踝关骨折十篇

踝关骨折 篇1

踝关节骨折是关节内骨折, 包含了腓骨骨折、内踝骨折、后踝骨折和下胫腓联合的损伤。主要是由于间接暴力引起, 常发生于体育锻炼、剧烈劳动等情况[1]。踝关节是下肢重要的负重关节之一, 可以承受约体重5倍的重量, 在人们的日常活动中其稳定性和灵活性起着重要的作用。如果治疗不当将会对日常生活产生严重的影响, 处理不当可导致踝穴的变形, 后期出现创伤性关节炎。因此踝关节骨折的复位要求也很高。

1 踝关节的解剖特点

踝关节的解剖特点:踝关节由胫骨、腓骨、距骨及周围的软组织构成。距骨有六个关节面, 其上面的鞍状关节面与胫骨构成踝关节的一部分。有2~4条营养血管经距骨颈的内上面进入距舟韧带内, 距骨体则无直接营养血管进入, 故距骨颈骨折易损伤营养血管, 导致骨折愈合不良或距骨体坏死。

距骨体前方较宽, 后方略窄, 踝关节背伸时, 距骨体与踝穴适应性好, 踝关节较稳定;跖屈时, 距骨体与踝穴的间隙增大, 因而活动度亦大, 使踝关节相对不稳定, 这是踝关节在跖屈位容易发生骨折的解剖因素。有人将距骨在踝关节内的屈伸活动比喻为圆锥体在踝穴内滚动, 此圆锥体底面朝向外侧, 顶面朝向内侧, 足跖屈时内旋, 背伸时外旋[2]。

踝关节另有三组主要韧带参与稳定关节。内侧副韧带, 又称三角韧带, 是踝关节最坚强的韧带。其主要功能是防止踝关节外翻, 起自内踝, 呈扇形向下, 分束止于足舟骨、距骨和跟骨;外侧副韧带, 起自外踝, 分三束分别止于距骨前外侧、距骨外侧和距骨后方, 是踝部最薄弱的韧带;下胫腓韧带, 又称胫腓横韧带, 有两条, 分别于胫腓骨下端的前方和后方将胫骨、腓骨紧紧地连接在一起, 加强踝穴的前、后方稳定性。

2 踝关节骨折的分型

踝关节属屈戌关节, 为骨与韧带组成的坚强复合体, 以适应踝关节运动的灵活性及承受来自各方向的应力。由于受伤机制的不同, 骨折表现各异。随着对踝关节解剖、功能、生物力学特性及其受伤机理认识的深入, 分型方法更加注重综合因素。如足受伤时的姿势、外力的大小和方向、韧带与骨折间的联系、骨折的过程和程度等。临床上最常见的骨折分类方法是Lauge-Hansen和AO的分类方法, 目前临床中公认和最常用分型有三种:Lauge-Hansen (L-H) 分型、Danis-Weber分型、Ashurst-Bromer分型。分型的目的在于明确诊断, 掌握骨折的受伤机制, 从而指导治疗。

3 踝关节骨折的治疗进展

由于踝关节骨折为关节内骨折且多合并韧带损伤, 良好的解剖复位及韧带修复是恢复踝关节正常功能的基础。踝关节结构复杂, 暴力作用的机制及骨折类型也较多样, 在治疗上应该对损伤的机制、位移方向、踝关节的稳定性以及韧带损伤的程度进行综合的分析, 以恢复踝关节的结构及稳定性为原则, 选择合理的治疗方案。20世纪70年代以前, 绝大部分骨折通过牵引、手法整复等非手术手段复位, 石膏小夹板外固定3~4周后去外固定逐步功能练习[3], 仅有少数开放骨折或不易复位的闭合骨折才行手术治疗。整复方法有:牵引、对折、正反形、扣挤、背伸等方式, 必要时持续滑动牵引, 复位后小夹板或石膏夹板加纸垫固定, 以后逐步功能练习。但随着对踝关节生物力学研究, 人们认识到踝关节解剖复位的重要性以及早期功能练习对减小创伤性关节炎, 恢复关节功能的重要性。越来越多的踝关节骨折选用了手术治疗, Muller认为, 早期活动关节极为重要, 即使无移位骨折也主张手术治疗。

3.1 单纯性外踝骨折的治疗

单纯性外踝骨折是踝关节骨折中临床常见的类型, Ramsey等的早期实验发现, 外踝少许移位即可造成胫距关节接触面积显著减少, 从而使单位接触面积所受负荷增加。而腓骨的内侧面与矢状面有一个约10°~15°的外翻角, 腓骨骨折后容易发生短缩上移, 踝穴变窄, 畸形愈合后, 距骨外踝侧压力减轻, 内踝侧压力加大, 距骨在踝穴中失去了稳定性, 容易发生创伤性关节炎, 这是患者感觉疼痛及影响踝关节功能的主要原因之一。Yablon等也发现, 双踝骨折如果外踝复位不良, 距骨在踝穴内则不能达到正常位置, 因而提出外踝是维持踝关节稳定的重要因素, 大于2cm的外踝移位必须手术以达到解剖复位。复位要求: (1) 恢复腓骨的正常长度避免上移; (2) 恢复腓骨干轴线与外踝轴线的10°~15°的夹角, 因此纠正腓骨干短缩、旋转, 恢复外踝10°~15°的生理外翻角是手术处理的关键。外踝必须解剖复位, 坚强固定。因克氏针不能保证外踝10°~15°外翻角且其抗旋及短缩能力差, 不能有效保证踝关节稳定, 所以腓骨远端、外踝骨折应选用解剖钢板固定, 此钢板能很好的适应外踝的解剖形态, 不需预弯翅形, 固定稳妥[4]。过去主张用窄形钢板固定骨折, 将钢板向外弯曲15°做固定, 早期功能锻炼。现已公认外踝与腓骨对于踝关节的稳定与负重、维持距骨正常位置的重要作用。陆氏的实验研究表明[5], 切断内踝或切断内踝及胫腓下关节前韧带, 踝关节无明显不稳定, 而外踝骨折伴胫腓下关节前韧带损伤, 则踝关节明显不稳定。因此, 在治疗踝关节骨折脱位时, 重点应放在外踝的复位和固定。而Ram Sey等[6]所做的关于胫骨和距骨接触面积的研究表明, 距骨向外侧移位1mm可造成接触面积减少42%, 而外踝畸形愈合将必然会导致踝关节发生创伤性关节炎。

3.2 后踝骨折的治疗

有人认为后踝骨折的切开复位内固定主要依据撕脱骨折块的大小及移位情况。现一致认为后踝骨折块累及胫骨下关节面20%~25%以上者, 应行切开复位固定, 否则有发生晚期创伤性关节炎的危险[12]。Macko等[13]和Hartford等[14]在他们的研究中发现, 随着后踝骨折块的加大, 会减少胫距关节的接触面积, 从而导致早期创伤后骨性关节炎的发生。de Vries等[15]在对后踝骨折的长期随访研究后认为, 必需尽早复位后踝的骨折脱位, 不稳定或难复性的后踝骨折脱位长期随访结果不满意, 建议后踝骨折块大于25%的应行切开复位内固定, 而小于25%的则没有必要。

3.3 三踝骨折的治疗

临床上三踝骨折常见, 三踝骨折多合并有下胫腓联合分离、外踝外移、踝穴增宽, 造成距骨在踝穴内向前外侧半脱位, 严重改变了关节软骨负重的应力分布, 是日后导致创伤性关节炎的病理基础[16]。三踝骨折可在伤后数小时内发生肿胀, 如手术在伤后8h内进行, 肿胀几乎全是血肿, 组织水肿尚未形成, 此时手术容易操作, 预后较好[4]。

现在多认为外踝的长度和对位是踝关节整复中最重要的一环, 其次是内踝、下胫腓韧带对维持踝关节的稳定也有重要意义[17]。故主张外踝用管型或解剖钢板作坚强内固定, 恢复腓骨的长度和外翻角, 抵消距骨对外踝的部分向外压应力, 有利于关节的复位及稳定。内踝可以选用松质骨螺钉或可吸收螺钉内固定, 后踝可根据骨折与胫距关节面的关系选择固定或是不固定, 现在多提倡用1枚可吸收螺钉固定。

