可调压分流管 篇1
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年3月-2014年9月期间在我院神经外科门诊接受检查并确诊 (CT或MRI检查) 的78例脑积水患儿作为研究对象, 其中男42例, 女36例, 年龄8个月至14岁, 平均 (5.26±0.49) 岁, 病程1~32个月, 平均 (27.53±1.21) 个月。脑积水原因:先天性脑积水29例, 脑创伤后脑积水22例, 颅内出血后脑积水16例, 颅内感染后脑积水11例。均排除重要器官功能障碍、合并颅内感染或腹腔感染、脑脊液含量高于0.6 g/L、患有语言或精神障碍性疾病以及具有手术禁忌证的患者。采用随机方法将上述病例分为两组, 且患者在性别、年龄、病程及发病原因等一般资料方面差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
患儿均行脑室-腹腔 (V-P) 分流术, 其中观察组患儿采用德国蛇牌可调压式分流管, 共计20档的不同压力设置 (0~20 cm H2O) , 步进为1 cm H2O。术前根据腰穿测定压力来设定分流管阀门的压力, 采用据特定磁场编码改变阀门压力的调压器对分流管阀门术后进行压力调节。对照组患儿采用德国蛇牌固定压力分流管, 根据腰穿测压决定选用高压管 (7cm H2O) 、中压管 (5 cm H2O) 和低压管 (3 cm H2O) 。两组术后均给予常规抗感染治疗。
1.3 观察指标
术后复查头颅CT或MRI以评估其手术治疗效果。随访6个月以上, 记录患儿分流管阻塞、感染、硬膜下积液、硬膜下血肿、分流不足及分流过度等并发症的发生情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0统计学软件处理该研究数据, 有效率和并发症发生率均表示为百分率 (%) 表示, 行χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗效果分析
观察组患儿首次手术成功37例, 成功率为94.87%, 而对照组患儿首次手术成功31例, 成功率为79.49%, 两组首次手术成功率比较差异有统计学意 (P<0.05) 。
2.2 并发症情况分析
患者术后主要出现分流管阻塞、感染、硬膜下积液、硬膜下血肿、分流不足及分流过度等并发症, 经随访分析, 观察组患儿术后并发症发生率 (7.69%) 显著低于对照组 (17.95%) , 差异有统计学意 (P<0.05) 。见附表。
注:与对照组患者进行比较, aP<0.05
3 讨论
交通性脑积水是因第四脑室出口及以后的正常脑脊液通路受阻或出现吸收障碍导致的脑积水, 而颅脑损伤、静脉栓塞、蛛网膜下腔出血、脑膜炎等为发病的主要原因[5]。目前脑室-腹腔分流术 (ventricle-peritoneal shunt, VPS) 仍是临床选用的主要治疗方法, 且传统采用固定压力分流管, 其分流阀的开放压力不可调节, 导致分流不足或分流过度情况增加, 致使患者术后会出现颅内血肿、硬膜下积液等各种并发症, 影响治疗效果, 甚至部分患者需要接受再次手术、重新更换分流管以改善并发症情况, 不仅使患者遭受更大的创伤, 而且给患者家庭和社会带来巨大的经济负担。因此, 提高手术治疗效果, 改善患者并发症情况成为目前医学界共同关注的问题[6,7]。
可调压分流管可实现术后随时改变分流阀的开放压力, 具有防止反流和过度反流的作用, 能够实现较大范围的无创调节, 减少分流不足或分流过度的情况发生, 有效避免再次手术, 并减轻对患者脑组织的损伤, 不仅能够提高手术治疗效果, 还能有效控制并发症发生, 提高手术安全性[8,9,10]。该研究采用可调压分流管治疗儿童交通性脑积水, 结果显示患儿首次手术成功率较传统固定压力分流管治疗显著提高, 具有较好的分流效果, 且患儿术后主要出现分流管阻塞、感染、硬膜下积液、硬膜下血肿、分流不足及分流过度等并发症的发生大大减少。结果表明, 可调压分流管治疗儿童交通性脑积水疗效优于传统固定压力分流管, 能够有效解决分流管选择不当的问题, 且能明显减少术后并发症, 避免再次手术, 是一种较为安全的措施, 可作为临床治疗的优选方法。
摘要：目的 分析可调压分流管治疗儿童交通性脑积水的临床疗效及安全性。方法 从我院2013年3月-2014年9月期间收取的交通性脑积水患儿中选择78例进行研究, 并采用随机方法将其分作两组。患儿均行脑室-腹腔 (V-P) 分流术, 其中观察组39例采用可调压分流管, 对照组39例采用固定压力分流管, 对比分析两组临床治疗效果及并发症情况。结果观察组患儿首次手术成功率为94.87%显著高于对照组的79.49%, 差异显著 (P<0.05) 。患儿术后主要出现分流管阻塞、感染、硬膜下积液、硬膜下血肿、分流不足及分流过度等并发症, 经随访分析, 观察组患儿术后并发症发生率为7.69%显著低于对照组的17.95%, 差异显著 (P<0.05) 。结论 可调压分流管治疗儿童交通性脑积水疗效优于传统固定压力分流管, 且能减少并发症的发生, 可作为临床治疗的优选方法。
关键词：可调压分流管,儿童,交通性脑积水,脑室腹腔分流术
参考文献
[1]单臻, 陈昆, 黄育婵, 等.可调压式与非可调压式分流管治疗儿童交通性脑积水疗效的比较[J].中华神经医学杂志, 2011, 16 (3) :299-302.
