心功能Ⅲ-Ⅳ级 篇1
1 资料与方法
1.1 一般资料
整群选自2012年8月—2014年12月该院住院病例, 选择纽约心脏协会心功能III-IV级的心力衰竭的患者, 随机分为两组, 治疗组42例早期给予小剂量多巴胺联合呋塞米治疗, 其中男22例, 女20例, 年龄45~82岁, 平均 (61.56±12.1) 岁;对照组42例早期仅给予呋塞米治疗, 其中男25例, 女17例, 年龄45~82岁, 平均 (62.42±11.86) 岁。主要基础疾病为冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、心肌病、瓣膜病及先心病。患者心功能分级情况III级46例, 占54.76% (46/84) , IV级38例, 占45.24% (38/84) 。两组患者在性别、年龄、心功能分级及原发病、LVEF、LVIDd、BNP水平等相比差异无统计学意义, P>0.05, 有可比性。严重肝、肾功能不全、休克、恶性心律失常、急性泵衰竭患者除外。
1.2 方法
所有患者均给予心力衰竭的常规治疗及按照指南[1]给予受体阻滞剂、血管扩张剂及血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂等药物治疗。治疗组在常规治疗的基础上给予呋塞米 (20~40 mg/d) +小剂量多巴胺 (0.5~1.0 ug·kg-1·min-1) (批准文号国药准字H31021174, 规格2 m L 20 mg) 静脉泵注, 对照组仅给予呋塞米 (20~40mg/d) (批准文号国药准字H12020527, 规格2 m L 20 mg) 静脉注射。同等条件下每日体重减轻0.5~1.0 kg为体液潴留改善。治疗7 d后评价治疗效果。
1.3 观察效果
观察两组治疗效果, 治疗前后LVEF、LVIDd、BNP水平。BNP测定采用电化学发光法, 严格按照试剂盒 (罗氏试剂) 说明书操作。
1.4 疗效判定
显效心功能改善II级或以上;有效心功能改善I级;无效心功能无改善。总有效率= (显效例数+有效例数) /该组总例数。
1.5 统计方法
使用SPSS 11.5软件进行数据处理, 计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 采用非配对t检验, 计数资料以百分率表示, 采用χ2检验。
2 结果
2.1 两组治疗效果比较治疗组疗效优于对照组 (P<0.05)
见表1。
2.2 治疗组与对照组LVEF、LVIDd、BNP水平比较
治疗后LVEF、LVIDd、BNP水平较治疗前均有所改善, 治疗组改善明显, 差异有统计学意义, P<0.05。见表2。
注:同治疗前比较, P<0.05;同对照组比较, #P<0.05。
3 讨论
心力衰竭最典型的特征就是体液潴留。因此, 早期改善心功能、减轻体液潴留是治疗心力衰竭的关键[2]。利尿剂是控制心力衰竭患者体液潴留的药物, 是标准治疗的必要组成部分[3]。呋塞米是袢利尿剂的代表, 通过抑制前列腺素分解酶的活性, 降低肾血管阻力, 增加肾血流量[4], 高效增加尿钠排泄和加强游离水的清除, 以降低回心血量及左心室舒张压力, 其剂量与效应呈线性关系。但临床上心功能处于III-IV级心力衰竭发作的病人, 经常由于肾脏血流量降低以及 (或) 电解质的紊乱, 而造成即使增大利尿剂的剂量也无法改善体液潴留的临床表现, 最终导致利尿剂抵抗[5,6]
