定点医疗机构等级证明

定点医疗机构等级证明（通用8篇）

定点医疗机构等级证明 篇1

第一章 总

则

第一条 为进一步提高定点医疗机构基本医疗保险管理服务水平，建立定点医疗机构分级管理的长效机制，发挥定点医疗机构参与医疗保险管理的主动性和自觉性，控制医疗费用不合理增长，保证参保人员得到合理的医疗服务，根据陕西省人力资源和社会保障厅关于印发《陕西省基本医疗保险定点医疗机构分级管理办法》的通知（陕人社发〔2011〕82号）的规定，结合我市工作实际，制定本办法。

第二条 定点医疗机构实行分级管理是以定点医疗机构及相关人员执行基本医疗保险政策法规、履行医疗机构服务协议情况为主要依据，进行考核与评估，并依据相关标准和评定结果，将定点医疗机构评定为四个等级（AAA级、AA级、A级、无等级），并实施相应的管理措施。

第三条 定点医疗机构分级评定工作，坚持公开、公平、公正的原则。依据卫生部门确定的定点医疗机构级别（三级、二级、一级），在全市二级及二级以上、医保住院结算人次超过100人次的医疗机构按照统一的内容、标准和程序进行评定。

第四条 定点医疗机构分级评定由市医疗保险服务中心负责组织实施，其中评为A级的由市医疗保险服务中心确定，由市人社局公布，报省级经办机构备案。评为AAA级和AA级的由市医保中心推荐，省级医疗保险经办机构统一组织确认，由省级医疗保险行政部门公

布。

第五条 本办法适用于经人力资源和社会保障行政部门认定资格，并与医疗保险经办机构签订医疗保险服务协议的定点医疗机构等级评定。

第六条 成立榆林市城镇基本医疗保险定点医疗机构等级评定组，组成人员包括：医疗保险行政部门、经办机构、定点医疗机构相关工作人员。

第二章 评定内容与标准

第七条 定点医疗机构分级评定的内容包括就医管理、医疗服务质量管理、医疗费用控制管理、目录管理、信息系统管理、基本医疗保险基础管理及社会监督七个方面。同时，充分考虑参保人员的意见，将参保人员的满意度调查结果作为一项重要评价指标。

第八条 为了使评价工作科学、合理、规范，评价工作采取定性与定量相结合、年终检查与日常检查相结合、专项检查和抽查相结合、网上检查与现场检查相结合的方法进行。

第九条 建立榆林市基本医疗保险定点医疗机构监督评价体系，其内容主要包括：

（一）《榆林市基本医疗保险定点医疗机构分级评定标准》（以下简称《评定标准》）

（二）《定点医疗机构医疗服务参保人员满意度调查表》。随着经济和社会发展、医疗环境改变和医疗技术水平的提高，《评定标准》中的相关指标可相应调整。具体调整标准参照省级医疗保险

经办机构的调整意见，由市医疗保险经办机构研究确定。

第十条 评价结果实行总量控制，按照人社部确定的数量控制标准,AAA级、AA级、A级定点医疗机构的个数，原则上不超过本地二级以上定点医疗机构总数的2%、10%、20%。

第十一条 评价结果实行动态管理，定点医疗机构评价分级从A级起步，A级每年评价一次。连续两次评为A级的，可参加AA级评定，连续两次评为AA级的，可参加AAA级评定。评价分级中，一次达不到A级的，应取消AA级或AAA级资格。

第三章 评定组织与程序

第十二条 定点医疗机构分级评定分为申请、审核、评定、公示、公布和管理等程序。

（一）申请：市医保中心在每年10月底前，集中组织医疗机构申请参加分级评定，各定点医疗机构提交申请书、自评报告等相关材料，截止时间为每9月底前（市医保中心受理三级医院申请，县区医保中心受理二级医院申请）。

（二）审核：市、县医保中心分别受理定点医疗机构提出的分级申请材料，结合日常管理、费用结算等情况，按照政策标准进行审核，审核通过的集中由市医保中心组织进行评定。

（三）评定：市医疗保险服务中心每年年底以前完成评定工作。严格按照《评定标准》组织有关部门和人员成立专家组进行评定，按照评定分值和规定比例确定医疗机构评定等级，并于次年1月20日前，完成上的评定上报工作。

（四）公示：每年5月底前，省级医疗保险经办机构将上全省定点医疗机构分级评定结果在省级媒体、省人力资源和社会保障厅门户网站上公示。单位和个人对公示有异议的，按规定程序进行复审。

（五）公布：每年6月初，由省级医疗保险经办机构报省人力资源和社会保障厅审核备案，并向社会公布评定结果，在相关媒体上发布，同时抄送人力资源和社会保障部社保中心。

（六）管理：各医疗保险经办机构对获得不同信用等级的医疗机构，实施分级管理。

第十三条 按照评定分工由各医疗保险经办机构颁发相应的等级证书和牌匾，等级证书和牌匾规格样式由省级医疗保险经办机构统一确定。

第十四条 各市和省级医疗保险经办机构按照有关规定公布定点医疗机构评定结果后，各级经办机构应从公布之日起次月调整相应的医疗服务协议条款，简化费用审核材料和流程，调整定额结算标准和质量保证金结算标准。

第四章 分级管理

第十五条 各级医疗保险经办机构对获得不同等级的定点医疗机构，实施动态分级管理，并按所评定级别给予相应激励措施，促进定点医疗机构强化内部管理，提高医疗服务质量，满足参保患者医疗需求。