[2]柏鲁宁, 张毅, 侯文.可调压式分流管治疗脑积水的临床观察[D].山西医科大学学报, 2011, 42 (3) :249-251.
[3]韩志桐, 苏宁, 张瑞剑.可调压分流管在脑积水治疗中的应用效果[J].中国当代医药, 2014, 21 (35) :53-55.
[4]翟瑄, 梁平, 夏佐中, 等.可调压式分流管治疗小儿脑积水的临床观察[D].第三军医大学学报, 2011, 33 (24) :2614-2616.
[5]王刚, 代荣晓, 张华良.可调压式脑室-腹腔分流管治疗脑积水疗效分析[J].浙江创伤外科, 2012, 17 (6) :763-764.
[6]郁明惠, 侯红波, 李新.可调压与非可调压分流管治疗脑积水的临床比较[D].南通大学学报 (医学版) , 2012, 32 (5) :418-420.
[7]吴雷, 邓志锋, 刘越, 等.使用可调压分流管治疗脑积水39例分析[J].实用医学杂志, 2011, 27 (18) :3385-3387.
[8]刘洛同, 霍坤良, 明扬, 等.可调压和固定压分流管治疗儿童交通性脑积水的临床比较[J].中国神经精神疾病杂志, 2014, 40 (4) :230-233.
[9]马玉德.Codman-Hakim可调压式分流管在脑积水治疗中的应用探讨[J].中国现代药物应用, 2014, 8 (7) :70-72.
可调压分流管 篇2
理财揽储压力上升
作为表外利率市场化的产品，银行理财前几年一直火爆，并大规模分流银行存款。今年，在货币宽松政策持续出台的情况下，理财也遇到了众多难题，需要与股债一决高下，吸引居民资产配置。从2014年4季度起，在股指暴涨的环境下，银行理财的规模扩张受到冲击，为了揽储，银行理财在多次降息的背景下，依然维持着5%的年化较高利率。
“我们观察到，2014年上半年股票性基金的资产净值维持在1万亿左右，发行份额从1.2万亿下滑至1.05万亿。但是2014年4季度至今，随着股指屡创新高，股票性基金的资产净值上升至1.6万亿，发行份额又回到1.24万亿，基金个数也从680上涨至784。”海通证券分析师姜超在报告中指出。
另一方面，股市交易结算资金规模也节节攀升，从2014年9月的8000亿元增长至2015年5月的2.37万亿元。股市火爆吸引居民不断将资金投入股市，对理财造成冲击。
“表外利率市场化和股市分流资金是来自负债端的压力，使得银行理财必须维持高收益。另外一方面，能够维持高收益的根本仍在于资产端有足够的高收益资产以支撑收益率。”海通证券分析指出。
去年，银行理财产品靠的是债市高收益率。根据海通证券统计，2014年末银行理财的资产配置中，43.75%的资产配置债券及货币市场，而2014年该比例仅为38.64%，意味着2014年理财通过横扫高收益债券的方式分享了债券牛市。然而进入2015年，债券收益率开始低于5%的理财收益率，理财配珞倾向股市，未来理财对债市的推动仍要看理财收益率是否进一步下降。
“类固收”产品成重点
在当前A股市场收益率节节升高背景下，金融市场的繁荣使得对接二级市场的非标债权产品日益繁荣，“类固收”产品成为银行理财重点配置对象。“类固收”产品泛指相对低风险、收益稳定的投资资产，包括伞形信托优先级、资管计划/基金专户的优先级、两融收益权、打新基金、分级A等，主要对接股票二级市场。
“当前类固收产品的年化收益率可达7%-8%，预计资金参与规模在1.5万亿元左右，银行理财配置‘类固收’主要通过伞形、配资、专户打新等渠道。”海通证券分析认为，2014年末，理财配置非标资产的规模约3.3万亿，其中35%为受/收益权，信托贷款、委托贷款、交易所债权等资产均有涉及。其认为，始于2014年4季度的这场股票牛市与理财资金密切相关，庞大的理财资金也成为一股重要的资金力量，如同一只隐形之手拨动股市和债市的走向。
