚才xx领导 结束语：

新的征程已经开始，新的机遇、新的挑战、新的发展正等待着我们。我们要始终贯彻一切以病人为中心的服务宗旨，高效优质的完成医院的各项任务。我们医院有强有力的领导班子，有区卫计委领导关怀与支持，有我们优秀的管理人员勇挑重担，我们有全体职工的团结拼搏。我们将在今后的工作中获得更大的胜利。

创建二级医院工作实施方案 篇10

二甲创建临床、医技科室管理台帐目录

各科室：为了在达标评审过程中、使资料盒更规范、整洁、内容更清晰，达标办将细则的内容进行整理，供各部门参考（各部门在实际资料准备过程中要结合《二级综合医院评审标准细则2012年版》增减整理内容）。2011、2012、2013

一、科室行政管理工作

1、科室概况

2、科室人员一览表以及各自简介、学历、职称（建电子台帐、并要与医院统一）

3、科室组织结构表（医疗组、质控组等）

4、工作计划、总结（业务量和各项医疗工作情况、业务发展、学科建设、人员培养、教学科研、科室管理等）

5、综合目标管理责任书、行风建设责任书、消防安全责任书

6、绩效工资二级分配方案、绩效工资考核记录〈含院部下发的考核奖罚、科室自行考核记录〉

7、科室排班表

8、院周会、科务会、科主任例会及其他会议记录

9、专科发展规划（目前状况、发展目标、拟开展的科研及新项目、人员培养等）

10、卫生法律法规汇编（医务科提供）

11、各级各类人员岗位职责（办公室提供）

12、核心制度及新增法规（医务科提供）

13、预防医疗纠纷和医疗不良事件预案（职能科室提供医院预案、科室自行制定本科室预案）

14、病区服务指南及入出院流程。15院内文件

二、科室质量管理工作（重点工作）

1、科室质量管理小组名单工作职责。

2、科室医疗质量管理和持续改进方案、标准。

3、科室常见危重疾病抢救预案和工作流程。

4、科室医疗质量自查记录。

5、科室质量管理小组活动记录，每月一次

6、科室质量管理持续改进活动及记录要求

7、工作质量和工作效率统计表

8、医疗核心制度检查汇总表

9、院部对医疗核心制度检查的反馈（职能科室提供）

10、科室针对反馈的整改案例

11、预防医疗纠纷和医疗不良事件登记表

12、临床路径实施登记表

13、抗生素使用权限管理

14、手术分级管理

15、院内感染管理

16、科室危急值报告登记及处理记录。

17、抗菌药物分级管理。

18、围手术期抗菌药物管理。

19、合理用药检查情况记录。20、临床输血适应症。

21、临床用血审批记录。

22、输血前检查及合理用血检查记录。

三、科室业务管理工作（重点工作）

1、科主任管理记录

2、科室管理手册

3、科室报告（科室向医院报告、医务科报告及回复）

4、疑难、危重、死亡病例讨论记录本

5、交接班本（附：交接班制度，医务部下发，请对照制度认真记录，其中当天手术病人、危重病人、新病人、特殊检查病人必须交班）

5、科室核心制度学习计划、学习记录

6、临床路径实施病种、方法（含文件、准入标准、实施方案、学习记录、实施病例等）

7、传染病及慢性病管理制度及疫报登记卡

8、抗生素使用权限管理与分级（含医院文件、实施方案、学习记录、各医师分级内容等）

9、手术分级管理制度（分级制度、科室医师分级范围、急诊特殊情况处置方案等）

10、临床用血管理制度（临床用血管理制度、成分输血指征、学习记录、互助献血工作、急诊用血审批制度、办法等）

11、院内感染管理制度及学习记录 12特殊药品管理

四、科室技术管理工作

1、二级综合医院诊疗技术项目一览表

2、科室已开展技术项目一览表

3、主要专用设备一览表

4、病区设备清单

5、新技术项目申报及准入管理备案（医务科下发表格，近三年开展新技术项目的，请按要求填写好相关表格）

6、科室技术标准及建设规范

7、科室诊疗常规（主要内容见下发的卫生部临床操作规范和临床诊疗指南，各科室再自行制定常见病、多发病的诊疗常规3-4项、常见技术操作规范2-3项、并发症及意外的处置预案）

8、医疗技术临床管理应用制度。

9、科室医疗技术风险预案。

10、科室常见病诊疗常规、诊疗指南。

11、开展特色诊疗项目介绍一览表。

12、各种医疗技术操作规范。

13、新技术项目申报及准入管理备案、运行情况统计。

五、科教管理工作

1、科室“三基”学习计划、总结、课件、学习记录（三基考试记录、成绩统计）

2、科研项目申请、立项课题一览表

3、科研项目结题、获奖及论文发表一览表

4、进修培训计划、外出进修一览表

5、继续教育学分登记表

6、临床带教老师一览表

7、授课课程表及教案

8、实习生带教计划及出科考核

9、进修人员带教计划及出科考核

六、医德医风、服务管理工作

1、医疗职工道德手册

2、科室优质医疗服务项目

3、医德医风、政治学习登记本

4、工休座谈会本（护理）

5、意见本（含投诉处理，监察室）

6、科室院务公开本（含科室概况、医疗组分工、责任护士名单、患者的权利与义务、病区服务指南、入出院流程）

七、科室院内感染管理

9、院内感染管理制度及学习记录

1、科室医院感染相关制度汇编 2、2011院内感染小组学习记录 3、2012院内感染小组学习记录 4、2013院内感染小组学习记录 5、2011—2013科室感染病例登记本 6、2011院内感染控制质量通报与整改后评价 7、2012院内感染控制质量通报与整改后评价 8、2013院内感染控制质量通报与整改后评价

