加大医疗保险稽核力度三篇

加大医疗保险稽核力度 篇1

建立健全档案资料。建立和健全异地就医档案资料是加强异地就医管理的基础性工作, 也是做好医保审核工作的基本要求。为此, 锦州市从2005年开始逐步建立和完善了异地安置人员的就医档案, 截至2009年底共建立完善档案5427份, 存档备查的资料包括异地医疗申请表、本人及投靠直系亲属户口本和身份证复印件、本人与直系亲属关系证明、本人书面申请等。

医保经办机构直接稽核。目前采取的方式主要是根据参保人员的病史档案情况进行稽核。报销时将参保人员提供的费用明细、住院病历等材料与申报情况、病史档案对照审核。在现阶段医保经办机构人力、财力不足的情况下, 这种方式比较适用于对路途遥远, 交通不便的退休人员异地住院进行稽核。对距离较近、就诊医院比较集中的, 则在条件允许的情况下去现场稽核。

委托异地医保经办机构稽核。由于锦州市异地安置人员主要分布在黑山、葫芦岛等地区, 因此该市与这些县市的医疗保险经办机构之间建立了良好的协作关系, 遇有可疑病例时, 请当地医疗保险经办机构协助稽核, 同时也积极协助兄弟城市对在锦州市就医的异地人员进行稽核, 做到互相支持。

委托异地定点医院稽核。目前与之建立稽核关系的定点医院主要是由省里制定并签订协议的沈阳市部分医疗机构。在发现疑问个案时, 工作人员可与各医院的负责人直接联系, 核实情况。

委托保险公司协助稽核。2009年, 借助人保健康遍布全国的网络机构及其在异地转诊管理方面的先进经验, 锦州市医保中心与中国人民健康保险有限公司锦州中心支公司签订了异地转诊、异地就医委托管理协议。协议中明确了双方建立异地转诊定期通告制度, 实现相关信息资源共享;需要委托调查的案件, 由医保中心向人保健康公司发送委托调查函, 注明需要调查的事项及客户的相关基本信息, 由其按调查函的调查需求核实客户身份, 确认就医的真实性及诊治的合理性, 并在调查结束后撰写调查报告, 客观、真实、完整地反映案件基本情况、查证途径、获取的证据、核实的问题与结果, 并将书面调查报告发送医保中心备案。此举对加大异地就医人员的稽核力度起到了重要作用, 只要发送委托调查函、提供参保职工的相关资料, 该公司就能协助做好事前、事中、事后三种稽核, 尤其对于高额费用, 基本上做到了逐一核实、准确无误。

加大医疗保险稽核力度 篇2

自2007年中央财政实施农业保险保费补贴政策以来，我国农业保险发展迅速，服务“三农”能力显著增强。2014年，农业保险实现保费收入325.7亿元，同比增长6.2%;提供风险保障1.66万亿元，同比增长19.6%;参保农户2.47亿户次，同比增长15.71%;承保主要农作物突破15亿亩，占全国主要农作物播种面积的61.6%，其中小麦、玉米、水稻三大口粮作物承保覆盖率分别达49.3%、69.5%和68.7%。

现行的农业保险条款基本框架系2007年试点之初制定，在农业保险起步阶段发挥了积极作用。但是，随着近年来我国农业生产力、生产方式和生产水平的发展，特别是随着新型农业经营主体的快速发展，原有条款已逐渐不能适应新形势下农业风险管理的需求，保险责任窄、保障程度低、理赔条件严苛等已成为地方政府和农户反映的焦点问题，影响农业保险覆盖面的进一步扩大和功能作用的进一步发挥。

《通知》立足新时期“三农”风险需求，以进一步贯彻落实国家强农惠农富农政策、保护投保农户合法权益为目标，在广泛调研和深入论证的基础上，对社会各界呼声最高、需求最为强烈的问题与要素进行了明确。一是明确条款开发总体要求。规定条款拟定应遵循的基本原则和开发程序，强调保险机构条款拟订时应充分听取政府有关部门和农民代表意见的要求。二是明确条款核心要素要求。《通知》从保险责任、保险金额、免赔设置、种植业不同阶段赔偿标准、种植业绝产标准、养殖业无害化处理等六方面，对条款核心要素提出要求。三是重申禁止性要求。包括保险人不得主张对受损的保险标的残余价值的权利，不得有封顶赔付、平均赔付、协议赔付等损害农户利益的约定等。

《通知》是对农业保险产品管理制度的重大改革创新。

一是扩大保险责任，强调保险责任应涵盖保险标的所在区域内的主要风险，并明确将地震和旱灾列为必保的保险责任;

二是提高保障程度，明确提出保险金额应覆盖直接物化成本或饲养成本;

三是取消理赔时的绝对免赔条款，保护投保农户利益;

四是提高理赔比例，明确三大口粮作物全损时苗期赔偿标准不得低于保险金额的40%;

五是明确绝产标准，将损失率在80%（含）以上视为全部损失。

《通知》的下发，标志着农业保险产品管理制度的进一步完善，将大幅提升农业保险产品条款费率拟订的制度化和规范化水平，对进一步扩大农业保险覆盖面，保护投保农户合法权益，发挥农业保险功能作用将带来深远影响。

（本刊编辑部根据中国保险监督管理委员会网站内容整理）

加大医疗保险稽核力度 篇3

市卫生监督所加大对违规医疗广告的监督力度

今年以来，市卫生局卫生监督所为减少虚假违法医疗广告对群众造成的误导和欺诈危害，进一步加大对全市医疗机构发布违法虚假医疗广告监管力度，根据《医疗广告管理办法》等有关法律法规，始终对虚假违法医疗广告保持高态势，瞄准发布违法虚假医疗广告的机构。在此，市卫生局卫生监督所提醒广大群众提高自我保护意识，千万不要轻信广告，如患病应到正规医疗机构就诊，以免上当受骗。

据市卫生局卫生监督所有关负责人介绍，我市个别医疗机构受利益驱动，加之法律意识淡薄，未取得《医疗广告审查证明》或篡改《医疗广告审查证明》内容发布各类违法违规医疗广告，严重扰乱了医疗市场秩序，对人民群众看病就医造成了误导，社会影响极坏。市卫生监督所近期进一步加大了违规医疗广告的监督监测力度，并于近日对我市多家违法违规发布医疗广告的医疗机构法定代表人进行了约谈，责令其立即停止违规发布医疗广告的行为，并与当事人签订了不再发布违规医疗广告的保证书，另外还对发布违法违规医疗广告情况严重的单位给予了行政处罚和不良执业行为记分。市卫生监督所下一步将继续加大对违规发布医疗广告行为的查处力度，并将发布违法违规医疗广告的行为与医疗机构的换证、校验等工作挂钩，对屡次发布违法违规医疗广告并拒不改正的机构，市卫生监督所将纳入“重点监管名单”，加大综合监督执法检查的频次和力度，依照有关法律法规规定吊销其相关诊疗科目直至吊销《医疗机构执业许可证》。该负责人表示，市卫生监督所将以维护广大人民群众的生命与健康权益为已任，密切与工商等部门的联络与协调，形成打击合力，共同规范医疗广告发布行为，依法规范医疗机构执业行为及医疗市场秩序，保障医疗安全,为广大人民群众创造一个安全、满意的就医环境。