小陷胸汤

小陷胸汤 篇1

1 思辨方证

1.1 证有轻重之别, 位有大小之分

一问曰:何为结胸也?伤寒128条答曰“按之痛, 寸脉浮, 关脉沉, 名曰结胸也”。从脉象而论, 病位或在肺、或在心、或在脾胃、或在肝胆、或在大小肠, 而结胸证有轻重之别, 部位有大小之异, 故方亦有大小陷胸之别。大陷胸水热互结心下, 按之石鞕之急证, 病变范围较广, 可旁及两胁, 下至少腹, 当用大陷胸汤以泻热逐水破结。而小陷胸之脉浮滑言病因恒为太阳变证, 痰热互结心下之缓证, 病变范围相对较小, 不及少腹, 结合黄连、半夏、瓜蒌各自的作用部位, 临证见痰热交阻于中上二焦者用之多效如桴鼓。临证之中一脉多病, 一病多脉者比比皆是, 笔者认为舌苔更能客观、真实地反映疾病性质深浅。其舌苔可白厚、白薄、黄厚、灰厚, 舌质可绛、可鲜红、可紫暗, 若薄白苔而舌绛, 或薄白苔而舌质鲜红者, 仍属痰热之象[1]。但舌质不深不红者不可用也, 医者不可不知。临床病证单一者少见而易愈, 复杂重叠者居多而缠绵:或胃心同病、或心肺同病、或肺胃同病, 诸如此者, 医者需错综复杂中寻证在何处, 病机何如。

1.2 思探心下之名, 巧用陷胸之方

问曰:何为“心下”?释一:清·沈金鳌曰“心下者, 太阳之位也”。《素问·六节脏象论篇》“心者, 为阳中之太阳;肺者, 为阳中之太阴”。太阳经络行于背, 背为阳, 五藏以心肺为阳, 心肺是为太阳之里。“病发于阳, 热入因作结胸”结胸证乃伤寒太阳之变证, 故痰热互结, 邪气沿“足太阳之正……循膂当心入散”而至心下, 太阳之位。是故病位在心肺。释二:清·柯琴曰“心下者, 胃口也”。《伤寒来苏集》云:“结胸一症, 有只在太阳部分者, 有并病阳明者”, “邪中于膺, 则入阳明”。太阳结胸痰热互结心下, 心下逆满, 满者胃气逆, 或按之心下痛, “足阳明之正……散之脾。上通于心”、“肺手太阴之脉, …还循胃口, 上膈属肺……行少阴心主之前”。梅国强于《仲景方治疗肺系疾病临证撮要》中论及胃脘与胸, 仅以横膈而相邻, 其病机常可相互影响, 并以此方加味治疗胃病及肺、心疾病, 则是故病位涉及脾胃、心肺、胸膜也。释三:清·周杨俊曰“心下者, 胸也”。《康熙字典》:“胸, 通‘胷’躯干的一部分, 在颈和腹之间。”然腹有大腹、小腹、少腹之分, 脐上为大腹, 脐下为小腹, 刘渡舟曰:“小结胸, 是痰与热互结, 其病位正在心下, 上不及项背, 下不及少腹”, 小腹两侧为少腹, 故推而言之, 小结胸证病位亦不及小腹, 即上不及项, 下不及脐。

1.3 铨明方药配伍, 加枳实增效拓方

小陷胸汤方:黄连1两, 半夏半升, 瓜楼实大者1枚, 方中瓜蒌实, 甘寒而滑, 阴厚脂润而善清热化痰, 又润燥滑肠以开痰热下行之路;瓜蒌皮, 乃瓜蒌之膜瓤, 似人胸中之膜膈, 以皮走皮, 重在宽胸理气, 临床常合用瓜蒌皮、实即全瓜蒌, 共奏涤痰宽胸之效。其色赤形圆, 中含津液, 法象于心, 用以为君, 下胸中之气, 以通胃中之积。川黄连, 色黄、味苦、性寒, 主入手少阴心经, 为火之主药, 长于清中焦湿热, 泻胸中之热, 除心下痞实, 降上胃之热, 助瓜蒌泄热降浊。法半夏, 辛温而燥, 燥湿化痰, 开痞散结, 与黄连相伍, 辛开苦降, 既以辛制黄连之苦, 又以开助瓜蒌之散, 胸中湿热自平, 心下痰结自消。《温病条辨》第38条“脉洪滑, 面赤身热头晕, 不恶寒但恶热, 舌上黄滑苔, 渴欲凉饮, 饮不解渴, 得水则呕, 按之胸下痛, 小便短, 大便闭者, 阳明暑温, 水结在胸也, 小陷胸汤加枳实主之”证属湿热郁结中焦证者。又曰“加枳实者, 取其苦辛通降, 开幽门而引水下行也”。枳实, 苦寒, 破气除痞, “长肌肉, 利五脏, 益气轻身”善破胸膈心下之邪气, 祛邪而不伤正, 羸弱邪实者亦可用。何廉臣曰“小陷胸汤加积实, 善能疏气解结, 本为宽胸开结之良剂”故凡治小陷胸汤证, 加枳实者既可增宽胸散结之效而除中上二焦之痞, 又可开幽门利水湿畅邪去之路, 通便利肺则源清流澄。纵览全方药物配伍, 以辛润苦滑之品, 通胸中之滞阳, 涤心下之浊涎结聚, 使结胸之邪易去而气血阴阳。

