药物治疗现状 篇1
1 前列腺素衍生物
前列腺素衍生物 (Protaglandin analogs, PGAs) 是上世纪90年代开始应用于青光眼一种新型的降眼压药物, 对人眼具有较好的降眼压效果, 局部滴用基本无全身副作用, 具有较高的安全性。它的代表药物有:拉坦前列素 (latanoprost) 、曲伏前列素 (travoprost) 和贝美前列素 (bimatoprost) 等。它的降眼压机制在于通过使睫状肌松弛、肌束间隙加大及改变睫状肌细胞外基质来增加葡萄膜外流, 使Ⅰ和Ⅲ型胶原减少, 并使Ⅰ、Ⅲ和Ⅳ型基质金属蛋白酶增加, 降低房水流出阻力, 而不影响房水生成[2], 该途径的房水排出与巩膜表面静脉压的高低无关、与体位无关, 因此该途径又称非压力依赖途径, 这是它降眼压幅度比β-受体阻滞剂更大的原因之一, 可使眼压降低至巩膜表面静脉压以下。PGAs类药物降眼压幅度达30~35%, 比β-受体阻滞剂滴眼液高出10%左右[3]。据研究报道, PGAs类药物降眼压作用基本不受昼夜节律的影响, 夜间也能降眼压, 从而减少昼夜24 h的眼压波动, 减少对视神经的冲击损害作用[4]。β-受体阻滞剂有所谓的“长期飘逸”现象, 即药物使用一段时间后, 降眼压的作用会减弱甚至消失, 需要停药一段时间后再使用才能重新起作用。而PGAs类药物则没有此“长期飘逸”现象, 能长期稳定地控制眼压, 从而减少患者因监测眼压来复诊的次数。据研究报道, 前列腺素衍生物需要辅助治疗显著低于其他类药物[5]。前列腺素衍生物一般不影响心肺功能, 副作用主要为滴药后局部短暂性烧灼、剌痛、痒感和结膜充血, 长期用药可使虹膜色素增加, 睫毛增长, 眼周皮肤色素沉着等[6]。综合已发表的相关文献, 前列腺素衍生物类滴眼液有如下优点: (1) 降眼压效果好, 与噻吗心安相比, 其降压作用更加显著; (2) 降眼压作用持久, 每天滴用一次, 保证24 h降压作用; (3) 降眼压作用稳定, 没有“飘逸作用”, 能长期使用, 减少复诊次数; (4) 毒副作用少, 无明显全身毒副作用, 用药安全性能高。在欧美发达国家, 前列腺素衍生物已经取代β-受体阻滞剂, 成为治疗高眼症及原发性开角型青光眼的一线药物[7,8]。但是在我国, 因其价格因素, 在经济欠发达地区未能广泛应用于青光眼患者。
2 β-受体阻滞剂
上世纪70年代后期, β-受体阻滞药开始应用于临床, 由
·综述·
于其降压效果确切, 不影响瞳孔大小和调节功能、局部副作用小、价格低等优点受到欢迎。目前常用的该类药物眼液有:噻吗洛尔 (timolol) 、贝特舒 (betoptic) , 贝他根 (betagen) , 美替洛尔 (metipranolol) 及美开郎 (Mikelan) 。其中噻吗洛尔、贝他根和美开郎是非选择性β肾上腺素受体阻滞药, 贝特舒是唯一眼用选择β肾上腺素受体阻滞药。β-受体阻滞剂降眼压机制在于通过阻断肾上腺素和去甲肾上腺素与β受体的结合, 使睫状体中环磷酸腺苷水平降低, 影响房水分泌, 大约可抑制50%的房水生成[9]。β-受体阻滞剂通过抑制房水生成从而降低眼压来治疗青光眼和高眼压症。非选择性β受体阻滞药对β1和β2受体均产生阻滞作用, 而选择性β受体阻滞剂只选择性阻滞β1受体, 故选择性β受体阻滞药可引起心动过缓, 血压下降等心血管系统副作用, 而无引起支气管痉挛、哮喘及血管收缩等作用。新的β肾上腺素受体阻滞药降压效果较佳而且持续时间长。倍他洛尔的降压效果常较其他几种药物稍弱, 但由于其对β受体的选择性, 在全身循环中, 局部应用倍他洛尔β1肾上腺素受体占有程度少于非选择性阻滞剂, β2受体的占有程度可忽略, 这为心肺疾病患者提供了更为安全的应用前景。实验研究已揭示局部滴用后药物到达视网膜, 显示一种电压依赖L-型钙通道阻滞作用, 这可能使倍他洛尔改善了视网膜血流灌注, 可以推荐用于各种类型青光眼作为神经保护剂。初步的研究证明, 倍他洛尔在降低视野平均缺损和增加平均敏感度方面优于噻吗洛尔, 差异有显著性[10]。1979年Krieglstein首次报道相当一部分青光眼患者长期应用β-受体阻滞剂后出现作用减弱或消失, 需要停药一段时间后再使用才能重新起作用, 这种现象称为“长期飘逸”[11]。近年研究还发现, 虽然该类药物在日间降压效果确切, 但在夜间的降眼压作用弱, 其原因可能是人体在睡眠期间, 交感神经处于抑制状态有关。所以为保障药物的持续疗效, 定期随诊和必要调整很重要。综合该类药物的特点是: (1) 降眼压效果确切, 尤其是白天降压效果明显。 (2) 局部副作用小, 不影响瞳孔大小和调节功能。 (3) 全身副作用主要有心率减慢, 血压降低, 心传导减慢, 支气管收缩等, 心肺功能不全的人应用受限[12]。 (4) 存在“长期飘逸”现象, 需定期监测病情, 及时调整更换用药。由于这类药物价格低、易获得等优点, 目前在我国大部分地区仍作为治疗高眼症及原发性开角型青光眼的一线药物。
3 肾上腺素受体激动药
α受体激动剂应用于眼科临床始发于60年代中期, 传统的肾上腺素受体激动药, 如:阿可乐定 (apraclonidine) 、肾上腺素、地匹福林等, 它们可同时兴奋α和β受体, 虽可降低眼压, 降压率20%~30%, 但由于它的局部和全身副作用以及稳定性极差等缺陷, 阻碍其推广应用, 在临床上使用日趋减少。近年来, 随着突触前受体研究的深入发展, 为青光眼的药物治疗开辟了新途径。一种新的α2受体激动剂溴莫尼定, 具有良好的降眼压作用, 已在临床上广泛应用[13]。有研究表明, 阿法根 (Alphagan) 具有双重降眼压机制, 短期降眼压通过剌激α2受体减少房水生成有关, 能减少35%~40%的房水流量, 长期作用主要与葡萄膜巩膜通道引流增加有关[14]。动物实验和临床研究均发现, 阿法根局部点用后, 可分布至玻璃体腔, 其浓度足以激活眼后段α2肾上腺素能受体。此外, 有报道阿法根可上调碱性成纤维细胞生长因子 (Bfgf) 等神经营养因子的生成, 也可减少谷氨酸和天冬氨酸的堆积, 从而保护视网膜神经节细胞, 表明阿法根具有保护和恢复视神经功能的作用。阿法根引起的全身和局部的副作用较轻, 是目前副作用最少的局部抗青光眼药物。局部副作用主要为局部过敏, 角膜上皮脱落和泪液分泌减少。引起的全身副作用主要包括口干、疲劳、头痛和嗜睡等。
4 拟副交感神经药 (缩瞳剂)
缩瞳药物是一组最老而有效的青光眼降压药, 自1875年毛果芸香碱问世以来, 已有一百多年的历史。毛果芸香碱为最经典的, 至今仍广泛应用的缩瞳剂。毛果芸香碱直接兴奋虹膜括约肌, 缩小瞳孔和增加虹膜张力, 解除周边虹膜对小梁网的堵塞, 使房角重新开放, 主要用于治疗原发闭角型青光眼。毛果芸香碱也可通过睫状肌收缩, 牵引巩膜突和小梁网, 减小房水外流阻力而用于治疗开角型青光眼[15]。毛果芸香碱的局部副作用有眉弓疼痛, 视物发暗, 近视加深等, 高度近视眼伴视网膜退变者可能引起视网膜脱离。若用高浓度制剂频繁滴眼, 还可产生胃肠道反应、头痛、出汗等全身中毒症状。由于缩瞳作用, 影响瞳孔调节功能, 患者使用缩瞳剂常常产生不适, 不受患者喜欢。一直以来, 人们尝试找出更好的缩瞳药物取代毛果芸香碱, 但未能如愿。
5 碳酸酐酶抑制剂
碳酸酐酶抑制剂 (Carbonic anhydrase inhibitors, Cals) 在临床上用于治疗青光眼, 至今已有50多年的历史, 其作用机制是通过抑制CAⅠ, CAⅡ, CAⅣ这3种同工酶减少眼房水生成, 从而降低眼内压。其中CAⅡ在眼部的活性较高, 存在于人体的睫状体和视网膜中, 是形成房水的关键性同工酶。CAⅣ存在于人眼脉络膜血管内皮细胞的腔面, 在房水生成分泌中起重要作用。目前, 用于临床的磺胺类CA抑制剂主要有6种:乙酰唑胺, 醋甲唑胺, 双氯非那胺, 依索唑胺, 多佐胺和布林唑胺。前4种是治疗青光眼的第一代口服CA抑制剂, 但全身性毒副作用大。后2种是20世纪90年代开发的第二代局部用CA抑制剂, 是强效的局部治疗青光眼药, 但由于其临床用药为盐酸盐, p H值为5.5, 对眼睛有刺激, 且一次给药后降眼压作用只能维持2~3 h, 这就要求1 d给药多次。鉴于目前临床所用抗青光眼药物的不足, 近几年抗青光眼药主要是针对增加水溶性、减轻眼部刺激、延长作用时间几方面进行研究。目前, 磺胺类CA抑制剂作为抗青光眼药物的设计方法主要有2种: (1) 在磺胺结构的基础上引入不同的环, 这种方法可获得大量的化合物, 但通过筛选具有活性的化合物却很少, 因此其真正的价值在于通过该法能得到一些结构全新的CA抑制剂。其中多佐胺和布林唑胺就是通过该法获得。 (2) 对已具有CA抑制活性的结构进行修饰, 引入水溶性基团, 该法能有效调节这些化合物的理化性质, 增强活性。虽然该法获得的化合物不能被立即用于临床, 却可获得许多比多佐胺和布林唑胺更为有效的抗青光眼化合物。鉴于以上2种方法各自的特点, 在实际合成中常常是2种方法联合使用。近几年为获得比第二代抗青光眼药更有效的抑制剂, 合成了许多水溶性的CA抑制剂, 不仅溶解性好、眼部刺激小, 而且作用时间久, 不良反应小。除此之外, 在磺胺类化合物中引入硼原子、金属离子和一些特殊的结构也能增强其活性, 延长作用时间。布林唑胺是青光眼联合用药的最佳搭档[16]。
6 关于联合用药
