中枢性高热的降温护理 篇1
1 高热对脑卒中预后的影响
冯继贞等[4]报道, 急性脑卒中病人由于梗死灶、血肿、水肿压迫周围正常脑神经, 使其缺血、缺氧。而体温越高, 特别是体温达到40 ℃以上者, 脑温进一步升高, 颅内耗氧量及代谢率增加, 颅内小动脉痉挛程度增加, 血流量更低, 缺血、缺氧相对增加, 以上因素均可加速因过度缺血、缺氧的神经细胞衰老、死亡, 临床治疗难度加大, 治疗周期延长, 引起预后不良。张艳梅[5]也发现, 体温增高对脑卒中病人, 不论是缺血性脑卒中还是出血性脑卒中的病情和预后均有明显影响, 入院时体温越高, 卒中预后越差。
2 降温最佳时间
黄松等[6,7]报道高热后4 h～6 h内行头部低温降温不但能有效降低体温, 还能使脑细胞处于“半冬眠”或“冬眠”状态, 脑细胞代谢率和耗氧量降低, 减少脑细胞自溶坏死, 有效保护脑细胞功能, 预后生活质量有明显的提高。而高热超过7 h应用头部降温治疗效果不显著。
3 降温时机的选择
降温时机应及时准确, 黄亚平[8]发现, 当病人寒战时全身表面及肌肉高度收缩, 体温处于上升期, 如果此时采取物理降温, 便会产生对抗性刺激, 导致体温继续上升, 此期应给予保暖, 让病人处于安静状态, 待寒战消失, 出现颜面潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸和脉搏加快、尿量减少等表现时再行物理降温, 效果更佳。
4 头部降温温度控制
白柯[9]认为, 头部降温要严格控制温度, 以32 ℃～34 ℃为宜, 这是保证低温治疗成功的关键。体温过高起不到低温治疗的效果, 生命体征不能得到改善, 临床症状得不到缓解;温度过低会引起呼吸减慢、心率下降、血压降低, 对病人的救治不利。
5 降温用物选择及各自优点
王建华等[10]用回收的一次性软包装输液袋, 经清洁消毒处理后装入乙醇 (1/3乙醇, 2/3清水) 密封后放入-18 ℃冰箱冷冻18 h～24 h后使用, 其优点是放在室温为18 ℃～24 ℃室内持续3 h冰袋温度仍在-5 ℃, 低温持续时间长, 且袋体松软, 与机体接触紧密, 易固定。蒋丽萍等[11]也用回收的一次性软包装输液袋, 经清洁消毒处理后装入500 mL的10%盐水密封后放入-18 ℃冰箱冷冻18 h后使用, 其优点一是可使冰点下降, 低温持续时间比清水冰袋长;二是冰盐水中有盐的结晶, 溶液不形成块状冰, 使冰袋松软, 与体表接触面积充分, 盐水冰袋内液体在局部压强减低, 降低压疮的发生率。李艳玲[12]则用不同型号的棉垫放于由芒硝10 g加清水100 mL配制成的10%芒硝溶液中浸润, 然后装入透水无纺布袋, 于-18 ℃冰箱冷冻12 h后使用, 其特点是冰袋呈冰霜状, 松软, 可塑型。李晓婷等[13]使用降温毯和杨巧玲[14]使用亚低温治疗仪进行降温治疗, 使用时将毯面平铺于病人的床垫上, 根据病人的体温、年龄、病情调节好毯面温度而进行降温, 在降温毯和亚低温治疗仪持续应用期间, 可使体温恒定地保持在预设温度之间。
6 降温效果
乙醇[10]是一种挥发性液体, 乙醇冰袋放置于皮肤表面, 可吸收和带走机体大量的热量, 并可使皮肤血管扩张, 降温效果明显。10%盐水[11]因低温维持时间长, 在22 ℃环境下持续3 h其温度仍在-5 ℃, 且冰袋松软, 与体表接触面积充分而具有显著的降温效果。10%芒硝冰袋[12]具有清热解毒、吸收热量的特点, 使用后病人体温下降的幅度显著加快, 意识状态较降温前及使用普通清水冰袋降温后显著改善。降温毯[13]和亚低温治疗仪[14]可用于高热治疗及亚低温脑保护, 降温迅速而且明显, 具有传统“物理降温”无可比拟的优点。