9、院内感染管理制度及学习记录

八、科室医疗安全管理工作

1、医疗过失行为及医疗事故报告制度。

2、医疗事故和有责任的医疗纠纷内部追究制度。

3、重大医疗过失行为和医疗事故防范处理预案。

创建二级乙等综合医院汇报材料 篇11

创建二级乙等综合医院汇报材料

尊敬的各位专家、各位领导：

为实现医院规范化、制度化、科学化管理，提高医疗服务质量和整体综合服务能力，我院从2010年以来以深入开展医院质量管理年和“三好一满意”活动为契机，以四川省综合医院评审标准为依据，经全院职工三年多的努力，医院的规模，技术水平、医疗设施、综合管理能力有了明显提高。对照卫生部2012年版二级综合医院评审标准进行严格自评，能够达到二级乙等医院标准，现将有关情况报告于后：

一、医院概况

医院位于广元东坝电子路中段，2005年经利州区卫生局审批的一所非营利性民营综合医院。建筑面积9000余平方米，业务用房6800平方米，设置床位99张，现实际开放床位110张，职工140余人。

（一）床位设置：医院实际开放床位110张，内科50张、外科30张、妇科30张。

（二）科室设置：医院开设有内科、外科、妇科、急诊科 耳鼻咽喉科、皮肤科、临床检验科、输血科、医学影像科（放射超声）、药剂科、手术麻醉科、康复理疗科、消毒供应室等。

内科业务范围：心血管内科、呼吸内科、消化内科、内分泌内科、肾内科、血液内科等常见病、多发病及部分疑难病症的诊断及治疗；外科范围：普外科手术，部分泌尿外科及骨外科手术；妇科：各类手

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术及常见病、多发病及部分疑难重症的诊断和治疗。

（三）技术人员：现有职工140人，医技护理等卫技人员111人，占职工总数的79.2%；副高以上职称7人，中级职称24人，高中级占卫技人员27.9%。卫技人员中医师34人，占30.6%，副高以上5人，占14.7%，中级17人，占50%，初级12人，占35.2%；护士53人，占卫技人员47.7%，副高1人，占1.9%，中级5人，占9.4%，初级47人，占88.6%，医技人员14人，占卫技人员12.6%，副高1人，占7%，中级3人占21.4%，初级10人占71.5%，每床配备1名卫技技术人员，每床配备护士＞0.4。

（四）房屋：每床面积不少于60平方米；病房每床净使用面积大于5平方米；日平均诊疗人次占门诊建筑面积不少于3平方米。

（五）设备

1、基本设备：DR、彩超、全自动生化分析仪、尿液检测仪、全自动血细胞分析仪、电解质分析仪、凝血分析仪、酶标仪、麻醉机、全自动洗胃机、9200碎石机、12导心电图机、经颅多普勒、心电监护仪、高频电刀、电动流层吸引器、电子阴道镜、BBT自凝刀、直肠镜、动脉真空灭菌器、除颤仪、简易呼吸机等。

2、床单元设施：每张床配有床垫1.5个，棉垫1.5个床，被套2床，枕心2个，枕套2个，床头柜1个，凳子及其配套设施配齐。

（六）医院管理：医院实施的是董事会领导下的院科两级管理。设有医务科、护理部、院感科、综合办公室、财务科、医保科、信息科，后勤科，负责全院的行政、业务管理和后勤保障。各业务科室由

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科室主任、护士长具体负责。本科室各项工作分工明确、责任落实、管理到位。医院始终坚持以病人为中心、以质量为核心的办院宗旨，加强规范化制度化管理，认真落实各项规章制度，特别是认真执行卫生部十三个医疗核心制度，成立了医疗质量、医疗安全、病案管理、输血质量、护理质量、院内感染管理、药事管理、放射管理、传染病管理等组织，确保了医疗安全，建院8年来，医院无医疗事故发生。

（七）、工作负荷及效率

近三年门（急）诊人次平均3.5万人次左右、年收治住院病人平均在2800人次、床位使用率达90%、甲级病例达到90%以上、处方合格率达95%以上；诊断符合率、治愈好转率均在95%以上。

（八）、履行社会职责，提高社会效益

建院以来，医院始终把提高医疗质量和优质服务放在第一位，特别是通过“三好一满意”活动的开展，病员对医院的满意度有了明显提升，通过多次满意度测评，满意率均在90%以上。医院本着立足社会，回报社会原则，始终把社会效益放在首位：一是积极参与各类社会公益活动，在抗震救灾、灾后重建中，医院先后捐赠现金、物资和药品50余万元；近三年连续为利州区、朝天区、剑阁县等100余贫困大学生捐资助学25万元；为爱心贫困母亲、爱心水窖、中国妇女发展基金会、捐赠慈善事业等20万元。二是积极开展健康教育、科普宣传、普及防病知识及义诊服务，取得良好的社会效益，多次得到上级领导的肯定和市区主管部门的表彰，受到社会广泛的好评。