“我们看到融资融券余额不断创新高，截至2015年5月，两融余额已达2万亿，而沪深两市日均成交额破万亿也呈常态。这意味着本轮牛市具有加杠杆和资金推动的特点，资金来源包括居民财富转移和央行货币宽松，而打通居民财富配置、银行低成本资金与股市的一个重要通道就是银行理财。”
与2013年相比，银行理财中非标债权占比有所下降。“这主要是2014年实体经济持续低迷，地产和基建的回报率和融资需求不断萎缩，而监管层对非标严加控制，加之地方融资平台债务规范，非标供给也出现下降。供需双降下，理财对接实体经济的非标配置比例自然下降。”海通证券分析师姜超表示。
大额存单或抬升收益
从目前来看，银行理财产品收益率并未出现下降，来自各种渠道的分流压力是其中的关键所在。近日，国务院发布通知批转发改委《关于2015年深化经济体制改革重点工作意见》（以下简称《意见》），其中提出，推动利率市场化改革，适时推出面向机构及个人发行的大额存单，扩大金融机构负债产品市场化定价范围，有序放松存款利率管制。央行发布的2015年第一季度《中国货币政策执行报告》也提到，进一步推进利率市场化和人民币汇率形成机制改革，“探索发行面向企业及个人的大额存单”。有市场消息称，本月央行将会针对部分银行开放政策试点，对个人及企业发行大额存单，个人门槛为30万元，企业门槛为1000万元。
与一般意义上的定期存款相比，大额存单具有面额大、期限短、可转让以及收益率高等优势。定期存款需持有到期，若提前支取会降低利息收益。大额存单虽也不能提前支取，但能够在二级市场转让，具有较高的流动性。有消息透露，大额存单利率在目前的试点方案中拟采用“Shibor加点”的方式确定。相比之下，即便存款利率上浮，Shibor仍然相对较高。
实际上，目前我国理财产品、协议存款、同业存款等金融产品的利率水平都已完全实现市场化，但绝大部分的理财产品、协议存款和同业存款不能流通，有市场人士分析指出，大额可转让定期存单也会分流银行理财和存款产品。
“如果大额存单的收益率有较高吸引力，那么预计部分理财产品和信托产品的需求也会受到影响。”有券商分析师认为，未来保本型理财产品的余额或将减少，因为部分此类产品将被大额存单所取代。中国银行国际金融研究所副所长宗良也对媒体分析指出，大额可转让存单推出后，因其流动性和安全性特征，或对理财资金构成一定分流作用。
另一方面，大额存单的分流作用下，或会推动理财收益率的抬升。“由于理财产品与大额可转让存单均为短期投资工具，且收益率、流动性各具优势，可能会推动理财收益率的抬升。”宗良表示。
理财产品大爆发源于稳定、刚兑的高收益率。虽然存款利率自从2014年11月后经历了三次降息，并开始逐步扩大上浮空间，但表外理财的收益率依然是放养式的市场化竞争。出于竞争压力，银行有“天然”提高理财收益率、吸引更多资金的动力。海通证券研究报告中分析指出，按照国外经验，大额存单发行后，存款利率有了市场化基准，随后存款利率上限逐步放开，利率会向大额存单靠拢。
理财收益率长期趋降
“我们认为，尽管当前理财收益率具有‘刚性’特点，但长期来看，理财收益率必然趋降——原因在于高收益资产是决定收益率刚性的根本，但市场上的高收益正在稀缺，而且理财还有投资非标35%的上限，不可能无限制对接股市，因此理财资产端的收益率下行必将倒逼负债端利率的下行。”姜超分析指出。
与海外利率市场化后的存款利率类似，理财收益率最终仍将回归到与经济基本面相匹配的水平，而我国已进入低利率时代，这意味着理财收益率和存款利率长期趋降。
除去对股市和债市的作用外，理财收益率的高低还会影响利率市场化最后一跃给市场带来的冲击程度。由于当前存款利率的主要参考对象是货币市场利率（影响同业存单利率和货币基金利率）和理财收益率（表外市场化利率）。