参照当今慢性心力衰竭指南[1]意见, 当利尿剂抵抗症状出现时, 酌情加用小剂量多巴胺对抗, 但临床上经常以出现心力衰竭的进展和恶化, 给治疗带来难度。该研究在临床出现利尿剂抵抗之前, 以呋塞米作为基础用药, 对早期联合应用小剂量多巴胺治疗心功能III-IV级心力衰竭病人的疗效进行观察。多巴胺是交感神经递质的生物合成前体, 可兴奋多巴胺受体, 其临床疗效与剂量有关[7], 通常认为0.5-2.0 ug.kg-1.min-1主要作用于多巴胺受体, 使肾及肠系膜血管扩张, 肾血流量及肾小球滤过率增加, 尿量及钠排泄量增加;2-10 ug.kg-1.min-1能直接激动1受体及间接促进去甲肾上腺素自储部位释放, 对心肌产生正性肌力作用, 使心肌收缩力及心搏量增加, 最终使心排血量增加, 冠脉血流及耗氧改善。然而在实际临床工作中, 这一量效关系并不显著, 本文中以呋塞米为基础用药, 联合0.5-1.0ug.kg-1.min-1的多巴胺治疗就有效改善了LVEF、LVIDd和BNP水平, 与单用呋塞米治疗的对照组相比, P<0.05, 即低剂量时就有较好的正性肌力作用, 与都斌[8]等的研究结果一致。
脑钠肽主要储存于心室肌。心衰时引起心室肌张力上升, 脑钠肽在循环中上升, 其上升幅度和心衰的程度呈正相关, 能够作为对心衰进程和预后指标的评定。经过治疗, 治疗组患者B型脑钠肽水平降低程度显著优于对照组, 对比两组差异有统计学意义 (P<0.05) 。治疗组总有效率显著高于对照组 (χ2=3.153, P=0.0012) , 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。该研究得出使用小剂量多巴胺联合呋塞米对早期心功能III-IV级心力衰竭的患者可有效改善体液潴留, 改善患者心功能, 提高治疗效果。但该研究病例数不多, 观察治疗的时间短, 应继续增加病例数, 对药物不良反应、血压、血电解质等的影响做进一步的研究。
参考文献
[1]医学会心血管病学分会, 中华心血病杂志编辑委员会, 慢性心力衰竭诊断治疗指南[J].中华心血管病杂志, 2007, 35 (12) :1076-1095.
[2]赵保良.呋塞米联合小剂量多巴胺治疗小儿顽固性心力衰竭疗效观察[J].河南医学研究, 2014, 13 (4) :59-61.
[3]王吉耀, 廖二元, 黄从新, 等.心力衰竭.内科学[M].2版.北京:人民出版社, 2012:19-207.
[4]杜国军, 卢光亮.硝普钠联合多巴胺持续泵入治疗顽固性心衰的疗效观察[J].中国临床医生, 2010, 38 (3) :33-34.
[5]刘建, 贾静涛.呋塞米联合多巴胺持续静脉泵入治疗利尿剂抵抗心力衰竭52例临床分析[J].中国医药导报, 2011, 8 (15) :83-84.
[6]廖英坚, 刘朝晖.持续静脉泵入呋塞米与多巴胺联合参麦注射液治疗难治性心力衰竭患者利尿剂抵抗[J].中国医师进修杂志, 2011, 34 (7) :17-19.
[7]柴枝楠, 顾撑东, 陆海涛, 等.实用急危重症药物治疗手册[M].北京:人民军医出版社, 2008:335-338.
心功能Ⅲ-Ⅳ级 篇2
关于轨道动态检测Ⅳ级偏差应急限速和 Ⅲ、Ⅳ级偏差实施紧急抢修的通知
各运输站段：
轨道动态检测是确保列车运行安全和平稳的重要检查监控措施，各单位务必高度重视。按照铁道部、路局的相关文件要求，对动态检测出的Ⅳ级偏差，应立即采取限速措施，并实施紧急整修，对动态检测出的Ⅲ级偏差，应及时安排整修，以确保行车安全。
现将轨道动态检测Ⅳ级偏差应急限速和Ⅲ、Ⅳ级偏差实施紧急整修的有关要求通知如下，请各单位认真贯彻执行。前发文内容与此文件不相符的以本通知为准，未尽之处按照部、局有关文件执行。本通知自公布之日起实施。
一、动态检测范畴
轨道动态检测包括铁道部和路局轨道检查车、铁道部动车组综合检测车、车载式轨道监控装置。
二、动态检测Ⅲ、Ⅳ标准
— 1 — 按照部、局有关规章和文件执行。在100米范围内，同时出现垂直加速度、横向加速度Ⅲ级偏差，比照Ⅳ级标准办理。
三、动态Ⅳ级限速、紧急抢修要求 1．限速标准
按照《既有线提速200～250km/h线桥设备维修规则》(铁运［2007］44号)规定，对动态Ⅳ级限速作如下细化规定。