3.4 下胫腓联合损伤

所谓下胫腓联合损伤系指胫腓骨下端彼此间的结构损伤、踝穴变宽、距骨向外或向后脱位。踝关节损伤后, 在临床检查的基础上, 应行常规X线检查, 在前后位X线片上胫骨远端关节面上1cm水平, 下胫腓间隙大于5mm或胫腓重叠在前后位X线片上小于10mm, 表明存在下胫腓联合损伤[18]。下胫腓联合韧带的损伤与迟发性踝关节不稳定及早期退行性关节炎有着密切的联系, 但对于下胫腓联合分离是否需要坚强固定仍然存在争论。胫腓下联合分离的处理有两种观点:有的作者[19]通过对下胫腓分离的实验研究及临床分析, 认为踝关节内外侧结构通过内固定获得稳定后且三角韧带结构完整, 无须固定下胫腓联合。Boden等[20]人体解剖证实, 如果踝关节内侧结构未损伤, 则单纯下胫腓联合分离不会引起关节不稳, 并据此认为若对内、外踝进行了固定, 则不需要固定下胫腓联合。有的作者则主张常规固定下胫腓联合。Satlzman等[21]认为, 治疗伴有外踝骨折的下胫腓联合分离时可以有两种方法。一种是只固定下胫腓联合而不需特别固定腓骨, 固定时在下胫腓联合的近侧, 距关节水平2~3cm处穿入两枚螺钉, 螺钉穿过三层皮质, 起到同时固定外踝和下胫腓联合的作用;另一种是先以螺钉和中和接骨板固定腓骨, 使其恢复原有的长度及达到解剖复位, 再以1根贯穿四层皮质的螺钉固定下胫腓联合。Kabukcuoglu等[25]应用ANK装置治疗外踝骨折同时可固定下胫腓关节, 外踝骨折固定使用弹性髓内钉, 在外踝与胫骨下端用ANK使其合拢, 达到纠正下胫腓分离的目的。

3.5 可吸收材料的应用

可吸收内固定材料是由高分子聚合物 (Polymer) 以碳原子为支架, 由碳、氯、氧组成的单体在一定条件下发生聚合反应, 脱去一小分子化合物而成。大量实验证明其有良好生物相融性, 其降解主要为水解, 其最终产物为水和二氧化碳, 在体内可控制性完全吸收和排泄[22]。国产可吸收螺钉的优点[23]: (1) 生物相融性好, 为生物医学高分子材料 (聚—DL—乳酸) , 是一种全部非结晶的聚合物, 最终可完全降解成水和二氧化碳, 被人体完全吸收; (2) 48h内自身发生膨胀, 增强了坚固性, 固定强度维持时问达6个月, 可提供足够的踝部松质骨愈合时间; (3) 随着聚合物的降解, 应力逐渐转移至骨组织, 有利于消除应力遮挡效应, 使骨密度增加, 防止骨质疏松, 促进骨折愈合和骨的塑型改建; (4) 在愈合过程中, 无金属固定物的电解腐蚀作用, 不干扰骨痂生成, 亦不干扰放射性影像学检查。目前有许多新型可吸收材料的问世, 且机械强度不亚与金属材料, 并有促进骨骼愈合的作用, 为骨折的治疗带来了良好的前景。踝关节属于关节内骨折, 同时也是骨端松质骨骨折, 负重关节, 应尽量解剖复位。可吸收螺钉在植人人体后发生一定程度的膨胀、收缩现象, 使早期机械强度增强。随着螺钉表面的降解、吸收, 其强度逐渐衰减, 应力转移至骨组织, 有利于骨折愈合和重塑改建[24]。

根据文献报道[25], 可吸收螺钉治疗关节内骨折有以下两种并发症, 关节外软组织反应;关节内关节液反应。考虑为手术创伤大及关节内血供差, 降解产物吸收慢引起。故术中注意无创技术, 重视软组织保护和修复, 避免粗暴操作和反复无效的操作。术后定期随诊, 及时处理局部不良反应, 防止局部皮肤溃破。

3.6 微创治疗踝关节骨折

踝关骨折 篇2

1资料与方法

1.1一般资料

本研究包括患者45例, 其中男性28例, 女性17例, 年龄在17到76岁之间, 平均年龄41.6岁。在所有病例中包括20名左踝骨折患者, 25名右踝骨折患者, 皆为不稳定性损伤。其中开放性骨折为12例。骨折原因:19例坠落伤、21例车祸伤、5例砸压伤。根据Lauge Hansen进行分型[15], 结果包括4例旋前外展型、6例旋后内收型、8例垂直压缩型、13例旋后外旋型和14例旋前外旋型。另外包含12例三踝骨折, 其中3例出现脱位情况。其余的33例为双踝骨折, 发生脱位现象的10例。手术时间介于2小时到18天, 平均耗时8.3天。手术前, 对于那些具有明显肿胀并可能伴有其它损伤的患者, 先进行手工复位, 并予以石膏固定;难以复位的脱位患者实施手术前跟骨牵引法。待以上患者伤口处肿胀消退和皮肤条件明显好转后选择适当时间进行内固定手术治疗。

1.2手术方法

闭合性踝关节骨折一般在受伤后2到14天内进行手术, 而对于开放性骨折患者, 在大约受伤后3小时内给予急诊手术治疗。为预防感染, 手术前及手术后需用抗生素。选用硬膜外麻醉或者是腰部麻醉。不同伤情患者采用不同手术处理, 具体叙述如下。

1.2.1前踝关节骨折的手术处理根据骨折情况分别处理:对于关节面严重塌陷或者骨折块相对比较大的患者, 复位后按照骨折方向选择不同的固定方法。如果骨折向外采用胫骨远端前外侧解剖板进行固定;如果骨折向内则实行内侧解剖板固定。对于骨折块较小的患者, 复位后采用松质骨螺丝钉进行内部固定。

1.2.2后踝关节骨折的手术处理如果在该情况下骨折对于胫骨下关节面的影响较大时, 一般达到1/5处时就需要手术[14,15], 采用纵切口。如果骨折块向内, 切口位于胫骨后缘内侧;如果骨折块向外切口则位于跟腱外缘。之后用松质骨螺丝钉进行内部固定。

1.2.3内踝关节骨折的手术处理该种骨折采用标准的弧形切口。 (1) 如果是内踝型骨折, 克氏针要行水平方向固定, 并且需将一枚螺钉置于胫骨外缘远端的前外侧。在次螺钉的辅助下, 钢丝在克氏针尾部完成张力收紧, 实施内部固定。 (2) 如果骨折属于较短倾斜型或横型骨折, 则采用可吸收螺钉或者半螺纹松质骨螺钉进行内部固定, 也可以采用克氏针实施固定。

1.2.4腓骨骨折的手术处理此种情况在腓骨外缘行纵型切口。 (1) 如果属于较短倾斜型骨折, 可以用重建钢板进行内固定, 同样也可选择在腓骨远缘实施解剖钢板完成内固定。 (2) 如果属于横型骨折则采用克氏针张力带和皮质骨螺丝钉联合进行内固定, 另外, 也可考虑利用可吸收螺丝钉替代上述植入物完成固定手术。

1.2.5下胫腓连接分离的踝关节骨折手术处理如果患者胫腓关节具有显著变宽并且距骨发生了脱位, 这时应该用皮质骨螺钉穿过胫骨, 方向位于胫腓横向韧带上缘。结果通过钻入胫腓骨外端的几层骨皮质完成内部固定。

1.2.6植入骨块对于那些内、外踝关节骨折相对比较严重, 造成多骨缺失, 或者关节面发生塌陷并通过复位后仍留有骨缺损的患者, 应该采用植入骨块的手术方法。

1.2.7手术后处理措施如果手术内固定不是很牢固, 需要借用石膏托进行固定2到5周。当去除石膏后, 仍不能立即进行负重训练, 大约7周左右, 方可在拄拐的协助下进行部分负重练习。在10周左右, 将下胫腓的螺丝钉取出, 慢慢加大负重, 逐渐恢复行走。另外, 如果手术中内固定比较牢固, 麻醉过后即可进行功能恢复性训练。

1.3统计学方法

采用SPSS 8.0统计学软件处理数据, 统计检验采用t检验。

2结果

手术后, 对45名患者进行随访。统计发现所有患者骨折处愈合良好, 时间大约为9到16周, 平均值为12周。然后对踝关节的临床疗效进行评估, 方法参照美国足踝外科协会 (AOFAS) 标准。50分设定为踝关节功能恢复、40分设定为患者的疼痛程度和10为骨折力线。统计发现, 34例为优秀, 7例为良好, 3例为中等和1例为差。45例患者愈合程度分析, 甲级为39例, 愈合延期为6例, 所有情况愈合后都无感染现象发生。关于功能性恢复, 有1例老年男性患者恢复较差 (图1, 图2) , 原因是其惧怕疼痛, 术后功能恢复训练不足。

3讨论

结合内固定术是微创手术固定法之一, 它即可以治愈骨折达到牢固的目的也可以保护受伤处的软组织[16]。通过手术的经验总结, 我们得出, 需要结合内固定完成手术的往往是那些比较复杂的骨折患者, 这也从侧面反映了结合内固定术的微创和灵活的特点。

