伤口闭合

伤口闭合 篇1

创伤是指机械性因素作用于人体所造成的组织结构完整性破坏或功能障碍。伤口是指开放伤中皮肤受伤破裂的部位,可因意外事故造成,也可因手术需要人为造成。严重的开放性伤常有伤口面积较大、皮肤缺损严重和感染严重等特点。在临床工作中,某些手术完成后会留下较大的创面,如皮肤肿瘤切除、瘢痕去除等。如果不能有效地闭合伤口将导致一系列问题,如大出血、伤口感染、皮肤缺血坏死、伤口干燥等,导致伤口延迟或无法愈合。复杂、巨大伤口因无法有效闭合而危及伤员及患者的生命[1],因此,伤口闭合及皮肤牵拉器材的作用显得至关重要。随着医学及材料学的发展,国内外研制了多种伤口闭合及皮肤牵拉器材,本文对于目前国内外研究及应用的此类器材进行综述,以期为临床医护及研究人员提供参考。

人类开始使用线绳和动物的筋腱来进行伤口的缝合可追溯到公元前2000 年的古埃及时代,随着医学的不断发展,各种医用缝线相继出现,但对于较大伤口,单纯的缝线缝合是远远不够的。对于皮肤缺损较大的伤口,单纯的缝线缝合伤口张力较大,缝线对伤口有较大的切割力,容易造成伤口开裂或皮肤撕裂。为了进一步有效安全地对较大伤口进行闭合,各国医疗工作者开始研究各种可行的方案,皮瓣技术的应用为伤口闭合提供了有效的途径。但是,自体皮瓣移植面临着伤员的二次创伤等问题,而异体皮瓣移植则面临着免疫排异等问题。因此,充分利用皮肤黏弹性及延展性的非植皮伤口闭合器械吸引着医疗工作者及医疗研究人员。据文献记载,临床上对于直接缝合张力过大的伤口,有着一些简易自制的闭合器械及方法,如使用静脉注射器结合缝线、克氏针结合缝线或胶皮管等方法来减小皮肤所承受的压强,从而进行皮肤的牵拉及缝合[2,3,4,5,6,7,8,9,10,11]。

现如今,随着材料学及工程学与临床医学的结合,临床上出现了各种专门进行伤口闭合或皮肤牵拉的器材设备,以下介绍几种主要的伤口闭合器材设备。

1 伤口闭合器材的发展现状

1.1 一次性皮肤吻合器

一次性皮肤吻合器在国内外临床中应用广泛,尤其表现在骨科、普通外科、妇产科等手术切口的皮肤吻合中,其主要工作原理类似订书机,利用钛钉或不锈钢钉对皮肤进行吻合,即向皮肤组织内击发植入缝钉,将伤口两侧固定在一起,防止渗漏。

这种一次性皮肤吻合器主要应用是替代缝线,大多应用于手术最后的关皮阶段,对于张力较大伤口作用较小。在急诊创伤救治中,对于简单伤口也可使用。用此种皮肤吻合器闭合伤口与传统缝线缝合伤口相比较因缝合方式不同而有差异。与皮外缝合相比,吻合器具有异物刺激轻、操作时间短、瘢痕美观和拆除简便等优点。但与皮内缝合相比较,使用吻合器的瘢痕美观、患者满意度和疼痛无明显差异。吻合器与缝线缝合总体比较,能缩短缝合时间7 min左右(因操作者熟练度有差异),但是伤口开裂的概率较高[12,13,14]。

这种一次性皮肤吻合器材所能提供的张力有限,需要先进行皮下组织缝合才能有效关闭创面。吻合器的效果与皮下缝合的水平相关,其在临床手术中有较好表现,但在张力较大伤口中应用有限。

1.2 克氏针皮肤牵引器材

国内外均有应用克氏针制作的皮肤牵引器材,主要应用于皮肤缺损较大的伤口,如肿瘤切除、烧伤、面积较大的褥疮等。

该器材有2 根克氏针,分别用2 个牵拉臂固定,牵拉臂之间由牵拉杆固定,牵拉臂之间的距离由牵拉杆上的螺帽调节。使用时,先将克氏针穿入创面长轴的真皮层中,安装牵引臂,每天根据需要适当调节螺帽,改变器材所提供的张力,为伤口提供持续有效的张力。