第十六条 AAA级定点医疗机构激励措施：

（一）以定点医疗机构自我管理为主与不定期的检查、抽查相结

合的方式进行监督管理；

（二）对定点医疗机构的特色科室、重点学科的属于基本医疗范畴、疗效确切、价格合理的新项目、新技术给予优先审批。

（三）简化医疗保险费用审核和结算程序，缩短与医疗机构结算周期，具有优先结算权；

（四）全额支付结算费用，不预留保证金，并给予本定点机构超定额部分中心分担比例上浮10%作为奖励；

（五）可优先作为省内参保人员异地就医（含转诊转院及异地安置人员就医）的定点医疗机构；

（六）可优先作为门诊特殊慢性病的定点医疗机构；

（七）争取财政专项资金予以表彰奖励；

（八）连续两年被评为AAA级得定点医疗机构，第三年可做为诚信、免检单位，医疗保险服务协议自动续签一年。

第十七条 AA级定点医疗机构激励措施：

（一）以定点医疗机构自我管理为主与不定期的检查、抽查相结合的方式进行监督管理；

（二）对定点医疗机构的特色科室、重点学科的属于基本医疗范畴、疗效确切、价格合理的新项目、新技术给予优先审批。

（三）简化医疗保险费用审核和结算程序，缩短与医疗机构结算周期，具有优先结算权；

（四）可优先作为省内参保人员异地就医（含转诊转院及异地安置人员就医）的定点医疗机构；

（五）及时支付结算费用，不预留保证金，并给予本定点机构超

定额部分中心分担比例上浮5%作为奖励；

（六）可优先作为门诊特殊慢性病的定点医疗机构； 第十八条 A级定点医疗机构激励措施：

（一）以定点医疗机构自我管理为主与不定期的检查、抽查相结合的方式进行监督管理；

（二）对定点医疗机构的特色科室、重点学科的属于基本医疗范畴、疗效确切、价格合理的新项目、新技术给予优先审批。

（三）适当简化医疗保险费用审核与结算程序；

（四）及时支付结算费用，不预留保证金，并给予本定点机构超定额部分中心分担比例上浮2%作为奖励；

第十九条 无级别的定点医疗机构管理措施

（一）督促定点医疗机构加强内部管理，全年突击检查不低于4次，抽查住院患者不少于5%，抽查治疗所用药品、诊疗项目和服务设施范围不低于5%，并定期不定期通报管理情况；

（二）对定点医院的新项目、新技术原则上不予审批；

（三）加强医疗保险费用审核；

（四）预留结算费用5%的服务质量保证金；

（五）定点医疗机构不得评为医疗保险先进单位；

（六）对每评审中量化考核分数处于最后5名的提出通报批评，连续两年处于倒数第一名的，来年各级经办机构均不得续签协议，间隔期不得少于一年。

第五章 监督管理

第二十条 已取得评审等级的定点医疗机构有下列情况之一，应取消所评等级，终止享受有关激励措施，并不得参加下一分级评定。情节特别严重的，由医疗保险经办机构终止医疗服务协议，并报请人力资源和社会保障行政部门取消其定点医院资格，在当地主要媒体上予以公示。

（一）因违反医疗保险政策规定受到行政处罚的；

（二）协议履行过程中违反诚实守信原则的；

（三）考核评定中存在弄虚作假行为的；

（四）被举报有严重违反基本医疗保险政策或协议规定的内容，造成基金损失，经查属实的；

（五）发生三次及以上有效投诉不及时处理的。

第二十一条 已获得评审等级的定点医疗机构，在之后的等级评定中，一次达不到A级的，取消所评等级，终止享受相应等级的有关激励措施，收回等级牌匾和证书，同时予以公布。

第二十二条 各级医疗保险经办机构应按照规定权限和程序做好等级评定工作，有关人员不得擅自公布或泄露定点医疗机构评级情况。因医疗保险经办机构评级工作人员徇私舞弊或者滥用职权，致使定点医疗机构等级评定结果出现重大误差，给定点医疗机构造成损失的，依法给予处分。

第二十三条 各级医疗保险经办机构应定期向社会公布获得评定等级的定点医疗机构的医疗服务情况、医疗费用支出情况等内容，引导患者就医和接受社会监督。

第二十四条 各级经办机构要结合等级评定工作，加强对临床

医师执行医疗保险政策的管理。在检查临床合理用药、合理检查、合理治疗等情况的同时，落实临床医师责任，对违反医保政策，违反医疗常规的临床医师提出通报批评，拒不整改者可责令定点医疗机构停止该医师向医保患者提供医疗服务，并向社会公布。

第五章 附 则

第二十五条 本办法所指基本医疗保险包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险。

两定点等级总结 篇2

2008年度医疗保险“两定点”信用等级评定

工作总结

按照保定市劳动和社会保障局《关于转发河北省劳动和社会保障厅〈关于深入开展城镇基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店信用等级评定工作的通知〉的通知》精神，我县精心谋划，狠抓落实，认真做好两定点信用等级评定工作。现将有关情况简要汇报如下。

一是加强领导。成立了由监察、卫生、医药和医保管理部门组成的信用等级评定领导小组，负责我县信用等级评定工作，信用等级评定坚持依法、客观、公平、公正原则。

二是认真谋划。根据省厅冀劳社[2004]86号文件精神，结合我县实际，科学制定考核办法，评定内容包括：医疗保险基础管理、医疗费用结算与管理、医疗信息与管理、医疗保险用药、医疗服务管理、医疗保险服务质量管理指标等项目，通过医疗保险服务管理和基金使用的有关指标，全面评估定点单位的医疗保险政策执行情况。

三是加强培训。十一月底，根据保定市劳动和社会保障局《关于转发河北省劳动和社会保障厅，〈关于深入开展城镇基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店信用等级评定工作的通知〉的通知》精神，对“两定点”单位进行了信用等级培训工作。培训中，向两定点人员详细讲解了有关两定点管理政策，提高了自觉遵守有关规定的认识水平。

培训后，指导两定点单位填写《河北省医疗保险定点医疗机构信用等级评审表、河北省医疗保险定点零售药店信用等级表》，并对照标准开展自评，撰写出评估报告。

四是严格评估。评定小组根据两定点自评结果，通过组织参保人员问卷调查、住院病人问卷调查、现场检查病历等多种方式对两定点单位严格检查，严格按照评定标准，将现场检查的项目评分与医疗保险经办机构日常考核分数按比例综合计算，综合评定出各参保单位总分。