关于踝关节骨折手术的原则, 我们主要讨论一下几个方面。 (1) 应尽量减少手术切口。由于踝部面积较小, 所有切口要控制在1到2个, 且切口间距不要小于8厘米。这样可以术后离切口较远处的皮瓣不至于失去活力而缺血坏死[17]。 (2) 应结合多种方法, 利用多种材料进行手术内固定。由于CAJK往往波及到许多关节结构和骨关节比较复杂的结构, 因此只采用一种固定方法会达不到最理想的治愈效果。这样就要考虑到多管齐下的方法, 利用一切可以植入材料的优点, 达到最优组合, 完成踝骨关节的固定和功能恢复性锻炼。 (3) 为了减少患处的感染几率, 内固定的体积要尽量缩减。这样不但可以减弱伤口的张力, 而且可以避免外露植入物体, 达到有力伤口愈合的目的。 (4) 尽量选择同一材质的内固定植入物, 这样可以预防电解和其它化学反应的发生。 (5) 尽可能减少对骨的破坏和暴露骨关节。能进行皮质固定的坚决不做切开, 能利用撬拔进行骨复位的就不采用直视下复位。

踝关节骨折脱位分类 篇3

踝关节骨折脱位是骨科常见的损伤，其发病率占关节内骨折的首位。本文通过对临床常见分类的总结，分析比较其优弊，并加以补充完善，从而能够更好的指导临床。

踝关节骨折脱位分类

踝关节骨折脱位的分类，经历了一个由简单到复杂的过程。19世纪以前，多是以骨折的形态和严重程度进行分类，分为稳定性骨折与不稳定性骨折，或根据骨折有几个部位分为单踝、双踝、三踝骨折。随着对踝关节解剖、功能、生物力学特性及其受伤机理认识的深入，新的分类方法更加注重综合因素，如足受伤时的姿势，外力的方向，韧带与骨折间的联系，骨折的过程和程度等。目前临床上公认和最常用的是Lauge-Hansen分类法和Denis-Weber分类法。

Lauge-Hansen分类：1952年丹麦医生Lauge-Hansen根据尸体解剖及临床，按受伤时患足所处的位置、致足损伤外力作用的方向，对踝关节骨折脱位进行分型，每种分型又根据骨和韧带损伤的程度分度。⑴Ⅰ型：旋后-内收型(SA)，即受伤时足处于旋后位，距骨在踝穴内受到强力内收，踝关节外侧受到牵拉，内踝受到距骨的挤压外力所致。①Ⅰ度：单纯外踝撕脱性骨折或外侧韧带断裂；②Ⅱ度：Ⅰ度同时伴有内踝骨折。⑵Ⅱ型：旋后-外旋型(SE)，为受伤时足处于旋后位，距骨在踝穴内受到外旋应力，以内侧为轴，发生向外后方的旋转移位，冲击外踝，使之向后外方脱位。①Ⅰ度：下胫腓前韧带的断裂；②Ⅱ度：Ⅰ度伴腓骨在下胫腓联合处的斜形或螺旋型骨折；③Ⅲ度：Ⅱ度伴后踝骨折或下胫腓后韧带断裂；④Ⅳ度：Ⅲ度伴内踝骨折或三角韧带断裂。⑶Ⅲ型：旋前-外展型(PA)，受伤时足处于旋前位，距骨受到强力外展或外翻外力，踝关节内侧结构受到强力牵拉，外踝受到挤压外力。①Ⅰ度：内踝骨折或三角韧带断裂；②Ⅱ度：Ⅰ度伴有下胫腓韧带损伤；③Ⅲ度：Ⅱ度伴有外踝骨折。⑷Ⅳ型：旋前-外旋型(PE)，足受伤时处于旋前位，三角韧带被牵拉而紧张，当距骨受到外旋应力时，踝关节内侧结构首先损伤而丧失稳定性，距骨以外侧为轴向前外侧旋转移位。①Ⅰ度：内踝横行骨折或三角韧带撕裂；②Ⅱ度：Ⅰ度伴下胫腓前韧带损伤；③Ⅲ度：Ⅱ度伴外踝上方螺旋骨折；④Ⅳ度：Ⅲ度伴下脛腓后韧带损伤。⑸Ⅴ型：垂直压缩型(VC)，为高处跌下等垂直暴力所致的损伤，可根据受伤时足部处于跖屈或背伸位，分为跖屈型或背伸型，表现为前缘或后缘压缩性骨折；单纯垂直位则为胫骨下段粉碎性骨折。

Denis-Weber分类：1949年Denis提出一种从病理解剖方面，进行踝关节骨折脱位的分类方法。1972年以后Weber等对这种分类进行改进而形成AO(ASIF)系统的分类法［1］，主要是根据腓骨骨折的高度以及与下胫腓联合、胫距关节之间的相应关系，将踝关节骨折脱位分为A、B、C 3型。①A型：外踝骨折线位于胫距关节水平间隙以下，可为外踝撕脱骨折或为外侧韧带损伤，下胫腓联合及三角韧带未损伤，此型主要由旋后应力引起。②B型：外踝骨折线位于下胫腓联合平面处，在冠状面呈自前下向后上之斜形骨折，约有50%发生下胫腓联合分离，并可同时伴有后踝、内踝骨折或三角韧带损伤，此型通常由强力外旋外力引起。③C型：腓骨骨折发生在下胫腓联合平面之上，常见有腓骨中下1/3部位，但也可高达腓骨中上1/3甚或腓骨颈部位，均合并有下胫腓韧带损伤，内侧结构损伤为内踝撕脱骨折或三角韧带断裂。

Ashurst和Bromer分类：按踝部外伤的基本机制与骨折特点分为内翻型、外翻型、外旋型骨折，并根据骨折的严重程度分为单踝、双踝和三踝骨折，以及高处坠落等所致的纵向挤压骨折和直接暴力起的骨折［2］。⑴内翻(内收)型：此种骨折乃足部强力内翻所致分3度：①Ⅰ度：单纯外踝横行骨折；②Ⅱ度：外踝骨折伴内踝骨折；③Ⅲ度：外踝骨折伴后踝骨折或胫骨远端骨折。⑵外翻(外展)型：为足部强力外展所致分为3度：①Ⅰ度：单纯内踝骨折；②Ⅱ度：内踝骨折伴外踝骨折；③Ⅲ度：距骨撞击胫骨下关节面后缘，发生后踝骨折，即三踝骨折。⑶外旋型：发生在小腿不动足部强力外旋，或足不动小腿强力内转时，距骨体的前外侧挤压外踝前内侧，迫使其向外、向后移位，造成腓骨下段斜形和螺旋形骨折分3度：①Ⅰ度：单纯腓骨骨折；②Ⅱ度：腓骨骨折伴内踝骨折或内侧韧带损伤；③Ⅲ度：在Ⅱ度骨折基础上，暴力继续作用致后踝骨折。

CO分类：CO学派分型以损伤机制，踝部致伤外力方向为主，可分为外旋、外翻、内翻、纵向挤压、侧向挤压、强力跖屈背伸和踝上7个型［3］。

临床意义

踝关节解剖结构颇为复杂，损伤种类繁多，一旦发生骨折，不仅有骨性结构的紊乱，还有软骨、韧带及肌腱的损伤。故一种良好的分类方法在踝关节的治疗中就显得非常重要，它有助于临床医生分析损伤程度、损伤种类以及损伤机理，从而可以指导医生选择恰当的治疗措施。

治疗方案的选择：①以Lauge-Hansen分类为指导：部分踝关节骨折脱位是轻度的，闭合复位外固定足以达到满意疗效。对旋后内收型、旋后外旋型或移位轻的旋前型骨折脱位，首选手法复位，X线示位置欠佳者方行手术治疗。②以Denis-Weber分类为基础：A型中单纯的外踝骨折多采用非手术治疗。单纯的外踝骨折病例，原始移位少，即使有移位的骨折，手法复位成功率很高。复位后骨折稳定，通常不会发生再次移位，治疗的预后好。B型中单独无移位的外踝骨折，未波及内侧结构，如果踝穴保持匹配，也可采用非手术方法治疗。根据AO学派观点，除A型外，B、C两型均需手术治疗。Denis-WeberB、C型中合并下胫腓联合分离的踝部骨折，应该是手术复位内固定的指征［4］。合并下胫腓联合分离的踝部骨折，内外侧结构都不稳定。即使内外踝复位理想，下胫腓联合分离难复位［5］；即使能复位(如C1型)，维持复位也相当困难，故宜选择手术治疗。

指导手法复位及固定：Lauge-Hanse分类法能够较为清晰的表达出受伤时足的姿势，外力的方向及韧带损伤和骨折间的关系，对临床中手法整复及整复后固定有具体的指导意义。可按照损伤机制的逆向进行复位，具体操作如下［6］：患者平卧位屈膝，一助手用肘套住患肢膝后，术者握其足跟和足背顺势对抗牵引4～5分钟。①旋后-内收型：牵引的同时将足前提并外展，予中立U型石膏托固定；②旋后-外旋型：跖屈位牵引以恢复腓骨长度，再将足牵向前方，纠正距骨及胫骨后唇的向后移位，另一助手将外踝推向前方，内旋患足，再向内推挤外踝，患足予内旋位型U石膏托固定；③旋前-外展型：跖屈位牵引的同时将足内收，予中立位U型石膏托固定；④旋前-外旋型：外翻、跖屈位牵引，再牵患足向前，内旋患足，予内旋、背伸位U型石膏托固定。