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二、自评报告

（一）、医院功能服务

医院位于东坝电子路中段，符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求。能承担常见病、突发病、部分疑难病的诊疗工作，可提供24小时急危重症诊疗服务。临床科室诊疗科目设置，人员梯队与医疗技术基本能达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准，医技科室服务能满足临床科室需要，有较规范的内部管理机制，医院始终把维护人民群众健康权益放在第一位。不断优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日和患者就诊等候时间，按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保了基本药物得到优先合理使用。能认真按照《传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律规承担传染病的发现、报告、救治、预防等任务；积极开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动；根据《统计法》和卫生行政部门规定，按时上报医院基本运行状况，医疗技术、诊疗信息和临床用药监测等信息。医院成立有应急预案领导小组，制定了各类应急预案，管理机制完善，责任落实，储备有相应应急物资和设备。我院无政府分配的培养基层医疗机构人才的指令任务，但有对本院卫生技术人员的继续教育工作的制度和措施。

（二）、医院服务

门诊诊疗流程规范、简化，诊室设置合理较齐全，有完善的门诊管理制度，有便民措施，工作人员佩戴胸牌上岗，一、二、三楼设有

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导医台专人负责咨询和提供就医咨询、导诊，帮助患者有效就诊，对孕妇、老弱残病人提供导医与帮助服务。医院门诊量日均100人次左右，门诊设计合理、诊疗流程规范，简化单个窗口排队等候人数少于10人，门诊无节假日。设立急诊科，配备有内外科专业技术人员，建立有急诊科管理制度和管理指南，落实首诊负责制，急诊的检诊、分诊以及危重病人的转诊、转院能及时有效的处置和分流，有较完善的入院、出院、转科服务管理制度和便民措施。对于为重病人先住院抢救治疗，后办理入院手续。目前民营医院尚未建立双向转诊制度。入院患者的健康教育及出院后的随访预约管理制度基本健全，建立有基本医院保障服务的管理制度和相应的保障措施，公开医疗服务收费标准各类参保人员的权益得到保障。建立有维护患者合法权益的相关制度，严格要求医务人员在医疗活动中切实尊重和维护患者的知情同意权，隐私权及义务，认真履行告知义务，增进医患沟通，特别是在开展手术、麻醉、输血、特殊检查，特殊治疗等签订书面知情同意书达100%；认真落实《医院投诉管理办法》，设立有意见箱、投诉电话，凡有投诉者一般情况下由院长办公室接待并及时处理，妥善处理各类医疗纠纷，根据投诉内容，进行认真分析，制定整改措施，改进医疗服务质量，提高了管理水平；医疗就诊环境清洁、舒适、安全，能为患者提供就诊接待、引导、咨询服务，各楼层有明显易懂的标识，有保护患者的隐私设备和创建“平安医院”的措施等。

（三）、患者安全目标

1、确立查对制度、识别患者身份。严格执行查对制度准确识别

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患者身份。急诊、病房、手术室、有创操作、用药、输血等流程之间采用患者带腕带等识别措施并有记录，急诊抢救室、手术室、用药、输血前查对腕带后实施。

2、确立特殊情况下的医务人员有效沟通，住院患者的常见诊疗活动中，有效的沟通是正确执行书面方式下达医嘱。在通常诊疗活动中坚决杜绝口头医嘱，危重患者紧急情况下医师使用口头临时医嘱，执行前护士重述无误后执行，实施时双人核查并签名，事后及时补记。病房严格执行“危急值”管理制度并规范记录。

3、严格落实手术安全核查制度，手术患者、手术部位均有识别标志，严格按照卫生部的手术核查清单落实手术安全核查，制定有手术安全核查制度与手术风险评估制度，严格执行术前讨论和审批制度。

4、在全院范围内执行手卫生规范，按照手卫生规范要求执行洗手，洗手方法及流程正确。医疗人员在临床诊疗活动中严格遵守手卫生相关要求，在病人诊断、治疗、检查前后洗手或进行手消毒，（目前医院主要使用“洁芙柔”免洗消毒液），院感科随时检查、监管，确保落到实处。

5、加强特殊药物管理，提高用药安全，制定有特殊药品管理制度，高风险药品实行专人专柜专管，有标识，毒麻药品使用后有详细的交接记录，所有医嘱在转抄或执行时都进行了严格核对并签名。

6、认真落实临床“危急值”报告制度。检验、放射、B超等检验科室有“危急值”项目及报告制度及流程。“危急值”项目实行严

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格质控，有标本采集、储存、运送、交接、处理规定，并认真执行。

7、为了有效防范与减少患者跌倒，坠床等意外发生，对于意识不清、疼痛、70岁以上，行动不便等患者及时制定患者及家属安全指导和计划。对高危患者及操作有防护措施，如约束带床栏保护，取下义齿等，对便秘或便失禁者协助使用便器，防止因反复排便致身体虚弱而跌倒，呼叫器放置适当位置并指导患者使用。

8、防范与减少患者压疮发生。有压疮风险评估与报告制度和压疮诊疗及护理规范，实施有效的预防压疮护理。

9、妥善处理报告医疗安全（不良）事件。制定有主动报告医疗安全不良事件与隐患缺陷的制度与措施，鼓励医务人员对输血、输液反应，跌倒及坠床意外伤害及医疗并发症等不良事件主动报告，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。

10、鼓励患者积极参与医疗安全。主动邀请患者参与医疗安全管理，针对患者疾病诊疗方案，为患者提供相关健康知识教育，协助患方对诊疗方案作出正确的理解和选择。

（四）、医疗质量安全管理与持续改进

1、医疗质量管理组织。医院实行院科两级医疗质量管理责任体系，业务院长为医疗质量管理责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，完善了医疗质量管理、药事管理、护理管理、医院感染管理、病案管理、输血管理等组织，定期召开会议，研究医疗质量管理等相关问题。医务科、护理部、院感科等职能科室负责组织检查、考核和评价医疗质量管理工作。科主任、科护士长全面负责