通过对17家定点药店和6家定点医疗机构（其中包括3家门诊医疗机构），其中B级定点药店17 家、B级定点医疗机构3 家、门诊定点医疗机构3家。

定点医疗机构等级证明 篇3

络管理规定》的通知

吉医保管字[2003]17号

各定点医疗机构、定点药店：

现将《吉林省省直医疗保险定点医疗机构和定点药店网络管理规定》印发给你们，请遵照执行。

二○○三年九月八日

吉林省省直定点医疗机构、定点药店网络管理规定

为进一步加强和规范吉林省省直医疗保险信息网络的运行管理，保证省直医疗保险信息网络系统的平稳运行，各定点医疗机构、定点药店要切实按规定要求管理网络系统，具体规定如下：

一、定点医疗机构、定点药店必须有专业系统管理员和终端操作员。系统管理员、操作员应当熟悉掌握计算终端操作技术、熟悉医保政策和相关网络知识。

二、定点医疗机构、定点药店要经常检查网络运行情况，并对每次检查情况进行记录，发现软件、硬件、传输等出现问题应当立即同网络维护单位（电信、东软、HIS开发商）联系解决出现的故障，并告知吉林省医疗保险管理中心备案。

三、定点医疗机构、定点药店严禁进入计算机后台操作，严格保守服务器、终端操作密码，严禁将医保专用计算机、服务器与互联网（INTERNET）联接。医保子系统的各种密码、口令、网址等有关信息按保密规定管理。

各种密码口令保管责任到人，因密码泄露而产生的一切后果，责任自负；严禁有意或无意向非相关人员透露省医保中心网络IP地址和拨号电话号码、用户名、密码。

四、定点医疗机构、定点药店操作员应当严格按照计算机提示进行操作。提示卡已挂失的，应立即与本单位医保、保卫部门联系，扣留卡和持卡人，同时上报省医保中心。

五、数据传输

1、专线连接的定点医院、定点药店：检查本单位医保自动传输系统，保证传输数据无差错，如果传输系统有问题，尽快和东软公司联系解决。

2、电话拨号的定点医院、定点药店：检查本单位手工传输系统，保证每天向省医保中心传输数据两次（上午9时之前，下午16时之后），保证传输数据及时、准确。如果传输系统有问题，尽快和东软公司联系解决。

六、定点医疗机构、定点药店要有专人负责计算机病毒的防范工作，要求掌握一定的计算机病毒防护处理知识和必要的技术手段，要定期进行病毒检测。

七、在保证业务系统正常运行的情况下，系统管理员应尽量避免在系统运行期间调整网络设备及其软件配置。

八、要每周整理和备份各种数据，并做好记录，防止数据丢失或无用数据占用系统资源，影响系统的正常运行。对未及时备份数据而造成的数据丢失等后果，由定点医疗机构、定点药店自行承担。

九、对系统程序进行的改动，包括每次故障维修，各定点医疗机构、定点药店必须形成文字材料并由专人管理，以备检查。

十、PASK卡是吉林省省直社会保障卡认证的工具，存放国家级秘钥及省、市级别秘钥，属于国家机密。PASK卡要选派专人管理，并对窗口PASK卡进行登记，严禁非管理人员私拆读卡器。确因PASK卡引起的故障，管理人员及时与省医保中心联系，经省医保中心同意后，方可拆卸。

十一、定点医疗机构、定点药店不得从事危害计算机及信息网络安全的活动。

1、未经允许，不得对计算机信息网络功能进行删除、修改和增加；

2、未经允许，不得对计算机信息网络中数据进行删除、修改和复制；

3、未经允许，不得安装非医疗保险软件，利用医保专用计算机观看CD、VCD、DVD、游戏等与医疗保险无关的软件。

4、不得利用计算机网络危害医疗保险数据的安全、泄露医疗保险数据秘密；

5、不得利用计算及网络制作、复制、查阅和传播违反宪法、法律和行政法规的信息。

6、杜绝其它危害计算机及信息网络安全的一切活动。

十二、违规情况处理：

1、专线连接的定点医疗机构、定点药店因传输程序故障或擅自停止传输程序导致医疗保险资金造成损失的，省医保中心在结算时予以扣除；并扣减考评分数，一次1分。

2、电话拨号连接的定点医疗机构、定点药店网络传输出现未传现象的，一次未传予以警告并扣考评分数0.1分；因没有及时传输导致医疗保险资金造成损失的，省医保中心在结算时予以扣除；累计五次及五次以上未传数据的，下达医保停业整顿通知。

3、定点医疗机构、定点药店未按要求及时更新软件程序导致医疗保险资金造成损失的，省医保中心在结算时予以扣除；并扣减考核分数，一次1分。

4、发现系统管理员、操作员私自进入计算机系统后台或私自连接INTERNET的，扣减考评分数1分。

5、定点医疗机构、定点药店不履行本规定第十项要求的，造成PASK卡损坏或丢失，扣减该定点医疗机构、定点药店网络信息分数1分，并追究责任，按实际价格赔偿。

6、对没有采取计算机病毒防范措施的定点医疗机构、定点药店，限期整改。

7、发生任何危害计算机及信息网络安全活动的，一次扣减考评分数0.5分。

十三、本规定自起二○○三年九月十日实行。

吉林省医疗保险管理中心

定点医疗机构等级证明 篇4

【发布文号】京医保发［2002］17号 【发布日期】2002-05-21 【生效日期】2002-05-21 【失效日期】 【所属类别】地方法规 【文件来源】中国法院网

关于北京市建筑工人医院等定点医疗机构、定点零售药店有关事项变更的通知

(京医保发［2002］17号)