指导具体手术方案：对于复杂的踝关节骨折，手法整复很难达到良好的对位，踝穴完整性不能有效恢复的患者，采用AO分型法，作为手术治疗的依据，对部分B型、全部C型采取手术治疗，临床上取得较好的效果［7］。①WeberB型骨折：外踝在下胫腓联合水平发生自前下向后上的短斜形或螺旋形骨折，外踝通常向近端后方移位并外旋，复位时用巾钳把持远端向远侧牵引，并轻度内旋。从后方推挤远端骨折块即可恢复腓骨的短缩、外旋和后方移位，达到解剖复位，可先用1枚3.5mm皮质骨螺钉前后位固定，再用重建钢板塑形后于腓骨外侧做支持接骨板固定。对于合并下胫腓韧带损伤产生下胫腓联合不稳，可用螺钉经钢板斜向胫骨远端干骺端拧入固定。②WeberC型骨折：由于累及到下胫腓韧带，因此外踝应采用坚强固定以期获得下胫腓的稳定。在联合韧带以上的腓骨骨折多为短斜形或螺旋形，牵引复位用拉力螺钉和重建肽板固定。对于下胫腓分离，下胫腓联合不稳定必须行下胫腓联合的固定，用3.5mm皮质骨螺钉在腓骨骨折的远端向前约25°斜向胫骨远端干骺部拧入固定，恢复踝穴原有的宽度。

讨 论

各分类方法的优势：Lauge-Hanse分类认为在重视骨折的同时也必须重视韧带的损伤，强调踝关节损伤时受力方向、骨与韧带损伤的先后顺序。全面地反映了对踝关节稳定性的影响，明确了损伤机制和创伤病理的特点，涉及了踝部韧带，对治疗具有实践的指导意义。Weber-Denis分类结合腓骨骨折的位置，可以明确手法复位及复位后固定的难易程度，从而能够选择更为合理的治疗方案。对于复杂的踝关节骨折，踝穴完整性不能有效恢复的患者，此分型说明了手术治疗的必要性，以作为手术治疗的依据，并且这种分型方法简单易记，便于掌握。

各分类方法的弊端：Lauge-Hansen分类其弊端是理解和记忆比较复杂，即使较为有经验的高年资医生，如平时用的少，掌握起来也有一定难度。Weber分型缺乏相关的临床细节，很难进行临床疗效评价，最大的缺点在于没有涉及内侧结构，完全忽略了内侧结构损伤的生物力学重要性［8］，不能根据生物力学原则对骨折进行区别。

分类方法的完善：①分类方法相合并：按Lauge-Hansen和Denis-Weber分类方法，由于旋前-外展和旋前-外旋损伤在损伤机制、X线表现、治疗原则及预后等方面有相近之处，Harper将二者合并［9］，称为旋前-外展-外旋型损伤(或过度外旋型损伤)，与AO-C型相对应。②分类方法相结合：踝关节骨折脱位的分类方法很多，但从临床应用角度，将Lauge-Hansen和Denis-Webe分型相结合的分类方法更为实用［10］。③分类方法的补充：Lauge-Hansen分类中旋后-内收型骨折发生机理如前所述，在发生Ⅱ度骨折后，地面反作用力通过距骨冲击后踝，造成后踝骨折(Ⅲ度骨折)［11］。而Lauge-Hansen分类法中并无Ⅲ度骨折，临床中此类骨折又客观存在。因此孟宪杰提出的旋后-内收型Ⅲ度骨折是非常必要的，是对Lauge-Hansen分类方法的补充、完善。

一个分类方法是否有用，在于其是否能反映骨损伤的严重程度，且能否作为指导治疗及判断结果的基础［12］。尽管临床上踝关节骨折脱位的分类方法诸多，并且不断发展补充。这里本人略作浅议，希望以后能对踝关节骨折脱位分类的完善有所帮助，更希望各位老师提出批评指正。

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12TP鲁迪,WM墨菲.骨折治疗的AO原则［M］.北京:华夏出版社,2003:45.

踝关节骨折治疗临床医学论文 篇4

1资料与方法

1.1一般资料

本文选取我院1月～6月收治的35例踝关节骨折患者，其中20例男性患者，15例女性患者，年龄为16～60岁，平均年龄为38岁。致伤原因：23例患者为交通事故伤，7例患者为高处坠落伤，该35例患者均属于新鲜骨折。

1.2治疗方法

对该35例患者均采用硬膜外麻醉，采用偏前弧形进行内踝切口，采用腓骨正中纵行口进行外踝切口;按照外踝、内踝、后踝和下胫腓联合的次序对骨折部位进行固定：采用1/3管形钢板或窄重建钢板对外踝骨折进行固定;对于内踝骨折患者，采用张力带钢丝对其较小的骨片进行固定或交叉克氏针，在使用交叉克氏针时，需要注意垂直压缩骨折应恢复踝关节表面的平整，塌陷关节面应撬起，采用半螺纹空心拉力螺钉对较大骨片进行固定;采用韧带缝合修复对下胫腓关节进行分离，方法为在踝关节2～3cm处使用1枚皮质骨螺钉从腓骨正中自后向前穿过单层胫骨皮质进行固定。需要先透视，待到内、外、后踝及下胫腓联合解剖复位确定以后，然后再闭合切口，并使用石膏对小腿中立位进行固定。

1.3判定标准

优：踝关节功能完全恢复正常，没有出现肿痛畸形，经查X线发现骨折愈合，踝穴正常。良：踝关节功能恢复尚佳，但是若长时间行走，则会出现轻度酸痛，经查X线发现骨折愈合，踝穴正常。可：踝关节功能恢复尚佳，虽然行走时仍有疼痛出现，但是在可忍受范围，经查X线发现骨折愈合。差：踝关节活动功能受限，关节部位存在肿痛，跛行，经查X线发现骨折畸形愈合。

2结果

对本组35例踝关节骨折患者术后进行6～24个月的随访，26例患者判定为优，6例患者判定为良，2例判定为可，1例判定为差，优良率为91.43%，疗效满意。

3讨论

作为人体最大的负重关节的踝关节，其缺乏软组织的保护，是由内侧结构(内踝，三角韧带，距骨内侧面)，外侧结构(腓骨远端，外侧韧带复合体，距骨外侧面)以及下胫腓联合(下胫腓韧带)对其进行稳定。在手术过程中需要对内、外踝解剖复位固定及下胫腓联合复位固定特别注意。在对踝关节复位固定中最重要的一步是对腓骨的复位固定。

3.1踝关节骨折手术治疗原则

若踝关节骨折有移位或不稳定情况，在对进行切开复位及坚强内固定时，应当对踝关节解剖结构恢复情况、关节面平整情况以及关节的稳定性进行注意，这样对于踝关节功能的早期恢复是非常有利的，同时也可以对创伤性关节炎并发症的`发生得到减轻和避免。

3.2手术时机

在患者病情允许的条件下，通常在伤后12h内是对开放性骨折脱位进行手术治疗的最佳时期;而在明显肿胀之前采取急诊手术或在其肿胀高峰期后采取手术时对闭合性踝关节骨折脱位进行手术选择的依据。在本组资料中，该35例患者均属于开放性骨折，并均在12h内进行手术，术后患者恢复情况均良好。

3.3手术适应症

防滑钢板治疗B型踝关节骨折 篇5

1 临床资料

1.1 一般资料

本组40 例, 男28 例, 女12 例;年龄21～70 岁, 平均37.5 岁。左踝22 例, 右踝18 例, 均为单侧。开放性骨折5 例, 闭合性骨折35 例。所有病例按Denis-Weber分类法均为B型骨折。

1.2 治疗方法

本组35 例在伤后8 h内手术, 5 例在伤后1周内手术。取健侧卧位, 外、后踝固定后取平卧位, 行内踝手术。双踝骨折先固定外踝, 三踝骨折固定顺序为外踝、后踝、内踝。手术入路取外踝后侧纵形切口和内踝纵形切口。外踝用钢板固定, 将钢板置于外踝后方, 拉开腓骨长短肌腱, 钢板远端置于肌腱鞘管入口上方, 骨折远端打入2～3枚全螺纹松质骨钉, 骨折近端打入相应皮质骨螺钉固定。后踝骨折块累及关节面大于1/4者, 用松质骨螺钉固定或用可吸收螺钉内固定。内踝用螺钉、张力带钢丝固定。有下胫腓联合分离的病例经骨折固定后均无不稳的迹象。术后对于骨质疏松的患者石膏外固定2～3周, 其余病例均无需外固定, 术后第2天指导患者进行踝关节功能锻炼。

2 结 果

本组40 例均得到随访, 随访时间最短6个月, 最长32个月, 平均15个月。骨折愈合时间10～16周。治疗效果根据患者主观感觉、功能检查、X线表现予以评定[1], 优32 例, 良4 例, 可4 例, 本组病人优良率90%。该组病例切口均一期愈合, 3 例患者术后诉钢板处有“错动感”, 未予特殊治疗, 钢板取出后症状消失。