2 验案举隅

2.1 痰热交阻心下, 祛痰通络调气

患者, 男, 43岁, 2013年10月13日初诊。主诉:心悸胸闷1年, 加重2个月。病史及现症:有扩张型心肌病史1年, 发病前有病毒感染及发热史。西医检查示:①左室明显扩大;②扩张型心肌病;③房间隔膨胀瘤;④左心收缩功能减低。刻诊:心悸、胸闷、气短, 活动后加重, 最多可爬三层楼梯, 偶发胸前区刺痛, 遇寒加重, 持续时间约为2 min~3 min, 伴左下肢及右腋下隐痛。咽部梗塞感, 夜寐欠安, 欲眠不得, 精神欠佳, 大便溏, 下肢无水肿, 余可。舌质绛、苔中根部白厚, 脉弦缓。辨为痰热互结, 脉络瘀滞, 胸阳不振证;治以清热涤痰, 宽胸散结, 活血通络。方剂:法半夏10 g, 全瓜蒌15 g, 川黄连10 g, 炒枳实20 g, 九节菖蒲10 g, 郁金10 g, 当归10 g, 川芎10 g, 土鳖10 g, 红花10 g, 生蒲黄10 g, 五灵脂10 g, 制三棱10 g, 制莪术10 g, 半枝莲30 g, 白花蛇舌草20 g, 7剂。二诊:心悸、胸闷、气短程度减轻、发作频率减少, 胸前区偶尔刺痛, 左下肢及右腋下阵发隐痛减轻, 眠差。守前方加片姜黄10 g, 酸枣仁30 g, 14剂。三诊:阵发胸闷、气短, 心悸不明显, 胸痛消失, 左下肢及右腋下疼痛消失, 可爬六层楼梯而不伴气短, 睡眠好转。守上方加黄芪30 g, 14剂。前后以此方为基础结合临床症状加减变化服药50剂, 继做丸药为服, 诸证消失, 病情稳定。

按:病前发热感染史, 邪在太阳, 再兼抗感染药物久用伤阳, 正是“病发于阳, 热入因作结胸”, 据舌脉之象知为痰热。柯琴曰“伤寒最多心病, 以心当太阳之位”, 心为巨阳, 居于胸中, 痰热交阻, 壅滞胸中, “湿胜则阳微”, 胸中阳气不振, 气机不运, 则为心悸、胸闷, 气不足息;“久病必有瘀”, 脉络瘀滞, 不通则痛, 故发胸痛、肢痛;痰热扰心, 心神不宁, 是为欲眠不得;大便溏是正是痰热之邪壅滞于里之佐证, 正如叶天士言“湿温大便溏为邪未尽”。方用小陷胸加行气宽胸、祛痰通络之品, 以通为补, 邪去正安。叶天士有言“通阳不在温而在利小便”, 愚以为其意易言之:温阳不在温而在通, 化湿通络以调气。

2.2 痰热壅塞胃脘, 降逆制酸止痛

患者, 女, 50岁, 2012年5月18日初诊。主诉:反复发作胃痛、胃胀2年, 加重3个月。病史及现症:西医检查示:①慢性胃窦炎伴糜烂反流;②结肠炎;③中度脂肪肝。刻诊:胃脘部胀痛、灼热感、反酸、嗳气, 餐后及便前腹痛, 以脐周明显, 便后痛减。食欲尚可, 大便溏、一日三行。舌质绛、苔白厚, 脉数。辨为痰热蕴结、胃气痞阻, 脉络壅滞证。治以清热涤痰, 理气和胃, 化瘀通络。方剂:法半夏10 g, 全瓜蒌10 g, 川黄连10 g, 炒枳实20 g, 吴茱萸6 g, 郁金10 g, 海螵蛸15 g, 醋玄胡15 g, 炒川楝子10 g, 生蒲黄10 g, 五灵脂10 g, 藿香10 g, 佩兰10 g, 7剂。二诊:胃部灼热感、反酸嗳气减轻, 胃痛、腹痛如前, 大便溏。守上方加广木香10 g, 砂仁5 g, 14剂。三诊:诸证减轻, 疼痛不明显, 未诉其他不适, 继服上药14剂, 巩固治疗。