各区、县劳动和社会保障局，各有关定点医疗机构、定点零售药店，各局、总公司劳动处，各计划单列企业：

为加强我市基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店管理，根据北京市劳动和社会保障局、北京市卫生局、北京市中医管理局关于印发《北京市基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》的通知（京劳社医发［2001］11号）及北京市劳动和社会保障局、北京市药品监督管理局关于印发《北京市基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》的通知（京劳社医发［2001］12号）和北京市医疗保险事务管理中心关于下发《北京市基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店变更程序》的通知（京医保发［2001］10号）的有关规定，经市、区、县劳动保障部门审核，现决定对北京市建筑工人医院等33家定点医疗机构、定点零售药店及怀柔、平谷两县撤县改区后所属各定点医疗机构、定点零售药店的有关项目予以变更，特此通知。

本通知自2002年6月1日起执行。

附件1：北京市基本医疗保险定点医疗机构项目变更名单

2：北京市基本医疗保险定点零售药店项目变更名单

3：北京市基本医疗保险定点医疗机构编码变更名单

北京市医疗保险事务管理中心

二○○二年五月二十一日

附件1：北京市基本医疗保险定点医疗机构项目变更名单

1、北京市建筑工人医院，名称变更为北京市健宫医院，所有制形式变更为股份制，经营性质变更为营利性医疗机构；

2、北京市管庄医院，名称变更为北京市朝阳区管庄医院；

3、北京市第三城市建设工程公司医院，名称变更为北京市城建青年沟医院；

4、北京市怀柔县怀北医院，名称变更为北京市怀柔安佳医院（北京铁路分局怀柔北铁路医院）；

5、国家体育总局训练局医院，名称变更为国家体育总局运动医学研究所体育医院，地址由北京崇文区体育馆路2号变更为北京市崇文区体育馆路4号西门，服务对象由内部变更为社会；

6、北京市海淀区玉渊潭乡医院，名称变更为北京市海淀区玉渊潭医院；

7、北京电子管厂门诊部，名称变更为北京东电实业开发公司门诊部；

8、北京紫竹药业有限公司医务室，名称变更为北京紫竹药业有限公司卫生所；

9、北京市海淀区永定路二街坊门诊部，名称变更为北京市海淀区永定路二街坊门诊部（北京市海淀区永定路社区卫生服务中心）；

10、中国航天工业总公司中心医院（721医院）（海淀区永定路社区卫生服务中心），名称变更为中国航天工业总公司中心医院（721医院）；

11、北京有色冶金设计研究总院医务室，名称变更为中国有色工程设计研究总院医务室；

12、中国航天工业总公司第七三一医院，名称变更为航天海鹰中心医院；

13、铁道部第十六工程局第一处职工医院，服务对象由内部变更为社会；

14、北京市第四城市建设工程公司职工医院，服务对象由内部变更为社会；

15、中国航天科技集团公司总医院，医院等级由二级变更为三级；

16、北京建筑机械厂卫生所，因企业搬迁，卫生所撤消，终止北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议，取消定点医疗机构资格；

17、北京市东城区长安医院，因并入北京市东城区建国门医院，终止北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议，取消定点医疗机构资格；

18、原平谷县所属定点医疗机构名称及地址中含有“平谷县”的，变更为“平谷区”；

19、原怀柔县所属定点医疗机构名称及地址中含有“怀柔县”的，变更为“怀柔区”。

附件2：北京市基本医疗保险定点零售药店项目变更名单

1、北京市朝阳药店，名称变更为北京三九朝阳医药有限公司；

2、中国北京同仁堂集团公司同仁堂药店，名称变更为北京同仁堂股份有限公司同仁堂药店，所有制形式变更为股份制；

3、北京宏年堂药品有限公司，地址由丰台区菜户营中桥下变更为丰台区右外玉林里4号楼商业裙房；

4、原平谷县所属定点零售药店名称及地址中含有“平谷县”的，变更为“平谷区”；

5、原怀柔县所属定点零售药店名称及地址中含有“怀柔县”的，变更为“怀柔区”。

附件3：北京市基本医疗保险定点医疗机构编码变更名单

为适应信息系统建设需要，现决定对下列定点医疗机构编码进行变更：

1、中日友好医院，医疗机构编码由05110051变更为01110002；

2、北京市市政二公司白云路医院，医疗机构编码由04110014变更为02141001；

3、北京市崇文区体育馆路医院（崇文区体育馆路社区卫生服务中心），医疗机构编码由03110006变更为03153001；

4、北京市第五建筑工程公司职工医院，医疗机构编码由05110055变更为05110061；

5、北京兆维电子（集团）有限责任公司医院（朝阳区酒仙桥社区卫生服务中心），医疗机构编码由05110059变更为05111004；

6、北京京棉纺织集团有限责任公司二棉分厂医院，医疗机构编码由05110057变更为05111005；

7、北京化学工业有限责任公司化工二厂医院，医疗机构编码由05110053变更为05111006；

8、北京第三城市建设工程公司医院，医疗机构编码由05110055变更为05111007；

9、北京市城建健德医院，医疗机构编码由05110056变更为05111008；

10、北京化工实验厂医院，医疗机构编码由05110058变更为05111009；

11、北京胸部肿瘤结核病医院，医疗机构编码由12154002变更为05154001；

12、清华大学医院（海淀区清华园社区卫生服务中心），医疗机构编码由08110032变更为08111003；

13、北京市海淀区青龙桥医院（海淀区青龙桥社区卫生服务中心），医疗机构编码由08110033变更为08153002。

如何加强定点医疗机构管理 篇5

一、客观通报前阶段全区医保定点机构医专项检查情况

7月10-16日，劳动保障、社保、卫生部门组织了我区医疗、药剂、财务、信息等专家40多人，组成医保管理组、医疗质量组和财务信息组，对全区医保定点医院基本医疗保险制度执行情况和《服务协议》的履行情况进行全面督导检查。检查结果显示，在实施基本医疗保险制度的过程中，大部分的定点医院对医疗保险工作摆上重要议事日程，认识到随着医保面的扩大，医院发展的契机和危机并存，变最初的被动管理为现在的主动管理，从严格执行医保政策入手，加强内部医保工作管理和考核，普遍提高了对医疗保险政策的执行力度，医疗服务行为不断规范，服务质量不断提高，制度建设不断完善，呈现出良好的发展势头。