该器材的功能主要在于为进行缝合提供持续性皮肤牵引,即皮肤伸展术,充分发挥皮肤的延展性,减小缝合后缝合口处的张力。动物实验和临床试验表明,牵拉皮肤后缝合的效果良好,皮肤无色素沉着、弹性正常,只有缝合后的线性瘢痕,且皮肤的拉伸对皮下的神经血管和胶原纤维损伤较轻,与皮瓣移植相比危险性低、对患者创伤小。此类器械的应用给皮肤缺损伤口的愈合提供了更加简便易行的方法,但此方法受到皮肤延展性的限制,对于面积巨大的伤口无法达到较理想的闭合效果,还需通过植皮等其他方法进行伤口的闭合[15,16,17,18]。

1.3 Derma Close伤口闭合设备

Derma Close伤口闭合设备是一种有创的皮肤持续牵拉设备,应用于伤口的缩小和闭合,由WCT公司研发生产。该器械可单独使用,当张力过大时也可以结合皮钉使用。

此伤口闭合设备主要的组成部件为皮锚张力线和张力控制器(如图1 所示)。使用时,首先将伤口的边缘与软组织分离,范围大约为伤口宽度的1/2,将伤口两端张力较小的尾部用皮钉闭合。闭合伤口尾部后,将皮锚刺入皮肤,使其固定于伤口两侧,尖端朝向伤口且距伤口边缘0.5~1 cm,每个皮锚间距2~3 cm。用皮钉将皮锚加固,使其稳定地固定于皮肤。放置皮锚后,将张力线绕过皮锚前段的挂钩,使用张力控制器收紧张力线,并将锁扣按钮摁下(如图2所示)。

Derma Close在巨大软组织损伤的持续皮肤牵拉和伤口闭合中有着显著的作用。该设备利用皮肤组织黏弹性及延展性,明显缩短伤口闭合时间。使用该设备在适当的张力范围内很少出现并发症,但仍需注意避免伤口张力过大,以免引起局部皮肤及软组织的缺血及坏死,进而影响伤口的吻合及神经肌肉的功能[19,20,21,22]。

1.4 粘贴式皮肤吻合器

粘贴式皮肤吻合器是一种以非侵入方式进行皮肤牵拉和伤口闭合的医疗器材。1993 年,Hirshowitz等人首次引入了Sure-closure牵张器[23,24]。该牵张器根据皮肤黏弹性设计,采用非侵入性方式固定,可使创缘张力均匀分布。该器材可以单独使用,也可以配合克氏针或皮钉用于张力过大的伤口,其代表产品有Topclosure(如图3 所示)、Zipline(如图4 所示)等。该种粘贴式的皮肤吻合器主要构成包括粘贴板、牵张条。粘贴板由牵张条链接,牵张条上附带螺纹或锯齿。使用时,将粘贴板分别固定于伤口的两侧,向外抽动牵张条将伤口两侧对合。Topclosure采用的是间断式的吻合器,即每对小粘贴板上有1 个牵张条,根据伤口的大小选择合适的吻合器个数来闭合伤口。Zipline则是连续性的吻合器,即1 对粘贴板上有若干牵张条,根据伤口的大小来选择不同长度的粘贴板来闭合伤口。在伤口张力过大、Topclo-sure粘贴板所提供拉力不足时,可以配合缝线或皮钉等器材使用。临床使用时,大部分情况需要使用缝线对粘贴板进行进一步加固。此种粘贴式的伤口闭合器材能有效地增加皮肤的受力面积,减少局部皮肤的压强。与缝线配合使用时,可有效地分解缝线对皮肤的切割力[25,26,27]。

Topclosure在临床中多应用于皮肤牵拉,文献报道脉冲式的皮肤牵拉比持续性的皮肤牵拉更加利于发挥皮肤的延展性和黏弹性,伤口对合后再用缝线或皮钉吻合,临床使用效果较理想,小伤口可单独使用即可达到较好的对合效果。两侧皮缘距离较大、伤口张力较大的伤口,配合克氏针或皮钉加以固定粘贴板,也能达到良好的对合效果。Zipline的主要作用为手术皮肤吻合时的缝线替代,但目前仍缺少支持该闭合设备临床效果的国内外研究文献,该种闭合器的缝线替代效果还有待验证。

1.5 皮肤黏合胶

近年来,皮肤黏合胶在皮肤吻合和人体管道吻合中的应用取得了较大的进展,其具有操作迅速、简单、无创等突出优点。医用胶中以氰基丙烯酸酯为主体材料的产品较多,如强生公司的Dermaband。该种材料对人体毒性较小,是理想的医用黏合剂。