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科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和职能科室反馈的相关持续改进任务。

2、医疗质量管理与持续改进。医院建立有医疗质量管理和持续改进方案，以及执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南；每年进行一次全体医务人员“三基”、“三严”知识培训和考核；建立有医疗风险防范确保患者安全的机制，对在诊疗中出现的医疗安全（不良）事件能妥善处理并及时上报；院科两级管理人员能够应用质量管理原理，加强质量监督管理和做好质量改进效果评价；医院定期进行医疗质量和安全教育，通过各项制度学习和案例分析，牢固树立医疗质量和安全意识，提高了全院医疗质量管理与改进的参与能力，建院八年来，医院无重大医疗事故发生。

3、医疗技术管理。医院的医疗技术服务项目严格按照医疗执业许可证确定的诊疗项目开展医疗服务，医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》的规定，建立有技术目录，根据本院的实际情况对医疗技术状况实行了动态管理，分级分类管理，落实了监督评价和档案管理制度。有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并能组织实施，对实施手术，麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行分级管理和准入制。医院无科研项目。

4、临床路径，单病种管理（未选）。

5、住院诊疗管理与持续改进。医院住院病人均为有资质的医生、护士为其提供诊疗服务，有适用的临床诊疗指南，疾病诊疗规范和药物临床应用指南，用于指导和规范医师的临床检查、诊断、治疗、用

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药及植入类医疗器械的行为；能根据不同病情，严格掌握临床检验、影像学检查，各种功能检查的项目适应症，能严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》等规范使用抗菌药物；住院部诊疗活动实行分级管理，在科主任领导下完成。对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求，有院科两级的诊疗质量监督管理，对存在的问题及时反馈。对每一位住院患者均有适宜的诊疗方案、及时与患者沟通并由上级医师负责评价、核准签字后执行；有院内会诊管理制度与流程，职责明确，会诊医师资质与责任，会诊时限、会诊记录，都有明确的要求；能为出院患者提供较详细的出院医嘱和康复指导意见；科室成立有由科主任、护士长及有资质人员组成的科室质量与安全管理小组，有工作职责、工作计划和工作记录，制定有适用的各项规章制度，岗位职责和相关技术规范，操作规程、诊疗规范，不定期地实施安全管理培训教育。医院对科室有明确的质量与安全指标，并定期评价；有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理的相关规定，病历质量评价结果有反馈，甲级病历达90%以上，无丙级病历；对各临床科室出院患者平均住院日有明确要求，平均住院日基本达到规定的控制目标。（儿科及肿瘤病区未开展）

6、手术治疗管理与持续改进

医院实行手术医师资格准入制和手术分级授权管理制度，对于开展各类手术能认真落实患者病情评估与术前讨论制度，手术报告审批制度和急诊手术管理措施，保障手术及时与安全。切实做好与手术患者沟通工作，患者手术前的知情同意包括术前诊断，手术目的和风险，第 9 页

高值耗材的使用与选择以及手术过程和术后注意事项都详细告知并准确地记录于病历中。凡是手术病人都制订有手术治疗方案，手术切除组织一律做病理学检查，明确术后诊断。按照《外科手术部位感染和控制技术指南》要求，选择和使用抗菌药物，并将手术后治疗，观察和护理情况记录在病历中。科室质控小组由科主任、护士长及有资质人员组成，负责质量与安全管理核心制度，操作规范，围手术期管理等的落实与监督管理，保证患者安全，建立有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、改进和控制体系。

7、麻醉管理与持续改进

实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确制度。有患者麻醉前病情评估制度和术前讨论制度，对手术风险，术前麻醉准备，临床诊断，拟施行的手术麻醉方式与麻醉的风险利弊进行综合评估和讨论，每一位手术病人均由有资质和授权的麻醉师制订麻醉计划，并将麻醉相关的辅检结果，拟行麻醉方式，麻醉适应症及麻醉中需注意的问题记录在麻醉术前访视记录中，保存于住院病历；麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处等，及时签订麻醉知情同意书存放于病历中。严格执行手术安全核查，麻醉操作的全过程记录于麻醉单存放于病历中。医院设置有麻醉复苏室，有全麻后复苏管理措施，并由麻醉师实施规范的全程监测，并有监护结果和处理有记录。复苏室配备有相应的设备和药物，满足需求。有麻醉科与输血科沟通流程，麻醉科与输血科等人员能有效沟通，保障术中输血及时、合理、安全。由科主任、护士长与具备资质的人员

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组成质量与安全管理小组，负责科室质量与安全，有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。有工作职责和工作计划，并依据医院质量与安全管理计划，制定本科室质量与安全培训计划，相关人员能够掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规等。

8、重症医学管理与持续改进（未选）

9、感染性疾病管理与持续改进

医院认真执行《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》及相关法律、法规和规范，依据相关法律、法规，完善了感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等；设有院感科，建立了医院感染管理委员会和传染病防治工作领导小组，落实有专职人员承担本单位的传染病管理和医院感染管理工作；设立有感染性疾病科（肠道门诊、发热门诊），以及相关疾病分诊点，但由于受条件限制，其建筑规范不能完全达到卫生行政部门的规定。对传染病分诊点工作人员实行岗前培训，落实预检分诊制度，实行首诊负责制及时报告疫情、规范接诊和转送传染病患者。根据标准预防的原则，采取标准防护措施，根据医务人员的工作时危险性程度，采取分级防护的规定，有相应的措施，医务人员使用的消毒与防护用品符合国家医用标准，配置完整、充足。有职业暴露的应急预案处置流程，职能部门定期对落实情况监督检查。医院严格按照《医疗废物管理条例》要求，规范处理医疗废物。有专职人员负责传染病疫情报告和管理突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行了网络直报，有全员传染病防治知识和技能培训计划，定期开展相关知识的培训，能适时开展