但在检查中也发现，部分定点医院存在需要改善和加强管理的地方：一是个别医院对医保工作不够重视；二是部分医院对医保政策宣传不够全面。三是部分定合理用药控制有松懈；四是部分定点医疗机构特别是部分民营医院降低入院标准，把较轻症病人收住入院；五是根据《处方管理办法》的要求，门诊处方书写质量和合理用药问题有待提高。

卫生行政部门根据专项检查情况，结合行业管理要求，制定了《关于进一步加强医保定点医疗机构管理的意见》，建立和完善四项管理制度。一是设立管理机构，加强组织领导。各定点医疗机构要设立专门的医保管理部门，并设专职人员负责医保的全面管理工作；二是完善管理制度，明确部门职责。进一步完善医保的管理制度，明确管理部门职责，建立医保管理目标责任制；三是完善监管机制，强化监督手段。建立医保政策落实的监控制度，把医保管理纳入医院行政查房和日常医护质控体系，减少不合理用药现象，四是完善奖罚制度，规范医保行为。进一步完善医疗机构和医务人员不良执业记分管理制度，将医疗机构和医务人员违反医保的行为纳入不良执业行为的记分范畴，加大违纪违规行为的处罚力度，对不合理费用及违规情况与科室质控挂钩，医务人员违规行为要与其奖金、晋升、聘任挂钩。

二、勇于面对问题，从源头上堵塞管理漏洞

伦教医院医保事件后，区政府就如何吸取经验教训和防范类似事件发生多次组织劳动保障、社保、卫生等部门进行深入研究分析，经过反复研究论证，由各主管部门推出了包括“一改革、三完善”和加强定点医院内部管理的新规定。

（一）改革结算办法，把“平均定额”改为“总额预付，定额管理”

针对目前住院结算存在的漏洞，区社保部门从合理确定定额标准、住院人次，并据此确定医疗费用总量，用总量控制医疗费用。实行月度暂结、总结算的办法。这种结算办法有以下特点：一是总量确定比较合理。考虑了医院的实际，也参照了近几年的历史数据；二是考虑了医院发展的需要。设定了一个基本合理的增幅上限，留给了医院一定的发展空间；三是可操作性更强。新的结算办法实行定人次、定费用、定总量的“三定”办法，“三定”以后，日常检查对“人次”，违规处罚用“定额”，费用控制靠“总量”，操作性更强；四是“老实人”不吃亏。由于原有制度有缺陷、管理不到位，有人投机取巧、钻空子，“老实人”经常吃亏。新的结算办法和管理制度出台后，对那些打擦边球的人进行重点防范和监控，“老实人”不会再吃亏。

（二）完善服务协议管理 服务协议是监督管理定点医院行为的重要约束性文书。与“一改革”相配套的第一个“完善”就是完善医疗保险服务协议书的有关规定。新的协议条款主要有下面几个方面的变化：

一是体现了“总额预付，定额管理”的要求。在医疗费用结算方面，实行总量控制、月度费用暂结的制度；在管理方面，坚持日常监督管理、违规扣除定额的约束机制。

二是提高了违约成本。对一些比较严重的违规行为，除了处罚违约金外，还将影响到医院下一个的总量；对多次违规的，将在媒体上曝光，直至停止服务协议。

三是责任追究到人。对于某些涉嫌“骗保”的行为，将当事人员移交司法机关依法处理。

三、加强领导，扎实推进，全区形成抓好医疗保险工作的强大合力

周爱群副区长指出，区委、区政府已将民生工程建设纳入目标管理考核范围。各镇（街）和有关责任单位要高度重视，建立健全严格高效的工作机制，形成工作合力，确保政府的医保这项民生政策顺利实施。

一是要切实加强领导。各镇（街）、各政府部门要坚持一把手负责制，落实具体分管和承办人，自我加压，积极推进，确保每一项工作有计划、有安排、有考核，责任到位、措施到位、成效到位；各政府部门要对照各自职责，深入开展调查研究，仔细分析本地、本部门在落实医保工作中存在的突出问题和薄弱环节，采取有效措施，狠抓工作落实，真正把医保这项民生工程办成让老百姓看得见、摸得着、感受得到的民心工程、德政工程。

二要强化督促检查。医保工作的牵头单位和各职能部门要全程跟踪医保政策落实情况，对每项工作、每一阶段、每一步骤的进展情况，都要认真督查，全面掌握，及时调整。区纪检监察和审计部门要重点对政策措施贯彻执行情况、镇（街）和部门履行职责情况、资金保障及管理使用情况和效能情况进行监督检查。

三要形成强大合力。民生工作是一项系统的社会工程，涉及面广，必须整合各方面资源，动员全社会力量，形成强大的工作合力。为此，必须树立全区 “一盘棋”的思想，按照区政府的决策部署，各司其职、各负其责，相互支持、密切配合，共同做好工作，同时发动群众参与，加强自律，营造全社会支持推进医保工作的良好氛围和环境。

最后，周爱群副区长提到扎实推医保工作是是党委、政府义不容辞的责任，也是政府部门职责范围内的具体工作，务必要按照以人为本的科学发展观要求，真心为民，投入真情，把党和政府的温暖送到千家万户，切实改善好民生、构建好和谐顺德！

论加强定点管理 控制医保费用

医疗保险制度的健康发展，离不开医疗机构的积极支持和配合，这种支持和配合需要定点医疗机构对医疗保险政策的不断了解和认同。从浦口的医疗保险制度运行八年来的情况看，医保部门和医疗机构的互为支持与配合经历了一个曲折磨合的过程。如何在贯彻好医保政策的同时，处理好医、保、患三方的利益，同时又能将医保费用降低，是我们要认真对待的一个命题。