7 体温测量部位和方法
刘风青等[15]发现, 耳温是中枢性高热头部降温病人的最理想的测温方法, 因为耳鼓膜与大脑体温调节中枢最接近, 并与其有共同血液供应来源, 耳部比其他位置更快、更准确地反映了人体内部和大脑局部的温度, 且操作便捷, 能在1 s内读到准确数据, 特别适合不合作病人。测量耳温器材为远红外线耳温计, 使用前确保耳温计探头的透镜清洁, 套上一次性保护胶套, 按下开始按钮, 将被测者的耳郭向后上方拉, 以拉直和暴露外耳道, 将探头顺着耳道方向插入对准鼓膜, 经1 s～2 s即可在显示屏上获得温度的数值[16]。李淳等[17]报道腋下温度一般比脑内温度低1 ℃, 且易受多种因素如腋汗、上肢偏瘫、静脉输液、皮下脂肪的厚度等的影响, 又因中枢性高热病人的特殊性, 头部温度高达39 ℃～42 ℃, 躯干和四肢温度轻微升高或正常, 所以腋窝温度不能真实反映脑组织局部温度, 如果把腋温当作大脑局部的温度, 会对临床诊断和治疗造成误导。因此, 对于中枢性高热病人头部降温尽量不采用腋温。赵宁霞[18]通过对使用冰帽的脑出血病人进行腋下、鼻腔、口腔温度比较, 认为此类病人测量鼻腔温度可以真实地反映大脑局部的温度, 但缺点是测量时间长, 操作不便, 且易刺激鼻腔黏膜, 产生不适感甚至喷嚏等, 故不适用于临床。直肠内测温法是目前唯一非创伤性侵入性操作, 因其不受室温影响, 又有来自痔动脉的丰富血液供应, 常被认为是临床体温测量的标准[19], 但由于操作麻烦, 临床不常采用。口腔温度通过将口表水银端斜放于舌下热窝, 闭紧口唇, 用鼻呼吸3 min后测得[20]。因其与脑部接近, 较能体现脑局部的温度, 但此类病人绝大多数意识不清, 配合困难, 临床测量不安全且不方便, 只能用于清醒的病人。
8 物理降温并发症的预防和处理
物理降温是针对中枢性高热的临床常用的物理治疗方法, 操作简便, 但是操作不当常可导致一系列的并发症, 常见的并发症有局部冻伤、局部压疮[21]、全身反应等。局部冻伤可见局部皮肤变青紫、感觉麻木、局部僵硬、变黑甚至组织坏死;局部压疮可出现局部压痕, 疼痛不适;全身反应临床表现为寒战、面色苍白、体温降低。故在行物理降温时为防止并发症的发生, 应严格执行操作流程, 降温过程中加强巡视, 观察局部皮肤情况和病情有无变化, 为预防局部冻伤, 每次降温时间不宜过长, 3 h～4 h冷敷1次, 中间间歇20 min～30 min;使用降温毯和亚低温治疗仪时要定期给病人翻身, 为病人翻身后给予红花乙醇按摩、叩背1次后仍恢复平卧位的方法, 以减轻局部受压。若病人出现局部压疮按照压疮的处理方法及时予以处理;出现全身反应时立即停止降温, 给予保暖。
综上所述, 脑卒中病人由于梗死灶、血肿、水肿压迫周围脑组织, 使其缺血、缺氧, 一旦出现高热, 机体中枢氧代谢率增加, 进一步加重脑组织缺血、缺氧, 长时间可使脑组织溶解、坏死, 造成不可逆性损害。因此, 及时有效地进行早期体温控制、选择适当的物理降温方法是减轻脑细胞损害、降低致残率和病死率的重要措施之一, 有利于疾病的治疗和转归。但在降温时护理方面应注意:降温速度要适当掌握, 一般应在2 h～4 h降到理想温度;持续时间根据病情需要维持2 d～14 d;降温过程中定期监测血氧饱和度和血气分析, 以准确了解血液携氧情况及血液酸碱平衡情况;降温治疗过程中要密切观察病人的瞳孔、意识状态、有无抽搐等, 及时处理并发症。
中枢性高热的降温措施和护理 篇2