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传染病预防知识的教育和咨询。

10、中医管理与持续改进

设立有中医门诊，主要从事中医内科专业、针灸理疗专业，中医师具备中医类别任职资格，有基本的工作制度、岗位职责，设有较规范的中药房和中药煎药室，有中药质量管理的相关制度，中医工作仅能为门诊部分患者提供相应诊疗服务，病区未开展中医诊疗服务工作。

11、康复治疗管理与持续改进（未设康复医学科）

医院设有针灸理疗科，具备有相应资质的中医师从事治疗和指导，通过牵引疗法、手法治疗、高中低频电疗、超声波疗法、冷热疗法及中医的针灸推拿等治疗，主要是对运动系统、神经系统的一般疼痛与功能障碍及慢性炎症康复。

12、疼痛治疗管理与持续改进（未选）

13、精神科疾病的管理与持续改进（未选）

14、药事和药物使用管理与持续改进

按照《医疗机构药事管理规定》要求，设立药事与药物治疗管理委员会，职责明确，有相应工作制度，并定期召开专题会议，研究相关管理工作。日常工作，药事管理，临床药学等工作，由药剂科负责，年初有工作计划，有总结。药剂科配备药学专业技术人员，岗位职责明确，药学专业技术人员占全院卫生专业技术人员的8%，科室负责人为主管药师，药品的采购、储存，有相应的管理制度与流程，有固定的供药渠道，由药剂科统一供应，采购抗菌药物品种基本控制

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在35种以内。麻醉药品、精神药品等特殊药品，有按规章制定的管理制度，并按制度进行管理，存放于急诊科、病房、手术室及各诊疗科室的急救备用药品管理和使用有制度和领用、补充流程。执行《处方管理办法》，开展处方点评，按《医院处方点评管理规范（试行）》的要求制定有医院点评制度和处方点评实施细则，并有执行记录，促进了合理用药。临床药物治疗能认真执行有关规定，遵循相关技术规范和合理用药原则，根据本院处方管理实施细则，进行规范管理和监督，按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》有关要求，制定有优先使用国家基本药物的相关规定，并有相应的监督考评。医院按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品；成立有管理组织，建立有管理工作制度和监督管理机制，落实了抗菌药物临床应用管理责任制，院长为抗菌药物临床应用管理第一责任人，临床科主任负责监管本科室抗菌药物的使用，建立有医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格的制度和措施，并进行了相关知识和规范化管理培训等；建立有药品不良反应和药害事件监测报告管理制度和药品不良事件报告信息平台，发生严重药品不良反应和药害事件，除积极进行临床救治，做为医疗记录并按规定报有关职能科室以及上级药品监管部门；有完善的突发事件，药事管理应急预案，相关人员熟悉预案流程和岗位职责，可迅速配合临床抢救；科室成立由科主任及具备资质人员组成质量与安全管理小组，具体负责质量与安全，定期召开药事管理委员会会议，对全院药品质量和安全进行总结分析，通报相关情况，提出整改意见，确保临床用药安全有效。

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15、临床检验管理与持续改进

检验科设置、布局、设备基本符合《医疗机构临床实验室管理办法》，开展的检验项目基本能满足临床需要，对不能提供的特殊检验项目，委托有资质的成都安达检验中心，并签订有委托服务协议。检验科能提供24小时急诊检验服务，并能在规定时间内提供检验报告。检验项目、设备、试剂管理符合要求，职能部门定期对开展项目进行监督检查；制定有安全管理制度，科主任为安全责任人，严格执行安全规程，定期进行安全检查，有较完整的安全记录；检验科人员具备临床检验专业资质，检验报告做到及时、准确、规范，严格执行检验报告双签字制度；有试剂与校准品管理制度，保证检验结果准确合法；科室成立有质量与安全小组，有质量与安全管理工作计划并组织实施，有较完整的质量与安全管理资料。有完整的标本采集运输指南、交接规范，检验回报时间控制等相关制度，开展室内质控、参加室间质评，对床旁检验项目按规定进行比对和质量控制。

16、病理管理与持续改进（缺科）

17、医学影像管理与持续改进

医院影像科开展放射诊疗和超声检查，放射科符合《放射诊疗管理规定》，并取得《放射诊疗许可证》，提供医学影像服务项目以及医疗技术人员基本能满足临床工作需要；建立健全了各项规章制度和技术操作规程，各级各类人员岗位职责明确，并能认真遵守和执行，定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校正和维护。技术指标和安全防护性能符合有关标准；医学影像诊断、报告及时、规范，有审核医师

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签字，科室对诊断、报告质量有检查，总结分析和改进措施；制定有放射安全管理制度和措施，放射设备及场所定期检测。放射科废物（洗片水）目前通过医疗废水处理池进行处理，有处理记录。有较完整的放射防护器材与个人防护用品，保障医患防护需要，放射科人员佩戴个人放射剂量计，定期进行体检，有较完整的放射防护档案和健康档案，制定有放射安全事件应急预案；科主任负责本科室的质量与安全管理具体工作，有质量与安全管理工作方案，教育培训计划，质控的相关制度、岗位职责、操作常规等有较完整的工作资料。