1、定点医院管理的基本情况

我区目前有三级定点医疗机构11家，二级定点医疗机构5家，一级定点医疗机构22家，联网的20家，尚有18家定点医疗机构没有联网，其中主要是市区的三级医院，下一步我们将大力推进与市区三级医院的联网工作。我们在对定点医疗机构管理中严格执行三个目录，进一步细化定点协议，明确双方的责、权、利，不断规范定点医疗机构的服务行为。

改进费用结算方式，大力推进联网刷卡结算，简化就医报销程序，方便参保人员。在建立定点医疗机构申请准入、退出和竞争机制的基础上，以协议管理为基础，以控制费用为目的，以平时检查为监督，以考评为目标，及时沟通有关政策和信息，通报存在的问题，提出解决办法，不断规范医院的服务行为。

2、强化医疗保险管理服务

医疗保险管理服务的关键在医院如何作为，要管好医院,我们主要做了以下几点工作:

一是加大宣传力度.让所有的医院的医务人员都知晓医保政策,自觉遵守。同时把参保人员的呼声,人大代表、政协委员的关注及时反馈给医院,让医院换位思考,从中体恤百姓的疾苦。围绕“诚信医疗,优质服务”等方面的要求,督促医院加强医保服务与管理,兼顾医保患三方的利益。二是找准加强定点医院管理的切入点。各定点医院配备专兼职医保管理人员,确定一名院领导分管医保工作,充分发挥其纽带和桥梁作用,不断完善费用管理与结算方式.实行考评和平时稽查制度,不断促进定点医院的优质服务和规范管理。

三是强化定点协议管理,不断规范医保服务行为.医保部门与定点医院之间的合作关系、权利义务、管理措施、服务质量、奖惩规定等都通过《定点协议》的行式予以明确,并在服务实际中针对新情况、新问题,不断完善《定点协议》的内容,不断约束规范双方的行为。

四是建好医保网络平台。从2000年12月医保刚启动时的手工操作到2001年七月的医保网络系统初建,到现在的医保网络系统不断完善,我们现有联网的定点医院20家，联网的定点药店7家，医保网络系统已初具规模。医保病人的就医情况、治疗情况、费用控制情况等都可以通过网络及时监控,增强了动态管理,方便参保人员就医及医保部门的管理.同时我们还依托浦口区劳动和社会保障局的网站及时将医保政策、药品价格等及时在网上公布,让定点医院和参保人员互相监督。

3、定点医院管理中存在的主要问题及原因

在医院方面,一是医院作为一个独立的经济主体,追求利益最大化,“以药养医,以药补医“,超范围检查,开大处方,滥用抗生素和对医保病人过度服务较为普遍.医患联手套取医保基金,部分参保人员通过各种手段与医生的关系,开假处方、假病历、冒名住院和挂床住院等手段,套取统筹基金；二是一些小医院为多收病人,迎合患者要求,以药易药、以药易物时有发生,非基本医疗用药不告知.还有一些医保不支付的情况,如交通事故、自杀等,经医生伪造病历,医患双方达成默契来套取医保基金,严重危胁医保基金的合理支出；三是医务人员对医保费用控制要求抵触较大,总是以病人要求的,有需求就应该提供报务为由搪塞.医疗费用是否能报销,是否增大病人的负担,是每个医务工作者应该考虑的问题,但情况恰恰相反,而是把矛盾全部推给了医保部门；四是有的医院采取的”你有政策,我有对策"的方法,千方百计地把费用转嫁到病人头上,增加病人和医保的负担。

在管理方面,医保部门与各定点医院只是合作关系,没有隶属关系,合不合作,主动权在医院。因而,管理难度比较大,再加上医院的管理水平参差不齐,且涉及卫生、药监、物价等多部门,只靠一个医保部门很难管理。

随着医保的不断深入,监管工作面临的矛盾更加突出,一方面参保人数迅猛增加,而医保监管人员非常有限；另一方面,面对临床中不断出现的新病种,面对定点医院不断变换的违规方式,医疗审核的难度也越来越大,对监管人员的专业技术水平提出了更高的要求.另外对医疗机构缺乏有效的制约机制,医疗费用增长控制起来很难,每年人均住院费用增长大大高于基金收入的增长幅度.尤其是特殊医用材料和一些药品的虚高价格,药品流通环节的层层回扣使药品价格居高不下,更加重了医保部门和病人的负担,使医保基金面临巨大的风险压力。社区卫生服务率低变相提高了医保患者的费用和基金的支出.社区卫生服务应是基本医疗保险的主要承担者,它的特点是可以及时、方便、经济地为参保人员提供服务,合理有效地使用医疗资源。然而我们区的一些乡镇卫生院和一些社区医疗机构对医保服务明显滞后,发展极不平衡，人员不足,资金紧缺,设备落后,医保联网都不能顺利做到,致使参保人员小病也要到二、三级医院就医,也变相的增加了医保费用的支出。

医院管理亟待加强

随着联合交叉检查的深入进行，各大小医院的违规问题一一浮现，发现的主要问题有：

1、超限用药

根据医疗保险用药管理规定，在目录中有部分药品限定适应症，参保患者只有在适应症范围内使用才能够医保记账，范围外使用由参保患者自费，医院记账是违反规定的。专项检查中发现限制用药的使用问题较多。如：一患者住院诊断为右输尿管结石，使用人生长激素记账。医保目录中此药限内分泌主治医生以上开处方，用于成人生长激素缺乏替代疗法，该患者住院期间用此药记账是违反医疗保险规定的。

2、对持他人医疗证门诊或住院检查治疗管理不到位

在市属综合和专科医院、区属医院都查出过持他人医疗卡住院、门诊做特检、门诊治疗、门诊血透的情况。这说明医院在参保人就医管理方面仍有疏漏。南山区人民医院在参保人住院程序上管理比较好，为防止冒名住院的发生，从入院登记处医疗卡扫描传输到病房，到出院时医生再次核实住院人身份后医生签名，然后才能记账，做到每一环节有人负责。