“如果理财收益率降低，那么存款利率放开后的上浮压力就会减小，助于利率市场化加速完成。此外，理财收益率的下行也有助于降低银行负债综合成本，打开贷款利率的下行空间，使得降息更有效。”姜超分析指出。
海通证券报告分析认为，理财收益率下降，将利于长期的股债双牛。从股市看，理财收益率下行后，高分红的蓝筹股将再度获得配置。从债市看，理财收益率下行后，银行成本下降，利率债和高等级企业债的需求将再度回归。不过短期内，债市仍存在不确定性因素，如地方债供给是否积压利率债需求，企业债发行条件放宽是否带来大量高收益的刚兑债券，经济基本面短期的复苏等。
可调压分流管 篇3
陈俊
胡飞
王建一
邵强
武汉脑科医院•长航总医院神经外科（武汉，430010）
【摘要】目的:探讨可调压分流式脑室-腹腔分流管治疗脑积水的有效性和安全性。方法:自2007年8月~2010年9月，采用可调压分流管对18例脑积水患者行脑室-腹腔分流术，同时期有61例脑积水患者使用固定压力分流管手术，比较两种分流管术后的各种并发症和治疗效果。结果:可调压组未发生硬膜下积液或硬膜下血肿,无因为脑脊液分流过度或不足而需再次手术治疗者；2例患者术后出现堵管或感染。固定压力组发生颅内血肿或积液4例；堵管或感染3例，两组之间无统计学差异（P<0.01）。结论:可调压分流管对脑积水的治疗具有很好的安全性,更符合脑脊液的循环压力需要,并在减少分流过度和不足方面优于不可调压分流管。
【关键词】可调压式分流管，脑积水，脑室-腹腔分流
脑室-腹腔分流术(V-P分流术)是目前神经外科治疗脑积水的一种重要手术方式。我院于2007年8月~2010年9月采用的美国美敦力公司出品的Strata可调压阀门分流管系统治疗脑积水18例,并将其与同时期使用固定压力阀门治疗患者61例进行比较,取得良好效果。现具体报告如下。资料和方法
1.1一般资料 可调压组患者18(男10,女8)例,年龄４~67(平均31.7)岁。脑积水发生原因:外伤性颅脑损伤后6例;先天性脑积水4例;自发性蛛网膜下腔出血后4例;颅内肿瘤性2例；原因不明2例。固定压力组患者61(男33,女28)例,年龄4~69(平均32.3)岁。
1.2临床表现
所有患者均有临床症状者,表现为头痛37例,恶心,呕吐29例,记忆力下降24例,步态不稳17例,尿失禁14例, 意识状态改变8例(其中15例患者合并多种临床症状),其他伴随症状还包括头晕、复视、共济失调等,所有患者术前均经CT或MRI检查,证实脑室系统不同程度扩大。两组在性别、年龄、病因、头颅影像学表现和腰穿压力等方面无统计学差异。1.3分流管系统 可调压组使用美国美敦力公司出品的Strata可调压阀门分流管系统。该可调压阀门共分为5个等级,分别是0.5(15~25 mmH2O), 1.0(35~55mmH2O), 1.5(70 ~ 90mmH2O), 2.0(105 ~ 125mmH2O), 2.5(135~155 mmH2O)。可以使用磁性调节工具在体外调节可调压阀门的压力。而固定压力组使用的是美国美敦力公司出品的固定压力的分流管。1.4 手术方法 所有患者围手术期给予静脉滴注第三代头孢菌素预防感染。可调压组将可调压分流阀的初始开放压力设定为比术前腰穿脑脊液压力低30 mmH2O,而固定压力组根据脑脊液压力等情况使用选用中压(５３例)、中低压(６例)、高压(２例)分流管进行手术。所有患者均在全麻下经枕部钻孔,将分流管置入侧脑室额角内,腹腔端经腹直肌旁切口置入腹腔。1.5 术后随访 根据手术前后的症状、体征改善不明显及术后2周内头颅CT脑室比较，可调压组如无明显减小,给予调整分流阀的开放压力。所有患者出院后的随访时间为4~36个月,平均18.3个月。