该种医用胶适用于任何长度的伤口,使用时将伤口两侧皮肤对合,将适量胶水喷涂或涂抹于伤口上,待其凝固即可。国外文献中描述,在急诊小儿的伤口吻合中广泛使用。

医用胶用于吻合浅表伤口的效果较理想,相对于传统缝线吻合具有操作简单、节约时间、减少患者痛苦等优点。患者恢复后的瘢痕组织较传统缝合后瘢痕更美观,但因其凝固后所能提供的张力有限,对于较深或张力较大的伤口,单独使用伤口吻合效果不理想,需要进行良好的皮下组织吻合后,使用效果较好。同时,医用胶还有微弱的毒性,应尽量避免大量使用[28,29,30,31]。

2 伤口闭合及皮肤牵拉器材发展中的问题

随着现代医疗技术的快速发展,伤口闭合及皮肤牵拉技术相比之前进展迅速,但仍然存在问题。

2.1 无法根本摆脱或替代缝线

当今的伤口闭合及皮肤牵拉器材种类繁多,但是都没能从根本上脱离缝线缝合。无论是克氏针皮肤牵拉器还是粘贴式皮肤牵拉设备,伤口对合后都要进行传统缝合来闭合伤口,降低伤口感染的风险,促进伤口的愈合。一次性皮肤吻合器也只是在表皮替代缝线缝合,肌肉、筋膜、皮下组织等还需要传统缝合,否则无法达到良好的伤口吻合效果。医用胶所面临的问题类似,在处理面积较小、深度较浅、没有伤及皮下组织的伤口时,可以替代缝线进行伤口的闭合。但伤口较大、较深时,单独使用医用胶不能有效地闭合伤口,依然需要依赖传统缝合技术。Zipline官方说明,可以替代传统缝线进行最外层的皮肤吻合,但是缺乏相关文献的支持,同样皮下组织的吻合还需依赖传统的缝合技术。

可见,当今仍然缺乏一种学习曲线短、操作简便、节约人力和物力,并能彻底代替传统缝合技术的伤口闭合器材。

2.2 缺少院前急救或战地救护的伤口闭合器材

伤口的临时闭合对于院前救护和战地救护有着至关重要的意义,尤其是在止血和封闭伤口方面意义尤为突出。目前,大多数伤口的临时处理依赖于三角巾、纱布和绷带等,但是面对战场和较大自然灾害等特殊紧急情况时,在人力不足的情况下,使用传统的绷带或缝线临时闭合伤口很难达到自救要求,在战地救护中体现尤为突出,战地医疗人员的牺牲多数是在抢救伤员时。所以,目前还没有针对特殊紧急情况的伤口闭合器材。

前文介绍的各种伤口闭合及皮肤牵拉器材在特殊紧急情况下发挥的作用都是有限的。克氏针型及Derma Close皮肤牵拉设备大多数需要在局麻条件下进行操作,在紧急情况下很难实现。报道指出粘贴式皮肤吻合器材以色列军方已经配装,但在伤口没有经过清创处理的情况下粘贴板能否有效地与皮肤黏合并提供足够张力还没有确切的测试结果。医用黏合胶喷涂剂有报道已用于美国军方,但是缺乏文献支持。当伤口出血严重时,能否凝固并封闭伤口还有待研究。

医疗市场和临床上缺少针对特殊紧急情况下的伤口闭合器材。紧急情况下有效将伤口闭合,尤其是面对较严重的复杂伤、毁损伤,有效地快速闭合伤口可以为伤员的救治争取宝贵的时间[32]。

3 伤口闭合及皮肤牵拉器材发展前景

现阶段的各种皮肤牵拉器材还有待改进。有创皮肤牵拉器材朝着创伤小、正常组织破坏轻、操作更简便的方向发展,无创皮肤牵拉器材也向着固定更牢固、体积更小的方向发展。医用胶的研发朝着多功能方向发展,如抗菌性能、止血性能、止痛性能等。新近研究的新型止血材料和伤口封闭材料也取得了一定的成果。

目前,缺乏针对院前急救及战场救护的伤口闭合器材。国内外医护人员及科研人员也已经意识到此类产品在急救方面的不足,研究重心从单纯的临床皮肤牵拉转移到伤口临时封闭上。此种新型急救伤口闭合器材的研发与应用将会为急救工作节约大量的人力、物力,提高严重自然灾害、战争等特殊环境下伤员的存活率。如何设计研发一种操作简单、可靠有效的伤口封闭装置或伤口填充材料成为今后研究的热点。

摘要：伤口闭合在院前急救和临床工作中有重要的意义,伤口闭合器材在伤口闭合中发挥着重要作用。介绍了国内外伤口闭合器材的主要种类和应用现状,分析了国内外不同类型伤口闭合器材的优缺点,指出了伤口闭合器材在临床应用和院前急救中面临的问题及发展前景,以期为医疗工作人员及研究人员的工作提供一定的参考。