3、挂床住院

住院期间患者不在医院，这种情况在各医院普遍存在。监督员到一市属医院和区属医院康复科核查医保住院病人，连续几天到病房检查，人都不在医院，但自费病人的在床人数就比较多。《深圳市常见疾病基本诊疗规范》规定，颈椎病和腰椎间盘突出症，非手术治疗法应在门诊进行。但在联合交叉检查中发现，这类参保病人收入院治疗的很多，值得引起各医院的注意。

4、将可以门诊检查治疗的参保人收入院治疗

根据实际检查情况看，轻病入院情况仍然存在。这次专项检查中，检查人员发现一区级医院有13份病历属于轻病入院，事后经过反复讨论，检查人员仍一致认定有6份病历属于轻病入院。对此，社保部门将按照协议书的规定进行处理。这方面的情况应引起定点医疗机构的重视。特别是对于参保人要求住院的，医生应该遵循医疗原则，病情需要才收入院，病情不需要不能收入院，不能将应该门诊个人帐户支付的医疗费用转嫁到住院共济基金支付。

5、住院病人到门诊做特检

医保政策规定：参保患者住院期间作的各种基本医疗范围内的检查项目，都应记入住院费用中。但有医院为了控制住院平均费用，将应该记入住院费用的特检项目，让患者门诊记帐。这样做损害了参保人的利益，因为门诊和住院做特检个人自付比例不同，住院自付10％(退休5％)，门诊自付20％。

6、非医保支付项目记账

根据《深圳市城镇职工社会医疗保险办法》(深圳市政府第125号令)第三十九条：交通事故、其他责任事故、他人侵害行为造成伤害的、自杀、自伤等，不能享受医疗保险待遇，即发生的医疗费用应全部自费。但本次检查中发现有些医院没有对这类住院病例进行很好的管理，将不应记账的费用医保记账。对这些病例发生的记账费用将根据协议书予以追回，医院还要支付违约金。例如：一患者在一区级中医院骨科住院治疗，诊断：右小腿刀伤。医疗费用总计4953.80元，记账3676.99元。这一病例应该自费。

7、将属于生育医疗保险的费用记入基本医疗保险

将应该记入生育医疗保险的费用记入基本医疗保险，会损害参保人的利益，因为应记入生育医疗保险的基本医疗费用全部记账，参保患者不自付，而记入基本医疗保险的基本医疗费用有10％的自付。一患者在一区属医院剖腹产，医院将其费用记入基本医疗保险，可记账的316.56元由患者自付了，这也损害了该患者的合法权益。

8、将未参加生育医疗保险的参保人的分娩费用记入基本医疗保险

一患者在一区属医院分娩，医院将其医疗费用记入基本医疗保险，经核实患者未参加生育医疗保险。按规定，未参加生育医疗保险的参保人分娩的费用应由个人自费，该医院将其费用记入基本医疗保险，属于违规。

9、处方管理不严格

部分定点医疗机构仍然没有使用《处方管理办法》规定格式的处方。而部分定点医疗机构在使用新格式的处方时，有部分处方没有写“诊断”，有的处方用药量也超过了《处方管理办法》的要求。同时，分解处方的现象仍然存在。

10、医疗收费不合理

定点医疗机构申请书 篇6

二、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。

三、机构类型为：医院、卫生院、村卫生室、药店、其它。

四、“大型医疗设备清单”县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数，乡镇卫生院填写元以上设备件数，其他医疗机构填写500元以上设备件数。

五、医疗机构提交本申请书时，要附加以下材料：

1、医疗机构执业许可证副本及复印件;

2、特殊诊疗活动如：母婴保健、放射治疗等执业许可证副本及复印件;

2、医疗收费许可证副本及复印件;

3、大型设备使用登记(许可)证及复印件;

4、医务人员花名册、资格证书、执业注册证书及复印件;

5、上年度医疗机构基本情况书面材料一份及电子文档(包含上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、平均住院日、每床日费用、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况、人员编制、定编床位数和实际开设床位数、各类专业技术人才配置情况、专科技术特色等情况);

6、卫生、药监、物价等部门检查合格的证明材料;

7、药品经营品种、收费项目及价格清单(医院提供电子文档);

8、内部管理各项主要规章制度;

9、房契或租房协议及复印件(公立医院除外);

六、无卫生技术类执业资质、职称的人员不列入统计范围。

七、根据本单位特色提供不少于十种的单病种种类、价格目录。并提供各单病种详细计算依据。

-----------

经市、区(县)卫生局批准并取得《医疗机构执业许可证》的非营利性医疗机构，可申请医疗保险定点资格。定点医疗机构应具备以下条件：

1、符合本市区域医疗机构设置规划和定点医疗机构总体规划。

2、符合国家和本市卫生行政管理部门规定的医疗机构设置、执业标准;

3、遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准;有健全和完善的医疗服务管理制度;

4、严格执行国家和本市物价管理部门规定的医疗服务和药品价格政策，并经物价管理部门监督检查合格;

5、严格执行本市城镇职工基本医疗保险的有关规定，建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度。三级医疗机构及二级综合性医疗机构应有专门管理医疗保险工作的部门和人员，其他医疗机构应有专(兼)职管理医疗保险工作的人员;

6、配备符合本市基本医疗保险联网结算要求的计算机管理系统，并有相应的管理和操作人员。

下列医疗机构除符合以上审批条件以外，还应符合以下条件：

1、3月20日之前开设的企事业单位内部医疗机构中的医院、门诊部和卫生所应具有较好管理基础、为本单位职工提供基本医疗服务。203月20日后开设的企事业单位内部医疗机构中的医院、门诊部和卫生所，所在单位的在职职工人数还应在5000人以上;

2、医疗机构的`分支机构不能作为主体申请医疗保险定点资格。二级及以上医疗机构可有一所在年3月20日前批准设置的分支机构、乡镇卫生院可有一所因乡镇撤并由原卫生院改成的分支机构，随同主体申请医疗保险定点资格。其它医疗机构的分支机构不能随同主体申请医疗保险定点资格。