抗青光眼联合用药, 是指在一种药物不能控制眼压的情况下, 加用另一种或几种降眼压药物。约1/3的青光眼患者需要联合用药[17]。青光眼患者局部用药类型及种类与患者的眼压、耐受力、全身状态等密切相关, 虽然采用单一药物治疗青光眼, 开始时大约有25%~50%的患者可达到目标眼压, 但时间一长, 部分眼压控制并不满意, 大多数患者都需要进一步的联合用药治疗。青光眼患者的联合用药可以分非固定联合及固定联合。不管采用哪一种联合, 都是以一种药物为核心药物, 另一种为辅助降压药物联合使用。根据欧洲青光眼协会制定的新指南, 5类降眼压药物都可以联合使用, 其中最常用的组合是β-受体阻滞药与前列腺素衍生物或碳酸酐酶抑制剂的联合, 据英国全科医生研究数据库 (UK-GRPD) 的分析, 在多种固定联合的药物中, 曲伏前列素-噻吗洛尔组合具有治疗持续性更长[18]。在使用联合用药时, 同一类药物不建议联合使用, 尽量考虑促进房水流出与减少房水生成的药物联合使用, 同时要考虑控制昼夜眼压药物的联用。2种以上的药物联合使用, 目的是为了进一步降低眼压, 但可能同时也累加了药物的副作用, 因此, 选择联合用药时除了考虑有效降低眼压外, 也应从全身安全性和局部刺激性两方面加以考虑。近年来随着青光眼药物的发展, 固定联合制剂逐渐问世, 即把2种或2种以上的药物放在一个滴眼瓶里, 称复合制剂[19]。固定复合制剂有下面几方面优点:第一, 患者具有良好的用药依从性[20,21]。第二, 减少多次用药造成洗脱效应。第三, 减少眼部长期用药的不良反应。相信随着更有效, 作用时间更长, 副作用更小的新型抗青光眼药物的开发和应用, 药物治疗将成为处理青光眼的主要方法。此外, 同时使用多种眼液也必然会给患者带来更多的不方便, 这也是影响患者用药依从性的主要原因之一, 使用合剂可方便患者用药并增加其依从性。
药物治疗现状 篇2
1 资料与方法
(1) 资料来源。通过查询药库降糖药出入库登记账册, 统计我院2009—2011年降糖药的消耗数据, 包括药品零售价格、规格、剂量等信息, 并对其进行分类、排序、合并、统计等处理。
(2) 分析方法。大多数药物的约定日剂量 (DDD) 根据《中国药典》 (2005年版) 、《新编药物学》 (第15版) 和《临床医生用药大全》规定主要适应证的有效治疗剂量来确定[2], 上述文献未收载的药物以其药品说明书并结合临床用药习惯来确定DDD。
(3) 以药品的销售量除以DDD值, 求得该药的用药频度 (DDDs) 。DDDs可反映不同年度的药物动态和用药结构, DDDs越大, 反映患者越倾向于选择该药, 该年度药品的总DDDs为该年度单个药品的DDDs之和。
(4) 以药物消耗金额除以该药的DDDs, 即得该药的日用药金额 (DDDc) 。DDDc代表药物的总体价格水平, 表示患者应用该药的平均日费用。
2 结果
2.1 降糖药用药金额及其所占年度总用药金额的比例 (见表1)
由表1可见, 不管是注射用胰岛素还是口服降糖药, 用药金额都逐年增长, 每年占年度总用药金额的比例也逐年递升。2010年与2009年相比, 降糖药总用药金额增长率为51.46%;2011年与2010年相比, 降糖药总用药金额增长率为26.77%。
2.2 国产、合资胰岛素用药金额及其所占胰岛素总用药金额的比例 (见表2)
由表2可见, 国产胰岛素用药金额占比有下降趋势, 合资胰岛素保持平稳状态, 其中, 合资胰岛素占主导地位, 而国产胰岛素用量相对较少。合资胰岛素是采用DNA重组技术制造的中性单组份人胰岛素, 结构与天然的人胰岛素完全相同, 与国产普通胰岛素相比, 可减少变态反应的发生, 避免脂肪萎缩及产生抗胰岛素作用, 且使用方便, 不同类型的糖尿病患者均适用, 因而更易于患者接受。
2.3 各种口服降糖药用药金额、DDDc及DDDs排序 (见表3)
由表3可见, 3年中口服降糖药以磺酰脲类 (促进内源性胰岛素分泌) 、双胍类、噻唑烷二酮类 (TD, 胰岛素增敏剂) 及瑞格列奈 (促进胰岛素释放) 为主。从用药金额上看, 2010年与2009年相比, 增长26.40%;2011年与2010年相比, 增长15.55%, 说明降糖药的用药金额在逐年上升。低血糖是磺酰脲类 (SU) 降糖药的主要不良反应, 特别是老年糖尿病患者, 大多有肾动脉硬化, 肾小管滤过率下降, 从而易造成药物蓄积, 更易发生低血糖。格列美脲是新一代长效SU, 与传统的SU相比, 胰岛素升高的程度低, 但同样能获得良好的血糖控制效果。其特点是起效快、作用时间长、低血糖的发生率低, 对老年糖尿病患者较有益。格列美脲的用量相对较大, 但由于其价格较高而限制了其用量。双胍类降糖药最常见的不良反应是胃肠道反应, 最严重的不良反应是乳酸性酸中毒和肾毒性, 二甲双胍导致乳酸性酸中毒的不良反应仅为苯乙双胍的1/50, 单独应用不会发生低血糖, 并能减少血浆中的低密度脂蛋白、三酰甘油, 增加高密度脂蛋白, 增加纤溶系统活性, 且价格较便宜, 因此, 用药量相对较大。噻唑烷二酮类 (TD胰岛素增敏剂) 是新开发的一种很有前途的胰岛素增敏剂, 为人过氧化物酶体增殖因子活化受体———γ (PPAR-γ) 激动剂, 通过增强肝脏、肌肉、脂肪组织对胰岛素的敏感性, 提高胰岛素的活性, 从而达到降糖效果, 且没有发生低血糖的危险。拜糖平 (阿卡波糖) 是一种新型口服降糖药, 能竞争性抑制葡萄糖苷酶, 可减少葡萄糖生成和吸收, 具有降低餐后血糖和血浆胰岛素浓度、增强组织对胰岛素的敏感性的作用, 但不会引起胰岛素分泌过多, 同时具有降血脂作用, 对1型和2型糖尿病均适用。当常规降糖药效果不佳时合并用本品可获得很好的降糖效果。诺和龙 (瑞格列奈) 为新型的短效口服促胰岛素分泌降糖药, 它通过抑制胰腺β细胞膜上ATP敏感钾离子通道, 导致细胞去极化, 造成钙离子内流, 细胞内的钙离子浓度增加, 刺激胰岛素分泌。瑞格列奈的“进餐服药, 不进餐不服药”的用药原则, 提供了给药灵活性, 可适应不同患者的生活方式, 改善患者的顺应性[3]。
3 讨论
胰岛素的销售金额在递增, 其主要用于1型糖尿病, 但对经控制饮食、口服降糖药不佳的2型糖尿病可加用或改用胰岛素。许多合资胰岛素为采用DNA重组技术制造的中性单组份人胰岛素, 具有定量准确、使用方便、不良反应少等优点, 得到广泛认可, 占胰岛素销售比例较大, 市场销售较好。二甲双胍缓释片以绝对优势占据着DDDs的首位, 但罗格列酮用药金额超过二甲双胍缓释片而居于最高位。瑞格列奈为新上市药品, 其用药金额增长较快, 在2011年达到85 726.1元。几大类口服降糖药中, 磺酰脲类在2011年以格列美脲为主, 双胍类以二甲双胍缓释为主, 噻唑烷二酮类以罗格列酮为主, 葡萄糖苷酶抑制剂以阿卡波糖为主。合资品种瑞格列奈由于其新产品不断上市, 给患者提供了很大的方便, 从而使其销售金额大大增长。英国前瞻性糖尿病研究 (UKPDS) 结果显示, 2型糖尿病患者可先从单个口服降糖药治疗开始, 继而需要逐渐合并应用其他类型的口服降糖药, 随着胰岛素β细胞功能的进一步减退和胰岛素分泌的不足, 要达到理想控制血糖的目标, 大部分患者需要启动胰岛素治疗。因此, 一旦多种口服药治疗失效时, 就需要及时补充外源性胰岛素甚至需要进行胰岛素强化治疗。由此看出, 胰岛素用量会随着糖尿病患者的不断增加而加大。
降糖药用药总金额上升和DDDs增加与本地区糖尿病患病人数增加及合资药品比例增大有关。随着生活水平的提高, 人们从饮食中摄入了较多的蛋白质、脂肪、热量, 从而易导致肥胖、高血压、高血脂等, 产生胰岛素抵抗。另外, 本地区的经济条件在近几年有较大改善, 社会医疗保障制度已基本惠及每一个人, 因而糖尿病患者能被早发现、早治疗, 病情也能得到比较好的控制。
从整体趋势上可以明显看出, 医院降糖药的用药量在逐步增长且势头较强。20世纪70年代末, 国内糖尿病患病率不足1%, 而目前已达3%以上, 且至少有1/4～1/2的糖尿病患者未被诊断, 在已诊断的患者中也只有1/3得到了理想控制。因此, 糖尿病的临床用药量仍将逐年递增, 降糖药市场将伴随着患者数量的不断增加而进一步扩大, 且品种之间的竞争也将更加激烈。
4 结语
糖尿病的治疗不但要将血糖水平控制在正常范围内, 更重要的是减少或推迟并发症的发生。随着糖尿病用药品种的不断增加, 医生在对患者诊疗和预防时选择药品的空间也会越来越宽, 这就要求医生不但掌握每种药品的药理作用和不良反应, 还应考虑其经济性, 并根据患者个体的不同情况合理用药, 以获得满意的治疗效果。
摘要：目的 评价嘉峪关市第二人民医院降糖药的利用现状及趋势。方法 对2009—2011年嘉峪关市第二人民医院降糖药的品种、用药金额、用药频度等进行统计分析。结果 胰岛素品种变化不大, 口服降糖药不断有新品种上市, 但应用仍以磺酰脲类、双胍类、葡萄糖苷酶抑制剂为主。胰岛素中的合资药售药金额占胰岛素总金额比例较大。结论 嘉峪关市第二人民医院降糖药的使用情况基本合理, 但今后应注意做到用药个体化及其经济性。
关键词：糖尿病,降糖药,用药分析
参考文献
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[2]邹豪, 邵元福, 朱才娟, 等.医院药品DDD数排序分析的原理及利用[J].中国药房, 2002, 7 (5) :215-217.