按:《四明心法·吞酸》“饮食太过, 胃脘填塞, 脾气不运而酸者, 是拂郁之极, 湿热蒸变……然总是木气所致。”据患者胃脘灼热、反酸嗳气辨为痰热, 痰热壅滞大肠, 大肠传导失职, 是为溏便;方用小陷胸清化痰热又合左金丸、郁金等清肝解郁降逆之品以制酸;病情反复发作2年, 久病入络, 痰瘀互结胃脘是为疼痛, 如《临证指南医案·胃脘痛》所言:“胃痛久而屡发, 必有痰凝聚瘀”, 故再合失笑散、金铃子散以活血散结通络, 通则不痛。

2.3 痰热蕴结肺系, 理气化痰止痉

患者, 男, 70岁, 2012年9月20日初诊。主诉:反复咳喘10年, 加重半年。病史及现症:西医出院诊断:①慢性阻塞性肺疾病;②肺心病;③肺气肿。刻诊:咳嗽, 夜间为剧, 嗽或黄或白痰, 白黏痰为多约50 m L/d, 咳剧则喘, 咽干、痒、异物感。腹胀, 大便溏, 日行2次, 小便可。肺部听诊:双肺呼吸音粗, 伴散在哮鸣音。舌质暗、苔白厚, 脉细。辨为痰热阻肺, 肺气上逆证;治以清热化痰止咳, 宽胸理气平喘。方剂:法半夏10 g, 全瓜蒌10 g, 川黄连10 g, 炒枳实20 g, 生麻黄10g, 苦杏仁10g, 桔梗10g, 浙贝母10 g, 百部15 g, 前胡15 g, 茯苓15 g, 炒苏子15 g, 莱菔子10 g, 白僵蚕15 g, 炒地龙12 g, 射干12 g, 金银花15 g。7剂。二诊:夜间咳嗽减轻三成, 痰量减少约为30 m L/d, 咽干、痒减轻, 腹胀消失, 大便溏, 余可。守上方加丹参25 g, 14剂。三诊:诸证减轻, 或伴少咳, 不喘, 听诊双肺呼吸音清, 散在哮鸣音消失, 继服上方14剂, 病情稳定。

按:据患者痰色或黄或白, 质黏量多可辨为痰热阻滞肺系, 气道不畅, 肺气上逆而致咳嗽, 或伴喘气;方用小陷胸汤加浙贝母、金银花以清热化痰, “治痰先治气, 气顺痰自消”故伍以枳实、莱菔子、炒苏子以行气祛痰;佐以麻黄、杏仁、桔梗、百部、前胡等药宣肺止咳平喘, “脾为生痰之源”加茯苓以健脾祛湿;白僵蚕、炒地龙以熄风止痉以止咳平喘。

3 结语

小陷胸汤证在临床所涉及范围甚为宽广, 疗效非常, 除常见的循环系统、消化系统、呼吸系统外, 尚有神经系统、内分泌系统、某些传染病和寄生虫病、乳腺类疾病、发热等相关报道。经方主治病证及用药拓展, 尚需进一步研究与探索。现代研究证实:小陷胸汤具有降脂、影响NO代谢、抑制血管内皮细胞凋亡、保护动脉内皮细胞及抑制炎症反应的作用, 对动脉粥样硬化 (AS) 动物模型能起到一定的干预效果[2];小陷胸汤能降低热阻肺型肺炎大鼠肿瘤坏死因子-α (TNF-α) 、干扰素-γ (IFN-γ) 、白介素-2受体 (IL-2R) 以及白介素-8 (IL-8) 的水平, 对细菌性肺炎有治疗作用, 且其治疗作用优于抗生素。运用小陷胸汤辨证治疗相关疾病, 痰热是关键, 症状是基础, 舌脉之象是核心, 四诊合参, 方不为过。谨遵师道, 才能进一步扩大经方临床应用范围。

参考文献

[1]周贤, 梅国强.浅析梅国强教授活用小陷胸汤经验[J].光明中医, 2013, 28 (2) :252-253.

小陷胸汤 篇2

【处方】生大黄5钱，厚朴2钱，枳实2钱，半夏3钱，栝楼3钱，黄连2钱。

【功能主治】温病三焦俱急，大热大渴，舌燥，脉不浮而躁甚，舌色金黄，痰涎壅甚，不可单行承气者。

【用法用量】水8杯，煮取3杯，先服1杯，不下再取1杯，得快利，止后服，不便再服。

【摘录】《温病条辨》卷二

像承气合小陷胸汤之类的这些中药的方剂都是把几种中药材按照一定的比例混合后再经过反复的疗效验证其可行性后才会运用的，大家可以放心服用。但如果出现什么不适，一定要即时就诊。

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