18、输血管理与持续改进

认真落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》等法律法规，成立有临床输血管理委员会，制定有相关管理制度，医务科负责对全院临床输血监管指导，制定有临床输血管理实施细则和考核办法。输血科按照输血工作的相关管理要求，开展质量管理工作，按照制度和流程要求，落实输血管理相关制度；有为临床提供24小时服务能力，满足临床工作需要，医院所有用血由市中心血站供给，无非法自采自供行为；加强临床用血过程管理，对输血适应症有严格的管理规定，医务科对各临床科室合理用血进行监督检查和相关知识教育培训，有相关的合理用血评价指标；开展血液全程管理，有用血申报登记，血液入出库管理、血液核对、血液贮存，输血前的检查和核对等制度和紧急用血预案，并能认真执行；有血液贮存质量监测规范和信息反馈制度，输血器械符合国家标准，血袋按规定保存，销毁有记录，对出库领出血液由输血科与

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临床科室领血者共同进行严格检查核对，做到准确无误，有临床输血过程的质量管理制度和控制输血感染的方案与实施情况记录，制定有输血不良反应及其处理预案，科室能按照制度和流程要求，认真落实及时记录，对存在的问题及时整改；制定有输血相溶性检测管理制度与流程，开展室内质量控制，参加本地区的室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室质量评价、成绩合格；按照规定和要求，输血前向患者、家属或授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用风险等，取得患者或法定代理人知情同意并签署输血治疗同意书，同时按规定对准备输血的患者进行感染筛查，该执行率为100%。

19、医院感染管理与持续改进

根据《医院感染管理办法》等规章要求，建立了医院感染管理委员会，配备专职人员负责医院感染管理工作，完善了医院感染管理相关制度并认真落实。院感委员会定期召开会议，对感染管理现状进行分析，及时改进存在的问题。建院以来，无重大院内感染责任事件；积极开展医院感染防控知识的培训和教育，有培训计划和实际内容，考核有记录，培训面达100%；监测设施设备符合要求，按照《医院感染监测规范》制定有医院监测计划，并认真落实相关制度，监测《医院感染监测规范》要求的项目，有监测记录和分析报告，制定有医院感染暴发报告流程与处置预案，对重点环节，重点人群与高危险因素管理有监测计划，有控制措施，并能认真落实职能科室对临床科室定期不定期地进行检查指导，对存在的问题及时反馈，提出改进意见，并及时改进；认真执行《医务人员手卫生规范》，定期开展手卫生知

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识培训，医务人员手卫生知晓率达100%；贯彻执行《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》，制定有多重耐药菌医院感染的规章制度和防控措施并认真落实，有临床科室、检验科室、院感科等部门共同参与的管理合作机制，有预防多重耐药感染措施的培训制度、培训计划及落实措施；制定有合理使用抗菌药物管理组织和制度，有细菌耐药监测及预警机制，有围手术期抗菌药物的预防性使用规定并认真落实；医院根据《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》等法规，结合医院具体实际，制定全院和不同部门的消毒与隔离工作制度和落实措施，有满足消毒要求的消毒设备、设施与消毒剂、医用耗材，消毒隔离相关产品符合国家要求，医院消毒供应的清洗消毒及灭菌符合规范与标准，有清洗消毒灭菌技术操作规范，有效果监测的程序与规范，并落实有相关记录和改进措施；医院感染管理组织对医院感染危险因素，医院感染率及其变化趋势进行监测，按照《医院感染监测规范》，开展监测工作并有记录，院感委员会定期召开会议，对监测信息进行分析、讨论有记录，有专人负责按照卫生部门的相关要求上报医院感染监测信息。

20、血液净化管理与持续改进（未选）

21、医用氧舱管理与持续改进（未选）

22、其他特殊诊疗管理与持续改进（未选）

23、病历（案）管理与持续改进

按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，医院设立有病案室，成立有病历（案）管理委员会，并有专职人员负责病

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案质量管理工作，制定有病案工作制度和人员岗位职责，有病案工作流程，并能认真履行职责；按照《病历书写基本规范》要求书写门诊、急诊、抢救、留观及住院患者病历，按规定保存病历资料。病案管理有序，去向明确，保持病案的可获得性，患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案科达95%以上，在7个工作日内回归病案科达100%；制定有保护病案及信息安全措施和应急预案以及防止丢失、损毁、篡改、非法借阅使用、防盗、防潮湿等相关措施，有专人管理；按照《病历书写基本规范》要求，对临床医师病历书写有培训、有计划，并作为“三基”培训内容之一，每月对病历书写质量进行评估，定期提供评估报告并提出整改措施，改进病历质量，甲级病历率>90%，无丙级病历；对出院病历按照卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM3进行分类编码，建立有病案信息的查询系统，病案首页内容完整准确，医院对住院病历首页各项信息的定义符合《卫生部关于修订住院病案首页的通知》要求，并按规定填写各项信息，录入正确、可靠。“住院病历首页”各项信息的正确率>95%；制定有病案服务管理制度，有明确的服务规范与程序，依照法规和制度为患者及其委托代理人等提供病案服务，履行借阅、复印、复制的申请核查与病案信息核查，有保护患者隐私的规范与措施，有完整的病案服务登记信息等。我院目前尚未实施电子病历。