3 讨 论

踝关节手术时机的掌握对于手术操作的难易以及患者术后功能恢复至关重要。踝关节骨折8 h以内局部肿胀为血肿所致, 张力性水疱未形成, 此时软组织条件尚好, 皮肤弹性好, 有利于牵拉显露, 且骨折为新鲜骨折, 复位简单, 手术容易操作。关节内积血流出后皮肤可无张力缝合, 预后效果好。3 d左右软组织肿胀达到高峰, 多形成张力性水疱, 加之胫距关节脱位, 距骨多向外侧移位, 致使内踝骨折处压迫皮肤, 极易造成局部皮肤的缺血坏死及破溃, 影响术区的手术条件, 造成显露欠佳, 皮下组织变脆因而缝合困难, 后期有内固定物外露的危险。随着时间的推移, 软组织挛缩, 骨折端血肿机化、纤维化, 致使骨折复位困难, 难以解剖复位, 有因强求复位造成医源性骨折的危险, 增加手术难度。因此, 强调对于踝关节骨折的病例, 应急诊手术治疗。对于骨折时间较长局部软组织水肿明显的以及并存基础病无法急诊手术的病人, 应予以骨折脱位初步复位后石膏固定, 积极消肿, 治疗基础病, 1周左右手术治疗。

距骨关节面在单位面积内所承受的压力是全身关节中最大的, 当它不稳或者稍微倾斜都会显著地增加其承受力, 最终造成创伤性关节炎。距骨的稳定性取决于外踝的精确复位及可靠的固定。腓骨负重占体重1/7～1/6, 因此外踝不仅为髁穴的外侧壁, 还是承重的重要结构。外踝上移后造成踝穴增宽, 加之外踝的侧方移位及旋转移位, 使腓骨短缩踝穴外侧增宽, 距骨在踝穴中失去稳定而发生外移致使踝关节不稳, 易引起创伤性关节炎。Kellen[2]指出, 骨折初期移位和骨折破碎程度并非是发生创伤性关节炎的决定因素, 而关节面解剖复位的精确程度与创伤性关节炎是密切相关的。Burwell和Charnley统计复位不良发生创伤性关节炎为100%[3]。因此外踝的精确复位及牢固内固定至关重要。术中必须恢复腓骨长度, 矫正旋转移位使其位于结节间沟内, 保持外踝正常的外开角, 从而恢复踝穴正常的解剖关系。

手术操作时取健侧卧位, 外踝后方纵形切口, 逐层切开, 将腓骨长短肌腱向后方拉开, 向前方骨膜下剥离, 充分显露骨折。骨折复位后将预弯的钢板置于外踝后侧, 钢板远端达肌腱鞘管入口水平。远端打入2～3枚全螺纹松质骨螺钉, 近端依次打入皮质骨螺钉。有后踝骨折的病例如后踝骨折块较小, 不影响踝关节稳定, 可不予固定, 但是当后踝骨折块波及关节面大于1/4时, 应予以固定, 否则容易发生创伤性关节炎[4]。由皮下向后方剥离, 自腓骨长短肌腱和跟腱之间进入, 至后踝骨折处, 此时后踝骨折已基本复位, 踝关节背屈, 向下顶压骨折块使之解剖复位, 以2枚松质骨螺钉或可吸收螺钉固定。后踝操作完成后平卧位行内踝手术, 内踝采用纵形切口, 向前方剥离可直视下观察内踝复位后关节面是否光滑平整, 骨折复位后以2枚螺钉或张力带钢丝内固定。须强调的是要用2枚螺钉固定以防止内踝骨块旋转。

钢板放在外侧需要良好的预弯, 钢板要和外踝良好贴附, 否则会人为地造成外踝外开角的变化, 使外侧踝穴增宽或变窄, 引起创伤性关节炎。骨折远端较短, 固定螺钉有限, 由于担心螺钉过长进入关节, 大都选择较短的螺钉或者仅固定一侧皮质, 因此固定强度大打折扣。外踝处软组织菲薄, 加之内固定物的存在, 拆线时有可能致使皮肤裂开、钢板外露, 给治疗带来麻烦。由于钢板的长期“压迫”致使皮下组织萎缩, 形成“皮包钢板”现象, 给患者带来一定的不适感。外踝骨折后远端一般向外后侧移位, 大多数病例向后侧移位明显。钢板置于外踝后方能有效控制外踝向后方的滑移, 从而有效地起到防滑钢板的作用;由于有肌腱的覆盖, 钢板外露的危险大大减少;螺钉由后侧向前方打入, 不存在进入关节的危险, 可以从容操作;外踝的前后径较长, 可以用相对长的螺钉固定, 对于一般患者远端可用长24 mm或26 mm螺钉固定, 对骨端把持力增强;骨折多为螺旋形, 在远端打入螺钉的基础上经钢板用螺钉对骨折矢状面加压固定, 增加骨折的稳定性。

防滑钢板适用于B型骨折的治疗, 对于A、C型骨折优势不大。术中远端螺钉要垂直打入, 避免螺钉穿透外踝内侧壁, 下胫腓水平螺钉避免穿入下胫腓前结节。钻孔时如方向正确, 于对侧皮下可触及钻头前端。术后如果没有C型臂, 可被动活动踝关节, 如活动良好, 关节内无异响, 说明螺钉旋入的方向及长度合适。由于腓骨长短肌腱的影响, 术后应加强踝关节的功能锻炼。少数患者术后有钢板处错动的感觉, 考虑肌腱在钢板上滑动所致, 对功能没有影响。

摘要：目的探讨按Denis-Weber分类的40例B型踝关节骨折外踝的固定方法。方法内踝用螺钉、张力带钢丝固定, 后踝以螺钉或可吸收钉内固定, 外踝采用钢板固定, 将钢板置于外踝后方。结果本组病例平均随访15个月, 骨折全部愈合。治疗效果根据患者主观感觉、功能检查、X线征予以评定, 优32例, 良4例, 可4例, 优良率90%。结论将钢板置于外踝后方能有效的固定骨折, 减少内固定物外露的可能, 减少钢板对外踝皮肤的刺激, 更利于患者接受内固定物的存在;踝关节骨折应视为急诊手术, 争取在局部组织水肿之前手术治疗;指导患者早期踝关节锻炼, 使关节功能得到良好的恢复。

关键词：防滑钢板,B型骨折,踝关节骨折,切开复位

参考文献

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踝关骨折 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者30例, 其中男19例, 女11例, 年龄18~69岁, 平均 (33.8±9.5) 岁;所有患者踝关节行X线检查, 部分行CT检查。右踝为18例, 左踝为12例。导致骨折的原因:扭伤所致24例, 交通事故所致5例, 高处坠落所致1例。所有患者的伤口类型中有28例为闭合伤, 2例为开放伤。按照Danis-Weber分类显示A型骨折6例, B型骨折11例, C型骨折13例。所有患者均签署知情同意书, 愿意参加本研究。

1.2 治疗方法

采用连续硬膜外麻醉, 内、外侧双切口。首先做直切口暴露腓骨骨折, 清理骨折端。如果发现较大斜行骨块, 可以先复位用螺钉加压固定, 再用钢板固定作为保护。根据骨折部位选用合适长度的解剖钢板、1/3管型或者重建钢板。如果是多个骨折块, 则需应用间接复位和微创的方法。如果外踝为撕脱骨折则需用张力带钢丝技术或逆行打入腓骨髓腔螺钉固定。然后做内踝弧形切口, 清理内踝骨折断端的软组织血肿, 解剖复位, 然后采用1~2枚空心钉或者张力带钢丝固定。三踝骨折中, 如果后踝骨折块超过关节面的25%必须复位固定。通过延长踝关节外侧或内侧切口显露, 将后踝骨折块复位, 并用l~2枚钉自后向前固定。对于后踝移位不大或者骨折块较小者术中可利用手法尽力使骨折复位[1]。如果下胫腓前联合有分离现象发生, 在对内外踝进行了妥善固定后, 自踝关节上方2~3 cm处用1~2枚长螺钉平行胫距关节面并向前倾斜25°~30°, 贯穿两层腓骨入一层胫骨皮质, 在踝关节轻微背伸位固定, 恢复踝穴原有的宽度。

1.3 评价标准[2]

优:患者的踝关节功能完全恢复正常, 骨折处没有红肿和畸形, X线片显示踝穴正常;良:患者踝关节功能基本恢复, 骨折处有轻微酸痛和红肿, X线片显示踝穴正常;可:患者的踝关节出现肿痛, 但可以适当坚持行走, X线片显示其外踝已向外移位1~2 mm;差:患者的踝关节出现肿胀, 负重有疼痛感, 呈跛行行走, X线片显示其外踝已向外移位﹥2 mm。

2 结果

30例患者均未出现伤口感染, 愈合情况良好, 患者愈合时间为8~16周, 未出现内固定失效和骨不连现象。术后6~12个月 (平均7.5个月) 对30例患者进行随访, 全部患者伤口均一期愈合;患者功能恢复情况为:优17例, 良8例, 可3例, 差2例, 总优良率为83.33%。