医保定点医疗机构验收整改报告 篇7

保险市级统筹定点医疗机构验收整改报告

2014年6月26日市医保联合检查组对我院申请医疗保险市级统筹定点医疗机构进行了考核验收，提出了一些亟待解决的问题，我院对检查组提出的意见高度重视，召开有关人员进行讨论，逐条梳理并制定出了整改措施，具体如下：

一、存在问题

1、部分人员执业范围不符合要求。

2、个人支付和统筹部分没有分开建账。

3、医保制度未上墙。

4、门诊药品摆放混乱，中药饮片储存环境需规整。

二、整改措施

1、对部分科室人员进行了专业调整，对口招聘了一些医务人员。

2、规范医保账目，个人支付和统筹部分已完全分开建账，达到了医保财务管理规定标准。

3、医疗保险制度已上墙，方便医务人员和患者了解医保政策和有关规定。

4、加强药房管理，对中药房进行了整改，中药饮片全部实行小包装；拆零药品进行规范，有拆零专柜、拆零工具，按拆零药品管理要求进行了整改，已达到要求。

在今后工作中，我们要坚持发展和完善城镇基本医疗保险方向。坚持“以人为本、便民利民”的服务理念，牢固建立和全面落实“三合理”工作精神和要求，保障参保患者权益，规范就医管理、严格医疗费用制度、落实便民利民服务，不断改进、不断完善，让党和国家城镇基本医疗保险这一惠民利民的好政策落实到实处，让更多的城镇职工、居民享受到政策带来的健康和实惠。

南和县北关医院

3a信用等级证明 篇8

2010年粤港台国际塑胶博览会(以下简称塑博会)在樟木头塑胶原料市场第三期展厅开幕。本届展会设有塑胶原料、塑胶机械、金融服务三大展区,共1.6万平方米,158家参展商在370多个展位上参加了展出,吸引了4万业内人士及海内外客商前来观展,其中期货投资企业成为众商家关注焦点。塑博会上,中国塑料加工工业协会对落户樟木头塑胶原料市场的60家被评定为AAA信用等级的企业进行了授牌。

塑料期货成企业热议话题

昨日,有来自全球的158家参展商参加了塑博会。在众多展商中,大家都把议论焦点放在了樟木头塑料市场新开通的期货交易平台,而期货代理商的展位也成了商家参观询问最多的地方。在中国国际期货有限公司展位前,工作人员耐心地向观展者讲解期货交易知识。该公司pVC塑料行业分析师陈乐表示,pE、pVC是一个很大的市场,樟木头在这方面的发展潜力值得期待,“我们在樟木头的市场还没做起来,下半年会有很多新产品新品种上市,到时会有很大的机会。”

60家企业获3A信用等级

塑博会上,中国塑料加工工业协会会长廖正品还公布了中国塑料行业(第二批)企业信用等级评价结果,长虹塑料有限公司、广东仕诚塑料机械有限公司、北京北方国建塑业有限公司等60家企业获得了商务部AAA信用等级企业荣誉称号。据了解,这些企业都在樟木头塑胶原料市场设有销售网点。

据商务部相关材料介绍,塑料及其合成高分子材料已与钢铁、木材、水泥一起构成了现代社会四大基础材料,是支持现代高科技发展的重要新型材料之一。在大力倡导“低碳经济”,推广“节能减排”的今天,大力开展塑料行业信用建设,对于推动行业自律、维护公平有序市场环境、促进行业健康发展具有重要意义。廖正品指出,塑料产业是国内新兴的朝阳工业,目前中国塑胶原材料消费量突破6000万吨,是全球最大的消费大国,在塑料行业推广信用建设尤为重要,关系到整个行业的健康有序发展。

美股经历了道琼斯指数三年来最大点位跌幅，北京时间今天(6日)凌晨，本周收盘的美国股市涨跌不一。其中，道指下跌5.8%，纳指下跌8.1%，标普500指数下跌7.2%。就在北京时间今天早晨，又有最新消息说，评级机构标准普尔公司已宣布将美国主权信用评级从AAA下调至AA+。有关美股的近期暴跌和影响美股走势的最新消息中国之声连线国际新闻编辑邢思嘉。

记者：继黑色星期四美股重挫之后，周五美国股市涨跌不一，一上来是高开的一个开场，此后交易时间里三大股指在红绿之间不同跳动，盘中道指最高曾经上涨了172点，到了午盘有市场传言标准普尔将会降低美国的主权评级，所以导致美股的大幅下跌，道指一度跌了245点，纳指重挫3.5%。

随后标准普尔正式宣布将美国的主权债务评级从保持了70年之久的3A下调到AA+，评级展望是负面，这是美国历史上首次失去3A的信用评级。用标准普尔公司的话说，调降评级主要由于美国政府与国会达成的债务上限协议，缺少标准普尔期待的举措，维持中期债务的稳定。而华盛顿方面在应对美国财政状况的长期黯淡局面做的明显不够。

在得知标准普尔宣布下调美国主权信用评级后，有人评论说，下周一又将迎来股市的黑色星期一了，这种情况是不是注定了呢?中国之声连线著名的财经评论员叶檀，来看她的观点。

主持人：您怎么看标准普尔将美国主权信用评级从3A下调至AA+，这将会给未来一周美国股市，与美国经济前景带来什么影子。

叶檀：这是一个划时代的事件，因为美国的主权信用到现在为止它的债务一直享受最优等级，正因为它享受最优等级，所以在全球资产配置时，大部分人把美债作为最安全的配置。而且我们知道像一些不能亏损的，比如说养老基金、社会基金这样的一些基金，只有在它是最高评级的时候才允许购买，一旦失去最高评级，那么这将近2万亿美元以上的基金就不得不撤出美债市场，对于美债是一个非常沉重的打击。