随访内容包括患者手前后病情变化、头颅影像学检查、可调压分流阀的开放压力、调节的次数、分流系统的感染和分流系统堵塞、发生硬膜下积液或硬膜下血肿、脑脊液分流过度或不足等并发症。结果 可调压组患者术后2 周脑积水症状和体征均得到缓解或消失,头颅CT复查未见颅内血肿或硬膜下积液(积血)。术后随访发现,有14例患者由于症状没有缓解或加重需要调压,调压的次数一共为35次,平均2.5次。经过调压后原来症状有不同程度的好转。可调压组出院后发生分流系统相关的感染1例,经拔除分流管后,再次行分流术。无因为脑脊液分流过度或不足而需再次手术治疗者。
固定压力组54例患者术后2周脑积水症状和体征均得到缓解或消失,住院期间复查头部CT显示颅内血肿或积液4例, ２例保守治疗, 2例行钻孔血肿引流术;颅内感染3例,其中１例经过保守治疗感染控制, 2例拔出分流管后感染控制。后随访发现发生不明原因堵塞２例。但是，比较两组术后发生分流系统相关的感染率和分流系统堵塞率无显著性差异（P<0.01）。讨论
脑积水是因脑脊液(CSF)在颅内积聚而形成的，通常分为交通性脑积水和梗阻性脑积水。按压力可分为高颅压性脑积水和正常颅压性脑积水。高颅压性脑积水在成人主要表现为进行性加重的头痛、呕吐、视乳头水肿及意识障碍，精神行为障碍，记忆力丧失等。正常颅压性脑积水(NPH)是指慢性脑积水患者CSF压力已恢复正常，但在脑室和脑之间仍存在压力梯度的一种状态。NPH的临床表现是隐匿的，成人以典型的智力下降，尿失禁、步态障碍三联征为特征。脑室一腹腔分流术仍是高颅压性脑积水和等压性脑积水最常用的手术方法之一。多数学者认为，术前根据腰穿压力高于140mmH20，选用中等分压装置,低于140 mmH20选用低压装[1]置。
固定压力分流管可调节的范围太窄，不能够因人而异精确到最合适的范围。而且术前腰穿也存在误差，并不能代表颅内正真的压力大小。而可调节式分流管能够根据病人压力的大小，设置合适的分流压力。其优点在于可以在术后及时调节压力大小，减少分流不足或分流
[2]过发等并发症，无需再次分流。
但是当颅内压与阀门设定压力差值较小时(0～10 mmH20)，如果使用的是固定压力分流管，就会出现分流不足，当颅内压与阀门设定压力整值较大时(>50mmH2O)，还会出现引流过
[3]量，可造成硬膜下积液、硬膜下血肿、低颅压综合征。本组固定压力组病例中出现颅内血肿或积液4例,而可调压组该并发症没有发生。可调压阀门分流系统使得神经外科医师能够根据术后病情或影像学变化、发展来调节颅内压力,避免了因分流过度和分流不足所引起的某些并发症或再次手术[4]。可调压分流管具有疗效确切，精确调压，少有分流过度引起颅内积血和分流不足等优点．Zemack等[5]报道可调压分流管特别适合正常颅压脑积水、外伤后脑积水、中脑导水管堵塞的脑积水和儿童脑积水患者。
脑室-腹腔分流术后感染和分流系统堵管仍是分流手术失败的二个主要原因。本组共发生感染5例，感染均发生在分流后的3月内，我们给予拔出分流管并作脑室外引流，待感染控制后重新行分流手术，最后能得到满意的效果。
总之，可调压分流管对脑积水的治疗具有很好的安全性,更符合脑脊液的循环压力需要,并在减少分流过度和不足的并发症方面优于传统不可调压分流管,但分流术后的感染和堵管仍是其术后的主要并发症。
参考文献
[1] 王忠诚 主编．王忠诚神经外科学[M]．武汉：湖北科学技术出版社，2005.487． [2] Christian WS，David S，David ME.Adjustable shunt valve programmable at home：safety and feasibility[J]．Neurosurgery, 2007,60:333-337．