支气管哮喘药物的治疗现状 篇3
【关键词】 支气管哮喘 定义 药物治疗现状
【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）09-0028-02
支气管哮喘（Bronchial Asthma，简称哮喘），是由多种细胞特别是肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞参与的慢性气道炎症；在易感者中此种炎症可引起反复发作的喘息、气促、胸闷和/或咳嗽等症状，多在夜间或凌晨发生；此类症状常伴有广泛而多变的呼气流速受限，但可部分地自然缓解或经治疗缓解；此种症状还伴有气道对多种刺激因子反应性增高。国外支气管哮喘患病率，死亡率逐渐上升，全世界支气管哮喘者约1亿人，成为严重威胁人们健康的主要慢性疾病。我国的哮喘发病率为1%，儿童达3%。支气管哮喘诱发因素多种多样，有些机制尚不清楚，因此种种药物的治疗作用要害有所差异，本文就支气管哮喘药物治疗现状综述如下。
1、茶碱类
茶碱是常用的平喘药物，应用已经有50余年。茶碱是属于黄膘类衍生物，连年来许多研究评释，除了直接舒张平滑肌外，还具有抗炎作用，具体表现为：首先，克制IgE介导的肥大细胞开释组胺，议决前进人体内嗜酸粒细胞和肥大细胞内环磷腺苷（cAMP）的浓度而克制其开释；其次，能低落支气管哮喘磨难者呼吸道中白细胞介素4（IL-4）和白细胞介素5（IL-5）的含量来影响花生四烯酸的代谢，从而使嗜酸粒细胞开释白三烯淘汰约61%；第三，茶碱可显着克制中性粒细胞粘附毛细血管壁，进一步克制其游出毛细血管而发挥吞噬作用，同时能增强单核-巨噬细胞的趋化作用，由于平喘效果显着，是临床上首選药之一，现在使用的有氨茶碱、喘定、定喘止咳片及茶碱缓释片、控释片等，以后重要是小剂量，长效控释制剂为其生长偏向。茶碱类除能抑制磷酸二脂酶，提高平滑肌细胞内的cAMP浓度外，同时具有腺苷受体的拮抗作用；并能促进体内肾上腺素的分泌；增强气道纤毛清除功能和抗炎作用。是目前常用的治疗哮喘的药物之一。目前用于临床的药物品种有氨茶碱、茶碱、羟丙茶碱、二羟丙茶碱、恩丙茶碱等。可以口服和静脉用药。口服药有普通剂型和缓释放型（长效）。缓释放型茶碱血药浓度平稳，有利于提高疗效和降低不良反应，但起效时间较长
2、B2肾上腺素受体愉快剂（B2-AG）
B2肾上腺素受体愉快剂也是常用药物之一，起效快，满身副作用少，重要是扩张支气管，它刺激B2-AG受体可使紧缩的支气管平滑肌舒张，近来研究评释，它对免疫体系、炎症介质具有普遍的调控作用，能过TH1细胞膜上的特异性受体克制TH细胞因子排泄，间接促进TH2细胞因子排泄，还有克制嗜酸粒细胞粘膜赞同生物活性物质的开释，但凭据循证医学视察发明，恒久吸入可使症状加重，气管应声性增高，病死率升高，病死率升高。现在临床上使用的有舒喘灵，氯喘片、博利康尼，阿斯美等药物，中药麻黄也含有其因素，因此一些平喘中成药中基本上含有此因素。
3、糖皮质激素
糖皮质激素是现在治疗中最有效的抗炎药物，长期持续吸入激素类药物，已被认为是针对反复发作哮喘的“治本”方法之一。主要作用机制包括干扰花生四烯酸代谢，如白三烯及前列腺素合成；减少微血管渗漏；抑制细胞因子生成；抑制炎症细胞迁移和活化；增加气道平滑肌对β2激动剂的反应性。糖皮质激素重要作用于靶细胞，它能够能过克制气管炎症而有用地控制支气管哮喘症状。研究发明，使用糖皮质激素可显着克制IL-4和IL-5面IL-4与呼吸道重塑结构有关，恒久使用糖皮质激素的患者撤药过快，可能导致急性的支气管哮喘发作和呼吸道炎症的复发，就慢性支气管哮喘者来就，纵然恒久赐与糖皮质激素也难以低落其一连的呼吸道高应声性，。激素是治疗急性严重哮喘、慢性哮喘的首选药物。主要有全身和吸入两种途径。全身使用又可分为口服和静脉注射。口服常用泼尼松和泼尼松龙，最常用的是倍他米松的气雾剂。通常用于急性发作、病情较重或严重哮喘发作的病人，可采用大剂量、短疗程。病情控制后及时减量或停药，以减少全身副作用及皮质激素依赖性的发生。
4、M受体停滞剂
M受体停滞剂治疗支气管哮喘已有久长的历史，重要作用于克制气管平滑肌内迷走神经的活动能神经元所开释的乙酰胆碱而起平喘作用，但可引起口干、痰液浓重、中枢神经体系愉快。在临床上限定了使用，新近研制的M1、M3受体停滞剂如溴化阿托品克服了上述副作用，日益受来临床珍视，此药对支气管哮喘伴有咳嗽的有较好的疗效，对急性支气管哮喘无效。现在使用的有爱喘乐气雾剂。
5、抗过敏药物
治疗哮喘的重要方法之一，其疗效已经在鼻炎合并哮喘的患者中所证实。抗过敏药物可克制肥大细胞和嗜碱粒细胞的凝聚，同时克制其开释构造胺等介质，无抗胆碱或5-羟色胺的作用，重要治疗I型失常应声引起中度支气管哮喘，而且有预防作用，临床上使用的有色甘酸二钠、克敏能、曲尼司特等主要针对尘螨和各种花粉进行脱敏治疗。研究证实该疗法能改变哮喘的自然进程并可在停止治疗后维持数年的疗效。近年来，许多学者主张舌下脱敏治疗，由于舌下脱敏治疗避免了反复注射的麻烦和痛苦，因此特别适合儿童。但需要更多的研究来比较舌下脱敏治疗是否和注射脱敏治疗具有同样的疗效。
参考文献
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药物治疗现状 篇4
一、我国铅污染的状况
1、概况
工业化和城市化在给人类带来现代生活的同时，也带来一系列社会和健康问题，儿童铅中毒即是其中之一。许多研究证明，当儿童血铅水平在100μg/L以上时，即能对智能发育产生不可回避的损害，而此时往往没有足以引起注意的临床表现。在大量临床科学研究的基础上，1991年美国国家疾病控制中心（CDC）制订新的儿童铅中毒诊断标准；血铅水平超过或等于100μg/L。无论是否有相应的临床症状体征和其它血液生化变化，这一标准已为各国学者接受。在1994年举行的第一届全球儿童铅中毒预防大会上为来自30个国家和地区的官司员和学者进一步认为，并被最新版（第15版）的《Nelson氏儿科学》引用。CDC将血铅水平分为5级，用以表示不同的铅负荷状态。Ⅰ级：＜10μg/dl；Ⅱ—A级：10—14μg/dl；Ⅱ—B级：15—19μg/dl；Ⅲ级：20—44μg/dl；Ⅳ级：45—69μg/dl；Ⅴ级：＞70μg/dl。其中，Ⅰ级是目前认为相对安全的血铅水平，而Ⅱ—Ⅴ级属于不同程度的铅中毒。（剖析主流资金真实目的，发现最佳获利机会！）2、我国儿童铅中毒的现状
根据近来国内11个省市的18项初步的流行病学研究结果，在城市的工业区内，儿童血铅平均水平多在200—400μg/L之间，儿童铅中毒的流行率多在85%以上，远离于西方发达国家。徐州市学龄前儿童血铅水平分级研究，用微分电位溶出法检测该市低铅污染地区2—6岁血铅水平，结果Ⅰ级482人（75。67%）、Ⅱ—A级70人（10。99%）、Ⅱ—B级38人（5。97%）、Ⅲ级44人（6。91%）、Ⅳ级3人（0。47）、Ⅴ级为0；总铅中毒发生率24。33%；各年龄组铅中毒发生率差异明显（P＜0。05），4岁组最高33。8%，3岁组最低18。63%。各年龄组血铅水平绝大多数在Ⅰ—Ⅲ级；铅中毒发生率与性别关系不大（P＞0。05）；用评分法表示铅暴露程序，Ⅱ级儿童铅暴露得分值14—20分，Ⅲ级以上得分18—32分，说明儿童铅污染因素较多。
深圳市月对部分中小学、幼儿园学生联合开展“万人血铅检测行动”，检测结果显示：深圳市2/3青少年血铅水平超标！中国微量元素铅研究会专家指出；汽车尾气和含铅玩具的铅污染越来越严重，是危害青少年身心健康的“祸首”。
西安市市区141例2—6岁儿童血铅浓度范围在0。046—1。18μmol/L算术平均值为0。479mol/L，调查对象中血铅浓度超出生物阈值限值者占45。4%。