3 讨论

临床手术治疗踝关节骨折的基本原则是[3]:解剖复位, 牢固固定以及功能恢复训练。踝关节骨折治疗过程中, 骨折处的复位处理尤为关键。

术中是否能达到解剖复位是手术成功的关键:①关于外踝:绝大多数情况下, 第一步是进行腓骨的重建固定。如果腓骨骨折面等于下胫排联合平面以及骨折面呈斜形者, 手术时必须注意不使骨折端发生重叠缩短, 否则外踝必然上移, 造成创伤性关节炎。如果腓骨是多个骨折块, 则需用间接复位和微创的方法。如果外踝为撕脱骨折则需用张力带钢丝技术或逆行打入腓骨髓腔螺钉固定。②关于内踝:术中应注意清理内踝骨折断端的软组织嵌插, 同时可以术中暴露内踝的踝穴, 明确了解内踝是否达到解剖复位。切开复位时应注意踝穴内上角骨质是否塌陷, 如塌陷应予整复, 并可自邻近胫骨取松质骨充填, 然后内固定。

骨折治疗的关键是掌握好治疗的时机。术中预防神经损伤、内固定器材破坏的发生, 注意伤口的引流, 术后注意感染及预防踝关节功能障碍。

总之, 踝关节骨折通过准确分型选择合适的手术内固定材料以及合适的手术技术, 术后给予合理的功能锻炼, 踝关节骨折可获得良好的治疗效果。

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踝关骨折 篇7

1资料与方法

1.1一般资料

选取我院2013年1月-2015年12月期间收治的踝关节骨折脱位患者100例,随机分为试验组和对照组各50例。试验组中男28例,女22例;年龄21~68岁,平均(42.7±5.2)岁;左踝骨折30例,右踝骨折20例;病程1~25h,平均(5.6±1.3)h。对照组中男26例,女24例;年龄22~71岁,平均(39.6±6.3)岁;左踝骨折28例,右踝骨折22例;病程1~23h,平均(6.1±1.5)h。两组患者的年龄、性别、骨折部位、病程等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2治疗方法

试验组:患者取仰卧位,局部麻醉后施以中医正骨,拔伸牵骨折部位后再朝受伤部位反方向进行挤压复位,在复位部位行“U”型石膏外固定。石膏固定后给予穴位按摩,同时鼓励患者进行适度锻炼促进局部血液循环。石膏拆除后采用海桐皮汤(组方:海桐皮、透骨草、乳香、没药各6g,当归5g,川椒10g,川芎、红花、威灵仙、白芷、甘草、防风各3g)熏洗下肢,3天/次,持续20天。

对照组:患者常规麻醉,切开复位,根据患者病情选取合适的材料内固定,术后静脉给予广谱抗生素,鼓励患者积极进行康复训练。两组患者均定期进行X线片检查骨折部位愈合情况,术后随访半年至1年,记录患者踝关节功能恢复情况及骨折复位情况。

1.3评判标准

踝关节功能恢复情况采用Mazur等指定的评定标准,骨折复位情况采用Leeds等指定的影像学评定标准[5,6]。

1.4统计学方法

2结果

2.1两组患者踝关节功能评定结果比较

术后随访,通过Mazur标准评定患者踝关节功能恢复情况。结果表明,两组患者优良率均为80.0%,组间比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

(n)

2.2两组患者治疗后踝关节骨折复位情况比较

术后随访,通过Leeds标准评定患者骨折复位情况情况。结果表明,试验组患者、对照组患者优良率分别为88.0%、90.0%,组间比较差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

2.3两组患者手术时间、住院时间、骨折愈合时间比较

与对照组患者相比,试验组患者手术时间、住院时间、骨折愈合时间均显著缩短,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

3讨论

踝关节是机体承重部位,易发生骨折,若不能得到及时有效的治疗将会影响预后,降低患者生活质量[6,7]。中医通过正骨、按摩经络穴位等多部位多靶点同时治疗,可有效改善骨折部位血液循环,加快预后[8]。中医正骨可快速有效修正骨折部位,避免手术对踝部组织和韧带造成损伤,降低因手术引发的感染率。

海桐皮汤由海桐皮、透骨草、乳香、没药、当归、川椒、川芎、红花、威灵仙、白芷、甘草以及防风组成,临床广泛用于跌打损伤的治疗[9]。其中君药为海桐皮、透骨草、乳香三味中药,海桐皮味辛、苦,性平,具有祛风除湿、活血解毒的功效;透骨草味甘、辛,性温,具有祛风除湿、辛能行散的功效;乳香味辛、苦,性温,具有活血行气止痛、消肿生肌的功效。采用海桐皮汤熏蒸可有效改善骨折部位血液循环,加快愈合。

经过治疗,两组患者踝关节功能恢复优良率及骨折复位优良率比较差异无统计学意义(P>0.05);与对照组患者比较,试验组患者手术时间、住院时间、骨折愈合时间均显著缩短,差异具有统计学意义(P<0.05)。中医综合治疗的临床疗效优于手术治疗,可缩短患者手术时间、住院时间及骨折愈合时间,减轻患者痛苦,值得临床推广应用。

摘要：目的:比较中医综合疗法与手术治疗踝关节骨折的临床效果及安全性。方法:将100例踝关节骨折脱位患者随机分为试验组和对照组各50例,试验组患者采用中医综合治疗,对照组患者采用手术治疗。术后随访,记录两组患者踝关节功能恢复及骨折复位情况。结果:两组患者踝关节功能恢复优良率及骨折复位优良率比较差异无统计学意义(P>0.05);与对照组患者比较,试验组患者手术时间、住院时间、骨折愈合时间均显著缩短,差异具有统计学意义(P<0.05)。结论:中医综合治疗的临床疗效优于手术治疗,可缩短患者手术时间、住院时间及骨折愈合时间,减轻患者痛苦,值得临床推广应用。

关键词：踝关节骨折,中医综合治疗,手术治疗

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踝关骨折 篇8

【关键词】骨折；踝关节；创伤性关节炎

【中图分类号】R684 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0329-01

踝关节骨折脱位是最常见的骨折之一，且多发生在青壮年，治疗时应对移位的踝关节骨折部位进行精确地恢复其正常解剖形态，修复韧带组织，并进行固定及功能训练，恢复负重和行走能力。尽管手术后大部分患者皆可获得满意的疗效，但是仍有部分患者出现创伤性关节炎。我院自2005年1月～2010年1月，共实施踝关节手术128例，出现创伤性关节炎17例，占13.3%。现报告如下。

1材料与方法

一般资料 本组128例，男88例，女40例；年龄16～76岁，平均43.2岁。Danis-Weber分型[1] ：根据伤者首次X线表现，A型52例，B型56例，C型30例。新鲜骨折106例， 陈旧性骨折22例。术前X线检查66例有距骨大于4mm的移位，其中外移33例，内移30例。内踝骨折35例，外踝骨折40 例，内、外踝双骨折43例。128例中后踝骨折28例。伤后 6个月X线显示不愈合者8例，骨畸形愈合者12例。

手术方法 128例中，內、外踝骨折用钢板螺钉固定22例，单纯用螺钉固定66例，张力带钢丝固定25例，15例下胫腓韧带联合施用拉力螺钉，行切开复位内固定者 112例，16例行踝关节融合。

随访情况 本组随访12～124个月，平均56个月。术后6个月内，平均每月随访一次。6个月后，每3个月随访一次。待骨愈合后，开始负重行走时，进行临床检查踝关节功能、疼痛症状，记录主被动活动度及关节不稳定情况。

2 结果

根据患者活动、行走、疼痛、X线检查、距下关节和踝关节功能情况将治疗结果分为优、良、差三级：优36例，功能正常或接近正常，X线显示骨折解剖复位并愈合， 关节无脱位；良77例劳累后踝关节轻度不适，背伸跖屈受限在8度以内；差15例，踝关节出现疼痛症状，X线显示骨折解剖复位、愈合不完全。术后17例患者出现踝关节负重疼痛，其中5例严重疼痛，运动受限11例，关节不稳定8例，踝关节背伸平均3度，屈平均4度。

3 讨论

踝关节骨折脱位出现创伤性关节炎的主要表现为关节疼痛，并出现活动受限症状，发病过程缓慢。患者一般在静止时感觉疼痛，活动后疼痛症状缓解，但活动加剧又会出现疼痛，阴雨天疼痛感加剧。严重者出现肢体肌肉萎缩、关节膨大。

3.1创伤性关节炎的治疗：由于各种原因引起的踝关节手术治疗不彻底，从而引起踝关节反复扭伤或关节不稳，进而形成关节软骨变性，最终导致创伤性关节炎。有些晚期创伤性关节炎患者常出现踝关节肿胀、疼痛，并伴有活动受限，严重影响患者的工作与生活。所以，对于创伤性关节炎患者应进行必要的治疗：