（五）护理管理与质量持续改进

1、确立护理管理组织体系。医院成立有护理质量管理委员会，分管业务副院长任主任，护理部主任为副主任，护理组织管理体系健

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全，制定有护理工作中长期规划、计划，定期研究护理管理工作，实施目标管理，对各层次护理管理者有岗位职责和管理目标考核；医院实行院科两级护理组织体系，有垂直管理体系的工作方案，按照《护士条例》的相关规定，制定和完善了管理制度，履行护理管理职责；建立了护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案和具体措施；护士知晓本部门、本岗位职责要求，科室能定期自查、分析、整改；职能部门认真履行职责，定期监管检查，有反馈和整改意见；实行护理目标管理责任制，有全院护理管理目标及各项护理标准并实施，科护士长负责落实本科护理管理目标的落实，护理部对科室管理目标，护理质量定期检查、评价、分析、反馈，有整改具体措施。落实护理常规和操作规程，对护理核心制度和岗位职责有培训考核。各护理单元能体现专业性和适用性的专科护理常规，护士能较熟练掌握本专业的专科护理常规。制定有护理管理制度培训计划，有培训记录。

2、护理人力资源管理。制定有适合本院实际情况的护士管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督制度，有聘用护士资质、岗位技能及要求以及薪酬的相关制度规定和具体执行方案，实行合同制管理，享受相同的福利待遇和社会保险；护理单元护士人力配置与功能任务一致，满足临床工作要求，护理部制定有护士人力调配方案和措施，有紧急情况下调配护理人员的预案；根据收住患者的特点、护理等级比例、床位使用率配置人力资源，在部分科室实行弹性人力资源调配。有护士在职培训教育计划和

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考评制度，并能经常性开展护理相关知识及技能的培训。

3、临床护理质量管理与改进。依据《综合医院分级护理指导原则》，制定有符合本院实际的分级护理制度，实施护理措施，有护理质量评价标准，认真落实分级护理中对存在的问题与缺陷的改进措施；依据《护士条例》等法规，制定有相关制度及实施方案，护理部对相关制度及实施方案的执行情况进行经常性检查，并有记录；医院在妇科病区开展了优质服务试点工作，组织机构健全，有可操作性工作方案，工作目标明确，保障措施到位，有推进优质服务的保障制度和措施及考评激励机制。病区实行责任制整体护理模式，每名责任护士平均负责患者数量小于8个，掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、康复指导和心理护理，对优质护理服务的目标和内涵，护士知晓率达100%；根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定有实施方案，履行专业照顾，病情观察、治疗处置、康复指导，健康教育等护理职责，为患者提供连续、全程、优质的护理服务；医院制定有危重患者护理常规和技术规范，工作流程和应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施，大多数护士具备有对危重患者的常规护理、生命支技设备操作、患者病情评估、紧急处置能力；有围手术期的护理常规和处置流程，并能有效执行；遵照医嘱为患者提供符合规范治疗、用药、输血等服务和护理措施，严格执行查对制度，及时观察、了解患者反应，应对处理；制定有保障常规仪器、设备和抢救药品使用的制度和流程；能为患者提供健康指导服务和出院指导；按照《病历书写基本规范》书写护理文书，制定有书写标准及质

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量考核标准；定期进行护理查房、护理病例讨论，对疑难护理问题组织护理会诊，解决患者实际问题。

4、护理安全管理。医院在安全管理委员会下设有护理质量管理组织，业务副院长、护理部主任和科护士长为护理安全责任人，职责明确，定期召开护理质量与安全工作会议，提出改进具体措施；制定有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息制度和改进措施，有护理风险防范措施和紧急意外情况应急预案，并进行培训和演练，不断提高了应急护理执行能力。

5、特殊护理单元质量管理与监测。手术室布局合理，分区明确，标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则，手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规健全完善。能认真执行《手术安全核查制度》、《医院感染管理办法》、《医院手术室管理规范》、《医疗废物管理条例》、《医务人员手卫生规范》等法规及规章制度，正确执行手术患者术前术中用药医嘱，医疗废物处理符合规范，手术医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放符合规定；手卫生执行率达到100%；消毒供应室相对独立，布局合理、设施设备较完善，符合相关规定要求，工作区域划分符合消毒隔离要求，建立和完善了规章制度、工作职责、工作流程、监测制度及应急预案，清洗、消毒、灭菌效果监测符合监测标准要求，对科室工作人员有培训计划，适时进行相关知识培训，我院未开展产科，无新生儿病室。

（六）医院管理

1、依法执业。医院依法取得有《医疗机构执业许可证》，在卫生

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部门核定的诊疗科目和法律法规，诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动，具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，无使用非卫生技术人员，无超范围执业，按照审批内容发布医疗广告，有完整的医院管理的规章制度和岗位职责，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。

2、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制。医院实行董事会领导下的院长负责制，重大决策、干部任免，项目投资，资金使用等由董事会研究决定；医院管理组织机构设置较合理，各级管理人员有明确的岗位职责，制定有全院性工作制度和流程，能认真履行职责，职能部门和各科室的责任明确，院内每月定期召开一次中层干部会议研究工作，协调落实相应的管理职责和工作任务，医院定期组织各级管理人员进行管理知识及法律法规和技能培训，建立医院运行与医疗业务指标体系，定期进行分析、检查、改进管理工作。