7—8月对北京市9所幼儿园246名1—6岁儿童进行血铅测定，发现儿童血铅≥100μg/L者占68。7%。年5月—7月，北京市儿童保健所对北京市0岁到6岁儿童的血铅水平进行了抽样调查。结果显示：有1/3的孩子血铅负荷已处于有损儿童健康的危险水平，但其中绝大多数属于无症状或轻度铅中毒。
8—9月对上海地区1967例3个月—6岁儿童进行血铅水平测定，结果儿童血铅水平平均数为96μg/L，其中高于100μg/L的比例是37。8%。
195—6月对江苏省11个省辖市市区托幼机构1101名2—6岁儿童进行血铅水平抽样调查，结果显示，血铅平均水平为85。9μg/L，各地区（苏南、苏中、苏北、南京）≥100μg/L的发生率在25。3%—45。2%之间，总发生率为31。5%。197月—12月对410名1—3岁儿童血铅水平进行测定，铅中毒发生率为27。32%。
3、铅对儿童健康的危害
铅对人体的影响是全身性的、多系统的。对神经、血液和造血、消化、泌尿、生殖、心血管、内分泌、免疫等系统以及儿童的身体发育均有毒性作用，其中神经系统、血液和造血系统对铅最敏感。
铅是通过影响人体必需元素的正常含量，扰乱其生理组合及比例关系的平衡，扰乱机体内酶及生物大分子的生理活性。铅对机体的毒性作用不是铅单一的直接作用，而是铅及铅所致失调的必需元素，尤其是必需微量元素的共同作用，使机体内酶系统失去正常生理活性及其它调节机体功能平衡的调节作用紊乱而产生的。
二、排铅机理调研
（一）排铅的作用理理
目前医学上对铅（重金属）的排泄作用机理研究可归纳为：
1、络合机理
（1）广谱络合作用
驱铅药物在体内与包括铅在内的许多金属离子产生强大的络合力，与血液、肝、肾、脑等靶器官中的铅结合，随尿、粪等排出体外。
（2）蛋白质、氨基酸络合机理
金属硫蛋白是广泛存在于生物体内的一类富含巯基与金属的内源性蛋白，化学结构极为特殊，并且直接参与一系列生理活动。金属硫蛋白，目前经生物诱导合成的主要有两种，镉金属硫蛋白（CdMT）和锌金属硫蛋白（ZnMT）。MT可以与铅（重金属）离子配位形成低毒或无毒络合物，起到消除重金属的毒害作用。如：ZnMT富含微量元素锌和巯基，对细胞膜具有保护作用，ZnMT可以释放出锌离子，巯其与铅络合，形成低毒物，经肾脏排出体外，对肾脏具有很好的保护作用。
（3）果胶等天然高分子络合机理
低甲氧基果胶（低酯果胶）系天然高分子物质，分子量15—30万，由几十个至几百个脱水的半乳糖醛酸组成，常与钙或镁形成巨大的网络结构，果胶与铅（重金属）形成不溶解的，不能吸收的复合物沉淀，对铅有强大的亲和力，它对铅的选择性络合半和力均大于其它元素，对人体代谢所民需的元素作用极小，曾被推荐给铅作业工人作为保健食品。动物实验证明，体内铅向胆汗的排泄很明显，铅在体内的转移十分强烈，对于重金属的排泄，肝脏具有一个极活跃的代谢机制。蓄积在骨和组织中的铅，随着血液循环不断地带到肝脏，经胆汗排到肠道，由于肝肠循环，排出的铅大部分又被重吸收。但在肠内如与果胶相遇，就成为不溶物而随粪便排出。
（4）其它一些大分子物质络合（吸附）机理
魔芋（Amorphophallus Konjac K，Koch）系天南星科植物，在我国许多地区都有栽种和食用不的悠久历史。魔芋精粉（Rifined konjac powder，RKP）是用魔芋块茎经物理过程加工精制而成，其主要成分为葡甘聚糖（魔芋多糖），是一种难于被人体消化吸收的半纤维素，体外研究表明RKP与Pb有较强的特异性结合能力。
摄入膳食纤维对无机盐和微量元素的吸收利用多有不利影响，其原因主要是膳食纤维可与许多金属离子发生特异性结合和非特异性吸附作用，从而降低其消化道吸收率。有研究表明，摄入魔芋精粉不影响Ca、Pe、Zn、Cu等必需元素的吸收利用。
（5）维生素C等
维生素C与铅结合成抗坏血酸铅盐，从肠道排出体外。
2、排斥（拮抗）机理
（1）钙、铁、锌等元素
钙、铁、锌等元素与铅同属二价金属元素，在体内代谢过程中有竞争作用，在小肠中竞争同一运载结合蛋白，钙的补给能抑制铅的吸收。
（2）特殊营养物质
多食用茯苓、茅根、有机锗、硒、海带、茶叶、杭白菊、香蕉、猪红等以及富含钙、铁、锌和维生素B、C丰富的食物，因为这些营养素能或多或少地在体内拮抗铅的作用或减少铅的吸收，有利于降低血铅和其它靶器官如肝、肾、脑等的含铅量。
3、增强机体免疫能力
铅在细胞内可与蛋白质的巯基和细胞壁结合，通过抑制磷酸化而影响能量的产生以及抑制ATP酶而影响细胞膜的运输功能，从而影响体内的氧化还原系统，降低机体的解毒作用。谷胱甘肽（GSH）是谷氨酸、半胱氨酸和甘氨酸构成的三肽化合物，临床上使用还原型GSH，巯基参与体内重要的氧化还原反应，它通过消除自由基和其它活性代谢产物而减轻细胞损害，增强机体免疫能力，缓解铅毒性。
（二）排铅保健品市场调研
三、铅中毒临床常用的治疗药物调研
当血铅水平在45μg/dl以上，并伴随与铅中毒有关的临床症状之一时，则需作为症状性铅中毒处理。对症状性铅中毒的治疗临床上常用的药物有：
依地酸二钠钙（EDTA） 目前对铅中毒主要采用EDTA等络合剂进行驱铅治疗，静脉滴注或肌注。虽然其驱铅作用较强，但对铅中毒引起的SOD降低、LPO增高及免疫功能下降等继发性病因无明显影响，且需长期静脉给药，排铅同时还排出了体内大量必需微量元素，用量大时可损害肾脏等器官，肾病患者慎用。部分患者还有短暂头晕、乏力、关节酸痛等不良反应。
促排灵 有钙促排灵（CaNa3DTPA）和锌促排灵（ZnNa2DTPA），作用机理和副作用与EDTA相似，但疗效较好。
二巯基丁二酸钠、二巯基丁二酸 肌注或静脉缓注。本品水溶液为无色或微红色，久置后呈土黄色或浑浊且毒性增大，故应现配现用。副作用中占首位的是消化系统症状，表现为上中腹胀痛、口中异味、头痛、恶心、四肢酸痛；另一副作用为药疹发生，女性多于男性。
青霉胺、二巯基丙醇（BAL） 可口服，但驱铅效果不如EDTA和促排灵。
二巯基琥珀酸 1991年，美国FDA正式批准二巯基琥珀酸（meso2，3—dimercaptosuccinic acid， DMSA）作为口服驱铅治疗药物应用于儿童铅中毒的治疗。DMSA的应用成为90年代儿童铅中毒治疗方面最主要的进展。
与CaNa2EDTA和BAL相比，DMSA给药方便，无需静脉或肌肉注射，易为患儿家长接受，治疗过程中无需住院治疗，有利于降低医疗费用。与传统口服驱铅制剂青霉胺相比，DMSA的最大特点是能选择性排铅，而不像青霉胺在驱铅同时也排出大量锌、铅等人体必需的矿物质。
对慢性铅中毒主要采用驱铅治疗，药物剂量与给药方法相同时，用药以日尿驱铅量多少为标准，有肯定效果的络合剂驱铅作用强弱情况如下：
CaNa3DTPA（钙促排灵）＞CaNa2EDTA（依地酸二钠钙）＞ZnNa2DTPA（锌促排灵）＞NaDMS（二巯基丁二酸钠）、DMSA（二巯基丁二酸）。
钙促排灵和依地酸二钠钙排铅效果最强，但有较强的肾毒性，且两者是广谱络合剂，用药时会由尿中排出大量人体不可缺少的微量元素如锌、铜、锰、铁等，而这些元素与很多酶的活性有关。
二巯基丁二酸钠对肾脏无毒性，选择性较前两者经，可口服，但吸收较慢，见效也慢。此外，不少食物、饮料中含有微量铅，口服进入消化道的DMSA可与之络合成为易于吸收的水溶性铅络合物，使消化道的铅转移到血液中，因此不适用于由消化道吸收引起的铅中毒。
青霉胺也有驱铅作用，但远弱于钙促排灵和依地酸二钠钙，虽有可以口服的优点，但常引起过敏反应。
四、排铅保健品市场拓展分析
1、普通人群关于铅负荷对儿童危害性的认识程度许多研究证明，铅对人体的影响是全身性的、多系统的。对神经、血液和造血、消化、泌尿、生殖、心血管、内分泌、免疫等系统以及儿童的身体发育均有毒性作用。1991年美国国家疾病控制中心（CDC）制订新的儿童铅中毒诊断标准，这一标准已为各国学者接受。根据这一诊断标准，现代概念的铅中毒和传统的铅中毒涵义不同，现代概念儿童铅中毒并不表示临床意义上的中毒，而是表示体内铅积蓄（即负荷）已经处于有损于健康的危险水平。由于有损于健康的铅负荷更多的是处于亚临床性铅中毒，没有出现典型的抽搐、惊厥和昏迷等症状，而我国对于铅中毒的研究起步较晚，缺乏有关的专业资料以及媒介对于铅负荷对人体的危害未能进行有力的宣传，因此，对于普通大众而言，更多的人未能认识到铅负荷对儿童健康具体有哪些危害及危害的严重性。