3.2药物治疗 ：目前对于创伤性关节炎应用的医药主要应用消炎镇痛药，但多用中等剂量的阿司匹林较为安全。另外应用双氯芬酸钠、扶他林等，对对缓解症状有较好的效果。近年来有文献报道，长期服用镇痛剂可加剧关节炎病变，所以不应长期服用。由于皮质激素类药物能抑制关节软骨内蛋白多糖的合成，所以应禁用皮质激素类药物治疗关节炎。陈辉等[2] 通过研究证明，对创伤性关节炎患者应用氨基葡萄糖，可发挥其直接抗炎的作用，缓解骨关节炎的疼痛症状，改善关节功能，从而阻止关节炎的病程发展。

3.3关节镜下微创手术治疗：随着外科微创技术的不断进步，关节镜技术及器械也得到的飞速发展，由于其手术创伤小、术后恢复快等特点，关节镜技术也应用于踝关节手术中。在治疗创伤性关节炎的过程中通过镜检后用关节镜刨削器对踝关节腔内增生的滑膜、不平整关节软骨面、纤维束带和脱落软骨进行刨削，直至关节软骨面达到基本平整，从而对踝关节创伤性关节炎进行有限清理。另外通过关节镜对踝关节进行融合手术，彻底清理胫骨下及其相邻的距骨面和内外侧踝穴表面关节软骨以及硬化骨，直至松质骨，以加压固定，保持骨与骨之间的密切接触和内固定的坚强，达到骨性愈合的保证。研究表明踝关节融合术是治疗晚期创伤性关节炎的有效方法。

对于踝关节骨折脱位不但要达到关节面上的解剖对位，更要尽可能的恢复踝关节的生物力学结构，有效的恢复踝关节的功能，从而降低创伤性关节炎的发生。同时提醒患者进行正确的功能恢复锻炼也是预防创伤性关节炎的有效方法。

参考文献

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开放性踝关节骨折脱位的疗效分析 篇9

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组38例患者中,男24例,女14例;年龄20~55岁;车祸伤8例,坠落伤17例,砸伤13例。失访4例。伤后就诊时间:4 h内者27例,4~8 h者9例,20 h者2例。受伤部位:内踝部25例,外踝部13例。骨折分型根据Lange-Hanson分类法:旋后外旋型10例,旋前外旋型12例,旋前外展型9例,旋后内收型7例。踝部骨折情况:单踝骨折10例,双踝骨折23例,三踝骨折5例;合并腓骨骨折10例,距骨骨折5例,跟骨骨折4例。均伴有不同程度的踝关节外露,其中合并局部皮肤大片撕脱伤13例,软组织缺损面积最大达16 cm2,伤口污染严重8例。

1.2 方法

首先行常规术前准备:抗休克治疗、破伤风抗毒素皮试、青霉素皮试、配血等。随后即送入手术室,均行硬膜外麻醉,对伤口行彻底清创,切除严重变性坏死组织,关节内及深部污染组织加压多次冲洗,尽量保护踝关节附属肌腱及韧带。将完全游离的碎骨片放入1∶1 000的新洁尔灭溶液中浸泡10 min备用。外踝开放性损伤伴有外踝骨折用1个拉力螺丝钉内固定,注意保持其外倾角。手术尽量以内踝前内侧切口进入,可见断裂的三角韧带和内踝骨折面,仔细清除创面淤血及踝关节内积血,将内踝骨折用巾钳固定,骨钻由骨折远端向内上方钻一骨口,用一较长的螺丝钉固定,对于下胫腓联合韧带水平以上的腓骨骨折,一般不做开放复位,予以钢板固定,对于踝关节内粉碎性骨折以螺丝钉固定小骨片。三角韧带断裂者要予以修补,同时伴有下胫腓联合分离者要予以固定,以保证踝关节的稳定性。软组织修复:如创面小,把游离的皮肤修成中厚皮片,覆盖在软组织床或完整的骨膜上,如创面较大,软组织缺损面积大,则用带血管蒂的肌皮瓣进行修复,如创面污染严重,清创和处理时更需小心谨慎,必要时置踝关节闭式引流,生理盐水500 ml加庆大霉素16万U持续冲洗3~4 d。术后小腿均放置功能位石膏外固定。术后常规使用抗生素,并根据引流液细胞学培养及药敏试验选用敏感抗生素。4~6周后拆除石膏,待伤口完全愈合,开始给予理疗,8~13周拔除内固定物,渐进性行踝关节功能及行走锻炼。

1.3 评价标准[1]

应用改良的Baird和Jackson的主客观和X线评价标准,包括疼痛、踝关节的稳定性、行走能力、跑步能力、工作能力、踝关节活动范围及X线测量距骨移位、距骨倾斜程度以及踝穴关节间隙的变化。96~100分为优,91~95为良,81~90分为可,0~80分为差。

2 结果

本组38例患者全部住院治疗,住院时间为1~6个月。随访34例,4例因住外省无法随访。经过5~26个月的随访(平均13个月),优19例,占55.9%;良12例,占35.3%;可2例,占5.9%;差1例,占2.9%。优良率为91.2%。

3 讨论

开放性踝关节骨折通常见于严重创伤,伤口污染较重,感染率也相对较高,因此对开放性伤口的早期处理至关重要。Hoiness等[2]统计,伤后8 h与伤后5 d行手术治疗的患者伤口感染率、住院时间都有明显差异,伤后立即手术明显优于延期手术。有关的临床研究结果也表明创伤后的伤口及深部组织内均有不同程度的细菌污染。污染后最初4 h内,污染细菌尚未繁殖生长;4~6 h后开始大量繁殖并活动;8~12 h,沿筋膜、淋巴管或血循环蔓延并释放毒素,从而引起全身炎症性反应。因此,我院除因就诊时间延迟的患者外,对开放性伤口均争取在伤后4 h前首先冲洗处理,减少细菌污染,具体方法为用少量肥皂水洗刷伤口周围污染皮肤,依次用双氧水及不少于5 000 ml的生理盐水反复冲洗及加压多次冲洗深部关节内污染组织,切除已失去活力的组织,然后用新洁尔灭冲洗及浸泡伤口5 min。此方法可在较大程度上抑制细菌的生长。争取伤口Ⅰ期愈合。如创面污染严重,则可置踝关节闭式引流,生理盐水500 ml加庆大霉素16万U持续冲洗3~4 d。术后必须早期使用抗生素,做到“早用、持续用和及时停用”。本组病例抗生素首选头孢霉素或氨基糖苷类,并于术后1周连续3 d作创面细菌培养,根据药敏结果选用敏感抗生素,本组24例患者伤口均为Ⅱ/甲愈合。

对开放性踝关节骨折脱位行早期彻底清创是一致公认的,但是否同时使用内固定意见不一,笔者认为随着清创技术及内固定技术和材料的改进,并在早期足量使用抗生素,为清创同时行骨折脱位内固定创造了条件,本组38例患者均一期行内固定术,34例随访病例取得良好疗效。

踝关节为负重关节,踝关节的稳定性主要依靠内外踝及后踝夹持形成的踝穴,以及关节周围的韧带、关节囊[3,4]。开放性踝关节骨折通常见于严重创伤,且常合并骨折和多发伤,治疗复杂。踝关节骨折脱位者较单纯骨折者存在更多的并发症,且由于损伤了关节软骨[5]而预后更差,因此良好的解剖复位和韧带修复是恢复踝关节正常功能的基础。对踝关节开放性骨折脱位施行牢固的内固定,是术后踝穴完整与稳定、踝关节功能恢复的主要措施。

早期的观点认为踝关节内踝的解剖复位及稳定是踝关节骨折治疗中的重中之重,但随着对踝关节解剖尤其是其生物力学认识的深入,越来越多的学者更强调踝关节外踝的解剖复位及稳定是维持踝关节的稳定的关键。外踝骨折上移、侧移及旋转移位,均使距骨在踝穴内失去稳定而移位。Ramsey认为距骨向外移位1 mm,胫距关节接触面积减少42%,因为距骨类似圆锥体在踝穴内转动,而圆锥体底面朝向外踝,在踝关节活动中,距骨与外踝关节面之间的活动轨迹大于内踝。笔者在临床实践中发现,如外踝固定牢固,伴内踝骨折或三角韧带断裂的外踝骨折,即使未固定内踝,踝关节也能保持稳定,在三踝骨折中,外踝骨折的解剖复位和固定更加重要。

后踝骨折的处理在踝关节骨折脱位治疗中较困难,Vries等[6]在对后踝骨折的长期随访研究后认为,必须尽早复位后踝的骨折脱位,不稳定或难复性的后踝骨折脱位长期随访结果不满意。有学者认为内外踝骨折复位固定后,75%的后踝骨折由于下胫腓后韧带的牵拉作用可自行复位,只要内外踝骨折复位固定良好,后踝骨折复位后比较稳定,可以不做内固定。但如果后踝骨折累及关节面25%以上时,必须行内固定治疗。目前一个广为接受的观点是超过1/3胫距关节面的后踝骨折应手术内固定,而负重面小于1/4的后踝骨折,只要距骨无向后脱位,不论骨折移位与否,对胫距关节接触面及其生物力学特性影响甚微,因此不必手术内固定[7]。