中枢性高热的降温措施
擦浴：用32～36℃的温水或用温度41～43℃、浓度20%～30%的酒精擦浴，擦于时头部置冰袋，足底置热水袋，忌擦心前区，后项，腹部。以防发生反射性心率减慢、腹泻等并发症。
冷敷：用冰袋置于颈部、腋下、腹股沟等体表大动脉走行处可通过传导降温。也可将用过的3L袋内装入水，待冷冻后做成冰枕。
亚低温治疗仪：包括冰帽和冰毯，有条件的亚低温治疗仪持续头部降温，水温设在4～10℃，可降低头部耗氧量，减轻脑水肿。对顽固性高温，可用冰毯降温，温度设在15～20℃，待体温降到36～37℃时停用冰毯，有效率达100%。
灌肠：用阿斯匹林1g加入100ml冰水中保留灌肠，此法一般用于高热40℃以上，无低血压且清醒的患者。
静脉降温法：将患者静点液体放置于冰箱，待降至0～10℃时取出用棉套保温再输入患者体内，使血管内液体对流，降温效果显著。
冬眠药物：取氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg、杜冷丁100mg配制成冬眠1号，在物理降温前30分钟肌肉注射。
激素：大剂量激素能改善能改善毛细血管的通透性防止脑水肿，对顽固性高热的患者静推地塞米松10～20mg，0.5～4小时后体温下降1.0～2.6℃。
用柴胡注射液4ml加复方氨林巴比妥2ml双侧曲池穴封闭，降温效果明显。
安宫牛黄丸2次/日，1丸/次口服，有一定的镇静与降温作用。
降温过程中的护理
降温措施宜尽早进行，对重度颅脑损伤和术后的患者，即使未出现高热征象，也要头置冰袋、冰枕或冰帽，使脑部处于低温环境中，以预防中枢性高热对脑组织的损害，减轻脑水肿。
冷敷部位要定时更换，每小时1次，注意观察该处皮肤、肢体末端、耳廓等处血液循环，要采取防护措施，必要时给与局部皮肤按摩，以防冻伤。
降温速度不宜过快，以每小时1.5～2℃为宜，降温速度过快易使患者出现寒颤，增加脑部的耗氧量而加重病情。
体温降至37℃持续1周以上时才可将所有的降温物品逐渐撤掉，不可全部一起撤掉，以免因体温恢复太快而引起脑缺氧、脑水肿等不良反应。
采取降温措施30分钟后再测量体温以观察疗效。
中枢性高热伴抽搐者要给予镇静剂，头要偏向一侧，并及时清除口鼻分泌物，保持呼吸道通畅。
加强基础护理，避免发生压疮、口腔炎、坠积性肺炎、泌尿系感染等并发症。
监测血液离子的动态变化，合理及时地补液，以保持机体水电解质及酸碱平衡。
讨 论
护理措施：①保持患者皮肤清洁干燥，穿着松软舒适、透气及吸水性好的纯棉内衣，禁用各种刺激性强的洗涤剂。②瘙痒的护理：禁止抓挠，可用手指按压或揉，或转移患者注意力(听轻柔音乐、看电视等)，防止因搔抓出血加重皮损引起感染。③饮食的护理：宜清淡饮食，忌辛辣刺激性食物及腥味之品，多吃新鲜时令蔬菜水果，忌反季节水果蔬菜。④禁止剧烈体育运动，防止因衣物摩擦造成创面破溃加重症状。⑤红外线照射时，要保持与皮肤适当距离，防止过热引起皮肤烫伤。⑥红外线照射后，皮肤易干裂，可涂抹红霉素眼膏。
健康教育：①保持室內环境卫生清洁，每天开窗通风。②保持个人卫生，使皮肤清洁干燥，尤其湿疹好发部位，洗澡应避免水温过高，以室温26～28℃，水温38～41℃为宜，衣物用专用洗衣皂洗净，在太阳下暴晒干燥。③积极寻找导致湿疹的原因：如食物过敏因素：鱼、虾等蛋白质类食物；环境因素，并积极避免接触致敏原，这是预防湿疹发生和复发的有效途径之一。④切忌因湿疹的反复发作产生焦虑心理，病急乱投医，乱用药物使病情加重，湿疹复发应及时到医院就诊，因为湿疹药物多种多样，用哪种合适，需由医生根据湿疹的性质来定，否则反而使湿疹加重。