2、排铅保健品与成熟型功能饮料差异性分析
功能食品在我国发展的历史已经很久了，从80年代初期的蜂王浆至今已有近历史，市场上各种补铁、补锌、补充各种维生素、氨基酸等保健品已有上千种，经过医学媒介以及生产厂家的共同努力，普通大众对于该类保健品的功能及其对人体健康的作用已有较明确的认识，它已是一种较成熟型的保健品，消费者较易理解和接受。而排铅功能饮料是近几年才开始进行研究开发，至目前为止，进行研究的机构及企业也有数十家，但真正能有成熟产品出来的企业不过廖廖几个。由于产品数量少，医学媒介及生产厂家对于排铅功能以及铅负荷对人体危害性的宣传都甚少，普通大众对于该类型保健品还不熟悉，铅负荷对人体的危害性以及排铅对人体健康有何重要意义都不太清楚，此类保健品在消费者眼中是一个陌生的新生物，要消费者理解和接受它还需要一个过程，其市场还未成熟，需要医学媒介和生产厂家来共同培育这个市场，这意味着需要花费一定的时间和较大的宣传费用。这是商家研究开发和生产销售这类保健品所面临的阻力及风险。就像中国VCD行业一样，在90年代初，中国VCD市场还很不成熟，山共和、先科、新科、万利达等一批企业率先投资开发和培育中国VCD市场，当这些企业经过了多年的努力，花了大量的人力和财力将中国VCD市场开发和培育成熟之后，跟着就有步步高、爱多、金正、夏新等全国几十个企业蜂拥而上，来共同分享受中国整个VCD市场这块大肥肉，使得率先开发这个市场的企业利益难以得到保障。因此，在排铅产品及消费市场还未能形成成熟环境时，谁都不敢进行大范围的宣传推广，这是不利的一面。另有资料报道，年10月—12月研究表明，含铅汽油与儿童血铅呈极好的相关性，说明含铅汽油的使用是造成城市儿童血铅升高的最主要因素，如果该项研究结论可信的话，随着全国各大城市禁用含铅汽油实施，也许儿童铅中毒状况会有所缓和，可能对排铅产品的市场容量有所影响。
尽管如此，我们仍然可以预见排铅功能饮料市场容量相当之大，虽然控制工业污染和停止使用含铅汽油是预防儿童铅中毒的根本办法，然而，根据西方发达国家的经验，这不是一朝一夕能够做到的。根据美国国家疾病控制中心制订的儿童铅中毒的标准，我国铅负荷儿童几乎占全国儿童总量的50%，这是一个巨大的消费人群。但就保健食品的功能而言，已批准的有24个，产品却主要集中在免疫调节、抗疲劳、调节血脂等少数几个功能上，高达八成，而促进排铅方面的产品虽然有一些，但这些产品目前在排铅细分市场里均未形成品牌优势，只不过在进行区域销售，因此销售量均不大。这给诸多排铅保健品企业提供了做大市场和做好品牌的时机。
药物治疗现状 篇5
关键词：类风湿性关节炎,干眼症,流行病学,治疗
类风湿性关节炎是一种常见的以关节组织慢性炎症病变为主要表现的自身免疫性疾病, 好发于女性, 可早期累及眼部, 更有许多患者在疾病发展过程出现眼部损害逐渐加重且因没有得到足够的重视而最后导致失明。
1 流行病学
类风湿性关节炎的患病率在我国为0.3%～1.5%, 在欧美国家约为1%。国外报告类风湿性关节炎患者出现干眼症的发病约为20%, 在我国为10%～25%, 而在一些地区甚至34%左右的患者合并严重的干眼症, 还有21%的患者为可疑干眼症[1]。
2 发病机制
类风湿性关节炎的发病主要是免疫介导的炎症损伤[2], 而免疫炎症反应是各类型干眼症发病的共同机制。泪腺组织有B细胞、CD4+和CD8+T细胞, 这些免疫细胞可被类风湿关节炎的各种致病原因激活而引起炎症, 泪腺及眼表的炎症可导致泪腺及眼表上皮细胞损伤及凋亡, 泪液中水样液及粘液的分泌减少。这些患者的泪腺中大量淋巴细胞浸润, 破坏泪腺功能引起泪液异常, 导致眼睑结膜与球结膜、角膜摩擦引起IL-1释放入角膜基质, 促进细胞凋亡, 引起角膜改变加重干眼症状。
3 类风湿性关节炎继发干眼症的药物治疗
类风湿性关节炎所继发的干眼症治疗方法是在补充人工泪液、泪液保持的基础上, 发展一些促进泪液分泌和纠正其潜在病因的方法。
3.1 人工泪液和润滑剂
人工泪液是干眼症最常用的临床治疗方法, 但其在类风湿性关节炎继发的干眼症治疗中只是治标的方法。人工泪液有几种不同的剂型, 包括溶液、凝胶和软膏, 其主要差别在于黏度、组成及含防腐剂与否。对于有轻度体征、症状的干眼, 主要应用低粘度的人工泪液治疗, 相反高粘度的药物包括与眼表接触后有液化倾向的凝胶更适合于中、重度干眼。润滑软膏主要用于夜间治疗。人工泪液仍有相当的局限性, 主要是人工泪液没法做到完全替代生理性泪液的盐、糖类、蛋白质及脂质等。此外, 许多人工泪液添加防腐剂, 以保持产品稳定、长期贮存, 即便它们的浓度很低, 但持续存在会损伤角、结膜上皮细胞, 加重眼表的疾患。为解决这些问题, 人工泪液的研究方向就是加入各种添加剂如视黄醇、维生素A、各种生长因子等使其更接近生理性泪液。近年, 已有学者在人工泪液中加入重组bFGF, 利用这些活性成分加速角膜上皮的愈合及缺损修复以避免防腐剂的不良作用。
3.2 泪液保持
泪液保持就是让使有限的生理性泪液在眼结膜囊中存留时间延长, 发挥其生理作用。泪小管拴子、永久性栓塞法、防护镜、湿房眼镜及亲水的绷带接触镜等皆属此法。这些方法可减少人工泪液的使用次数, 但由于没有改变类风湿性关节炎对眼表的损害作用, 也属治标的方法;并且它可引起一些炎性因子的聚集, 还易引起溢泪, 且存在并发泪道粘连、继发感染的危险。所以, 在治疗类风湿性关节炎继发干眼症的治疗中可作为辅助治疗手段, 配合人工泪液治疗中重度干眼症。
3.3 促进泪液分泌
增加环磷酸腺苷 (cAMP) 或环磷酸鸟苷 (cGMP) 水平可促进泪液分泌。二十烷基类化合物能刺激眼表面上皮细胞生成粘蛋白, 对角膜的湿润和维持泪膜的稳定起重要作用。国外有报道在Sjogren综合征患者应用此类药能明显增加泪液的分泌, 但仍不能很好地解决泪腺破坏的问题。近来, 国外学者在干眼治疗滴眼液中加入凝血酶原激活素3及上皮生长因子, 有助于改善泪腺、副泪腺等腺体的毛细血管通透性, 进而改善眼表环境稳定。
3.4 糖皮质激素
由于糖皮质激素在治疗类风湿性关节炎的疗效是得到肯定的, 故也可用其治疗类风湿性关节炎继发的干眼症。顾杨顺等报道了皮质类固醇激素可快速改善使用人工泪液效果不明显的中重度干眼症患者的主观症状, 且各项干眼症严重程度的评价指标均有明显改善, 适合于继发干眼症较严重患者的治疗。但由于考虑到该类激素长期使用可能引起眼压升高、白内障, 故适用于重度患者的短期治疗。
3.5 免疫抑制剂
应用免疫抑制剂是比较理想的治疗类风湿性关节炎继发干眼症的手段。其通过抑制泪腺中淋巴细胞的浸润, 减少炎症反应及抑制泪腺组织的瘢痕化而使泪液分泌增加。常用的免疫抑制剂有环孢素、FK506等, 美国FDAⅢ期临床试验结果表明:0.1%环孢素眼用乳浊液能减少结膜中T细胞和IL-6的水平, 明显改善泪液产生和角膜荧光素染色评分。刘祖国等应用环孢素治疗中重度干眼症患者也收到了较好的疗效。另外, 应用环孢素和类固醇联合用药治疗自身免疫性干眼症有不错的疗效。
总体看来, 类风湿性关节炎继发的干眼症病因复杂, 要彻底根治尚不能实现。应根据患者的干眼的严重程度选择疗效好且经济的治疗方式。随着干眼机制的不断研究, 新药的不断产生, 药物治疗类风湿关节炎继发干眼症有广阔的前景。
参考文献
[1]邹留河.充分认识风湿相关性疾病的眼表病变[J].眼科, 2006, 15 (3) :159.
[2]叶任高, 陆再英, 谢毅, 等.内科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社, 2004.885-891.