对内踝骨折,笔者采用松质骨螺钉固定,螺钉要垂直于骨折线。而关于三角韧带损伤,Tornetta[8]认为,如内踝骨折块大于1.7 cm,即应探查三角韧带深层并加以修复。三角韧带断裂时,距接触面降低40%,接触压力增加36%,同时距骨外移,内踝骨折块常外移到踝穴内,造成关节不稳,且其断端常回缩卷曲,致使断端出现间隙,日后由瘢痕组织相连,抗张力不足是踝关节不稳的一个原因,因此笔者认为对三角韧带断裂均应予以修复。

对于下胫腓联合分离的处理,有学者认为如内外踝固定可靠,可不必固定下胫腓联合。目前广泛认同的下胫腓联合手术修复指征:(1)内踝三角韧带损伤,腓骨骨折高于踝关节水平间隙上方3 mm;(2)下胫腓联合损伤伴腓骨近端骨折;(3)陈旧的下胫腓分离。亦有学者[9]认为Lange-Hanson分类法较为复杂,个人判断存在差异,必须在术前判断的基础上,在内外踝固定后,术中用骨钩或巾钳向外牵拉固定腓骨。如果向外侧移位超过3~4 mm,说明下胫腓联合韧带不稳,则予解剖复位并螺钉固定。笔者也认为下胫腓联合分离的内固定必须符合个性化治疗的原则,同时不应当进行坚强固定,因为这将限制腓骨相对于胫骨干的位移和旋转。

总之,手术治疗开放性踝关节骨折脱位疗效确切,伤口的早期处理、对骨折类型的判断、固定方法的选择是提高复位质量及改善远期疗效的关键。

摘要：目的:探讨开放性踝关节骨折脱位的手术方法和治疗效果。方法:我院2004年8月2010年6月收治38例开放性踝关节脱位骨折患者并进行手术,术后34例经过526个月的随访,平均13个月,应用改良的Baird和Jackson评分系统对其疗效进行评定。结果:优19例,占55.9%;良12例,占35.3%;可2例,占5.9%;差1例,占2.9%。优良率为91.2%。结论:手术治疗开放性踝关节骨折脱位疗效确切,伤口的早期处理、对骨折类型的判断、固定方法的选择是提高复位质量及改善远期疗效的关键。

关键词：开放性骨折,踝关节脱位,手术,内固定

参考文献

[1]刘云鹏,刘沂.骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准[M].北京:清华大学出版社,2002:19-22.

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[8]Tornetta P III.Competence of the deltoid ligament in bimalleolar anklefractures after medial malleolar fixstion[J].J Bone Joint Surg,2000,82(6):843-848.

踝关骨折 篇10

1 资料及方法

1.1 一般资料

40例中, 男20例, 女20例, 年龄19~59岁, 病程为1h~2个月。致伤原因:扭伤22例, 车祸致伤7例, 坠落伤6例, 砸伤3例, 其他原因伤2例。新鲜伤32例, 陈旧伤8例。骨折类型:根据体征, X线片及术中所见, 按Lauge-Hanseha分型[1]Ⅰ型8例, Ⅱ型12例, Ⅲ型12例, Ⅳ型7例, Ⅴ型1例。左踝17例, 右踝23例。

1.2 方法

对无明显肿胀或有开放性伤口的患者, 尽快行手术;对踝关节明显肿胀者, 行石膏临时固定, 待肿胀炎症消退后再行手术治疗。实践证实:手术的顺序最好依次为外踝、内踝、后踝等。先作腓骨后缘小腿外侧切口显露腓骨骨折处, 复位后钢板螺钉内固定。再以内踝尖为中心做内侧弧形切口, 显露骨折处及胫距关节面, 清除关节内血肿、软骨与骨的小碎片、嵌入的韧带等软组织, 直视下整复关节面, 螺钉或张力带固定。对后踝骨折大于关节面1/4时, 通过外踝或内踝的切口进行骨折复位及内固定操作, 从前方置入4.3mm加压螺钉固定。下胫腓韧带损伤者, 以全螺纹螺钉于胫距关节面近端3.5~4.0cm处平行于关节面固定下胫腓关节。固定螺钉由后向前呈20~30°角, 通过腓骨, 并固定3层皮质.采取硬膜外麻醉, 在踝关节外、后侧处选取切口。首先固定外踝或后踝或腓骨, 再固定下胫腓联合, 最后从内侧进入来固定内踝。外踝或腓骨骨折用钢板螺钉来固定;如后踝骨折片超过关节面25%时, 另加螺钉内固定;内踝骨折用长螺钉或张力带内固定。

2 评定标准及结果

按照下列评定标准行疗效评价。

优:踝关节背伸、跖屈功能正常, 日常活动无疼痛, X线片显示踝关节恢复正常。

良:踝关节背伸、跖屈功能基本正常, 踝关节屈伸受限在15°左右, 行走疼痛但能坚持行走, X线片显示外踝外移<2mm。

差:踝关节屈伸受限大于20°, 负重痛, 不能独立行走, X线片显示踝关节有间隙, 外踝外移>2mm, 并有骨性关节炎改变。

本组优35例, 良3例, 差2例, 有效率95%。

2.1 术后治疗

所有患者术后均用石膏外固定, 活动足趾、小腿肌等长收缩防止肌萎缩。术后4~6周拆除石膏开始不负重踝关节活动, 8~10周开始部分负重。

3 讨论

踝关节的解剖及骨折特点:人体负重量最大的屈戊关节是踝关节, 站立时全身重量都压在踝关节, 当人行走时它的负荷值大约为体重的5倍。它的关节结合紧密, 以屈伸位为主、负重为其主要功能, 是将人体重力由垂直转为平面负重的关节。踝关节的稳定性主要由以下3个结构维持: (1) 内侧结构 (包括内踝、距骨内侧面和三角韧带) ; (2) 外侧结构 (包括腓骨远端、距骨外侧面和外侧韧带复合体) ; (3) 下胫腓联合 (包括下胫腓联合韧带) 和骨间膜。

踝关节骨折为关节内骨折, 要求整复达到解剖复位。因此, 踝关节骨折整复时的解剖对位是关节功能恢复的重要前提。为了达到准确复位, 近年来, 临床上更多地采用内固定技术。Christey等报道336例踝关节骨折, 手术治疗252例, 占75%。从本组病例的治疗结果看, 内固定治疗的优点在于:骨折断端复位准确可靠, 不难达到解剖复位;较外固定可靠, 可以早期进行踝关节功能训练, 以减少创伤性关节炎的发生。

踝关节稳定、负重以及距骨正常位置的保持与外踝及腓骨关系密切。倘若把外踝切除, 常会导致踝关节旋转、外翻功能受限[2], 因此, 外踝或腓骨骨折的整复起关键作用。注意: (1) 固定下胫腓关节时, 踝关节应保持背伸10~15°, 这样距骨头嵌入踝穴, 防踝穴变窄;不能采用拉力技术加压固定腓骨和胫骨。 (2) 下胫腓螺钉的固定平面在关节线近端3~4cm, 应平行于踝关节。 (3) 对于下胫腓分离X线片无异常, 可加拍外旋、外展位的踝关节正位片。因损伤后足部畸形已复位, 或行了急救复位, 则在原始X线片中不会显示。 (4) 踝关节陈旧性骨折:用长皮质骨螺钉在踝关节之上2~3cm处, 固定下胫腓联合, 于术后10~12周拔除。 (5) 螺钉只穿透腓骨和胫骨的外侧皮质;注意螺钉的松紧适度;将踝关节放在中立位复位。 (6) 有踝关节不稳需要另加固定下胫腓联合, 反之则易导致早期退行性关节炎和迟发性踝关节不稳定。

摘要：目的探讨踝关节骨折合并胫腓骨关节分离的治疗治疗。方法本组40例踝关节骨折, 对内踝骨折复位采用螺钉及张力带固定;外踝骨折行金属板螺钉内固定;后踝骨折大于关节面1/4时, 从前方置入4.7mm加压螺钉固定;下胫腓韧带损伤者, 以全螺纹螺钉固定下胫腓关节, 另加石膏外固定。结果随访6～15个月, 平均9.5个月。所有患者骨折均一期愈合, 骨折愈合时间为合并胫腓骨关节分离13～120周, 平均14.5周。根据AOFAS评定标准, 优35例, 良3例, 差2例, 有效率95%。结论良好的复位、稳定的固定及积极主动地术后锻炼可使大多数踝关节骨折腓骨关节分离患者恢复踝关节的正常功能。

关键词：踝关节,骨折固定术,胫腓骨关节分离

参考文献

[1]陆裕朴, 胥少汀, 葛宝丰, 等.实用外科学[M].北京:人民军医出版社, 1991:717～718.

[2]毛宾尧.足外科[M].北京:人民卫生出版社, 1992:128～136.