3、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划，医院的功能与任务，符合本区域卫生发展规划，制定有中长期发展规划与计划，医院规模和发展目标，经营方针与医院的功能任务相一致，医院虽然目前为租赁房屋，但符合国家建设标准和消防规范，规模适宜，功能较完善，布局较合理，流程科学，安全运行。

4、人力资源管理

医院建立以聘用制度的人事管理制度，人力资源配置能满足医院业务和管理需要，卫生专业技术配置比例基本达到国家要求，目前，我院卫生人员与开放床位之比为1 ：1，卫技人员占全院总人数79.2%

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以上，护士占卫技人员总人数47.7%；病房护士与病房实际开放床位之比为0.3 ：1，对聘用的卫生专业技术人员职能部门存有个人资质文件和个人技术档案。实行了卫技人员岗前培训制度，我院未建立住院医师培训制度，未参加规范化培训，有卫生技术人员继续教育制度，有教育方案，并鼓励个人积极参加省内外各类继续医学教育。重点专科的学科建设和学科带头人的选择培养目前因我院性质决定，难以实现。认真执行贯彻《中华人民共和国劳动法》，建立有职业安全防护与伤害的措施，应急预案以及劳动合同等。

5、信息与图书管理

医院建立有信息化管理组织，设置有信息管理机构和人员，制定有信息化建设中长期规划和计划以及保障信息系统建设，管理的规章制度；医院信息系统不够健全，仅能够满足部分医院管理和临床工作需要，医院未建立图书室，仅订有相关临床科室实用杂志，临床医学指南及部分医学书籍供卫技人员参阅。

6、财务与价格管理

制订有相关财务管理制度，设置有财务机构，财务管理人员配置合理，岗位职责明确。有成本管理相关制度，能采取有效措施，控制成本费用支出。能够正确掌握医药价格政策，有医院内部医药价格管理机制和医药价格管理制度，实行医药价格公示，收费透明，能根据国家有关规定调整价格。因本院系民营医疗机构，财务管理有其特殊性，预算、开支、监管、审计等均由董事会直接管理。

7、医德医风管理

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医院建立有医德医风管理组织，有部门负责管理和考评，有较完整的医德考评档案，对各级各类医务人员和窗口服务人员有明确的医德医风要求，严格执行首诊负责制，危重病人抢救制度，转诊转院等核心制度，做到文明行医，无推诿、拒诊病人的情况发生；建立有医德医风建设规章制度，奖惩措施，并能认真落实。有制度和相关措施对医务人员不得通过职务便利谋取不正当利益进行监控和约束。医院开展了以病人为中心的相应文化建设。

8、后勤保障管理

建立有后勤保障管理组织，后勤管理人员职责明确，各项保障制度完善，措施具体并得到落实，水电气等后勤保障能满足医院运行需要，有具体的可行措施。后勤保障物资的采购、入库、保管、供应等有专人负责，并有记录。医院落实有专人负责食堂管理工作，制定有食品安全管理制度和岗位责任，能为职工及患者提供安全的普通膳食；建立有医疗废物管理制度，医疗废物收集、运送、暂存、转移、登记和操作人员职业防护等符合规范，医疗废物处置和污水处理符合规定；成立有保安室，制度完善，保安人员职责明确，安全保卫设备设施较完善；重点环境、重点部位安装视频监控设施，符合相关标准，并有严格管理制度；制定有消防管理制度和应急预案，有消防安全管理措施和管理人员岗位职责，消防通道通畅，防火器材完好并有专人负责，有维护、维修、验收记录，有危险品管理制度，重点是加强易燃、易爆和有毒有害物品的管理，定期进行检查，发现问题及时整改，医疗环境整洁、舒适、创建无烟医院，本院无外包业务。

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9、医学装备管理

医学装备管理符合国家法律、法规及卫生行政部门规章，管理办法，标准的要求，使用和管理医用会源仪器，制定有相关工作制度，有人兼管。根据医院功能任务，配置有功能适用，技术适宜的常规医疗设备，大型医疗装备，有相关的管理制度，加强了医学装备安全、有效管理，对医疗器械临床使用安全控制与风险管理有明确的工作制度，对放射装备的机房，防护装修和设施符合安全、环保要求，特殊装备（高压容器、放射装置）具有生产、安装合格证明及许可证明，操作人员经过培训，有上岗资格。有计量设备监测管理的相关制度和定期检测和维修等相关记录；有急救类、生命支持类医学装备应急预案，保障紧急急救工作需要；医用高值耗材和一次性使用无菌器械和低值耗材的采购记录，溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、监测等符合相关要求，质量与安全管理小组适时监督检查医疗设备的使用和管理情况，对存在的问题及时维护、维修和整改。

10、院务公开管理

医院按照《医疗卫生服务单位信息公开管理办法》的规定，制定有医院信息公开工作制度，重点是将医院资质信息、医疗质量、医疗服务价格和收费信息，便民措施等向社会公开，对来院就诊和住院患者提供医疗服务中使用的药品、医用耗材数量、价格以及金额等情况提供咨询和详细的费用清单。

11、医院社会评价

医院定期采取工休座谈会，群众对医院满意度调查、收集意见箱

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等形式，收集院内、外对医院服务的意见和建议，对收集的意见和建议有分析，有整改措施，通过“三好一满意”活动的开展，群众对我院医疗服务满意度在90%以上，同时医院积极参与社会公益性活动，在抗震救灾、捐资助学、爱心贫困母亲、健康咨询、义务服务等活动，受到市、区党委政府的肯定和社会的好评。目前医院尚未开展第三方社会评价工作。