我国基本药物的供需现状分析 篇6
基本药物的供给能力是保障基本药物可及性的物质基础,基本药物的需求状况则是基本药物制度能够合理推进的重要条件。本文根据文献资料,结合基层医疗机构负责人的访谈,分析我国基本药物的供需现状。
一、基本药物供给现状
目前公布的《基本药物目录》包含了205个化学药品和生物制品,以及102个中药品种,因为中药的命名比较复杂,品种规范存在困难,因此本文讨论的基本药物仅限于化学药品和生物制品,不包括中药。在205种化学药品和生物制品中,如果按剂型分类,可以分为274个条目。本文采用2008年向国家发改委申报药品价格的厂商目录和产品目录,来描述各种基本药物的生产厂商数量。该数据包括了我国目前所有政府定价药品的通用名、剂型及生产厂商名称,但是需要强调的是虽然相当一部分厂商具有多种药品的批准文号和生产能力,实际上很多都一直未生产,因此这份厂商目录和产品目录反映了药品的生产能力,而不是实际供应情况。
(一)基本药物生产厂商数量
根据《2009年药品成本价格调查药品生产企业品种名单》[1]2008年国家发改委审批药品价格的厂商共计4940家(包括分厂),其中3050家有基本药物产品,并且有相当一部分厂商生产多种基本药物(见表1)。在产品中,基本药物的品种(含剂型,按基本药物目录的剂型归类)超过50种的厂商有30家,其中生产基本药物最多的厂商可生产116个基本药物品种。从生产厂商数量上看,我国基本药物的产能较大。
总的来看,生产基本药物较多的厂商主要是我国本土企业,外资企业中生产基本药物种类最多的公司也仅生产9个品种。
(二)同一品种基本药物的生产厂家数量
我们对《2009年药品成本价格调查药品生产企业品种名单》[1]中的生产厂商及其产品进行分析,发现绝大多数基本药品由多家厂商生产,有些产品甚至由数百家至上千家企业生产(见表2)。生产厂商最多的品种是复方磺胺甲噁唑(口服常释剂型),有1289家企业生产该品种。生产厂商在100家以上的产品有67个,生产厂商在50个以上的产品有113个。个别产品只有3家以下厂商生产,例如阿托品(眼膏剂)、氨溴索(颗粒剂)、毛果芸香碱(注射剂)等7种产品只有1个厂商生产,氯化钾(颗粒剂)、哌替啶(注射剂)、沙丁胺醇(雾化溶液剂)等5种产品只有3个厂商生产。另外,去乙酰毛花苷没有厂商生产,艾滋病用药没有统计。
总的来说,大多数基本药物的产能过剩,厂商之间竞争激烈,只有极少数不常用的药品可能存在产能不足的问题。
二、基本药物使用现状
基本药物制度的理念是:用少数重要的药品可以治疗大多数常见病。正因为如此,《实施意见》规定“基层医疗机构全部配备和使用基本药物”。本文采用中国化学制药工业协会提供的2008年销售金额排前200名的药品销售情况数据[2],结合北京、天津、成都的6家社区卫生服务中心(站)的访谈情况,来分析基本药物在我国典型医疗机构(指中国药学会医疗机构监测数据库中的410家医疗机构,分布在全国各省市,主要是二级以上医疗机构)和基层医疗机构的使用现状。
(一)基本药物在典型医疗机构的销售金额
根据2008年22个城市典型医院的药品销售金额情况[2],在销售金额前200名的药品中有25个是基本药物(不分剂型),占这200种药品销售总额的16.1%。北京、上海、广州三大城市,分别有25个、26个和27个基本药物品种进入销售金额排名前200名(见表3),其销售金额分别占前200名药品销售总额的16.3%、17.5%和14.00%。如果按以上分析结果推算,新版基本药物目录内药品的销售金额约占我国药品销售总额的14%～18%。
资料来源:根据《2009年药品成本价格调查药品生产企业、品种名单》[1]分析
从北京、上海、广州三地的情况看,各地进入销售金额前200名的基本药物有所差异,但是也存在共性,例如奥美拉唑、头孢呋辛、氨溴索、左氧氟沙星、阿莫西林、胰岛素、二甲双胍、阿奇霉素、阿司匹林,以及氯化钠、葡萄糖等药品在三地都有很大的使用量。
资料来源:根据中国化学制药工业年度发展报告(2008年)[2]分析
(二)基本药物在基层医疗机构的使用情况
《实施意见》规定“政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物”。根据22个城市典型医院的数据,基本药物的销售金额仅占全部药品销售金额的14%～18%。基层医疗机构的用药情况是否与典型医院存在很大的差异?提高基层医疗机构使用基本药物的比例是否存在困难?带着问题,我们走访了北京、天津、成都的6家基层医疗机构,了解其使用基本药物的现状。总的来说,当地的卫生行政部门是通过以下几个方面来促进基本药物使用的。
1. 制定“社区用药目录”
从北京、天津和成都的情况来看,虽然目前这三个城市尚未开始执行新版基本药物目录和相关的管理办法。但是都在执行当地卫生部门制定的“社区用药目录”和相关的管理规范。“社区用药目录”类似于基本药物目录,根据地区不同,一般在500～800个品种之间,并且管理办法也有差异。
在北京,市卫生部门制定了328个品种的“社区用药目录”,各区县根据需要可以对市卫生部门制定的“社区用药目录”进行增补,例如东城区和朝阳区都增补了400种左右的药品。在天津,由市卫生局制定的“社区用药目录”包含537种药品。在成都,市卫生局也规定了包含500多种药品的“社区用药目录”。
2.“社区用药”的招标和配送
为了加强基本药物的采购管理,各地都对基层医疗的“社区用药”采购实行统一招标和统一配送。但是由于社区卫生服务机构的管理模式不同,招标和配送的要求也有所差异。在北京市东城区,社区卫生服务站实行收支两条线,社区卫生服务中心的所有物资(大到基础建设、设备购置,小到打印纸、扫把等,当然也包括药品)都要通过区卫生部门采购,进行集中配送。但是在朝阳区,对于由企业医疗机构改制而来的社区卫生机构,仅要求对市政府规定的328种“社区用药”实行集中招标采购、统一配送和零差价,另外400种区政府增补的药品也实行集中招标采购,但没有实行统一配送。天津市2009年4月1日起要求社区卫生机构全部使用目录内药品,并实行政府统一配送和零差价。
实行统一招标和统一配送后,加强了政府对“社区用药”的管理:一方面,控制了基层医疗机构用药的来源,为基层医疗机构“全部配备和使用”基本药物提供了基础;另一方面,控制了基层医疗机构的药品价格,有助于“零差价”的实行。
3.“社区用药”的使用管理
各地的卫生部门原则上要求公立的基层医疗机构全部使用“社区用药”,并采取了严格的措施,主要包括以下三个方面:(1)规定基层医疗机构不得从其他渠道采购药品,只能通过统一配送途径获得药品;(2)天津市在社区卫生机构的用药收费系统中,只设置了“社区用药目录”和经卫生局批准后增补的药品,这样社区医疗机构就没有办法对目录外药品收费,限制了社区医疗机构对目录外药品的使用;(3)成都市则由医保部门规定,城乡居民基本医疗保险(在成都市,城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗已经合并成为城乡居民基本医疗保险。)的参保人在社区卫生服务机构只报销“社区用药目录”范围内的药品。
但是在严格的用药管理措施下,各地一般都有例外。例如北京市医保为了鼓励慢性病人到社区就医,允许在社区定点管理的慢性病人使用部分医保乙类目录的药品,并提高了报销比例。但是这些乙类目录的药品不在“社区用药目录”内,经卫生部门与医保部门协商后,允许医疗机构根据慢性病定点管理人员的需要使用少量“社区用药目录内”以外的药品。在天津市,对于社区医疗机构确实需要使用的目录外药品,卫生部门给予社区10%左右的调整权。
总体上看,这三个城市基层医疗机构“社区用药目录”的执行力度较大。在北京和天津,从受访谈机构的情况来看,目录内药品金额占了药品总金额的85%以上。
4.“社区用药”管理对基层医疗机构的影响
接受访谈的社区卫生服务机构认为,严格的用药范围管理造成了社区卫生服务机构病人的流失,尽管对不同规模的医疗机构影响不同。
例如,北京市东城区海运仓社区卫生服务中心仅有8名工作人员,无床位,平均每天的门诊量为80～90人。对于该机构来说,因用药控制导致的病人流失不太严重,据估计大概“有10%～20%的病人因为药品不全到二、三级医院去开药”。但是在北京市朝阳区六里屯社区卫生服务中心,有卫生技术人员165人,病床150张,是由以前的二级医疗机构改造成社区卫生服务中心的。对该机构来说,因用药控制导致的病人流失就比较严重了。该中心对病人的调研显示,“社区卫生机构药品不全或者不能报销是病人向三级医疗机构转诊的最主要原因,也是病人不愿意从三级医院向下转诊的最主要原因。其次才是医疗技术的原因。”另外,成都市青羊区新华社区卫生服务中心也是以前的二级医疗机构改造成的社区卫生服务中心,拥有120个卫生技术人员,100多张床位。因为该机构不属于卫生部门直属的社区卫生机构,因此卫生部门并没有严格控制其用药,但是医保部门规定只能报销“社区用药目录”内药品,这也在一定程度上导致了病人的流失。不过该中心的负责人也认为,医保给予了他们另外一个方面的补偿,即提高了社区卫生服务机构的报销比例,这在很大程度上吸引了病人。
三、总结
我国基本药物生产厂商众多,除了少数药品外,绝大多数药品都有多家厂商生产。这说明基本药物市场监管的重点应是“保证质量、引导竞争”。如果基本药物的质量能够得到保证,那么基本药物的上游市场(并非零售市场)就会近似于完全竞争的市场。从这个意义上说,对基本药物实行招标采购和统一配送并非政策的重点,况且这一政策可能造成购买方垄断,破坏市场竞争。对于生产厂商数量较少、产量可能无法保证的少数药品,可以实行国家药品储备以保障供应。
典型医疗机构中基本药物销售金额占药品总费用的比例较低,仅为15%左右。如果要在短时期内大幅度提高基本药物的使用比例还有一定的难度,会对临床用药造成较大冲击。一个现实可操作的办法是:规范临床用药,根据实际需要逐步提高基本药物的使用比例。