当检测出Ⅳ级偏差时，应立即对Ⅳ级偏差地段及其前后各不少于100米线路范围限制行车速度，行车速度限制值应根据Ⅳ级偏差地段的不同线路允许速度(包括慢行限制速度)，确定限速值：
(1)200km/h及以上，后续列车限速160km/h及以下(其中货车限速60km/h及以下)；
(2)160km/h到200km/h(不含200km/h)，后续列车限速120km/h及以下(其中货车限速60km/h及以下)；
(3)120km/h到160km/h(不含160km/h)，后续列车限速80km/h及以下(其中货车限速45km/h及以下)；
(4)120km/h以下，后续列车限速45km/h及以下。(5)当检测出车体垂直加速度、横向加速度Ⅳ级偏差时(包括车载式轨道监控装置检测出Ⅳ级偏差时)，后续列车应立即停车，封锁线路。
(6)轨道检查车负责人、现场检查负责人根据动静态偏差具体情况，有权进一步降低行车速度。
2．限速办理
— 2 —(1)路局轨道检查车检测出Ⅳ级偏差时，轨道检查车负责人立即通知路局工务调度，工务调度按照限速标准，立即通知行车调度限制行车速度，并通知工务段(施工责任单位)到现场及时处理。铁道部轨道检查车、铁道部动车组综合检测车检测出Ⅳ级偏差时，工务添乘人员立即通知路局工务调度，工务调度按照限速标准，立即通知行车调度限制行车速度，并通知工务段(施工责任单位)到现场及时处理。
在具备条件情况下，轨道检查车负责人、工务添乘人员应按照限速标准，立即通知车站值班员，由其报告行车调度员，对后续运行的列车采取限速措施。
(2)车载式轨道监控装置检测出Ⅳ级偏差时，动车组(机车)司机在听到Ⅳ级报警时，应立即将Ⅳ级报警地点直接通知行车调度，行车调度立即通知后续列车采取临时停车措施，并通知工务调度，工务调度通知工务段(施工责任单位)到现场及时处理。
3．紧急整修
工务段(施工责任单位)接到工务调度通知后，单位领导(负责人)必须立即组织人员检查整修，并赶赴现场。工务段(施工责任单位)紧急整修人员在车站登记临时申请紧急整修天窗，运输、调度部门应立即安排。通过整修和现场确认，工务段(施工责任单位)应尽快提高和恢复行车速度，以最大限度减少对运输的干扰。
四、动态Ⅲ级整修要求
路局轨道检查车检测出Ⅲ级偏差时，轨道检查车负责人应及
— 3 — 时通知工务段(施工责任单位)，并于当日上报路局工务调度。铁道部轨道检查车、铁道部动车组综合检测车检测出Ⅲ级级偏差时，工务添乘人员应及时通知工务段(施工责任单位)，并于当日上报路局工务调度。
车载式轨道监控装置检测出Ⅲ级级偏差时，以无线信息发送方式通知工务段；施工地段检测出Ⅲ级级偏差时，由工务段负责及时通知施工责任单位。
工务段(施工责任单位)接到通知后，单位领导(负责人)应及时组织人员，并赶赴现场检查整修，24小时之内整修完毕。检查整修人员在车站登记整修地点、作业项目，运输、调度部门应在工务段(施工责任单位)登记24小时之内安排维修天窗，整修完毕后销记。
五、加强整修配合
在整修工作中，凡是需要电务、供电(维管)、车辆、铁通等单位配合时，工务段(施工责任单位)以配合通知单的形式通知配合单位，配合单位必须尽快配合，不得影响整修时机。
六、实施责任追究
检测出Ⅲ、Ⅳ偏差时，工务段(施工责任单位)不能按照时限要求进行整修，对运输安全与秩序造成严重影响的，追究工务段(施工责任单位)的责任。对配合单位不到位，不能及时开展整修，影响运输安全与秩序的，追究配合单位的责任。对运输、调度部门天窗安排不及时，没有按照时限要求完成整修的，追究运输、— 4 — 调度部门的责任。
二○○九年四月二十七日
主题词：工务 限速 抢修 通知
--抄送：东华地铁公司，各工程指挥部、铁路办事处，路局安监室，运输、客运、货运、机务、车辆、工务、电务、建设、房生处，调度所，技术中心。