根据北京、天津、成都三地基层医疗机构的经验,全部强制性使用基本药物并不可取,既不利于临床合理用药,也不利于引导病人到基层医疗机构就医。尤其是基层医疗机构的技术水平和规模差异很大,一刀切地全部使用基本药物缺乏科学依据。
摘要：本文分析了我国基本药物(化学药品和生物制品)的生产现状和使用情况,以及基本药物制度在基层医疗机构实施可能带来的问题。我国基本药物总体上产能过剩,绝大多数基本药物生产竞争激烈,因此在基本药物供给方面的政策重点应是“保证质量、引导竞争”。我国典型医疗机构基本药物销售金额占药品总费用的比例约为15%,这提示在短时期内大幅度提高基本药物的使用比例有一定的难度,应该在规范临床用药的基础上,根据实际需要,逐步提高基本药物的使用比例。根据基层医疗机构的经验,全部强制性使用基本药物不可取,既不利于临床合理用药,也不利于引导病人到基层医疗机构就医。
关键词：基本药物,供给,需求,使用
参考文献
[1]国家发展与改革委员会.2009年药品成本价格调查药品生产企业、品种名单,2009
[2]中国化学制药工业协会信息部.中国化学制药工业年度发展报告(2008年),2009
[3]国家发展与改革委员会.国家发展与改革委员会关于开展药品成本价格调查的通知(发改办价格【2009】400号), 2009
药物灭菌技术研究现状与问题分析 篇7
1 中药及其制剂灭菌的重要性
药品微生物限度普遍受到各国的极大重视, 60年代初一些发达国家相继将非规定灭菌药物染菌限度纳入国家标准, 成为药品检验的常规检验项目之一[2]。而对于中药及其制剂来说, 其达到理想灭菌效果难度更大, 一是因为中药及其制剂微生物来源多途径性。如中药原料药材在采集、收购、加工过程中会引入很多微生物, 在生产的过程中, 又会因环境空气、设备用具及操作人员的原因, 也可能产生被微生物污染的问题;二是因为灭菌时要考虑该中药及其制剂的特点以及人力、物力、财力等, 有些具有很好灭菌效果的灭菌技术可能会因考虑这些而不适用。
中药及其制剂微生物超标对药物的影响主要在这两方面:一是对药物有效性的影响, 即药物的质量。药品被微生物污染后其有效成分可能会改变甚至遭到破坏, 如p H值被改变, 各种含糖类制剂被污染菌分解等。二是对药物安全性的影响。药品被分解产生的副产物可能会形成新的不安全因素;使用被污染金黄色葡萄球菌的创伤用药品, 可能使患者发生败血症;吸入污染了霉菌或细菌的气雾剂将会导致患者肺部感染等[3]。因此为保证中药及其制剂质量稳定、疗效可靠和使用安全, 建立科学有效的灭菌方法尤其重要。
2 中药及其制剂的灭菌工艺的研究现状
现今应用于中药及其制剂的灭菌技术主要分为物理灭菌法和化学灭菌法。物理灭菌法如热灭菌法、射线灭菌法、微波灭菌法等, 化学灭菌法如臭氧灭菌法、乙醇蒸汽灭菌法、环氧乙烷灭菌及硫磺熏蒸。
常用的热灭菌工艺因其设备简单、操作方便、生产成本较低等原因, 在实际大生产中是一种常用、经济的灭菌手段。虽然其对物料本身性质有一定要求, 但对一些药粉之类的物料可有效灭杀微生物, 且对药效的破坏力小。辐射灭菌采用的辐射源主要是粒子射线和电磁放射线, 在电离辐射中, 仅有γ射线、X射线和电束辐射用于食品药品辐照。微波灭菌是用微波照射而产生的热杀灭微生物与芽孢的方法, 通常采用的微波频率范围是300MHz-300k MHz。
臭氧灭菌法需配置一个臭氧发生器, 再将产生的臭氧通入待灭菌的物品中。其机制是臭氧可氧化分解细菌内部的葡萄糖氧化酶, 破坏细菌、病毒中的核糖核酸、蛋白质等大分子物物质, 导致细菌的新陈代谢、繁殖过程紊乱。乙醇气体灭菌法是通过以一定浓度乙醇作为灭菌剂, 直接在原料药材上喷洒或在封闭容器内熏蒸。
环氧乙烷灭菌法的原理是通过使蛋白质上的氨基、羧基、羟基和硫氢基发生烷基化, 蛋白质失去反应基团, 新陈代谢不能正常进行, 从而导致微生物死亡。环氧乙烷是一种广谱灭菌剂, 扩散力和穿透力强, 可以用于塑料或纸包装的制剂灭菌。但缺点是环氧乙烷易燃易爆, 且对皮肤、粘膜具有损害, 吸入产生毒性。硫磺熏蒸中药材是一种传统的加工步骤, 原理是硫磺燃烧后产生二氧化硫, 是一种较强的还原剂, 能漂白并阻止某些变色的化学反应发生, 使饮片色泽白净;二氧化硫不仅能杀死饮片上多数细菌、虫卵, 而且与药材饮片上的水结合生成的酸可抑制细菌的生长。
3 中药及其制剂灭菌工艺的存在问题
现今中药及其制剂生产的质量控制是一个难题, 也阻碍了中药现代化的实现[4]。而灭菌也是中药质量控制的一个重要环节, 虽然常用的各种灭菌方法也不少于十种, 有的灭菌方法并且还能很好杀死微生物, 但由于受到中药及其制剂本身的一些性质及人力、物力、财力的限制, 使得一些灭菌方法于该中药及其制剂的灭菌中总存在一些局限性。
中药及其制剂存在的问题有: (1) 由于中药及其制剂的化学成分多样复杂, 有效成分非单一, 有些成分在灭菌过程中会遭到破坏。如一些热敏性成分遇高温破坏、分解、挥发或者与灭菌剂 (如臭氧、乙醇、二氧化硫等) 发生反应而被破坏等。导致的结果可能是时药物疗效丧失、药物性味改变, 甚至产生毒性成分。 (2) 有时因中药及其制剂的性状特点, 所采用的灭菌方法可能达不到一个好的灭菌效果。如对于质地坚硬的中药材灭菌时, 若选用穿透性差的灭菌方法来灭菌就很难达到理想的结果。 (3) 有些灭菌方法会导致有害物质的残留, 如熏硫法导致二氧化硫残留;辐射灭菌也可能使成分辐解生成有害物质而残留。 (4) 有些灭菌新技术可能由于技术不成熟、存在安全隐患、价格昂贵、不方便操作等问题而难以推广, 如微波灭菌法, 此法虽然灭菌效果好且对成分影响小, 但由于其存在安全隐患、价格昂贵而难以在实际生产应用中推广。
4 总结与展望
药物灭菌技术的改进需要将中药及其制剂的特点与各种灭菌方法的特点相结合, 优选出最适合该中药及其制剂的灭菌工艺。在现有的灭菌工艺的基础上, 不断改进的同时, 研究和灭菌的新技术, 相关技术人员要促进该技术的成熟, 使新技术能实际生产中广泛应用。
摘要：灭菌是一些中药原料药材及其制剂过程中必不可少的单元操作, 这将影响到药物的稳定性、治疗作用及用药安全。现今已有很多种灭菌技在中药及其制剂中应用, 如物理灭菌法的热灭菌法、射线灭菌法、微波灭菌法等, 化学灭菌法的臭氧灭菌法、乙醇蒸汽灭菌法等。本文主要对这些常用灭菌技术的特点和一些灭菌新技术做简单介绍, 并各灭菌工艺可能存在的问题进行分析。
关键词：中药,制剂,灭菌
参考文献
[1]马方励.常用灭菌技术及其对中药制剂质量的影响[J].中华中医学刊, 2010, 28 (12) :2640-2641.
[2]杨金华, 施钧瀚.乙醇气体灭菌法在我院中药制剂中的应用研究[J].中医研究, 2011, 24 (01) :28-30.
[3]杨铭, 刘玉英等.浅谈药品微生物限度检验的重要性[J].山东医药工业, 2001, 20 (04) :37.
不要拒绝药物治疗 篇8
对患有抑郁症的人，不能笼统地说其性格不好，受过刺激，或者是家庭教育、背景有问题，这些只是问题的一个方面或是诱发因素之一，而实际上抑郁症的原因更多是生物学上的。抑郁症是一种疾病，就像糖尿病、高血压一样，需要进行药物治疗。但是,在我国，大部分抑郁症患者没有接受正规治疗。这一方面由于社会上有歧视精神性疾病患者的情况，使抑郁症患者羞于去精神科就诊，也不想让别人知道他有这个病。另一方面，很多患者没有意识到这是病，根本不知道通过看医生吃药可以治愈。
据临床统计，抑郁症的完全治愈率为60％～80％，关键在于发现有关症状后及时到精神疾病专科医院就诊。目前临床上主要使用的几种抗抑郁剂有：
三环类抗抑郁药 以阿米替林、多虑平为代表，是治疗抑郁症的首选药物之一。可改善情绪，提高食欲，增加活动，并能改善睡眠。
单胺氧化酶抑制剂如吗氯贝胺，是最早的抗抑郁药物。作为二线抗抑郁药，用于患者对其它抗抑郁药无反应时。
选择性5－羟色胺重摄取抑制剂如帕罗西汀，是当前抗抑郁首选药物，副作用较少。
很多人担心抗抑郁药会产生依赖性和副作用。其实，抗抑郁药物一般不产生依赖性，新一代抗抑郁药物的副作用越来越小，因此，大可不必因为担心抗抑郁药的副作用和产生依赖性而拒绝药物治疗。除药物治疗外，抑郁症的治疗方法还包括心理治疗、仪器治疗(主要包括电休克和经颅磁刺激)等。
抑郁症治疗是一个较长期的过程。一般分为3个阶段：
急性治疗期目标是控制症状，尽量达到临床痊愈。一般药物治疗2～4周开始起效，不要过早地认为无效而停药。
巩固期目的是防止症状复燃，一般至少需要3～6个月。
维持期抑郁症是高复发性疾病，需要维持治疗，防止复发。维持时间一般是2～3年，多次复发者主张长期维持治疗。
达到维持治疗时间后，就涉及停药问题。虽然抗抑郁药没有成瘾性，但是，长期使用抗抑郁药治疗，会使体内的受体敏感性发生变化，故不宜突然减量或中断用药，而应缓慢停药，以使体内受体恢复到一个平衡状态。总之，停药时仍应该在医生指导下进行，患者不应擅自突然停药。
小贴士：一定要到正规医院诊疗，在医生指导下服药。
CDC社区药物维持治疗 篇9
2011年工作总结
一、门诊一般情况
为了有效遏止艾滋病通过共用针具传播，2005年我中心申请了《海洛因成瘾者社区药物维持治疗门诊项目工作》，在相关部门支持下于2006年10月16日正式开业，门诊现有职工9人，人员岗位结构合理，功能分区划分明确，并按照国家要求配置了相应的办公设备。门诊医疗机构许可、印鉴卡和医生资质相关许可资质齐全。按照规范要求，建立健全了门诊各项安全保卫制度和设施，至今未出现过美沙酮流失情况。在各级部门的关心帮助下正常运转五年余。
二、血清学及吗啡尿检测情况
2011年治疗者入组HIV病毒检测阳性率0%，2008年HIV阳性率为1.40%。治疗者入组2008年HCV检测阳性率为21.64%，2011年阳性率为24.45%。2011年TP检测阳性率12%。治疗者入组吗啡尿检测阳性率为91.35%，2011年随访阳性率16.73%。
三、开展综合/转介服务情况
1、门诊咨询员和医生随时为遇到问题的受治者提供心理咨询帮助。门诊医生随时对可能发现就诊者药量变化和服药中断现象，判断其出现偷吸行为，对其行为给予严厉批评和警告。
2、召开了有患者家属参加的座谈会，选择治疗依从性好的与依从性差的各占一定比例，以达到很好的帮助教育效果。座谈会上患者代表、家属积极发言，就个人感受、门诊管理畅谈了自己的看法，对门诊管理和治疗提出了宝贵意见。
3、建立门诊艾滋病感染者和病人的转介服务机制，对筛查和检测中发现的HIV检测阳性病例积极帮助转入美沙酮门诊接受治疗，目前累计10 例接受治疗。定期开展随访和抗病毒治疗工作。在对就诊人员帮助宣传教育的同时，为有需求的就诊者提供安全套4165余支，宣传材料2146份。
4、评估期间同伴教育员规模人数在216人，在治疗者中发展行为干预同伴教育员7人，开展综合干预230人次，提供咨询服务236人次，提供转介服务103人次。
四、工作主要成效
1、通过宣传和实践，社会和群众对社区门诊的认可度不断提高，逐步被吸毒人员及其家庭所接受和欢迎，认识到药物维持治疗是经济及有效的治疗方法。通过一段时间治疗，家庭和社会功能恢复效果显著，个人生活质量和家庭关系得到明显改善，受到了吸毒人员及家属的一致好评。
2、加强了病人（传染源）的管理，减少了共用针具的机率，减少因共用针具而引起的传染病的传播，优质的服务和良好的治疗效果，促进了吸毒人群社会功能的恢复。减少了毒品交易，减少萎缩了当地毒品市场，减少了因贩吸毒品而引起的社会治安问题。
3、通过多次上级部门的督导检查和评估，门诊工作程序得到了进一步的规范，工作质量得到了不断提高，门诊运转良好，社会效益巨大，发挥了其在防治艾滋病和禁毒工作中的重要作用。
五、存在的问题及应对措施
1、病人偷吸现象仍然存在，生理戒断现象得到了很好的控制，但心理渴求感治疗难度大，下一步需要继续加强后期心理干预等综合服务工作。
2、目前在治人员占在册吸毒人员30%，与国家要求指标任务还有一定距离，下一步我们将继续加大宣传力度，加强部门协调配合，提高门诊服务意识和服务质量，使更多的目标人群接受治疗。
2012年工作计划要点
一、基本情况
药物维持治疗门诊现有职工9人,其中副主任医师1名、主管医师2名、药剂师1名。主管护师1人、医师1人、网络管理1人，其它工作2人。按照国家要求配置及相应的工作间及办公设备。
二、门诊管理
1、严格按照国家制定的社区药物维持治疗方案审查申请受治者。
2、健全门诊各项规章制度。
3、做好交接班手续，保持岗位责任制落到实处。
4、做好药物入库和支出手续，及时对每批次药品盘点清库，帐目收支平衡。
三、药品安全 库房设有防盗设施及报警系统并正常运转，库房实行双人又锁；药品保管使用要专库、专柜、专用帐册、专人管理、专用处方；保证病人服药看服到口，服后再走；药品无非正常耗损。
四、治疗
病案书写要规范、完整；处方书写、使用、保管应符合规定；按时进行治疗前及治疗后的定期HIV、HCV的检测和问卷调查；按时进行尿检抽查，并有脱失原因分析及处理办法。
五、网络管理及录入
每日参加维持治疗的人数及长期坚持治疗情况，及时录入。争取门诊年保持率达到80%以上。
六、宣传教育
积极配合性病、爱滋病科开展相关活动（如协凋会、培训班等）；鼓励病人减少偷吸，坚持治疗。
七、保证干预服务
以美沙酮维持治疗点为平台，开展保持性服务（如咨询、心理支持、同伴教育、安全套推广等）。
八、积极参加全国及自治区举办的各类培训班，提高工作人员的理论知识水准，加强自身建设。增强医务人员的优质服务意识，树立窗口形象。
九、根据《中央辅助地方艾滋病防治项目管理方案》和《社区药物维持治疗督导考评工作方案（试行）》的要求，定期开展HIV、HCV、梅毒及尿吗啡的检测和上报工作。对入组的病人检测阴性的，每6个月对病人进行一次HIV检测，每月进行一次吗啡定性尿检。检测结果及时上报国家“社区美沙酮维持治疗门诊数据管理系统。
十、个体给药方案
（一）首次用药：根据受治者自述的毒品用量和最后1次吸毒时间，确定首次用药的时间和剂量。原则上首次剂量为15~30mg；不超过40mg。第1天问题原则上不超过50mg。
（二）初始阶段：以不出现戒断症状和减少不良反应为原则。初始段为1-2天。
（三）调整阶段：根据受治者情况调整剂量，每5-10天调整5-10mg，可达到60-80mg/d或更高。调整阶段为3-10天。
（四）维持阶段：目标为阻断渴求，保持尿检阴性。大约60mg/d左右才能保持。大部分每天用药1次即可，少数需分2次服药。
（五）至少2名维持治疗机构工作人员同时监督每个受治者当场服药。
（六）维持治疗期间医师每周与受治者谈话1次，了解其过去1周内对阿片类物质的渴求程度，是否吸毒及其次数和用量，是否合并使用其他药品等。重点工作：
1、减少偷吸现象，减少脱失率，门诊保持率80%以上。
2、检测（血清）率达到80以上、及时率99%，网络上报率100%。
3、综合干预服务。
4、争取实施社区联动机制。
CDC美沙酮维持治疗门诊
药物治疗现状 篇10
1.1 抗菌药物滥用现状
抗生素滥用:凡超时、超量、不对症使用或未严格规范使用抗生素都属于抗生素滥用。目前用于临床的抗菌药物已有200余种。感染性疾病遍布临床各科, 其中细菌性感染最常见, 抗菌药物是临床应用最广泛的药物之一。抗菌药物过多使用甚至滥用的现象客观存在。世界卫生组织推荐的抗生素院内使用率为30%。欧美发达国家的使用率仅为22%~25%。我国住院患者的抗生素使用率高达80%。其中广谱抗生素和联合使用的占到58%, 且半数以上为多种抗生素合用。预防性用药占抗生素使用的1/3。术后预防性用药高达93.4%。门诊感冒患者约有75%应用抗生素。外科手术则高达95%。中国真正需要使用抗生素的病人不到20%, 80%以上属于滥用抗生素。这些数字使中国成为世界上滥用抗生素问题最严重的国家之一。
1.2 抗菌药物滥用因素
抗生素滥用根本原因是经济利益的驱动, 从医院、医生, 到医药销售企业、医药生产企业, 抗生素滥用现象的背后其实掩藏着一条巨大的利益链。医院-抗生素撑着大厦中国医药市场中, 抗感染药物已经连续多年位居销售额第一位。2000年国家实行的药品分类管理给群众购药带来了便利, 但在药店不凭处方即可随意购买抗菌药物也造成了群众滥用。
1.3 滥用抗生素的危害
我国每年有8万人直接或间接死于滥用抗生素;我国7岁以下儿童因为不合理使用抗生素造成耳聋的数量多达30万, 占总体聋哑儿童的30%~40%;在住院的感染患者中, 耐药菌感染的病死率为11.7%, 普通感染的病死率为5.4%;治疗失败、不良反应增多、细菌产生耐药性、难治性感染增多、医疗费用增加等;另据报告我国每年20万例死于药物不良反应, 其中40%系滥用造成;我国每年约3万名儿童因不合理用耳毒性药物致聋, 其中95%以上由于应用氨基糖苷类药。
2 细菌耐药的严重性和因素
抗菌药物滥用不仅使毒副反应和二重感染发生的机会增多, 同时造成巨大的资源浪费。最为严重的危害是造成微生物尤其是细菌对抗菌药物耐药 (drug resistance) 。事实证明, 临床所用有效的抗菌药物都有可能出现耐药菌株, 而且不少致病菌还会对多种抗菌药物呈现耐药性, 即“多重耐药性”。
2.1 细菌耐药性及其发展
早期细菌耐药的表现主要为某种细菌对某类药物耐药。20世纪60、70年代, 金黄色葡萄球菌和一般的肠道革兰阴性杆菌由于能产生β-内酰胺酶使青霉素类和第一代头孢菌素抗菌作用下降。20世纪80年代以后细菌耐药性逐步升级, 从革兰阴性菌发展到革兰阳性菌。20世纪80年代后期至90年代, 革兰阴性杆菌如肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌产生的超广谱β-内酰胺酶和诱导性β-内酰胺酶可水解包括氧亚氨基类 (头孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟、氨曲南等) 在内的大多数β-内酰胺类抗菌药。多数产ESBLs菌株为多重耐药株, 对多种抗菌药包括氟喹诺酮类药耐药。产Amp C酶的多重耐药菌株对β-内酰胺类抗生素/酶抑制复合物也耐药。近年来, 又出现了耐万古霉素的金黄色葡萄球菌及耐大肠内酯类、林可霉素类、链阳霉素B的β2溶血性化脓性链球菌等[2]。
2.2 影响细菌耐药性的因素和特点
细菌通过天然耐药和获得性耐药2种机制对抗菌药产生耐药。天然耐药是指细菌固有的抵抗抗菌药的能力, 细菌通过产生使药物失活的酶, 改变膜通透性阻滞药物进入, 改变靶结构或改变原有代谢过程而产生。获得性耐药是细菌变异的结果。抗菌药大量应用时, 在巨大的选择压力下, 大量的耐药菌被选择, 敏感菌被淘汰。耐药基因可以通过转化、转导、接合等方式在细菌间转移, 使新的细菌获得耐药性。
3 抗菌药物合理应用
3.1 尽快查明病原, 根据药物敏感试验结果选用抗菌药物
依据国家的有关规定, 特别是卫生部出台的《抗菌药物的临床应用基本原则》中的有关内容, 有条件的医院应尽早明确病原菌和药敏结果, 根据药敏结果制定治疗方案;同时也应根据感染疾病的种类、病情轻重, 结合抗菌药物的抗菌作用、抗菌范围、治疗效果、不良反应、药物代谢途径等来选择抗菌药物。
3.2 掌握抗菌药物
按照药物的作用特点及体内过程选择用药。临床医生要掌握抗菌药物的药效学 (抗菌谱和抗菌活性) 和药代动力学 (吸收、分布、代谢和排出过程) 。根据各种抗菌药物的上述特点, 按临床适应证正确选用抗菌药物。
3.3 科学选用抗菌药物
临床应依据《抗菌药物的临床应用基本原则》中的有关内容, 以及患者的年龄、生理、病理、免疫的具体情况进行综合分析, 制定合理的给药方案[3]。
总之合理使用抗菌药物, 对提高疗效、减少不良反应, 特别是减少细菌的耐药性具有及其重要的意义, 应引起临床的高度重视。
参考文献
[1]杨永弘.合理使用抗生素, 控制耐药细菌[J].中华儿科杂志, 1999, 12 (12) :719.
[2]马越.临床常见耐药性监测[J].中华检验医学杂志, 2004, 27 (1) :38.